Ostomian hätätilanteet: musta tai purppura iskeeminen avanne, vaikea prolapsi ja suuritehoinen ileostoman dehydraatio¶

Suolen avanne (kolostomia, ileostomia tai urostomia) tuo terveen silmukan tai suolen pään vatsan seinämän läpi, jotta jätteet voivat tyhjentyä ulkoiseen pussiin. Koska avanne on itse asiassa suoliston herkkä sisäpuolinen limakalvo, joka on käännetty nurinpäin, sillä ei ole suojaavaa ulompaa ihokerrosta ja se on täysin riippuvainen rikkaista suoliliepeen valtimoista, jotka kulkevat tiukan tunnelin läpi vatsalihaksessa. Jos avanne muuttuu hämärän purppuraiseksi, tummanruskeaksi tai mustaksi, turpoaa, kunnes muovinen kiekkorengas kuristaa sen, teleskooppi ulos vatsasta kovalla kivulla tai vuotaa yli 1 500 - 2 000 millilitraa (1,5 - 2 litraa) vetistä nestettä päivässä, soita paikalliseen hätänumerot tai hakeudu välittömästi ensiapuun. Katso asiaan liittyvät vatsan ja nesteen hätätilanteet suolen tukkeuma, kuristunut tyrä ja volvulus, akuutti suoliliepeen iskemia ja suolistoinfarkti, ja ruokamyrkytys, akuutti gastroenteriitti ja kuivuminen.

Tietäen kuinka tarkastaa avanteen väri ja lämpö, ​​milloin leikata välittömästi pois ahtauttava ihosuojavohveli, kuinka levittää kuivaa pöytäsokeria kutistamaan turvonnut prolapsoitunut avanne osmoosin avulla makuulla ja miksi tavanomaisen veden juominen pahentaa korkean tuotoksen ileostomia kuivumista voi pelastaa sekä potilaan suolen osan että potilaan elämän.

Tee tämä nyt¶

1. Tarkista avanteen väri välittömästi poistamalla tai katsomalla läpinäkyvän pussin. Terve avanne on kirkkaan lihavanpunainen tai syvän ruusunpunainen, kostea, kiiltävä ja lämmin (identtinen posken sisäpuolen kanssa). Jos avanne muuttuu vaaleanharmaaksi, täplikäseksi siniseksi, tummanluumu-violetiksi, ruskeaksi tai himmeäksi mustaksi tai tuntuu kylmältä ja kuivalta/leetulta käsineiseen sormeen nähden, sen valtimoverenkierto katkeaa (avanteen iskemia tai nekroosi). Soita paikalliseen hätänumeroon (911 Yhdysvalloissa/Kanadassa, 112 EU:ssa, 999 Isossa-Britanniassa) välitöntä kirurgista arviointia varten.
2. Jos avanne turpoaa tai ulottuu ulospäin (prolapsi), poista jäykkä kiekko tai leikkaa sulkuaukko leveämmäksi välittömästi. Älä koskaan jätä jäykkää kuperaa kiekkoa, muovista lukituslaippaa tai tiukkaa ennalta leikattua ihosuojaa turvonneen tai prolapsoituvan avanneen ympärille. Kova muovirengas toimii kiristeenä suolen pohjan ympärillä ja kuristaa suonet ja valtimot muutamassa minuutissa. Kuori koko kiekko irti vatsasta (tai vaihda suureen yksiosaiseen tyhjennettävään pussiin, jonka reikä on leikattu vähintään 3-6 millimetriä [0,12-0,25 tuumaa] leveämmäksi kuin turvonnut avanne).
3. Koskemattomassa, vaaleanpunaisessa avanneessa, pyydä potilasta makaamaan selälleen ja peittämään avanne runsaalla kuivalla, valkoisella pöytäsokerilla. Jos pitkä vaaleanpunainen, lämmin suolisto on levinnyt avanteen läpi ilman voimakasta kipua tai mustaa värjäytymistä, aseta potilas litteäksi polvet hieman koukussa alentaaksesi vatsansisäistä painetta, aseta tai kylmänä. pussi 10 minuuttia, tai kaada ½-1 kuppi tavallista kuivaa valkoista rakeistettua sakkaroosia (pöytäsokeria) suoraan paljastetun märän limakalvon päälle 15-20 minuutin ajan. Tiivistetty sokeri vetää vettä ulos turvonneesta suolen seinämästä osmoosin avulla (Desai-osmoottinen vähentämisoperaatio) kutistaen avannetta niin, että se liukuu usein takaisin sisään itsestään.
4. Jos ileostomia tuotto ylittää 1 500-2 000 ml (1,5-2 quarts) 24 tunnin aikana, LOPETA tavanomaisen veden, teen tai makean hedelmämehun juominen ja vaihda välittömästi runsaasti natriumia sisältävään oraaliseen rehydraatioliuokseen (ORS). Potilaalla, jolla on lyhyt ohutsuolen tai ileostomia tai ileostomia, ** juominen lisää vettä avannepussiin**, mikä kiihdyttää hypovoleemista shokkia ja munuaisten vajaatoimintaa. Sip Maailman terveysjärjestön (WHO) alennettu osmolaarisuus ORS tai kotitekoinen St. Mark's elektrolyyttiliuos (sisältää tarkat suhteet suolaa, ruokasoodaa ja glukoosia 1 litrassa vettä).
5. Tarkista täydellinen avanteen tukkeuma yhdistettynä kourislliseen vatsakipuun ja oksentamiseen. Jos ileostomia ei tuota nestettä tai kaasua 4-6 tunnin ajan (tai kolostomia ei tuota mitään 24-48 tuntiin samanaikaisesti vakavien vatsakramppiaaltojen, turvonneen vatsan, kireän vatsan tai oksentelun, pyydä potilasta rentoutumaan lämpimässä kylvyssä tai polvi-rinta-asennossa ja mene ensiapuun. Älä koskaan käytä laksatiiveja, jos epäillään avannetukosta.
6. Hallitse pintalimakalvon verenvuotoa suoralla kevyellä paineella tai mene sairaalaan syvän avannelaskimon verenvuodon vuoksi. Kirkkaan punaisen veren pisara avannetta pyyhktäessä on normaalia; kuitenkin, jos veri pursuaa tai täyttää pussin nopeasti (etenkin potilailla, joilla on maksakirroosi ja parastomaaliset suonikohjut), paina oksimetatsoliini-nenäsumutteeseen kastettua kylmää kompressi tai sideharso tiukasti verenvuotokohtaa vasten ja soita hätäkeskukseen.

Päätöspuu: avanne hätätriage¶

flowchart TD
    A["Ostomian hätä (Ileostomia, kolostomia tai urostomia)"] --> B{"Tarkista avanteen väri ja ulkonäkö"}
    B -->|"Musta, tumman violetti, liuskekiven harmaa, kylmä tai kuiva"| C["AKUUTTI STOOMAISKEEMIA/NEKROOSI: Poista tiivis kiekko välittömästi"]
    C --> D["Pidä potilaan NPO (ei mitään suun kautta) ja soita hätäkeskukseen kiireellistä kirurgista tarkastusta varten"]
    B -->|"Avanne teleskooppisesti ulospäin 5-20 cm (prolapse)"| E{"Onko prolapsoitu suoli vaaleanpunainen/lämmin vai tumma/kivulias?"}
    E -->|"Tumman violetti/musta, jäykkä tai vaikea vatsakipu"| C
    E -->|"Punainen/vaaleanpunainen, pehmeä ja kivuton"| F["Poista tiukka kiekko/laippa välittömästi, jotta rengas ei kurista pohjaa"]
    F --> G["Makaa potilas selälleen + kaada kuivaa valkoista pöytäsokeria avanneelle 20 min"]
    B -->|"Vetinen eritys > 1500-2000 ml/vrk + huimaus/tumma virtsa"| H["KORKEAN TUOTTEEN AVANKUVAUS: Lopeta pelkän veden ja sokeripitoisten juomien nauttiminen"]
    H --> I["Sip St. Mark's tai WHO Oral Rehydration Solution; mene päivystykseen, jos sinulla on huimausta, kouristelua tai oliguuria"]
    B -->|"Nollatulos 4-6 tuntia (ileostomia) + kouristukset/oksentelu"| J["Akuutti avannetukos: Laita leveämpi vohveli, älä siemaile mitään, jos oksennat, EI laksatiiveja"]
    J --> K["Kokeile lämmintä kylpyä ja polvi-rinta-asentoa; mene päivystykseen hellävaraista katetrin dekompressiota varten"]

Avanneväriopas: terveen limakalvon erottaminen valtimon iskemiasta ja nekroosista¶

Koska suolen limakalvolla ei ole keratinoitunutta ulkokerrosta (stratum corneum), sen kapillaaripatja näkyy suoraan paljaalla silmällä. Avannevärin tarkistaminen on nopein tapa arvioida suoliliepeen verenkiertoa.

Miksi avanneiskemia tapahtuu¶

Kun kirurgi luo ileostoman tai koolostoman, he mobilisoivat suolen silmukan tai pään yhdessä sen viuhkamaisen suoliliepeen verenkierron kanssa ja vetävät sen kirurgisesti luodun aukon (trefiini) läpi vatsasuolen lihakseen, faskiaan ja ihoon. Valtimoveren syöttö avanneeseen voi epäonnistua neljästä syystä:

1. Varhainen postoperatiivinen suoliliepeen jännitys tai valtimotromboosi (ensimmäiset 24-72 tuntia leikkauksen jälkeen): Jos suoliliepe on venynyt liian tiukasti, kiertynyt (volvulus) tai puristama leikkauksen jälkeinen vatsan seinämän turvotus tai jos verenpaine on alhainen (hypotension) ja vasopressorilääkkeet nälkäävät splanchnisia valtimoita, avanteen distaalinen kärki menettää verenkierron.
2. Mekaaninen kuristus pienellä kiekon aukolla: Avanne turpoaa luonnollisesti ensimmäisten 6-8 viikon aikana leikkauksen jälkeen ja turpoaa tilapäisesti myös maha-suolitulehduksen, prolapsin tai suolitukoksen aikana. Jos potilas käyttää jatkuvasti valmiiksi leikattua ihosuojakiekkoa, joka on nyt pienempi kuin avanteen halkaisija, jäykkä hydrokolloidi tai muovinen kytkentärengas leikkaa avanteen pohjaan kuminauhan tavoin.
3. Vankittu parastomaalinen tyrä: Suolen silmukka puristuu avannetta pitkin faskiaalisen aukon kautta ihonalaiseen rasvaan ja jää loukkuun ja kiertyy.
4. Systeeminen tromboembolia tai ei-okklusiivinen suoliliepeen iskemia: Myöhemmin elämässä eteisvärinähyytymät, vaikea sydämen vajaatoiminta tai aortan dissektio voivat tukkia ylemmän tai alemman suoliliepeen valtimon (ks. akuutti suoliliepeen iskemia).

Pinnallinen (fascian yläpuolella) vs. syvä (fascian alapuolella) avannenekroosi¶

Kun ensiapukirurgit arvioivat tummaa tai mustaa avannetta, kriittinen anatominen raja on etuinen rectus fascia (kova kuitumainen lihastuppi, joka sijaitsee 2-4 senttimetriä [0,8-1,5 tuumaa] vatsan ihon alla):

• Pinnaltainen limakalvon iskemia (rajoittuu faskian yläpuolelle): Vain avanteen ulkoneva kärki vatsalihaksen ulkopuolella on hämärä tai tumma, kun taas syvempi suolen varsi lihastunnelin sisällä pysyy vaaleanpunaisena. Nämä tapaukset usein hiovat kuolleen ulomman kerroksen ja paranevat huolellisella tarkkailulla (vaikka niille kehittyy usein myöhäinen suomeen ahtauma tai ahtauma).
• Syvä transmuraalinen nekroosi (ulottuu faskian alapuolelle vatsaonteloon): Jos musta, violetti tai harmaa värjäys ulottuu syvemmälle kuin fasciataso vatsan seinämän sisällä, vatsan sisällä oleva kuollut suolen seinämä perforoituu nopeasti ja valuu uloste suoraan vatsaonteloon (**) joka vaatii välitöntä uudelleennäkemystä peritoneaalionteloon.

ER:ssä käytetty koeputken ("lasiputken") valaistuksen tarkistus¶

Päivystyspoliklinikalla lääkärit voitelevat hellävaraisesti kirkkaan lasisen verenkeräysletkun (Vacutainer), kirkkaalla muovisella ruiskusäiliöllä tai lasten anoskooppi-/otoskooppipehkurilla, työnnä se 3-5 senttimetriä (1,2-2 tuumaa) avanneonteloon ja loista kirkkaalla kynävalolla putken sivua vasten. Jos sisälimakalvo muuttuu kirkkaan vaaleanpunaiseksi 1 senttimetrin varrella alaspäin, iskemia on pinnallista. Jos limakalvo jää himmeäksi mustaksi, harmaaksi tai purppuraiseksi vatsan seinämän faskian tason alapuolelle, potilas viedään välittömästi leikkaussaliin. Älä koskaan aseta lasiputkia tai teräviä esineitä avanneeseen kotona; Jätä sisäinen tarkastus päivystyslääkäreille.

Avanneprolapsi ja kotitalouden pöytäsokeri (osmoottinen pelkistys)¶

Avanteen esiinluiskahdus tapahtuu, kun täysipaksuinen suolen suolistosegmentti (teleskoopit sisällään) liukuu ulospäin avanneaukon läpi roikkuen vatsan ulkopuolella kuin norsun runko, jonka pituus on 5-25 senttimetriä (2-10 tuumaa). Prolapsi on erityisen yleistä silmukkakolostomioissa (erityisesti poikittaissilmukkakolostomioissa, joissa distaaliset "inaktiiviset" raajat suuntautuvat ulospäin) ja ileostomioiden lopussa, kun vatsan paine nousee yskästä, raskaiden nostojen, imeväisten itkusta tai liikalihavuudesta.

Miksi prolapsoitunut avanne jää loukkuun kehon ulkopuolelle¶

Kun 10-15 senttimetriä (4-6 tuumaa) suolistoa liukuu ulos vatsaontelon kapeasta faskiaalirenkaasta, tiukka lihasrengas ja muovinen avannekiekko puristavat matalapaineisia suoliliepeen suonet, kun taas korkeapaineiset valtimot jatkavat veren pumppaamista ulkonevaan suolistoon. Nestettä vuotaa nopeasti limakalvokudoksiin (interstitiaalinen turvotus). Prolapsoitunut suolisto turpoaa 30-60 minuutin kuluessa kaksi tai kolme kertaa normaalipaksuudekseen ja tulee liian lihavaksi ja suoliseksi liukuakseen takaisin vatsan seinämän reiän läpi. Jos turvotusta ei vähennetä, se lopulta murskaa valtimoiden virran, jolloin hyvänlaatuinen vaaleanpunainen prolapsi muuttuu kuolioksi kuristuneeksi kirurgiseksi hätätilanteeksi.

Askel askeleelta kodin vähentäminen Desai-kidesokerimenetelmällä¶

Jos prolapsoitunut avanne on vaaleanpunainen tai punainen, lämmin, pehmeä eikä aiheuta voimakasta vatsakipua, voit käyttää tavallista sairaalan osmoottista hoitoa kotona samalla kun järjestät lääketieteellisen arvioinnin:

1. Kuori supistava kiekko tai avaa kaksiosaisen pussin lukitus välittömästi. Jos muovilaippa tai hydrokolloidireikä kaiveutuu ulos prolapsoituneen suolen pohjaan, irrota kiekko varovasti ihosta, jotta avanteen pohja ei kutistu.
2. Makaa potilas selälleen (supine). Aseta tyyny heidän polvien alle, jotta vatsalihakset rentoutuvat ja painovoima lakkaa vetämästä suolistoa alaspäin.
3. ** Kaada kuivaa valkoista pöytäsokeria (sucrose) runsaasti koko paljaalle avanneelle.**
4. Kaada ½ - 1 kuppi (100 - 200 grammaa) tavallista kuivaa valkoista kidesokeria suoraan esiinluiskahtaneen suolen märän, turvonneen limakalvon pinnalle, jotta se peittyy kokonaan. (Älä älä käytä tomusokeria, joka sisältää maissitärkkelystä, äläkä liuota sokeria ensin veteen, sen on oltava kuivia kiteitä.)
5. Kuinka osmoosifysiikka toimii: Turvonnut suolen limakalvo on puoliläpäisevä kalvo, joka on täytetty hypotonisella turvotusnesteellä. Kuivat sakkaroosikiteet luovat intensiivisen hypertonisen osmoottisen gradientin limakalvon pinnalle ja vetävät nopeasti loukkuun jääneen veden ulos turvonneesta suolen seinämästä sokeripäällysteeseen.
6. Odota 15-20 minuuttia pitäen potilasta tasaisena. Kuiva valkoinen sokeri sulaa kirkkaaksi siirapiksi, kun vettä valuu ulos avanteen seinämästä. 15-20 minuutin aikana jännittynyt, turvonnut suolisto tyhjenee näkyvästi ja kutistuu halkaisijaltaan 30-50 prosenttia.
7. Salli spontaani pienennys tai lempeä kämmenohjaus.
8. Monissa tapauksissa heti, kun turvotus kutistuu ja potilas hengittää ulos makaamalla, esiinluiskahtanut suolisto liukuu tasaisesti takaisin vatsan sisään itsestään.
9. Jos kirurgi tai avannehoitaja on aiemmin niin kehottanut, voit asettaa hansikkailla varustetun, vesiliukoisella voiteluaineella päällystetyn litteän kämmenen varovasti tyhjennetyn avanteen distaalipäätä vasten ja ohjata kevyesti sisäänpäin, kun potilas hengittää ulos. Älä koskaan työnnä väkisin, älä koskaan työnnä sormea ​​suolen seinämään ja lopeta heti, jos tunnet vastustusta tai kipua.
10. Kiinnitä isompi, joustava yksiosainen tyhjennettävä pussi pienennyksen jälkeen. Huuhtele sokerisiirappi pois lämpimällä vesijohtovedellä, taputtele ympäröivä iho kuivaksi ja leikkaa pehmeä yksiosainen pussi, joka sopii avanneeseen 2-3 millimetrin (0,1 tuuman) välyksellä. Ota yhteyttä kirurgiisi tai WOC-sairaanhoitajaan.

Suuritehoinen ileostoman kuivuminen: miksi tavallinen vesi pahentaa sitä¶

Koska paksusuoli (paksusuoli) on vastuussa 1 000 - 1 500 millilitran (1 - 1,5 litraa) veden ja natriumin uudelleenabsorboinnista joka päivä, **kolostomiaa sairastavalla potilaalla on yleensä puolimuodostunut tai muodostunut uloste, jolla on alhainen kuivumisriski. Sitä vastoin potilas, jolla on ileostomia (tai jejunostomia / lyhyt suolen oireyhtymä), on ohittanut tai poistanut koko paksusuolen.

Normaalit vs. vaaralliset ileostoman tuotantomäärät¶

• Normaali kypsän ileostoman tuotanto: 500-1 200 millilitraa (0,5-1,2 litraa) 24 tunnin aikana kaurapuuroa tai hammastahnaa sisältävää massaa (tavallisen pussin tyhjennys 4-6 kertaa päivässä).
• High-Output Stoma (HOS) -kynnys: Tuotanto ylittää 1 500 millilitraa (1,5 quarts) 24 tunnissa kahdessa päivässä tai yli 2 000 millilitraa (2 quarts) yhdessä 24 tunnin jaksossa (tyhjennys 1 tai 2 tunnin välein, 1 tai 2 kertaa vesipitoinen päivä).

Jejuno-ileaalinen natrium-glukoosi-yhteiskuljetusloukku (Miksi tavallinen vesi huuhtelee suolaa pois)¶

Jokainen litra vetistä ileostomiaa sisältää noin 90 - 120 millimoolia (2 000 - 2 700 milligrammaa) natriumia kaliumin, magnesiumin ja bikarbonaatin lisäksi.

Toisin kuin paksusuolen, ohutsuolen yläosa (jejunum) sisältää "vuotavia" solujen välisiä tiiviitä liitoksia, jotka eivät pysty absorboimaan vettä, elleivät natrium ja glukoosi kuljeta aktiivisesti yhdessä harjan reunakalvon läpi SGLT1 (Sodium-Glucose Linked Transporter 1) -proteiinin kautta, mikä vaatii vähintään 60-90 mmol/l natriumpitoisuutta gut-luumenissa.

• Mitä tapahtuu, kun ileostomiapotilas juo tavallista vettä, heikkoa teetä, kahvia, limsaa tai kaupallisia urheilujuomia: Tavallisessa vedessä on 0 mmol/l natriumia ja tavallisissa urheilujuomissa (kuten Gatorade tai Powerade) natriumia on vain 18-20 mmol/l korkean sokerikuorman ohella. Kun tämä vähänatriuminen neste joutuu tyhjäsuoleen, natrium diffundoituu nopeasti potilaan verenkierrosta suolen onteloon tasaamaan osmoottisen gradientin, ja koko vesitilavuus sekä kehon oma huuhtoutunut natrium valuu suoraan ulos ileostomiapussiin 20 minuutin kuluttua. Mitä janoisemmaksi potilas joutuu ja mitä enemmän tavallista vettä hän juo, sitä nopeammin hän kuivuu (erittäinen nettonesteen menetys).
• Mitä tapahtuu, kun he juovat makeaa hedelmämehua, tavallista soodaa tai nestemäisiä ravitsemuspirtelöitä: Hyperosmolaarinen sokeri vetää valtavia määriä vettä verenkierrosta suolen onteloon osmoosin avulla (osmotic diarrhea), kaksinkertaistaa avannemäärän tunnissa.

Kuinka sekoittaa St. Mark's Solution tai WHO:n oraalinen nesteytysliuos kotona¶

British Society of Gastroenterology (BSG), ESPEN ja St. Mark's Hospital Intestinal Failure Unit -yksikön ohjeissa määrätään tavanomaisten hypotonisten nesteiden (pelkkä vesi, tee, kahvi) rajoittaminen alle 500 - 1 000 ml:aan/vrk ja korvaamalla häviöt diumhigluglycolytealosella Rehydraatioliuos (75-90 mmol/l natriumia):

1. Kaupalliset WHO:n alennetun osmolaarisuuden oraaliset nesteytyssuolat: Sekoita yksi standardi WHO ORS -pakkaus (tai kaksi annospussia kaksinkertaista Dioralytea avannetiimin ohjeiden mukaan tai CeraLyte 70/90, DripDrop tai Pedialyte Sport) tarkkaan määritettyyn määrään puhdasta vettä (.3 unssia/3]8 litraa).
2. ** St. Mark's Electrolyte Mix (virallinen sairaalakaava 1 litralle [4,2 US Cupia] vettä):**
3. 6 tasoa teelusikallista (20 grammaa) glukoosijauhetta (tai 6 tasoa teelusikallista pöytäsokeria, jos puhdasta glukoosi/dekstroosijauhetta ei ole saatavilla, vaikka glukoosijauhetta suositellaan optimaalisen osmolaarisuuden saavuttamiseksi)
4. 1 taso teelusikallinen (3,5 grammaa) ruokasuolaa (natriumkloridia)
5. ½ tl (2,5 grammaa) ruokasoodaa (natriumbikarbonaattia) (tai trinatriumsitraattia)
6. Liuota kokonaan 1 litraan (1 000 ml) kylmää vettä. Siemaile hitaasti koko päivän (jäähdyttäminen tai sokerittoman sitruunan/limetin maun lisääminen tekee suolaisesta mausta paljon helpompi sietää).
7. Erottele kiinteät aineet ja nesteet aterioiden yhteydessä: Älä juo nesteitä 30 minuuttia ennen kiinteän aterian syömistä, sen aikana tai 30 minuuttia sen jälkeen, jotta kiinteä ruoka liikkuu hitaammin ohutsuolen läpi. Syö runsaasti tärkkelystä sitovia ruokia, jotka sakeuttavat ileostomiaa: valkoista riisiä, tavallista pastaa, keitettyjä perunoita, valkoista leipää, banaaneja, sileää maapähkinävoita, omenasosetta ja vaahtokarkkeja.

Akuutti avannetukos (ruokabolus tai mekaaninen tukos)¶

Koska ileostomia kulkee vatsalihaksen seinämän kapean aukon läpi, kuitupitoiset, huonosti pureskelut (popcorn, sienet, sellerinauhat, kookospähkinä, kuivatut hedelmät, pähkinät tai sitrushedelmien ydin) voivat yhtyä kiinteään tulppaan suoraan vatsalihaksen takana (ruokabolustukos). Kiinnitykset, vääntyminen (volvulus), tai parastomaalinen tyrä voi myös vääntää suolen sisäisesti.

Osittaisen vs. täydellisen avannetukoksen tunnistaminen¶

• Osittainen avanteen tukos: Avanne lakkaa kulkemasta normaalia paksua tahnaa ja ruiskuttaa ulos pahanhajuista, vetistä nestettä paineen alaisena voimakkaiden kurinaavien äänien, lievän vatsan kouristuksen ja turvonneen, edematoivan avannekuvun ohella.
• Täydellinen avanteen tukos: Nolla uloste ja nolla kaasua pussiin 4-6 tunnin ajan ileostomiassa (tai 24-48 tunnin ajan kolostomiassa kipujen yhteydessä). Vatsa venyy, voimakkaan kolkkikivun aallot iskevät muutaman minuutin välein, avanne turpoaa ja potilas alkaa oksentaa vihreää sappinestettä tai tummanruskeaa nestettä.

Turvalliset kotitoimenpiteet miedolle ruokabolustulpalle (jos potilas EI oksenna)¶

1. Poista nykyinen kiekko ja aseta pussi, jossa on suurempi aukko avanteen turvotusta varten.
2. Lopeta välittömästi kaiken kiinteän ruoan syöminen. Jos potilas ei oksenna, hän voi siemailla oraalista nesteytysliuosta. Jos sinulla on pahoinvointia tai oksentelua, pidä ne nolla suun kautta (NPO).
3. Liota lämpimässä kylvyssä 15-20 minuuttia tai aseta lämmin pehmuste vatsan poikki rentouttaaksesi vatsalihasten kouristuksia.
4. Suorita polvi rintaan kohdistuva asento ja hellävarainen peristomaalihieronta: Makaa kyljellä polvet vedettynä rintakehää kohti tai heiluttele varovasti käsiä ja polvia vasten hieroen samalla vatsaa avanteen ympärillä, jotta ruokatulppa irtoaa sidekalvon takaa.
5. ÄLÄ KOSKAAN ota oraalisia laksatiiveja ileostoman tukosten vuoksi. Laksatiivit laukaisevat voimakkaan peristaltiikan suljettuun mekaaniseen tulppaan, mikä voi aiheuttaa suolen perforaation ja katastrofaalisen kuivumisen.
6. Mene päivystykseen, jos vuoto ei palaa 4-6 tunnin kuluessa tai jos oksentelua alkaa. Lääkärit suorittavat hellävaraisen digitaalisen avannetutkimuksen ja asettavat voidellun 14-ranskalaisen tai 16-ranskan punaisen kumikatetrin muutaman senttimetrin syvyyteen avanneeseen kastelemaan normaalia ruokaa.

Parastomaalisen tyrän kuristus, verenvuoto suonikohjut ja limakalvojen irtoaminen¶

Parastomaalisen tyrän vankeus vs. pienenevä pullistuma¶

Jopa 30-50 prosentille avannepotilaista kehittyy lopulta parastomaalinen tyrä, ihon alla avanneen vieressä oleva pullistuma, jossa ylimääräinen suolen silmukka työntyy avannetta pitkin laajentuneen lihasaukon läpi.

• Ei esiintuleva pienenevä pullistuma: Pullo ponnahtaa esiin seistessä tai yskiessä, tuntuu pehmeältä ja kivuttomalta, litistyy makuulla ja avanne pysyy vaaleanpunaisena normaalin ulosteen kanssa.
• Kuristunut / vangittu parastomaalinen tyrä (kirurginen hätätilanne): Avanneen vieressä oleva pullistuma muuttuu kivikovaksi, jännittyneeksi, arkaksi, eikä sitä voida litistää makuulla; pullistuman päällä oleva iho muuttuu punaiseksi tai purppuraiseksi; avanne muuttuu tumman violetiksi tai lakkaa tuottamasta ulostetta; ja potilaalle kehittyy voimakasta vatsakipua ja oksentelua. Poista kiekko välittömästi, aseta makuulle, älä työnnä tuskallista palaa sisäänpäin ja soita hätäkeskukseen.

Avanneverenvuoto: limakalvon kitka vs. portaali-hypertensio parastomaaliset suonikohjut¶

• Limakalvon vähäistä vuotamista: Voimakas pyyhkiminen pussin vaihdon aikana tai tiukka kiekkoreuna hankaamalla avannetta aiheuttaa usein kirkkaan punaista verta sideharsoon. Viileän, kostean sideharsotyynyn painaminen varovasti paikkaa vasten 2-3 minuutin ajan pysäyttää sen kokonaan.
• Parastomaalinen suonikohjujen verenvuoto (henkeä uhkaava): Potilailla, joilla on maksakirroosi tai porttihypertensio, korkeapaineiset porttilaskimot muodostavat renkaan tukossa olevia suonikohjuja juuri siellä, missä avanne kohtaa vatsan ihon (caput medusae, joka näkyy usein sinertävän peristomaalisena ihona). Nämä suonikohjut voivat repeytyä spontaanisti ja pumpata satoja millilitroja tummaa tai kirkkaan punaista verta avannepussiin muutamassa minuutissa, mikä johtaa verenvuotoshokkiin.
• Välitön ensiapu: Irrota pussi, etsi roiskumiskohta ihon ja avanneen rajalta ja paina yhtä taitettua steriiliä sideharsotyynyä (tai käsikauppaan saatavalla 0,05 % oksimetatsoliini-nenäsuihkeella kostutettua sideharsoa) suoraan ja lujasti verenvuotokohtaan yhdellä sormella, kun soitat numeroon 9/9/112. Pidä potilas tasaisena jalat koholla (katso ruokatorven suonikohjut ja kirroosin verenvuoto).

Ihon limakalvon irtoaminen ja avanneen vetäytyminen¶

Ensimmäisen 2-4 viikon leikkauksen jälkeen ompeleet, jotka pitävät avanteen reunaa vatsan ihoa vasten, voivat irrota (mukokutaaninen erotus) tai avanne voi vajota ihon tason alapuolelle (retraction).

• Vaarojen erottelu: WOC-sairaanhoitaja hoitaa matalan erotuksen ihon yläkerroksesta käyttämällä imukykyistä kalsiumalginaattia tai hydrokuitujauhetta. Jos avanne irtoaa kokonaan noin 360 astetta ja putoaa lihasfaskian alapuolelle vatsaonteloon, uloste valuu suoraan vatsaan (peritoniitti). Jos näet tyhjän syvän reiän, johon liittyy voimakasta vatsakipua ja kuumetta, soita välittömästi ambulanssiin.

Alueelliset hätänumerot ja viraston protokollat¶

• Yhdysvallat ja Kanada: Soita numeroon 911 musta/violetti avanneiskemian, vangitun parastomaalisen tyrän, massiivisen avanneverenvuodon tai vakavan kuivumisen ja pyörtymisen vuoksi. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN) ja American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) kannattavat supistumiskiekkojen välitöntä poistamista, makuuasennossa tapahtuvaa osmoottista pelkistystä rakeistetun sakkaroosin avulla elinkelpoisten prolapsoituneiden avanteiden hoitoon ja suun nesteytyshoitoa suuritehoisissa ileostomioissa.
• Iso-Britannia: Soita numeroon 999 akuutin vatsakalvontulehduksen, nekroottisen avanneen tai vakavan shokin vuoksi, tai soita numeroon 111 / NHS:n avannehoidon asiantuntijasi, jos haluat kiireellisen saman päivän sairaalan prolapsin tai korkean tuotantokyvyn. British Society of Gastroenterology (BSG) ja St. Mark's Hospital -sairaalan ohjeet standardoivat St. Markin elektrolyyttiliuoksen ja hypotonisen nesterajoituksen korkean tuotantomäärän avanneille.
• Euroopan unioni: Soita 112. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ja European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) -ohjeet ohjaavat varhaista isotonista/paljonnatriumista ORS:ää (90 mmol/L natriumia), loperamidin/antisekretorista titrausta lääkärin valvonnassa ja kiireellistä kirurgista tarkastusta iskeemisten tai ahtautuneiden stoomien varalta.
• Australia ja Uusi-Seelanti: Soita numeroon 000 Australiassa tai 111 Uudessa-Seelannissa. Australian stomal Therapy Nurses (AASTN) -protokollat ​​korostavat välitöntä laitteen laajentamista edematous/prolapsed avanneissa ja kiireellistä suonensisäistä nesteytystä korkean tuotos ileostomia ja oliguria.
• Intia ja Aasian ja Tyynenmeren alue: Soita numeroon 112 Intiassa, 995 Singaporessa, 119 Japanissa ja Etelä-Koreassa tai 999 Malesiassa ja Hongkongissa. Katso täydellinen luettelomme kansainväliset hätänumerot.

Usein kysytyt kysymykset¶

Miksi tavallisen valkoisen pöytäsokerin kaataminen prolapsoituneen avanneen päälle saa sen kutistumaan?¶

Avanneen ulkoneva pinta on suolen sisäinen limakalvo, joka toimii puoliläpäisevänä esteenä. Kun avanne putoaa ulos vatsasta, laskimotukos vangitsee ylimääräisen veden kudoksen sisään, mikä tekee siitä liian turvonneen liukuakseen takaisin lihasaukosta. Kostean limakalvon päällystäminen kuivilla granuloiduilla sakkaroosikiteillä luo voimakkaan hypertonisen osmoottisen gradientin, joka vetää nopeasti loukkuun jääneen veden turvonneesta suolen seinämästä sokeriin ja tyhjentää kudoksen 15-20 minuutissa, jotta se voi liukua tasaisesti takaisin sisälle makaamalla.

Miksi joku, jolla on ileostomia, ei voi vain juoda paljon pelkkää vettä, kun hänen pussinsa täyttyy vetisellä ulosteella?¶

Toisin kuin terve kaksoispiste, ohutsuolen yläosa ei pysty imemään pelkkää vettä itsestään; sen solut tarvitsevat korkean pitoisuuden natriumia (60-90 millimoolia litrassa) yhdistettynä pieneen määrään glukoosia vetääkseen vettä suolen seinämän läpi verenkiertoon. Kun ileostomiapotilas juo tavallista vettä, teetä tai vähän natriumia sisältäviä urheilujuomia, natriumia vuotaa verenkierrosta suolistoon tasaamaan suolapitoisuutta, huuhteleen sekä juuri juomansa veden että kehon oman suolan suoraan avannepussiin ja pahentaa kuivumista.

Kuinka voin erottaa normaalin punajuuren/ruokavärjäytymisen ja oikean veren tai kuolevan avanneen?¶

Punajuurien, punaisen gelatiinin, punaisten elintarvikevärien, lakritsien tai rautatablettien syöminen muuttaa usein avannepussin sisällä olevan ulosteen tai nesteen kirkkaan punaiseksi tai pilkkopusiksi, mikä voi näyttää hälyttävältä. Ruoka ja rauta värittävät kuitenkin vain pussin sisällä olevan tulosteen; ne eivät koskaan muuta itse elävän avannekudoksen väriä. Pyyhi avanteen pinta varovasti kostealla liinalla: terve avanne näyttää edelleen kirkkaan lihavan vaaleanpunaisen-punaiselta, kostealta ja lämpimältä, kun taas iskeemisen avanneen suolen seinämässä on tummanviolettia, ruskeaa tai mustaa kudosta.

Miksi lääkepillerit tulevat joskus kokonaisina ileostomiapussin sisällä ja mitkä pillerit ovat vaarallisia?¶

Koska ileostomia poistaa tai ohittaa koko paksusuolen ja lyhentää suolen kulkuaikaa, pitkävaikutteiset (ER, XR, SR, XL) ja enteropäällysteiset tabletit kulkeutuvat usein suoraan avannepussiin täysin liukenemattomina, mikä aiheuttaa vaarallisen lääkkeen vetäytymisen tai hoidon epäonnistumisen. Älä koskaan ota pitkävaikutteisia tai enteropäällysteisiä pillereitä, joissa on ileostomia, ellei apteekki ole erikseen hyväksynyt niitä (pyydä välittömästi vapautuvia tabletteja, nesteitä tai laastareita), äläkä koskaan käytä suun kautta otettavia laksatiiveja, jotka voivat laukaista hengenvaarallisen elektrolyyttivajauksen.

Onko normaalia, että uusi avanne muuttaa kokoa kahden ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen?¶

Kyllä. Välittömästi leikkauksen jälkeen jokainen avanne on turvonnut kirurgisesta käsittelystä ja kutistuu vähitellen halkaisijaltaan ensimmäisten 6-8 viikon aikana, kunnes se saavuttaa pysyvän peruskokonsa. Kahden ensimmäisen kuukauden aikana sinun tulee mitata avanteen halkaisija mittausohjaimella jokaisen kiekon vaihdon yhteydessä, jotta aukko ei ole liian leveä (joka altistaa peristomaalisen ihon syövyttäville ruoansulatusentsyymeille) eikä liian tiukka (joka voi kuristaa avannetta, jos se tilapäisesti turpoaa).

Lähteet ja virallinen ohje¶

• Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN, Yhdysvallat): WOCN-yhdistyksen kliininen ohje: Aikuispotilaan hoito uloste- tai virtsanostomiasta (Avanteen iskemian, limakalvon irtoamisen, prolapsin ja peristomaalisten suonikohjujen triage).
• American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS, Yhdysvallat): Ostomykirurgian kliiniset käytännön ohjeet (pinnallisen vs. subfaskiaalisen avannenekroosin, parastomaalisen tyrän kuristumisen ja avannetukoksen arviointi).
• British Society of Gastroenterology (BSG) & St. Mark's Hospital Intestinal Failure Unit (Yhdistynyt kuningaskunta): Ohjeet potilaiden hoitoon, joilla on lyhyt suolisto ja korkean ulostulon avanne (Nightingale J et al., Gut: jejunaal natrium-glukoosiliuoksen fysiologia, hypotonic nesteen fysiologia, hypotonic nesteen rajoitus).
• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, Europe): ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Acute and Chronic Intestinal Failure (High-output ileostomy neste ja magnesium/kalium elvytysprotokollat).
• Myers JO & Rothenberger DA / Desai DC (Paksu- ja peräsuolen sairaudet / American Journal of Surgery): Edematous Prolapsed Stomas osmoottinen vähentäminen käyttämällä paikallista rakeista sakkaroosia.

Aiheeseen liittyviä oppaita¶

• Suolen tukos, kuristunut tyrä ja volvulus-hätäoireet
• Akuutti suoliliepeen iskemia, suolistoinfarkti ja aterian jälkeinen vatsan katastrofi
• Ruokamyrkytys, akuutti gastroenteriitti ja kuivuminen
• Ruokatorven suonikohjujen repeämä, kirroosiverenvuoto ja hepaattinen enkefalopatia
• Vatsan sisäelinten poisto ja avovatsan haavanhoito