Akuutti sydänlihastulehdus, perikardiitti ja paikallinen rintakipujen triage¶

Terävä, pistävä keskellä vasemmalla oleva rintakipu, joka pahenee dramaattisesti selällään makuulla tai hengitettäessä syvään ja tuntuu huomattavasti paremmalta istuessaan ja nojaten eteenpäin, erityisesti päiviä tai viikkoja virusperäisen hengitystieinfektion, flunssan, vatsataudin (gastroenteriitti) tai mRNA/virusimmunisaation jälkeen, on akuutin sydänpussitulehduksen (akuutti) sydänpussitulehduksen klassinen tunnusmerkki. myoperikardiitti (sydänpussin ja itse sydänlihaksen yhdistelmätulehdus). Vaikka komplisoitumaton virusperäinen perikardiitti reagoi usein nopeasti kohdennettuun anti-inflammatoriseen hoitoon, eristetty akuutti sydänlihastulehdus (pumppaavan sydänlihaksen seinämän tulehdus, sydänlihas) on yksi yleisimmistä äkillisen sydämenpysähdyksen syistä nuorilla aikuisilla, lapsilla ja urheilijoilla. kammiovärinä), täydellinen sydänkatkos tai nopea kardiogeeninen sokki (fulminantti sydänlihastulehdus). Lisäksi tulehtuneen sydänpussin sisään nopeasti kerääntyvä neste voi puristaa sydänkammiot kiinni (sydämen tamponadi**). Välitön hätäarviointi (12-kytkentäinen EKG, erittäin herkkä sydämen troponiiniveritesti ja kaikukardiografia), asianmukainen eteenpäin suuntautuva asento, aspiriinin/NSAID-lääkkeiden välttäminen, jos sydänlihastulehdusta epäillään ennen lääkärintarkastusta, ja tiukka 100-prosenttinen fyysisen harjoituksen rajoitus pelastavat ihmishenkiä.

Tee tämä nyt¶

1. Lopeta kaikki fyysinen rasitus välittömästi ja aseta henkilö pystyasentoon nojaten hieman eteenpäin (\(30\text{ - }45\text{ astetta}\) eteenpäin pöydällä olevan tyynyn tai polvien päällä).
2. Miksi eteenpäin nojautuminen lievittää sydänpussin kipua: Kun ihminen makaa selällään (makaamalla), painovoima vetää sydäntä taaksepäin ja venyttää tulehtunutta parietaalista sydänpussia palleaa ja keuhkopussia vasten aiheuttaen voimakasta puukottavaa kipua jokaisella sydämenlyönnillä ja hengityksellä. Pystyasennossa istuminen ja eteenpäin nojautuminen (jalustan/tyynyn halausasento) vetää sydäntä hieman eteenpäin irti keuhkojen keuhkojen takaosasta ja välikarsinasta, mikä vähentää mekaanista kitkaa välittömästi.
3. Miksi nolla fyysinen rasitus on hengenpelastus: Jos itse sydänlihas on tulehtunut (sydänlihastulehdus), portaissa kävellessä, päivittäistavaroiden kantamisessa tai harjoittelussa vapautuva adrenaliini (katekoliamiinit) laukaisee tappavia sähköisiä oikosulkuja (kammiovärinä) tulehtuneissa sydänlihaskuiduissa.
4. Suorita 60 sekunnin "Myocarditis & Cardiac Tamponade Red Flag Screen" ja soita välittömästi 911/112/999:
5. Soita 911 Yhdysvalloissa ja Kanadassa, 112 kaikkialla Euroopan unionissa, 999 Isossa-Britanniassa tai katso kaikki hätänumerot.
6. Myokarditis Red Flags (sydänlihastulehdus): Rintakipu tai puristava tunne yhdistettynä selittämättömään hengenahdistukseen levossa tai huoneen poikki kävellessä, kyvyttömyys makaamaan tasaisesti haukkomatta ilmaa (ortopnea), nopea leposyke, joka on suhteeton kuumeen (sinustakykardia \({0}10} bpm}\)), palpitaatio/lyöntien väliin jääminen, huimaus/pyörtyminen tai äärimmäinen flunssan kaltainen uupumus, oksentelu ja vatsakipu (etenkin lapsilla).
7. Sydäntamponadin punaiset liput (sydäntä murskaava neste): Nopeasti paheneva hengenahdistus, pullistumat kaulalaskimot (kaulalaskimon turvotus) pystyasennossa, pyörrytys syvään hengitettäessä (pulsus paradoxus) ja heikko, nopea pulssi.
8. ÄLÄ ota sokeasti reseptivapaata ibuprofeenia, naprokseenia tai aspiriinia ENNEN kuin ensiapuun troponiiniverikoe määrittää, onko sinulla puhdas perikardiitti vai sydänlihastulehdus.
9. Kriittinen lääketieteellinen ero: Vaikka suuriannoksiset tulehduskipulääkkeet (kuten ibuprofeeni tai aspiriini) ja kolkisiini ovat ensilinjan sairaalahoito puhtaan komplisoitumattoman perikardiitin hoidossa (kun sydänlihaksen troponiinitesti on 100 % normaali), **NSAID-lääkkeet ovat vasta-aiheisia tai rajoitettuja akuutissa sydänlihasviruksessa (MYOCARDITIS) troponiini on kohonnut). Kardiologiset tutkimukset (European Society of Cardiology [ESC] ja American Heart Association [AHA]) osoittavat, että tulehduskipulääkkeiden ottaminen aktiivisen virusperäisen sydänlihastulehduksen aikana heikentää sydänlihaksen paranemista, lisää viruksen replikaatiota sydänlihaksessa ja pahentaa sydämen vajaatoimintaa. Odota, kunnes päivystyslääkärit suorittavat sydämen troponiinitestin (tai antavat yhden 325 \(:n\text{ mg}\) pureskeltua aspiriinia vain akuutin sepelvaltimotaudin yhteydessä sydänkohtaus hätäkeskukset epäilevät sitä vahvasti vanhemmalla aikuisella).
10. Tarkista viimeaikaiset virus-, autoimmuuni- tai lääkityslaukaisimet (1-4 viikkoa ennen) ja kirjoita ne muistiin ensiapulääkärille:
11. Onko potilaalla ollut yleinen flunssa, kurkkukipu, COVID-19, influenssa, käsi-suu- ja sorkkatauti (Coxsackievirus B) tai virusperäinen mahaflunssa (ripuli/oksentelu) viimeisen 1-4 viikon aikana?
12. Onko potilas saanut äskettäin immunisoinnin (etenkin viimeisten 1-7 päivän aikana nuorilla tai nuorilla aikuisilla miehillä) tai aloittiko syöpäimmunoterapian (immuunitarkistuspisteen estäjä, kuten pembrolitsumabi tai nivolumabi) tai psykiatrista lääkitystä (klotsapiini)?
13. Onko potilaalla munuaisten vajaatoiminta (uremia), lupus, nivelreuma tai äskettäin tehty sydänleikkaus/sydänkohtaus (Dresslerin oireyhtymä)?
14. Pidä automaattinen ulkoinen defibrillaattori (AED) lähellä, jos se on saatavilla, ja valmistaudu siihen CPR jos potilas pyörtyy tai hänellä on sydämentykytys. Koska akuutti sydänlihastulehdus voi aiheuttaa äkillistä kammiovärinää ilman varoitusta, älä koskaan anna sydänlihastulehduksesta epäillyn potilaan ajaa itse sairaalaan tai kävellä autoon ilman apua.

Positiaalinen rintakipu, perikardiitti ja sydänlihastulehdus triagepäätöspuu¶

Käytä tätä kliinistä vuokaaviota arvioidaksesi välittömästi asennon rintakipua ja viruksen jälkeisiä sydänoireita.

flowchart TD
    Start["Akuutti rintakipu, paine tai hengenahdistus<br/>(erityisesti asennonmuutoksen yhteydessä tai virussairauden jälkeen)"] --> RedFlags{"Tarkista välittömästi hengenvaaralliset punaiset liput:<br/>- Pyörtyminen (pyörtyminen) tai voimakas huimaus<br/>- Hengenahdistus levossa tai ortopnea<br/>- Kilpaileva/epäsäännöllinen pulssi tai sydämentykytys<br/>- Pullistuvat niskalaskimot, kylmä hiki tai murskaava kipu"}

    RedFlags -->|"KYLLÄ (mikä tahansa punainen lippu)"| Call911["VÄLITTÖMÄN 911 / 112 / 999 HÄTÄ:<br/>1. Epäilty fulminantti sydänlihastulehdus, tamponadi, STEMI tai PE<br/>2. Istu pystyasennossa hieman eteenpäin nojaten; ZERO kävelyä<br/>3. ÄLÄ anna ibuprofeenia/tulehduskipulääkkeitä (haitallista sydänlihastulehduksessa)<br/>4. Pidä AED / CPR valmiina ensihoitajan saapumiseen asti"]

    RedFlags -->|"EI vielä hemodynaamista epävakautta"| PainPattern{"Analysoi tarkka kivun luonne<br/>ja asentokäyttäytyminen"}

    PainPattern -->|"TERÄVÄ, PLEURIITTINEN JA ASENTO:<br/>- Pahempi selällään makuu (makamaalla) ja syvä inspiraatio<br/>- Helpottaa, kun istutaan ylös ja nojataan eteenpäin<br/>- Säteilee usein vasempaan puolisuunnikkaan harjanteeseen (olkapään yläosaan)"| PeriMyo["EpäILTÄ AKUUTTIA PERIKARDIITTIA TAI MYOPERIKARDIITTIA:<br/>1. Saman päivän päivystysosaston arviointi vaaditaan<br/>2. Tarvitsee 12-kytkentäisen EKG:n (diffuusi ST elevaatio + PR-depressio),<br/> korkean herkkyyden sydämen troponiinin, CRP/ESR:n ja kaikukardiogrammin"]

    PeriMyo --> TropSplit{"Mitä sairaalan troponiini<br/>ja sydämen kaikukäyrä näyttää?"}

    TropSplit -->|"Troponiini NORMAALI + normaali pumppaus:<br/>PUHDAS AKUTTI PERIKARDITIS"| PurePeri["SAIRAALA / KARDIOLOGIA PERIKARDITIS PROTOKOLLA:<br/>1. Suuriannoksinen NSAID/Aspiriinin kapeneva + kolkisiini (3 kuukautta)<br/>2. Jos suuri effuusio / tamponaadi -> Perikardiokenteesi<br/>3. Tiukka harjoitusrajoitus, kunnes CRP ja EKG normalisoituvat"]

    TropSplit -->|"Troponiinin kohoaminen tai seinän liike / epänormaali rytmi:<br/>AKUUTTINEN MYOKARDITIS / MYOPERIKARDITIS"| MyoProtocol["SAIRAALAAN MYOKARDITIITTEEN OTTOPROTOKOLLA:<br/>1. Rytmihäiriöiden/sydänkatkoksen potilastelemetrinen seuranta<br/>2. VÄLTÄ NSAID-lääkkeitä, jos kyseessä on pääasiassa sydänlihastulehdus<br/>3. Sydämen MRI + tiukka 3-6 kuukauden kielto kaikissa urheilulajeissa/harjoitteluissa"]

    PainPattern -->|"RASKAS PAINE / PURISTUS:<br/>- Ei paranna eteenpäin nojautumalla<br/>- Säteilee leukaan, kaulaan tai vasempaan käsivarteen sisäpuolelle"| ACS["Epäiltyäsi akuuttia koronaarisyndroomaa (sydänkohtaus)<br/>tai vallitsevaa sydänlihastulehdusta:<br/>Soita välittömästi 911/112/999"]

Anatomia ja patofysiologia: sydänpussi vs. sydänlihas¶

Ymmärtääksesi, miksi perikardiitti ja sydänlihastulehdus aiheuttavat erilaisia vaaroja ja edellyttävät päinvastaisia lääkityssääntöjä, katso ihmisen sydämen seinämän kolmea kerrosta:

1. ** Sydänpussi (ulkoinen kaksikerroksinen pussi, jota esiintyy perikardiitissa):**
2. Sydän sijaitsee sitkeän kuituisen ulkopussin (kuituinen sydänpussi) sisällä, jota vuorao sileä, märkä sisäkalvo (viskeraalinen ja parietaalinen seroottinen sydänpussi).
3. Normaalisti perikardiaalinen tila näiden kahden kalvon välillä sisältää \(15\text{ - }50\text{ millilitraa}\) (\(1\text{ - }3\text{ ruokalusikallista}\)) liukasta voitelunestettä, jotta sydän lyö kitkattomasti.
4. Akuutissa perikardiitissa virus-, autoimmuuni- tai vamman jälkeinen tulehdus tekee perikardiaalin kahdesta kerroksesta karkeita, turvonneita ja tahmeita, kuten kaksi karkeaa hiekkapaperia hankaavat yhteen jokaisen sydämenlyönnin yhteydessä (perikardiaalinen kitkahankaus).
5. Miksi kipu säteilee nimenomaan vasemman olkapään yläharjanteeseen (Trapezius Ridge): Keskusperikardia ja pallea hermottavat Frenic Nerve, joka on peräisin niskan selkäydinhermojuurista C3, C4 ja C5. Koska supraklavikulaariset hermot, jotka antavat ihotuntemusta olkapään yläharjanteen (trapeziuslihaksen) yli, tulevat myös C3:sta ja C4:stä, aivot tulkitsevat sydänpussin kivun teräväksi kivuksi suoraan trapeziusharjanteella. (Kliininen helmi: Sydänkohtauskipu säteilee vasempaan käsivarteen/hauislihakseen [T1-T4] tai leukaan, kun taas olkapään trapezius-harjanteen yläreunaan säteilevä kipu on erittäin spesifistä perikardiitille.)
6. Sydänlihas (paksu lihaksikas pumppaava seinä, vaikuttaa sydänlihastulehdukseen):
7. Ohuen sydänpussin alla on vasemman ja oikean kammion paksu lihaksikas seinämä (sydänlihas), jossa on myös sydämen sähköjohtojärjestelmä (His-Purkinjen johtumiskuidut).
8. Mielenkiintoista on, että sydänlihaksessa itsessään ei ole juuri lainkaan "teräviä/asentoisia" kipureseptoreita, kun sydänlihastulehdus esiintyy (Coxsackievirus B:n*, adenoviruksen, parvovirus B19, influenssa, SARS-CoV-2 tai autoimmuuni-T-solusyyreaktion aiheuttama hyökkäys**) ödeema (turvotus) ja hajanainen solunekroosi**.
9. Tämä aiheuttaa tylsää, raskasta, sydänkohtauksen kaltaista puristavaa tunnetta rintakehässä (tai ei ollenkaan rintakipua), vuotoja sydämen troponiiniproteiinia verenkiertoon, heikentää sydämen pumppauspuristusta (akuutti systolinen sydämen vajaatoiminta / kardiogeeninen sokki) ja aiheuttaa ärtyneitä sähköisiä arpia, jotka laukaisevat vatsakammio-, takimyrskyuddenrillia tai** vencular täydellinen AV-sydänkatkos**.
10. Myoperikardiitti ja perimyokardiitti (kun molemmat kerrokset ovat tulehtuneita):
11. Koska viskeraalinen sydänpussi sijaitsee suoraan ulomman sydänlihaksen päällä, tulehdus leviää usein rajan yli:
12. Myoperikardiitti: Pääasiassa perikardiitti (terävä asentokipu), johon liittyy lievä spillover-tulehdus sydämen pinnalliseen lihakseen (aiheuttaa positiivisen sydämen troponiinitestin, sydämen normaalin pumppaustoiminnan heikkeneminen kaikukuvauksessa).
13. Perimyokardiitti: Ensisijaisesti vaarallinen sydänlihastulehdus (troponiinin nousu sekä heikentynyt sydämen pumppaus / seinän liikehäiriöt kaikukardiogrammissa), johon liittyy sydänpussin kipu.

Kattava vertailu: perikardiitti vs. sydänlihastulehdus vs. sydänkohtaus (STEMI) vs. keuhkoembolia¶

Koska kaikki neljä sairautta tuovat potilaat ensiapuun akuutilla rintakivulla, käytä tätä kliinistä vertailutaulukkoa ymmärtääksesi, kuinka lääkärit erottavat heidät toisistaan:

Erityinen hengenpelastusfokus: kuinka havaita fulminantti sydänlihastulehdus lapsilla, nuorilla aikuisilla ja urheilijoilla¶

Miksi sydänlihastulehdus diagnosoidaan usein väärin nimellä "vatsaflunssa", "astma" tai "ahdistuneisuus"¶

Lapsilla, teini-ikäisillä ja alle 40-vuotiailla nuorilla aikuisilla akuutti sydänlihastulehdus on yksi vaarallisimmista diagnostisista ansoista lääketieteessä, koska nuoret potilaat kävelevät harvoin sanoen: "Minulla on klassinen sydänkipu." Tarkkaile sen sijaan näitä 4 myokardiitin petollista esitystä:

1. ** "Maha-suoli-/vatsaflunssa" -naamio (erityisesti lapsille ja teini-ikäisille):**
2. Yli 50 prosentissa lasten akuutista sydänlihastulehdustapauksista esiintyy aluksi vatsakipua, pahoinvointia, toistuvaa oksentelua, huonoa ruokahalua ja syvää väsymystä/letargiaa rintakipujen sijaan.
3. Miksi sydäntulehdus aiheuttaa vatsakipua ja oksentelua? Kun tulehtunut vasen ja oikea kammio heikkenevät nopeasti, veri palautuu suoraan maksaan (akuutti maksan tukkoisuus, maksakapselin venyminen), kun taas alhainen verenvirtaus eteenpäin nälkään suolen (suoliliepeen iskemia).
4. Kuinka erottaa sydänlihastulehdus yksinkertaisesta mahataudista: Tarkista lapsen leposyke ja hengitys. Normaalissa vatsataudissa lapsen syke laskee, kun hän saa nesteitä ja kuumetta alentavaa. Sydänlihantulehduksessa lapsella on pysyvä lepotakykardia (\(>120\text{ - }160\text{ lyöntiä minuutissa}\) jopa kuumeisena ja levossa), nopea, pinnallinen hengitys (takypnea) ilman hengityksen vinkumista, viileät/kalpeat kädet ja jalat sekä äärimmäinen uupumus.
5. "Uusi astma/keuhkoputkentulehdus" -naamio:
6. Nuorelle aikuiselle, joka toipuu viruksen aiheuttamasta vilustumisesta, kehittyy yhtäkkiä kuiva yskä, hengityksen vinkuminen ja vaikea hengenahdistus makuulla yöllä (orthopnea ja kohtauksellinen yöllinen hengenahdistus). Kiireelliset hoitoklinikat määräävät joskus albuteroli-inhalaattoria "viruksen jälkeiseen keuhkoputkentulehdukseen", kun keuhkot täyttyvät nesteellä (akuutti kardiogeeninen keuhkopöhö) sydänlihastulehduksesta. (Huomaa: beetaagonistiinhalaattorit, kuten albuteroli, nopeuttavat sydäntä ja voivat laukaista vaarallisia rytmihäiriöitä sydänlihastulehduksessa.)
7. ** "Arytmia/pyörtyminen" -esitys:**
8. Äkillinen selittämätönpyörtyminen (pyörtyminen), lähes pyörtyminen lievän toiminnan aikana tai äkillinen jyskytys/sydämen lyönnin ohittaminen. Harvinaisissa vakavissa muunnelmissa, kuten Jättisoluinen sydänlihastulehdus tai Sydänsarkoidoosi, ensimmäinen oire on äkillinen täydellinen eteiskammio (AV) -sydänkatkos (pulssi putoaa alle 35 \(\text{ bpm}\)) tai pitkittynyt kammiotakykardia.
9. Rokotuksen jälkeinen tai immuunitarkastuspisteen estäjän myoperikardiitti:
10. MRNA:n jälkeinen COVID-19- tai isorokkorokotus Myoperikardiitti: Esiintyy pääasiassa nuorilla ja nuorilla aikuisilla miehillä (12-29-vuotiaat) 1-7 päivän kuluessa (huippupäivät 2-4) toisen annoksen jälkeen. Siihen liittyy tyypillisesti akuutti rintakipu, hengenahdistus tai sydämentykytys, kohonnut troponiinipitoisuus ja hajaantuneita EKG-muutoksia. Vaikka suurin osa (> 95 %) rokotuksen jälkeisistä tapauksista on lieviä ja paranee nopeasti sairaalan seurannassa, jokainen tapaus vaatii välitöntä ensiapu-EKG:n, troponiinin ja sydämen kaikukuvauksen sekä väliaikaisen urheilukiellon.
11. Syövän immunoterapia (immuunitarkistuspisteen inhibiittori [ICI]) Sydänlihastulehdus: Potilaat, jotka saavat PD-1-, PD-L1- tai CTLA-4-vasta-aineita (kuten pembrolitsumabia, nivolumabia, atetsolitsumabia tai ipilimumabia) syövän hoitoon, joille kehittyy hengästyneisyys/silmäluomen kipu,** diplopia**) tai lihasheikkous hoidon ensimmäisten 1-3 kuukauden aikana kasvot ICI:hen liittyvä sydänlihastulehdus, jonka kuolleisuusaste on 30-50 prosenttia, ellei sitä hoideta välittömästi sairaalassa suurannoksisella suonensisäisellä metyyliprednisolonilla (1 000 \(\text{ mg}\) IV/vrk).

Komplikaatiovaroitus: Eteneminen perikardiitista sydämen tamponadiksi¶

Aina kun sydänpussi on tulehtunut, se voi vuotaa ylimääräistä nestettä (perikardiaalinen effuusio) sydämen ympärillä olevaan suljettuun tilaan. - Jos nestettä kertyy hitaasti kuukausien aikana, kuitupussi venyy vähitellen ja pitää sen sisällään jopa \(1\text{ litra}\) (\(33\text{ fluid ounces}\)) murskaamatta sydäntä. - Kuitenkin akuutissa virusperäisessä, bakteeriperäisessä (märkivässä), autoimmuuni-, leikkauksen jälkeisessä tai pahanlaatuisessa perikardiitissa, jos vain 150 $\text{ - }250\text{ millilitres} $ (\(5\text{ - }8\text{ fluid ounces}\)) nestettä valuu jäykkään, venyttämättömään perikardiaaliseen paineeseen tai täyttöpaineeseen. oikeasta eteisestä ja oikeasta kammiosta. - Sydämen kammiot romahtavat sisäänpäin rentoutumisen (diastolen) aikana, joten sydän ei voi enää täyttyä verellä: Akuutti sydämen tamponaatti.

Tarkista jokaista perikardiittipotilasta 4 sydäntamponadin varoitusmerkkiä: - [ ] Järkeän rintakivun paradoksaalinen häviäminen yhdistettynä nopeasti pahenevaan hengenahdistukseen: Miksi? Kun neste täyttää pussin, se työntää sydänpussin kaksi karkeaa hiekkapaperikerrosta erilleen niin, että ne lopettavat hankausta (lopettavat terävän kivun), kun neste samanaikaisesti murskaa sydämen. - [ ] Laajentuneet kaulalaskimot (kaulalaskimon turvotus [JVD]): Kaulan kyljessä olevat suonet pullistuvat ulos näkyvästi, vaikka henkilö istuu suorassa 45 \(\text{ - }90\text{ astetta}\) välillä. - [ ] Puimaus tai pulssin heikkeneminen joka kerta, kun henkilö hengittää syvään sisään (Pulsus Paradoxus): Kun hengittää syvään, verenpaine laskee yli \(10\text{ mmHg}\), koska turvonnut oikea kammio pullistuu väliseinän poikki ja murskaa vasemman kammion tiiviissä nesteellä täytetyssä pussissa. - [ ] Levottomuus, sekavuus, kalpea/niteä iho ja verenpaineen lasku (Beck's Triad).

Akuutin perikardiitin vs. STEMI:n 4 EKG-vaiheen ymmärtäminen¶

Kun ensihoitajat tai ensiapupoliklinikot kiinnittävät potilaan, jolla on rintakipua jopa 12-kytkentäiseen EKG:hen, vaiheen 1 akuutin perikardiitin erottaminen akuutista ST-korkeussydäninfarktista (STEMI/sydänkohtaus) on tärkeää, koska suonensisäisten veren hyytymistä lisäävien lääkkeiden antaminen potilas, jolla on akuutti perikardiitti, voi aiheuttaa kuolemaan johtavan verenvuotoa aiheuttavan sydämen tamponadin (verenvuoto sydänpussiin):

Erityiset perikardiitin vaihtoehdot: ureeminen, märkivä ja Dresslerin oireyhtymä¶

1. Sydänvamman jälkeinen oireyhtymä (Dresslerin oireyhtymä): Ilmenee 1-6 viikkoa sydänkohtauksen (sydäninfarkti), avosydänleikkauksen, sydämentahdistimen johdon asennuksen tai sydämen ablaation jälkeen, kun immuunijärjestelmä käynnistää viivästyneen autoimmuunihyökkäyksen aikaisemman vamman aikana vapautuneita perikardiaaliproteiineja vastaan. Esiintyy toistuvana keuhkopussin rintakipua, kuumetta ja keuhkopussin/perikardiaalista effuusiota.
2. Ureeminen perikardiitti (munuaisten vajaatoiminnan hätätapaus): Potilailla, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaissairaus tai dialyysihoitoon jäänyt väliin, kertyneet typpipitoiset toksiinit tulehtivat sydänpussin aiheuttaen murenevaa, verta vuotavaa "leipä-voi-eritystä". (Huomautus: ureemisesta perikardiitista puuttuu usein klassinen ST-korotus EKG:ssä ja se on indikaatio kiireelliseen hemodialyysiin ilman hepariinia verenvuototamponadin estämiseksi.)
3. Märkivä (bakteeriperäinen) perikardiitti: Korkea kuume (\(>39^\circ\text{C}\) [\(102.2^\circ\text{F}\)]), jäykkyys ja myrkyllinen ilme potilaalla, jolla on keuhkokuume, empyeema, rintaleikkaus tai sepsis, vaatii välitöntä hätäkirurgista perikardiaalista poistoa ja suonensisäistä antibioottista poistoa.

Sairaalahoito ja miksi "3-6 kuukauden urheilukielto" säästää ihmishenkiä¶

1. Kuinka sairaalat hoitavat akuuttia komplisoitumatonta perikardiittia (ESC-ohjeet)¶

Kun ensiapulääkärit vahvistavat puhtaan akuutin perikardiitin (normaali troponiini, ei sydänlihastulehdusta, ei tamponaattia eikä bakteeri-/tuberkuloosisyytä): - Kaksi anti-inflammatorista hoitoa: Suuriannoksinen Ibuprofeeni (600 \(\text{ }800\text{ mg}\) joka 8. tunti) tai Aspiriini (750 \(\text{ - }1 000\text{ mg}\) joka 8. tunti) yhdistettynä vatsaa suojaavaan protoniin PLUS-inhibiittoriin** (0,5 \(\text{ mg}\) kerran tai kahdesti päivässä 3 täyden kuukauden ajan)**. (Miksi kolkisiini on tärkeä: maamerkit kliiniset tutkimukset [COPE- ja ICAP-tutkimukset] osoittivat, että kolmen kuukauden kolkisiinin lisääminen puolittaa kivuliaita toistuvia perikardiitin riskiä, 37 %:sta 16 %:iin.) - Miksi oraalisia kortikosteroideja (prednisonia) vältetään ensisijaisesti virusperäisessä perikardiitissa: Prednisonin oraalinen antaminen yksinkertaiseen virusperäiseen perikardiittiin saa kivun häviämään 24 tunnissa, mutta aiheuttaa massiivisen toipumisnopeuden, kun se pienenee, koska steroidit edistävät viruksen pysyvyyttä. Kortikosteroidit on varattu tiukasti autoimmuuniperikardiitille, munuaisten vajaatoiminnalle, raskaudelle tai vaikeasti hoidettaville tapauksille.

2. Miksi urheilijoiden ja aktiivisten aikuisten PITÄÄ noudattaa tiukkaa harjoituskieltoa¶

Olitpa kilpaurheilija, teini-ikäinen kouluurheilussa, armeijan värvätty tai satunnainen lenkkeilijä/kuntosalilla kävijä, kansainväliset kardiologian ohjeet (American Heart Association / American College of Cardiology [AHA/ACC] ja European Society of Cardiology [ESC]) edellyttävät tiukkaa fyysistä toimintaa kieltoa perikardiitin jälkeen: - Puhtaan akuutin perikardiitin jälkeen: Kilpaurheilun ja rasittavan harjoittelun täydellinen rajoitus (syke alle 100 \(\text{ bpm}\) / vain kevyt kävely), kunnes **kaikki oireet ovat hävinneet JA veren tulehdusmerkit (CRP/ESR), 12-kytkentäinen EKG ja kaikukuvaus **3 päivää **3 päivää (minuutti 0 prosenttia) ovat palautuneet normaaliksi 1 kuukaudeksi. - Akuutin sydänlihastulehduksen (tai kohonneen troponiinin aiheuttaman sydänlihastulehduksen) jälkeen: Täydellinen 100-prosenttinen kielto harjoittaa kilpaurheilua, juoksua, raskasta nostoa ja kohtalaista tai voimakasta harjoittelua 3-6 TÄYDEN KUUKAUDEN ajan. - Miksi harjoittelu palautumisikkunan aikana voi olla kohtalokasta: Vaikka rintakipu häviää 3 päivässä, mikroskooppiset tulehdusturvotuksen ja paranevan arpikudoksen laastarit pysyvät sydänlihaksen sisällä 90-180 päivää. Liikunnan adrenaliinin nousu voi laukaista kuolemaan johtavan kammiovärinän (äkillisen sydämenpysähdyksen) jalkapallokentällä tai juoksumatolla. Ennen kuin hän palaa harjoitteluun 3-6 kuukauden iässä, kardiologin on tarkistettava normaali troponiiniarvo, normaali kaikukuvaus/sydämen MRI, 24-48 tunnin Holter-monitori, joka ei osoita vaarallisia rytmihäiriöitä, ja normaali maksimirasitustesti.

Tarkka viestintäskripti 911 / 112 / 999 ja sairaalan luokittelulle¶

Käytä näitä selkeitä kliinisiä skriptejä, jotta päivystystyöntekijät ja sairaalan luokittelusairaanhoitajat suorittavat välittömästi 12-kytkentäisen EKG:n ja korkean herkkyyden troponiinitestin:

• Positiivinen rintakipu (epäilty perikardiitti / myoperikardiitti):

  "Olen hätätilanteessa [Ikä]-vuotiaan potilaan kanssa, jolla on akuutti terävä keskellä vasemmalla oleva rintakipu, joka pahenee merkittävästi makuuasennossa tai syvään hengitettäessä ja paranee istuessaan ja nojaten eteenpäin [sekä kipu, joka säteilee vasempaan puolisuunnikkaan olkapääharjanteeseen]. Potilaalla oli [virussairaus / immunisaatio] vielä N tai SAipro päivää sitten. voit tarkistaa statisen 12-kytkentäisen EKG:n, korkean herkkyyden sydämen troponiinin ja vuodepaikan kaikukuvauksen sulkeaksesi pois akuutin sydänlihastulehduksen ja sydänpussin effuusion."

• Epäilty akuutti sydänlihastulehdus (viruksen jälkeinen hengenahdistus, takykardia tai pyörtyminen):

  "Tarvitsen hätäambulanssin osoitteeseen [Tarkka osoite]. Potilas on [Ikä]-vuotias, joka toipuu äskettäisestä virusinfektiosta ja jolla on nyt [puristavaa tunnetta rinnassa / vaikeaa hengenahdistusta makuulla / selittämätön leposyke ___ bpm / sydämentykytys / pyörtyminen]. Epäilemme akuuttia viraalista päivystysosastoa ja sydänlihastulehdusta."

Usein kysytyt kysymykset¶

Miksi akuutti perikardiitti sattuu niin paljon pahemmin selällään makuulla, ja miksi eteenpäin nojautuminen parantaa oloa?¶

Kun makaat selällään, painovoima vetää sydäntä taaksepäin selkärankaa vasten ja venyttää tulehtunutta ulkopuolista sydänpussia palleaa ja keuhkojen limakalvoa (keuhkopussia) vasten, kun taas lisääntynyt laskimoveri, joka palaa jaloistasi, laajentaa sydämen kammioita raakapussia vasten jokaisella lyönnillä. Pystyasennossa istuminen ja eteenpäin nojautuminen 30-45 asteen kulmassa siirtää sydäntä eteenpäin poispäin keuhkojen takaisesta keuhkopussista ja vähentää laskimoiden venymistä, mikä lievittää välittömästi terävää hankauskipua.

Miksi en saisi ottaa Ibuprofeenia (Advil/Motrin) heti kotona, jos epäilen, että minulla on viruksen jälkeinen perikardiitti?¶

Pelkästään oireista on mahdotonta päätellä, rajoittuuko tulehdus tiukasti ulkopussiin (puhdas perikardiitti) vai onko se tunkeutunut myös itse sydänlihakseen (myoperikardiitti tai sydänlihastulehdus). Vaikka ibuprofeeni ja kolkisiini ovat tavanomaista sairaalahoitoa puhtaan perikardiitin hoidossa, tulehduskipulääkkeiden, kuten ibuprofeenin, ottaminen sydänlihaksen ollessa aktiivisesti tulehtunut (sydänlihastulehdus) on osoittanut kardiologisissa tutkimuksissa heikentävän sydänlihaksen paranemista, lisäävän virusvaurioita ja pahentavan sydämen vajaatoimintaa; Odota aina, kunnes ensiapuun verikoe vahvistaa sydämesi troponiinitasosi olevan normaali.

Miten vasemman olkapään yläharjanteen (trapezius ridge) säteilevä kipu viittaa erityisesti sydänpussin tulehdukseen sydänkohtauksen sijaan?¶

Perikardiaalipussi ja keskuskalvo on kytketty nivelhermon avulla, joka kytkeytyy selkäytimeen kaulan tasoilla C3, C4 ja C5, täsmälleen samoilla selkärangan segmenteillä, jotka vastaanottavat aistihermoja olkapään yläharjan (trapezius-lihaksen) ylittävältä iholta. Koska aivot sekoittavat C3-C5:een saapuvat signaalit, perikardiitti lähettää terävää kipua pitkin olkapään yläreunaa, kun taas sydänkohtaus lähettää kipua rintahermojen (T1-T4) kautta käsivarren sisäpuolelle tai leukaan.

Miksi kardiologit kieltävät kaiken urheilun ja harjoittelun 3-6 kuukaudeksi sydänlihastulehduksen jälkeen, vaikka tunnet olosi 100-prosenttisesti takaisin normaaliksi?¶

Vaikka rintakipu ja väsymys häviäisivät viikon kuluessa sydänlihaksen tulehduksesta, mikroskooppiset turvotuspaikat ja paraneva arpikudos sydänlihaksen sisällä pysyvät sähköisesti epävakaina 3-6 kuukautta. Jos juokset, nostat painoja tai pelaat kilpaurheilua tämän paranemisikkunan aikana, adrenaliinin nousu ja sydämen seinämän venytys voivat laukaista äkillisen tappavan oikosulun, jota kutsutaan kammiovärinäksi (äkillinen sydämenpysähdys); odottaa kunnes kardiologi selvittää sinut Holter-monitorilla ja stressitesti suojaa henkesi.

Lähteet tarkistettu¶

• European Society of Cardiology (ESC): ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases (Adler et al., European Heart Journal; akuutin perikardiitin diagnostiset kriteerit, NSAID + 3 kuukauden kolkisiinihoito ja myopericarditis triage) ja ESC:n johtopäätös Mycarditis Position.
• American Heart Association (AHA) ja American College of Cardiology (ACC, Yhdysvallat): Fulminantin sydänlihastulehduksen tunnistaminen ja alkuhoito: American Heart Associationin tieteellinen lausunto (Kociol et al., Circulation) ja AHA/ACC-kelpoisuus- ja hylkäyssuositukset sydän- ja verisuonitautien ja verenkiertohäiriöiden kanssa. Perikardiitti (3-6 kuukauden harjoitusrajoitus ja peliin palaamisen testaus).
• National Health Service (NHS, Yhdistynyt kuningaskunta) ja National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Yhdistynyt kuningaskunta): Acute Chest Pain Assessment, pericarditis ja myocarditis Clinical Guidance.
• Tautien valvonta- ja ehkäisykeskukset (CDC, Yhdysvallat) ja Maailman terveysjärjestö (WHO): Kliiniset ohjeet viruksen ja rokotuksen jälkeisen sydänlihastulehduksen ja perikardiitin tunnistamiseksi ja hoitamiseksi.

Aiheeseen liittyviä oppaita¶

• Sydänkohtauksen tunnistus ja ensiapu
• Sydämen tamponadi ja lävistävä rintatrauma
• Sudden racing heart (SVT), muokattu Valsalva-liike ja rytmihäiriön punaiset liput
• Keuhkoembolia ja syvä laskimotukos (DVT)
• Aikuisten ja lasten elvytys- ja AED-opas