Ngộ độc cá Ciguatera (Đảo ngược nhiệt độ nóng-lạnh, nhịp tim chậm) so với chất độc cá Scombroid Histamine và độc tố động vật có vỏ¶

Đột nhiên ngứa ran quanh miệng, bỏng rát da khi chạm vào nước lạnh, mặt đỏ bừng, chóng mặt hoặc khó thở ngay sau khi ăn cá rạn san hô, bít tết cá nổi hoặc động vật có vỏ hai mảnh vỏ đòi hỏi phải phân biệt nhanh chóng về mặt lâm sàng giữa các độc tố sinh học chính ở biển. Gọi đến số khẩn cấp tại địa phương của bạn (911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 ở Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh) hoặc tham khảo ý kiến của chúng tôi danh mục số khẩn cấp quốc tế ngay lập tức nếu thực khách có biểu hiện nhịp tim chậm, huyết áp thấp, thở khò khè, lú lẫn hoặc yếu cơ. Bởi vì ngộ độc cá Scombroid gần giống với tình trạng ngộ độc cấp tính qua trung gian IgE phản ứng dị ứng hoặc sốc phản vệ, trong khi Ciguatera, Domoic Acid và Brevetoxin bổ sung cho phạm vi rộng hơn của chúng tôi hướng dẫn phân loại chất độc thần kinh ở động vật có vỏ và gây liệt, người trả lời cũng phải phân biệt các chất độc bền nhiệt này với vi khuẩn ngộ độc thực phẩm và viêm dạ dày ruột cấp tính.

Nấu, luộc, chiên, nướng, hun khói, đông lạnh hoặc ướp cá trong nước cốt chanh (ceviche) KHÔNG tiêu diệt bất kỳ độc tố biển nào. Ngoài ra, cá và động vật có vỏ bị nhiễm độc có hình dáng, mùi và vị hoàn toàn bình thường (ngoại trừ thỉnh thoảng có vết cắn cay hoặc kim loại ở cá scombroid). Các bác sĩ lâm sàng cấp cứu và khách du lịch phải phân biệt ngay giữa bốn hội chứng biển chính: 1. ** Ngộ độc cá Ciguatera (CFP):** Gây ra do ăn phải các loài cá lớn ăn thịt ở rạn san hô nhiệt đới/cận nhiệt đới (barracuda, cá mú, cá hồng, hổ phách, lươn moray, cá heo, cá thu Tây Ban Nha, cá hồi san hô) có chứa ciguatoxin (CTX) được tích lũy sinh học từ tảo tảo đáy Gambierdiscus Toxicus. Xuất hiện viêm dạ dày ruột cấp tính (2 to 12 hours), nhịp tim chậm xoang và hạ huyết áp đe dọa tính mạng và đặc trưng chứng mất ngủ do cảm lạnh (hot-cold temperature reversal), được xử lý trong 48 to 72 hours tiêm tĩnh mạch 20% Mannitol (1.0 g/kg) cộng với chế độ ăn kiêng tránh tác nhân kích thích nghiêm ngặt trong 6 tháng. 2. Scombroid (Histamine) Ngộ độc cá: Nguyên nhân do ăn cá thịt sẫm màu được bảo quản lạnh không đúng cách (cá ngừ, mahi-mahi [dorado], cá bluefish, cá thu, cá ngừ, cá marlin, cá mòi, cá cơm), trong đó vi khuẩn bề mặt chuyển đổi cơ L-histidine thành một lượng lớn histamine. Quà tặng bên trong 10 to 60 minutes như một cơn bùng phát histamine kịch tính "giống như bị cháy nắng**, đau đầu nhức nhối, đánh trống ngực và co thắt phế quản, được điều trị nhanh chóng bằng thuốc kháng histamine H1 và H2 (not permanent fish allergy). 3. ** Ngộ độc động vật có vỏ gây mất trí nhớ (ASP - Domoic Acid):** Gây ra bởi Pseudo-nitzschia tảo cát nở hoa trong trai, nghêu, sò điệp và nội tạng cua Dungeness; kích thích quá mức thụ thể AMPA/kainate glutamate hồi hải mã, gây ra trạng thái động kinh và mất trí nhớ ngắn hạn vĩnh viễn trước khi về sau. 4. ** Ngộ độc động vật có vỏ gây độc thần kinh (NSP - Brevetoxin):** Gây ra bởi Karenia brevis ("Thủy triều đỏ Florida / Vịnh Mexico") dinoflagellate ở hàu và nghêu; kích hoạt các kênh natri kiểm soát điện áp (giống như ciguatoxin) để tạo ra ** chứng mất ngủ do cảm lạnh**, dị cảm và co thắt phế quản bãi biển khí dung mà không bị tê liệt. (Gulf of Mexico)

+-------------------------------------------------------------------------+
|            MARINE SEAFOOD TOXIN RAPID DIFFERENTIATION MATRIX            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. CIGUATERA FISH POISONING (Barracuda, Grouper, Snapper, Amberjack)   |
|     * Toxin: Ciguatoxin (Locks open Na+ channels) -> Onset 2 to 12 hrs  |
|     * Hallmarks: Cold Allodynia (Ice feels like burning fire), Tooth    |
|       ache/loose-tooth sensation, Severe Bradycardia (HR < 45) & Low BP |
|     * Treatment: IV Atropine + Fluids; IV 20% Mannitol (1 g/kg over     |
|       30-45m AFTER full rehydration, within 48-72h) + 6-Month Diet      |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  2. SCOMBROID HISTAMINE POISONING (Tuna, Mahi-Mahi, Mackerel, Bluefish) |
|     * Toxin: Bacterial Histamine (from warm storage) -> Onset 10-60 min |
|     * Hallmarks: Peppery/metallic taste, Bright Red Face/Neck Flush,    |
|       throbbing headache, tachycardia, diarrhea (NOT a true allergy)    |
|     * Treatment: IV/PO H1 Blocker (Diphenhydramine/Cetirizine) + H2     |
|       Blocker (Famotidine 20 mg IV); Epinephrine only if bronchospasm   |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  3. AMNESIC SHELLFISH POISONING (Mussels, Razor Clams, Crab Viscera)    |
|     * Toxin: Domoic Acid (Glutamate excitotoxin) -> Onset 15m to 38 hrs |
|     * Hallmarks: Vomiting -> Confusion, Status Epilepticus, Permanent   |
|       loss of short-term memory (Hippocampal necrosis)                  |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  4. NEUROTOXIC vs. PARALYTIC SHELLFISH POISONING (Oysters, Clams)       |
|     * NSP (Brevetoxin): Na+ channel opener -> Cold allodynia, NO apnea  |
|     * PSP (Saxitoxin): Na+ channel blocker -> Rapid respiratory arrest  |
+-------------------------------------------------------------------------+

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Đánh giá nhịp thở, nhịp tim và huyết áp ngay lập tức và gọi dịch vụ cấp cứu. Quay số 911 (Hoa Kỳ và Canada), 112 (Liên minh Châu Âu), 999 (Vương quốc Anh), 000 (Úc) hoặc 111 (New Zealand).
2. Nếu người đó ăn cá ngừ hoặc mahi-mahi 15 minutes trước đây và bây giờ bị thở khò khè, nghẹn họng hoặc sưng lưỡi (Scombroid nặng), dùng dụng cụ tiêm tự động epinephrine (EpiPen) vào đùi ngoài nếu có, và cho uống diphenhydramine (Benadryl, 25 to 50 mg) hoặc cetirizine (10 mg) cộng với famotidin (Pepcid, 20 mg) nếu họ có thể nuốt an toàn.
3. Nếu người đó ăn cá nhồng, cá mú, cá hồng hoặc cá hổ phách 2 to 8 hours trước đây và cảm thấy chóng mặt hoặc ngất xỉu với mạch chậm (below 50 beats per minute) (Ciguatera), đặt họ nằm ngửa với hai chân nâng cao 30 centimeters (12 inches) để duy trì lưu lượng máu đến não trong khi chờ cấp cứu bằng atropine tiêm tĩnh mạch và nước muối sinh lý bình thường.
4. Thực hiện "Thử nghiệm vật lạnh" bên giường để tìm Ciguatera hoặc Brevetoxin. Cho bệnh nhân chạm vào lon soda lạnh, đá viên hoặc nước máy lạnh. Nếu vật lạnh có cảm giác như đau rát khi đốt lửa, đá khô hoặc điện giật (cold allodynia / hot-cold temperature reversal), chẩn đoán gần như chắc chắn là Ngộ độc cá Ciguatera (nếu ăn cá rạn san hô) hoặc Ngộ độc động vật có vỏ gây độc thần kinh (Brevetoxin) (nếu ăn Vịnh Mexico / động vật có vỏ cận nhiệt đới). (Gulf of Mexico)
5. Không bao giờ uống nước đá hoặc tắm nước lạnh nếu nghi ngờ dùng Ciguatera. Uống chất lỏng lạnh gây ra cơn đau rát dữ dội ở cổ họng và thực quản, đồng thời nước lạnh trên da gây dị cảm đau đớn. Chỉ cung cấp nước bù nước ấm ở nhiệt độ phòng thành từng ngụm nhỏ.
6. Đảm bảo bù nước đầy đủ qua đường tĩnh mạch TRƯỚC KHI tiêm tĩnh mạch Mannitol cho Ciguatera. Nói với bác sĩ cấp cứu rằng bệnh nhân bị Ngộ độc cá Ciguatera cấp tính trong vòng 48 to 72 hour cửa sổ cho Manitol 20% tiêm tĩnh mạch (1.0 gram/kg). Tuy nhiên, vì mannitol là thuốc lợi tiểu thẩm thấu mạnh và Ciguatera gây nôn mửa và tiêu chảy nghiêm trọng sớm, mannitol CHỈ phải được truyền sau khi tình trạng giảm thể tích máu và mất nước đã được khắc phục hoàn toàn bằng 1 to 2 liters của dịch tinh thể đẳng hướng tiêm tĩnh mạch (0.9% nước muối sinh lý thông thường hoặc Lactated Ringer's).
7. Cất giữ và đông lạnh cá hoặc động vật có vỏ còn sót lại và cảnh báo tất cả những thực khách khác. Bọc bất kỳ phần còn lại chưa nấu chín hoặc chưa nấu chín nào của bữa ăn trong giấy bạc hoặc túi nhựa và đông lạnh để kiểm tra độc tố sinh học của bộ y tế (FDA / state marine lab liquid chromatography-mass spectrometry). Liên hệ ngay mọi người chia sẻ cá nhé.

Cây quyết định: Phân loại ngộ độc cá biển và động vật có vỏ¶

flowchart TD
    A["Bệnh cấp tính sau khi ăn cá biển hoặc động vật có vỏ"] --> B{"Loại hải sản nào đã được ăn?"}
    B -->|"Cá nổi có thịt sẫm màu (Cá ngừ, Mahi-Mahi, Cá thu, Cá xanh, Cá mòi)"| C{"Khởi phát sau 10-60 phút với biểu hiện đỏ bừng mặt/cổ & nhịp tim nhanh?"}
    B -->|"Cá rạn san hô nhiệt đới/cận nhiệt đới (Barracuda, cá mú, cá hồng, hổ phách, lươn)"| D{"Viêm dạ dày ruột (2-12h) + Mất ngủ do cảm lạnh, Đau răng hay nhịp tim chậm?"}
    B -->|"Động vật có vỏ hai mảnh vỏ (Vẹm, Nghêu, Hàu, Sò điệp) hoặc Nội tạng cua"| E{"Phân biệt hội chứng động vật có vỏ bằng dấu hiệu thần kinh"}
    C -->|"Có"| F["Ngộ độc cá scombroid (HISTAMINE): Cho Thuốc chẹn IV/PO H1 (Diphenhydramine 25-50 mg) + Thuốc chẹn H2 (Famotidine 20 mg IV); Albuterol/Epi nếu thở khò khè"]
    D -->|"Có"| G["NGỘ ĐỘC CÁ CIGUATERA (CFP): Hồi sức lần đầu với 1-2 L IV nước muối 0,9% + IV Atropine (0,5-1 mg) đối với nhịp tim chậm/hạ huyết áp"]
    G --> H["Sau khi đạt thể tích bình thường (và trong vòng 48-72h): Truyền 20% Mannitol qua đường tĩnh mạch (1,0 g/kg trong 30-45 phút); Thực hiện chế độ ăn kiêng tránh kích hoạt trong 6 tháng"]
    E -->|"Lú lẫn, mất phương hướng, co giật, mất trí nhớ ngắn hạn"| I["Ngộ độc hải sản bị mất trí nhớ (Axit Domoic): Bảo vệ đường thở ICU + IV Benzodiazepin/Phenobarbital để điều trị trạng thái động kinh"]
    E -->|"Chứng mất ngủ + Đau nhức quanh miệng + Co thắt phế quản (KHÔNG liệt)"| J["NGỘ ĐỘC TUYỆT VỜI THẦN KINH (Brevetoxin - Thủy triều đỏ): Dịch truyền tĩnh mạch hỗ trợ + Albuterol điều trị co thắt phế quản"]
    E -->|"Tê mặt/tay chân tăng dần nhanh chóng + liệt cơ hoành"| K["Ngộ độc hải sản có vỏ bị liệt (Saxitoxin): Đặt nội khí quản ngay lập tức và thông khí cơ học"]

So sánh toàn diện 4 hội chứng độc tố sinh học biển¶

Hội chứng 1: Ngộ độc cá Ciguatera (CFP): Sinh lý bệnh, Quy trình Mannitol và Chế độ ăn kiêng 6 tháng¶

Ngộ độc cá Ciguatera là bệnh do độc tố hải sản không do vi khuẩn phổ biến nhất trên thế giới, ảnh hưởng đến 50,000 to 500,000 người hàng năm trên khắp các vùng vành đai đặc hữu giữa các vĩ độ 35 degrees North và 35 degrees South (Vùng Caribe, Nam Florida, Vịnh Mexico, Hawaii, Polynesia thuộc Pháp, Rạn san hô Great Barrier của Úc, Nam Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương). Bởi vì vận tải hàng không quốc tế hiện vận chuyển cá rạn san hô tươi trên toàn cầu, nên các đợt bùng phát Ciguatera thường xuyên xuất hiện tại các phòng cấp cứu ở New York, London, Toronto, Paris và Tokyo. (Gulf of Mexico)

1. Tích lũy sinh học chuỗi thức ăn: Tại sao động vật ăn thịt ở rạn san hô lớn lại nguy hiểm nhất¶

• Khi các rạn san hô bị hư hại do bão, tẩy trắng, nạo vét hoặc dòng chảy ven biển, các bề mặt san hô chết sẽ bị các loài tảo tảo đáy cực nhỏ thuộc chi Gambierdiscus (G. toxus, G. polynesiensis xâm chiếm).
• Cá rạn san hô ăn cỏ nhỏ ăn cỏ trên các loài tảo bao phủ san hô và ăn gambiertoxin. Vì cá nhỏ bị ăn bởi cá ăn thịt cỡ trung bình và cá cỡ trung bình bị ăn bởi động vật ăn thịt ở rạn san hô đỉnh (cá nhồng, cá mú lớn, cá hồng, hổ phách, cá bống tượng, lươn moray), nên các chất độc hòa tan trong lipid bị oxy hóa bởi men gan cá thành ciguatoxin gây chết người (P-CTX-1, C-CTX-1, I-CTX) và mở rộng chuỗi thức ăn.
• Vì ciguatoxin vô hại đối với cá nên 10-kilogram (22-pound) cá nhồng hoặc cá mú trông khỏe mạnh khi mang trong mình một liều thuốc độc gây chết người trong thịt và các cơ quan của nó.

2. Sinh lý bệnh: Tại sao nước lạnh có cảm giác như lửa cháy (Cold Allodynia)¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|     MECHANISM OF CIGUATOXIN COLD ALLODYNIA & MANNITOL RESCUE            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. Ciguatoxin (CTX) binds Site 5 on Voltage-Gated Sodium Channels      |
|     (Nav1.6 / Nav1.8) in peripheral C-polymodal nociceptors & A-delta   |
|     cold-sensing nerve fibers                                           |
|  2. Shifts activation voltage to resting potential -> Spontaneous,      |
|     repetitive nerve depolarization whenever skin cools below 24-26 C   |
|     -> Brain interprets cold input as intense BURNING HEAT (Allodynia)  |
|  3. Continuous Na+ influx draws water osmotically into axons and        |
|     myelinating Schwann cells -> Acute Paranodal Schwann Cell Edema     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  HOW INTRAVENOUS 20% MANNITOL (1.0 g/kg) REVERSES ACUTE CIGUATERA:      |
|  * Creates an intravascular osmotic gradient that pulls trapped water   |
|    OUT of swollen Schwann cells and nerve axons at the nodes of Ranvier |
|  * Competitively displaces Ciguatoxin from sodium channel membranes     |
|    and scavenges free hydroxyl radicals generated by nerve ischemia     |
+-------------------------------------------------------------------------+

3. 3 hệ thống lâm sàng bị ảnh hưởng bởi Ciguatera¶

1. Giai đoạn tiêu hóa (Onset 2 to 12 hours, lâu dài 24 to 48 hours): Tiêu chảy đột ngột, buồn nôn, nôn, đổ mồ hôi nhiều và đau bụng.
2. Giai đoạn tự động tim mạch (Onset 2 to 24 hours, lâu dài 2 to 5 days): Ciguatoxin kích thích các sợi phế vị của tim và các kênh natri tự chủ, gây nhịp tim chậm xoang đe dọa tính mạng (heart rate 30 to 45 bpm), block tim AV và hạ huyết áp nặng (systolic BP < 70 to 80 mmHg).
3. Giai đoạn thần kinh bệnh lý (Onset 3 to 72 hours, lâu dài weeks to months):
4. Dị cảm vòng quanh và đầu chi: Tê và ngứa ran dữ dội quanh môi, lưỡi, cổ họng, đầu ngón tay và ngón chân.
5. ** Chứng mất ngủ lạnh (Hot-Cold Temperature Reversal):** Đã thấy trong 70% to 90% của các trường hợp. Chạm vào tay nắm cửa lạnh, bước lên sàn gạch mát hoặc uống nước mát sẽ gây ra cảm giác đau rát, bỏng rát hoặc điện giật.
6. ** Rối loạn nha khoa (Odontalgia):** Cảm giác kinh điển là răng bị lung lay trong ổ hoặc đau nhức khi cắn xuống.
7. Ngứa ("La Gratte"): Ngứa toàn thân dữ dội khắp lòng bàn tay, lòng bàn chân và thân mình, trầm trọng hơn vào ban đêm, kèm theo mệt mỏi suy nhược (asthenia), đau cơ, đau khớp, khó tiểu và giao hợp đau.

4. Quy trình bệnh viện từng bước: Truyền dịch, Atropine và Mannitol 20% tiêm tĩnh mạch¶

1. Bước 1: Điều chỉnh tình trạng mất nước và nhịp tim chậm ĐẦU TIÊN (Mandatory Pre-Mannitol Stabilization):
2. Truyền 1 to 2 liters của 0.9% tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý bình thường hoặc Lactated Ringer's cho đến khi lượng nước tiểu chảy ra nhanh (> 0.5 to 1.0 mL/kg/hour) và niêm mạc ẩm.
3. Đối với nhịp tim chậm có triệu chứng (HR < 50 bpm) hoặc hạ huyết áp, dùng Atropine tiêm tĩnh mạch (0.5 to 1.0 mg IV đẩy mỗi 5 minutes, lên đến 3 mg) và truyền thêm dopamine hoặc norepinephrine liều thấp nếu tình trạng hạ huyết áp vẫn tiếp diễn sau khi đã bù đủ dịch.
4. Bước 2: Truyền tĩnh mạch Mannitol 20% (Within 48 to 72 Hours of Ingestion):
5. Tại sao thời gian và lượng nước uống lại quan trọng: Mannitol tiêm tĩnh mạch có hiệu quả nhất khi dùng trong lần đầu tiên 24 to 48 hours (up to 72 hours) thời điểm khởi phát triệu chứng. KHÔNG BAO GIỜ truyền mannitol cho bệnh nhân bị mất nước hoặc hạ huyết áp, vì thuốc lợi tiểu thẩm thấu sẽ dẫn đến sốc giảm thể tích cấp tính và hoại tử ống thận cấp tính.
6. Quy trình dùng thuốc chính xác: Khi bệnh nhân có thể tích máu bình thường và huyết áp bình thường, hãy truyền 1.0 gram per kilogram (1.0 g/kghoặc 5 mL/kg của một 20% Dung dịch Mannitol) tiêm tĩnh mạch 30 to 45 minutes.
7. Liều lượng lặp lại: Nếu sau khi giảm đau thần kinh lại bị tái phát một phần vào ngày hôm sau, thì liều thứ hai 1.0 g/kg liều lượng của 20% mannitol có thể được dùng 12 to 24 hours sau đó cùng với việc thay thế tinh thể bảo trì.
8. Bước 3: Giảm triệu chứng cho bệnh lý thần kinh bán cấp/mạn tính (Weeks 1 to 12):
9. Nếu bệnh nhân biểu hiện nhiều hơn 72 hours sau bữa ăn kê đơn uống Gabapentin (300 to 600 mg ba lần mỗi ngày), Pregabalin (75 to 150 mg hai lần mỗi ngày) hoặc Amitriptyline (25 to 50 mg trước khi đi ngủ) để giảm chứng mất ngủ và ngứa do cảm lạnh.

5. Chế độ ăn kiêng bắt buộc tránh kích hoạt Ciguatera trong 6 tháng¶

Bởi vì ciguatoxin lipophilic vẫn được cô lập bên trong màng thần kinh ngoại biên và mô mỡ trong nhiều tháng, nên thực phẩm và đồ uống làm tăng lưu lượng máu ở da, giải phóng histamine hoặc thay đổi lipid màng thần kinh sẽ gây ra cơn tái phát dữ dội của chứng ngứa Ciguatera toàn phát, dị cảm nóng rát và mệt mỏi thậm chí 3 to 6 months sau khi bệnh nhân cảm thấy hồi phục. Mọi bệnh nhân Ciguatera phải tuyệt đối tránh những điều sau đây vì 3 to 6 months: * TẤT CẢ các loại cá, động vật có vỏ và hải sản (ngay cả cá hồi nước ngọt nước lạnh, cá hồi nuôi hoặc cá ngừ đóng hộp không chứa ciguatoxin, ăn bất kỳ loại protein cá nào cũng có thể gây tái phát triệu chứng ngay lập tức). * TẤT CẢ đồ uống có cồn (bia, rượu vang, rượu mạnh, rượu là tác nhân mạnh nhất gây tái phát Ciguatera cấp tính và hạ huyết áp/nhịp tim chậm nghiêm trọng). * Các loại hạt, đậu phộng và dầu hạt (bao gồm bơ đậu phộng, hạnh nhân, quả óc chó và vừng). * Thực phẩm có chứa caffein và histamine cao (cà phê, nước tăng lực, sô cô la đen và thịt ướp muối).

Hội chứng 2: Scombroid (Histamine) Ngộ độc cá: Mô phỏng sốc phản vệ¶

Ngộ độc cá Scombroid (histamine fish poisoning) là tình trạng ngộ độc hóa chất cấp tính, không phải là dị ứng cá thực sự suốt đời, do ăn cá bị lạm dụng nhiệt độ theo thời gian (stored above 4.4 degrees Celsius [40 degrees Fahrenheit] for more than 3 to 4 hours) giữa việc đánh bắt và nấu ăn.

Sinh lý bệnh: Histidine Decarboxylase của vi khuẩn¶

Cá nổi có thịt sẫm màu từ các họ Scombridae (cá ngừ, cá thu, cá ngừ, cá ngừ vằn, cá ngừ albacore) và Scombresocidae, cũng như các loài không phải scombroid (mahi-mahi / dorado [Coryphaena hippurus], bluefish, amberjack, marlin, kiếm, escolar, cá mòi, cá cơm và cá trích), tự nhiên chứa hàm lượng axit amin tự do rất cao L-histidine (> 1,000 mg/100 g) trong mô cơ của chúng. * Nếu cá được để trên boong thuyền ấm, rã đông trên quầy nhà hàng hoặc bảo quản trong tủ lạnh ấm, vi khuẩn gram âm đường ruột trên mang và ruột (Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae, Hafnia alvei, Photobacteria photphoreum) sẽ nhân lên và tạo ra enzyme histidine decarboxylase. * Trong vòng vài giờ, histidine decarboxylase chuyển đổi L-histidine trong cơ thành histamine với nồng độ lớn (often > 50 to 500 milligrams per 100 grams của cá; cá tươi bình thường có < 1 mg/100 g), cùng với diamines sinh học (putrescine và cadaverine) có tác dụng ức chế histaminase trong ruột người (diamine oxidase [DAO] và histamine N-methyltransferase) và buộc hấp thụ histamine lớn vào máu. * Ngay cả khi nhà hàng sau đó đông lạnh cá ở dạng rắn và nướng hoặc luộc ở nhiệt độ cao, vi khuẩn sẽ chết, nhưng histamine được hình thành trước vẫn còn nguyên vẹn và hoạt động 100%.

+-------------------------------------------------------------------------+
|       SCOMBROID POISONING vs. TRUE IgE SEAFOOD ALLERGY TRIAGE           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  SCOMBROID (HISTAMINE) POISONING:                                       |
|  * Fish had a "peppery," "metallic," or "fizzy" bite on the tongue      |
|  * Multiple diners at the same table eating the tuna/mahi get sick      |
|  * Bright red "sunburn" flush on face, neck, and upper chest (often     |
|    WITHOUT raised wheals/hives) + throbbing histamine headache          |
|  * Patient has eaten the exact same fish species safely in the past     |
|    and CAN safely eat properly refrigerated fish again in the future    |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  TRUE IgE-MEDIATED SEAFOOD ALLERGY (ANAPHYLAXIS):                       |
|  * Only the allergic individual reacts; other diners are unaffected     |
|  * Prominent raised pruritic urticaria (hives), angioedema of lips/     |
|    tongue, laryngeal stridor, and hypotensive anaphylactic shock        |
|  * Requires lifelong fish avoidance and an Epinephrine Auto-Injector    |
+-------------------------------------------------------------------------+

Quy trình điều trị bệnh Scombroid từng bước¶

1. Phong tỏa kháng histamine kép H1 + H2 (The Definitive Cure):
2. Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể H1: Diphenhydramine (Benadryl, 25 to 50 mg IV hoặc bằng miệng; 1 mg/kg ở trẻ em) hoặc thuốc chẹn H1 thế hệ thứ hai không gây buồn ngủ (Cetirizine 10 mg IV/PO).
3. Dùng đồng thời thuốc đối kháng thụ thể H2: Famotidine (Pepcid, 20 mg IV hoặc bằng miệng; 0.5 mg/kg ở trẻ em) hoặc Cimetidin (300 mg IV) / Ranitidine. Bởi vì các mạch máu ở da và cơ tim biểu hiện cả thụ thể histamine H1 và H2, nên việc kết hợp thuốc chẹn H1 và H2 sẽ giải quyết tình trạng đỏ mặt, đau đầu nhói, nhịp tim nhanh và đau bụng một cách đáng kể trong 15 to 30 minutes.
4. Khi nào nên cho Epinephrine và thuốc giãn phế quản: Hầu hết các trường hợp bệnh scombroid đều tự khỏi (resolving in 6 to 12 hours) và không cần epinephrine. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc bệnh hen tiềm ẩn, bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh động mạch vành hoặc bệnh nhân dùng Isoniazid (INH) hoặc Chất ức chế Monoamine Oxidase (MAOIs) (ngăn chặn sự phân hủy histamine nội sinh và gây sốc scombroid tối cấp), histamine ngoại sinh có thể gây ra co thắt phế quản nghiêm trọng (wheezing) hoặc hạ huyết áp do tắc mạch. Dùng khí dung albuterol (salbutamol, 2.5 to 5 mg), dịch truyền tĩnh mạch và epinephrine tiêm bắp (0.3 to 0.5 mg của 1 mg/mL [1:1.000] vào đùi trước bên) ngay lập tức nếu có suy hô hấp hoặc hạ huyết áp.
5. Giáo dục bệnh nhân trước khi xuất viện: Trấn an bệnh nhân (và ghi rõ trong hồ sơ y tế của họ) rằng họ bị ngộ độc thực phẩm Scombroid (histamine) do cá để trong tủ lạnh không đúng cách, không phải dị ứng cá mới, để họ không cần thiết bị dán nhãn dị ứng với hải sản hoặc thuốc nhuộm tương phản.

Hội chứng 3 & 4: Chất độc thần kinh của động vật có vỏ: Mất trí nhớ (Domoic Acid) so với chất độc thần kinh (Brevetoxin) so với liệt (Saxitoxin)¶

1. Ngộ độc động vật có vỏ gây mất trí nhớ (ASP: Domoic Acid)¶

• Nguồn và Cơ chế: Được sản xuất bởi tảo cát biển thuộc chi Pseudo-nitzschia dọc theo Tây Bắc Thái Bình Dương, California, Đại Tây Dương Canada (Đảo Hoàng tử Edward, nơi xảy ra đợt bùng phát dịch bệnh đầu tiên ở người vào năm 1987), Châu Âu và New Zealand. Axit domoic có cấu trúc tương tự axit kainic và chất dẫn truyền thần kinh kích thích L-glutamate. Nó liên kết với ái lực cao với thụ thể AMPA và kainate glutamate tập trung nhiều ở vùng CA1 và CA3 của vùng hải mã người và amygdala, tạo ra lượng canxi không ngừng (Ca2+) dòng chảy và hoại tử kích thích tế bào thần kinh.
• Khóa học lâm sàng: Trong vòng 15 minutes to 24 hours ăn trai, nghêu hoặc nội tạng cua Dungeness bị ô nhiễm, nạn nhân sẽ bị buồn nôn, nôn mửa và đau bụng. trong vòng 4 to 48 hours (đặc biệt ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính, vì axit domoic được đào thải qua thận), độc tính thần kinh nghiêm trọng xảy ra: lú lẫn, mất phương hướng, câm lặng, tự động nhai/nhăn mặt, huyết áp không ổn định, rung giật cơ, trạng thái động kinh dai dẳng và hôn mê. Những người sống sót thường bị mất trí nhớ ngắn hạn vĩnh viễn theo chiều xuôi (không có khả năng hình thành bất kỳ ký ức mới nào sau bữa ăn, giống như chứng rối loạn tâm thần Korsakoff hoặc cắt bỏ hồi hải mã hai bên).
• Điều trị: Không có thuốc giải độc. Dùng sớm than hoạt (within 1 to 2 hours), truyền nước qua tĩnh mạch tích cực để tối đa hóa độ thanh thải qua thận của axit domoic tan trong nước và chất chủ vận GABA-A liều cao (IV lorazepam, midazolam, phenobarbitalvà propofol) để ức chế trạng thái động kinh kích thích vùng đồi thị (phenytoin is ineffective against domoic acid seizures).

2. Ngộ độc động vật có vỏ gây độc thần kinh (NSP: Brevetoxin)¶

• Nguồn và Cơ chế: Được sản xuất bởi dinoflagellate không được bọc thép Karenia brevis (formerly Gymnodinium breve), sinh vật gây ra "Thủy triều đỏ" ở Florida và Vịnh Mexico (và các đợt nở hoa tương tự ở New Zealand). Brevetoxin ( (Gulf of Mexico)PbTx) liên kết với Vị trí 5 trên kênh natri kiểm soát điện áp, vị trí thụ thể giống hệt như Ciguatoxin.
• Hai con đường phơi nhiễm:
• Ăn phải động vật có vỏ qua đường miệng: Ăn hàu, nghêu hoặc coquinas bị ô nhiễm gây ngứa ran ở môi, lưỡi và cổ họng bên trong 30 minutes to 3 hours, tiếp theo là nôn mửa, tiêu chảy, chóng mặt, mất điều hòa, Chứng mất ngủ do cảm lạnh (hot-cold temperature reversal), đồng tử giãn và nhịp tim chậm nhẹ. Không giống như ngộ độc động vật có vỏ bị liệt (Saxitoxin), NSP KHÔNG gây liệt hô hấp và bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng 2 to 3 days với dịch IV hỗ trợ.
• Hít khí dung khi lướt sóng trên bãi biển ("Ho thủy triều đỏ"): Bởi vì các tế bào Karenia brevis rất mỏng manh và thiếu lớp vỏ cứng nên sóng biển xô vào sẽ làm phân hủy tảo và giải phóng brevetoxin hòa tan trong lipid vào các hạt khí dung phun ra biển. Những người đi biển và cư dân ven biển hít phải sương mù sẽ phát triển ngay lập tức (within 5 to 15 minutes) bỏng mắt, chảy nước mũi, ho khan không có đờm và co thắt phế quản nghiêm trọng ở những người mắc bệnh hen suyễn hoặc COPD. Di chuyển trong nhà đến tòa nhà có máy lạnh và sử dụng thuốc chủ vận beta-2 dạng hít (albuterol) nhanh chóng giải quyết các triệu chứng.

Các quy trình báo cáo khẩn cấp và hàng hải trong khu vực¶

• Hoa Kỳ và Canada: Gọi 911 đối với các trường hợp khẩn cấp về hô hấp, tim hoặc thần kinh và liên hệ với Cơ quan Kiểm soát Chất độc (1-800-222-1222 ở Hoa Kỳ; 1-844-POISON-X ở Canada). Tại Florida, Vịnh Mexico, Puerto Rico, Quần đảo Virgin thuộc Hoa Kỳ và Hawaii, các khoa cấp cứu dự trữ (Gulf of Mexico) 20% Mannitol để truyền Ciguatera ngay lập tức và các bộ y tế của tiểu bang yêu cầu phần còn lại của bữa ăn đông lạnh để thử nghiệm Trung tâm An toàn Thực phẩm và Dinh dưỡng Ứng dụng (CFSAN) của FDA.
• Vương quốc Anh và Liên minh Châu Âu: Gọi 999 (Anh) hoặc 112 (EU). Các bác sĩ lâm sàng tham khảo ý kiến của NPIS / TOXBASE (Anh) hoặc các trung tâm chống độc quốc gia của EU (CAPTV ở Pháp, nơi cũng điều phối các lãnh thổ hải ngoại của Pháp ở Caribe [Guadeloupe, Martinique] và Thái Bình Dương [French Polynesia, New Caledonia] nơi Ciguatera là loài siêu đặc hữu). Ngoài ra, cá hổ phách (Seriola) và cá nhồng được đánh bắt tại địa phương ở Quần đảo Canary, Madeira và phía đông Địa Trung Hải hiện đang gây ra các đợt bùng phát Ciguatera ở châu Âu.
• Úc, New Zealand và Quần đảo Thái Bình Dương: Gọi 000 (Úc) hoặc 111 (New Zealand) và tham khảo Trung tâm thông tin chất độc (13 11 26 ở Úc; 0800 764 766 ở New Zealand). Ở Queensland, Lãnh thổ phía Bắc, Fiji, Samoa, Tonga và Vanuatu, Ciguatera từ cá hồi san hô, cá thu Tây Ban Nha, cá vược đỏ và cá chinaman là biểu hiện lâm sàng chính được quản lý bằng dịch tinh thể IV, atropine và sớm. 20% manitol (1.0 g/kg).
• Châu Á (Hồng Kông, Nhật Bản, Philippines, Đông Nam Á): Buôn bán cá-thực phẩm ở rạn san hô sống (grouper, humphead wrasse, snapper) gây ra các cụm Ciguatera thường xuyên trên khắp Hồng Kông, miền nam Trung Quốc và Đông Nam Á; Các trung tâm chất độc khu vực thực thi các 48-to-72-hour Cửa sổ mannitol IV và tránh ăn cá, rượu và các loại hạt trong 6 tháng.

Câu hỏi thường gặp¶

Chứng mất ngủ lạnh (đảo ngược nóng lạnh) là gì và chất độc hải sản nào gây ra?¶

Chứng mất ngủ do cảm lạnh (thường được gọi là đảo ngược nhiệt độ nóng-lạnh) là một triệu chứng thần kinh bệnh lý, trong đó chạm vào nước lạnh, cầm đồ uống có đá hoặc bước lên sàn mát sẽ tạo ra cảm giác đau rát, bỏng rát hoặc điện giật trên da và cổ họng. Nó xảy ra do Ciguatoxin (từ các loài cá ở rạn san hô nhiệt đới như cá nhồng, cá mú và cá hồng) và Brevetoxin (từ động vật có vỏ thủy triều đỏ) khóa các kênh natri có điện áp mở trong các sợi thần kinh ngoại biên cảm nhận lạnh, khiến chúng bốc cháy dữ dội bất cứ khi nào được làm mát dưới 24 đến 26 độ C.

Tại sao bệnh nhân phải truyền dịch muối tĩnh mạch TRƯỚC KHI tiêm Mannitol đường tĩnh mạch cho Ciguatera?¶

Mannitol 20% tiêm tĩnh mạch (1,0 g/kg truyền trong 30 đến 45 phút trong vòng 48 đến 72 giờ) hoạt động bằng cách hút chất lỏng dư thừa ra khỏi các tế bào Schwann sưng tấy bao quanh các dây thần kinh ngoại biên bị nhiễm độc, nhanh chóng làm giảm tê và đau Ciguatera. Tuy nhiên, vì Ciguatera bắt đầu bằng nôn mửa dữ dội, tiêu chảy ra nước và huyết áp phế vị thấp, và mannitol là thuốc lợi tiểu thẩm thấu mạnh kéo chất lỏng vào nước tiểu, cho mannitol trước khi bù nước hoàn toàn cho bệnh nhân bằng 1 đến 2 lít nước muối bình thường có thể gây sốc giảm thể tích nguy hiểm và tổn thương thận.

Tại sao một người nào đó khỏi bệnh Ciguatera không thể uống rượu hoặc ăn bất kỳ loại cá hoặc hạt nào trong 6 tháng?¶

Ciguatoxin hòa tan mạnh trong chất béo và liên kết với màng thần kinh ngoại biên và mỡ trong cơ thể trong nhiều tháng sau khi bệnh viêm dạ dày ruột ban đầu thuyên giảm. Tiêu thụ rượu, bất kỳ loại cá hoặc động vật có vỏ nào (thậm chí cả cá nước ngọt an toàn hoặc cá hồi đóng hộp), đậu phộng, hạt cây, caffeine hoặc sô cô la trong vòng 3 đến 6 tháng sẽ gây ra cơn đau thần kinh tái phát đột ngột, nghiêm trọng, ngứa dữ dội, huyết áp thấp và mệt mỏi sâu sắc.

Làm thế nào bạn có thể phân biệt ngộ độc cá Scombroid với dị ứng hải sản thực sự suốt đời?¶

Cả ngộ độc Scombroid và phản ứng dị ứng đều gây đỏ bừng mặt, nổi mề đay, đánh trống ngực và thở khò khè trong vòng 10 đến 60 phút sau khi ăn cá và cả hai đều phản ứng với thuốc kháng histamine (và epinephrine nếu nghiêm trọng). Tuy nhiên, Scombroid xảy ra do ăn cá có thịt sẫm màu (cá ngừ, mahi-mahi, cá thu, cá xanh) không được để trong tủ lạnh, tạo điều kiện cho vi khuẩn biến histidine trong cơ thành histamine: cá thường có vị cay hoặc kim loại, nhiều người dùng chung món ăn sẽ bị bệnh cùng nhau và bệnh nhân KHÔNG bị dị ứng cá IgE thực sự và có thể ăn cá tươi một cách an toàn trong tương lai.

Tại sao bệnh nhân dùng Isoniazid (INH) để điều trị bệnh lao lại có nguy cơ cao mắc phải cá Scombroid?¶

Isoniazid (INH) và chất ức chế monoamine oxidase (MAOIs) ức chế mạnh diamine oxidase (DAO, hoặc histaminase), enzyme tự nhiên trong thành ruột của con người có tác dụng phân hủy histamine trong chế độ ăn uống trước khi nó đi vào máu. Nếu một bệnh nhân dùng isoniazid ăn cá ngừ, mahi-mahi hoặc cá thu có chứa lượng histamine vừa phải, thì histamine không được chuyển hóa sẽ tràn vào hệ thống tuần hoàn của họ, gây ra cơn đỏ bừng mặt, nhức đầu dữ dội, co thắt phế quản nghiêm trọng và sốc hạ huyết áp.

Liệu việc đông lạnh cá hoặc ướp cá trong nước cốt chanh để làm món ceviche có tiêu diệt được độc tố Ciguatera hoặc Scombroid không?¶

Không, cả Ciguatoxin, Scombroid histamine và độc tố sinh học của động vật có vỏ (axit Domoic, Brevetoxin, Saxitoxin) đều không bị phá hủy bằng cách đông lạnh, đun sôi, chiên, nướng, hun khói hoặc ướp nước cốt chanh có tính axit. Mặc dù việc giữ lạnh cá ngừ tươi hoặc mahi-mahi trên đá ở nhiệt độ dưới 4,4 độ C (40 độ F) kể từ thời điểm đánh bắt sẽ ngăn chặn vi khuẩn sản sinh ra histamine mới, nhưng một khi histamine hoặc ciguatoxin có trong phi lê thì không có phương pháp nấu nướng nào có thể làm cho nó an toàn.

Để chuẩn bị cho các trường hợp khẩn cấp về y tế do thực phẩm, dị ứng và du lịch, hãy cân nhắc tham gia khóa học sơ cứu và hô hấp nhân tạo thực hành từ Hội Chữ thập đỏ, Xe cứu thương St John hoặc nhà cung cấp đào tạo địa phương được chứng nhận.

Hướng dẫn liên quan¶

• Tổng quan về Ngộ độc chất độc thần kinh, Ciguatera, Scombroid và Động vật có vỏ
• Phản ứng dị ứng và sơ cứu sốc phản vệ
• Sốc phản vệ hồi phục, phản ứng dị ứng hai pha và thời gian EpiPen thứ hai
• Ngộ độc thực phẩm, viêm dạ dày ruột cấp tính và mất nước
• Sơ cứu và khử độc tổng quát

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Mỹ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC): Sách Vàng của CDC (Thông tin Y tế cho Du lịch Quốc tế): Ngộ độc Thực phẩm do Độc tố Biển (Ciguatera, Scombroid và Ngộ độc Động vật có vỏ) (Hoa Kỳ).
• CHÚNG TA. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA): Sách về Lỗi xấu (Vi sinh vật gây bệnh trong thực phẩm và chất độc tự nhiên, Ấn bản thứ 2): Scombrotoxin (Histamine), Ciguatoxin, Domoic Acid (ASP), Brevetoxin (NSP) và Saxitoxin (PSP) (Hoa Kỳ).
• Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) & Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp (FAO): Báo cáo của Cuộc họp chuyên gia về Ngộ độc Ciguatera và Độc tố sinh học biển ở Động vật thân mềm hai mảnh vỏ (Rome / Geneva).
• Dịch vụ thông tin về chất độc quốc gia của Vương quốc Anh (NPIS) / TOXBASE: Quản lý lâm sàng ngộ độc cá Ciguatera (Nghị định thư Mannitol), Ngộ độc cá Scombroid và chất độc thần kinh từ động vật có vỏ (Vương quốc Anh).
• Friedman MA, Fleming LE, Fernandez M, Bienfang P, và cộng sự: Ngộ độc cá Ciguatera: điều trị, phòng ngừa và quản lý (Marine Drugs / Palafox NA tiêm tĩnh mạch mannitol nghiên cứu).