حالات طوارئ الفغر: الفغرة الإقفارية السوداء أو الأرجوانية، والهبوط الشديد، وجفاف فغر اللفائفي عالي الإنتاج¶

يقوم فغر الأمعاء (فغر القولون، فغر اللفائفي، أو فغر الجهاز البولي) بإحضار حلقة صحية أو نهاية الأمعاء عبر جدار البطن حتى يمكن تفريغ الفضلات في كيس خارجي. نظرًا لأن الفغرة هي في الواقع البطانة المخاطية الداخلية الرقيقة للأمعاء مقلوبة من الداخل إلى الخارج، فهي لا تحتوي على طبقة جلدية خارجية واقية وتعتمد بشكل كامل على الشرايين المساريقية الغنية التي تمر عبر نفق ضيق في عضلة البطن. إذا تحول الفغر إلى اللون الأرجواني الداكن أو البني الداكن أو الأسود، أو تضخم حتى يتم خنقه بواسطة حلقة الرقاقة البلاستيكية، أو خروج المنظار من البطن مع ألم شديد، أو سكب أكثر من 1500 إلى 2000 ملليلتر (1.5 إلى 2 كوارت) من السوائل المائية يوميًا، اتصل بطبيبك المحلي أرقام الطوارئ أو اطلب الرعاية الجراحية الطارئة على الفور. لحالات الطوارئ ذات الصلة بالبطن والسوائل، انظر انسداد الأمعاء، والفتق المختنق، والانفتال, نقص تروية المساريقي الحاد واحتشاء الأمعاء، و التسمم الغذائي، والتهاب المعدة والأمعاء الحاد، والجفاف.

إن معرفة كيفية فحص لون الفغرة ودفئها، ومتى يتم قطع رقاقة حاجز الجلد المتضيقة على الفور، وكيفية وضع سكر الطاولة الجاف المحبب لتقليص الفغرة المتوذمة عن طريق التناضح أثناء الاستلقاء، ولماذا يؤدي شرب الماء العادي إلى تفاقم الجفاف الناتج عن فغر اللفائفي عالي الإخراج، يمكن أن ينقذ كل من جزء الأمعاء وحياة المريض.

افعل هذا الآن¶

1. افحص لون الفغرة على الفور عن طريق إزالة الكيس الشفاف أو النظر من خلاله. الفغرة الصحية حمراء زاهية أو وردية داكنة، رطبة، لامعة، ودافئة (مماثلة للجزء الداخلي من خدك). إذا تحول لون الفغرة إلى رمادي شاحب، أو أزرق مرقش، أو أرجواني داكن، أو بني، أو أسود باهت، أو شعرت بالبرد والجفاف/الارتخاء عند إصبع يرتدي قفازًا، فسيتم قطع إمداد الدم الشرياني بها (نقص تروية الفغرة أو نخرها). اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك (911 في الولايات المتحدة/كندا، 112 في الاتحاد الأوروبي، 999 في المملكة المتحدة) لإجراء تقييم جراحي فوري.
2. **إذا كانت الفغرة منتفخة أو متداخلة إلى الخارج (التدلي)، فقم بإزالة الرقاقة الصلبة أو قم بقطع فتحة الحاجز على نطاق أوسع على الفور. ** لا تترك أبدًا رقاقة محدبة صلبة أو شفة قفل بلاستيكية أو حاجز جلدي مشدود مسبقًا حول الفغرة المتورمة أو المتدلية. تعمل الحلقة البلاستيكية الصلبة مثل عاصبة حول قاعدة الأمعاء، حيث تخنق الأوردة والشرايين في غضون دقائق. قم بتقشير الرقاقة بأكملها من البطن (أو قم بالتبديل إلى كيس كبير من قطعة واحدة قابل للتصريف مع قطع الثقب بما لا يقل عن 3 إلى 6 ملم [0.12 إلى 0.25 بوصة] أوسع من الفغرة المتورمة).
3. بالنسبة للفغرة الوردية المتدلية غير المعقدة، اطلب من المريض الاستلقاء على ظهره وتغليف الثغرة بكمية كبيرة من حبيبات السكر الأبيض الجاف. ** إذا انبثقت قطعة طويلة من الأمعاء الدافئة الوردية عبر الفغرة دون ألم شديد أو تغير في اللون الأسود، ضع المريض مسطحًا مع ثني الركبتين قليلًا لخفض الضغط داخل البطن، ثم ضع قطعة قماش مبللة باردة أو كيس ثلج ملفوف بمنشفة بلطف فوق الكيس لمدة 10 دقائق، أو صب ** ½ إلى 1 كوب من السكروز الأبيض الجاف العادي (سكر المائدة) مباشرة فوق الغشاء المخاطي الرطب المكشوف لمدة 15 إلى 20 دقيقة. يقوم السكر المركز بسحب الماء من جدار الأمعاء المتورم عن طريق التناضح (** مناورة التخفيض الأسموزي ديساي **)، مما يؤدي إلى تقليص الفغرة بحيث تنزلق غالبًا إلى الداخل من تلقاء نفسها.
4. إذا تجاوز إخراج اللفائفي 1500 إلى 2000 مل (1.5 إلى 2 كوارت) خلال 24 ساعة، توقف عن شرب الماء العادي أو الشاي أو عصير الفاكهة الحلوة وانتقل فورًا إلى محلول معالجة الجفاف عن طريق الفم عالي الصوديوم (ORS). في حالة المريض الذي يعاني من أمعاء صغيرة قصيرة أو فغر اللفائفي، فإن شرب الماء العادي منخفض التوتر أو الصودا السكرية **يدفع المزيد من الصوديوم والماء إلى الفغرة كيس **، وتسريع صدمة نقص حجم الدم والفشل الكلوي. رشفة ORS ذات الأسمولية المنخفضة من منظمة الصحة العالمية (WHO) أو محلول إلكتروليت سانت مارك محلي الصنع (يحتوي على نسب دقيقة من الملح وصودا الخبز والجلوكوز في لتر واحد من الماء).
5. تحقق من عدم وجود انسداد كامل في الفغر مصحوبًا بألم تشنج وقيء في البطن. إذا لم ينتج فغر اللفائفي أي سائل أو غاز لمدة ** 4 إلى 6 ساعات ** (أو لم ينتج فغر القولون شيئًا لمدة 24 إلى 48 ساعة مصحوبًا بموجات شديدة من تشنجات البطن، أو بطن مشدود منتفخ، أو غثيان، أو قيء كريه الرائحة)، قم بإزالة الرقاقة، واطلب من المريض الاسترخاء في حمام دافئ أو وضعية الركبة والصدر، والذهاب إلى غرفة الطوارئ. لا تتناول مطلقًا المسهلات في حالة الاشتباه في انسداد الفغر.
6. تحكم في نزيف الغشاء المخاطي السطحي بالضغط المباشر اللطيف، أو اذهب إلى المستشفى لعلاج نزيف دوالي الفغر العميق. ** يعد ظهور قطرة دم حمراء زاهية عند مسح الفغر أمرًا طبيعيًا؛ ومع ذلك، إذا تدفق الدم أو امتلأ الجراب بسرعة (خاصة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والدوالي البارستومالية**)، فاضغط بقوة على نقطة النزف باستخدام كمادة باردة أو شاش منقوع في رذاذ أوكسي ميتازولين الأنفي واتصل بخدمات الطوارئ.

شجرة القرار: الفرز في حالات الطوارئ¶

flowchart TD
    A["طوارئ الفغر (فغر اللفائفي، فغر القولون، أو فغر البول)"] --> B{"فحص لون الفغرة ومظهرها"}
    B -->|"أسود، أرجواني غامق، رمادي أردوازي، بارد، أو جاف"| C["نقص تروية الفغرة الحادة / النخر: قم بإزالة الرقاقة الضيقة على الفور"]
    C --> D["احتفظ بالمريض NPO (لا شيء عن طريق الفم) واتصل بـ EMS لإجراء فحص جراحي عاجل"]
    B -->|"فغرة منظارة للخارج من 5 إلى 20 سم (الهبوط)"| E{"هل هبوط الأمعاء وردي/دافئ أم داكن/مؤلم؟"}
    E -->|"ألم في البطن بلون أرجواني داكن/أسود، أو جامد، أو شديد"| C
    E -->|"سمين أحمر/وردي، ناعم، وغير مؤلم"| F["قم بإزالة الرقاقة/الشفة الضيقة على الفور حتى لا تتمكن الحلقة من خنق القاعدة"]
    F --> G["ضع المريض على ظهره بشكل مسطح + اسكب السكر الأبيض الجاف على الفغرة لمدة 20 دقيقة"]
    B -->|"الإخراج المائي> 1500 إلى 2000 مل / يوم + بول دوار / داكن"| H["جفاف المعدة عالي الإخراج: توقف عن الماء العادي والمشروبات السكرية"]
    H --> I["رشفة سانت مارك أو محلول معالجة الجفاف عن طريق الفم من منظمة الصحة العالمية؛ اذهب إلى غرفة الطوارئ إذا كنت تشعر بالدوار أو التشنج أو قلة البول"]
    B -->|"خرج صفر لمدة 4 إلى 6 ساعات (فغر اللفائفي) + تشنجات / قيء"| J["انسداد الفغرة الحادة: ضع قطعة من الويفر على نطاق أوسع، ولا ترتشف أي شيء في حالة القيء، ولا تتناول أدوية مسهلة"]
    J --> K["جربي الحمام الدافئ ووضعية الركبة إلى الصدر؛ انتقل إلى غرفة الطوارئ لتخفيف ضغط القسطرة بشكل لطيف"]

دليل ألوان الفغر: تمييز الغشاء المخاطي الصحي عن نقص تروية الشرايين والنخر¶

لأن الغشاء المخاطي للأمعاء لا يحتوي على طبقة جلدية خارجية كيراتينية (stratum corneum)، سريره الشعري يمكن رؤيته مباشرة بالعين المجردة. يعد فحص لون الفغرة أسرع طريقة لتقييم تدفق الدم المساريقي.

لماذا يحدث نقص تروية الفغرة¶

عندما يقوم الجراح بإنشاء فغر اللفائفي أو فغر القولون، فإنه يقوم بتعبئة حلقة أو نهاية الأمعاء جنبًا إلى جنب مع إمداد الدم المساريقي على شكل مروحة وسحبه من خلال فتحة تم إنشاؤها جراحيًا (** تريفين **) في العضلة المستقيمة البطنية واللفافة والجلد. يمكن أن يفشل إمداد الدم الشرياني إلى الثغرة لأربعة أسباب:

1. التوتر المساريقي المبكر بعد العملية الجراحية أو تخثر الشرايين (أول 24 إلى 72 ساعة بعد الجراحة): إذا كان المساريق مشدودًا بشدة أو ملتويًا (volvulus)، أو مضغوطة بسبب تورم جدار البطن بعد الجراحة، أو في حالة انخفاض ضغط الدم (hypotension) والأدوية المثبطة للأوعية تجوع الشرايين الحشوية، ويفقد الطرف البعيد من الفغرة التروية.
2. الخنق الميكانيكي عن طريق فتحة صغيرة من الرقاقة: تنتفخ الفغرة بشكل طبيعي خلال الأسابيع الستة إلى الثمانية الأولى بعد الجراحة، وتنتفخ أيضًا بشكل مؤقت أثناء نوبات التهاب المعدة والأمعاء، أو الهبوط، أو انسداد الأمعاء. إذا استمر المريض في وضع رقاقة حاجز جلدي مقطوعة مسبقًا والتي أصبحت الآن أصغر من قطر الثغر، فإن حلقة الوصل الصلبة أو البلاستيكية تقطع قاعدة الثغر مثل الشريط المطاطي.
3. الفتق المصاحب للفغر المحبوس: تنضغط حلقة من الأمعاء بجانب الفغرة من خلال الفتحة اللفافية في الدهون تحت الجلد وتصبح محاصرة وملتوية.
4. الجلطات الدموية الجهازية أو نقص تروية المساريقي غير الانسدادي: في وقت لاحق من الحياة، يمكن أن تؤدي جلطات الرجفان الأذيني أو قصور القلب الشديد أو تسلخ الأبهر إلى انسداد الشريان المساريقي العلوي أو السفلي (انظر نقص تروية المساريقي الحاد).

السطحية (فوق اللفافة) مقابل نخر الثغر العميق (أسفل اللفافة).¶

عندما يقوم جراحو الطوارئ بتقييم فغرة داكنة أو سوداء، فإن الحدود التشريحية الحرجة هي اللفافة المستقيمة الأمامية (غمد العضلات الليفي القوي الذي يقع على بعد 2 إلى 4 سنتيمترات [0.8 إلى 1.5 بوصة] تحت جلد البطن):

• نقص تروية الغشاء المخاطي السطحي (محصور فوق اللفافة): فقط طرف الفغرة البارز خارج عضلة البطن يكون داكنًا أو داكنًا، بينما يبقى عمود الأمعاء العميق داخل النفق العضلي ورديًا. غالبًا ما تؤدي هذه الحالات إلى تقشير الطبقة الميتة الخارجية وتشفى من خلال ملاحظة دقيقة (على الرغم من أنها كثيرًا ما تتطور متأخرًا تضيق الفغر أو تضيقه).
• النخر عبر الجدار العميق (يمتد أسفل اللفافة إلى التجويف البريتوني): إذا امتد اللون الأسود أو الأرجواني أو الرمادي بشكل أعمق من مستوى اللفافة داخل جدار البطن، فإن جدار الأمعاء الميت داخل البطن سوف ينثقب بسرعة ويتسرب البراز مباشرة إلى التجويف البريتوني (التهاب الصفاق البرازي)، الأمر الذي يتطلب فتح البطن في حالات الطوارئ ومراجعة الفغر.

فحص إضاءة أنبوب الاختبار ("الأنبوب الزجاجي") المستخدم في غرفة الطوارئ¶

في قسم الطوارئ، يقوم الأطباء بتشحيم أنبوب جمع الدم الزجاجي الشفاف بلطف (Vacutainer)، برميل حقنة من البلاستيك الشفاف، أو منظار شرجي / منظار الأذن للأطفال، أدخله من 3 إلى 5 سنتيمترات (1.2 إلى 2 بوصة) في تجويف الفغرة، ثم قم بتسليط ضوء قلم ساطع على جانب الأنبوب. إذا تحول لون الغشاء المخاطي الداخلي إلى اللون الوردي الفاتح بمقدار سنتيمتر واحد أسفل الجذع، فإن نقص التروية يكون سطحيًا. إذا ظل الغشاء المخاطي أسود أو رمادي أو أرجواني باهت تحت مستوى لفافة جدار البطن، يتم نقل المريض على الفور إلى غرفة العمليات. لا تدخل أبدًا أنابيب زجاجية أو أدوات حادة في الفغرة في المنزل؛ ترك التفتيش الداخلي لأطباء الطوارئ.

هبوط الفغر ومناورة سكر المائدة المنزلية (التخفيض الأسموزي).¶

يحدث هبوط الفغرة عندما ينزلق جزء كامل السمك من الأمعاء (تلسكوبات بداخلها) وينزلق للخارج من خلال فتحة الفغرة، ويتدلى خارج البطن مثل خرطوم الفيل ويتراوح طوله من 5 إلى 25 سنتيمترًا (2 إلى 10 بوصات). يعتبر الهبوط شائعًا بشكل خاص في فغر القولون الحلقي (خاصة فغر القولون ذو الحلقة المستعرضة، حيث يتجه الطرف البعيد "غير النشط" إلى الخارج) والفغر اللفائفي النهائي عندما يرتفع ضغط البطن بسبب السعال أو رفع الأشياء الثقيلة أو البكاء عند الرضع أو السمنة.

لماذا ينحصر الفغر المتدهور خارج الجسم¶

عندما ينزلق 10 إلى 15 سنتيمترًا (4 إلى 6 بوصات) من الأمعاء عبر الحلقة اللفافية الضيقة في جدار البطن، فإن الحلقة العضلية الضيقة ورقاقة الفغرة البلاستيكية تضغط على الأوردة المساريقية منخفضة الضغط بينما تستمر الشرايين عالية الضغط في ضخ الدم إلى الأمعاء البارزة. يتسرب السائل بسرعة إلى الأنسجة المخاطية (الوذمة الخلالية). في غضون 30 إلى 60 دقيقة، تنتفخ الأمعاء المتدلية إلى ضعف أو ثلاثة أضعاف سمكها الطبيعي، وتصبح سمينة جدًا ومستنقعية بحيث لا تنزلق مرة أخرى عبر فتحة جدار البطن. إذا تُرك التورم دون تخفيف، فإنه في النهاية يسحق إمداد الشرايين، مما يحول الهبوط الوردي الحميد إلى حالة جراحية طارئة خانقة وغرغرينا.

التخفيض المنزلي خطوة بخطوة باستخدام طريقة ديساي لسكر المائدة المحبب¶

إذا كان لون الفغرة المتدلية ورديًا أو أحمر، ودافئًا وناعمًا ولا يسبب ألمًا شديدًا في البطن، فيمكنك استخدام العلاج التناضحي القياسي في المستشفى في المنزل أثناء ترتيب التقييم الطبي:

1. ** انزع الرقاقة المنقبضة أو افتح الكيس المكون من قطعتين على الفور. ** إذا كانت الحافة البلاستيكية أو فتحة الغروانية المائية تحفر في قاعدة الأمعاء المتدلية، فقم بإزالة الرقاقة بلطف من الجلد حتى تكون قاعدة الفغرة خالية من الانقباض.
2. ضع المريض بشكل مسطح على ظهره (supine). ضع وسادة تحت ركبك حتى تسترخي عضلات البطن وتتوقف الجاذبية عن سحب الأمعاء إلى الأسفل.
3. ** يسكب سكر المائدة الأبيض الجاف (sucrose) بسخاء على كامل الثغرة المكشوفة.**
4. صب ** نصف إلى كوب واحد (100 إلى 200 جرام) من السكر الأبيض المحبب الجاف ** مباشرة على السطح المخاطي الرطب والمتورم للأمعاء المتدلية بحيث يتم تغطيتها بالكامل. (لا تستخدمي السكر البودرة الذي يحتوي على نشا الذرة، ولا تذوبي السكر في الماء أولاً؛ يجب أن يكون بلورات جافة.)
5. كيف تعمل فيزياء التناضح: الغشاء المخاطي المعوي المتورم عبارة عن غشاء نصف نافذ مملوء بسائل الوذمة منخفضة التوتر. تخلق بلورات السكروز الجافة تدرجًا تناضحيًا مفرط التوتر عبر سطح الغشاء المخاطي، مما يؤدي بسرعة إلى سحب الماء المحبوس من جدار الأمعاء المتورم إلى طبقة السكر.
6. انتظر من 15 إلى 20 دقيقة مع إبقاء المريض مسطحًا. يذوب السكر الأبيض الجاف في شراب شفاف بينما ينسكب الماء من جدار الفغرة. وعلى مدى 15 إلى 20 دقيقة، تنكمش الأمعاء المتوترة والمنتفخة بشكل واضح وتنكمش بنسبة 30 إلى 50 بالمائة في القطر.
7. السماح بالتصغير التلقائي أو التوجيه اللطيف براحة اليد المسطحة.
8. في كثير من الحالات، بمجرد أن تتقلص الوذمة ويخرج المريض الزفير وهو مستلقٍ، تنزلق الأمعاء المتدلية بسلاسة إلى داخل البطن من تلقاء نفسها.
9. إذا طلب منك الجراح أو ممرضة الفغرة مسبقًا أن تضع كفًا مسطحًا مرتديًا قفازًا ومغطى بمادة تشحيم قابلة للذوبان في الماء بلطف على الطرف البعيد من الفغرة المفرغة وتطبيق توجيه خفيف إلى الداخل أثناء زفير المريض. لا تدفع أبدًا بقوة، ولا تدخل إصبعك في جدار الأمعاء أبدًا، وتوقف فورًا إذا شعرت بمقاومة أو ألم.
10. ضع كيسًا أكبر حجمًا ومرنًا وقابل للتصريف من قطعة واحدة بعد التقليص. اشطف شراب السكر بماء الصنبور الدافئ، ثم جفف الجلد المحيط بالتربيت، ثم ضع كيسًا ناعمًا من قطعة واحدة مقطوعًا ليناسب الفغرة بمساحة 2 إلى 3 ملم (0.1 بوصة) من الخلوص. اتصل بجراحك أو ممرضة الجروح والفغرة والسلة (WOC).

الجفاف اللفائفي عالي الإنتاج: لماذا يجعل الماء العادي الأمر أسوأ¶

نظرًا لأن الأمعاء الغليظة (القولون) مسؤولة عن إعادة امتصاص 1000 إلى 1500 ملليلتر (1 إلى 1.5 كوارت) من الماء والصوديوم يوميًا، فإن المريض الذي يعاني من فغر القولون ينتج بشكل عام برازًا شبه متشكل أو متشكل مع انخفاض خطر الجفاف. على النقيض من ذلك، فإن المريض الذي يعاني من فغر اللفائفي (أو فغر الصائم / متلازمة الأمعاء القصيرة) قد تجاوز أو أزال القولون بأكمله.

أحجام إخراج فغر اللفائفي العادية مقابل الخطيرة¶

• إخراج فغر اللفائفي الناضج الطبيعي: 500 إلى 1200 ملليلتر (0.5 إلى 1.2 كوارت) لكل 24 ساعة من إخراج دقيق الشوفان أو تناسق معجون الأسنان (إفراغ كيس قياسي 4 إلى 6 مرات في اليوم).
• عتبة الفغرة عالية الإخراج (HOS): الإخراج يتجاوز 1500 ملليلتر (1.5 كوارت) في 24 ساعة لمدة يومين، أو يتجاوز 2000 ملليلتر (2 كوارت) في فترة واحدة مدتها 24 ساعة (إفراغ كيس مائي كامل كل ساعة إلى ساعتين، أو أكثر من 8 إلى 12 مرة في اليوم).

مصيدة النقل المشترك للجلوكوز والصوديوم اللفائفي (لماذا يطرد الماء العادي الملح)¶

يحتوي كل لتر من مخلفات فغر اللفائفي المائي على ما يقرب من 90 إلى 120 ملليمول (2000 إلى 2700 ملليجرام) من الصوديوم، بالإضافة إلى البوتاسيوم والمغنيسيوم والبيكربونات.

وعلى عكس القولون، فإن الأمعاء الدقيقة العلوية (jejunum) يحتوي على وصلات ضيقة بين الخلايا "متسربة" لا يمكنها امتصاص الماء ما لم يتم نقل الصوديوم والجلوكوز معًا بشكل نشط عبر الغشاء الحدودي للفرشاة عبر بروتين SGLT1 (ناقل الصوديوم والجلوكوز 1)، والذي يتطلب تركيز صوديوم لا يقل عن ** 60 إلى 90 مليمول / لتر ** داخل تجويف الأمعاء.

• ماذا يحدث عندما يشرب مريض فغر اللفائفي الماء العادي، أو الشاي الخفيف، أو القهوة، أو صودا الحمية، أو المشروبات الرياضية التجارية: يحتوي الماء العادي على 0 مليمول/لتر من الصوديوم، والمشروبات الرياضية القياسية (مثل جاتوريد أو باوريد) تحتوي فقط على 18 إلى 20 مليمول/لتر من الصوديوم إلى جانب كميات عالية من السكر. عندما يدخل هذا السائل منخفض الصوديوم إلى الصائم، ينتشر الصوديوم بسرعة ** من مجرى دم المريض إلى تجويف الأمعاء ** لمعادلة التدرج الأسموزي، ويصب كامل حجم الماء بالإضافة إلى الصوديوم المتسرب الخاص بالجسم مباشرة في كيس فغر اللفائفي بعد 20 دقيقة. كلما زاد عطش المريض وكلما زاد شرب الماء العادي، زادت سرعة جفافه (فقدان السوائل الصافية).
• ماذا يحدث عندما يشربون عصير الفاكهة الحلوة، أو الصودا العادية، أو المشروبات الغذائية السائلة: يسحب السكر المفرط الأسمولية كميات هائلة من الماء من مجرى الدم إلى تجويف الأمعاء عن طريق التناضح (osmotic diarrhea)، مضاعفة مخرجات الفغرة خلال ساعة.

كيفية مزج محلول سانت مارك أو محلول معالجة الجفاف عن طريق الفم التابع لمنظمة الصحة العالمية في المنزل¶

لعكس فقدان سوائل فغر اللفائفي عالي الإنتاج في المنزل، تحدد المبادئ التوجيهية الصادرة عن الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) وESPEN ووحدة الفشل المعوي بمستشفى سانت مارك تقييد السوائل العادية منخفضة التوتر (الماء العادي والشاي والقهوة) إلى أقل من 500 إلى 1000 مل / يوم واستبدال الخسائر بمحلول الإماهة الفموية ** عالي الصوديوم الجلوكوز والكهارل (75 إلى 90 مليمول / لتر). الصوديوم)**:

1. ** أملاح الإماهة الفموية ذات الأسمولية المنخفضة التجارية لمنظمة الصحة العالمية: ** امزج حزمة ORS قياسية من منظمة الصحة العالمية (أو كيسين من Dioralyte مزدوج القوة حسب توجيهات فريق الفغرة، أو CeraLyte 70/90، أو DripDrop، أو Pedialyte Sport) في الحجم المحدد الدقيق من الماء النظيف (عادةً 1 لتر [33.8 أونصة سائلة]).
2. شارع. مزيج إلكتروليت مارك (تركيبة المستشفى الرسمية لـ 1 لتر [4.2 أكواب أمريكية] من الماء):
3. 6 ملاعق صغيرة (20 جرام) من مسحوق الجلوكوز (أو 6 ملاعق صغيرة من سكر المائدة في حالة عدم توفر مسحوق الجلوكوز/دكستروز النقي، على الرغم من أن مسحوق الجلوكوز يفضل للحصول على الأسمولية المثالية)
4. ملعقة صغيرة (3.5 جرام) من ملح الطعام (كلوريد الصوديوم)
5. نصف ملعقة صغيرة (2.5 جرام) من صودا الخبز (بيكربونات الصوديوم) (أو سترات ثلاثي الصوديوم)
6. يذوب بالكامل في 1 لتر (1000 مل) من الماء البارد. ارتشف ببطء طوال اليوم (تبريده أو إضافة القليل من نكهة الليمون/الليمون الخالية من السكر يجعل تحمل الطعم المالح أسهل بكثير).
7. فصل المواد الصلبة عن السوائل في الوجبات: لا تشرب السوائل قبل أو أثناء أو بعد 30 دقيقة من تناول الوجبات الصلبة، بحيث يتحرك الطعام الصلب ببطء أكبر عبر الأمعاء الدقيقة. تناول الأطعمة الغنية بالنشا والتي تعمل على زيادة سماكة مخرجات فغر اللفائفي: الأرز الأبيض، والمعكرونة العادية، والبطاطس المسلوقة، والخبز الأبيض، والموز، وزبدة الفول السوداني الناعمة، وصلصة التفاح، والمارشميلو.

انسداد حاد في الثغر (بلعة الطعام أو الانسداد الميكانيكي)¶

نظرًا لأن فغر اللفائفي يمر عبر فتحة ضيقة في جدار عضلات البطن، فإن الأطعمة الليفية سيئة المضغ (الفشار أو الفطر أو خيوط الكرفس أو جوز الهند أو الفواكه المجففة أو المكسرات أو لب الحمضيات) يمكن أن تتجمع معًا في سدادة صلبة خلف اللفافة البطنية مباشرةً (انسداد بلعة الطعام). التصاقات، التواء (volvulus)، أو يمكن للفتق المنظاري أيضًا أن يشبك الأمعاء داخليًا.

التعرف على انسداد الفغر الجزئي مقابل الكامل¶

• انسداد الفغر الجزئي: تتوقف الفغرة عن تمرير المعجون السميك الطبيعي وتخرج سائل مائي كريه الرائحة تحت ضغط مصحوبًا بأصوات غرغرة عالية وتشنجات خفيفة في البطن وقبة فغرة منتفخة ومتوذمة.
• انسداد كامل في الفغر: لا يوجد براز ولا غازات يدخل إلى الكيس لمدة 4 إلى 6 ساعات في فغر اللفائفي (أو 24 إلى 48 ساعة في حالة الألم في فغر القولون). يصبح البطن منتفخًا، وتضرب موجات من آلام المغص الشديدة كل بضع دقائق، وتتضخم الفغرة، ويبدأ المريض في القيء سائلًا صفراويًا أخضر اللون أو سائلًا بنيًا داكنًا.

التدابير المنزلية الآمنة لسدادة طعام خفيفة (إذا كان المريض لا يتقيأ)¶

1. أزل الرقاقة الحالية واستخدم كيسًا بفتحة أكبر لاستيعاب تورم الفغرة.
2. توقف عن تناول جميع الأطعمة الصلبة على الفور. إذا كان المريض لا يتقيأ، فيمكنه تناول محلول معالجة الجفاف عن طريق الفم. في حالة الغثيان أو القيء، احتفظ بها ** لا شيء عن طريق الفم (NPO) **.
3. انقع في حمام دافئ لمدة 15 إلى 20 دقيقة أو ضع وسادة دافئة على البطن لتخفيف تشنج عضلات البطن.
4. قم بإجراء وضعية من الركبة إلى الصدر وتدليك لطيف للتمعج: استلق على جانبك مع سحب الركبتين نحو الصدر، أو قم بالهز بلطف على اليدين والركبتين أثناء تدليك البطن حول الفغرة لإزاحة سدادة الطعام خلف اللفافة.
5. ** لا تتناول مطلقًا المسهلات عن طريق الفم في حالة انسداد فغر اللفائفي. ** تؤدي الملينات إلى تمعج عنيف ضد سدادة ميكانيكية مغلقة، مما يؤدي إلى خطر ثقب الأمعاء والجفاف الكارثي.
6. اذهب إلى قسم الطوارئ إذا لم يستأنف الإخراج خلال 4 إلى 6 ساعات أو إذا بدأ القيء. سيقوم الأطباء بإجراء فحص فغر رقمي لطيف وإدخال 14-قسطرة فرنسية أو 16-قسطرة مطاطية حمراء بضعة سنتيمترات داخل الفغرة لري بلعة الطعام بمحلول ملحي طبيعي دافئ.

خنق الفتق الجانبي، ونزيف الدوالي، والانفصال الجلدي المخاطي¶

حبس الفتق الجانبي مقابل الانتفاخ القابل للاختزال¶

يصاب ما يصل إلى 30 إلى 50 بالمائة من مرضى الفغرة في نهاية المطاف بـ فتق مجاور للفغر، وهو انتفاخ تحت الجلد بجوار الفغرة حيث تندفع حلقة إضافية من الأمعاء إلى جانب الفغرة من خلال فتحة العضلات المتسعة.

• انتفاخ غير ناشئ وقابل للاختزال: ينبثق الانتفاخ عند الوقوف أو السعال، ويكون ملمسه ناعمًا وغير مؤلم، ويتسطح عند الاستلقاء، ويظل الفغر ورديًا مع الإخراج الطبيعي.
• الفتق المجاور للفغر المختنق/المحبوس (حالة جراحية طارئة): يصبح الانتفاخ بجوار الفغرة صلبًا كالصخر، ومتوترًا، ومؤلمًا، ولا يمكن تسطيحه عند الاستلقاء؛ يتحول الجلد فوق الانتفاخ إلى اللون الأحمر أو الأرجواني. يتحول لون الفغر إلى اللون الأرجواني الداكن أو يتوقف عن إنتاج الإخراج؛ ويعاني المريض من آلام شديدة في البطن وقيء. قم بإزالة الرقاقة على الفور، واستلقِ بشكل مسطح، ولا تدفع الكتلة المؤلمة إلى الداخل، واتصل بخدمات الطوارئ.

نزيف الفغر: احتكاك الغشاء المخاطي مقابل الدوالي البابية ذات ارتفاع ضغط الدم¶

• نزيز مخاطي بسيط: المسح القوي أثناء تغيير الكيس أو فرك حافة الرقاقة الضيقة غالبًا ما يؤدي إلى ظهور دم أحمر فاتح على الشاش. الضغط على قطعة شاش باردة ورطبة بلطف على البقعة لمدة 2 إلى 3 دقائق يوقفها تمامًا.
• نزيف الدوالي الجانبي للفغر (يهدد الحياة): في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد أو ارتفاع ضغط الدم البابي، تشكل الأوردة البابية عالية الضغط حلقة من الدوالي المحتقنة في مكان التقاء الفغرة بجلد البطن (رأس المدوزا، وغالبًا ما تكون مرئية على شكل هالة أرجوانية مزرقة على الجلد المحيط بالفم). يمكن أن تتمزق هذه الدوالي تلقائيًا وتضخ مئات المليليترات من الدم الأحمر الداكن أو الفاتح إلى كيس الفغرة خلال دقائق، مما يؤدي إلى صدمة نزفية.
• الإسعافات الأولية الفورية: انزع الكيس، وحدد موقع نقطة الاندفاع عند حدود فغرة الجلد، ثم اضغط على قطعة شاش معقمة مطوية ** (أو شاش مبلل برذاذ الأنف أوكسيمتازولين 0.05% الذي لا يستلزم وصفة طبية) ** مباشرة وبثبات على نقطة النزف بإصبع واحد أثناء الاتصال بالرقم 911/112/999. أبقِ المريض مسطحًا مع رفع ساقيه (انظر دوالي المريء ونزيف تليف الكبد).

الانفصال المخاطي الجلدي وتراجع الثغر¶

في أول أسبوعين إلى أربعة أسابيع بعد الجراحة، يمكن أن تنفصل الغرز التي تربط حافة الفغرة بجلد البطن (الانفصال الجلدي المخاطي)، أو يمكن أن تغوص الفغرة تحت مستوى الجلد (الانكماش).

• تمييز الخطر: تتم إدارة الانفصال الضحل عن الطبقة العليا من الجلد بواسطة ممرضة WOC باستخدام ألجينات الكالسيوم الامتصاصية أو مسحوق الألياف المائية. ومع ذلك، إذا انفصلت الفغرة تمامًا بزاوية 360 درجة وسقطت أسفل اللفافة العضلية في التجويف البريتوني**، فإن البراز يتدفق مباشرة إلى البطن (التهاب الصفاق). إذا رأيت حفرة عميقة فارغة مع ألم شديد في البطن وحمى، فاتصل بالإسعاف على الفور.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 في حالة نقص تروية الفغر الأسود/الأرجواني، أو الفتق المجاور للفغر المحتبس، أو نزيف الفغر الشديد، أو الجفاف الشديد المصحوب بالإغماء. تؤيد جمعية ممرضات الجروح والفغرة والسلة (WOCN) والجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم (ASCRS) الإزالة الفورية للرقائق المتضيقة، والحد من الأسموزي في وضع الاستلقاء باستخدام السكروز المحبب للثغرات المتدلية القابلة للحياة، وعلاج الإماهة الفموية للفغر اللفائفي عالي الإنتاج.
• المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 في حالة التهاب الصفاق الحاد أو الفغر الناخر أو الصدمة الشديدة، أو اتصل بـ 111 / أخصائي ممرضة رعاية الفغر التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) لإجراء الفرز العاجل في المستشفى في حالة الهبوط أو ارتفاع الإخراج في نفس اليوم. تعمل المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) ومستشفى سانت مارك على توحيد محلول إلكتروليت سانت مارك وتقييد السوائل منخفضة التوتر في الفغرات عالية الإنتاج.
• الاتحاد الأوروبي: اتصل بـ 112. توجه إرشادات الجمعية الأوروبية للتغذية السريرية والتمثيل الغذائي (ESPEN) والمنظمة الأوروبية لمرض كرون والتهاب القولون (ECCO) محلول الإماهة الفموية متساوي التوتر / عالي الصوديوم (90 مليمول / لتر صوديوم)، ومعايرة اللوبراميد / مضاد الإفراز تحت إشراف طبي، ومراجعة جراحية عاجلة للأورام الإقفارية أو المسدودة.
• أستراليا ونيوزيلندا: اتصل بـ 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. تؤكد بروتوكولات الجمعية الأسترالية لممرضات علاج الفغر (AASTN) على التوسيع الفوري للأجهزة في حالة الفغرات المتوذمة/المنهارة والإماهة الوريدية العاجلة في فغر اللفائفي عالي الإنتاج مع قلة البول.
• الهند ومنطقة آسيا والمحيط الهادئ: اتصل بـ 112 في الهند، أو 995 في سنغافورة، أو 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 999 في ماليزيا وهونج كونج. انظر قائمتنا الكاملة ل أرقام الطوارئ الدولية.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يؤدي سكب سكر المائدة الأبيض العادي على الفغرة المتدلية إلى انكماشها؟¶

السطح البارز للفغرة هو الغشاء المخاطي الداخلي للأمعاء، والذي يعمل كحاجز نصف نافذ. عندما تهبط الفغرة من البطن، فإن الاحتقان الوريدي يحبس الماء الزائد داخل الأنسجة، مما يجعلها منتفخة للغاية بحيث لا تنزلق مرة أخرى عبر فتحة العضلات. إن طلاء الغشاء المخاطي الرطب ببلورات السكروز المحببة الجافة يخلق تدرجًا تناضحيًا قويًا مفرط التوتر يسحب الماء المحبوس بسرعة من جدار الأمعاء المتورم إلى السكر، مما يؤدي إلى تفريغ الأنسجة خلال 15 إلى 20 دقيقة حتى تتمكن من الانزلاق بسلاسة مرة أخرى إلى الداخل أثناء الاستلقاء بشكل مسطح.

لماذا لا يستطيع الشخص الذي يعاني من فغر اللفائفي أن يشرب الكثير من الماء العادي عندما تمتلئ حقيبته بالإخراج المائي؟¶

على عكس القولون الصحي، لا تستطيع الأمعاء الدقيقة العلوية امتصاص الماء العادي من تلقاء نفسها؛ تتطلب خلاياها تركيزًا عاليًا من الصوديوم (60 إلى 90 ملليمول لكل لتر) مقترنًا بكمية صغيرة من الجلوكوز لسحب الماء عبر جدار الأمعاء إلى مجرى الدم. عندما يشرب مريض فغر اللفائفي الماء العادي أو الشاي أو المشروبات الرياضية منخفضة الصوديوم، يتسرب الصوديوم فعليًا من مجرى الدم إلى الأمعاء لمعادلة تركيز الملح، مما يؤدي إلى تدفق الماء الذي شربوه للتو وملح الجسم مباشرة إلى كيس الفغرة مما يؤدي إلى تفاقم الجفاف.

كيف يمكنني التمييز بين الشمندر الطبيعي/تلطيخ الطعام والدم الحقيقي أو الفغرة المحتضرة؟¶

يؤدي تناول البنجر الأحمر، أو الجيلاتين الأحمر، أو صبغة الطعام الحمراء، أو عرق السوس، أو أقراص الحديد في كثير من الأحيان إلى تحويل البراز أو السائل داخل كيس الفغرة إلى اللون الأحمر الفاتح أو الأسود الداكن، الأمر الذي قد يبدو مثيرًا للقلق. ومع ذلك، فإن الطعام والحديد يقوم فقط بتلوين المخرج الموجود داخل الحقيبة؛ لا يغيرون أبدًا لون أنسجة الثغرة الحية نفسها. امسح سطح برعم الفغرة بلطف باستخدام منديل مبلل: ستظل الفغرة السليمة تبدو لامعة باللون الوردي والأحمر ورطبة ودافئة، في حين أن الفغرة الإقفارية ستحتوي على أنسجة أرجوانية داكنة أو بنية أو سوداء في جدار الأمعاء.

لماذا تخرج حبوب الدواء أحيانًا كاملةً داخل كيس فغر اللفائفي، وما هي الحبوب الخطرة؟¶

نظرًا لأن فغر اللفائفي يزيل أو يتجاوز الأمعاء الغليظة بأكملها ويقصر وقت عبور الأمعاء، فإن الإطلاق الممتد (ER، XR، SR، XL) والأقراص المغلفة المعوية غالبًا ما تمر مباشرة إلى كيس الفغرة دون حل تمامًا، مما يتسبب في انسحاب خطير للأدوية أو فشل العلاج. لا تتناول أبدًا أقراصًا ممتدة المفعول أو أقراصًا مغلفة معويًا مع فغر اللفائفي ما لم تتم الموافقة عليها على وجه التحديد من قبل الصيدلي (اطلب أقراص أو سوائل أو لاصقات ذات إطلاق فوري)، ولا تتناول مطلقًا المسهلات عن طريق الفم، والتي يمكن أن تؤدي إلى استنفاد الإلكتروليت الذي يهدد الحياة.

هل من الطبيعي أن يتغير حجم الفغرة الجديدة خلال الشهرين الأولين بعد الجراحة؟¶

نعم. مباشرة بعد الجراحة، تنتفخ كل فغرة من المعالجة الجراحية ويتقلص قطرها تدريجيًا خلال الأسابيع الستة إلى الثمانية الأولى حتى تصل إلى حجمها الأساسي الدائم. خلال هذين الشهرين الأولين، يجب عليك قياس قطر الثغرة باستخدام دليل قياس عند كل تغيير للرقاقة بحيث لا تكون الفتحة واسعة جدًا (مما يعرض الجلد المحيط بالفم للإنزيمات الهضمية المسببة للتآكل) ولا ضيقة جدًا (مما قد يؤدي إلى خنق الثغرة إذا تضخمت مؤقتًا).

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• جمعية ممرضات الجروح والفغرة والسلة (WOCN، الولايات المتحدة): المبادئ التوجيهية السريرية لجمعية WOCN: إدارة المريض البالغ الذي يعاني من فغرة برازية أو بولية (فرز نقص تروية الفغرة، والانفصال الجلدي المخاطي، والتدلي، والدوالي المحيطية).
• الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم (ASCRS، الولايات المتحدة): إرشادات الممارسة السريرية لجراحة الفغرة (تقييم نخر الفغر السطحي مقابل نخر تحت اللفافة، وخنق الفتق المجاور للفغر، وانسداد الفغر).
• الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) ووحدة الفشل المعوي بمستشفى سانت مارك (المملكة المتحدة): إرشادات لإدارة المرضى الذين يعانون من الأمعاء القصيرة والفغر عالي الإخراج (Nightingale J et al.، Gut: فسيولوجيا النقل المشترك لجلوكوز الصوديوم والصائم، وتقييد السوائل منخفضة التوتر، وتركيبة محلول إلكتروليت سانت مارك).
• الجمعية الأوروبية للتغذية السريرية والتمثيل الغذائي (ESPEN، أوروبا): إرشادات ESPEN بشأن التغذية السريرية في حالات الفشل المعوي الحاد والمزمن (سائل فغر اللفائفي عالي الإخراج وبروتوكولات إنعاش المغنيسيوم/البوتاسيوم).
• Myers JO & Rothenberger DA / Desai DC (أمراض القولون والمستقيم / المجلة الأمريكية للجراحة): التخفيض التناضحي للورم الوذمة المتدلية باستخدام السكروز المحبب الموضعي.

أدلة ذات صلة¶

• انسداد الأمعاء، والفتق المختنق، والانفتال علامات طارئة
• نقص تروية المساريقي الحاد، واحتشاء الأمعاء، وكارثة البطن بعد الأكل
• التسمم الغذائي، والتهاب المعدة والأمعاء الحاد، والجفاف
• تمزق دوالي المريء ونزيف تليف الكبد واعتلال الدماغ الكبدي
• استئصال أحشاء البطن والعناية بجرح المعدة المفتوحة