Vauvan sappi (vihreä) oksentelu, ammusten oksentelu ja intussusseptio ("herukkahyytelö" uloste)¶

Mieto, vaivaton maito sylkee (gastroesophageal reflux) esiintyy yli 70 prosentilla terveistä vauvoista ruokinnan jälkeen. kolme erilaista oksentelua ja vatsakipua ovat todellisia lasten kirurgisia hätätilanteita, joissa jopa 2-6 tunnin viive voi johtaa katastrofaaliseen suolinekroosiin, hypovoleemiseen sokkiin tai kuolemaan: **(1) aiheuttaja Suoliston epämuodostunut keskisuolen volvulus, (2) Voimakas, ei-sapinen "ammus" oksentelu 2-8 viikon ikäisellä vauvalla, jonka aiheuttaa hypertrofinen pylorinen ahtauma (HPS) ja (3) äkilliset, sykliset lohduttoman huutamisen aallot, joissa 3-36 kuukauden ikäinen vauva vetää polvensa rintaansa vasten, muuttuu kalpeaksi/letargiseksi kouristusten välillä ja erittelee veren ja liman ("herukkahyytelö") ulosteen aiheuttamaa intusleen aiheuttamaa.

Jos lapsesi oksentaa tummaa tai kirkkaan vihreää nestettä edes kerran, ontuva, reagoimaton tai kirjava harmaa, vatsa on jäykkä tai turvonnut tai lakkaa tuottamasta märkiä vaippoja, soita paikalliseen hätänumeroon (911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 999 Isossa-Britanniassa) tai tutustu kansainväliseen hakemistoomme hätänumerot välittömästi. Kuumehätätapaukset, katso vauvan korkea kuume ja kuumekohtaukset. Noudata alla olevia lasten kirurgisia triageprotokollia.

Tee tämä nyt¶

1. Käsittele KAIKKI kirkkaat limenvihreät tai tummat metsänvihreät (bilious) oksentelu lapsella hengenvaarallisena kirurgisena hätätilanteessa (Midgut Volvulus) kunnes toisin todistetaan: Normaali mahalaukku on valkoista, kirkasta tai vaalean voinkeltaista (ternimaidosta, maitorasvasta tai mahahaposta). Vihreä sappi kulkeutuu maha-suolikanavaan pohjukaissuolen toisessa osassa (Ampulla of Vater). Jos vauvan suusta tulee vihreää sappia, suolisto on fyysisesti tukkeutunut sappitiehyen alapuolella ja koko ohutsuoli voi olla kiertynyt 360 astetta oman verenkiertonsa ympäri.superior mesenteric artery volvulus) kohtaa koko suolen kuolio 2-6 tunnin kuluessa.
2. Ota selkeä älypuhelimen valokuva oksennuksesta (valkoiselle lakanalle/röyhtäilyliinalle) ja vaipasta ja tuo likainen vaippa Ziploc-pussissa ensiapupoliklinikalle: kirkkaiden sairaalan loistelamppujen alla ja näytä päivystävälle lääkärille kuva smaragdin/pinaatinvihreästä sappioksennuksesta tai vaipasta, joka sisältää **tummanpunaista mucoidlypassia () triage viivästyy ja käynnistää välittömän kirurgisen konsultaation.
3. LOPETA kaikki suulliset syötteet (NPO , ei rintamaitoa, korviketta, vettä tai elektrolyyttiliuoksia) heti, kun olet menossa päivystykseen: Jos vauvallasi on kiertynyt suoli (volvulus), teleskooppinen suoli (intussusception) tai tukkeutunut mahalaukku (pyloric stenosis), nesteen lisääminen mahalaukkuun aiheuttaa välitöntä toistuvaa oksentelua, aspiraatiota keuhkoihin ja viivästyttää yleispuudutusta leikkauksessa tai ilmaperäruiskeen vähentämisessä.
4. Pidä oksentavaa vauvaa kyljellään (Lateral Recovery Position) tai pidetty pystyssä olkapäälläsi kuljetuksen aikana: Älä koskaan aseta aktiivisesti oksentavaa tai kouristuksen jälkeen uneliasta lasta selälleen niin, että ulosvirtautunut mahahappo tai sappi voi hengitettyä henkitorveen.
5. Tunnista intussusseption "hiljainen letargiaansa": huutavien kohtausten välillä (joita esiintyy 15-20 minuutin välein, kun peristalttiset aallot puristavat teleskooppimaista suolistoa), vauva, jolla on vatsatulehdus, vapauttaa usein endogeenisiä endorfiineja ja muuttuu aavemaisen haalistuneeksi. Älä koskaan pidä tätä hiljaista 15 minuutin taukoa "vauvan ololla vihdoinkin parempi ja nukahtaminen", se on suoliliepeen laskimokompression ja neurogeenisen shokin tunnusmerkki.
6. Mene suoraan lastensairaalaan tai lasten päivystykseen, jossa on 24/7 lasten ultraääni ja lastenkirurgia: pylorisen ahtauman diagnosointi ja korjaaminen, intussusseptio (pneumatic/hydrostatic enema reduction) ja keskisuolen volvulus (Ladd procedure) vaatii lastenradiologeja ja -kirurgeja; Suoraan lastenlääkärikeskukseen meneminen säästää 2 tunnin sairaaloiden välisen ambulanssikuljetuksen.

Päätöspuu: vauvan oksentelu ja akuutti vatsakipujen triage¶

Käytä tätä kliinistä vuokaaviota erottaaksesi hyvänlaatuinen vauvan sylkeminen kolmesta suuresta lasten kirurgisesta hätätilanteesta:

flowchart TD
    Start["Vauva tai nuori lapsi, jolla on voimakasta oksentelua, vihreää oksentelua tai huutavia vatsan kouristuksia"] --> ColorCheck{"1. Minkä värinen oksennus on?"}
    ColorCheck -->|"KIRKAS LIMETINVIHREÄ TAI TUMMA PINATINVIHREÄ (sappi)<br/>(jopa yksittäinen jakso pikkulapsessa)"| Volvulus["KATEGORIA 1 KIRURGISET HÄTÄTILANTEET: Epäily KESKUSSUOLEN VOLVULUS<br/>1. Lopeta kaikki ruokinta (NPO) -> Pidä vauva kyljellään<br/>2. Kuvaa vihreä oksennus -> Mene VÄLITTÖMÄSTI lastenlääkärille<br/>3. Vaatii suonensisäisen elvytystoimenpiteen + kiireellisen ylemmän GI/ultraääni- ja leikkaustoimenpiteen"]
    ColorCheck -->|"VALKOINEN / KERPETTY MAITO / KIRKAS / Vaaleankeltainen (ei-sapinen)"| PatternCheck{"2. Mikä on lapsen kliininen kuvio ja ikä?"}
    PatternCheck -->|"Ikä 2-8 viikkoa:<br/>Voimakas 'ammus' oksenteleva ampuminen pinnasängyssä syöttämisen jälkeen<br/>+ vauva itkee heti kiihkeästi syödäkseen uudelleen ('Hungry Domiter')"| Pyloric["Epäilty hypertrofinen pylorinen stenoosi (HPS)<br/>1. Lopeta syötteet -> Siirry Pediatric ED:lle tänään<br/>2. Tarkista kuivuminen + hypokloreeminen hypokaleminen metabolinen alkaloosi<br/>3. Ultraääni vahvistaa 'oliivi' -> IV suolaliuos/kalium TÄYTYY ennen pyloromyotomiaa"]
    PatternCheck -->|"Ikä 3 kuukaudesta 3 vuoteen:<br/>Äkillinen syklinen huuto 15-20 minuutin välein, joka vetää polvet rintaan<br/>+ kalpea/uupumus loitsujen välillä +/- punainen 'herukkahyytelö' jakkara"| Intuss["Epäilty ILEOKOLISTA INTUSSUKSEPTIA<br/>1. Lopeta syötteet (NPO) -> Valokuvaa vaippa -> Mene VÄLITTÖMÄSTI lastenlääkäriin<br/>2. Ultraääni näyttää 'Target / Donitsi merkki'<br/>3. Käsitelty ilman viiltoja Urgent Air tai Saline Contrast Enema Reductionilla"]
    PatternCheck -->|"Vaivaton pieni maidon tippuminen röyhtäilyn jälkeen,<br/>hyvää painonnousua ('Happy Spitter')"| Reflux["HYVÄ FYSIOLOGINEN GASTROESOFAGEAL REFLUXSI (GER)<br/>Pidä pystyssä 20-30 min ruokinnan jälkeen; tahti pullo syötteitä; rutiininomainen lasten seuranta"]

Vaihe 1: Päävertailumatriisi neljästä pikkulasten oksentelusyndroomasta¶

Vanhemmat ja sairaanhoitajat voivat erottaa vaarattoman refluksin kolmesta kirurgisesta hätätilanteesta alle 60 sekunnissa tarkistamalla Ikäikkuna, Oksentelun väri, Oksentelun jälkeinen ruokahalu ja Kipu/jakkaramalli:

Vaihe 2: syväsukellus 1, sappi (vihreä) oksentelu ja keskisuolen volvulus (6 tunnin kello)¶

Miksi jokainen lastenkirurgi maan päällä pudottaa kaiken ja juoksee päivystykseen, kun vastasyntynyt tai vauva oksentaa vihreää nestettä?

1. Malrotation ja keskisuolen volvuluksen anatomia¶

Normaalin sikiön kehityksen aikana (raskausviikot 6-10) vauvan kehittyvä suolisto pyörii 270 astetta vastapäivään ja kiinnittyy tukevasti leveän diagonaalisen kiinnikkeen yli (the mesentery) vasemmasta vatsan yläosasta (Ligament of Treitz) oikeaan alavatsaan (cecum). - Yhdellä 500 elävänä syntyneestä (Intestinal Malrotation): Tämä pyöriminen pysähtyy puoliväliin. Sen sijaan, että se olisi ankkuroitu leveän, vakaan pohjan poikki, koko ohutsuoli roikkuu ripustettuna vatsan takaseinästä paperin ohuella, kapealla varrella, joka sisältää ylimmän suoliliepeen valtimon (SMA) ja suonet (SMV), kun taas epänormaalit kuitunauhat (Ladd's bands) ylittää pohjukaissuolen. - The Twist (Midgut Volvulus): Milloin tahansa, yleisimmin ensimmäisten 4 elämänviikon aikana, ankkuroitumaton ohutsuoli voi kiertyä myötäpäivään kuin vääntynyt pyyhe (360 to 720 degrees) kapean verisuonen varren ympärillä. - Kaksi samanaikaista katastrofia: 1. Pohjukaissuolen saarto (Bilious Vomiting): Kierretty silmukka puristaa pohjukaissuolen aivan sappitiehyen alapuolelle ja pakottaa kirkkaan vihreän maksasapen takaisin vatsaan ja ulos vauvan suusta. 2. Mesenteerinen kuristus (Total Midgut Necrosis): Kierre tukahduttaa Superior suoliliepeen laskimon ja valtimon toimittaen 100 prosenttia ohutsuolesta (jejunum and ileum) ja puolet paksusuolesta. Jos ei irroteta kirurgisesti (Ladd Procedure) 2-6 tunnin kuluessa vauvan koko ohutsuoli kuolee, mikä johtaa kuolemaan johtavaan septiseen sokkiin tai elinikäiseen lyhytsuolen oireyhtymään, joka vaatii pysyvää suonensisäistä ravintoa (TPN).

2. Miksi varhainen volvulus voi huijata vanhempia ja lääkäreitä (The Flat-Belly Trap)¶

• Keskisuolen volvuluksen ensimmäisten 1-4 tunnin aikana tukos on korkealla pohjukaissuolessa, joten vauvan vatsa on usein täysin tasainen ja pehmeä (ei turvonnut), ja vauva voi näyttää suhteellisen mukavalta vihreän oksentelun välillä.
• Paisuneen, kovan vatsan tai veristen ulosteiden odottaminen odottaa liian kauan: Jäykkä, venynyt vatsa, punainen/violetti vatsan ihon värimuutos, takykardia ja verinen uloste tarkoittavat, että suolisto on jo alkanut infarktiin (kuolemaan). Yksittäinen jakso todellista vihreää sappioksentelua pikkulapsella vaatii välittömän hätäkuljetuksen.

Vaihe 3: Syväsukellus 2, hypertrofinen pylorinen ahtauma (HPS ja ammusten oksentelu)¶

Vaikuttaa 2-3,5:een 1 000 vauvasta, yleisimmin **3-6 viikon ikäisiin esisyntyneisiin (suurempi riski, jos ne altistuvat makrolidiantibiooteille, kuten erytromysiinille tai atsitromysiinille kahden ensimmäisen elinviikon aikana), Hypertrofinen pylorinen stenoosiHPS) on pyöreän lihasrenkaan progressiivinen mekaaninen paksuuntuminen mahalaukun ulostulossa (the pyloric sphincter).

1. Kuinka erottaa projektiilien pylorinen ahtauma normaalista refluksista tai kaava-intoleranssista¶

1. "Force & Distance" -eskalaatio 3-7 päivän aikana:
2. Se alkaa usein noin 3 viikon iässä näyttää voimakkaalta sylkemiseltä, sitten leviää nopeasti, kunnes jokainen syötö päättyy suihkulähteen tapaiseen ammuksen ulostuloon valkoista, juoksevaa, hapantuoksuista maitoa (joskus pilkullinen pieniä ruskeita "jauhetun kahvin" juovia ärtyneestä vatsan limakalvosta, **0 metristä 9 senttimetriin ) (1-3 jalkaa) vauvan varpaiden ohi.
3. Klassinen "nälkäisen oksentajan" käyttäytyminen:
4. Toisin kuin vauvalla, jolla on vatsavirus tai suolen kierre (joka on pahoinvoiva ja kieltäytyy pullosta), vauvalla, jolla on varhainen pylorisen ahtauma, on täysin terveet aivot ja suolisto, jotka yksinkertaisesti näkevät nälkää, koska ruoka ei pääse paksuuntuneen mahan portin ohi. Heti kun vauva lopettaa ammuksen oksentamisen, ne juurtuvat villisti rintaasi ja itkevät kiivaasti saadakseen jälleen ruokinnan.
5. Näkyvä "Golf-pallon peristalttinen aalto" ruokinnan jälkeen:
6. Jos paljastat vauvan vatsan lampun alla heti maidon juomisen jälkeen (ennen kuin hän oksentaa), voit usein nähdä hitaan, rytmisen aallon, joka näyttää golfpallolta, joka vierii ihon alla vasemmista kylkiluista oikeaan keskivatsaan, kun vatsa supistuu tukkeutunutta pylorusta vasten.

2. Tärkeä sairaalasääntö: Miksi pylorinen ahtauma on lääketieteellinen elvytystarpe, ennen kuin se on kirurginen hätätapaus¶

Vanhemmat ovat usein yllättyneitä, kun kirurgi sanoo: "Diagnoosimme pylorisen ahtauman ultraäänellä 10 minuutissa, mutta emme vie vauvaasi leikkaussaliin 12-24 tuntiin." Tästä syystä tämä viive pelastaa vauvasi hengen: - Hypokloreeminen, hypokaleeminen metabolinen alkaloosi: Joka kerta kun vauvasi oksentaa puhdasta mahahappoa (\(\text{HCl}\)), hänen kehonsa menettää valtavia määriä vetyioneja (\(\text{H}^+\)), Kloridia (\(\text{Cl}\)-{}\()** ja vettä Vauvan munuaiset tyhjentävät kallisarvoista **kaliumia (\)\text{K}^{+\()** ja säilyttävät **bikarbonaattia (\)\text{HCO}_3}-$), mikä muuttaa vauvan veren vaarallisen emäksiseksi (Metabolic Alkalosis). - Anestesian jälkeisen apnean riski: Koska korkea veren bikarbonaattipitoisuus (\(\text{HCO}_3^- > 30\text{ mEq/L}\)) huijaa vauvan aivorungon hengityskeskuksen hidastamaan hengitystä (säilyttääkseen happaman \(\text{CO}_2\)), aiheuttaa elvyttämättömän keskushermoston alle yleisen metabolisen alkalisen leikkauksen . (hengityksen lopettaminen leikkauksen jälkeen) ja matalasta kaliumista johtuvat sydämen rytmihäiriöt. - Turvallinen protokolla: Lastenryhmä antaa ensin 12-24 tuntia suonensisäistä 0.9% Normal Saline + Dextrose + Potassium Chloride kunnes seerumin kloridi on \(> 100\text{ mEq/L}\), bikarbonaatti on \(< 28\text{ mEq/L}\) ja vauva tekee märät vaipat ja suorittaa vasta sen jälkeen 15 minuutin laparoskooppisen Ramstedt Pyloromyotomia (jakamalla ulkopuolisen lihaksen renkaan pysyvästi, jolloin vatsa auki normaalisti, jolloin vatsa auki normaalisti).

Vaihe 4: Syväsukellus 3, Intussusseptio (teleskooppinen suoli ja "Currant Jelly" -jakkara)¶

Intussusseptio on #1 akuutin suolitukoksen syy 3 kuukauden ja 3 vuoden ikäisillä pikkulapsilla (huippu 5 ja 9 kuukauden välillä). Se tapahtuu, kun ohutsuolen proksimaalinen segmentti (the ileum) taittuu ja liukuu viereisen paksusuolen sisällä (the cecum/colon) juuri kuin kokoontaitettava merirosvoteleskooppi tai osittain nurinpäin käännetty sukka.

1. Miksi intussusseptio tapahtuu flunssan, vatsataudin tai imusolmukkeiden turvotuksen jälkeen¶

90 prosentissa lapsitapauksista (idiopathic ileocolic intussusception), äskettäinen virusperäinen hengitystieinfektio (adenovirus) tai virusperäinen gastroenteriitti aiheuttaa normaalin sykkyräsuolen limakalvon sisällä olevien normaalien imusolmukkeiden (Peyerin laastarit) turpoamisen turvonneiden risojen tavoin. Suolen normaali rytminen puristaminen (peristalsis) tarttuu siihen turvonneeseen imusolmukkeeseen (the lead point) ja vetää ohutsuolen suoraan paksusuolen sisään raahaten omia verisuonia (mesentery) tiiviiseen hihaan sen kanssa.

2. Klassinen kliininen kolmikko (ja miksi sinun ei tarvitse koskaan odottaa jakkaraa)¶

Oppikirjoissa opetetaan klassinen kolmikko: Kolikainen vatsakipu + käsinkosketeltava makkaramassa + punainen "herukkahyytelö" -jakkara, mutta alle 30 prosentilla vauvoista on kaikki kolme merkkiä, kun he saapuvat ensiapupoliklinikalle:

1. Sign 1 (läsnä 85-90 %): Äkilliset, kohtaukselliset "polvesta rintaan" huutavat aallot 15-20 minuutin välein:
2. Leikkisestä tai nukkuvasta vauvasta kuuluu yhtäkkiä lävistävä, tuskallinen huuto, hän kalpea, hikoilee ja vetää molempia polvia tiukasti vatsaansa vasten 2-5 minuutin ajan, kun peristalttinen supistuminen puristaa teleskooppimaista suolistoa.
3. Sitten supistuminen lakkaa ja vauva lakkaa yhtäkkiä itkemästä.
4. Sign 2 (vaarallisin diagnostinen sudenkuoppa): syvä kouristuksen jälkeinen letargia / "halvauksen kaltainen" floppiness:
5. Kipukouristusten välisen 15-20 minuutin aikana puristetut suoliliepeen laskimot vapauttavat endogeenisiä opioideja ja tulehduksellisia välittäjäaineita, jotka tekevät lapsesta haluttomuuden, lasisilmäisyyden, kalpean, uneliaisen tai täysin lepäisen. Itse asiassa 10-15 prosentilla vauvoista, joilla on suolistotulehdus, esiintyy syvää letargiaa ja muuttunutta henkistä tilaa ilman selvää itkua, jotka näyttävät aluksi sepsikseltä tai aivokalvontulehdukselta.
6. Sign 3 (Myöhäinen merkki limakalvon laskimotukosta): "Currant Jelly" -jakkara:
7. Kun loukkuun jäänyt suolen sisäholkki turpoaa, laskimoveri ei pääse poistumaan, kun taas valtimoveri pumppaa jatkuvasti sisään. Ruuhkautunut suolen limakalvo itkee tummaa laskimoverta, johon on sekoitettu paksua pikarisolulimaa, jolloin syntyy uloste, joka näyttää tummanpunaherukkahyytelöltä tai vadelmahillolta.
8. KRIITTINEN SÄÄNTÖ: Herukkahyytelö-jakkara tarkoittaa, että suolen limakalvo on jo tukkeutunut ja vuotava. Mene lastenlääkärille syklisessä polvilta rintaan huutamassa + ajoittaisessa letargiassa/oksentelussa, tuntikausia ennen verisen ulosteen ilmestymistä.

3. Kuinka lääkärit korjaavat intussusseption ilman leikkausta (The Air or Saline Enema)¶

Jos tuot lapsesi lasten päivystykseen aikaisin (ensimmäisten 12-24 tunnin aikana ennen suolen perforaatiota): - Diagnostinen ultraääni (100% Radiation-Free): Kestää 5 minuuttia ja paljastaa poikkileikkauksena erehtymättömän "Kohdekyltin" / "Donitsikyltin" / "Hänkänsilmäkyltin" (suolen samankeskiset renkaat suolen sisällä). - Ei-kirurginen pneumaattinen (ilma) tai hydrostaattinen (suolaliuos) kontrastiperäruiskeen vähentäminen: 85-90 prosentissa tapauksista kirurgista viiltoa ei tarvita ollenkaan. Reaaliaikaisen ultraäänen tai fluoroskopian ohjauksessa lastenradiologi asettaa pehmeän katetrin varovasti peräsuoleen ja lisää säädeltyä ilmanpainetta (\(\le 120\teksti{ mmHg}\)) tai lämmintä suolaliuosta, joka työntää teleskooppitun sykkyräsuolen varovasti taaksepäin ulos paksusuolesta 3 minuutissa antaen lapselle välittömän helpotuksen. (Huomaa: 5-10 prosentilla lapsista suolisto voi teleskooppia uudelleen ensimmäisten 24-48 tunnin aikana, kun Peyerin laastari on edelleen turvonnut, joten tarkkaile huolellisesti kotiutuksen jälkeen syklisen kouristuksen palautumisen varalta.)

Vaihe 5: Muut lapsen hengenvaaralliset syyt oksentamiseen ja huutamiseen (Incarcerated Inguinal Hernia, Testicular Torsion, ja Cow's Milk Protein Enterocolitis / FPIES)¶

Aina kun vauvalla tai taaperolla ilmenee äkillistä lohdutonta itkua ja voimakasta oksentelua, lasten päivystyslääkärit riisuvat aina vaipan kokonaan pois tarkastaakseen kaksi ulkopuolista anatomista hätätapausta ja yksi vakavaa ruoka-proteiinisokkioireyhtymää, jotka jäljittelevät läheisesti intussusseptiota ja pylorisen ahtaumaa:

1. Vangittu tai kuristunut nivustyrä (Always Check the Diaper Crease)¶

1-5 prosenttia täysiaikaisista vauvoista ja jopa 10-30 prosenttia keskosista (8 kertaa yleisempää pojilla, mutta myös tytöillä, joissa munasarja voi tunkeutua Nuckin kanavaan), nivustyrä ilmenee, kun ohutsuolen silmukka lipsahtaa läpi.patent processus vaginalis) nivusrypistykseen tai kivespussiin. - Mitä vanhemmat näkevät, kun vaippa irtoaa: - kiinteä, jännittynyt, kokoonpuristumaton kyhmy tai turvotus nivusrypyssä (tai kivespussin/labia), joka ei tasoittu, kun vauva lakkaa itkemästä, muuttuen usein punaiseksi, tummanpunaiseksi tai erityisen arkaksi kosketukseen. - Koska puristettu suolen silmukka on täysin tukossa tiukan nivusrenkaan sisällä, vauvalle kehittyy paroksysmaalista huutoa, vatsan turvotusta ja voimakasta oksentelua (joka muuttuu sappivihreäksi). - Välitön toimenpide: - ÄLÄ KOSKAAN yritä työntää kovaa, punaista tai herkkää nivuskyhmyä takaisin sisällesi kotona (risk of rupturing ischemic bowel or reducing dead bowel en masse). Mene välittömästi lasten päivystykseen, jotta lastenkirurgi voi suorittaa rauhoittavan manuaalisen pienennystaxis) 6 tunnin elinkelpoisuusikkunan sisällä ennen suoli- tai kivesinfarktin esiintymistä.

2. Vastasyntyneen tai lapsen kivesten vääntö¶

Miespuolisilla imeväisillä siittiönauhan kiertyminen (testicular torsion) aiheuttaa voimakasta vagaalipahoinvointia, voimakasta oksentelua ja äkillistä huutamista, kun vauva nostaa jalkojaan, mikä on helposti erehtynyt koliikiksi tai vatsaonteloon, jos vaippa pysyy kiinni. - Pakollinen vaippakivespussin tarkistus: Tarkista aina kivespussin molemmat puolet äkillisen itku- tai oksentelukriisin aikana. Jos kivespussin toinen puoli on turvonnut, kiinteä, korkealla tai sinertävänpunainen, kiirehdi välittömästi ensiapupoliklinikalle (kivesten määrä laskee jyrkästi 4-6 tunnin iskemian jälkeen).

3. Akuutti ruokaproteiinin aiheuttama enterokoliittisyndrooma (FPIES) vs. kirurginen ahtauma¶

Entä jos 2-9 kuukauden ikäinen vauva alkaa toistuvaa, runsasta ammusten oksentelua 1-4 tuntia uuden ruoan (useimmiten lehmänmaidon korvike, soija, kaura, riisimuro, kananmuna tai banaani) kokeilemisen jälkeen ja muuttuu nopeasti laihtuvaksi, vaaleaksi, tuhkanharmaaksi ja hypotermiseksi**? - Akuutti FPIES: Ei-IgE-soluvälitteinen maha-suolikanavan yliherkkyysreaktio, joka aiheuttaa massiivisia nesteen siirtymiä suoliston luumeniin (third-spacing), aiheuttaa 15-20 prosentilla pikkulapsista syvän hypovoleemisen shokin, joka näyttää samanlaiselta kuin sepsis, intussusseptio tai volvulus. - Hätätilanteiden hallinta: Vaikka epäilet FPIES 2 tuntia aikaisemmin esitellystä uudesta ruoasta mene välittömästi päivystykseen. Akuutti FPIES vaatii nopeita laskimonsisäisiä normaalin suolaliuoksen boluksia (20 mL/kg) ja laskimonsisäinen tai suun kautta otettava ondansetroni (Zofran) pysäyttää sytokiinien aiheuttama oksennussarja ja estää shokin.

Kotiarvioinnin tarkistuslista: vauvan kuivuminen ja shokkipunaiset liput¶

Aina kun vauva oksentaa toistuvasti, tarkista nämä 5 nesteytys- ja perfuusiomerkkiä ennen kuljetusta sairaalaan ja sen aikana:

• Laske märät vaipat viimeisten 12-24 tunnin aikana: Alle 6 kuukauden ikäisen imeväisen tulee tuottaa vähintään 6 raskasta märkää vaippaa 24 tunnin aikana (vähintään 1 märkä vaippa 4-6 tunnin välein). yli 6 tuntia luukuivatun vaipan (tai tummanoranssin/vaaleanpunaisen tiilepöly-uraattikiteiden vaipassa) käyttäminen on merkki merkittävästä kuivumisesta.
• Tarkista anterior Fontanelle ("pehmeä piste" pään päällä): Kun sitä pidetään rauhallisesti pystyasennossa, vauvan pään päällä olevan vinoneliön muotoisen pehmeän pisteen tulee tuntua tasaiselta ja pehmeältä. Syvästi painunut, kovera pehmeä kohta tarkoittaa kohtalaista tai vaikeaa nestetilavuuden menetystä (kun taas tiivis, pullistuva fontanelli osoittaa kohonnutta kallonsisäistä painetta/aivokalvontulehdusta).
• Tarkista kyyneleet, suun kosteus ja silmien ulkonäkö: Vedä puhdas sormi vauvan poskelle: sen pitäisi tuntua liukkaalta märästä syljestä. Kuiva, tahmea, kuivunut kieli, itku ilman nestemäisiä kyyneleitä ja uontuneet, tummanrenkaiset silmät osoittavat \(\ge 5\text{ - }10\%\) kuivumista.
• Testaa keskus- ja perifeeristen kapillaarien täyttö (The 2-Second Sternum Press): Paina sormenpäätäsi kevyesti vauvan rintaluun keskikohtaa vasten (sternum) tai isovarvas 3 sekuntia, kunnes iho vaalenee valkoiseksi, ja vapauta sitten: vaaleanpunaisen värin pitäisi punoittaa takaisin alle 2 sekunnissa. **3 sekunnin tai pidempi täyttöaika tai täplät, viileät raajat osoittavat kompensoitua hypovoleemista shokkia.
• Tarkista hengitysmalli: Nopeat, syvät huokaukset (Kussmaul respirations) osoittavat kuivumisesta tai suolen iskemiasta johtuvaa vakavaa metabolista asidoosia, kun taas vaikeassa metabolisessa alkaloosissa voi esiintyä epätavallisen hidasta, pinnallista hengitystä (pyloric stenosis).

Usein kysytyt kysymykset¶

Mitä eroa on vauvan keltaisella oksennuksella ja vihreällä (sappioksennuksella)?¶

Vaaleankeltainen tai voinen oksennus tulee normaalista maitorasvasta, ternimaiosta tai mahanesteestä sappitiehyen yläpuolella, ja se on yleistä hyvänlaatuisessa refluksitaudissa tai vatsatautissa. Kirkkaan limenvihreä, korostusvihreä tai tumman metsänvihreä (sappi) oksennus sisältää maksasappea, joka tyhjenee mahalaukun alapuolelle pohjukaissuolen toisessa osassa. Jos vauvan suusta tulee vihreää sappia, se tarkoittaa, että suolisto on fyysisesti tukossa sappitiehyen alapuolella, mikä vaarallisin on keskisuolen volvuluksen aiheuttaman suolen kiertohäiriön vuoksi, jossa koko ohutsuoli kiertyy päävaltimonsa ympäri ja voi kuolla 2-6 tunnin kuluessa. Kaikki vauvan vihreä oksennus vaatii välitöntä matkaa ensiapuun.

Kuinka voin erottaa normaalin vauvan sylkemisen ja pylorisen ahtaumasta johtuvan ammuksen oksentamisen välillä?¶

Normaali fysiologinen refluksi ("onnellinen sylkeminen") tapahtuu vaivattomasti röyhtäilyn aikana tai heti sen jälkeen, pyörii kevyesti alas vauvan leukaa tai rintakehää pitkin, ja vauva pysyy mukavana ja lihoa tasaisesti. Hypertrofinen pylorinen ahtauma alkaa tyypillisesti 2-8 viikon iässä ja aiheuttaa progressiivista korkeapaineista ammuksen oksentelua, jossa koko valkoisen, ei-sappisen maidon syöminen versoa kaaressa 30-90 senttimetrin (1-3 jalkaa) päähän vauvan suusta, minkä jälkeen vauva alkaa välittömästi itkeä (harvoin syömään kiihkeästi) märät vaipat.

Miksi vatsaontelosta kärsivä vauva näyttää nukahtavan tai käyttäytyvän täysin normaalisti 15 minuutin ajan huutokohtausten välillä?¶

Intussusseptiossa yksi suolen segmentti liukuu toisen sisällä kuin kaukoputki. 15-20 minuutin välein suoliston lihasten supistumisen (peristaltiikka) luonnollinen aalto puristaa loukkuun jäänyttä sisäsuolea ja sen puristuneita verisuonia aiheuttaen 2-5 minuuttia tuskallista kolkkikipua, jolloin vauva huutaa ja vetää molemmat polvet rintaansa vasten. Kun peristalttinen aalto rentoutuu, akuutti puristaminen pysähtyy ja puristettu suolisto vapauttaa endogeenisten opioidien (endorfiinien) ja autonomisten vagaalisten signaalien aaltoaaltoja, jotka saavat vauvan näyttämään aavemaisen hiljaiselta, kalpealta, uupuneelta tai letargiselta, kunnes seuraava supistus osuu 15 minuutin kuluttua.

Tarvitseeko vauva, jolla on intussusseptio tai pylorinen ahtauma, aina suuren avoimen vatsan leikkauksen?¶

Ei. Varhain ennen suolen perforaatiota havaituista ileokolisista intussusseptioista 85-90 prosenttia vauvoista paranee ilman kirurgista viiltoa käyttämällä 5 minuutin ultraääni- tai röntgenohjattua ilma- tai suolaperäruisketta radiologiayksikössä, joka työntää teleskooppisuolen varovasti takaisin paikalleen. Kun suonensisäiset nesteet korjaavat vauvan kuivumista ja elektrolyyttejä 12-24 tunnin aikana, kirurgit suorittavat minimaalisesti invasiivisen laparoskooppisen pyloromyotomian pienten 3 millimetrin avaimenreikien viilloilla. leikkaus kestää 15-20 minuuttia, ja useimmat vauvat alkavat juoda maitoa 4-6 tunnin kuluessa ja menevät kotiin seuraavana päivänä.

Lähteet tarkistettu¶

• American Pediatric Surgical Association (APSA) & American Academy of Pediatrics (AAP, Leikkaus-osio): Kliiniset käytännön ohjeet vastasyntyneen sappioksentelun arvioimiseksi (malrotaatio ja keskisuolen volvulus), hypertrofisen pylorisen stenoosin elvytyskohteet ja ileokolisen intussusseption vähentäminen.
• Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH) & National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Yhdistynyt kuningaskunta, Guideline NG1 & CG84): Gastroesofageaalinen refluksitauti ja kirurgiset punaiset liput ammusten ja sappioksenteluun imeväisille ja lapsille.
• American College of Radiology (ACR): Alle 3 kuukauden ikäisten vauvojen oksentamisen soveltuvuuskriteerit (ylempi GI-sarja Volvuluksen osalta vs. ultraääni pylorisen ahtauman ja intussusseption osalta).
• Maailman terveysjärjestö (WHO).

Aiheeseen liittyviä oppaita¶

• Pikkulasten botulismi ("floppy baby" -oireyhtymä), heikko itku ja hunajalle altistuminen
• Vauvan korkea kuume ja kuumeiset kohtaukset
• Pitkäaikainen lapsuuskuume (5+ päivää), Kawasakin tauti ja lasten punaiset liput
• Nappiparisto ja suuritehoinen neodyymimagneetti nieleminen lapsilla
• Lapsen nielemä vieras esine: kolikot, terävät esineet ja hengitysteiden ja suoliston erottelu
• Hätänumerot maittain