Viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim và phân loại đau ngực tư thế¶

Đau nhói ở giữa ngực bên trái trở nên nặng hơn khi nằm ngửa hoặc hít một hơi thật sâu và cảm thấy dễ chịu hơn rõ rệt khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước, đặc biệt là vài ngày hoặc vài tuần sau khi bị nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút, cúm, bệnh dạ dày (viêm dạ dày ruột) hoặc miễn dịch mRNA/vi-rút, là dấu hiệu điển hình của viêm màng ngoài tim cấp tính (viêm túi hai lớp bao quanh tim) hoặc viêm cơ tim (viêm kết hợp túi tim và chính cơ tim). Trong khi viêm màng ngoài tim do virus không biến chứng thường đáp ứng nhanh chóng với liệu pháp chống viêm nhắm mục tiêu, viêm cơ tim cấp tính đơn độc (viêm thành cơ tim bơm máu, myocardium) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra ngừng tim đột ngột ở thanh niên, trẻ em và vận động viên, có khả năng gây ra chứng loạn nhịp thất chết người (nhịp tim nhanh thất hoặc rung thất), block tim hoàn toàn hoặc sốc tim nhanh (** tối cấp) viêm cơ tim**). Ngoài ra, chất lỏng tích tụ nhanh chóng bên trong túi màng ngoài tim bị viêm có thể khiến buồng tim đóng lại (chèn ép tim). Đánh giá tình trạng khẩn cấp ngay lập tức (ECG 12 chuyển đạo, xét nghiệm máu troponin tim có độ nhạy cao và siêu âm tim), tư thế ngồi về phía trước thích hợp, tránh dùng aspirin/NSAID nếu nghi ngờ bị viêm cơ tim trước khi khám bác sĩ và hạn chế tập thể dục nghiêm ngặt 100% để cứu sống.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Dừng mọi hoạt động gắng sức ngay lập tức và đặt người đứng thẳng, hơi nghiêng về phía trước (\(30\text{ đến }45\text{ độ}\) về phía trước trên một chiếc gối trên bàn hoặc đầu gối của họ).
2. Tại sao nghiêng người về phía trước giúp giảm đau màng ngoài tim: Khi một người nằm ngửa (nằm), trọng lực sẽ kéo tim về phía sau và kéo căng màng ngoài tim bị viêm áp vào cơ hoành và màng phổi, gây ra cơn đau dữ dội theo từng nhịp tim và hơi thở. Ngồi thẳng và nghiêng về phía trước (tư thế ba chân/ôm gối) kéo tim hơi về phía trước ra khỏi màng phổi sau và trung thất sau, giảm ma sát cơ học ngay lập tức.
3. Tại sao không gắng sức là cứu mạng: Nếu bản thân cơ tim bị viêm (viêm cơ tim), adrenaline (catecholamine) được giải phóng khi đi lên cầu thang, mang theo hàng tạp hóa hoặc tập thể dục sẽ gây ra hiện tượng đoản mạch điện gây chết người (rung tâm thất) trong các sợi cơ tim bị viêm.
4. Thực hiện "Màn hình cờ đỏ viêm cơ tim & chèn ép tim" trong 60 giây và gọi ngay 911 / 112 / 999:
5. Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh hoặc xem tất cả số khẩn cấp.
6. Cờ báo đỏ về viêm cơ tim (Viêm cơ tim): Đau ngực hoặc tức ngực kết hợp với khó thở không rõ nguyên nhân khi nghỉ ngơi hoặc khi đi ngang qua phòng, không thể nằm thẳng mà không thở hổn hển (orthopnea), nhịp tim lúc nghỉ nhanh không tương ứng với sốt (nhịp tim nhanh xoang \(>100\text{ đến }120\text{ bpm}\)), đánh trống ngực/nhảy cóc, chóng mặt/ngất xỉu hoặc kiệt sức cực độ giống như cúm, nôn mửa và đau bụng (đặc biệt ở trẻ em).
7. Cờ đỏ do chèn ép tim (Chất lỏng làm tan nát tim): Khó thở ngày càng trầm trọng, tĩnh mạch cổ phồng lên (tĩnh mạch cổ căng) khi ngồi thẳng, choáng váng khi hít vào sâu (mạch nghịch lý) và mạch yếu, nhanh.
8. KHÔNG sử dụng Ibuprofen, Naproxen hoặc Aspirin không cần kê đơn một cách mù quáng TRƯỚC KHI xét nghiệm máu troponin trong phòng cấp cứu xác định xem bạn bị Viêm màng ngoài tim thuần túy hay Viêm cơ tim.
9. Sự khác biệt quan trọng về mặt y tế: Trong khi NSAID liều cao (như ibuprofen hoặc aspirin) cộng với colchicine là phương pháp điều trị hàng đầu tại bệnh viện đối với viêm màng ngoài tim thuần túy không biến chứng (khi xét nghiệm troponin cơ tim là 100% bình thường), NSAID bị chống chỉ định hoặc hạn chế trong VIÊM CƠ CƠ cấp tính do virus (khi cơ tim bị viêm và troponin tăng cao). Các nghiên cứu về tim mạch (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [ESC] và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ [AHA]) cho thấy dùng NSAID trong thời gian viêm cơ tim do virus đang hoạt động sẽ làm suy yếu quá trình lành vết thương của cơ tim, tăng sự nhân lên của virus trong cơ tim và làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim. Đợi cho đến khi bác sĩ cấp cứu tiến hành xét nghiệm troponin tim (hoặc cho một viên aspirin \(325\text{ mg}\) nhai chỉ nếu bị bệnh mạch vành cấp tính đau tim bị người điều phối cấp cứu nghi ngờ nhiều ở người lớn tuổi).
10. Kiểm tra các yếu tố kích hoạt virus, tự miễn dịch hoặc thuốc gần đây (trước 1 đến 4 tuần) và viết chúng ra cho bác sĩ phòng cấp cứu:
11. Bệnh nhân có bị cảm lạnh thông thường, đau họng, COVID-19, cúm, bệnh tay chân miệng (Coxsackievirus B) hoặc cúm dạ dày do vi-rút (tiêu chảy/nôn mửa) trong 1 đến 4 tuần qua không?
12. Gần đây bệnh nhân có được tiêm chủng (đặc biệt là trong vòng 1 đến 7 ngày qua ở nam thanh niên hoặc thanh niên) hay bắt đầu liệu pháp miễn dịch ung thư (thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab hoặc nivolumab) hoặc thuốc điều trị tâm thần (clozapine) không?
13. Bệnh nhân có bị suy thận (uremia), lupus, viêm khớp dạng thấp hoặc phẫu thuật tim/đau tim gần đây (hội chứng Dressler) không?
14. Giữ Máy khử rung tim ngoài tự động (AED) gần đó nếu có và chuẩn bị cho CPR nếu bệnh nhân cảm thấy ngất xỉu hoặc đánh trống ngực. Vì viêm cơ tim cấp tính có thể gây rung thất đột ngột mà không báo trước, không bao giờ để bệnh nhân nghi ngờ bị viêm cơ tim tự lái xe đến bệnh viện hoặc đi bộ ra xe mà không có sự trợ giúp.

Cây quyết định phân loại đau ngực, viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim¶

Sử dụng sơ đồ lâm sàng này để đánh giá cơn đau ngực theo tư thế và các triệu chứng tim sau nhiễm virus ngay lập tức.

flowchart TD
    Start["Đau ngực cấp tính, tức ngực hoặc khó thở<br/>(Đặc biệt khi thay đổi tư thế hoặc sau khi bị bệnh do virus)"] --> RedFlags{"Kiểm tra các dấu hiệu báo động nguy hiểm ngay lập tức:<br/>- Ngất xỉu (ngất) hoặc chóng mặt nghiêm trọng<br/>- Khó thở khi nghỉ ngơi hoặc khó thở khi nằm<br/>- Mạch đập nhanh/mạch không đều hoặc đánh trống ngực<br/>- Tĩnh mạch cổ phồng lên, đổ mồ hôi lạnh hoặc đau nhức"}

    RedFlags -->|"CÓ (Bất kỳ hiện diện cờ đỏ nào)"| Call911["NGAY LẬP TỨC 911 / 112 / 999 KHẨN CẤP:<br/>1. Nghi ngờ viêm cơ tim tối cấp, chèn ép tim, STEMI hoặc PE<br/>2. Giữ tư thế ngồi thẳng, hơi nghiêng về phía trước; KHÔNG đi bộ<br/>3. KHÔNG dùng Ibuprofen/NSAID (có hại trong viêm cơ tim)<br/>4. Giữ AED/CPR sẵn sàng cho đến khi nhân viên y tế đến"]

    RedFlags -->|"Chưa có sự bất ổn về huyết động"| PainPattern{"Phân tích đặc điểm nỗi đau chính xác<br/>và hành vi tư thế"}

    PainPattern -->|"SẮC, PLEURITIC & VỊ TRÍ:<br/>- Tệ hơn là nằm ngửa (nằm ngửa) & hít thở sâu<br/>- Giảm bớt khi ngồi dậy và nghiêng về phía trước<br/>- Thường tỏa ra gờ hình thang bên trái (đỉnh vai)"| PeriMyo["NGHI NGỜ VIÊM MẠNG NGOÀI CẤP TÍNH HOẶC VIÊM MYOPERICARDIT:<br/>1. Yêu cầu đánh giá của khoa cấp cứu trong ngày<br/>2. Cần ECG 12 chuyển đạo (ST chênh lên lan tỏa + PR chênh xuống),<br/> Troponin tim có độ nhạy cao, CRP/ESR và Siêu âm tim"]

    PeriMyo --> TropSplit{"Bệnh viện Troponin<br/>& Siêu âm tim cho thấy điều gì?"}

    TropSplit -->|"Troponin BÌNH THƯỜNG + Bơm bình thường:<br/>Viêm màng ngoài tim cấp tính thuần túy"| PurePeri["QUY TRÌNH Viêm màng ngoài tim BỆNH VIỆN / TIM MẠCH:<br/>1. Liều cao NSAID/Aspirin giảm dần + Colchicine (3 tháng)<br/>2. Nếu tràn dịch/chèn ép nhiều -> Chọc dịch màng ngoài tim<br/>3. Hạn chế tập thể dục nghiêm ngặt cho đến khi CRP & ECG bình thường hóa"]

    TropSplit -->|"Troponin TĂNG hoặc Chuyển động của thành / Nhịp điệu bất thường:<br/>BỆNH CƠ CẤP CẤP / VIÊM MYOPERICARDIT"| MyoProtocol["QUY TRÌNH NHẬP VIỆN VIÊM CƠ CƠ BỆNH VIỆN:<br/>1. Theo dõi bệnh nhân nội trú từ xa về rối loạn nhịp tim/block tim<br/>2. TRÁNH NSAID nếu chủ yếu là viêm cơ tim<br/>3. MRI tim + Cấm nghiêm ngặt từ 3 đến 6 tháng đối với tất cả các môn thể thao/bài tập"]

    PainPattern -->|"ÁP LỰC NẶNG / BÉO:<br/>- Không cải thiện khi nghiêng người về phía trước<br/>- Tỏa ra hàm, cổ hoặc mặt trong cánh tay trái"| ACS["NGHI NGỜ HỘI CHỨNG MÁI CẤP CẤP (ĐAU TIM)<br/>HOẶC VIÊM CƠ TIM ƯU TIÊN:<br/>Gọi ngay 911 / 112 / 999"]

Giải phẫu & Sinh lý bệnh: Màng ngoài tim và Cơ tim¶

Để hiểu tại sao viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim gây ra những nguy hiểm khác nhau và yêu cầu các quy tắc dùng thuốc trái ngược nhau, hãy nhìn vào ba lớp của thành tim con người:

1. Màng ngoài tim (Túi hai lớp bên ngoài, bị ảnh hưởng trong Viêm màng ngoài tim):
2. Trái tim nằm bên trong một túi xơ cứng bên ngoài (** màng ngoài tim dạng sợi**) được lót bởi một màng kép bên trong mịn, ẩm ướt (** màng ngoài tim huyết thanh nội tạng và thành**).
3. Thông thường, khoang màng ngoài tim giữa hai màng này chứa \(15\text{ đến }50\text{ mililit}\) (\(1\text{ đến }3\text{ muỗng canh}\)) chất lỏng bôi trơn trơn để tim đập không bị ma sát.
4. Trong Viêm màng ngoài tim cấp tính, tình trạng viêm do virus, tự miễn hoặc sau chấn thương làm cho hai lớp màng ngoài tim trở nên thô ráp, sưng tấy và dính như hai mảnh giấy nhám thô cọ xát vào nhau theo từng nhịp tim (cọ xát màng ngoài tim).
5. Tại sao cơn đau lan tỏa đặc biệt đến gờ trên của vai trái ( Gờ hình thang): Màng ngoài tim trung tâm và cơ hoành được phân bố bởi Dây thần kinh cơ hoành, bắt nguồn từ các rễ thần kinh cột sống C3, C4 và C5 ở cổ. Bởi vì dây thần kinh thượng đòn cung cấp cảm giác cho da trên sườn trên của vai (cơ hình thang) cũng đến từ C3 và C4, nên não diễn giải cơn đau màng ngoài tim là cơn đau nhói dọc theo sườn hình thang. (Ngọc lâm sàng: Cơn đau tim lan xuống bên trong cánh tay/bắp tay trái [T1-T4] hoặc vào hàm, trong khi cơn đau lan đến gờ hình thang trên cùng của vai rất đặc hiệu cho bệnh viêm màng ngoài tim.)
6. Cơ tim (Thành bơm cơ dày, bị ảnh hưởng trong Viêm cơ tim):
7. Bên dưới túi màng ngoài tim mỏng là thành cơ dày của tâm thất trái và phải (** cơ tim**), nơi cũng chứa hệ thống dây điện của tim (** các sợi dẫn truyền His-Purkinje**).
8. Điều thú vị là, bản thân cơ tim hầu như không có cơ quan thụ cảm đau "cực đoan/theo tư thế", khi Viêm cơ tim xảy ra (từ sự xâm nhập trực tiếp của virus bởi Coxsackievirus B, Adenovirus, Parvovirus B19, Influenza, SARS-CoV-2 hoặc phản ứng tự miễn dịch), các tế bào T miễn dịch tấn công các sợi cơ, gây phù cơ tim (sưng) và hoại tử tế bào từng mảng.
9. Điều này tạo ra tức ngực âm ỉ, nặng nề, giống như cơn đau tim (hoặc không hề đau ngực.), làm rò rỉ protein troponin của tim vào máu, làm suy yếu khả năng bơm của tim (suy tim tâm thu cấp tính / sốc tim) và tạo ra các vết sẹo điện khó chịu gây ra nhịp tim nhanh thất đột ngột, rung tâm thất hoặc block AV hoàn toàn.
10. Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim (Khi cả hai lớp đều bị viêm):
11. Bởi vì màng ngoài tim nội tạng bên trong nằm ngay trên cơ tim bên ngoài nên tình trạng viêm thường lan ra khắp biên giới:
12. Viêm màng ngoài tim: Chủ yếu là viêm màng ngoài tim (đau dữ dội ở tư thế) với tình trạng viêm lan nhẹ vào cơ tim nông (gây ra xét nghiệm troponin tim dương tính, làm suy giảm chức năng bơm máu bình thường của tim trên siêu âm tim).
13. Viêm màng ngoài tim: Viêm cơ tim nguy hiểm chủ yếu (tăng troponin cộng với khả năng bơm máu của tim yếu/bất thường về chuyển động của thành trên siêu âm tim) kèm theo đau màng ngoài tim.

So sánh toàn diện: Viêm màng ngoài tim, Viêm cơ tim, Đau tim (STEMI) và Thuyên tắc phổi¶

Bởi vì cả bốn tình trạng đều đưa bệnh nhân đến phòng cấp cứu với tình trạng đau ngực cấp tính, hãy sử dụng bảng so sánh lâm sàng này để hiểu cách các bác sĩ phân biệt chúng:

Trọng tâm cứu sống đặc biệt: Cách phát hiện bệnh viêm cơ tim tối cấp ở trẻ em, thanh niên và vận động viên¶

Tại sao Viêm cơ tim thường bị chẩn đoán nhầm là "Cúm dạ dày", "Suyễn" hoặc "Lo lắng"¶

Ở trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên dưới 40 tuổi, viêm cơ tim cấp tính là một trong những bẫy chẩn đoán nguy hiểm nhất trong y học vì bệnh nhân trẻ hiếm khi bước vào và nói: *"Tôi bị đau tim điển hình".

1. Mặt nạ "Cúm dạ dày/đường tiêu hóa" (Đặc biệt dành cho trẻ em và thanh thiếu niên):
2. Hơn 50% trường hợp viêm cơ tim cấp tính ở trẻ em biểu hiện ban đầu bằng đau bụng, buồn nôn, nôn mửa tái phát, chán ăn và mệt mỏi/lơ mơ sâu sắc hơn là đau ngực.
3. Tại sao viêm tim gây đau dạ dày và nôn mửa? Khi tâm thất trái và phải bị viêm suy yếu nhanh chóng, máu sẽ ứ đọng trực tiếp vào gan (tắc nghẽn gan cấp tính, căng bao gan) trong khi lưu lượng máu về phía trước thấp khiến ruột bị đói (thiếu máu cục bộ mạc treo).
4. Cách phân biệt bệnh viêm cơ tim với bệnh dạ dày đơn giản: Kiểm tra nhịp tim lúc nghỉ và nhịp thở của trẻ. Trong một bệnh dạ dày bình thường, nhịp tim của trẻ sẽ giảm xuống sau khi chúng được truyền dịch và thuốc hạ sốt. Trong viêm cơ tim, trẻ có nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi (\(>120\text{ đến }160\text{ nhịp mỗi phút}\) ngay cả khi hết sốt và nghỉ ngơi), thở nhanh nông (thở nhanh) mà không thở khò khè, tay chân lạnh/xanh xao và kiệt sức đến mức trẻ hầu như không thể ngồi dậy hoặc đi vào phòng tắm.
5. Mặt nạ "Suyễn/Viêm phế quản mới":
6. Một thanh niên đang hồi phục sau cơn cảm lạnh do vi-rút đột nhiên xuất hiện ho khan, thở khò khè và khó thở nghiêm trọng khi nằm thẳng vào ban đêm (khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm). Các phòng khám chăm sóc khẩn cấp đôi khi kê toa thuốc hít albuterol cho "viêm phế quản sau virus", khi phổi thực sự chứa đầy chất lỏng (phù phổi cấp tính) do viêm cơ tim. (Lưu ý: Thuốc hít chủ vận beta như albuterol làm tăng nhịp tim và có thể gây ra chứng rối loạn nhịp tim nguy hiểm trong bệnh viêm cơ tim.)
7. Bài thuyết trình "Rối loạn nhịp tim / Ngất":
8. Đột ngột không giải thích được ngất xỉu (ngất), gần như ngất xỉu khi hoạt động nhẹ hoặc nhịp tim đập thình thịch/bỏ nhịp tim đột ngột. Trong các biến thể nghiêm trọng hiếm gặp như Viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc Sarcoidosis tim, triệu chứng đầu tiên là nghẽn nhĩ thất (AV) hoàn toàn đột ngột (mạch giảm xuống dưới \(35\text{ bpm}\)) hoặc nhịp tim nhanh thất kéo dài.
9. Viêm cơ tim sau tiêm chủng hoặc chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch:
10. Viêm cơ tim sau tiêm vắc xin COVID-19 hoặc đậu mùa sau mRNA: Xảy ra chủ yếu ở thanh thiếu niên và nam thanh niên (từ 12 đến 29 tuổi) trong vòng 1 đến 7 ngày (Ngày cao điểm từ 2 đến 4) sau liều thứ hai. Nó thường biểu hiện bằng đau ngực cấp tính, khó thở hoặc đánh trống ngực, tăng troponin và thay đổi điện tâm đồ lan tỏa. Mặc dù đại đa số (>95%) các trường hợp sau tiêm chủng đều nhẹ và giải quyết nhanh chóng khi theo dõi tại bệnh viện, mọi trường hợp đều cần đánh giá ECG, troponin và siêu âm tim ngay tại phòng cấp cứu cộng với lệnh cấm thể thao tạm thời.
11. Liệu pháp miễn dịch ung thư (Chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch [ICI]) Viêm cơ tim: Bệnh nhân dùng kháng thể PD-1, PD-L1 hoặc CTLA-4 (chẳng hạn như pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab hoặc ipilimumab) để điều trị ung thư bị đau ngực, khó thở, sụp mí mắt (ptosis / nhìn đôi) hoặc yếu cơ trong vòng 1 đến 3 tháng đầu điều trị trên khuôn mặt liên quan đến ICI viêm cơ tim, có tỷ lệ tử vong 30 đến 50% trừ khi được điều trị ngay tại bệnh viện bằng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều cao (\(1.000\text{ mg}\) IV/ngày).

Cảnh báo biến chứng: Tiến triển từ viêm màng ngoài tim đến chèn ép tim¶

Bất cứ khi nào túi màng ngoài tim bị viêm, nó có thể rò rỉ chất lỏng dư thừa (tràn dịch màng ngoài tim) vào không gian kín xung quanh tim. - Nếu chất lỏng tích tụ từ từ trong nhiều tháng, túi xơ sẽ giãn ra dần dần để chứa tới \(1\text{ lít}\) (\(33\text{ ounce chất lỏng}\)) mà không làm nát tim. - Tuy nhiên, trong viêm màng ngoài tim ác tính do vi rút, vi khuẩn (mủ), tự miễn dịch, sau phẫu thuật hoặc ác tính, nếu chỉ \(150\text{ đến }250\text{ mililit}\) (\(5\text{ to }8\text{ ounce chất lỏng}\)) chất lỏng đổ vào túi màng ngoài tim cứng, không căng trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày, áp lực trong màng ngoài tim sẽ vượt quá áp lực đổ đầy của tâm nhĩ phải và tâm thất phải. - Buồng tim xẹp vào trong khi thư giãn (tâm trương) nên tim không thể chứa đầy máu được nữa: Chèn ép tim cấp tính.

Theo dõi từng bệnh nhân viêm màng ngoài tim để biết 4 Dấu hiệu cảnh báo chèn ép tim: - [ ] Cơn đau ngực đột ngột biến mất một cách nghịch lý cùng với tình trạng khó thở ngày càng trầm trọng: Tại sao? Khi chất lỏng lấp đầy túi, nó sẽ đẩy hai lớp giấy nhám thô của màng ngoài tim tách ra để chúng ngừng cọ xát (ngăn cơn đau nhói), đồng thời chất lỏng đồng thời bóp nát tim. - [ ] Tĩnh mạch cổ căng phồng (Căng tĩnh mạch cảnh [JVD]): Các tĩnh mạch ở một bên cổ phồng lên thấy rõ ngay cả khi người đó ngồi thẳng ở mức \(45\text{ đến }90\text{ độ}\). - [ ] Chóng mặt hoặc mạch yếu đi mỗi khi người ta hít vào sâu (Pulsus Paradoxus): Khi hít vào sâu, huyết áp giảm hơn \(10\text{ mmHg}\) do tâm thất phải sưng lên qua vách ngăn và đè ép tâm thất trái bên trong túi chứa đầy chất lỏng chật hẹp. - [ ] Bồn chồn, lú lẫn, da nhợt nhạt/ngậm nước và tụt huyết áp (Bộ ba Beck).

Tìm hiểu 4 giai đoạn ECG của viêm màng ngoài tim cấp tính so với STEMI¶

Khi nhân viên y tế hoặc bác sĩ lâm sàng tại phòng cấp cứu móc một bệnh nhân bị đau ngực vào điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG), việc phân biệt Viêm màng ngoài tim cấp tính giai đoạn 1 với bệnh cấp tính Nhồi máu cơ tim cấp ST-Elevation (STEMI / Heart Attack) là rất quan trọng vì tiêm tĩnh mạch thuốc làm tan cục máu đông (thuốc tan huyết khối) hoặc thuốc làm loãng máu liều cao cho bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp tính có thể gây ra chèn ép tim xuất huyết gây tử vong (chảy máu vào túi màng ngoài tim):

Các biến thể viêm màng ngoài tim đặc biệt: Hội chứng tiết niệu, có mủ và Dressler¶

1. Hội chứng sau chấn thương tim (Hội chứng Dressler): Xảy ra 1 đến 6 tuần sau cơn đau tim (nhồi máu cơ tim), phẫu thuật tim hở, đặt dây dẫn máy điều hòa nhịp tim hoặc cắt bỏ tim, khi hệ thống miễn dịch thực hiện một cuộc tấn công tự miễn dịch bị trì hoãn chống lại các protein màng ngoài tim được giải phóng trong chấn thương trước đó. Biểu hiện bằng đau ngực kiểu màng phổi tái phát, sốt và tràn dịch màng phổi/màng ngoài tim.
2. Viêm màng ngoài tim tăng ure máu (Cấp cứu suy thận): Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính tiến triển hoặc bỏ lỡ các đợt lọc máu, chất độc nitơ tích tụ sẽ gây viêm màng ngoài tim, gây ra dịch tiết ra dễ vỡ, chảy máu. (Lưu ý: Viêm màng ngoài tim tăng ure huyết thường không có ST chênh lên cổ điển trên ECG và là chỉ định chạy thận nhân tạo khẩn cấp mà không dùng heparin để ngăn ngừa chèn ép xuất huyết.)
3. Viêm màng ngoài tim có mủ (vi khuẩn): Sốt cao (\(>39^\circ\text{C}\) [\(102,2^\circ\text{F}\)]), rét run và biểu hiện nhiễm độc ở bệnh nhân bị viêm phổi, viêm mủ màng phổi, phẫu thuật ngực hoặc nhiễm trùng huyết đòi hỏi phải dẫn lưu màng ngoài tim bằng phẫu thuật khẩn cấp ngay lập tức và dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch.

Điều trị tại bệnh viện & Tại sao "Cấm thể thao từ 3 đến 6 tháng" lại cứu sống¶

1. Cách bệnh viện điều trị viêm màng ngoài tim cấp tính không biến chứng (Hướng dẫn của ESC)¶

Sau khi bác sĩ cấp cứu xác nhận viêm màng ngoài tim cấp tính thuần túy (troponin bình thường, không viêm cơ tim, không chèn ép tim và không có nguyên nhân do vi khuẩn/lao): - Liệu pháp chống viêm kép: Liều cao Ibuprofen (\(600\text{ to }800\text{ mg}\) mỗi 8 giờ) hoặc Aspirin (\(750\text{ to }1.000\text{ mg}\) mỗi 8 giờ) kết hợp với thuốc ức chế bơm proton bảo vệ dạ dày, CỘNG VỚI Colchicine liều thấp (\(0,5\text{ mg}\) một hoặc hai lần mỗi ngày cho 3 viên đầy tháng). (Tại sao Colchicine lại quan trọng: Các thử nghiệm lâm sàng quan trọng [thử nghiệm COPE và ICAP] đã chứng minh rằng việc bổ sung colchicine trong 3 tháng sẽ giúp giảm một nửa nguy cơ viêm màng ngoài tim tái phát đau đớn, từ 37% xuống còn 16%.) - Tại sao nên tránh sử dụng Corticosteroid đường uống (Prednisone) đầu tay trong bệnh viêm màng ngoài tim do virus: Cho uống prednisone đối với bệnh viêm màng ngoài tim do virus đơn giản giúp cơn đau biến mất sau 24 giờ, nhưng gây ra tỷ lệ tái phát lớn sau khi giảm dần vì steroid thúc đẩy sự tồn tại của virus. Corticosteroid được dành riêng cho viêm màng ngoài tim tự miễn, suy thận, mang thai hoặc các trường hợp khó điều trị.

2. Tại sao các vận động viên và người lớn năng động PHẢI tuân theo lệnh cấm tập thể dục nghiêm ngặt¶

Cho dù bạn là vận động viên thi đấu, thiếu niên tham gia các môn thể thao ở trường, tân binh hay người chạy bộ/người tập thể dục bình thường, các hướng dẫn về tim mạch quốc tế (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Đại học Tim mạch Hoa Kỳ [AHA/ACC] và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [ESC]) đều thực thi lệnh cấm hoạt động thể chất nghiêm ngặt sau viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim: - Sau viêm màng ngoài tim cấp tính thuần túy: Hạn chế hoàn toàn các môn thể thao cạnh tranh và tập thể dục vất vả (giữ nhịp tim dưới \(100\text{ bpm}\) / chỉ đi bộ nhẹ) cho đến khi tất cả các triệu chứng đã hết VÀ các dấu hiệu viêm trong máu (CRP/ESR), ECG 12 chuyển đạo và siêu âm tim đã trở lại 100% bình thường (tối thiểu 30 ngày đến 3 tháng). - Sau khi bị viêm cơ tim cấp tính (hoặc viêm cơ màng ngoài tim có Troponin tăng cao): Cấm hoàn toàn 100% tất cả các môn thể thao cạnh tranh, chạy, nâng vật nặng và tập thể dục ở cường độ vừa phải đến mạnh trong 3 đến 6 THÁNG. - Tại sao tập thể dục trong thời gian hồi phục có thể gây tử vong: Ngay cả sau khi cơn đau ngực biến mất sau 3 ngày, các mảng phù viêm cực nhỏ và mô sẹo đang lành vẫn tồn tại bên trong cơ tim từ 90 đến 180 ngày. Sự gia tăng adrenaline khi tập thể dục có thể gây ra rung tâm thất (ngừng tim đột ngột) gây tử vong trên sân bóng đá hoặc máy chạy bộ. Trước khi trở lại tập thể dục sau 3 đến 6 tháng, bác sĩ tim mạch phải xác minh troponin bình thường, siêu âm tim/MRI tim bình thường, máy theo dõi Holter 24 đến 48 giờ cho thấy không có rối loạn nhịp tim nguy hiểm và kiểm tra mức độ căng thẳng tối đa khi tập thể dục bình thường.

Kịch bản liên lạc chính xác cho 911/112/999 và phân loại bệnh viện¶

Sử dụng các kịch bản lâm sàng rõ ràng này để người điều phối cấp cứu và y tá phân loại bệnh viện ngay lập tức thực hiện xét nghiệm ECG 12 chuyển đạo và xét nghiệm troponin có độ nhạy cao:

• Đối với đau ngực tư thế (nghi ngờ viêm màng ngoài tim / viêm cơ tim):

  "Tôi đang được phân loại cấp cứu với một bệnh nhân [Tuổi], bị đau ngực cấp tính ở giữa ngực trái, trầm trọng hơn đáng kể khi nằm thẳng hoặc thở sâu và cải thiện khi ngồi dậy và nghiêng về phía trước [cộng với cơn đau lan xuống xương bả vai hình thang bên trái). Bệnh nhân đã có [bệnh do vi-rút / tiêm chủng] [Số] ngày trước. Chúng tôi chưa cho dùng ibuprofen hoặc NSAID nào nên bạn có thể kiểm tra ECG 12 chuyển đạo, troponin tim có độ nhạy cao và Siêu âm tim tại giường để loại trừ viêm cơ tim cấp tính và tràn dịch màng ngoài tim."

• Đối với trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim cấp tính (Khó thở sau nhiễm virus, nhịp tim nhanh hoặc ngất):

  "Tôi cần xe cứu thương khẩn cấp tại [Địa chỉ chính xác]. Bệnh nhân là một [Tuổi] đang hồi phục sau một đợt nhiễm virus gần đây và hiện bị [tức ngực / khó thở nghiêm trọng khi nằm / nhịp tim lúc nghỉ không rõ nguyên nhân ___ bpm / đánh trống ngực / ngất xỉu). Chúng tôi nghi ngờ Viêm cơ tim cấp tính do virus và cần vận chuyển máy theo dõi tim ngay lập tức và hồi sức tại khoa cấp cứu."

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao viêm màng ngoài tim cấp tính lại đau hơn nhiều khi bạn nằm ngửa và tại sao việc nghiêng người về phía trước lại khiến bạn cảm thấy dễ chịu hơn?¶

Khi bạn nằm ngửa, trọng lực sẽ kéo tim về phía cột sống và kéo căng túi màng ngoài tim bị viêm ra khỏi cơ hoành và màng phổi (màng phổi), trong khi lượng máu tĩnh mạch tăng lên từ chân của bạn sẽ mở rộng các buồng tim chống lại túi thô theo từng nhịp đập. Ngồi thẳng và nghiêng về phía trước một góc 30 đến 45 độ sẽ đẩy tim ra khỏi màng phổi sau và làm giảm sự căng tĩnh mạch, ngay lập tức làm dịu cơn đau do cọ xát mạnh.

Tại sao tôi không nên dùng Ibuprofen (Advil/Motrin) ngay tại nhà nếu tôi nghĩ mình bị viêm màng ngoài tim sau virus?¶

Chỉ dựa vào các triệu chứng, không thể biết liệu tình trạng viêm chỉ giới hạn ở túi ngoài (viêm màng ngoài tim thuần túy) hay còn xâm lấn vào chính cơ tim (viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim). Trong khi ibuprofen và colchicine là phương pháp điều trị tiêu chuẩn tại bệnh viện đối với bệnh viêm màng ngoài tim đơn thuần, việc dùng NSAID như ibuprofen khi cơ tim đang bị viêm tích cực (viêm cơ tim) đã được chứng minh trong các nghiên cứu về tim mạch là làm suy giảm quá trình lành vết thương của cơ tim, tăng tổn thương do virus và làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim; luôn đợi cho đến khi xét nghiệm máu tại phòng cấp cứu xác nhận mức troponin trong tim của bạn là bình thường.

Làm thế nào cơn đau lan đến đỉnh vai trái (sườn hình thang) chỉ ra cụ thể bệnh viêm màng ngoài tim thay vì đau tim?¶

Túi màng ngoài tim và cơ hoành trung tâm được nối với nhau bởi dây thần kinh cơ hoành, dây này cắm vào tủy sống ở mức cổ C3, C4 và C5, chính xác là các đoạn cột sống nhận dây thần kinh cảm giác từ da trên đỉnh vai của bạn (cơ hình thang). Bởi vì não nhầm lẫn các tín hiệu đến C3-C5, viêm màng ngoài tim gây ra cơn đau nhói dọc theo sống lưng trên của vai, trong khi cơn đau tim gây đau qua dây thần kinh ngực (T1-T4) xuống mặt trong của cánh tay hoặc đến hàm.

Tại sao các bác sĩ tim mạch cấm tất cả các môn thể thao và tập luyện trong vòng 3 đến 6 tháng sau khi bị viêm cơ tim ngay cả khi bạn cảm thấy trở lại bình thường 100%?¶

Ngay cả khi cơn đau ngực và mệt mỏi của bạn biến mất trong vòng một tuần sau khi bị viêm cơ tim, các mảng sưng tấy cực nhỏ và mô sẹo đang lành bên trong cơ tim vẫn không ổn định về điện trong 3 đến 6 tháng. Nếu bạn chạy, nâng tạ hoặc chơi các môn thể thao cạnh tranh trong thời gian hồi phục này, lượng adrenaline tăng vọt và độ căng của thành tim có thể gây ra hiện tượng đoản mạch đột ngột gây chết người gọi là rung tâm thất (ngừng tim đột ngột); chờ đợi cho đến khi bác sĩ tim mạch làm rõ cho bạn bằng máy theo dõi Holter và kiểm tra mức độ căng thẳng sẽ bảo vệ tính mạng của bạn.

Đã kiểm tra nguồn¶

• Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC): Hướng dẫn Chẩn đoán và Quản lý Bệnh màng ngoài tim của ESC (Adler và cộng sự, Tạp chí Tim mạch Châu Âu; tiêu chuẩn chẩn đoán cho viêm màng ngoài tim cấp tính, phác đồ NSAID + colchicine 3 tháng và phân loại viêm màng ngoài tim) và Tuyên bố quan điểm của ESC về Quản lý viêm cơ tim cấp tính.
• Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC, Hoa Kỳ): Nhận biết và Quản lý Ban đầu Viêm cơ tim Tối cấp: Tuyên bố Khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (Kociol et al., Lưu hành) và Khuyến nghị về tính đủ điều kiện và loại bỏ của AHA/ACC dành cho các vận động viên thi đấu có các bất thường về tim mạch: Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim (hạn chế tập thể dục từ 3 đến 6 tháng và thử nghiệm quay lại chơi).
• Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS, Vương quốc Anh) và Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE, Vương quốc Anh): Đánh giá Đau ngực Cấp tính, Viêm màng ngoài tim và Hướng dẫn Lâm sàng về Viêm Cơ tim.
• Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC, Hoa Kỳ) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Hướng dẫn Lâm sàng để Nhận biết và Quản lý Viêm cơ tim và Viêm màng ngoài tim sau tiêm chủng và sau tiêm chủng.

Hướng dẫn liên quan¶

• Nhận biết cơn đau tim và sơ cứu
• Phân loại chèn ép tim và chấn thương ngực xuyên thấu
• Tim đập đột ngột (SVT), nghiệm pháp Valsalva được sửa đổi và cảnh báo rối loạn nhịp tim
• Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Hướng dẫn CPR và AED dành cho người lớn và trẻ em