Cơn bão tuyến giáp và phù niêm Hôn mê Phân loại cấp cứu nội tiết¶

Cơn bão tuyến giáp (khủng hoảng nhiễm độc giáp) và hôn mê phù niêm (suy giáp mất bù) đại diện cho hai thái cực đối lập, đe dọa tính mạng của rối loạn chức năng tuyến giáp. Trong cơn bão tuyến giáp, lượng lớn hormone tuyến giáp đang hoạt động (\(T_3\) và \(T_4\)) khiến bộ máy trao đổi chất của cơ thể tăng tốc, gây sốt cực độ trên \(40,0^\circ\text{C}\) (\(104,0^\circ\text{F}\)), nhịp tim đập nhanh trên \(140\text{ nhịp mỗi phút}\), rung tâm nhĩ, suy tim công suất cao, kích động, mê sảng và trụy tim mạch gây tử vong. Trong hôn mê phù niêm, sự suy giảm nghiêm trọng kéo dài của hormone tuyến giáp làm chậm mọi hệ cơ quan đến mức gần như ngừng hoạt động, dẫn đến hạ thân nhiệt nghiêm trọng (nhiệt độ cơ bản thường dưới \(35,0^\circ\text{C}\) hoặc \(95,0^\circ\text{F}\)), nhịp tim chậm đến mức nguy hiểm, giảm thông khí nông do tích tụ carbon dioxide, lượng đường trong máu thấp, sưng tấy toàn thân không rỗ và hôn mê. Bởi vì cả hai tình trạng đều có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện từ 10 đến 40% ngay cả khi được chăm sóc đặc biệt, nhận biết ngay lập tức, quản lý nhiệt độ mục tiêu (làm mát chủ động khi có cơn bão tuyến giáp so với cách nhiệt thụ động đối với tình trạng hôn mê do phù niêm) và tránh những sai lầm chết người trước bệnh viện như cho dùng aspirin hoặc chườm nóng là rất quan trọng để sống sót.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Gọi ngay số điện thoại khẩn cấp tại địa phương của bạn và nêu rõ "Nghi ngờ có cơn bão tuyến giáp" hoặc "Nghi ngờ bị hôn mê do phù niêm." Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh hoặc xem tất cả số khẩn cấp. Báo cáo rõ ràng về tiền sử tuyến giáp đã biết của bệnh nhân (bệnh Graves, viêm tuyến giáp Hashimoto, phẫu thuật tuyến giáp trước đó, liệu pháp iốt phóng xạ hoặc sử dụng amiodarone/lithium) và liệu họ có tăng thân nhiệt và tăng thân nhiệt hay hạ thân nhiệt và sững sờ.
2. Xác định mức độ khẩn cấp về tuyến giáp đang xảy ra bằng cách kiểm tra nhiệt độ, mạch, da và trạng thái tinh thần.
3. Bão tuyến giáp (Tăng chuyển hóa): Nóng, đẫm mồ hôi, sốt \(\ge 38,5^\circ\text{C}\text{ đến }41,0^\circ\text{C}\) (\(101,3^\circ\text{F}\text{ đến }105,8^\circ\text{F}\)), mạch đập \(> 130\text{ đến }180\text{ bpm}\) (thường không đều), run rẩy dữ dội, kích động cực độ hoặc mê sảng, nôn mửa, tiêu chảy hoặc vàng mắt (vàng da).
4. Myxedema Hôn mê (Giảm chuyển hóa): Da lạnh, khô, dày màu vàng nhạt, mí mắt sưng húp và lưỡi sưng tấy, nhiệt độ cơ thể \(< 35,5^\circ\text{C}\) (\(95,9^\circ\text{F}\)), mạch chậm \(< 50\text{ bpm}\), thở nông chậm, cực kỳ buồn ngủ, lú lẫn hoặc hôn mê.
5. Đối với cơn bão tuyến giáp bị nghi ngờ: Bắt đầu làm mát bên ngoài tích cực ngay lập tức và KHÔNG BAO GIỜ cho dùng aspirin. Cởi quần áo nặng, hướng quạt vào bệnh nhân, xịt nước mát (không đóng băng) lên da họ và chườm túi nước đá hoặc khăn ướt mát lên cổ, nách và háng. Nếu bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và có thể nuốt, bạn có thể cho acetaminophen (paracetamol) để hạ sốt, nhưng nghiêm cấm dùng aspirin, bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) hoặc NSAID. Giữ họ ngồi nửa đứng (45 độ) nếu họ khó thở vì suy tim.
6. Đối với trường hợp nghi ngờ bị hôn mê do phù niêm: Bảo vệ đường thở ở tư thế hồi phục và chỉ áp dụng lớp cách nhiệt thụ động bằng chăn. Vì lưỡi sưng to (lưỡi lớn), phù họng và suy giảm chức năng hô hấp của não nhanh chóng gây ra ngạt thở, nên hãy lăn bệnh nhân bất tỉnh hoặc sững sờ nằm ​​nghiêng ở tư thế hồi phục và theo dõi từng nhịp thở. Quấn chúng trong chăn khô và tăng nhiệt độ trong phòng, không bao giờ đắp miếng đệm sưởi, chăn điện hoặc bình nước nóng.
7. Kiểm tra lượng đường trong máu hoặc tìm kiếm cơn khủng hoảng tuyến thượng thận chồng chéo (Hội chứng Schmidt). Trong tình trạng hôn mê do phù niêm, hạ đường huyết nghiêm trọng là phổ biến và cùng tồn tại suy thượng thận cấp tính xảy ra ở 5 đến 10% trường hợp. Không bao giờ ép thức ăn hoặc chất lỏng vào miệng bệnh nhân đang buồn ngủ; nếu họ có bộ dụng cụ tiêm hydrocortisone khẩn cấp được kê toa để điều trị đồng thời bệnh Addison, hãy sử dụng nó theo hướng dẫn khủng hoảng tuyến thượng thận.
8. Thu thập tất cả các chai thuốc theo toa, hộp đựng thực phẩm bổ sung và giấy xuất viện gần đây cho nhân viên y tế. Hãy tìm kiếm cụ thể các loại thuốc chống tuyến giáp (methimazole, carbimazole, propylthiouracil [PTU]), thuốc nội tiết tố tuyến giáp (levothyroxine, liothyronine), thuốc điều trị nhịp tim (amiodarone), thuốc tâm thần (lithium), thẻ liệu pháp miễn dịch ung thư hoặc các chất bổ sung "giảm cân/năng lượng" không ghi nhãn có chứa chiết xuất tuyến giáp bò/lợn giấu kín.

Cây quyết định phân loại cấp cứu nội tiết: Bão tuyến giáp so với Myxedema Hôn mê¶

Sử dụng sơ đồ lâm sàng này để nhanh chóng phân loại tình trạng suy giáp của bệnh nhân và bắt đầu phác đồ chính xác trước khi nhập viện để cứu sống bệnh nhân trong khi chờ xe cấp cứu đến.

flowchart TD
    Start["Bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ rối loạn tuyến giáp<br/>Phát triển tình trạng tâm thần thay đổi cấp tính + Suy sụp dấu hiệu nguy kịch"] --> VitalCheck{"Đánh giá nhiệt độ cơ thể, nhịp tim,<br/>Độ ẩm của da và trạng thái thần kinh cơ"}

    VitalCheck -->|"NÓNG, MỒ HÔI VÀ ĐUA XE:<br/>- Sốt >= 38,5 C đến 41 C (101,3-105,8 F)<br/>- Nhịp tim nhanh > 130-180 bpm hoặc AFib<br/>- Kích động, mê sảng, run, nôn/tiêu chảy"| StormBranch["NGHI NGỜ BÃO TUYẾN GIÁP<br/>(Nhiễm độc giáp mất bù)"]

    StormBranch --> StormAction["NGUYÊN TẮC NGAY LẬP TỨC BÃO TUYẾN GIÁP:<br/>1. Gọi 911 / 112 / 999 ('Nghi ngờ có cơn bão tuyến giáp')<br/>2. LÀM MÁT BÊN NGOÀI: Quạt, khăn ướt làm mát, túi nước đá đến nách/háng<br/>3. NGHIÊM CẦU KHÔNG CÓ ASPIRIN / SALICYLATES (thay thế T3/T4 tự do)<br/>4. Ngồi nửa ngồi thẳng (45 độ) nếu khó thở/ho ra bọt hồng<br/>5. Căn phòng tối yên tĩnh để giảm bớt sự dâng trào adrenaline giao cảm"]

    StormAction --> StormHospital["Trình tự nhắm mục tiêu ICU của bệnh viện:<br/>1. Thuốc chẹn beta (Propranolol hoặc Esmolol; tránh dùng nếu suy tim có EF thấp nặng)<br/>2. Thionamide (PTU hoặc Methimazole) để ngăn chặn sự tổng hợp hormone mới<br/>3. Iodine (Lugol's / SSKI) ĐỢI >= 1 GIỜ SAU thionamide<br/>4. IV Hydrocortisone (100 mg) để ngăn chặn chuyển đổi T4-to-T3"]

    VitalCheck -->|"LẠNH, PHÙ HỢP VÀ CHẬM:<br/>- Hạ thân nhiệt < 35,5 C (95,9 F) và không run<br/>- Nhịp tim chậm < 50 nhịp/phút và thở nông chậm<br/>- Mặt/lưỡi sưng húp, da khô nhão, sững sờ/hôn mê"| MyxBranch["NGHI NGỜ MYXEDEMA COMA<br/>(Suy giáp nặng mất bù)"]

    MyxBranch --> MyxAction["NGUYÊN TẮC NGAY LẬP TỨC MYXEDema COMA:<br/>1. Gọi 911 / 112 / 999 ('Nghi ngờ Myxedema Hôn mê')<br/>2. ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG ĐẦU TIÊN: Vị trí phục hồi nghiêng (nguy cơ sưng lưỡi/thanh môn)<br/>3. CHỈ Sưởi ấm THỤ ĐỘNG: Chăn khô & phòng ấm<br/> (KHÔNG có miếng sưởi/chăn điện -> ngăn ngừa sốc giãn mạch gây tử vong)<br/>4. Không giữ gì bằng miệng (NPO); chuẩn bị hô hấp nhân tạo nếu ngừng thở"]

    MyxAction --> MyxHospital["Trình tự nhắm mục tiêu ICU của bệnh viện:<br/>1. Thông khí cơ học cho suy hô hấp tăng CO2<br/>2. IV Hydrocortisone (100 mg IV ĐẦU TIÊN, trước levothyroxine)<br/>3. IV Levothyroxine (T4) +/- Liothyronine (T3) nạp<br/>4. IV Dextrose dùng để hạ đường huyết và điều chỉnh thận trọng tình trạng hạ natri máu"]

So sánh trực tiếp: Bão tuyến giáp và Myxedema Hôn mê¶

Mọi hệ thống cơ quan trong cơ thể con người đều có thụ thể hormone tuyến giáp. Xem lại bảng so sánh lâm sàng này (dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ [ATA], Hiệp hội Tuyến giáp Nhật Bản [JTA] và Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu [ETA] hướng dẫn) để biết mức độ hormone đối nghịch biến đổi cơ thể như thế nào:

Phần 1: Đi sâu vào Cơn bão tuyến giáp (Khủng hoảng tuyến giáp)¶

Vì sao cường giáp đơn giản bỗng nhiên bùng nổ thành bão giáp¶

Hầu hết bệnh nhân có tuyến giáp hoạt động quá mức (cường giáp) sống trong nhiều tháng với tình trạng giảm cân nhẹ, tay ấm và mạch hơi nhanh mà không nguy hiểm ngay lập tức. Cơn bão tuyến giáp xảy ra khi căng thẳng cấp tính về thể chất hoặc tác nhân y tế lấn át khả năng dung nạp hormone dư thừa của cơ thể, gây ra sự tăng đột biến đột ngột của \(T_3\) và \(T_4\) không liên kết (tự do) cùng với sự điều hòa tăng mạnh của thụ thể beta-adrenergic trên tim và mạch máu.

Các tác nhân phổ biến gây ra cơn bão tuyến giáp bao gồm: 1. Dừng đột ngột thuốc chống tuyến giáp (methimazole, carbimazole hoặc propylthiouracil [PTU]) do chi phí, bệnh tật hoặc tác dụng phụ. 2. Nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút cấp tính (viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm họng liên cầu khuẩn, COVID-19, hoặc nhiễm trùng huyết). 3. Lượng iốt lớn (hiện tượng Jod-Basedow): Nhận thuốc nhuộm tương phản CT tiêm tĩnh mạch có chứa iốt, dùng amiodarone (mỗi viên \(200\text{ mg}\) amiodarone chứa \(75\text{ mg}\) iốt hữu cơ, bằng 500 lần nhu cầu iốt hàng ngày của con người) hoặc dùng thực phẩm bổ sung tảo bẹ/rong biển. 4. Phẫu thuật không phải tuyến giáp, chấn thương, sinh con hoặc nhiễm toan đái tháo đường (DKA). 5. Sờ nắn mạnh mẽ hoặc chấn thương do bướu cổ phì đại hoặc liệu pháp iốt phóng xạ gần đây (\(^{131}\text{I}\)). 6. Nhiễm độc giáp giả: Vô tình hoặc cố ý dùng quá liều levothyroxine/liothyronine theo toa hoặc viên nang giảm cân không được kiểm soát có chứa tuyến giáp động vật hút ẩm.

Nhận biết tiêu chí lâm sàng của Thang điểm Burch-Wartofsky (BWPS)¶

Các bác sĩ cấp cứu chẩn đoán cơn bão tuyến giáp một cách lâm sàng ngay tại giường bệnh (không cần chờ đợi hàng giờ để có kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp) bằng cách sử dụng tiêu chí Thang điểm Burch-Wartofsky (BWPS) và Hiệp hội Tuyến giáp Nhật Bản (JTA). Một bệnh nhân bị cơn bão tuyến giáp đe dọa tính mạng khi nhiễm độc giáp kết hợp với mất bù đa cơ quan trên bốn lĩnh vực sau:

1. Không điều hòa nhiệt độ (Sốt \(\ge 38,0^\circ\text{C}\) đến \(> 40,0^\circ\text{C}\) [\(100,4^\circ\text{F}\) đến \(> 104,0^\circ\text{F}\)]): Không giống như một bệnh nhiễm trùng thông thường khi cơn sốt \(39^\circ\text{C}\) làm tăng nhịp tim lên khoảng \(100\text{ đến }110\text{ bpm}\), trong cơn bão tuyến giáp, nhịp tim không tương xứng với cơn sốt, thường tăng tốc ở \(140\text{ đến }190\text{ bpm}\) trong khi mồ hôi chảy ra trên da.
2. Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (Đầu mối chẩn đoán mạnh nhất): Từ mức độ bồn chồn cực độ nhẹ và kích động cảm xúc đến mê sảng thực sự, rối loạn tâm thần, lú lẫn cực độ, co giật hoặc hôn mê. Nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh và sốt cộng với tình trạng tâm thần thay đổi, hãy nghi ngờ cơn bão tuyến giáp ngay lập tức.
3. Rối loạn chức năng gan-tiêu hóa: Tiêu chảy nhiều nước, buồn nôn và nôn mửa dữ dội, đau bụng lan tỏa và vàng da không rõ nguyên nhân (vàng lòng trắng của mắt và da) do thiếu oxy xung huyết và hoại tử tế bào gan.
4. Mất bù tim mạch: Nhịp tim nhanh xoang hoặc rung nhĩ nhanh (\(> 140\text{ bpm}\)) khiến buồng tim không được lấp đầy, dẫn đến phù phổi (đờm có bọt màu hồng, không thể nằm thẳng, phổi kêu tanh tách) và sốc tuần hoàn đột ngột.

Tại sao việc điều trị Bão Tuyến Giáp tại bệnh viện phải tuân theo trình tự thời gian 4 bước nghiêm ngặt¶

Hiểu trình tự bệnh viện giúp người chăm sóc ủng hộ bệnh nhân và hiểu lý do tại sao bác sĩ đặt câu hỏi cụ thể khi phân loại: 1. Bước 1: Chặn các thụ thể Beta-Adrenergic (Propranolol, Esmolol hoặc Landiolol): Tiêm ngay qua đường tĩnh mạch hoặc đường uống để làm chậm nhịp tim đập nhanh xuống dưới \(100\text{ bpm}\) và ngăn ngừa chứng rối loạn nhịp tim gây tử vong. (Cảnh báo quan trọng: Nếu bệnh nhân đã mắc bệnh cơ tim giãn nở với phân suất tống máu thấp nghiêm trọng, việc sử dụng thuốc chẹn beta tác dụng kéo dài như propranolol có thể gây ngừng tim đột ngột; các bác sĩ ICU sử dụng esmolol hoặc diltiazem tiêm tĩnh mạch tác dụng cực ngắn được hỗ trợ bởi siêu âm đầu giường.) 2. Bước 2: Ngăn chặn quá trình tổng hợp hormone mới (Propylthiouracil [PTU] hoặc Methimazole): Thuốc thionamide ngăn chặn enzyme peroxidase tuyến giáp (TPO) tạo ra hormone tuyến giáp mới; PTU thường được ưa chuộng trong 24 giờ đầu tiên vì nó cũng chặn chuyển đổi ngoại vi của \(T_4\) không hoạt động thành \(T_3\) đang hoạt động tới 40%. 3. Bước 3: Ngăn chặn sự giải phóng hormone được hình thành trước bằng Iodine (Dung dịch Lugol hoặc SSKI), Nghiêm ngặt ÍT NHẤT 1 GIỜ SAU Bước 2: Iốt vô cơ liều cao khóa tuyến giáp đóng lại (hiệu ứng Wolff-Chaikoff). Tuy nhiên, nếu bổ sung iốt TRƯỚC KHI tuyến giáp bị chặn bởi PTU hoặc methimazole, tuyến giáp sẽ sử dụng iốt đó làm nhiên liệu thô để sản xuất một lượng lớn hormone tuyến giáp mới, đổ xăng vào cơn bão tuyến giáp. 4. Bước 4: Chặn \(T_4\)-thành-\(T_3\) Chuyển đổi và bảo vệ tuyến thượng thận bằng IV Hydrocortisone (\(100\text{ mg}\) IV mỗi 8 giờ): Bởi vì cơn bão tuyến giáp đốt cháy cortisol tự nhiên của cơ thể nhanh hơn mức tuyến thượng thận có thể tạo ra (gây ra suy thượng thận tương đối) và do steroid chặn chuyển đổi \(T_4 \to T_3\) ngoại biên nên mọi bệnh nhân bão tuyến giáp đều nhận được corticosteroid tiêm tĩnh mạch với liều lượng căng thẳng.

Bảng tham khảo lâm sàng Thang điểm Burch-Wartofsky (BWPS) đầu giường¶

Các bác sĩ cấp cứu sử dụng Thang điểm Burch-Wartofsky để tính toán xác suất xảy ra cơn bão tuyến giáp ở đầu giường. Tổng số điểm 45 điểm trở lên cho thấy rõ cơn bão tuyến giáp đang hoạt động, 25 đến 44 điểm cho biết cơn bão tuyến giáp sắp xảy ra và dưới 25 điểm khiến cơn bão tuyến giáp khó xảy ra:

Phần 2: Đi sâu vào Myxedema Coma (Suy giáp mất bù)¶

Bất chấp tên gọi của nó, một bệnh nhân trong tình trạng "hôn mê phù niêm" KHÔNG nhất thiết phải hôn mê hoàn toàn mới gặp nguy hiểm đến tính mạng. Hầu hết bệnh nhân đến khám với tình trạng hôn mê nghiêm trọng, lú lẫn, mất phương hướng, nói chậm và hạ thân nhiệt; đợi cho đến khi họ hoàn toàn không phản hồi trước khi gọi 911/112/999 sẽ trì hoãn việc chăm sóc cứu sống.

Các tác nhân phổ biến đẩy bệnh suy giáp mãn tính vào tình trạng hôn mê Myxedema¶

Tình trạng hôn mê do phù niêm hầu như luôn tấn công bệnh nhân lớn tuổi (80% là phụ nữ trên 60 tuổi) bị suy giáp lâu năm (hoặc vết sẹo ở cổ bị lãng quên sau một cuộc phẫu thuật tuyến giáp nhiều thập kỷ trước), những người đã hết hoặc ngừng dùng viên levothyroxine hàng ngày và sau đó gặp phải tác nhân gây căng thẳng sinh lý thứ hai: - Tiếp xúc với cái lạnh mùa đông (hoặc sống trong nhà không có hệ thống sưởi trong mùa đông). - Dùng thuốc an thần, opioid hoặc thuốc an thần: Vì gan bị suy giáp chuyển hóa thuốc với tốc độ thấp hơn bình thường nên một viên tiêu chuẩn duy nhất thuốc giảm đau opioid (morphine, oxycodone, tramadol), thuốc ngủ benzodiazepine, thuốc kháng histamine an thần, thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc gây mê toàn thân có thể tồn tại trong máu nhiều ngày và gây ra tình trạng hôn mê phù niêm toàn thân. - Nhiễm trùng cấp tính (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, viêm mô tế bào hoặc cúm). - Các thuốc tác động trực tiếp đến tuyến giáp: - Amiodarone (gây suy giáp ở 15 đến 20% bệnh nhân do quá tải iốt). - Lithium (tập trung bên trong tuyến giáp và ngăn chặn sự giải phóng hormone). - Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ung thư (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab: gây phá hủy tuyến giáp và tuyến yên tự miễn) và thuốc ức chế tyrosine kinase (sunitinib).

5 cơ chế đe dọa tính mạng của Myxedema Coma¶

1. Suy giảm chức năng hô hấp của não (Hypercapnic Narcosis): Trong tình trạng hôn mê do phù niêm, trung tâm hô hấp ở thân não mất đi độ nhạy cảm với cả lượng oxy thấp (thiếu oxy) và lượng carbon dioxide cao (tăng CO2). Kết hợp với cơ hoành yếu và lưỡi/thanh quản sưng tấy (phù lưỡi to và phù thanh quản), bệnh nhân hít thở chậm, nông, giữ lại \(\text{CO__2\) cho đến khi họ rơi vào trạng thái hôn mê do carbon dioxide và ngừng hô hấp.
2. Hạ thân nhiệt nghiêm trọng nhưng không run: Nếu không có hormone tuyến giáp để tạo ra nhiệt cho tế bào (sinh nhiệt ATP), nhiệt độ cốt lõi của cơ thể sẽ giảm mạnh xuống \(30,0^\circ\text{C}\text{ đến }35,5^\circ\text{C}\) (\(86,0^\circ\text{F}\text{ đến }95,9^\circ\text{F}\)). Nhiệt kế kỹ thuật số tiêu chuẩn tại nhà thường ghi "LO" vì chúng không thể đo dưới \(34,0^\circ\text{C}\) (\(93,2^\circ\text{F}\)). Ngoài ra, nếu một bệnh nhân hôn mê do phù niêm bị nhiễm trùng nặng do vi khuẩn như viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết, họ thường không thể sốt chút nào, biểu hiện nhiệt độ "bình thường" là \(36,5^\circ\text{C}\) (\(97,7^\circ\text{F}\)) che giấu tình trạng nhiễm trùng huyết gây chết người.
3. Tại sao hoạt động sưởi ấm bên ngoài lại gây ra sốc chết người: Bởi vì cung lượng tim bị suy giảm nghiêm trọng trong tình trạng hôn mê do phù niêm, cơ thể tồn tại bằng cách kẹp chặt tất cả các động mạch da ngoại vi (co mạch alpha-adrenergic cường độ cao). Nếu người chăm sóc có thiện chí đặt miếng đệm sưởi, chăn điện hoặc chai nước nóng lên vùng da lạnh, các mao mạch trên da sẽ giãn ra đột ngột. Máu đọng lại trên da, huyết áp trung tâm giảm xuống 0 và bệnh nhân bị sốc giãn mạch không hồi phục và ngừng tim.
4. Hạ natri máu nặng (Natri trong máu thấp) và Hạ đường huyết: Giảm độ thanh thải nước trong thận và dư thừa hormone chống bài niệu (ADH) làm loãng natri trong máu xuống dưới \(115\text{ đến }125\text{ mmol/L}\), gây sưng não và co giật, trong khi quá trình tạo đường bị suy giảm gây ra hạ đường huyết nghiêm trọng.
5. Quy tắc Cortisol-Trước tuyến giáp (Ngăn ngừa khủng hoảng tuyến thượng thận do thầy thuốc): Có tới 10% bệnh nhân hôn mê do phù niêm cũng ẩn giấu suy thượng thận (bệnh Addison tự miễn [Hội chứng Schmidt / Hội chứng tự miễn dịch đa tuyến loại 2] hoặc suy tuyến yên). Ngay cả ở những bệnh nhân có tuyến thượng thận nguyên vẹn, vỏ thượng thận hoạt động chậm chạp của họ cũng không thể theo kịp nếu quá trình trao đổi chất đột ngột được khởi động lại. Quy định của bệnh viện: Các bác sĩ phải dùng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch (\(100\text{ mg}\) IV) TRƯỚC hoặc đồng thời với levothyroxin tiêm tĩnh mạch (\(T_4\)); cho hormone tuyến giáp trước tiên sẽ làm tăng tốc độ thanh lọc gan của những giọt cortisol cuối cùng của bệnh nhân và gây ra tình trạng tử vong ngay lập tức. khủng hoảng tuyến thượng thận.

Từng bước sơ cứu và chăm sóc trước bệnh viện trong khi chờ EMS¶

Phác đồ A: Chăm sóc ngay lập tức khi nghi ngờ có cơn bão tuyến giáp¶

• Bước 1: Tư thế xoa bóp tim và phổi: Nếu bệnh nhân tỉnh, khó thở hoặc ho ra đờm sủi bọt (dấu hiệu suy tim cung lượng cao cấp tính và phù phổi), hãy cho họ ngồi tư thế thẳng đứng một góc 45 đến 90 độ với hai chân buông thõng xuống để giảm lượng dịch quay trở lại phổi bị tắc nghẽn. Nếu họ bị chóng mặt/ngất xỉu do huyết áp thấp hoặc bất tỉnh, hãy đặt họ nằm ngửa hoặc nằm nghiêng ở tư thế hồi phục.
• Bước 2: Làm mát tích cực an toàn: Cởi bỏ chăn và quần áo thừa. Lau cổ, ngực, cánh tay và chân bằng khăn ướt từ ấm đến mát và chạy quạt điện trên vùng da ẩm để tối đa hóa sự thoát nhiệt bay hơi. Đặt túi nước đá bọc vải vào nách, háng và hai bên cổ.
• Bước 3: Kiểm tra độ an toàn của thuốc: Không bao giờ cho dùng aspirin hoặc Pepto-Bismol. Không cho bệnh nhân dùng thêm liều thuốc chẹn beta hàng ngày (như metoprolol hoặc propranolol) không được kê đơn nếu họ đã có dấu hiệu suy tim nặng, thở khò khè hoặc tụt huyết áp; đợi vài phút để nhân viên y tế gắn máy đo ECG.
• Bước 4: Bảo vệ khỏi bị thương khi mê sảng: Bệnh nhân trong cơn bão tuyến giáp có thể bị rối loạn tâm thần đột ngột do nhiễm độc giáp hoặc kích động nghiêm trọng. Dọn sạch các vật sắc nhọn, làm mờ đèn phòng, tắt tivi lớn và nói chuyện một cách bình tĩnh mà không vật lộn hoặc đè chặt bệnh nhân (điều này làm tăng thêm adrenaline và nhiệt độ cơ thể).

Phác đồ B: Chăm sóc ngay lập tức cho trường hợp nghi ngờ hôn mê phù niêm¶

• Bước 1: Bảo vệ đường thở và hỗ trợ hàm: Do lưỡi dày và sưng tấy (macroglossia) và mô họng sền sệt chứa dịch mucopolysaccharide nên nằm ngửa khiến lưỡi bịt khí quản ngay lập tức. Nhẹ nhàng lăn bệnh nhân nằm nghiêng sang tư thế hồi phục và hơi nghiêng cằm về phía trước để giữ cho đường thở được thông thoáng.
• Bước 2: Chỉ làm ấm bên ngoài thụ động: Đắp 2 đến 3 chiếc chăn khô trong nhà lên thân, tay và chân của bệnh nhân, đội mũ ấm lên đầu và đắp chăn bên dưới nếu họ ở trên sàn lạnh. Cởi bỏ chai nước nóng, đệm sưởi hoặc chăn điện ngay lập tức.
• Bước 3: Kiểm tra vết sẹo ở cổ và đồ trang sức cảnh báo y tế: Nhẹ nhàng kiểm tra phần gốc phía trước cổ (ngay phía trên xương đòn) xem có vết sẹo mỏng nằm ngang cắt bỏ tuyến giáp hay không. Đây thường là manh mối duy nhất ở một người lớn tuổi bất tỉnh sống một mình rằng họ không có tuyến giáp và đang bị hôn mê do phù niêm.
• Bước 4: Không giữ gì bằng miệng (NPO): Vì phản xạ nuốt bị tê liệt và ruột thường bị liệt ruột, nên đừng bao giờ ép bệnh nhân buồn ngủ trong tình trạng hôn mê do phù niêm phải nuốt viên thuốc levothyroxin đã quên hoặc uống nước; bác sĩ bệnh viện phải tiêm tĩnh mạch levothyroxin và hydrocortisone tiêm tĩnh mạch.

Kịch bản liên lạc chính xác cho 911/112/999 và phân loại bệnh viện¶

Sử dụng các kịch bản lâm sàng rõ ràng này để người điều phối và bác sĩ cấp cứu nhận ra cuộc khủng hoảng nội tiết ngay lập tức thay vì chẩn đoán nhầm là nhiễm trùng huyết, đột quỵ hoặc mất trí nhớ đơn giản:

• Đối với cơn bão tuyến giáp bị nghi ngờ:

  "Tôi cần xe cứu thương khẩn cấp tại [Địa chỉ chính xác]. Bệnh nhân là [nam/nữ] tuổi mắc [Bệnh Graves / cường giáp / bướu cổ] bị sốt cao [Nhiệt độ], nhịp tim đập nhanh trên [140+ bpm] và [mê sảng / kích động / nôn mửa và tiêu chảy / khó thở] cấp tính. Chúng tôi nghi ngờ Cơn bão tuyến giáp đe dọa tính mạng. Chúng tôi đang làm mát [anh ấy/cô ấy] bên ngoài và KHÔNG đưa ra bất kỳ phương pháp nào aspirin."

• Đối với trường hợp nghi ngờ hôn mê phù niêm:

  "Tôi cần xe cứu thương khẩn cấp tại [Địa chỉ chính xác]. Bệnh nhân là [nam/nữ] tuổi với [suy giáp / sẹo cổ cắt tuyến giáp / bỏ sót levothyroxin], bị lú lẫn và sững sờ nghiêm trọng, chạm vào lạnh như băng với nhiệt độ [Nhiệt độ / 'LO'], nhịp tim chậm dưới [50 bpm] và thở nông chậm. Chúng tôi nghi ngờ Myxedema Hôn mê. Chúng tôi có [anh ấy/cô ấy] đang trong quá trình hồi phục vị trí được quấn trong chăn khô và không có miếng đệm sưởi ấm nào."

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao bạn không thể dùng aspirin để hạ sốt khi có cơn bão tuyến giáp?¶

Trong máu, hơn 99% hormone tuyến giáp (T4 và T3) được gắn vào các protein vận chuyển, nơi nó không hoạt động, chỉ còn lại ít hơn 1% "tự do" và hoạt động. Aspirin (axit acetylsalicylic) và các salicylat khác có tác dụng hóa học loại bỏ hormone tuyến giáp khỏi các protein vận chuyển đó, ngay lập tức tăng gấp đôi hoặc gấp ba mức độ hormone tuyến giáp tự do hoạt động trong máu và làm trầm trọng thêm cơn bão tuyến giáp đe dọa tính mạng; thay vào đó hãy luôn sử dụng chất làm mát bên ngoài và acetaminophen (paracetamol).

Tại sao việc đắp chăn sưởi điện hoặc chai nước nóng cho người bị hôn mê do phù niêm đang lạnh cóng lại nguy hiểm?¶

Một người bị hôn mê do phù niêm có tim rất yếu, chậm và lượng máu thấp, đồng thời cơ thể họ chỉ giữ huyết áp ở mức cao bằng cách thắt chặt tất cả các mạch máu trên da. Đắp chăn điện, đệm sưởi hoặc chai nước nóng lên da sẽ buộc các mạch máu bề mặt đó đồng loạt giãn ra (giãn mạch), hút máu ra khỏi tim và não và gây sốc đột ngột, không thể phục hồi và ngừng tim; luôn sử dụng phương pháp làm ấm thụ động bằng chăn khô trong phòng ấm.

Tại sao các bác sĩ bệnh viện lại tiêm tĩnh mạch hydrocortisone (một loại steroid) trước khi tiêm hormone tuyến giáp trong tình trạng hôn mê do phù niêm?¶

Có tới 10% bệnh nhân bị suy giáp tự miễn cũng bị suy tuyến thượng thận tiềm ẩn (bệnh Addison hoặc suy tuyến yên), và ngay cả những bệnh nhân có tuyến thượng thận bình thường cũng sản xuất cortisol chậm trong tình trạng hôn mê do phù niêm. Nếu bác sĩ tiêm tĩnh mạch hormone tuyến giáp (levothyroxine) trước, quá trình trao đổi chất tăng vọt đột ngột sẽ đốt cháy lượng cortisol còn lại trong cơ thể trong vòng vài giờ, gây ra cơn khủng hoảng tuyến thượng thận gây tử vong; cho 100 miligam hydrocortisone tiêm tĩnh mạch trước tiên sẽ bảo vệ huyết áp và tim của bệnh nhân.

Một loại thuốc điều trị bệnh tim thông thường như amiodarone có thể gây ra cơn bão tuyến giáp hoặc hôn mê do phù niêm không?¶

Có, amiodarone (một loại thuốc chống loạn nhịp tim được kê đơn rộng rãi) chứa 37% iốt tính theo trọng lượng và giải phóng iốt vào máu mỗi ngày gấp khoảng 500 lần nhu cầu bình thường hàng ngày của con người. Tùy thuộc vào tuyến giáp tiềm ẩn của bệnh nhân, amiodarone có thể làm tuyến giáp quá tải gây ra bệnh nhiễm độc giáp nặng do Amiodarone gây ra (dẫn đến cơn bão tuyến giáp) hoặc làm ngừng tuyến giáp gây suy giáp nặng và hôn mê phù niêm, thậm chí vài tháng sau khi ngừng thuốc.

Đã kiểm tra nguồn¶

• Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA, Hoa Kỳ) và Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE): Hướng dẫn Chẩn đoán và Quản lý Bệnh Cường giáp và Các Nguyên nhân Khác gây Nhiễm độc giáp (Ross và cộng sự, Tuyến giáp) và Hướng dẫn Điều trị Suy giáp: Do Lực lượng Đặc nhiệm của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ soạn thảo về Thay thế Nội tiết tố Tuyến giáp (Jonklaas và cộng sự, Tuyến giáp, bao gồm các phác đồ điều trị phù nề do hôn mê trong ICU).
• Hiệp hội Tuyến giáp Nhật Bản (JTA) và Hiệp hội Nội tiết Nhật Bản (JES): Hướng dẫn Quản lý Bão Tuyến giáp (Satoh và cộng sự, Tạp chí Nội tiết, tiêu chuẩn chẩn đoán, lựa chọn thuốc chẹn beta và phân tầng nguy cơ tử vong).
• Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA) và Hiệp hội Nội tiết (Vương quốc Anh): Hiệp hội Nội tiết Hướng dẫn Khẩn cấp Nội tiết: Quản lý Khẩn cấp Cơn bão Tuyến giáp và Khủng hoảng Myxedema (Suy giáp Mất bù) ở Bệnh nhân Người lớn (Kết nối Nội tiết).
• Viện chăm sóc sức khỏe và chăm sóc sức khỏe xuất sắc (NICE, Vương quốc Anh): Bệnh tuyến giáp: Đánh giá và quản lý (Hướng dẫn NICE NG145).
• Burch HB, Wartofsky L: Bệnh nhiễm độc giáp đe dọa tính mạng: Cơn bão tuyến giáp (Phòng khám Nội tiết và Chuyển hóa ở Bắc Mỹ, hệ thống chấm điểm chẩn đoán Burch-Wartofsky Point [BWPS] cơ bản).

Hướng dẫn liên quan¶

• Khủng hoảng tuyến thượng thận và tiêm khẩn cấp hydrocortisone
• Hạ thân nhiệt và sơ cứu tê cóng
• Đột quỵ do nhiệt và kiệt sức do nhiệt làm mát khẩn cấp
• Nhận biết sốc và quản lý sơ cứu
• Nhận biết nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng