Skip to content

Kriittiset kaliumhätätilanteet: hyperkaleeminen sydänpysähdys ja hypokaleeminen halvaus

Hätänumerot vaihtelevat maittain. Tämä sivu käyttää numeroa 911, joka on Yhdysvaltojen ja Kanadan numero. Monet muut maat käyttävät numeroa 112, 999 tai jotain muuta numeroa. Etsi maasi numero.

kalium (K+) on ihmiskehon ensisijainen solunsisäinen kationi, jonka 98 prosenttia koko kehon kaliumista (3,500 to 4,000 mEq) varastoituu luurankolihasten ja elinten soluihin ja vain 2 prosenttia kiertää solunulkoisessa verenkierrossa. Koska sähköinen lepokalvopotentiaali (-90 millivolts) ja jokaisen sydänlihassolun ja luustolihaksen hermosäikeen repolarisaatio riippuu solunsisäisen kaliumin jyrkästä suhteesta (140 to 150 mEq/L) ja solunulkoinen seerumin kalium (3.5 to 5.0 mEq/L), jopa pieni kaliumin siirtyminen verenkiertoon tai siitä ulos voi pysäyttää sydämen tai lamauttaa kehon muutamassa minuutissa.

Henkeä uhkaavat kaliumhätätilanteet osuvat kahteen vastakkaiseen ääripäähän: Vaikea hyperkalemia (Serum K+ > 6.0 to 6.5 mEq/L), jota kutsutaan usein "hiljaiseksi tappajaksi", koska potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, jäänyt hemodialyysi, puristusvammat, rabdomyolyysi tai ACE:n estäjien/ARB-lääkkeiden, spironolaktonin, trimetopriimi-sulfametoksatsolin (Bactrim) ja kaliumsuolankorvikkeiden väliset yhteisvaikutukset voivat muuttua lievästä venkulaarisesta heikkoudesta fiilisvammaan. sydämenpysähdys lähes ilman varoitusta; ja vaikea hypokalemia (Serum K+ < 2.5 mEq/L), jonka laukaisee voimakas oksentelu/ripuli, silmukka- tai tiatsididiureetit, diabeettisen ketoasidoosin hoito tai hypokaleeminen jaksottainen halvaus (mukaan lukien tyreotoksinen määräaikainen halvaus runsaan hiilihydraattipitoisen aterian tai harjoituksen jälkeen), joka aiheuttaa nopean nousevan jalkojen velttoutumisen ja lihashalvauksen Torsades de Pointes kammiorytmihäiriöt. Jos epäilet kriittistä kaliumhätätilannetta, soita paikalliseen hätänumeroon (911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 999 Isossa-Britanniassa) meidän kauttamme. hätänumerot hakemistoon heti ja tarkista kardiopulmonaalinen elvytys (CPR), murskausvamma ja osastosyndrooma, ja akuutti munuaisvaurio ja rabdomyolyysi.

Tee tämä nyt

  1. Soita 911 / 112 / 999 välittömästi: Soita välittömästi ensiapuun, jos munuaissairaus, dialyysihoitoa tai verenpainelääkkeitä/diureettisia pillereitä käyttävälle henkilölle kehittyy äkillinen jalkojen heikkous, kyvyttömyys nousta ylös tuolilta tai sängystä, tunnottomuus tai pistely suun tai raajojen ympärillä, sydämentykytys, rintakipu, hidas tai epäsäännöllinen hengitys.
  2. LOPETA kaikki kaliumlähteet ja kaliumia pidättelevät lääkkeet välittömästi: Jos epäilet hyperkalemiaa (korkea kalium), lopeta välittömästi kaikki reseptimääräiset kaliumlisät (K-Dur, Klor-Con, Slow-K), "suolankorvikkeet" / "vähänatriumsuolat",(Sola-S,ton) Korvike, LoSalt*, jotka on valmistettu puhtaasta kaliumkloridista), tulehduskipulääkkeet (ibuprofeeni, naprokseeni), ACE:n estäjät/ARB:t (lisinopriili, losartaani), kaliumia säästävät diureetit (spironolaktoni, lorideenitrireenoni), trimetopriimi-sulfametoksatsoli (Bactrim / Septra).
  3. KRIITTINEN HYPOKALEMIALLE: Älä koskaan anna sokeripitoisia juomia, hedelmämehua tai runsaasti hiilihydraatteja sisältäviä välipaloja: Jos henkilöllä on äkillinen symmetrinen jalkojen ja käsivarsien heikkous (hypokaleeminen halvaus), ÄLÄ anna hänelle makeaa soodaa, makeutettua appelsiinimehua, karkkia tai runsasta juomaa. Sokeri laukaisee välittömän endogeenisen insuliinin tulvan haimasta, joka ajaa jäljellä olevan kaliumin pois verenkierrosta soluihin ja voi välittömästi halvauttaa niiden hengityslihakset tai laukaista kuolemaan johtavan kammiovärinän.
  4. Pidä henkilö makuulla ja paikallaan ja tarkista hänen hengitystään: Kaikki fyysinen kamppailu vapauttaa adrenaliinia tai pahentaa sydämen ärtyneisyyttä. Pidä henkilö lepäämässä hiljaa selällään (tai tuettuna 45 asteeseen, jos dialyysipotilaalla on nestettä keuhkoissaan). Katso rintakehän kohoamista tarkasti: sekä vaikea hypokalemia että vaikea hyperkalemia voivat halvaannuttaa pallean.
  5. Kerro ensihoitajalle, jos potilaalla on arteriovenoosinen (AV) -dialyysifisteli tai -siirrännäinen: Jos potilas on hemodialyysihoidossa, kerro ensihoitajalle heti, kummassa käsivarressa on AV-fisteli tai -siirre, jotta fistelivarteen ei aseteta verenpainemanetteja tai perifeerisiä IV-neuloja, ja pyydä kalsiumin kanssa 1 kuljetusta sairaalaan, G-EC12 24/7 hätä hemodialyysi.
  6. Ole valmis aloittamaan välitön elvytys, jos potilas menettää tajuntansa: Hyperkaleeminen sydämenpysähdys voi iskeä äkillisesti, kun EKG laajenee siniaaltoksi. Jos henkilö ei reagoi ja lakkaa hengittämästä normaalisti, aloita välittömästi rintakehän puristus 100-120 minuutissa ja kiinnitä automaattinen ulkoinen defibrillaattori (AED).

'Suolakorvike' munuaisten vajaatoimintaa ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla

Miljoonia potilaita, joilla on korkea verenpaine, sydämen vajaatoiminta tai krooninen munuaissairaus, hyvää tarkoittavat ystävät käskevät vaihtamaan tavallisesta ruokasuolasta (natriumkloridi) ruokakauppaan "Salt Substitutes" tai "Lite Salt" (NoSalt, Morton Salt Substitute, Nu-Salt, LoSalt). Nämä tuotteet korvaavat natriumin puhtaalla kaliumkloridilla (KCl), joka tuottaa 600-2800 mg (15 to 70 mEq) kaliumia yhdessä teelusikallisessa. Potilaalla, jolla on krooninen munuaissairaus tai joku, joka käyttää lisinopriili/losartaani + spironolaktonia, kaliumsuolankorvikkeen ravistelu ruokaan voi nostaa veren kaliumpitoisuuden yli 7,0-8,5 mekv/l tunneissa ja laukaista äkillisen kuolemaan johtavan sydämenpysähdyksen.

Päätöspuu: kriittisen hyperkalemian hätätilanne ja hypokalemia

flowchart TD
    Start["Epäilty kriittinen kaliumhätä (nouseva veltto heikkous, sydämentykytys, bradykardia tai dialyysi-/lääkitysriski)"] --> CallEMS["Soita 911 / 112 / 999 välittömästi; Hanki 12-kytkentäinen STAT-EKG ja verikaasukalium (K+)"]

    CallEMS --> SplitDir{"Tarkista 12-kytkentäisen EKG:n ja seerumin kaliumin (K+) suunta"}

    SplitDir -->|HYPERKALEMIA: Serum K+ > 5.5 to 6.5+ mEq/L OR Peaked T Waves / Flattened P / Widened QRS / Sine Wave| HyperPath["VAIHE 1 (sekuntia - stabiloi sydämen kalvo, EI alenna K+:aa):\nAnna IV kalsiumia välittömästi (10 ml 10 % kalsiumkloridia TAI 30 ml 10 % kalsiumglukonaattia 2-5 minuutin aikana; toista, jos QRS pysyy leveänä)"]

    HyperPath --> HyperShift["VAIHE 2 (15-30 min - Siirrä K+ soluihin):\n1. IV Tavallinen insuliini (10 yksikköä) + IV Dekstroosi (25-50 g D50W/D10W; Tarkkaile glukoosia 4-6 tuntia)\n2. Suuriannoksinen sumutettu albuteroli/salbutamoli (10-20 mg = 4x-8x astmaannos)\n3. IV natriumbikarbonaatti (jos metabolinen asidoosi)"]

    HyperShift --> HyperRemove["STEP 3 (Remove K+ From Body):\n1. Loop Diuretic (IV Furosemide) + Isotonic Crystalloids if Kidneys Functional\n2. Oral/GI Potassium Binders (Sodium Zirconium Cyclosilicate [Lokelma] or Patiromer; Avoid Sorbitol Kayexalate)\n3. EMERGENCY HEMODIALYSIS (Gold Standard for Renal Failure, Refractory K+ > 6.5 mEq/L, or Crush/Tumor Lysis)"]

    SplitDir -->|HYPOKALEMIA: Serum K+ < 2.5 to 3.0 mEq/L OR Flattened T Waves, Prominent U Waves, Prolonged QU/QT, Ascending Paralysis| HypoRules["KRIITTISEN HYPOKALEMIAN SÄÄNNÖT:\n1. ÄLÄ KOSKAAN infusoi K+:aa dekstroosiin (D5W laukaisee insuliinin ja pahentaa hypokalemiaa)\n2. Tarkista AINA ja lisää IV Magnesiumsulfaatti (2 g IV) ensin/samanaikaisesti\n3. Erottele koko kehon K+:n ehtyminen vs. jaksollinen halvaus (solunsisäinen muutos)"]

    HypoRules --> HypoReplace["Ohjattu IV + Oraalinen kaliumkloridi (KCl) Korvaus:\n- Perifeerinen IV Max: 10 mekv/tunti | Central Line ICU Max: 20-40 mekv/tunti jatkuvassa EKG:ssä\n- Lisää oraalista KCl:a (20-40 mekv), jos Awake; Varovaisuus (pienempi annos + propranololi) tyreotoksisessa jaksottaisessa halvauksessa estämään palautuvan hyperkalemian"]

Vierekkäinen vertailu: vaikea hyperkalemia vs. vaikea hypokalemia

Koska sekä vaarallisen korkea kalium- että vaarallisen alhainen kaliumpitoisuus voivat aiheuttaa nousevan velttolihashalvauksen (usein luullaan Guillain-Barren oireyhtymäksi tai selkäytimen kompressioksi) ja hengenvaarallisia sydämen rytmihäiriöitä, välitön 12-lyijyinen elektrokardiogrammi ovat kaasu- ja verenpainepisteitä**. pakollinen:

Kliininen ominaisuus Vaikea hyperkalemia (Serum K+ > 6.0 to 6.5+ mEq/L) Vaikea hypokalemia (Serum K+ < 2.5 mEq/L)
Vaikutus leposolukalvon potentiaaliin Depolarisoi osittain lepokalvopotentiaalin (tekee siitä vähemmän negatiivista, siirtyy aluksi lähemmäs kynnystä), sitten inaktivoi nopeat jänniteohjatut natriumkanavat, jotta sydän ja lihakset eivät voi laukea. Hyperpolarisoi luurankolihasten kalvot (tekee niistä liian negatiivisia saavuttaakseen syttymiskynnyksen) ja viivästyttää kammioiden repolarisaatiota sydämessä.
Yleiset laukaisijat ja suuren riskin potilaat Hemodialyysin väliin jääminen, akuutti munuaisvaurio, murskausoireyhtymä / rabdomyolyysi, kasvainlyysi, massiiviset palovammat, lisämunuaisen kriisi, ACEi/ARB:t + spironolaktoni + trimetopriimi (Bactrim) tai kaliumsuolankorvikkeet. Vaikea oksentelu tai vetinen ripuli, loop/tiatsididiureetit (furosemidi, HCTZ), DKA-insuliinihoito, laksatiivien väärinkäyttö, amfoterisiini/sisplatiini tai hypokaleeminen / tyreotoksinen määräaikainen halvaus hiilihydraattien/harjoituksen jälkeen.
Neuromuskulaariset oireet Usein täysin oireeton sydämenpysähdykseen asti TAI puutumista/pistelyä (parestesiaa), syvien jännerefleksien häviämistä ja nousevaa velttoa heikkoutta/halvausta (tyypillisesti aivohermoja säästävä). Lihaskouristukset, vaikea väsymys, myalgiat, rabdomyolyysi, paralyyttinen ileus (turvotus) ja symmetrinen nouseva velttohalvaus (ensin jalat, sitten käsivarret, sitten kalvohengityksen vajaatoiminta).
Vaiheittainen EKG:n eteneminen (kardiaaliset vihjeet) 1. Korkeat, kapeat, symmetrisesti "huippujen" T-aallot ("telttaus") + lyhennetty QT
2. Pidentynyt PR-väli & P-aaltojen tasoittuminen/häviö
3. ** QRS-kompleksin progressiivinen laajeneminen** + bradykardia/liitosrytmi
4. "Sine Wave" -kuvio -> Kammiovärinä / Asystole.		 1. ST-segmentin masennus
2. T-aaltojen litistyminen tai inversio
3. Erinomaiset U-aallot (ylimääräinen aalto T-aallon jälkeen, korkeampi kuin T-aalto johdoissa V2-V4)
4. Selvästi pidentynyt QU ("pseudo-QTc") -väli -> PVC:t, torsades de pointes ja kammiovärinä.
Ensimmäisen linjan hätävastalääke / stabilointi Suonensisäinen kalsium (10% Calcium Chloride tai 10% Calcium Gluconate) sekunnissa sydämen kalvon stabiloimiseksi, minkä jälkeen IV-insuliini + dekstroosi ja sumutettu albuteroli. Suonensisäinen magnesiumsulfaatti (2 g IV) + Kaliumkloridi (KCl) infusoituna sokerittomaan suolaliuokseen (10-20+ mEq/hr telemetrialla) + Oraalinen KCl (plus propranololi, jos tyreotoksinen periodinen halvaus).

Osa 1: Vaikea hyperkalemia: syyt, EKG:n eteneminen ja C-BIG-K-Drop Rescue Bundle

1. Miksi hyperkalemia tapahtuu: Epäonnistunut munuaiseritys vs. massiivinen vapautuminen soluista

  1. Heikentynyt kaliumeritys munuaisten kautta (krooninen munuaissairaus, akuutti munuaisvaurio ja reseptilääkekolmio):
  2. Terveet munuaiset erittävät 90 prosenttia päivittäisestä kaliumista distaalisessa nefronissa aldosteronin säätelemänä.
  3. Potilailla, joilla on krooninen munuaistauti (CKD:n vaiheet 4-5), loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) hemodialyysissä (erityisesti 3 päivän viikonlopun tauon jälkeen perjantain ja maanantain dialyysijaksojen välillä tai sen jälkeen, kun on syöty runsaasti kaliumia sisältäviä ruokia, kuten banaaneja, avokadoja, hedelmiä, perunoita, tomaatteja tai komaatteja). Acute Kidney Injury (AKI), kalium kerääntyy nopeasti.
  4. Tappavat reseptilääkkeiden yhteisvaikutukset: Jopa potilailla, joilla on vain lievä munuaisten vajaatoiminta, yhdistettynä ACE-estäjää (lisinopril, ramipril) tai ARB (losartan, valsartan) ja aldosteroniantagonisti (spironolactone, eplerenone) ja sen jälkeen yleisen virtsateiden antibiootin Trimetopriimi-sulfametoksatsoli (Bactrim / Septra) (trimetopriimi salpaa epiteelin natriumkanavia [ENaC] munuaisissa identtisesti amiloridin kanssa) tai NSAID-ibuprofen, naproxen) aiheuttaa fulminanttia, henkeä uhkaavaa hyperkalemiaa 3-5 päivän kuluessa.
  5. Massiivinen transsellulaarinen kaliummuutos (murskausoireyhtymä, rabdomyolyysi, palovammat ja asidoosi):
  6. Koska luustolihas sisältää 140 mEq kaliumia litrassa solunsisäistä vettä, mikä tahansa sairaus, joka rikkoo lihassoluja tai punasoluja, kaataa valtavia määriä kaliumia suoraan verenkiertoon:
    • Crush-oireyhtymä ja osastosyndrooma: Kun raskas palkki, ajoneuvo tai romahtanut rakennelma nostetaan loukkuun jääneen uhrin jaloista (reperfuusion vapautuminen), myoglobiinia, maitohappoa ja tappava kaliumaalto tulvii sydämen muutamassa minuutissa ("hymyilevä kuolema").
    • Vaikea rabdomyolyysi, tuumorilyysioireyhtymä ja massiivinen hemolyysi.
    • Sukkinyylikoliini palovamma-, puristus-, selkäydinvamma- tai hermolihaspotilailla: halvaantuvan lääkkeen sukkinyylikoliini antaminen potilaalle yli 24-48 tuntia suuren palovamman, puristusvamman, aivohalvauksen tai selkäydinvamman (tai Duchennen lihasdystrofian / guillalinen-asetylaattisääntelyn) jälkeen. reseptorit koko lihaksissa, nostaen seerumin kaliumpitoisuuden 3 - 5+ meq/l 60 sekunnissa ja aiheuttaen välittömän hyperkaleemisen sydämenpysähdyksen.
    • Vaikea epäorgaaninen metabolinen asidoosi (ylimääräinen H+ ionit tulevat soluihin vastineeksi K+ lähtevät solut), beetasalpaajien yliannostus ja akuutti digoksiiniyliannos.

Sulje pois 'pseudohyperkalemia' (väärästi korkea laboratoriotulos) oireettomassa potilaassa

Jos laboratorio kutsuu kriittisen kaliumtuloksen 6.5 mEq/L potilaalla, jolla on normaali munuaisten toiminta, nolla riskitekijää ja täysin normaali 12-kytkentäinen EKG, epäillään pseudohyperkalemiaa (in vitro hemolyysi): jos flebotomisti jätti kiristyssidettä päälle liian pitkäksi ajaksi, kun potilas pumppasi nyrkkiään tai veti väkisin veren koeputken sisään, punasolujen läpi. solunsisäistä kaliumia seerumiin. Ota aina 12-kytkentäinen EKG välittömästi ja toista vapaasti virtaava laskimo- tai valtimokaasunäyte ennen kuin annat aggressiivisia kaliumia alentavia lääkkeitä täysin terveeltä näyttävälle potilaalle. Sitä vastoin dialyysi- tai puristusvammapotilaalla, jolla on EKG-muutoksia, ÄLÄ KOSKAAN odota laboratoriotestin toistamista. anna IV kalsiumia välittömästi.

2. Nelivaiheisen elektrokardiogrammin (EKG) eteneminen siniaalto sydämenpysähdykseen

Vaikka EKG-muutokset korreloivat karkeasti seerumin kaliumtasojen kanssa, potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, voi olla normaalin näköinen EKG kaliumtasolla 7.0 mEq/L ja sitten äkillisesti fibrilloituvat, kun taas potilaat, joilla on akuutti piikki (puristusvamma), voivat pysähtyä 6.0 mEq/L. Tarkkaile näitä neljää klassista EKG-vaihetta:

  1. Vaihe 1 (K+ 5.5 to 6.5 mEq/L): Korkeat, kapeat, symmetrisesti "huippujen" T-aallot:
  2. Varhaisin merkki hyperkalemiasta: T-aallot muuttuvat korkeiksi, kapeapohjaisiksi ja jyrkästi teräviksi ("kuten kirkon torni" tai "teltta"), erityisesti sydämen sydämen kaareissa. V2 to V4, johon liittyy lyhentynyt QTc-aika.
  3. Vaihe 2 (K+ 6.5 to 7.5 mEq/L): Eteishalvaus (PR:n piteneminen ja P-aaltojen häviäminen):
  4. Eteisen myosyytit ovat herkempiä hyperkalemialle kuin kammioiden myosyytit. PR-väli pitenee, P-aalto tasoittuu ja levenee ja sitten P-aallot katoavat kokonaan ("sinoventrikulaarinen rytmi", jossa sinussolmuke ampuu edelleen hiljaa kammioihin ilman näkyvää P-aaltoa EKG:ssä).
  5. Vaihe 3 (K+ 7.5 to 8.5 mEq/L): Laajennetut, omituiset QRS-kompleksit ja johtamislohkot:
  6. Kammion nopeiden natriumkanavien inaktivointi hidastaa impulssin johtumista solusta soluun. ** QRS-kompleksi laajenee asteittain (> 120 to 200+ ms)**, jäljittelee vasemman tai oikean kimpun haarakatkosta, fascikulaarikatkosta tai Brugadan oireyhtymää, johon usein liittyy vakava bradykardia tai korkea-asteinen AV-katkos.
  7. Vaihe 4 (K+ > 8.5 to 9.0+ mEq/L): Esiterminaali "siniaalto":
  8. Laajentunut QRS-kompleksi sulautuu jatkuvasti korkean huippun T-aallon kanssa muodostaen tasaisen, värähtelevän siniaallon sydänmonitoriin. Sekunneissa tai minuuteissa siniaaltorytmi muuttuu kammiovärinäksi (VF), pulseless Electrical Activity (PEA) tai asystoleksi.

3. 3-vaiheinen sairaalan pelastusprotokolla vaikeaan hyperkalemiaan

Aina kun potilaalla on hyperkaleemisia EKG-muutoksia (yleensä yksittäisen lievän T-aallon huipun) TAI seerumin kaliumpitoisuus >= 6.5 mEq/L, hätäryhmät suorittavat kolme yhtäaikaista vaihetta:

Vaihe 1: Antagonisoi sydämen kalvon toksisuutta välittömästi (EI alenna veren kaliumia)

  • Suonensisäinen kalsium (toimii 1-3 minuutissa; kestää 30-60 minuuttia):
  • Kalsium palauttaa suoraan sähköisen raon lepokalvopotentiaalin ja kynnyspotentiaalin välillä (V_t), kaventaa laajennettua QRS-kompleksia ja pelastaa siniaaltosydämen 60-180 sekunnissa, vaikka seerumin kalium ei ole vielä muuttunut ollenkaan.
  • 10-prosenttinen kalsiumglukonaatti (turvallinen perifeerisille IV-linjoille): Anna 30 ml (3 grammaa = 3 10 ml:n injektiopulloa) 10-prosenttista kalsiumglukonaatti IV -liuosta 2-5 minuutin aikana (aikaisemmissa ohjeissa käytettiin 10 ml, ja 10-20 ml kalsiumia voi antaa vain 10 ml glukoosia). 4.65 mEq alkuainekalsiumia verrattuna 13.6 mEq 10 ml:ssa kalsiumkloridia ** annetaan 10-30 ml 5 minuutin välein**, jos hyperkaleeminen QRS-laajeneminen jatkuu monitorissa).
  • 10-prosenttinen kalsiumkloridi (suositeltu sydänpysähdyksessä tai keskuslaskimolinjan kautta): Anna 10 ml (1 gramma) 10-prosenttista kalsiumkloridia IV 2-5 minuutin aikana (sisältää kolme kertaa glukonaatin alkukalsiumia).
  • Digoksiinin poikkeus: Jos hyperkalemian aiheuttaa akuutti digoksiini-/sydänglykosiditoksisuus, keskeytä rutiini IV kalsiumin antaminen ja anna Digoxin Immune Fab (DigiFab) välittömästi insuliinin/dekstroosin rinnalla.

Vaihe 2: Siirrä kalium pois verenkierrosta soluihin (toimii 15-30 minuutissa; kestää 2-6 tuntia)

Koska suonensisäinen kalsium loppuu 30-60 minuutissa, sinun on välittömästi ohjattava solunulkoinen kalium takaisin luurankolihassoluihin stimuloimalla Na+/K+-ATPase pumppu: 1. Suonensisäinen tavallinen insuliini + dekstroosi (alentaa seerumia K+ by 0.6 to 1.2 mEq/L 15-30 minuutin kuluessa): - Anna 10 yksikköä säännöllistä ihmisinsuliinin suonensisäistä infuusionestettä (tai 5 yksikköä potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta / ESRD myöhäisen hypoglykemiariskin vähentämiseksi), ennen tai mukana 25-50 grammaa suonensisäistä dekstroosia (50 to 100 mL of D50W, tai 250 to 500 mL of D10W infuusiona 30-60 minuutin aikana), ellei verensokeri ole jo alkanut > 250 mg/dL (13.9 mmol/L). - Pakollinen 4-6 tunnin glukoosivalvonta: Koska vaurioituneet munuaiset poistavat insuliinin erittäin hitaasti, viivästynyt vakava hypoglykemia iskee usein 2-5 tunnin kuluttua insuliinin painamisesta. Tarkista sormenpään verensokeri 30-60 minuutin välein 6 tunnin ajan. 2. Suuriannoksinen sumutettu beeta-2-agonisti (albuteroli / salbutamoli) (alennusaine seerumi K+ lisänä 0.5 to 1.0 mEq/L): - Anna 10-20 mg sumutettua albuterolia (salbutamolia) jatkuvasti 10-15 minuutin ajan. - Kriittisen annostelun huomautus: Tämä on 4-8 kertaa suurempi kuin standardi 2.5 mg astmasumutinhoito. Koska jopa 20-40 % dialyysipotilaista ei reagoi pelkkään albuteroliin, älä koskaan käytä albuterolia yksinään ilman suonensisäistä insuliinia. 3. Suonensisäinen natriumbikarbonaatti (samanaikaiseen metaboliseen asidoosiin tai sydämenpysähdykseen): - Anna 50-150 mEq natriumbikarbonaattia (mieluiten isotonisena infuusiona 150 mEq in 1 L of D5W tai 1.26% / 1.4% Sodium Bicarbonate volyymivajeen asidoottisilla potilailla tai 1 to 2 ampules [50 to 100 mL] of 8.4% NaHCO3 vaikeassa asidoosissa/laajentunut QRS/sydänpysähdys).

Vaihe 3: Poista pysyvästi kalium kehosta

Kaliumin siirtäminen soluihin vie vain muutaman tunnin; ylimääräinen kalium on poistettava elimistöstä munuaisten, ruoansulatuskanavan tai hemodialysoinnin kautta: 1. Erittyminen munuaisten kautta ("kalureesi" potilailla, jotka edelleen erittävät virtsaa): - Jos potilas ei ole anuria dialyysihoidossa, anna isotonisia kristalloideja (0.9% Normal Saline tai Lactated Ringer's / Isotonic Bicarbonate) munuaisten perfuusion palauttamiseksi yhdessä laskimonsisäisten loop-diureettien kanssa (Furosemide 40 to 80 mg IV tai Bumetanide 1 to 2 mg IV) huuhtelee kalium pois virtsasta. 2. Nykyaikaiset suun/ruoansulatuskanavan kaliumin sitojat: - Natriumzirkoniumsyklosilikaatti (SZC / Lokelma, 10 g orally): Vangitsee selektiivisesti kaliumioneja ruoansulatuskanavassa vastineeksi natriumista ja vedystä; alkaa alentaa seerumin kaliumpitoisuutta 1-2 tunnin kuluessa. - Patiromeeri (Veltassa): Kalsiumsorbitex-polymeerisideaine (alku hitaammin, 4 to 7 hours). - Vältä natriumpolystyreenisulfonaattia (Kayexalaatti) sorbitolin kanssa: Perinteinen kayeksalaatti alkaa hyvin hitaasti, arvaamaton ja sisältää FDA:n varoituksen kuolemaan johtavasta paksusuolen nekroosista ja suolen perforaatiosta (etenkin leikkauksen jälkeen tai ummetuksen yhteydessä). 3. Emergency Intermittent Hemodialyysi (ehdollinen kultastandardi): - Yksi 3-4 tunnin mittainen jaksollinen hemodialyysi poistaa 50-120+ meekvivalenttia kaliumia suoraan kehosta ja alentaa seerumin kaliumia 1.0 to 1.5 mEq/L ensimmäisen tunnin aikana yksin. Hemodialyysi on pakollinen kaikille potilaille, joilla on anurinen/oligurinen munuaisten vajaatoiminta, dialyysi jäänyt pois, pysyvä K+ > 6.5 mEq/L lääkehoidosta huolimatta tai menossa olevasta massiivisesta solujen hajoamisesta (murskausoireyhtymä, rabdomyolyysi tai kasvainlyysi).

Osa 2: Vaikea hypokalemia: Nouseva halvaus, jaksollinen halvaus ja korvaussäännöt

1. Kuinka vaikea hypokalemia (Serum K+ < 2.5 mEq/L) Aiheuttaa halvauksen ja sydämenpysähdyksen

Kun ekstrasellulaarisen seerumin kaliumpitoisuus putoaa alle 2,5 meekv./l: - Luustolihasten hyperpolarisaatioblokki: Luustolihaskuitujen lepokalvopotentiaali laskee -90 mV alas -100 to -110 mV (hyperpolarisaatio) ja depolarisoituu sitten paradoksaalisesti inaktivoituun tilaan aiheuttaen syvää symmetristä lihasheikkoutta, joka alkaa proksimaalisista alaraajoista (reidet ja lonkat), nousee vartaloon, käsivarsiin ja kaulaan ja lamauttaa lopulta silmän pallealihakset ja ekstrakulaariset lihakset. sensaatio. - Hypokaleeminen rabdomyolyysi: Kaliumin vapautuminen toimivista lihaskuiduista laajentaa normaalisti paikallisia lihasten arterioleja harjoituksen aikana. Kun seerumin kalium on < 2.0 to 2.5 mEq/L, lihasten verenvirtaus epäonnistuu rasituksen aikana, mikä aiheuttaa iskeemisen lihasnekroosin (rabdomyolyysin). - Sydämen repolarisaatioviive ja Torsades de Pointes: Kammioiden myosyyteissä hypokalemia estää ulospäin tasaavia kaliumkanavia (I_Kr ja I_K1), pidentää vakavasti vaiheen 3 repolarisaatiota, synnyttää huomattavia U-aaltoja, pidentää QU-väliä ja laukaisee varhaisia jälkidepolarisaatioita, jotka rappeutuvat polymorfiseen kammiotakykardiaan (Torsades de Pointes) ja kammiovärinään.

2. Todellinen kaliumvajaus vs. hypokaleeminen / tyreotoksinen jaksollinen halvaus (solunsisäinen siirtymä)

Päivystyslääkäreiden on välittömästi erotettava kaksi täysin erilaista hypokaleemisen halvauksen syytä, koska toisen liikahoito aiheuttaa kuolemaan johtavan rebound-hyperkalemian:

Ominaisuus Tyyppi A: Todellinen koko kehon kaliumvajaus Tyyppi B: Hypokaleminen jaksottainen halvaus (HPP) ja tyreotoksinen periodinen halvaus (TPP)
Taustalla oleva mekanismi Massiivinen fyysinen 300 - 800+ meekvivalenttia kaliumia poistuu kehosta ruoansulatuskanavan kautta (kolera/gastroenteriitti-ripuli, oksentelu, laksatiivit) tai munuaiset (furosemidi/tiatsididiureetit, DKA, munuaisten tubulaarinen asidoosi, gitelosterosteriini-asidoosi, Gitelostermanin oireyhtymä). Kehon kokonaiskalium on 100 % NORMAALIA, mutta äkillinen insuliinin tai katekoliamiinien (epinefriini) nousu ylittää Na+/K+-ATPase pumppaa mutaatiossa kalsiumia (CACNA1S), natrium (SCN4A), tai kalium (KCNJ18) -kanavat vangitsevat kaliumin lihassolujen sisään.
Perinteinen potilas ja laukaisin Potilas, jolla on päiviä vaikea ripuli/oksentelu, diureettien käyttö, syömishäiriö tai vaikea metabolinen asidoosi/alkaloosi. Familiaalinen HPP: Nuori/nuori aikuinen herää halvaantuneena aamulla.
Tyreotoksinen periodinen halvaus (TPP): Usein nuoret aikuiset miehet (etenkin itä-/kaakkois-aasialaisista, latinalaisamerikkalaisista tai alkuperäiskansoista syntyperää), joilla on diagnosoimaton Gravesin kilpirauhasen liikatoiminta, jotka heräävät täysin halvaantuneena kaulasta alaspäin muutaman tunnin kuluttua makean aterian syömisestä. sooda)**, alkoholin juominen tai lepääminen raskaan harjoituksen jälkeen.
Vihjeitä happo-emäs- ja fosforipitoisuuteen Usein siihen liittyy metabolinen alkaloosi (oksentelu/diureetit) tai hyperkloreeminen metabolinen asidoosi (ripuli/RTA) ja virtsan korkea kaliumpitoisuus (jos munuaiset kuivuvat). Normaali happo-emästasapaino, erittäin alhainen kaliumin erittyminen virtsaan, samanaikainen hypofosfatemia ja hypomagnesemia ja (TPP:ssä) suppressoitunut TSH (< 0.01) korkea Free T4/T3 ja sinustakykardia.
Kaliumin korvausstrategia Vaatii suuren kumulatiivisen korvaamisen (usein 200-600+ meekvivalenttia KCl:a 24-72 tunnin aikana) tyhjentyneiden solunsisäisten varastojen täyttämiseksi. VAROITUS: Vain pieniannoksinen vaihto (<= 60 to 90 mEq total over 24h) + Oraalinen/IV epäselektiivinen beetasalpaaja (Propranolol 3 mg/kg oral or 1 mg IV) TPP:lle: Koska koko kehon kalium on normaalia, heti hyökkäyksen päätyttyä kaikki loukkuun jäänyt kalium ryntää takaisin lihaksista vereen. KCl:n antaminen > 90-120 meekvivalenttia aiheuttaa tappavan rebound-hyperkalemian (K+ > 7.0 mEq/L).

3. Neljä kultaista sääntöä sairaalan kaliumkorvauksesta

Kolme kohtalokasta virhettä, joita tulee välttää hoidettaessa vaikeaa hypokalemiaa

  1. ** ÄLÄ KOSKAAN anna suonensisäistä kaliumia, joka on sekoitettu dekstroosiin (D5W)**: Kaliumkloridin sekoittaminen 5-prosenttisessa dekstroosipussissa laukaisee endogeenisen insuliinin vapautumisen, joka ajaa kaliumia soluihin nopeammin kuin laskimonsisäinen tippa voi korvata sen, aikoistaa seerumin kaliumpitoisuuden DROP:iin vieläkin alhaisemmaksi (by 0.2 to 0.5 mEq/L) ja aiheuttaa välitöntä hengityspysähdystä tai kammiovärinää. Sekoita suonensisäinen kalium aina sokerittomaan 0,9 % normaaliin suolaliuokseen tai 0,45 % puolinormaaliin suolaliuokseen.
  2. Tarkista ja vaihda AINA magnesium (Mg2+) Samanaikaisesti: Solunsisäistä magnesiumia tarvitaan estämään kaliumin vuotaminen ulos munuaisten ulomman ydinkaliumin kautta (ROMK) kanavia munuaisissa. Jos potilaalla on samanaikainen hypomagnesemia (yli 50 %:lla hypokalemiapotilaista), munuaiset pudottavat jokaisen infusoidun kaliumpisaran suoraan virtsaan, mikä tekee hypokalemiasta täysin tulenkestävän, kunnes 2 grammaa suonensisäistä magnesiumsulfaattia on infusoitu.
  3. ** ÄLÄ KOSKAAN anna suonensisäistä kaliumkloridia (KCl) nopeana laimentamattomana suonensisäisenä työntönä**: tiivistetyn kaliumkloridin nopea työntäminen suoraan laskimoon pysäyttää sydämen välittömässä hyperkaleemisessa asystolassa. Laskimonsisäinen kalium on aina laimennettava ja infusoitava ohjelmoitavalla infuusiopumpulla:
  4. Maksimaalinen perifeerinen IV-nopeus: 10 meekvivalenttia tunnissa (pitoisuudet yli 40 mEq/L aiheuttaa voimakasta polttavaa kipua ja kemiallista flebiittiä ääreislaskimoissa).
  5. Maksimi keskuslaskimolinjan teho-osaston nopeus: 20 meekv. tunnissa (enintään 40 mekv. tunnissa keskusjohdon kautta tai jaettuna kahteen erilliseen perifeeriseen IV-linjaan VAIN hengenvaarallista hengityshalvausta tai pahanlaatuisia kammiorytmihäiriöitä varten jatkuvan teho-osaston EKG-telemetrian ja tuntikohtaisen kaliumtarkistuksen yhteydessä).
  6. Yhdistä oraalinen + IV kalium aina hereillä: Suun kautta otettava neste tai tabletti Kaliumkloridi (20 to 40 mEq orally every 2 to 4 hours) imeytyy turvallisesti suoliston läpi aiheuttamatta laskimoflebiittiä ja kaksinkertaistaa turvallisen lisääntymisen nopeuden rinnalla 10 to 20 mEq/hour IV-infuusio.

Alueelliset hätänumerot ja viraston protokollat

Alue / Maa Ambulanssin hätänumero Kansallinen myrkytys-/terveysneuvontapuhelin Viralliset kliinisen protokollan huomautukset
Yhdysvallat ja Kanada 911 US: 1-800-222-1222 / Kanada: 1-844-POISON-X American Heart Associationin (AHA) ACLS:n erityisolosuhteiden ohjeet suoraan IV kalsium1 g CaCl2 tai 3 g CaGluconate), 10 U Regular Insulin + Dextrose, 10-20 mg Nebulized Albuterolja alkava hemodialyysi.
Iso-Britannia 999 (tai 112) NHS 111 / NPIS TOXBASE UK Kidney Association (UKKA) ja Resuscitation Council Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeiden toimeksianto 30 mL of 10% Calcium Gluconate (or 10 mL 10% Calcium Chloride) IV hyperkaleemisiin EKG-muutoksiin, 10 U Insulin + 25 g Glucose, 10-20 mg Salbutamol, ja Lokelma (SZC).
Euroopan unioni 112 Valtakunnallinen sairaanhoitopuhelin numeroon 112 Euroopan elvytysneuvoston (ERC) elektrolyyttipoikkeavuuksia koskevissa ohjeissa painotetaan välitöntä kalvon stabilointia kalsiumilla, solunsisäistä siirtymistä ja varhaista munuaiskorvaushoitoa.
Australia ja Uusi-Seelanti Australia: 000 / Uusi-Seelanti: 111 Australia: 13 11 26 / Uusi-Seelanti: 0800 764 766 ANZCOR ja Australian Therapeutic Guidelines korostavat magnesiumin pakollista samanaikaista antoa vaikeassa hypokalemiassa ja tiukkaa sokerittoman suolaliuoksen laimennusta IV KCl:lle.
Intia ja Aasian ja Tyynenmeren alue Intia: 112 (tai 108) / Japani/Singapore/Thaimaa: 119 / 995 / 1669 Intia: 1800-116-117 Tyreotoksisen jaksottaisen halvauksen (TPP) ja trooppisen distaalisen munuaisten tubulaarisen asidoosin korkea alueellinen esiintyvyys; protokollissa painotetaan TSH:n tarkistamista ja suun/iv propranololin käyttöä varovaisen KCl:n kanssa rebound-hyperkalemian estämiseksi.

Usein kysytyt kysymykset

Miksi ruokakaupan "suolankorvikkeet" (kuten NoSalt, Nu-Salt tai Morton Salt Substitute) ovat vaarallisia ihmisille, joilla on munuaissairaus tai verenpainelääkkeitä?

Jotta tuote maistuisi suolaiselta ilman natriumkloridia, valmistajat käyttävät lähes 100-prosenttisesti puhdasta kaliumkloridia (KCl). Yksi tasoinen teelusikallinen kaliumsuolankorviketta sisältää jopa 2 500 - 2 800 mg (65 - 70 mekvivalenttia) puhdasta kaliumia, mikä on enemmän kuin kuudessa suuressa banaanissa oleva kalium. Vaikka terveet munuaiset voivat suodattaa ylimääräisen kaliumin, kukaan kroonisesta munuaissairaus, sydämen vajaatoiminta tai ACE:n estäjiä (kuten lisinopriilia), ARB-lääkkeitä (kuten losartaania) tai spironolaktonia käyttävä ei pysty poistamaan kaliumia nopeasti, jolloin veren kaliumpitoisuus nousee sydämenpysähdystasolle tunneissa.

Kuinka suonensisäinen kalsium pelastaa jonkun hengen korkean kaliumin (hyperkalemia) hätätilanteessa, jos se ei itse asiassa alenna veren kaliumpitoisuutta?

Korkea veren kalium tappaa depolarisoimalla sydänlihassolujen levossa olevan sähkövarauksen, mikä lukitsee niiden natriumkanavat, jolloin sydämen sähköinen signaali laajenee "siniaalloksi" ja lakkaa lyömästä. Suonensisäisen kalsiumin (kalsiumkloridin tai kalsiumglukonaatin) ruiskuttaminen ei muuta veren kaliumin määrää lainkaan; Sen sijaan kalsium nostaa välittömästi sydänsolun sähköistä kynnyspotentiaalia palauttaen normaalin jännitevälin, joka tarvitaan sydänsolujen laukeamiseen normaalisti 1-3 minuutissa. Tämä antaa lääkäreille 30-60 minuutin sähkösuojan, kun taas insuliini, albuteroli ja dialyysi todella poistavat kaliumin verenkierrosta.

Miksi nuori terve ihminen heräsi täysin halvaantuneena kaulasta alas aamulla syötyään suuren pastan tai pizzan?

Tätä klassista esitystapaa kutsutaan hypokaleemiseksi jaksottaiseksi halvaukseksi (tai kilpirauhasen liikatoiminnan laukaisemiseksi kilpirauhasen liikatoiminnan laukaisemiseksi, mikä on erityisen yleistä nuorilla aikuisilla miehillä). Runsaan hiilihydraattipitoisen aterian syöminen laukaisee valtavan insuliinin vapautumisen haimasta sokerin prosessoimiseksi. Ihmisillä, joilla on geneettinen ionikanavamutaatio tai diagnosoimaton kilpirauhasen liikatoiminta, insuliinin nousu yliohjaa natrium-kaliumpumppuja luurankolihaksissa, kun taas vialliset kanavat estävät kaliumia poistumasta soluista ja imuroimalla lähes kaiken kaliumin pois verenkierrosta (`K+ < 2.0 mEq/L`) ja jättää jalat ja käsivarret tilapäisesti halvaantuneiksi, kunnes kalium on palautettu huolellisesti ja kilpirauhasen/beetasalpaajahoitoa annetaan.

Miksi ensihoitajat eivät saa KOSKAAN sekoittaa suonensisäistä kaliumia sokeriveteen (D5W dekstroosi) IV-pussi hoidettaessa vaarallisen alhaista kaliumia?

Kun potilaalla on jo kriittisesti alhainen veren kaliumpitoisuus (`< 2.5 mEq/L`) joilla on lihashalvaus tai sydämen rytmihäiriöt, dekstroosia (sokeria) sisältävän IV-pussin infuusio stimuloi haimaa vapauttamaan endogeenisen insuliinin aalto. Koska insuliini ajaa kaliumia pois verenkierrosta soluihin, kaliumin antaminen sokeri-vesipussin sisällä aiheuttaa itse asiassa potilaan veren kaliumtason laskun aluksi vieläkin alhaisemmaksi, mikä voi yhtäkkiä halvaannuttaa hengityslihakset tai laukaista kuolemaan johtavan Torsades de Pointes -kammiovärinän. Vaikean hypokalemian suonensisäinen kalium on aina sekoitettava sokerittomaan suolaliuokseen.

Miksi alhainen kalium (hypokalemia) ei parane ennen kuin lääkäri antaa myös suonensisäistä magnesiumia?

Munuaisen distaalisten tubulusten sisällä solunsisäiset magnesiumionit toimivat tulpan tavoin mikroskooppisten kaliumkanavien (kutsutaan ROMK-kanavien) sisällä estääkseen liikaa kaliumia vuotamasta ulos virtsaan. Kun potilaalla on sekä alhainen magnesium- että kaliumpitoisuus, mikä tapahtuu hyvin usein diureettien, ripulin tai oksentelun vuoksi, munuaiskanavat pysyvät avoimina. Riippumatta siitä, kuinka paljon kaliumia sairaala infusoi potilaan suoniin, se valuu suoraan virtsaan, kunnes suonensisäistä magnesiumsulfaattia annetaan vuodon sulkemiseksi ja solujen natrium-kaliumpumput aktivoimiseksi.

Aiheeseen liittyviä oppaita

Lähteet ja virallinen ohje

  • American Heart Association (AHA): Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation ja Emergency Cardiovascular Care: Osa 10: Erityiset elvytysolosuhteet (henkeä uhkaava hyperkalemia ja hypokalemia).
  • European Resuscitation Council (ERC): Elvytysohjeet: Sydämenpysähdys erityisissä olosuhteissa: Elektrolyyttihäiriöt (kaliumhäiriöt).
  • UK Kidney Association (UKKA) & Resuscitation Council UK: Clinical Practice Guidelines: Acute Hyperkalemia Hoito aikuisilla sairaalassa ja yhteisössä (päivitys 2020/2023).
  • Munuaissairaus: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO): Controversies Conference kaliumin hallinta akuutissa ja kroonisessa munuaissairaudessa.
  • ANZCOR (Australian ja Uuden-Seelannin elvytyskomitea): Ohje 11.5: Lääkkeet ja elektrolyyttien hallinta aikuisten elämän tukemisessa.

Tämä opas on tarkoitettu tiedoksi, eikä se korvaa ammattimaista lääketieteellistä arviointia tai kiireellistä sairaalan tehohoitoa. Koska kriittiset kaliumhätätilanteet voivat aiheuttaa äkillisen sydämenpysähdyksen tai hengityslihasten halvaantumisen ilman varoitusta, suosittelemme akkreditoidun käytännön ensiapu- ja elvytyskurssin suorittamista Punaisen Ristin ja Punaisen Puolikuun yhdistysten kansainvälisen liiton (IFRC), kansallisen Punaisen Ristin yhdistyksen, St John Ambulancen tai sertifioidun paikallisen palveluntarjoajan kautta.