Verkkokalvon keskusvaltimon tukos (CRAO) -silmähalvaus: äkillinen kivuton monokulaarinen sokeus, kirsikanpunainen täplä ja 90 minuutin hyperbarinen tai tPA-ikkuna¶

Äkillinen, täysin kivuton näön menetys toisessa silmässä, joka tapahtuu sekunneissa, usein kuvataan tummaksi ikkunaverhoksi tai valokytkimen sammumiseksi, on tunnusomaista verkkokalvon keskusvaltimon tukkeumalle (CRAO), joka lääketieteellisesti luokitellaan akuutiksi iskeemiseksi silmähalvaukseksi. Soita paikalliseen hätänumeroosi (911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 999 Isossa-Britanniassa) tai ota yhteyttä hätänumerot välittömästi ja vaadi ambulanssin kuljetusta suoraan nimettyyn aivohalvauskeskukseen. Kun odotat ensihoitajaa, arvioi potilaan samanaikainen aivotoiminta aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA), seulo vanhemmilta aikuisilta valtimotulehdusten syiden varalta käyttämällä meidän jättisoluarteriitin ja temporaalisen arteriitin opasja vertailla kivuliaita punasilmäisyyden aiheuttamia hätätilanteita meidän akuutin sulkukulmaglaukooman opas.

Koska verkkokalvo on embryologisesti ja anatomisesti aivojen välikalvon ulostulo, jota toimittaa verkkokalvon keskusvaltimon (silmävaltimon haara, joka on sisäisen kaulavaltimon ensimmäinen kallonsisäinen haara), American Heart Association (AHA) ja **define ** arteriteal Association (ASA) iskemia keskushermoston infarktina, joka vastaa aivohalvausta. Kokeelliset ja kliiniset ihmistutkimukset osoittavat, että verkkokalvon keskusvaltimon täydellinen tukkeutuminen laukaisee verkkokalvon sisäisten gangliosolujen peruuttamattoman kuoleman alkaen 90-100 minuutista ja massiivisen tai täydellisen verkkokalvon infarktin päättyessä 240 minuutissa (4 tuntia). Lisäksi aivojen diffuusiopainotettu magneettikuvaus (DWI-MRI) paljastaa, että 15-25 prosentilla potilaista, joilla on akuutti CRAO, on samanaikainen, usein hiljainen akuutti iskeeminen aivoinfarkti täsmälleen samasta kaulavaltimon plakista tai sydänembolista. Kivuttoman monokulaarisesta sokeudesta kärsivän potilaan ohjaaminen optometristille tai odottaminen seuraavaan aamuun menettää sekä 4,5 tunnin laskimonsisäisen trombolyysin ikkunan (alteplaasi tai tenekteplaasi) ja varhaisen hyperbarisen happihoidon (HBOT) pelastusikkunan, samalla kun potilas altistuu kohtalokkaalle aivopuoliskon aivohalvaukselle.

Tee tämä nyt¶

1. Peitä yksi silmä kerrallaan vahvistaaksesi monokulaarisen näön heikkenemisen, varmista, että silmä on KIPUTON, ja kirjaa ylös tarkat oireiden alkamisajat ("viimeisen tunnetun kaivon" aika). Pyydä henkilöä peittämään oikea silmä kämmenellä ja sitten vasen silmä. Jos näkö on pimentynyt, pelkkä sormien laskeminen tai vain käden liikkeiden näkeminen tai toisesta silmästä puuttuu ylä- tai alapuoli ilman silmäkipua, käsittele sitä välittömästi silmähalvauksena. Kirjoita muistiin tarkka kellon minuutti, jolloin näkö muuttui, sillä aivohalvausryhmät vaativat tämän aikaleiman salliakseen suonensisäisen hyytymistä estävän lääkkeen.
2. Soita 911 / 112 / 999 välittömästi ja pyydä kuljetusta nimettyyn aivohalvauskeskukseen, EI optikolle, kiireelliseen hoitoon tai erilliseen silmäpoliklinikalle. Kerro päivystäjälle selkeästi: "Potilaalla on äkillinen, kivuton sokeus toisessa silmässä, joka alkoi [Aika]. Epäilemme akuuttia silmäntulehdusta, aivohalvausta, aivohalvausta Koodaa ambulanssi sairaalaan, jossa on suonensisäinen tPA ja aivohalvauksen neurologiset valmiudet."
3. Aseta henkilö täysin tasaisesti selälleen (makamalle) pää nollaasteen korkeudessa. Toisin kuin sydämen vajaatoiminta tai traumaattinen aivovamma, jossa pää on koholla, akuuttia CRAO-potilaan makaaminen täysin litteänä maksimoi keskimääräisen valtimopaineen ja painovoimaisen hydrostaattisen perfuusiopaineen silmäsuonten tai vatsaontelon sivusuonten ravitsemussuonen ja residuaalisen verisuonen läpi. verkkokalvo.
4. Vaikka tumma verho kohoaa ja näkö palautuu 100-prosenttisesti normaaliksi 2-15 minuutin kuluttua (Amaurosis Fugax), mene silti välittömästi ambulanssilla aivohalvauskeskukseen. Tilapäinen kivuton monokulaarinen sokeus (amaurosis fugax tai "hiikivä sokeus") on verkkokalvon kolesterolin aiheuttama kemiallinen kohtaus (TIAhormoso) (lyhytaikainen). plakki) tai verihiutale-fibriinihyytymä, joka tukkii verkkokalvon valtimon hetkeksi ennen hajoamista. Suurin pysyvästi sokeuttavan CRAO:n tai massiivisen keski-aivovaltimon aivohalvauksen riski esiintyy ensimmäisten 24-72 tunnin aikana amaurosis fugax -jakson jälkeen.
5. Tarkista välittömästi jokainen 50-vuotias tai vanhempi potilas jättiläissoluarteriitin (temporaalisen arteriitin) punaisten lippujen varalta. Kysy erityisesti uudesta ohimopäänsärkystä, päänahan arkuudesta hiuksia kampattaessa, leuan kivuista tai väsymyksestä pureskelun aikana (leuan rapistuminen), kaksoisnäkemisestä, kuumeesta tai olka-/lantiojäykkyydestä. 5-10 prosentissa CRAO-tapauksista (arteriittinen CRAO) valtimon tukkeutuu pikemminkin autoimmuunivaskuliitti kuin hyytymä; ilman välittömiä suuriannoksisia suonensisäisiä steroideja toinen silmä voi sokeutua pysyvästi tunneista päiviin.
6. Pidä potilas Nothing by Mouth (NPO), älä koskaan ota aspiriinia kotiin ennen sairaalan aivoskannausta ja vältä aggressiivista sivustakatsojan silmämunan puristamista. Älä anna ruokaa, juomaa tai suun kautta otettavia verenohennusaineita/aspiriinia kotona, koska sairaalan aivohalvausprotokollat vaativat ensin nopean ei-kontrastisen pään CT-skannauksen, jotta voidaan sulkea pois kallonsisäinen verenvuodon tai suonensisäisen verenvuodon tai suonensisäisen verenvuodon (epepaltenthrosis) verihiutaleiden vastainen hoito. Älä paina voimakkaasti silmämunaa, sillä se voi repeyttää silmän aiemman leikkauksen yhteydessä tai irrottaa hyytymiä odottamattomasti.

Kliininen päätöspuu äkilliseen kivuttomaan monokulaarisen näön menetykseen¶

Käytä tätä hätätilannetta koskevaa vuokaaviota erottaaksesi tromboembolisen CRAO:n, haarakalvon valtimotukoksen (BRAO), ohimenevän amaurosis fugaxin ja valtimotautien CRAO:n ja aktivoi oikean sairaalareitin.

flowchart TD
    Start["Äkillinen kivuton näön menetys yhdessä silmässä<br/>(pimennys, laskevat sormet tai vaakasuuntainen verho)<br/>varmistetaan peittämällä jokainen silmä erikseen"] --> DurationCheck{"Palautuiko näkö normaaliksi<br/>2-15 minuutissa,<br/>vai onko näkö edelleen menetetty?"}

    DurationCheck -->|"Näkö palasi täysin<br/>2-15 minuutin kuluttua<br/>('Shade vedetty alas ja sitten nostettu')"| Amaurosis["AMAUROSIS FUGAX (RETINAL TIA):<br/>1. Soita 911 / 112 / 999 välittömästi aivohalvauskeskukseen<br/>2. Äärimmäinen 24-72 tunnin aivohalvauksen tai CRAO:n riski<br/>3. Kiireellinen CTA pää/niska (tarkista > 70 % kaulavaltimostenoosi),<br/> aivojen DWI-MRI, EKG/telemetria ja kaksoisverihiutaleiden esto"]

    DurationCheck -->|"Näkö pysyy pimeänä tai puuttuu<br/>(pysyvä tukos)"| AgeGCA{"Onko potilaan ikä >= 50 vuotta, JOLLA<br/>Omppelin päänsärkyä, leuan rappeutumista,<br/>päänahan arkuutta tai PMR-jäykkyyttä?"}

    AgeGCA -->|"KYLLÄ: Epäilty arteriittinen CRAO<br/>(5-10 % kaikista CRAO-tapauksista)"| ArteriticCRAO["ARTERIITTINEN CRAO (JÄTTISOLUARTERITIS):<br/>1. Välitön suuriannos IV Metyyliprednisoloni<br/> (500-1000 mg IV päivässä) ENNEN Temporaalista biopsiaa<br/>2. Suojaa toverisilmää ja ehkäisee<br/> kontralateraalista sokeutta 24 tunnin - 7 päivän kuluessa<br/>3. Stat ESR, CRP, verihiutaleet + Silmälääkärin konsultti"]

    AgeGCA -->|"EI: epäilty ei-arteriittinen<br/>tromboembolinen CRAO tai BRAO<br/>(90-95 % tapauksista)"| TimeWindow{"Mikä on aika<br/>oireiden alkamisesta ('viimeinen tunnettu hyvä')?"}

    TimeWindow -->|"<= 4,5 tuntia<br/>(etenkin 90-180 minuutin sisällä)"| HyperacuteCRAO["HYPERAKUUTTIEN Aivohalvauksen KOODIREITTI:<br/>1. Aseta potilas selälleen (0 astetta selälleen)<br/>2. Tilastollinen non-kontrastipään CT (sulje pois verenvuoto)<br/>3. Harkitse IV Alteplasia tai Tenekteplaasia (<= 4,5 tuntia)<br/> AHA/ASA CRAO Stroke Center -protokollan mukaisesti<br/>4. Välitön hyperbarinen happi (HBOT 2,0-2,8 ATA)<br/>, jos saatavilla + silmänpaineen alennus emboluksen poistamiseksi"]

    TimeWindow -->|"> 4,5 tunnista 24 tuntiin"| SubacuteCRAO["VARHAINEN SUBAAKUUTTINEN PELASTUS JA Aivohalvaus:<br/>1. Emerggent Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT)<br/> Ikkuna Jopa 12-24 tuntia (Suonikalvon diffuusio)<br/>2. Lääketieteellinen silmänpaineen alentaminen (IV asetatsoliamidi + tippa)<br/>3. Sairaalahoitoon pääsy aivohalvaukseen: Aivojen DWI-MRI,<br/> Kaulavaltimon CTA/ultraääni, Ekokardiogrammi, Telemetria"]

Patofysiologia: Verkkokalvon kaksoisverenkierto, kirsikanpunainen täplä ja 90 minuutin iskeeminen kello¶

Jotta ymmärtäisit, miksi verkkokalvon keskusvaltimon tukos aiheuttaa niin syvän, välittömän sokeuden, miksi silmänpohjan tähystys paljastaa "kirsikanpunaisen pisteen" ja miksi hyperbarinen happi voi pitää verkkokalvon hengissä, vaikka verkkokalvon keskusvaltimo on tukossa, on tutkittava ihmisen verkkokalvon ainutlaatuinen kaksoissuonianatomia.

1. Verkkokalvon kaksoiskierto: Keskiverkkokalvon valtimo vs. suonikapillari¶

Ihmisen verkkokalvo koostuu kymmenestä mikroskooppisesta histologisesta kerroksesta, joita ravitsee kaksi täysin erillistä valtimokerrosta (molemmat haarautuvat silmävaltimosta, joka syntyy supraklinoidisesta sisäisestä kaulavaltimosta):

• Verkkokalvon sisäkerrokset (toimittaa verkkokalvon keskusvaltimon): Keskiverkkokalvon valtimo (CRA) lävistää näköhermon alaosan noin 10-12 millimetriä silmämunan takaa, kulkee suoraan alas näköhermon keskustaa ja tulee esiin näkölevyn yläpuolelta, jossa se jakautuu neljään päähaaraan, inuperiorral, temperesnaal nenän ja alemmat temporaaliset valtimot). Nämä valtimot ovat todellisia anatomisia päätevaltimoita, joiden haarojen välissä ei ole anastomoosia. Ne toimittavat kaksi kolmasosaa verkkokalvosta: hermosäikekerroksen, gangliosolukerroksen (jonka aksonit muodostavat näköhermon), sisäisen pleksiformisen kerroksen ja sisäisen ydinkerroksen.
• Verkkokalvon ulommat kerrokset ja fovea (toimitetaan suonikalvon verenkierron kautta posterioristen värevaltioiden kautta): Verkkokalvon ulompi kolmasosa, joka koostuu valoreseptoritangoista ja -kartioista ja verkkokalvon pigmenttiepiteelistä (RPE), ei sisällä omia verisuonia. Sen sijaan se saa kaiken hapensa ja ravintoaineensa passiivisen diffuusion kautta Bruchin kalvon läpi alla olevasta choriocapillaris, tiheästä verisuonikerroksesta, jota ruokkivat lyhyet ja pitkät posterioriset sädevaltimot.
• Sädekalvovaltimon variantti (15-25 %:n anatominen hengenpelastaja): 15-25 prosentissa ihmisen silmistä pieni lisäsuonen, nimeltään silioretinaalinen valtimo, haarautuu takakierteisestä (suonikalvon) verenkierrosta optisen levyn temporaalisella reunalla.Keskikalvon ja keuhkoputkien välit. Jos potilaalla, jolla on avoin värekalvovaltimon keskusverkkokalvon valtimon täydellinen tukos, hänen koko perifeerinen näkökenttänsä muuttuu pilkkopimeksi, mutta pieni keskellä oleva 20/20-lukunäön saareke pysyy ihmeellisen ehjänä, koska takaväriverenkierto virtaa edelleen. (Päinvastoin, jättiläissoluarteriitissa, jossa takimmaiset sädevaltimot ovat tulehtuneet, molemmat verenkierrot epäonnistuvat samanaikaisesti).

+-------------------------------------------------------------------------+
|         DUAL BLOOD SUPPLY OF THE RETINA & THE CHERRY-RED SPOT           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  INTERNAL CAROTID ARTERY ---> OPHTHALMIC ARTERY                         |
|                                      |                                  |
|         +----------------------------+----------------------------+     |
|         |                                                         |     |
|         v                                                         v     |
|  1. CENTRAL RETINAL ARTERY (CRA)           2. SHORT POSTERIOR CILIARY   |
|     * True end-artery (no collaterals)        ARTERIES (CHOROIDAL BED)  |
|     * Feeds INNER 2/3 of Retina:              * Feeds OUTER 1/3 Retina: |
|       - Nerve Fiber Layer                       - Photoreceptors (Rods  |
|       - Ganglion Cell Layer                       and Cones)            |
|       - Inner Plexiform & Nuclear Layers        - Retinal Pigment Epith.|
|     * Blocked in Thromboembolic CRAO          * Remains OPEN in Non-    |
|       -> Inner retina swells & turns            Arteritic CRAO          |
|          OPAQUE MILKY-WHITE                   * Foveola has NO inner    |
|                                                 layers -> Red choroid   |
|                                                 shines through as a     |
|                                                 "CHERRY-RED SPOT"       |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. Miksi verkkokalvon tutkimuksessa näkyvät "kirsikanpunainen täplä" ja "Boxcarring".¶

Kun embolia tai veritulppa tukkii verkkokalvon keskusvaltimon (yleensä sen kapeimmassa anatomisessa pullonkaulassa, jossa se lävistää näköhermon pään lamina cribrosan tai kovakalvon tupen sisäänmenon kohdalla): 1. Päivystävä maidonvalkoinen verkkokalvon sisäturvotus: 15-60 minuutin kuluessa iskemiasta solunsisäinen ATP:n ehtyminen aiheuttaa natrium-kaliumpumppujen epäonnistumisen verkkokalvon sisäpuolisissa gangliosoluissa ja hermosäikeissä (sytotoksinen turvotus). Normaalisti läpinäkyvä sisäverkko turpoaa ja muuttuu sameaksi, vaaleaksi ja maidonvalkoiseksi posteriorisen navan poikki. 2. Foveal kirsikanpunainen täplä: Makulan tarkassa keskustassa, pienessä 0,35 mm:n kuopassa, jota kutsutaan foveolaksi, verkkokalvon sisäkerrokset (gangliosolut ja hermosäikeet) työnnetään anatomisesti sivuun, jotta valo voi osua suoraan fotoreseptoreihin. Koska foveolassa ei ole verkkokalvon sisäkerroksia, jotka muuttuisivat maidonvalkoisiksi, alla oleva terve, veren täynnä oleva punainen suonikalvon ja verkkokalvon pigmenttiepiteeli loistaa edelleen kirkkaasti erittäin ohuen foveolan läpi, jota ympäröi jyrkän valkoisen iskeemisen verkkokalvon sädekehä. Tämä jyrkkä kontrasti luo patognomonisen kirsikanpunaisen täplän fundoskopiassa (jopa 90 prosentissa CRAO-silmistä). 3. Valtimon vaimennus ja "Boxcarring" ("nautakuljetus"): Koska valtimoiden virtaus on pysähtynyt, verkkokalvon valtimoista tulee lankaohuita, ja sekä valtimoiden että laskimoiden sisällä oleva pysähtynyt punasolupilari hajoaa tummanpunaisiksi segmenteiksi, joita erottavat selkeät plasmaraot, jotka hitaasti tuumaavat eteen- ja taaksepäin, kuten junavaunut tai katkeavat autot** karjakuljetus). 4. Näkyvät valtimonsisäiset embolit: 20-40 prosentissa tapauksista tutkija voi nähdä todellisen syyllisen emboluksen tunkeutuneena valtimon haarautumaan: - Kolesteroliembolus (Hollenhorst-plakki, 74 % näkyvistä emboleista): Kirkkaita, kimaltelevia, kullankeltaisia tai oransseja taittavia kiteitä, jotka syntyvät haavautuneista sisäpuolisista kaulavaltimoista tai aortan kaaren ateroskleroottisista plakeista. - Fibriiniverihiutaleembolus (15,5 % emboleista): Tylsät, harmahtavan valkoiset, pitkänomaiset tulpat, jotka homehtuvat verisuonen seinämään ja jotka johtuvat kaulavaltimon ahtaumasta tai sydänkammioista (eteisvärinä, sydäninfarktin jälkeinen) - Calcific Embolus (10,5 % emboleista): Kalkkimaisia, kiinteän valkoisia, taittumattomia paloja, jotka johtuvat kalkkeutuneesta aortan ahtaumasta tai mitraalisen rengaskalkkeutumisesta; koska ne ovat kivikovia ja asettuvat proksimaalisesti, kalkkipitoiset embolit aiheuttavat vakavimmat, pysyvät infarktit.

3. Verkkokalvon 90-240 minuutin toleranssiikkuna (Hayrehin tutkimus)¶

Tri. Sohan Singh Hayrehin suorittamat kokeelliset kädelliset tutkimukset määrittelivät sisäisen verkkokalvon tarkan iskeemisen eloonjäämiskellon: - 0-90 minuuttia (täydellinen palautumisikkuna): Jos verkkokalvon keskusvaltimon virtaus palautuu 90-97 minuutin kuluessa täydellisestä tukkeutumisesta, sisäinen verkkokalvo palautuu nolla pysyvää vauriota ja näön palautumista. - 90-240 minuuttia (Osittainen pelastusikkuna): 97-240 minuutin (1,5-4 tuntia) välillä verkkokalvon gangliosolujen peruuttamaton kuolema lisääntyy nopeasti; Koska useimmat ihmisen CRAO-tapaukset kuitenkin säilyttävät jäännöstikun tai sivuvirtauksen, hätätrombolyysi tai hyperbarinen happi 4,5 tunnin kuluessa voi silti pelastaa mielekkään näön. - Yli 240 minuuttia (4 tuntia): Sisäisen verkkokalvon kokonaisinfarkti tai lähes täydellinen infarkti aiheuttaa pysyvän optisen surkastumisen ja näön, joka rajoittuu sormien laskemiseen tai käsien liikkeisiin yli 80 prosentissa hoitamattomista silmistä.

Etiologia: Ei-arteriittinen (tromboembolinen) vs. arteriittinen (jättisoluarteriitti) CRAO¶

Jokainen potilas, jolla on akuutti CRAO tai amaurosis fugax, on välittömästi luokiteltava johonkin kahdesta etiologisesta kategoriasta, koska heidän ensihoitonsa ovat täysin erilaisia:

Kosmeettiset kasvojen täyteaineruiskeet: iatrogeeninen syy sokeuttaa CRAO¶

Lääkäreiden ja potilaiden on myös tunnistettava nuorten aikuisten katastrofaalisen CRAO:n iatrogeeninen syy: vahingossa tapahtuva kosmeettisten ihotäyteaineiden (hyaluronihappo, kalsiumhydroksilapatiitti tai autologinen rasva) injektio valtimoon glabellaariin (ryppyjä), nenäsillalle, otsalle tai nasolaabiaalisille poimualueille. - Kasvojen kulmikas valtimo, supratrochlear valtimo ja supraorbitaalinen valtimo ovat silmävaltimon suoria terminaalisia haaroja. - Jos neula lävistää jonkin näistä kasvojen valtimoista ja ruiskuttaa täyteainetta korkealla paineella, täytegeelipylväs työnnetään takaisin kiertoradan sisällä olevaan päävaltimoon. Kun männän paine vapautetaan, systolinen verenpaine ampuu täyteaineen antegradeiksi suoraan verkkokalvon keskusvaltimoon, takavaltimoon ja keskimmäiseen aivovaltimoon. - Toisin kuin verihyytymä, täyteaineen tukkeuma aiheuttaa tuskallista välitöntä silmänympäryskipua ja välitöntä No Light Perception (NLP) -sokeutta injektiopöydällä, johon liittyy usein oftalmoplegiaa, ptoosia, otsan iho livedo reticularis ja aivohalvaus. - Hätätilanteiden hallinta: Lopeta injektio välittömästi, ruiskuta suuriannoksinen hyaluronidaasia (1 500+ yksikköä) alueelle ja supraorbitaalisiin/supratrochleaarisiin loviin (erikoisretrobulbaarisella hyaluronidaasilla), aloita ylipainehappi ja soita 911/112/999 aivohalvauskeskuksen kuljetusta varten.

Vuoteen vieressä oleva pupillien tunnusmerkki: Suhteellinen afferentti pupillivika (Marcus Gunnin oppilas)¶

Kuka tahansa ensihoitaja tai lääkäri voi vahvistaa vakavan näköhermon tai verkkokalvon sisäisen iskemian 10 sekunnissa hämärässä huoneessa käyttämällä Swinging Flashlight Test -testiä havaitakseen suhteellisen afferentin pupillivian (RAPD tai Marcus Gunn -pupilli):

1. Pyydä potilasta katsomaan kaukana olevaa kohdetta hämärässä huoneessa ja loistamaan kynälamppu terveeseen silmään 3 sekunnin ajan: molemmat pupillit supistuvat reippaasti (suora vaste terveessä silmässä ja yksimielinen vaste sokeassa CRAO-silmässä).
2. Käännä kynälamppu nopeasti nenän poikki sairaaseen (CRAO) silmään: sen sijaan, että pysyisivät supistettuina, molemmat pupillit laajenevat välittömästi taskulampun säteeseen.
3. Miksi näin tapahtuu: Koska infarktin saanut sisäinen verkkokalvo lähettää lähes nollaa sähköistä signaalia näköhermoa pitkin väliaivoille, aivot näkevät valon siirtämisen sokealle silmälle "valojen sammuttamiseksi", mikä saa molemmat pupillit laajentumaan paradoksaalisesti. Merkittävä RAPD ilmestyy muutamassa sekunnissa CRAO:sta ja sulkee pois toiminnallisen näön menetyksen, sarveiskalvon sameuden tai yksinkertaisen kaihien.

Sairaalaa edeltävät ja ensiapuosaston pelastushoidot: Mikä toimii ja mitä vältetään¶

1. Laskimonsisäinen trombolyysi (alteplaasi tai tenekteplaasi 4,5 tunnin sisällä)¶

Vuonna 2021 American Heart Association (AHA) ja American Stroke Association (ASA) julkaisivat maamerkin tieteellisen lausunnon (Keskiverkkokalvon valtimon tukkeuman hoito), joissa tuetaan akuutin ei-arteriittisen CRAO:n hoitoa 4,5 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta käyttämällä plasmidinsisäistä alttieplaasiaktivaattoria**. \(0,9\teksti{ mg/kg}\), maksimi \(90\teksti{ mg}\), 10 % annetaan 1 minuutin boluksena ja 90 % 60 minuutin aikana, tai IV tenekteplaasi)** nimetyissä aivohalvauskeskuksissa, edellyttäen, että potilaalla on vammauttava monokulaarinen näönmenetys eikä potilaalla ole vasta-aiheita ei-varjoainekuvauksessa tai kliinisessä pään TT:ssä. - Kliininen tehokkuus: Potilastason tietojen meta-analyysit osoittavat, että vaikka spontaani näön paraneminen (20/100 tai enemmän) tapahtuu alle 15-17 prosentilla hoitamattomista CRAO-potilaista, suonensisäisen alteplaasin antaminen 4,5 tunnin kuluessa lisää toipumisasteen **35 prosentin mielekkäällä näkökyvyllä 5:een. trombolyysi aloitetaan ensimmäisten 90-180 minuutin aikana. - Miksi valtimonsisäinen trombolyysi (IAT) vaatii varovaisuutta: Vaikka katetrilla suunnattu valtimoiden sisäinen tPA suoraan silmävaltimoon voi kanavoida verisuonen uudelleen erikoistuneissa neurointerventiokeskuksissa, tuleva satunnaistettu EAGLE-tutkimus keskeytettiin aikaisin, koska katetrointi kesti kauemmin ilman verenvuotoriskiä 9 tuntia (keskiarvo) paremmat näkötulokset verrattuna konservatiiviseen hoitoon myöhäisillä aikapisteillä. Laskimonsisäinen trombolyysi on edelleen nopein ja helpoin näyttöön perustuva reperfuusiovaihtoehto 4,5 tunnin sisällä.

2. Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT): Sisäverkkokalvon hapettaminen suonikalvon kautta¶

Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) saa American Heart Associationin luokan IIb suosituksen ja Undersea and Hyperbaric Medical Societyn (UHMS) tason 1 indikaation** akuutin CRAO:n vuoksi loistavan fysiologisen ohitusmekanismin vuoksi:

+-------------------------------------------------------------------------+
|       HOW HYPERBARIC OXYGEN (HBOT) BYPASSES A BLOCKED RETINAL ARTERY    |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  UNDER NORMAL ROOM AIR (21% O2 AT 1.0 ATMOSPHERE ABSOLUTE):             |
|  * Choroidal blood (posterior ciliary arteries) only diffuses far       |
|    enough to supply the OUTER 1/3 of the retina (photoreceptors).       |
|  * The INNER 2/3 of the retina (ganglion cells) receives 0% oxygen      |
|    when the Central Retinal Artery is blocked -> Infarcts in 90 mins.   |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  INSIDE A HYPERBARIC CHAMBER (100% O2 AT 2.0 TO 2.8 ATMOSPHERES):       |
|  * Arterial partial pressure of oxygen (PaO2) rockets from 100 mmHg     |
|    up to 1,400 to 2,000 mmHg dissolved directly in blood plasma.        |
|  * This massive oxygen gradient drives oxygen from the open CHOROIDAL   |
|    choriocapillaris straight across the entire thickness of the retina  |
|    to keep the INNER retinal ganglion cells alive while the central     |
|    retinal artery recanalizes (available up to 8 to 24 hours post-onset)|
+-------------------------------------------------------------------------+

• Normaalissa huoneilman hengityksessä (1 ilmakehän absoluuttinen [ATA]) avoimesta suonikalvon kapillaarista diffuusioitunut happi voi saavuttaa vain verkkokalvon ulomman kolmanneksen.
• Kun potilas asetetaan hyperbaariseen happikammioon, joka hengittää 100 % happea 2,0-2,8 ATA:lla (edellyttäen, että takimmaiset värevaltimot ovat auki, eli ei-arteriittinen CRAO), liuenneen plasman hapen osapaine (\(\text{PaO}_2\)) nousee lähes kaksikymmentäyksi $1-kertaiseksi (500} $1-kertaiseksi). Tämä valtava diffuusiogradientti työntää happea suonikalvosta verkkokalvon koko paksuuden poikki hapettaakseen täysin nälkäiset verkkokalvon sisäiset gangliosolut ilman, että yksikään punainen verisolu kulkee tukkeutuneen verkkokalvon keskusvaltimon läpi.
• Jos potilaan näkö paranee hyperbarisessa kammiossa (varmistetaan, että verkkokalvon solut ovat tainnuttuneet iskeemisessä penumbrassa eivätkä kuolleet), räätälöityjä HBOT-istuntoja ja täydentävää normobaarista happea jatketaan, kunnes endogeeninen fibrinolyysi avaa verkkokalvon keskusvaltimon uudelleen.

3. Lääketieteellinen silmänpaineen alentaminen ja miksi historiallisia liikkeitä ei suositella¶

Auttaakseen verenpainetta työntämään hauras kolesteroli- tai verihiutaleembolia edelleen alavirtaan pienempään perifeeriseen haaravaltimoon (muuntaakseen kokonais-CRAO:n pienemmäksi perifeeriseksi BRAO:ksi, joka säästää keskusmakulan näköä), päivystyslääkärit antavat usein välitöntä silmänpainetta alentavia lääkkeitä: - Suonensisäinen asetatsoliamidi (500 mg IV) plus paikallinen timololi 0,5 % ja brimonidiini/apraklonidiini alentaa silmänsisäistä painetta 16 mmHg:stä 8-10 mmHg:iin. Koska verkkokalvon valtimon perfuusiopaine on yhtä suuri kuin silmän keskimääräinen valtimopaine miinus silmänsisäinen paine (\(\text{RPP} = \text{MAP}_{\text{oph}} - \text{IOP}\)), silmänpaineen pudottaminen lisää välittömästi nettotyöntöä hyytymän takana. - Miksi AHA-ohjeet estävät kouluttamattoman silmähieronnan, etukammion paracenteesin ja paperipussihengityksen: - Paperipussin uudelleenhengittäminen / hiilen sisäänhengitys: Paperipussiin hengittäminen hiilidioksidin (\(\text{PaCO}_2\)) ja verkkokalvon verisuonten laajentamiseksi voi aiheuttaa vaarallisen systeemisen hypoksian iäkkäillä aivohalvauspotilailla, eikä tästä ole havaittu kliinistä hyötyä. - Voimakas sivullisen silmämunan hieronta: Kouluttamaton digitaalinen kompressio hidastaa aivohalvauksen kulkua, voi repeyttää silmät aikaisemman kaihi-/sarveiskalvoleikkauksen tai subluksaattilinssien yhteydessä, eikä sitä enää suositella silmälääkärin erikoishoidon ulkopuolelle. - Etukammion neulan paracenteesi ja verisuonia laajentavat aineet (sublingvaalinen nitroglyseriini/nifedipiini): Sublingvaalinen nitroglyseriini tai nifedipiini voi alentaa systeemistä verenpainetta, mikä vähentää vaarallisesti perfuusiopainetta sekä iskeemisessä verkkokalvossa että kaikissa samanaikaisissa aivohalvauksen penumbrassa.

Pakollinen sairaalahoito aivohalvauksen hoitoon: Miksi jokainen CRAO-potilas tarvitsee aivojen magneettikuvausta ja kaulavaltimon kuvantamista¶

Vaikka potilas ilmaantuisi yli 24 tuntia näön menetyksen jälkeen, jolloin verkkokalvoa ei voida enää pelastaa, akuutti CRAO tai amaurosis fugax on edelleen hengenvaarallinen neurovaskulaarinen hätätilanne: 1. 25 % samanaikainen akuutti aivohalvaus DWI-MRI:ssä: Joka neljäs potilas, jolla on akuutti CRAO tai BRAO, saa akuutin iskeemisen infarktin aivodiffuusiopainotteisessa MRI:ssä, ja useimmilla näistä aivoinfarkteista ei ole ilmeistä raajan heikkoutta esityshetkellä. 2. Ipsilateraalinen kaulavaltimon ahtauma tai dissektio: Tietokonetomografia-angiografia (CTA), magneettiresonanssiangiografia (MRA) tai kaulavaltimon dupleksiultraääni paljastaa hemodynaamisesti merkittävän (\(\ge 50\%\) - \(70\%\)) potilaiden sisäisen kaulavaltimon ahtauman samalla puolella **4 sokeasta silmästä. Kiireellinen kaulavaltimon endarterektomia (CEA) tai kaulavaltimon stentointi 14 päivän kuluessa estää katastrofaalisen aivopuoliskon aivohalvauksen. Alle 50-vuotiailla potilailla (etenkin niskatrauman, kiropraktisen manipuloinnin, painonnoston tai yskimisen jälkeen) kaulan CTA/MRA vaaditaan sisäisen kaulavaltimon dissektion poissulkemiseksi. 3. Kardioembolinen ja systeeminen arviointi: Jokainen potilas tarvitsee 12-kytkentäisen EKG:n ja sairaalan telemetrian/ambulatorisen sydämen monitoroinnin (suun antikoagulaatiota vaativan piilevän eteisvärinän havaitsemiseksi), rintakehän tai ruokatorven läpi tapahtuvaa kaikukardiografiaa, läppä- tai rintakehää varten ovale), lipidipaneeli, hemoglobiini A1c ja välitön ESR, CRP ja täydellinen verenkuva kaikille 50-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille jättiläissoluarteriitin poissulkemiseksi.

Tarkka viestintäskripti 911 / 112 / 999 ja sairaalan aivohalvauksen luokittelulle¶

Kun soitat hätäkeskukseen tai saavut ensiapuosaston triage-tiskille, käytä tätä tarkkaa komentosarjaa, jotta potilas laukaisee välittömän sairaalakoodihalvauksen sen sijaan, että odotat tunteja yleisessä odotushuoneessa:

*"Tarvitsen ambulanssin epäiltyyn silmähalvaukseen osoitteessa [Tarkka osoite]. Potilas on [Ikä]-vuotias [mies/naaras], jolle kehittyi äkillinen, täysin kivuton sokeus [vasempaan/oikeaan] silmään täsmälleen [Aika: esim. 10:15 AM], joka oli [Numbertinal] akuuttiakuuttia minuuttia sitten. (American Heart Associationin aivohalvausohjeiden mukaan) tarvitsemme välittömän Code Stroke -sairaalan 4,5 tunnin sisällä stat-head-CT:tä, aivohalvauksen neurologista arviointia varten suonensisäistä trombolyysiä varten ja ylipainehappi- tai oftalmologian arviointia varten.

Usein kysytyt kysymykset¶

Miksi kivutonta äkillistä sokeutta toisessa silmässä käsitellään hätätilanteena aivohalvauksena, kun käteni, jalkani ja puheeni tuntuvat täysin normaaleilta?¶

Silmän takaosassa oleva verkkokalvo on itse asiassa aivokudosta, ja verkkokalvon keskusvaltimo, joka ruokkii sitä, haarautuu suoraan silmästä ja sisäisistä kaulavaltimoista, jotka toimittavat koko aivojen etupuoliskoa. Kun veritulppa tai kolesteroliplakki tukkii verkkokalvon keskusvaltimon, verkkokalvon solut alkavat kuolla pysyvästi 90 minuutin kuluessa, ja aivojen MRI-tutkimukset osoittavat, että joka neljäs silmähalvauksen saaneesta potilaasta on samanaikaisesti aivoihin kertynyt hiljaisia ​​veritulppia, jotka voivat laukaista massiivisen halvaantuvan aivohalvauksen tunneissa tai päivissä.

Mitä "kirsikanpunainen täplä" silmän takaosassa tarkoittaa verkkokalvon keskusvaltimotukoksen aikana?¶

Kun verkkokalvon keskusvaltimo on tukkeutunut, verkkokalvon sisäkerrokset menettävät happea, turpoavat nesteestä ja muuttuvat maidonvalkoisiksi ja läpinäkymättömiksi silmän takaosassa. Näkösi pienessä keskipisteessä (foveolassa) ei kuitenkaan luonnollisesti ole verkkokalvon sisäkerroksia, ja sitä ruokkii alla oleva erillinen verisuonikerros, jota kutsutaan suonikalvoksi; koska punainen suonikalvo pysyy auki ja loistaa kirkkaasti ohuen foveolan läpi, jota ympäröi maidonvalkoinen turvonnut verkkokalvo, lääkärit näkevät kirkkaan "kirsikanpunaisen täplän" silmätutkimuksen aikana.

Miksi lääkäri käski minun makaamaan täysin selällään sen sijaan, että istuisin tuolilla?¶

Kun verkkokalvoasi ruokkivan päävaltimo on tukkeutunut hyytymällä, jokainen verenpaineen elohopeamillimetri auttaa työntämään happipitoista verta pienten, näköhermon ympärillä olevien sivusuonten läpi. Selällään makaaminen (nolla asteessa) käyttää painovoimaa maksimoimaan valtimoverenpaineen päähän ja silmiin, kun taas pystyssä istuminen laskee valtimoverenpainetta silmässä ja nopeuttaa verkkokalvon solukuolemaa.

Kuinka ylipaineinen happikammio voi pelastaa näön, jos verkkokalvon keskusvaltimon on edelleen tukkiutunut hyytymällä?¶

Silmäsi takaseinässä on toinen verensyöttö, jota kutsutaan suonikalvoksi (jota ruokkivat takavärivaltimon valtimot), joka tavallisesti toimittaa happea vain verkkokalvon ulompaan kolmasosaan. Ylipaineisessa happikammiossa 2-2,8 kertaa normaalipaineessa 15-20 kertaa enemmän puhdasta happea liukenee suoraan veriplasmaasi luoden painegradientin, joka on riittävän vahva, jotta avoimesta suonikalvosta tuleva happi leviää verkkokalvon poikki ja pitää nälkäiset verkkokalvon sisäiset solut elossa, kunnes kehosi luonnolliset entsyymit liuottavat hyytymän.

Lähteet tarkistettu¶

• American Heart Association (AHA) ja American Stroke Association (ASA, Yhdysvallat): Keskiverkkokalvon valtimotukoksen hallinta: American Heart Associationin tieteellinen lausunto (Mac Grory et al., Aivohalvaus, 2021, akuutin CRAO:n määrittäminen lääketieteelliseksi aivohalvauksen hätätilanteeksi, määrittämällä suonensisäisen $\text polku, makuuasennon, hyperbarisen hapen luokan IIb suositus ja sairaalahoidossa tapahtuva neurovaskulaarinen hoito).
• American Academy of Ophthalmology (AAO, Yhdysvallat): Preferred Practice Pattern (PPP) -ohjeet: Verkkokalvon ja silmävaltimoiden tukkeumat (Flaxel et al., yksityiskohtaisesti kliininen tutkimus ei-arteriittisesta vs. valtimotautista CRAO-, BRAO- ja oftalminen valtimoiden tukoksen, ja %valtimoiden tukoksen 5 %. 25 %:iin DWI-MRI:n hiljaisten aivoinfarktien määrä).
• Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, Yhdysvallat): Hyperbaric Oxygen Therapy Indikations: Keskiverkkokalvon valtimon tukos (2,0-2,8 ATA hapen diffuusio Bruchin kalvon läpi suonikapillaarista pelastaakseen verkkokalvon sisäisen iskemian varhaisessa 8-24 tunnin ikkunassa).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Yhdistynyt kuningaskunta) ja European Stroke Organisation (ESO): Akuutin iskeemisen aivohalvauksen suonensisäisen trombolyysin ja ohimenevän iskeemisen aivohalvauksen hallintaohjeet (Amaurosis Fugax) (kiireellinen kaulavaltimon kuvantaminen ja alle 14 päivän kaulavaltimoiden päätepiste).

Aiheeseen liittyviä oppaita¶

• Äkillinen näönmenetys, verkkokalvon irtauma ja akuutti sulkukulmaglaukooman yleiskatsaus
• Jättisoluarteriitti (temporaalinen arteriitti), leuan rakkula ja toisen silmän pelastaminen
• Akuutti kulmaglaukooma: halonäkö, kivikova silmä ja miksi pimeät huoneet pahentavat pupillikatkosta
• Aivohalvauksen tunnistus (FAST) ja hätäapu
• Ohimenevän iskeemisen kohtauksen (TIA) miniaivohalvauksen ja 24 tunnin aivohalvauksen riski