القرد والمكاك والبابون يعضون أو يخدشون المعابد: فيروس الهربس ب (Macacine Alphaherpesvirus 1)، فالاسيكلوفير، وداء الكلب RIG¶

التعرض للعض أو الخدش أو البصق في العين من قبل قرد طليق في معبد سياحي أو محمية طبيعية أو حديقة حضرية، والأكثر شيوعًا في العالم القديم ** Rhesus Macaque (Macaca mulatta), المكاك طويل الذيل / آكل السلطعون (Macaca fascicularis), المكاك الياباني (Macaca fuscata), ** المكاك البربري (Macaca sylvanus) أو البابون (Papio الأنواع) عبر بالي (Ubud)، تايلاند (Lopburi, Phuket)، الهند (Varanasi, Jaipur, Shimla)، جبل طارق، اليابان (Arashiyama)، نيبال، أو أفريقيا، هي حالة طوارئ عصبية فيروسية مزدوجة. بالإضافة إلى حمل فيروس داء الكلب (100 percent fatal once neurological symptoms appear) وبكتيريا العضة المتعددة الميكروبات العميقة، 70 إلى 90 بالمائة من قرود المكاك البالغة في العالم القديم (genus Macaca) هم حاملون بدون أعراض مدى الحياة لفيروس Macacine alphaherpesvirus 1 (Herpes B Virus / Cercopithecine herpesvirus 1). في حين أن الهربس B لا يسبب أكثر من قرح باردة غير ضارة عن طريق الفم في قرود المكاك، عندما يتم تطعيمه في الإنسان عن طريق لدغة قرد، أو خدش ملوث باللعاب، أو رذاذ العين، **تسبب عدوى فيروس الهربس B البشري غير المعالج التهاب الدماغ النخاعي الصاعد وشلل الجهاز التنفسي مع معدل وفيات يتجاوز 70 إلى 80 بالمائة **.

إذا كنت أنت أو أحد رفاقك في السفر تعاني من عضة تمزق الجلد، أو خدش، أو رذاذ مخاطي/عيني من قرد المكاك أو البابون، ابدأ في تنظيف الجرح بشكل متواصل لمدة 15 دقيقة بالصابون والبوفيدون اليود أو الكلورهيكسيدين خلال الدقائق الخمس الأولى، ثم انتقل فورًا إلى مستشفى دولي أو عيادة سفر للحصول على ** جرعة عالية من فالاسيكلوفير عن طريق الفم (1 g PO three times daily for 14 days)** و العلاج الوقائي بعد التعرض لداء الكلب (Human Rabies Immune Globulin [HRIG] + 4-dose rabies vaccine). للحصول على سيارة إسعاف محلية أو مساعدة طبية، اتصل برقم الطوارئ المحلي (112 أو 119 في إندونيسيا, 1669 في تايلاند, 112 في الهند والاتحاد الأوروبي/ جبل طارق، 119 في اليابان، 999 في المملكة المتحدة، 911 في الولايات المتحدة وكندا) أو تحقق من دليلنا العالمي لـ أرقام الطوارئ. للاطلاع على بروتوكولات عضات الحيوانات وداء الكلب الأوسع، راجع التعرض لداء الكلب والوقاية بعد التعرض, عضات الحيوانات ورعاية عدوى الجروح، و السيطرة على النزيف الشديد.

افعل هذا الآن¶

1. ** افرك الجرح بقوة لمدة 15 دقيقة كاملة على الفور (THE SINGLE MOST IMPORTANT STEP): لا تنتظر حتى تصل إلى العيادة لتغسل الجرح. فيروس الهربس B وفيروس داء الكلب عبارة عن فيروسات مغلفة بالدهون والتي تتواجد داخل خلايا الجلد السطحية خلال الدقائق القليلة الأولى قبل دخول النهايات العصبية الطرفية. اغسل مكان اللدغة أو الخدش وافركه على الفور بشكل مستمر لمدة ** 15 دقيقة كاملة بحلول الساعة ** باستخدام ** البوفيدون اليود (Betadine) ، الكلورهيكسيدين غلوكونات (Hibiclens) أو صابون منظف مركز (dish soap / laundry bar) والمياه الجارية.
2. إذا بصق في العين أو الفم، ارويه بالماء العادي أو المحلول الملحي لمدة 15 دقيقة (NO SOAP IN EYES): إذا هسهست قرود المكاك أو بصقت أو رشت الماء/اللعاب في عينك أو أنفك أو فمك، فاغسل العين المفتوحة أو الغشاء المخاطي بشكل مستمر لمدة ** 15 دقيقة باستخدام مياه الشرب المعبأة في زجاجات نظيفة أو محلول ملحي عادي معقم ** (لا تضع أبدًا منظفًا قويًا أو كحولًا أو محلول فرك جراحي في العين، مما يؤدي إلى إتلاف القرنية).
3. ** لا تدع غرز العيادة أو تلصق لدغة القرد مغلقة أبدًا **: إغلاق لدغة الرئيسيات بغرز أو صمغ الجلد يحبس فيروس الهربس B، وفيروس داء الكلب، واللاهوائيات الفموية (تآكل الإيكينيلا، الباكتيرويدس، الباستوريلا) ضد الألياف العصبية والأوتار التالفة. اترك الجرح مفتوحًا للتصريف (أو اسمح فقط بالتقريب السائب بعد التسلل باستخدام الجلوبيولين المناعي لداء الكلب).
4. ** ابدأ بتناول فالاسيكلوفير عن طريق الفم (1 GRAM THREE TIMES DAILY) خلال 24 إلى 72 ساعة لتعرض المكاك**: القرود من جنس ماكا فقط (Macaques عبر آسيا وجبل طارق) تحمل فيروس الهربس B. الإصرار على بدء العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP) مع فالاسيكلوفير عن طريق الفم 1,000 mg (1 g) every 8 hours (TID) for 14 days (أو ** الأسيكلوفير عن طريق الفم 800 mg 5 times daily for 14 days**) بشكل مثالي خلال 24 ساعة (and up to 72 hours) من التعرض، قبل أن يعبر الفيروس إلى الجهاز العصبي المركزي.
5. ** اطلب كلا من الجلوبيولين المناعي لداء الكلب (HRIG / ERIG) ولقاح داء الكلب في اليوم 0**: كل لدغة أو خدش قرد أو قرد البابون يسحب الدم في آسيا أو أفريقيا أو أمريكا اللاتينية يعد تعرضًا لداء الكلب من الفئة الثالثة لمنظمة الصحة العالمية. إذا لم تكن قد حصلت على لقاحات داء الكلب قبل التعرض، فإن لقاح داء الكلب وحده لا يكفي، يجب عليك أيضًا الحصول على ** الجلوبيولين المناعي لداء الكلب (HRIG 20 IU/kg أو ERIG 40 IU/kg) يتسلل مباشرة إلى الجرح وما حوله في اليوم 0** لتحييد الفيروس خلال 7 إلى 14 يومًا قبل أن يصنع جسمك أجسامًا مضادة خاصة به.
6. ** احصل على أموكسيسيلين-كلافولانات (AUGMENTIN) ومعزز للكزاز **: أفواه الرئيسيات تحاكي نباتات عضة الإنسان (the most infectious mammalian bite); خذ أموكسيسيلين-كلافولانيت 875/125 mg PO BID for 5 to 7 days والتحقق من تحصينك ضد الكزاز (Tdap).

شجرة القرار: إدارة لدغة القرد، والمكاك، والبابون أو الخدش¶

اتبع شجرة القرارات السريرية والميدانية هذه في اللحظة التي يؤدي فيها لقاء الرئيسيات إلى لدغة أو خدش أو لطخة مخاطية:

flowchart TD
    Exposure["لدغة الرئيسيات أو خدشها أو تناثر لعابها على الجلد/العين"] --> WashNow{"1. التطهير الفوري (خلال 0 إلى 5 دقائق)"}
    WashNow -->|"لدغة الجلد أو ثقبه أو خدشه"| Scrub15["افرك بقوة لمدة 15 دقيقة كاملة: استخدم البوفيدون اليود أو الكلورهيكسيدين أو الصابون المنظف + الماء الجاري -> اترك النزيف بحرية -> لا تغلق الغرز أبدًا"]
    WashNow -->|"تناثر اللعاب في العين أو الأنف أو الفم"| FlushEye["ري العين / الغشاء المخاطي لمدة 15 دقيقة: استخدم المياه المعبأة في زجاجات عادية أو محلول ملحي معقم بنسبة 0.9٪ فقط (لا تضع الصابون أو اليود في العينين أبدًا)"]
    Scrub15 --> PrimateID{"2. التعرف على المجموعة الرئيسية والجغرافيا"}
    FlushEye --> PrimateID
    PrimateID -->|"مكاك العالم القديم (جنس المكاكا: بالي، تايلاند، الهند، اليابان، جبل طارق، الصين، الفلبين)"| DualRisk["خطر كبير للإصابة بفيروس الهربس ب + داء الكلب + البكتيريا: اذهب إلى عيادة السفر الدولية / المستشفى خلال 24 ساعة"]
    PrimateID -->|"الرئيسيات غير المكاك (البابون، الفرفت، اللانجور، الكبوشي، القرد السنجابي، المرموسيت)"| RabiesOnly["لا يوجد خطر على الهربس ب -> خطر كبير للإصابة بداء الكلب + البكتيريا: اذهب إلى المستشفى لعلاج داء الكلب PEP + المضادات الحيوية"]
    DualRisk --> MedProtocol["3. إدارة النظام الطبي الكامل بعد التعرض (اليوم 0)"]
    RabiesOnly --> MedProtocol
    MedProtocol --> Regimen["1. HERPES B PEP (قرود المكاك فقط): فالاسيكلوفير 1 جم يوميا × 14 يومًا (أو أسيكلوفير 800 مجم فمويًا 5 مرات/يوم × 14 يومًا)\n2. داء الكلب (القط الثالث من منظمة الصحة العالمية): تسلل HRIG (20 وحدة دولية/كجم) إلى الجرح + أيام لقاح داء الكلب 0، 3، 7، 14\n3. المضادات الحيوية والكزاز: أموكسيسيلين-كلافولانيت 875/125 ملغم يوميا + معزز Tdap"]
    Regimen --> NeuroWatch{"4. المراقبة لمدة 21 يومًا: هل هناك أي حويصلات أو وخز أو حمى أو رؤية مزدوجة أو فواق؟"}
    NeuroWatch -->|"نعم: علامات عصبية/جلدية مبكرة"| IVGanciclovir["الدخول إلى مستشفى الطوارئ: ابدأ بجرعة عالية من الأسيكلوفير في الوريد (12.5-15 مجم/كجم كل 8 ساعات) أو جانسيكلوفير في الوريد (5 مجم/كجم كل 12 ساعة) على الفور"]

المرحلة 1: أي الرئيسيات تحمل فيروس الهربس B مقابل داء الكلب (Species and temple guide)¶

ليس كل قرد على وجه الأرض يحمل فيروس الهربس B، وليس كل منطقة من الرئيسيات لديها نفس توطن داء الكلب. إن معرفة الجزء الرئيسي أو الخدش الذي تعرضت له تحديدًا هو ما يحدد الوصفة الطبية المضادة للفيروسات.

1. مصفوفة مسببات الأمراض الرئيسية العالمية: قرود المكاك مقابل البابون، واللانغور، وقرود العالم الجديد¶

2. لماذا تهاجم قرود المكاك السياح (And How to Escape Without Being Bitten)¶

تظهر الدراسات التي أجريت في غابة أوبود للقردة في بالي ومعابد لوبوري في تايلاند والصخرة العليا في جبل طارق أن أكثر من ** 85 بالمائة من لدغات قرود المكاك تحدث خلال ثلاثة سلوكيات بشرية محددة **: 1. ** التمسك بالطعام أو الأكياس البلاستيكية أو زجاجات المياه أو النظارات الشمسية أو الهواتف : يتم تدريب قرود المكاك في المعبد من خلال الخبرة على انتزاع النظارات والقبعات والهواتف والأكياس المجعدة، واحتجازها كرهائن حتى يقايضها أحد المعالجين بقطعة من الفاكهة (a learned bartering behavior). إذا أمسك قرد بحقيبتك أو نظارتك الشمسية أو زجاجة الماء، اتركها فورًا. يؤدي التراجع إلى لدغة فورية عميقة من الكلاب في يدك أو ساعدك. 2. الابتسامة بأسنان مكشوفة أو التحديق المباشر (Primate Threat Display): في لغة الجسد الخاصة بالمكاك والبابون، احرص على التواصل البصري المباشر وسحب شفتيك للخلف لإظهار أسنانك (a human smile for a selfie) هي لفتة رئيسية عالمية للخوف والعدوان والتحدي. أبقِ شفتيك مغلقتين على أسنانك، وتجنب التحديق المباشر، ولا تجلس أبدًا على مستوى العين مع ذكر المكاك البالغ أو أم تحمل رضيعًا. 3. ** الصعود على أكتاف السائحين (Head and Neck Bite Hazard): لا تسمح أبدًا لبائع المعبد بوضع الفول السوداني أو الموز على رأسك أو كتفيك حتى يتسلق قرد المكاك على رقبتك. تحمل العضات أو الخدوش في الرأس أو الوجه أو الرقبة أعلى خطر للوفاة لكل من فيروس الهربس B وداء الكلب لأن الأعصاب القحفية (trigeminal, facial) توفير مسار قصير للغاية (just centimeters) مباشرة إلى جذع الدماغ قبل أن يصبح العلاج الوقائي بعد التعرض ساري المفعول.

المرحلة الثانية: الإسعافات الأولية والعلاج الوقائي الطبي خطوة بخطوة (First 15 minutes to 72 hours)¶

عندما يكسر قرد المكاك أو البابون الجلد أو يرش غشاءًا مخاطيًا، اتبع هذا الجدول الزمني الدقيق.

1. الدقيقة 0 إلى الدقيقة 15: التعطيل الفيروسي الميكانيكي والكيميائي¶

   [ MINUTE 0: MACAQUE BITE, SCRATCH, OR SALIVA SPLASH ]
                            |
                            v
   +--------------------------------------------------------------------+
   |  DO NOT WAIT FOR A CLINIC START 15-MINUTE SCRUB IMMEDIATELY      |
   |  1. Skin Wound: Scrub for 15 FULL MINUTES with:                    |
   |     - Povidone-Iodine (Betadine), Chlorhexidine, OR                |
   |     - Concentrated Detergent / Dish Soap / Hand Soap + Water.      |
   |  2. Eye/Mouth Splash: Flush 15 FULL MINUTES with Plain Bottled     |
   |     Water or 0.9% Sterile Saline ONLY (No soap/iodine in eye).     |
   +--------------------------------------------------------------------+
                            |
                            v
   [ HOUR 1 TO HOUR 24: HOSPITAL POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP) ]
     - Valacyclovir 1,000 mg (1 g) PO TID x 14 days (for Macaques)
     - Rabies HRIG (20 IU/kg) infiltrated into wound + Vaccine Day 0
     - Amoxicillin-Clavulanate 875/125 mg PO BID + Tetanus Booster

• ** لماذا يعتبر 15 دقيقة كاملة إلزامية : كل من ** مجموعة عمل فيروس الهربس B التابعة لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (Cohen et al., Clinical Infectious Diseases) و **منظمة الصحة العالمية (WHO) تحدد المبادئ التوجيهية لداء الكلب ** 15 دقيقة كاملة من الغسيل المستمر والفرك الميكانيكي ** (استخدم قطعة شاش نظيفة أو قطعة قماش ناعمة لفرك بلطف داخل ثقب السن أو مسار الخدش، مما يسمح بحدوث نزيف وريدي بسيط لطرد اللعاب).
• ما هي العوامل المضادة للفيروسات التي تعمل على علاج الهربس ب وداء الكلب؟:
• الخيار الأول للبشرة: بوفيدون اليود (Betadine 7.5% إلى 10%)، كلورهيكسيدين جلوكونات (2% to 4%)، كلوريد البنزالكونيوم، أو **منظف منزلي مركز / صابون أطباق سائل / قطعة صابون ** مع مياه جارية وفيرة.
• ماذا لو كنت في طريق المعبد وليس معك سوى زجاجة ماء ومعقم لليدين؟: اغسل على الفور بنصف كمية مياه الشرب المعبأة في زجاجات أثناء فرك الجرح بقوة، ثم ضع مطهر يدين كحول بنسبة 70%، واندفع خلال 3 إلى 5 دقائق إلى حجرة الإسعافات الأولية في المعبد، أو حوض الحمام، أو أقرب صيدلية لشراء بوفيدون اليود والصابون لمدة 15 دقيقة كاملة. (ملاحظة: في غابة أوبود للقردة المقدسة في بالي والمعابد التايلاندية الكبرى، توجد عيادة للإسعافات الأولية في الموقع تحتوي على البوفيدون اليود، اذهب إلى هناك على الفور، واغتسل لمدة 15 دقيقة، ثم انتقل مباشرة إلى مستشفى دولي لعلاج فالاسيكلوفير وداء الكلب، حيث تضع أكشاك المعبد البيتادين فقط على الجلد ولا توزع مضادات الفيروسات أو لقاحات داء الكلب).

2. من الساعة 1 إلى الساعة 72: العلاج الوقائي المضاد للفيروسات لفيروس الهربس ب (Valacyclovir مقابل Acyclovir)¶

وفقًا للمراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها ()CDC) والمركز الوطني لموارد الفيروسات B (Georgia State University) المبادئ التوجيهية السريرية:

3. العلاج الوقائي المتزامن لداء الكلب بعد التعرض (HRIG + 4-Dose Vaccine Schedule)¶

في حين أن المسافرين في الولايات المتحدة أو أوروبا غالبًا ما يقرأون الأبحاث التي تناقش ما إذا كانت قرود المكاك البرية أم المكاك الأسيرة تحتاج إلى رعاية الهربس ب مقابل داء الكلب، في المعابد السياحية الآسيوية والأفريقية، يجب عليك علاج كليهما في وقت واحد. لا تدع عيادة محلية تعطيك فقط حقنة داء الكلب بدون فالاسيكلوفير، ولا تأخذ فقط فالاسيكلوفير بدون داء الكلب PEP:

1. ** للمسافرين غير المطعمين (No Prior Pre-Exposure Rabies Series)**:
2. الخطوة أ: المناعة السلبية (Day 0 Only): تسلل **الجلوبيولين المناعي لداء الكلب البشري (HRIG في 20 IU/kg وزن الجسم) ، أو منقى ** الجلوبيولين المناعي لداء الكلب في الخيول (ERIG في 40 IU/kg) إذا لم يكن HRIG متاحًا، مباشرة في عمق وحواف كل لدغة وعلامة خدش. يتم حقن أي حجم متبقي لا يتناسب تشريحيًا مع الجرح (الجروح) (على سبيل المثال، لدغة على طرف الإصبع) في العضل في مكان بعيد (such as the anterior thigh or deltoid opposite the vaccine arm).
3. نافذة HRIG الحرجة لمدة 7 أيام: إذا كانت العيادة البعيدة التي تتلقى فيها لقاح داء الكلب لليوم 0 غير متوفرة في مخزون HRIG (a common issue at small island clinics in Indonesia or rural India) ** لديك ما يصل إلى اليوم السابع بعد جرعة اللقاح الأولى للسفر أو السفر إلى مستشفى كبير (Denpasar, Bangkok, Singapore, New Delhi, or home) للحصول على حقن HRIG**. لا تستخدم HRIG بعد اليوم السابع، لأنه سيثبط استجابة الجسم المضاد للقاح النشط.
4. الخطوة ب: التحصين النشط (4-Dose Intramuscular Vaccine Series): حقن 1.0 mL (أو 0.5 mL اعتمادا على العلامة التجارية: Verorab, Rabipur/RabAvert, Imovax) ** عضليا في العضلة الدالية ** (never into the gluteal/buttock muscleأو anterolateral thigh in young children) في الأيام 0 و3 و7 و14 (بالإضافة إلى اليوم 28 إذا كنت تعاني من نقص المناعة).
5. ** للمسافرين الذين تم تطعيمهم سابقًا (Completed Pre-Exposure PrEP or Prior PEP)**:
6. ** لا تعطي HRIG **. قم بإعطاء جرعتين معززتين في العضل من لقاح داء الكلب في اليوم 0 واليوم الثالث فقط.

4. الوقاية من البكتيريا المتعددة الميكروبات (Why Monkey Bites Infect Within 12 Hours)¶

تحتوي تجاويف الفم لدى الرئيسيات غير البشرية على تركيزات عالية من المكورات العقدية الحالة للدم ألفا*، والمكورات العنقودية الذهبية، وإيكنيلا المتآكلة، والباستوريلا، والباكتيرويديز، والبكتيريا المغزلية: - الخط الأول من المضادات الحيوية عن طريق الفم: أموكسيسيلين-كلافولانيت (Augmentin 875/125 mg PO every 12 hours لمدة 5 إلى 7 أيام). - مرضى حساسية البنسلين: دوكسيسيكلين (100 mg PO BID) أو موكسيفلوكساسين (400 mg PO daily)، أو سيبروفلوكساسين (500 mg PO BID) بالإضافة إلى ميترونيدازول (500 mg PO TID) أو الكليندامايسين (300-450 mg PO TID) (never use a single cephalosporin, macrolide, or clindamycin alone, which miss Eikenella and Pasteurella).

المرحلة 3: التعرف على أعراض فيروس الهربس ب (The 3-to-30-day neurological red-flag window)¶

حتى بعد الانتهاء من تنظيف الجروح والبدء باستخدام عقار فالاسيكلوفير، يجب على كل شخص يعضه أو يخدشه قرد المكاك أن يراقب نفسه يوميًا لمدة 30 يومًا (most clinical Herpes B cases present within 3 to 21 days of exposure, though incubation up to 5 weeks can occur).

   STAGE 1: LOCAL & PERIPHERAL NERVE SIGNS (Days 2 to 10)
   - Fluid-filled blisters (vesicles) or ulceration at the bite/scratch site
   - Shooting pain, electric tingling (paresthesia), numbness, or intense itching
     radiating UP the bitten arm or leg toward the spine
   - Regional swollen lymph nodes, unexplained fever, myalgia, or severe headache
                            |
                            v
   STAGE 2: BRAINSTEM & SPINAL CORD INVASION (Ascending Encephalomyelitis)
   - Persistent intractable HICCUPS (classic sign of brainstem/phrenic nerve involvement)
   - Double vision (diplopia), drooping eyelid, dizziness (ataxia), or slurred speech
   - Neck stiffness (meningismus), confusion, urinary retention, or leg weakness
                            |
                            v
   --> IMMEDIATE ICU ADMISSION FOR INTRAVENOUS GANCICLOVIR OR HIGH-DOSE IV ACYCLOVIR

• لماذا تتطلب حالات الفواق المستمرة أو الشفع أو الوخز في الأطراف استخدام مضادات الفيروسات الوريدية بشكل فوري:
• على عكس القروح الباردة البشرية (HSV-1) ، ينتقل فيروس الهربس B في كثير من الأحيان عبر الأعصاب الطرفية دون أن يشكل حتى نفطة جلدية مرئية في موقع اللدغة (> 50% of patients never develop local vesicles).
• وبدلاً من ذلك، فإن العلامة التحذيرية الأولى هي ألم عصبي، أو حرقان، أو تنميل، أو حكة شديدة (pruritus) ينتشر على مقربة من الطرف المعض، يليه حمى تشبه الأنفلونزا، فواق مستمر (singultus، ناجم عن التهاب فيروسي في النخاع المستطيل)، رؤية مزدوجة (diplopia)، صعوبة في البلع (dysphagia) أو ضعف الأطراف الصاعدة (Landry-type ascending paralysis).
• علاج المرضى الداخليين في المستشفى لأعراض الهربس ب: فالاسيكلوفير عن طريق الفم مخصص فقط للوقاية * (PEP)* قبل ظهور الأعراض. بمجرد ظهور أي بثرة محلية أو أعراض عصبية، يحتاج المريض إلى دخول المستشفى بشكل عاجل والعلاج المضاد للفيروسات عن طريق الوريد:
  1. بدون أعراض الجهاز العصبي المركزي (Local skin vesicles or peripheral paresthesia only): ** الأسيكلوفير الوريدي (12.5 to 15 mg/kg IV every 8 hours)** أو الجانسيكلوفير الوريدي (5 mg/kg IV every 12 hours) لمدة لا تقل عن 14 إلى 21 يومًا حتى تختفي جميع الأعراض وتكون مزارع PCR الفيروسية سلبية.
  2. ** مع أي أعراض على الجهاز العصبي المركزي / جذع الدماغ (Fever + headache, tingling, hiccups, diplopia, ataxia, or weakness): ** جانسيكلوفير في الوريد (5 mg/kg IV every 12 hours) هو الدواء المفضل الذي أوصت به مجموعة عمل الهربس B التابعة لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها لأن غانسيكلوفير يُظهر فعالية أكبر في المختبر و في الجسم الحي ضد فيروس Macacine alphaherpesvirus 1 داخل الجهاز العصبي المركزي مقارنة بالأسيكلوفير.

أرقام الطوارئ الإقليمية والعيادات الدولية والمختبرات المرجعية¶

بعد الانتهاء من عملية فرك الجروح فورًا لمدة 15 دقيقة في الموقع، انتقل مباشرة إلى مستشفى دولي أو عيادة مخصصة لطب السفر (do not rely solely on a temple first-aid booth or hotel nurse):

• ** بالي وإندونيسيا **: اطلب 112 أو 119 للإسعاف. في بالي (Ubud / Kuta / Nusa Dua / Canggu)، انتقل مباشرة إلى مستشفى BIMC (Kuta: +62 361 761263 / Nusa Dua: +62 361 3000911 / Ubud Medical Centre: +62 361 971313), مستشفى سيلوام دينباسار (+62 361 779900) أو SOS Medika Clinic Bali (+62 361 710505)، المخزون المستورد HRIG (Berirab/HyperRAB) ولقاح فيروراب وفالاسيكلوفير عن طريق الفم (Valtrex).
• ** تايلاند (Bangkok, Phuket, Lopburi, Krabi, Chiang Mai)**: اطلب 1669 لنظم الإدارة البيئية أو 1155 للشرطة السياحية . اذهب إلى معهد الملكة ساوفابا التذكاري (Thai Red Cross Society Snake & Rabies Clinicبانكوك: +66 2 252 0161), مستشفى بانكوك فوكيت (+66 76 254 425), أو مستشفى بامرونجراد الدولي (+66 2 066 8888).
• ** الهند ونيبال : اطلب 112 (108 سيارة إسعاف) في الهند؛ في ** كاتماندو (Swayambhunath Monkey Temple)، انتقل مباشرة إلى مركز طب السفر بمستشفى CIWEC (+977 1 4524111)، عيادة لدغات الرئيسيات ذات المعايير الذهبية في المنطقة. في الهند، اذهب إلى مستشفى رئيسي من الدرجة الثالثة (Apollo, Max, Fortis, Manipal) واطلب كلا من الجلوبيولين المناعي لداء الكلب البشري (HRIG) و ** فالاسيكلوفير 1,000 mg أقراص (Valcivir)**.
• ** جبل طارق والمملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي **: اطلب 112 أو 190 في جبل طارق (St Bernard's Hospital لديه بروتوكول مخصص لدغة المكاك البربري). في المملكة المتحدة، اطلب 999 أو 111 (UKHSA Rabies and Monkey B Virus Service); عبر الاتحاد الأوروبي، اطلب 112.
• اليابان وهونج كونج وسنغافورة وماليزيا: اطلب 119 في اليابان، 999 في هونج كونج (Queen Elizabeth / Prince of Wales A&E) وماليزيا، أو 995 في سنغافورة (Tan Tock Seng Hospital / National Centre for Infectious Diseases [NCID]).
• المختبر المرجعي للهربس ب في الولايات المتحدة والعالم: اتصل 911 لحالات الطوارئ. يمكن للأطباء في جميع أنحاء العالم استشارة المركز الوطني لموارد فيروسات بي في جامعة ولاية جورجيا (Atlanta, USA) 24/7 الخط الساخن للطوارئ على +1-404-413-6550 أو ** مركز عمليات الطوارئ CDC (+1-770-488-7100)** للتشخيصات المصلية/PCR والإرشادات السريرية المضادة للفيروسات.

الأسئلة المتداولة¶

ما هي القرود التي تحمل فيروس الهربس ب، وهل جميع القرود مصابة به؟¶

لا، فقط قرود العالم القديم من جنس المكاك (قرود المكاك)، بما في ذلك قرود المكاك الريسوسي، وقرود المكاك طويلة الذيل (آكلة السلطعون)، وقرود المكاك اليابانية، وقرود المكاك البربري الموجودة في بالي، وتايلاند، والهند، ونيبال، وماليزيا، وسنغافورة، وهونج كونج، واليابان، وجبل طارق، هي مستودعات طبيعية لفيروس Macacine alphaherpesvirus 1 (فيروس الهربس B)، بنسبة 70 إلى 90 بالمائة منها. قرود المكاك البالغة تحملها بدون أعراض. لا تحمل قرود البابون، وقرود الفرفت، وقرود اللانغور الآسيوية، وجميع قرود أمريكا الوسطى والجنوبية (العالم الجديد) مثل الكبوشين، والقرود السنجابية، والقرود القشية فيروس الهربس B بشكل طبيعي، على الرغم من أنها لا تزال بحاجة إلى العلاج الوقائي الفوري بعد التعرض لداء الكلب والمضادات الحيوية.

لماذا يعد فرك لدغة المكاك أو خدشها لمدة 15 دقيقة على الفور أمرًا بالغ الأهمية؟¶

يحيط فيروس الهربس B وفيروس داء الكلب بغلاف دهني هش (دهني) ويبقى على خلايا الجلد السطحية لبضع دقائق فقط بعد العض أو الخدش قبل الارتباط بالأعصاب الحسية المحيطية والانتقال إلى الحبل الشوكي والدماغ. بمجرد دخول الفيروس إلى محور العصب، لا يمكن للمطهرات السطحية الوصول إليه. إن فرك الجرح على الفور لمدة 15 دقيقة كاملة باستخدام البوفيدون اليود (بيتادين)، أو الكلورهيكسيدين، أو الصابون المنظف المركز والماء الجاري يذيب الغلاف الدهني الفيروسي عند ملامسته ويزيل أكثر من 99 بالمائة من الفيروس قبل حدوث غزو الأعصاب.

ما هي الجرعة الدقيقة من فالاسيكلوفير أو الأسيكلوفير اللازمة للوقاية من فيروس الهربس ب بعد لدغة المكاك؟¶

نظرًا لأن فيروس الهربس B أقل حساسية للأدوية المضادة للفيروسات بحوالي 10 مرات من هربس البرد البشري (HSV-1)، فإن الوصفة الطبية القياسية بجرعة منخفضة لقرحة البرد ليست كافية. وفقًا لإرشادات مجموعة عمل فيروس الهربس B التابعة لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، يحتاج البالغون إلى تناول فالاسيكلوفير عن طريق الفم 1000 ملغ (1 جرام) ثلاث مرات يوميًا (كل 8 ساعات) لمدة 14 يومًا كاملاً، أو بدلًا من ذلك، يتم تناول أسيكلوفير 800 ملغ عن طريق الفم خمس مرات يوميًا لمدة 14 يومًا، ويبدأ بشكل مثالي خلال 24 إلى 72 ساعة من اللدغة أو الخدش أو رذاذ العين.

ماذا علي أن أفعل إذا كان قرد المكاك يبصق أو يرش الماء في عيني؟¶

تعتبر البقع العينية من لعاب المكاك أو مياه القفص/حمام السباحة طريقًا موثقًا لانتقال فيروس الهربس البشري المميت عبر الملتحمة والأعصاب البصرية/ثلاثية التوائم. لا تضع الصابون أو البوفيدون أو الكحول في عينك؛ بدلاً من ذلك، أبقِ جفونك مفتوحة واغسل عينك بشكل مستمر لمدة 15 دقيقة كاملة بمياه الشرب النظيفة المعبأة في زجاجات أو محلول ملحي معقم بنسبة 0.9٪، ثم اذهب فورًا إلى المستشفى لبدء استخدام فالاسيكلوفير عن طريق الفم (1 جرام ثلاث مرات يوميًا لمدة 14 يومًا) ومناقشة الوقاية من داء الكلب.

هل ما زلت بحاجة إلى الجلوبيولين المناعي لداء الكلب (HRIG) إذا حصلت على لقاح داء الكلب في يوم لدغة القرد؟¶

نعم، إذا لم تكن قد تلقيت مطلقًا لقاحات داء الكلب السابقة للتعرض قبل الرحلة، فإن كل لدغة قرد أو خدش يخدش الجلد في بلد يتوطنه داء الكلب (مثل إندونيسيا/بالي، تايلاند، الهند، نيبال، أفريقيا، أو أمريكا اللاتينية) يعد تعرضًا من الفئة الثالثة لمنظمة الصحة العالمية ويتطلب كلاً من سلسلة لقاح داء الكلب المكونة من 4 جرعات والجلوبيولين المناعي السلبي لداء الكلب البشري (HRIG، 20 وحدة دولية/كجم) المتسرب مباشرة إلى داخل وحول الجرح. نظرًا لأن لقاح داء الكلب يستغرق من 7 إلى 14 يومًا لتحفيز جهازك المناعي على إنتاج أجسام مضادة خاصة به، فإن HRIG يوفر أجسامًا مضادة معادلة فورية في موقع اللدغة خلال الأسبوع الأول الخطير.

ما هي الأعراض التحذيرية خلال الثلاثين يومًا الأولى بعد لدغة المكاك التي تعني أنني بحاجة إلى علاج IV طارئ؟¶

اطلب الدخول الفوري إلى المستشفى في حالات الطوارئ للحصول على Ganciclovir عن طريق الوريد (5 مجم / كجم في الوريد كل 12 ساعة) أو جرعة عالية من الأسيكلوفير في الوريد إذا قمت بتطوير أي مما يلي خلال 3 إلى 30 يومًا من التعرض لقرود المكاك: بثور أو تقرحات مملوءة بالسوائل بالقرب من الجرح؛ حرقان، وخز، وتنميل، أو حكة شديدة تمتد إلى الذراع أو الساق المتعرضة للعض؛ حمى غير مبررة أو صداع شديد. الفواق المستمر المستعصي (علامة كلاسيكية لالتهاب جذع الدماغ بالهربس B)؛ الرؤية المزدوجة، والدوخة، وصعوبة البلع، أو ضعف الأطراف.

أدلة ذات صلة¶

• التعرض لداء الكلب، ومواجهات الخفافيش، والوقاية بعد التعرض
• عضات الحيوانات ورعاية عدوى الجروح
• الثعلب المسعور، الراكون، الذئب، أو الظربان الدفاع عن الهجوم أثناء النهار
• السيطرة على النزيف الشديد والنزيف

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC، الولايات المتحدة): * الكتاب الأصفر لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (معلومات صحية للسفر الدولي): التعرض للأمراض الحيوانية المنشأ: العضات والخدوش والمخاطر الأخرى من قرود المكاك (Herpes B Virus / Macacine alphaherpesvirus 1) وداء الكلب*.
• كوهين، J. I.، دافنبورت، D. S.، ستيوارت، J. A.، وآخرون. (B Virus Working Group‎ الأمراض المعدية السريرية / مركز السيطرة على الأمراض): توصيات للوقاية والعلاج عند التعرض لفيروس B (Cercopithecine Herpesvirus 1).
• المركز الوطني لموارد الفيروسات B (Georgia State University، أتلانتا، الولايات المتحدة الأمريكية): إجراءات التشغيل القياسية في حالات الطوارئ لإزالة التلوث من عضات/خدوش المكاك، والاختبارات التشخيصية، والعلاج الوقائي بعد التعرض.
• منظمة الصحة العالمية (WHO): مشاورة خبراء منظمة الصحة العالمية بشأن داء الكلب: إدارة التعرض من الفئة الثالثة، تسلل الغلوبولين المناعي لداء الكلب إلى الجروح (HRIG/ERIG)، وجداول اللقاحات.
• جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA): إرشادات الممارسة لتشخيص وعلاج التهابات الجلد والأنسجة الرخوة بعد لدغات الرئيسيات غير البشرية.