Hitni slučajevi stome: crna ili ljubičasta ishemijska stoma, teški prolaps i dehidracija ileostome sa visokim učinkom¶

Intestinalna stoma (kolostoma, ileostoma ili urostomija) dovodi zdravu petlju ili kraj crijeva kroz trbušni zid tako da se otpad može isprazniti u vanjsku vrećicu. Budući da je stoma zapravo osjetljiva unutrašnja sluznica crijeva okrenuta naopačke, ona nema zaštitni vanjski sloj kože i u potpunosti se oslanja na bogate mezenterične arterije koje prolaze kroz uski tunel u trbušnom mišiću. Ako stoma postane tamnoljubičasta, tamno smeđa ili crna, nabubri sve dok je ne zadavi plastični prsten, izbije iz abdomena s jakim bolom ili izlije više od 1.500 do 2.000 mililitara (1,5 do 2 litre) vodenaste tekućine dnevno, pozovite lokalnog brojevi za hitne slučajeve ili odmah potražite hitnu hiruršku pomoć. Za povezane hitne slučajeve abdomena i tečnosti, vidi opstrukcija crijeva, zadavljena hernija i volvulus, akutna mezenterična ishemija i infarkt crijeva, i trovanja hranom, akutnog gastroenteritisa i dehidracije.

Znati kako provjeriti boju i toplinu stome, kada odmah odsjeći pločicu koja steže kožnu barijeru, kako nanijeti suvi granulirani konzumni šećer da se osmozom smanji edematozna prolapsirana stoma dok leži ravno, i zašto pijenje obične vode pogoršava dehidraciju ileostomije visokog učinka može spasiti život segmentu crijeva i pacijentu.

Uradi ovo sada¶

1. Odmah pregledajte boju stome tako što ćete izvaditi ili pogledati kroz prozirnu vrećicu. Zdrava stoma je jarko crvena ili tamno ružičasta, vlažna, sjajna i topla (identična unutrašnjosti vašeg obraza). Ako stoma postane blijedo siva, prošarana plava, tamno šljivo-ljubičasta, smeđa ili zagasito crna, ili je na prstu u rukavici hladna i suva/mlaha, dotok joj arterijske krvi se prekida (ishemija stome ili nekroza). Nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve (911 u SAD/Kanadi, 112 u EU, 999 u UK) radi hitne hirurške procjene.
2. Ako je stoma otečena ili teleskopska prema van (prolaps), odmah uklonite krutu pločicu ili širite otvor barijere. Nikada nemojte ostavljati krutu konveksnu pločicu, plastičnu prirubnicu za zaključavanje ili čvrstu prethodno izrezanu kožnu barijeru oko otekline ili prolapsirane stome. Tvrdi plastični prsten djeluje poput podveze oko baze crijeva, guši vene i arterije u roku od nekoliko minuta. Odlijepite cijelu oblatnu s trbuha (ili prijeđite na veliku jednodijelnu vrećicu koja se može cijediti s rupom izrezanom najmanje 3 do 6 milimetara [0,12 do 0,25 inča] širom od natečene stome).
3. Za nekomplikovanu, ružičastu prolapsiranu stomu, neka pacijent leži ravno na leđima i obilno premažite stomu suhim granuliranim bijelim konzumnim šećerom. Ako je dugačak segment ružičastog, toplog crijeva izašao kroz stomu bez jakih bolova ili crne promjene boje, položite pacijenta ravno sa blago savijenim koljenima kako bi spustio intrapaket ili hladno mjesto na hladnom mjestu. u peškir nežno preko kesice 10 minuta ili sipajte ½ do 1 šolju obične suhe bele granulisane saharoze (stoni šećer) direktno preko izložene vlažne sluzokože 15 do 20 minuta. Koncentrirani šećer izvlači vodu iz natečenog crijevnog zida putem osmoze (Desai osmotski redukcijski manevar), smanjujući stomu tako da često sama klizi natrag unutra.
4. Ako izlaz iz ileostome premašuje 1.500 do 2.000 mL (1,5 do 2 litre) za 24 sata, PRESTANITE piti običnu vodu, čaj ili slatki voćni sok i odmah pređite na oralnu rehidraciju s visokim sadržajem natrijuma (ORS). ispušta više natrijuma i vode u vreću za stomu, ubrzavajući hipovolemijski šok i zatajenje bubrega. Gutljajte ORS smanjene osmolarnosti Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) ili domaći rastvor elektrolita svetog Marka (koji sadrži tačne omjere soli, sode bikarbone i glukoze u 1 litri vode).
5. Provjerite da li postoji potpuna opstrukcija stome u kombinaciji s grčevitim bolom u trbuhu i povraćanjem. Ako ileostoma ne proizvodi tekućinu ili plin 4 do 6 sati (ili kolostoma ne proizvodi ništa 24 do 48 sati uz jake talase grčeva u trbuhu, otečeni zadah, zategnuti stomak, mučninu), otklonite grčeve u trbuhu, mučninu. pacijent se opusti u toploj kupki ili u držanju koljena i grudi i ode u hitnu pomoć. Nikada nemojte uzimati laksative zbog sumnje na blokadu stome.
6. Kontrolirajte površinsko mukozno krvarenje direktnim blagim pritiskom ili idite u bolnicu zbog dubokog stomalnog varikoznog krvarenja. Kap jarkocrvene krvi prilikom brisanja stome je normalna; međutim, ako krv štrči ili brzo napuni vrećicu (posebno kod pacijenata s cirozom jetre i parastomalnim varikozitetima), čvrsto pritisnite hladan oblog ili gazu natopljenu oksimetazolin sprejom za nos na mjesto krvarenja i pozovite hitnu pomoć.

Stablo odluke: hitna trijaža stome¶

flowchart TD
    A["Hitna stoma (ileostoma, kolostomija ili urostomija)"] --> B{"Pregledajte boju i izgled stome"}
    B -->|"Crna, tamnoljubičasta, škriljasto siva, hladna ili suva"| C["AKUTNA STOMA ISHEMIJA/NEKROZA: Odmah uklonite čvrstu pločicu"]
    C --> D["Zadržite NPO pacijenta (ništa na usta) i pozovite hitnu hitnu hiruršku inspekciju"]
    B -->|"Stoma teleskopirana 5 do 20 cm (prolaps)"| E{"Da li je prolapsirano crijevo ružičasto/toplo ili tamno/bolno?"}
    E -->|"Tamno ljubičasta/crna, kruta ili jaka bol u stomaku"| C
    E -->|"Mesna crvena/ružičasta, mekana i bezbolna"| F["Odmah uklonite čvrstu pločicu/prirubnicu tako da prsten ne može zadaviti bazu"]
    F --> G["Položite pacijenta na leđa + stomu prelijte suvim bijelim šećerom 20 min"]
    B -->|"Izlučivanje vode > 1.500 do 2.000 mL/dan + vrtoglavica/tamni urin"| H["VISOKA DEHIDRACIJA STOMA: Zaustavite običnu vodu i slatke napitke"]
    H --> I["Pijuckajte otopinu za oralnu rehidraciju St. Marka ili WHO; idite u hitnu ako imate vrtoglavicu, grčeve ili oliguraciju"]
    B -->|"Nulti učinak za 4 do 6 sati (ileostomija) + grčevi/povraćanje"| J["AKUTNA STOMA OPSTRUKCIJA: Stavite širu napolitanku, ništa ne pijte ako povraćate, BEZ laksativa"]
    J --> K["Isprobajte toplu kupku i položaj koljena uz prsa; idite u hitnu za nežnu dekompresiju katetera"]

Vodič za boje stome: razlikovanje zdrave sluznice od arterijske ishemije i nekroze¶

Budući da crijevna sluznica nema keratinizirani vanjski sloj kože (stratum corneum), njegovo kapilarno ležište je direktno vidljivo golim okom. Provjera boje stome je najbrži način za procjenu protoka krvi u mezenteriju.

Zašto dolazi do ishemije stome¶

Kada kirurg napravi ileostomu ili kolostomu, on mobilizira petlju ili kraj crijeva zajedno sa svojim lepezastim mezenterijskim dovodom krvi i provlači ga kroz kirurški stvoreni otvor (trefin) u mišiću rektusa abdominisa, fasciji i koži. Arterijski dotok krvi u stomu može prestati iz četiri razloga:

1. Rana postoperativna napetost mezenterija ili arterijska tromboza (prva 24 do 72 sata nakon operacije): Ako je mezenterij previše zategnut, uvrnut (volvulus), ili komprimiran zbog oticanja trbušnog zida nakon operacije, ili ako je nizak krvni tlak (hypotension) i vazopresorni lijekovi izgladnjuju splanhničke arterije, distalni vrh stome gubi perfuziju.
2. Mehaničko davljenje malim otvorom za pločicu: Stoma prirodno nabubri tokom prvih 6 do 8 nedelja nakon operacije, a takođe privremeno nabubri tokom epizoda gastroenteritisa, prolapsa ili opstrukcije creva. Ako pacijent nastavi primjenjivati ​​prethodno izrezanu kožnu barijeru koja je sada manja od promjera stome, kruti hidrokoloidni ili plastični spojni prsten se urezuje u bazu stome poput gumene trake.
3. Zatvorena parastomalna kila: Petlja crijeva se stisne uz stomu kroz fascijalni otvor u potkožnu masnoću i postaje zarobljena i savijena.
4. Sistemska tromboembolija ili neokluzivna mezenterična ishemija: Kasnije u životu, ugrušci atrijalne fibrilacije, teška srčana insuficijencija ili disekcija aorte mogu začepiti gornju ili donju mezenteričnu arteriju (vidjeti akutna mezenterična ishemija).

Površinska (iznad fascije) naspram duboka (ispod fascije) stoma nekroza¶

Kada hirurzi hitne pomoći procijene tamnu ili crnu stomu, kritična anatomska granica je prednja rektus fascija (čvrsta fibrozna mišićna ovojnica koja se nalazi 2 do 4 centimetra [0,8 do 1,5 inča] ispod kože abdomena):

• Površinska ishemija sluzokože (ograničena iznad fascije): Samo izbočeni vrh stome izvan trbušnog mišića je taman ili taman, dok dublja crijeva unutar mišićnog tunela ostaje ružičasta. Ovi slučajevi često odvajaju spoljašnji mrtvi sloj i zarastu uz pažljivo posmatranje (iako često razvijaju kasnu stomalnu stenozu ili suženje).
• Duboka transmuralna nekroza (proširuje se ispod fascije u peritonealnu šupljinu): Ako se crna, ljubičasta ili siva diskoloracija proteže dublje od nivoa fascije unutar trbušne stijenke, zid mrtvog crijeva unutar abdomena brzo će perforirati i izliti stolicu direktno u peritonealnu šupljinu **, što zahtijeva parni peritonitis (**fekalni peritonitis) revizija stome.

Provjera osvjetljenja epruvete („staklene cijevi“) koja se koristi u urgentnoj ambulanti¶

U odjelu hitne pomoći, kliničari nježno podmazuju prozirnu staklenu cijev za sakupljanje krvi (Vacutainer), prozirnu plastičnu cijev štrcaljke ili spekulum za pedijatrijski anoskop/otoskop, umetnite ga 3 do 5 centimetara (1,2 do 2 inča) u lumen stome i obasjajte jarku olovku na bočnu stranu cijevi. Ako unutrašnja sluznica postane svijetloružičasta 1 centimetar niže, ishemija je površinska. Ako sluznica ostane mutno crna, siva ili ljubičasta ispod nivoa fascije trbušnog zida, pacijent se odmah odvodi u operacijsku salu. Nikada kod kuće nemojte umetati staklene cijevi ili oštre predmete u stomu; interni pregled prepustiti ljekarima hitne pomoći.

Prolaps stome i manevar kućnog stolnog šećera (osmotska redukcija).¶

Prolaps stome nastaje kada segment crijeva pune debljine intususceptira (teleskopi unutar sebe) i klizi prema van kroz otvor stome, visi izvan abdomena poput slonove surle dužine od 5 do 25 centimetara (2 do 10 inča). Prolaps je posebno čest kod kolostomija u obliku petlje (posebno kod poprečnih kolostomija u obliku petlje, gdje se distalni "neaktivni" udovi teleskopiraju prema van) i krajnjih ileostomija kada trbušni pritisak raste zbog kašljanja, dizanja teškog tereta, plača kod novorođenčadi ili gojaznosti.

Zašto prolapsirana stoma ostaje zarobljena izvan tijela¶

Kada 10 do 15 centimetara (4 do 6 inča) crijeva isklizne kroz uski fascijalni prsten u trbušnom zidu, čvrsti mišićni prsten i plastična stoma stežu mezenterične vene niskog tlaka dok arterije visokog tlaka nastavljaju pumpati krv u izbočeno crijevo. Tečnost brzo curi u mukozna tkiva (intersticijski edem). U roku od 30 do 60 minuta, prolapsirano crijevo nabubri do dva ili tri puta više od svoje normalne debljine, postajući previše debelo i močvarno da bi se moglo vratiti kroz rupu na trbušnom zidu. Ako se ne smanji, oteklina na kraju uništava arterijski dotok, pretvarajući benigni ružičasti prolaps u gangrenozni, zadavljeni hitni hirurški slučaj.

Korak po korak kućna redukcija korištenjem Desai metode granuliranog stolnog šećera¶

Ako je prolapsirana stoma ružičasta ili crvena, topla, mekana i ne uzrokuje jak bol u trbuhu, možete koristiti standardnu bolničku osmotsku terapiju kod kuće dok dogovarate medicinsku procjenu:

1. Odlučite oblatnu koja se sužava ili odmah otključajte dvodijelnu vrećicu. Ako plastična prirubnica ili hidrokoloidna rupa zadire u dno prolapsiranog crijeva, nježno uklonite oblatnu s kože tako da se osnova stome ne steže.
2. Položite pacijenta ravno na leđa (supine). Stavite jastuk ispod koljena tako da se trbušni mišići opuste i gravitacija prestane da vuče crijeva prema dolje.
3. Usuti suvi beli granulirani stoni šećer (sucrose) izdašno preko cijele izložene stome.
4. Sipajte ½ do 1 šolju (100 do 200 grama) običnog suhog bijelog granuliranog šećera direktno na vlažnu, natečenu površinu sluzokože prolapsiranog crijeva tako da bude potpuno obložena. (**Nemojte koristiti šećer u prahu, koji sadrži kukuruzni škrob, i ne rastvarajte šećer prvo u vodi; to moraju biti suvi kristali.)
5. Kako funkcioniše fizika osmoze: Natečena crevna sluznica je polupropusna membrana ispunjena hipotoničnom edemnom tečnošću. Suhi kristali saharoze stvaraju intenzivan hipertonični osmotski gradijent preko površine sluzokože, brzo izvlačeći zarobljenu vodu iz natečenog crijevnog zida u šećernu prevlaku.
6. Sačekajte 15 do 20 minuta dok držite pacijenta ravnom. Suvi beli šećer se topi u bistar sirup dok voda izlazi iz zida stome. Tokom 15 do 20 minuta, napeto, natečeno crijevo vidljivo se ispuhuje i smanjuje za 30 do 50 posto u prečniku.
7. Dozvolite spontano smanjenje ili nježno vođenje ravnim dlanom.
8. U mnogim slučajevima, čim se edem smanji i pacijent izdahne dok leži ravno, prolapsirano crijevo samostalno klizi nazad u abdomen.
9. Ako vam je to prethodno dao vaš kirurg ili medicinska sestra za stomu, možete nježno prisloniti ravan dlan u rukavicama, vodotopivim lubrikantom premazan na distalni vrh ispuhane stome i primijeniti lagano vođenje prema unutra dok pacijent izdiše. Nikada nemojte gurati silom, nikada ne gurajte prst u zid crijeva i odmah prestanite ako osjetite otpor ili bol.
10. Nanesite veću, fleksibilnu jednodijelnu vrećicu koja se može cijediti nakon redukcije. Isperite šećerni sirup toplom vodom iz slavine, osušite okolnu kožu i nanesite mekanu jednodijelnu vrećicu izrezanu tako da stane na stomu sa 2 do 3 milimetra (0,1 inča) razmaka. Obratite se svom hirurgu ili medicinskoj sestri za ranu, stomu i kontinenciju (WOC).

Dehidracija ileostome visokog učinka: zašto obična voda pogoršava stanje¶

Budući da je debelo crijevo (debelo crijevo) odgovorno za reapsorpciju 1.000 do 1.500 mililitara (1 do 1,5 litara) vode i natrijuma svaki dan, pacijent s kolostomom općenito proizvodi poluformiranu ili formiranu stolicu s niskim rizikom od dehidracije. Nasuprot tome, pacijent s ileostomijom (ili jejunostomijom/sindromom kratkog crijeva) je zaobišao ili uklonio cijelo debelo crijevo.

Normalni naspram opasnih izlaznih volumena ileostome¶

• Normalni izlaz zrele ileostome: 500 do 1.200 mililitara (0,5 do 1,2 litre) za 24 sata izlaza guste ovsene kaše ili paste za zube (pražnjenje standardne vrećice 4 do 6 puta dnevno).
• Prag velike količine stome (HOS): Izlaz prelazi 1.500 mililitara (1,5 litara) za 24 sata tokom dva dana, ili prelazi 2.000 mililitara (2 litara) u jednom periodu od 24 sata (pražnjenje pune kesice od 1 do 2 puta dnevno).

Jejuno-ilealna kotransportna zamka natrij-glukoze (Zašto obična voda ispire sol)¶

Svaka litra vodenog efluenta ileostome sadrži otprilike 90 do 120 milimola (2.000 do 2.700 miligrama) natrijuma, zajedno s kalijumom, magnezijumom i bikarbonatom.

Za razliku od debelog crijeva, gornje tanko crijevo (jejunum) ima "propusne" međućelijske spojeve koji ne mogu apsorbirati vodu osim ako se natrij i glukoza aktivno ne transportuju zajedno preko membrane četkice preko SGLT1 (Sodium-Glucose Linked Transporter 1) proteina, koji zahtijeva koncentraciju natrijuma od najmanje 60 do 90 mmol/L unutar lumena.

• Šta se događa kada pacijent s ileostomom pije običnu vodu, slab čaj, kafu, dijetalne sokove ili komercijalna sportska pića: Obična voda ima 0 mmol/L natrijuma, a standardna sportska pića (kao što su Gatorade ili Powerade) imaju samo 18 do 20 mmol/L natrijuma uz visoke količine šećera. Kada ova tekućina s malo natrijuma uđe u jejunum, natrijum brzo difundira iz krvotoka pacijenta u lumen crijeva kako bi se izjednačio osmotski gradijent, a cjelokupna zapremina vode plus vlastiti izluženi natrij izlijeva se ravno u vrećicu za ileostomiju 20 minuta kasnije. Što je pacijent žedniji i što više obične vode pije, to brže dehidrira (sekretorni neto gubitak tečnosti).
• Šta se događa kada piju slatki voćni sok, običnu sodu ili tečne nutritivne šejkove: Hiperosmolarni šećer izvlači ogromne količine vode iz krvotoka u lumen crijeva osmozom (osmotic diarrhea), udvostručavajući izlaz stome u roku od sat vremena.

Kako miješati otopinu St. Marka ili otopinu za oralnu rehidraciju SZO kod kuće¶

Da bi se preokrenuo gubitak tečnosti pri ileostomi kod kuće, smjernice Britanskog društva za gastroenterologiju (BSG), ESPEN i Jedinice za intestinalnu insuficijenciju bolnice St. Mark navode ograničavanje obične hipotonične tekućine (obična voda, čaj, kafa) na manje od 500 do 1.000 dnevno uz gubitak od 1000 mhL glukoza-elektrolit otopina za oralnu rehidraciju (75 do 90 mmol/L natrijuma)**:

1. Komercijalne WHO oralne rehidracijske soli smanjene osmolarnosti: Pomiješajte jedan standardni WHO ORS paket (ili dvije vrećice Dioralyte dvostruke jačine prema uputama stoma tima, ili CeraLyte 70/90, DripDrop ili Pedialyte Sport) u 3 litara tačne tekućine čiste vode.
2. St. Markova mješavina elektrolita (zvanična bolnička formula za 1 litru [4,2 američke šalice] vode):
3. 6 kafenih kašika (20 grama) glukoze u prahu (ili 6 ravnih kašičica konzumnog šećera ako čista glukoza/dekstroza u prahu nije dostupna, iako je glukoza u prahu poželjna za optimalnu osmolarnost)
4. 1 kafena kašičica (3,5 grama) kuhinjske soli (natrijum hlorid)
5. ½ čajne žličice (2,5 grama) sode bikarbone (natrijum bikarbonata) (ili trinatrijum citrata)
6. Potpuno rastvoriti u 1 litar (1.000 mL) hladne vode. Pijuckajte polako tokom dana (ohlađivanjem ili dodavanjem male količine arome limuna/limete bez šećera čini slan ukus mnogo lakše podnošljivim).
7. Odvojite čvrstu hranu i tečnost tokom obroka: Nemojte piti tečnost 30 minuta pre, za vreme ili 30 minuta nakon jela čvrstih obroka, tako da se čvrsta hrana sporije kreće kroz tanko crevo. Jedite vezujuću hranu bogatu škrobom koja zgušnjava izlaz ileostome: bijeli pirinač, običnu tjesteninu, kuhani krompir, bijeli kruh, banane, glatki puter od kikirikija, sos od jabuke i marshmallows.

Akutna blokada stome (bolus za hranu ili mehanička opstrukcija)¶

Budući da ileostoma prolazi kroz uski otvor na zidu trbušnog mišića, vlaknasta, loše sažvakana hrana (kokice, pečurke, žice celera, kokos, sušeno voće, orašasti plodovi ili srž citrusa) mogu se spojiti u čvrsti čep odmah iza trbušne opstrukcije bolusa (**hrana). Adhezije, uvijanje (volvulus), ili parastomalna kila takođe može savijati crijeva iznutra.

Prepoznavanje djelomične i potpune opstrukcije stome¶

• Djelomična blokada stome: Stoma prestaje da propušta normalnu gustu pastu i izbacuje vodenastu tečnost neugodnog mirisa pod pritiskom uz glasne zvukove grgotanja, blage grčeve u trbuhu i natečenu, edematoznu kupolu stome.
• Potpuna blokada stome: Nula stolica i nula gasova ulaze u vrećicu 4 do 6 sati u ileostomi (ili 24 do 48 sati sa bolom u kolostomi). Trbuh se nadima, valovi jake kolikaste boli udaraju svakih nekoliko minuta, stoma otiče, a pacijent počinje povraćati zelenu žučnu ili tamno smećkastu tekućinu.

Mere sigurnog doma za blagi utikač za bolus za hranu (ako pacijent NE povraća)¶

1. Uklonite trenutnu pločicu i stavite vrećicu sa većim otvorom da biste ublažili otok stome.
2. Odmah prestanite da jedete svu čvrstu hranu. Ako pacijent ne povraća, može piti rastvor za oralnu rehidraciju. Ako imate mučninu ili povraćate, držite ih na usta (NPO).
3. Potopite se u toplu kupku 15 do 20 minuta ili stavite topli jastučić preko abdomena da opustite grč trbušnih mišića.
4. Izvršite pozicioniranje koljena na prsa i nježnu peristomalnu masažu: Lezite na stranu sa kolenima povučenim prema grudima ili se lagano ljuljajte na rukama i koljenima dok masirate trbuh oko stome kako biste pomaknuli čep za hranu iza fascije.
5. NIKAD ne uzimajte oralne laksative za blokadu ileostome. Laksativi pokreću nasilnu peristaltiku zatvorenog mehaničkog čepa, rizikujući perforaciju crijeva i katastrofalnu dehidraciju.
6. Idite u hitnu pomoć ako se izlaz ne nastavi u roku od 4 do 6 sati ili ako počne povraćanje. Kliničari će obaviti nježan digitalni pregled stome i umetnuti podmazani 14-francuski ili 16-francuski crveno-gumeni kateter nekoliko centimetara u stomu kako bi se zagrijali normalnim bolusom za hranu.

Gušenje parastomalne kile, krvarenje varikoziteta i mukokutano odvajanje¶

Inkarceracija parastomalne kile naspram reducibilnog ispupčenja¶

Do 30 do 50 posto pacijenata sa stomom na kraju razvije parastomalnu kilu, izbočinu ispod kože pored stome gdje se dodatna petlja crijeva gura uz stomu kroz prošireni otvor mišića.

• Izbočina koja se ne može smanjiti: Izbočina iskače kada stojite ili kašljate, na dodir je meka i bezbolna, spljošti se kada ležite, a stoma ostaje ružičasta uz normalan izlaz.
• Udavljena/inkarcerirana parastomalna kila (Hirurški hitni slučaj): Izbočenje pored stome postaje tvrdo kao kamen, napeto, osjetljivo i ne može se spljoštiti u ležećem položaju; koža iznad izbočine postaje crvena ili ljubičasta; stoma postaje tamnoljubičasta ili prestaje proizvoditi izlaz; a pacijent razvija jak bol u trbuhu i povraća. Odmah izvadite oblatnu, lezite ravno, ne gurajte bolnu kvržicu unutra i pozovite hitnu pomoć.

Krvarenje iz stome: trenje sluznice naspram parastomalnih varikoziteta portalne hipertenzije¶

• Manje curenje sluzokože: Energično brisanje tokom promjene vrećice ili čvrsto trljanje ivice oblatne stome često uzrokuje jarko crvenu krv na gazi. Lagano pritiskanje hladne, vlažne gaze na mjesto u trajanju od 2 do 3 minute potpuno ga zaustavlja.
• Parastomalno varikozno krvarenje (opasno po život): Kod pacijenata sa cirozom jetre ili portalnom hipertenzijom, portalne vene visokog pritiska formiraju prsten napunjenih varikoznih vena na mestu gde se stoma susreće sa kožom abdomena (caput medusae, često vidljiva kao plavkasto-ljubičasta koža na peristomalnoj koži). Ove varikoze mogu spontano puknuti i ispumpati stotine mililitara tamne ili jarko crvene krvi u stomnu vrećicu u roku od nekoliko minuta, što dovodi do hemoragičnog šoka.
• Odmah prva pomoć: Odvojite vrećicu, locirajte mjesto prskanja na granici kože i stome i pritisnite jedan savijeni sterilni jastučić od gaze (ili gazu navlaženu oksimetazolinom 0,05% sprejom za nos) direktno i čvrsto na mjesto krvarenja dok jednim prstom pozivate 19/19. Držite pacijenta ravno s podignutim nogama (vidi varikozitet jednjaka i krvarenje od ciroze).

Mukokutano odvajanje i retrakcija stome¶

U prve 2 do 4 sedmice nakon operacije, šavovi koji drže ivicu stome za kožu abdomena mogu se povući (mukokutano odvajanje), ili stoma može potonuti ispod nivoa kože (retrakcija).

• Razlikovanje opasnosti: Plitko odvajanje od gornjeg sloja kože upravlja WOC medicinska sestra koristeći apsorptivni kalcijum alginat ili prah od hidrofibera. Međutim, ako se stoma potpuno odvoji oko 360 stepeni i spusti ispod mišićne fascije u peritonealnu šupljinu, stolica se izliva pravo u abdomen (peritonitis). Ako vidite praznu duboku rupu sa jakim bolovima u trbuhu i temperaturom, odmah pozovite hitnu pomoć.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Pozovite 911 za ishemiju crne/ljubičaste stome, inkarceriranu parastomalnu kilu, masivno stomno krvarenje ili tešku dehidraciju sa sinkopom. Društvo medicinskih sestara za ranu, stomu i kontinenciju (WOCN) i Američko društvo hirurga debelog crijeva i rektuma (ASCRS) podržavaju trenutno uklanjanje steznih pločica, osmotsku redukciju u ležećem položaju granuliranom saharozom za održive prolapsirane stome i terapiju oralne rehidracije za visokoizlaznu ileost.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Pozovite 999 za akutni peritonitis, nekrotičnu stomu ili teški šok ili pozovite 111 / vašeg NHS specijalista za stoma negu medicinskih sestara za hitnu trijažu prolapsa ili visokog učinka u bolnici istog dana. Smjernice British Society of Gastroenterology (BSG) i St. Mark's Hospital standardiziraju otopinu elektrolita St. Marka i restrikciju hipotonične tekućine za stome visokog izlaza.
• Evropska unija: Pozovite 112. Smjernice Evropskog društva za kliničku ishranu i metabolizam (ESPEN) i Evropske Crohnove organizacije i organizacije kolitisa (ECCO) upućuju na rani izotonični/visoki natrijum ORS (90 mmol/L natrijuma), loperamid/antisekretornu titraciju pod medicinskim nadzorom i hitni hirurški pregled za ishemiju ili ishemiju.
• Australija i Novi Zeland: Pozovite 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Protokoli Australskog udruženja medicinskih sestara za stomalnu terapiju (AASTN) naglašavaju trenutno proširenje aparata za edematozne/prolapsirane stome i hitnu intravensku rehidraciju za ileostomiju visokog učinka sa oligurijom.
• Indija i Azijsko-pacifički region: Pozovite 112 u Indiji, 995 u Singapuru, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 999 u Maleziji i Hong Kongu. Pogledajte našu kompletnu listu međunarodne brojeve za hitne slučajeve.

Često postavljana pitanja¶

Zašto sipanje običnog bijelog stolnog šećera na prolapsiranu stomu čini da se ona skupi?¶

Izbočena površina stome je unutrašnja sluznica crijeva, koja djeluje kao polupropusna barijera. Kada stoma prolabira iz abdomena, venska kongestija zarobljava višak vode unutar tkiva, čineći ga previše natečenim da bi kliznuo nazad kroz mišićni otvor. Oblaganje vlažne sluznice suhim granuliranim kristalima saharoze stvara snažan hipertonični osmotski gradijent koji brzo izvlači zarobljenu vodu iz natečenog crijevnog zida u šećer, ispuhujući tkivo u roku od 15 do 20 minuta tako da može glatko kliziti natrag unutra dok leži ravno.

Zašto neko sa ileostomom ne može jednostavno piti puno obične vode kada mu se torba puni vodenim izlučevinama?¶

Za razliku od zdravog debelog crijeva, gornje tanko crijevo ne može samostalno apsorbirati običnu vodu; njegove stanice zahtijevaju visoku koncentraciju natrijuma (60 do 90 milimola po litri) u kombinaciji s malom količinom glukoze da povuku vodu preko crijevnog zida u krvotok. Kada pacijent s ileostomom pije običnu vodu, čaj ili sportska pića s niskim sadržajem natrija, natrij zapravo curi iz njihovog krvotoka u crijeva kako bi izjednačio koncentraciju soli, ispirajući i vodu koju je upravo popio i sopstvenu sol svog tijela ravno u vreću za stomu i pogoršavajući dehidraciju.

Kako mogu razlikovati normalne mrlje od cvekle/hrane i prave krvi ili umiruće stome?¶

Konzumiranje crvene cvekle, crvenog želatina, crvene boje za hranu, sladića ili tableta gvožđa često pretvara stolicu ili tečnost unutar vrećice za stomu u jarko crvenu ili tamnocrnu boju, što može izgledati alarmantno. Međutim, hrana i gvožđe boje samo ono što se nalazi unutar vrećice; oni nikada ne menjaju boju samog tkiva žive stome. Nježno obrišite površinu pupoljka stome vlažnom maramicom: zdrava stoma će i dalje izgledati svijetlo, goveđe ružičasto-crvena, vlažna i topla, dok će ishemična stoma imati tamno ljubičasto, smeđe ili crno tkivo na zidu crijeva.

Zašto tablete za lijekove ponekad izlaze cijele unutar vrećice za ileostomiju i koje su tablete opasne?¶

Budući da ileostoma uklanja ili zaobilazi cijelo debelo crijevo i skraćuje vrijeme prolaska kroz crijeva, tablete s produženim oslobađanjem (ER, XR, SR, XL) i enterično obložene tablete često prolaze ravno u stomnu vrećicu potpuno neotopljene, uzrokujući opasno povlačenje lijeka ili neuspjeh liječenja. Nikada nemojte uzimati tablete s produženim oslobađanjem ili enteričke obložene tablete s ileostomom osim ako ih farmaceut nije izričito očistio (tražite tablete, tekućine ili flastere s trenutnim oslobađanjem), i nikada ne uzimajte oralne laksative, koji mogu izazvati po život opasno smanjenje elektrolita.

Da li je normalno da potpuno nova stoma promijeni veličinu tokom prva dva mjeseca nakon operacije?¶

Da. Neposredno nakon operacije, svaka stoma je otečena od hirurškog rukovanja i postepeno se smanjuje u prečniku tokom prvih 6 do 8 nedelja dok ne dostigne svoju trajnu početnu veličinu. Tokom ta prva dva mjeseca morate mjeriti promjer stome pomoću mjerne vodilice pri svakoj promjeni oblatne tako da otvor ne bude ni preširok (što izlaže kožu peristoma korozivnim probavnim enzimima) niti previše zategnut (što može zadaviti stomu ako privremeno nabubri).

Izvori i službene upute¶

• Društvo medicinskih sestara za ranu, stomu i kontinenciju (WOCN, Sjedinjene Države): Klinička smjernica Društva WOCN: Zbrinjavanje odraslih pacijenata sa fekalnom ili urinarnom stomom (trijaža ishemije stome, mukokutano odvajanje, prolaps i peristomalne varikoze).
• Američko društvo hirurga debelog creva i rektuma (ASCRS, Sjedinjene Američke Države): Smernice kliničke prakse za hirurgiju stome (Procena površinske i subfascijalne stomalne nekroze, gušenja parastomalne kile i opstrukcije stoma).
• British Society of Gastroenterology (BSG) & St. Mark's Hospital Intestinal Failure Unit (Ujedinjeno Kraljevstvo): Smjernice za zbrinjavanje pacijenata sa kratkim crijevom i stomom visokog izlaza (Nightingale J et al., Gut: jejunalna natrijum-glukoza, hipotransportna fiziologija i fizikalna oznaka St. formulacija otopine elektrolita).
• Evropsko društvo za kliničku ishranu i metabolizam (ESPEN, Evropa): ESPEN smjernica o kliničkoj ishrani kod akutne i kronične intestinalne insuficijencije (protokoli za reanimaciju tečnosti za ileostomu visokog izlaza i magnezijum/kalijum).
• Myers JO & Rothenberger DA / Desai DC (Bolesti debelog crijeva i rektuma / American Journal of Surgery): Osmotska redukcija edematoznih prolapsiranih stoma korištenjem topikalne granulirane saharoze.

Povezani vodiči¶

• Opstrukcija crijeva, zadavljena hernija i hitni znakovi volvulusa
• Akutna mezenterična ishemija, infarkt crijeva i postprandijalna abdominalna katastrofa
• Trovanje hranom, akutni gastroenteritis i dehidracija
• Puknuće varikoziteta jednjaka, krvarenje od ciroze i hepatična encefalopatija
• Abdominalna evisceracija i njega otvorenih rana na želucu