Ngộ độc Cholinergic (SLUDGEM) và Ngộ độc kháng cholinergic: Nhận biết nhiễm độc và sơ cứu¶

Khi một đứa trẻ, người lớn hoặc công nhân nông nghiệp bị ngộ độc bởi một loại thuốc, thực vật, nấm hoặc thuốc xịt hóa chất không xác định, các nhà nghiên cứu chất độc y tế và người ứng cứu khẩn cấp không đợi hàng giờ để sàng lọc trong phòng thí nghiệm để bắt đầu điều trị cứu sống: thay vào đó, họ kiểm tra đồng tử, mồ hôi trên da, nhịp tim, dịch tiết hô hấp và trạng thái tinh thần của bệnh nhân để xác định toxidrome (hội chứng nhiễm độc). Hai trong số những loại độc tố phổ biến và gây chết người nhất trên Trái đất hoàn toàn đối lập về mặt sinh lý, hoạt động trên hệ thống dẫn truyền thần kinh acetylcholine (ACh): Cholinergic Tooxidrome (được ghi nhớ bởi thuật nhớ SLUDGEM / DUMBBELS và Killer B's), làm tràn ngập các thụ thể với lượng acetylcholine dư thừa và khiến bệnh nhân "ướt, chảy nước dãi, thở khò khè, chậm chạp, co giật, với đồng tử nhọn", so với Toxidrome kháng cholinergic (Antimuscarinic), ngăn chặn thụ thể acetylcholine và khiến bệnh nhân "khô xương, nóng bừng, đỏ bừng, tim đập nhanh, mê sảng, bí tiểu, đồng tử giãn rộng". Nếu bạn nghi ngờ mắc chứng ngộ độc, hãy gọi số khẩn cấp tại địa phương của bạn thông qua chúng tôi số khẩn cấp thư mục và liên hệ với Cơ quan Kiểm soát Chất độc ngay lập tức, vì ngộ độc cholinergic cần phải khử nhiễm da khẩn cấp và atropine + pralidoxime trong khi ngộ độc kháng cholinergic yêu cầu làm mát tích cực, benzodiazepin hoặc physostigmine, cùng với các hướng dẫn của chúng tôi về cách điều trị ngộ độc thuốc trừ sâu organophosphate và chất độc thần kinh, ăn phải nấm hoang dã và cây độcvà hội chứng serotonin so với hội chứng ác tính thần kinh.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Đầu tiên hãy bảo vệ bạn khỏi bị nhiễm bẩn qua da hoặc hơi nước thứ cấp:
2. Trước khi chạm vào người đang chảy nước dãi, đổ mồ hôi đầm đìa, nôn mửa hoặc co giật sau khi tiếp xúc với thuốc trừ sâu nông nghiệp, thuốc xịt làm vườn hoặc chất lỏng hóa học không rõ nguồn gốc, đeo găng tay nitrile hoặc cao su tổng hợp (không phải mủ cao su mỏng, chất organophosphate có thể xuyên qua) và di chuyển theo hướng gió.
3. Không bao giờ thực hiện hô hấp cấp cứu bằng miệng đối với bệnh nhân bị nhiễm độc thuốc trừ sâu organophosphate hoặc carbamate, vì dư lượng thuốc trừ sâu trong nước bọt, mồ hôi và chất nôn của họ sẽ đầu độc bạn qua miệng và da.
4. Gọi ngay tới số khẩn cấp tại địa phương của bạn và Cơ quan Kiểm soát Chất độc: Quay số 911 tại Hoa Kỳ và Canada (và Cơ quan Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ theo số 1-800-222-1222), 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 tại Vương quốc Anh, 000 tại Úc hoặc liên hệ quốc tế của chúng tôi số khẩn cấp thư mục. Cho người điều phối biết liệu bệnh nhân trông có vẻ "Ướt át và chảy nước dãi với học sinh xác định (nghi ngờ khủng hoảng cholinergic)" hoặc "Khô xương, nóng, đỏ bừng và mê sảng với học sinh to lớn (nghi ngờ dùng thuốc kháng cholinergic quá liều)".
5. Thực hiện kiểm tra thể chất nhanh chóng về 4 dấu hiệu ngộ độc cạnh giường (Mồ hôi, Đồng tử, Âm thanh đường thở và Nhịp tim):
6. Chạm vào nách (nách) và trán của bệnh nhân: Chúng ướt đẫm mồ hôi (Cholinergic) hay khô xương hoàn toàn như giấy nhám (Anticholinergic)?
7. Hãy nhìn vào đồng tử của họ: Chúng xác định chính xác các chấm 1 mm (Cholinergic) hay vòng tròn đen mở rộng 7 đến 8 mm (Anticholinergic)?
8. Hãy lắng nghe miệng và ngực của họ: Họ gằn giọng, sùi bọt mép và thở khò khè vì chất lỏng (Cholinergic "Killer B's"), hay miệng họ khô như bông với phổi trong (Anticholinergic)?
9. Nếu bệnh nhân "ƯỚT" (Cơn bão Cholinergic / SLUDGEM), hãy ưu tiên dẫn lưu đường thở và khử nhiễm da:
10. Lăn một bệnh nhân không phản ứng hoặc đang chảy nước dãi nằm nghiêng trong tư thế hồi phục để nước bọt, bọt phế quản và chất nôn ồ ạt chảy ra khỏi miệng thay vì nhấn chìm phổi của họ.
11. Nếu tiếp xúc với thuốc trừ sâu dạng lỏng hoặc thuốc xịt diệt côn trùng, cởi bỏ tất cả quần áo, giày dép và đồ da ngay lập tức và rửa kỹ da và tóc bằng xà phòng và nhiều nước trong 15 phút.
12. Nếu bệnh nhân có quân đội hoặc y tế Dụng cụ tiêm tự động Atropine / Pralidoxime (DuoDote hoặc ATNAA), hãy tiêm ngay vào vùng giữa đùi bên ngoài.
13. Nếu bệnh nhân "KHÔ và NÓNG" (Mê sảng kháng cholinergic), hãy ưu tiên Làm mát tích cực, Môi trường bình tĩnh và ECG:
14. Bởi vì ngộ độc thuốc kháng cholinergic làm ngừng khả năng đổ mồ hôi (anhidrosis) của cơ thể đồng thời gây ra hoạt động cơ bắp bị kích động, nhiệt độ cơ thể có thể tăng vọt dẫn đến tăng thân nhiệt gây chết người. Chuyển họ đến phòng mát, cởi bỏ chăn dày, đắp khăn ướt mát hoặc túi nước đá quấn trong khăn lên cổ, nách và háng, đồng thời giữ họ bình tĩnh trong phòng thiếu ánh sáng cho đến khi nhân viên y tế đến với ECG 12 chuyển đạo và thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch.

Cây quyết định: Phân biệt Tooxidromes cholinergic, kháng cholinergic và giao cảm¶

flowchart TD
    Start["Bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc cấp tính, quá liều, ăn phải thực vật hoặc nấm hoặc tiếp xúc với hóa chất"] --> SweatCheck{"Chạm vào Nách (Nách), Ngực và Niêm mạc miệng: Bệnh nhân có ƯỚT (Đổ mồ hôi/Chảy nước miếng) hay KHÔ XƯƠNG không?"}

    SweatCheck -->|"ƯỚT: Đổ mồ hôi nhiều, chảy nước dãi hoặc tiết dịch phế quản"| PupilWet{"Kiểm tra đồng tử, nhịp tim và trương lực cơ"}

    PupilWet -->|"Đồng tử xác định (Miosis: 1 đến 2 mm) + Mạch chậm (hoặc nhịp tim nhanh ban đầu) + Phổi ướt (Khí quản/Thở khò khè) + Nôn mửa/Tiêu chảy/Đi tiểu + Co giật cơ (Co giật) hoặc Liệt"| CholinergicBox["CHOLINERGIC TOXIDROME (SLUDGEM / DUMBBELS): Nguyên nhân: Thuốc trừ sâu Organophosphate hoặc Carbamate, Tác nhân thần kinh (Sarin/VX/Novichok), Quá liều Pyridostigmine/Neostigmine, Pilocarpine, Nấm Inocybe/Clitocybe 1. Đeo găng tay Nitrile; Lột quần áo và rửa sạch da bằng xà phòng + nước nếu dùng thuốc trừ sâu 2. Tư thế phục hồi + Hút đường thở mạnh + 100% oxy 3. STAT IV/IM Atropine (1 đến 3 mg người lớn; tăng gấp đôi sau mỗi 3 đến 5 phút cho đến khi phổi KHÔ) 4. IV Pralidoxime (2-PAM: 1 đến 2 g trong 15 đến 30 phút) để kích hoạt lại acetylcholinesterase 5. IV Benzodiazepine (Diazepam/Midazolam) dùng để co giật"]

    PupilWet -->|"Đồng tử giãn (Giãn đồng tử) + Mạch nhanh và huyết áp cao + Đổ mồ hôi + Kích động + Âm ruột bình thường"| SympathoBox["TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG HOẶC ĐỘC TÍNH SEROTONIN: Nguyên nhân: Cocaine, Methamphetamine, MDMA, Ephedrine, Muối tắm (hoặc SSRIs nếu clonus) 1. Làm mát chủ động + Môi trường bình tĩnh + Benzodiazepin tiêm tĩnh mạch 2. Tránh dùng thuốc chẹn Beta trong ngộ độc Cocaine"]

    SweatCheck -->|"KHÔ XƯƠNG: Khô nách, khô da giấy nhám, khô miệng và lưỡi"| AntiBox["ĐỘC TÍNH ANTICHOLINERGIC (ANTIMUSCARINIC): Điên như thợ làm mũ, Mù như dơi, Đỏ như củ cải, Nóng như thỏ, Khô như xương, Đầy như bình Nguyên nhân: Diphenhydramine (Benadryl / Tylenol PM / ZzzQuil), Doxylamine, Atropine, Scopolamine, Oxybutynin, Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Amitriptyline), Jimsonweed (Datura), Chết người Nightshade 1. Làm mát tích cực khi tăng thân nhiệt + Phòng mờ yên tĩnh 2. ECG 12 chuyển đạo ngay lập tức: Kiểm tra thời lượng QRS (trên 100 ms) và khoảng QTc - Nếu QRS trên 100 ms (Phong tỏa kênh natri từ Diphenhydramine/TCA): Cho STAT IV Natri bicarbonate (1 đến 2 mEq/kg bolus) 3. Ống thông Foley để giảm đau do bí tiểu cấp tính 4. IV Benzodiazepines (Lorazepam/Midazolam) HOẶC Thuốc giải độc nhắm mục tiêu: IV Physostigmine (CHỈ đẩy chậm 0,5 đến 2 mg trong 5 phút nếu thuốc kháng muscarinic thuần túy có QRS bình thường dưới 100 ms)"]

Sinh lý bệnh: Acetylcholine kiểm soát cơ thể như thế nào (Và điều gì xảy ra khi nó lũ lụt và biến mất)¶

Acetylcholine (ACh) là một trong những chất truyền tin hóa học chính của cơ thể (chất dẫn truyền thần kinh). Thông thường, các đầu dây thần kinh giải phóng một lượng nhỏ acetylcholine qua khớp thần kinh để kích hoạt thụ thể đích và trong vòng micro giây, enzyme dọn sạch acetylcholinesterase (AChE) sẽ chia phân tử acetylcholine làm đôi (thành choline và axetat không hoạt động) để dây thần kinh và cơ có thể thiết lập lại.

Acetylcholine hoạt động trên ba mạng lưới thụ thể giải phẫu riêng biệt: 1. Các thụ thể Muscarinic (M1, M2, M3) của Hệ thần kinh phó giao cảm ("Nghỉ ngơi và tiêu hóa"): - Kiểm soát tất cả các tuyến ngoại tiết (tuyến nước bọt, tuyến nước mắt, tuyến nhầy phế quản, axit dạ dày và tuyến mồ hôi eccrine: lưu ý rằng mặc dù các tuyến mồ hôi được nối với chuỗi giao cảm, công tắc hóa học cuối cùng của chúng là muscarinic acetylcholine), làm chậm nút SA và AV của tim (thông qua dây thần kinh phế vị), co thắt đồng tử (cơ vòng đồng tử) và ống phế quản, và co thắt dạ dày, ruột và cơ bàng quang đồng thời thư giãn cơ vòng tiết niệu/hậu môn. 2. Thụ thể nicotinic (NM và NN) tại Mối nối thần kinh cơ và hạch tự chủ: - Trực tiếp kích thích mọi cơ xương tự nguyện trong cơ thể (bao gồm cơ hoành và cơ hô hấp liên sườn) và kích hoạt hạch giao cảm/tuyến thượng thận. 3. Các thụ thể Cholinergic của hệ thần kinh trung ương (Não): - Điều chỉnh trí nhớ, sự chú ý, sự tỉnh táo và kiểm soát vận động bình tĩnh.

Tooxidrome 1: Khủng hoảng Cholinergic (Dư thừa Acetylcholine: "Ướt, Chậm, Co giật và Xác định")¶

1. Nguyên nhân phổ biến gây ngộ độc Cholinergic¶

Khủng hoảng cholinergic xảy ra khi chất độc chặn enzyme làm sạch acetylcholinesterase (AChE) (làm cho acetylcholine của chính bệnh nhân tích tụ đến mức độc hại trên các thụ thể muscarinic, nicotinic và não) HOẶC khi một hóa chất kích thích trực tiếp các thụ thể muscarinic:

• Thuốc trừ sâu và thuốc trừ sâu organophosphate (OP) (Chất ức chế AChE không thể đảo ngược):
• Malathion, parathion, chlorpyrifos, diazinon, dichlorvos, fenthion và azinphos-metyl. Được sử dụng trên toàn thế giới trong nông nghiệp, chăn nuôi và kiểm soát dịch hại. Chúng nhanh chóng hấp thụ thẳng qua da người nguyên vẹn, phổi và dạ dày.
• Đồng hồ "Lão hóa": Organophosphate liên kết với nhóm hydroxyl serine của acetylcholinesterase. Sau vài giờ đến vài ngày (tùy thuộc vào loại hóa chất cụ thể), một liên kết hóa học sẽ bị phá vỡ (dealkyl hóa / "lão hóa"), khóa enzyme vĩnh viễn ở trạng thái không thể đảo ngược mà ngay cả thuốc giải độc pralidoxime (2-PAM) cũng không thể cứu được nó nữa.
• Chất độc thần kinh quân sự (Phốt phát hữu cơ cực mạnh):
• Dòng G (Sarin [GB], Soman [GD], Tabun [GA]), Dòng V (VX) và Dòng A (Novichok). Soman "lão hóa" và khóa acetylcholinesterase vĩnh viễn trong chỉ 2 phút.
• Thuốc trừ sâu Carbamate (Chất ức chế AChE có thể đảo ngược):
• Aldicarb, carbofuran, carbaryl (Sevin), propoxur và methomyl. Carbamate gây ra tình trạng khủng hoảng SLUDGEM đe dọa tính mạng giống hệt như organophosphate, ngoại trừ liên kết của chúng với acetylcholinesterase thủy phân một cách tự nhiên (đảo ngược) trong vòng 24 đến 48 giờ và chúng khó vượt qua hàng rào máu não hơn.
• Thuốc cholinergic y tế (Thuốc nhược cơ, bệnh Alzheimer, bệnh tăng nhãn áp và thuốc bàng quang):
• Quá liều pyridostigmine (Mestinon) hoặc neostigmine (dùng bởi bệnh nhân mắc bệnh bệnh nhược cơ: dùng quá nhiều Mestinon gây ra khủng hoảng cholinergic gây yếu cơ giống như cơn bùng phát bệnh nhược cơ), donepezil (Aricept), rivastigmine, galantamine (thuốc chữa bệnh Alzheimer), pilocarpine (thuốc nhỏ mắt hoặc viên khô miệng) hoặc bethanechol.
• Nấm hoang dã chứa Muscarine:
• Việc ăn và ăn nấm Inocybe ("Fiber Cap") hoặc Clitocybe ("Funnel Cap") gây ra các triệu chứng khởi phát nhanh chóng (15 đến 60 phút) các triệu chứng SLUDGE muscarinic thuần túy (đổ mồ hôi nhiều, tiết nước bọt, chảy nước mắt, nôn mửa, tiêu chảy, nhịp tim chậm) không liệt cơ nicotinic.

2. Nhận biết ngộ độc Cholinergic: Muscarinic (SLUDGEM/DUMBBELS) + Nicotinic (Các ngày trong tuần)¶

Bởi vì lượng acetylcholine dư thừa tác động đồng thời vào cả hai thụ thể muscarinic và nicotinic, một bệnh nhân bị ngộ độc biểu hiện hai nhóm triệu chứng song song:

A. Dấu hiệu phó giao cảm Muscarinic (Kỹ năng ghi nhớ: SLUDGEM hoặc DUMBBELS)¶

• S (Salivation): Nước dãi sủi bọt chảy ra từ miệng.
• L (Chảy nước mắt): Chảy nước mắt liên tục từ mắt (đôi khi có hiện tượng "chảy nước mắt" màu nâu đỏ).
• U (Đi tiểu): Mất kiểm soát bàng quang một cách không chủ ý (tiểu không tự chủ).
• D (Đại tiện / Tiêu chảy): Tiêu chảy bùng phát ra nước và đau bụng dữ dội.
• G (Suy giảm đường tiêu hóa): Buồn nôn dữ dội và đau quặn bụng.
• E (Nôn): Nôn mửa nhiều lần (thường có mùi nồng nặc của tỏi hoặc dung môi dầu mỏ/dầu hỏa từ chất mang thuốc trừ sâu).
• M (Miosis / Pinpoint Pupils): Cả hai đồng tử co lại thành **1 đến 2 milimet chấm ** không giãn ra trong bóng tối, kèm theo mờ mắt khi nhìn cận cảnh và đau trán do co thắt cơ thể mi.
• (Trong phần ghi nhớ DUMBBELS, ba B làm nổi bật Ba "Kẻ giết người B": Brối quản [tiết nhiều nước ở phổi], Bco thắt phế quản [đường thở thở khò khè chặt] và Bnhịp tim chậm [nhịp tim chậm].)

B. Dấu hiệu thần kinh cơ và giao cảm nicotinic (Mnemonic: Các ngày trong tuần: M-T-W-Th-F)¶

Khi lượng acetylcholine dư thừa làm tràn ngập các thụ thể nicotinic trên cơ xương, đầu tiên nó sẽ kích hoạt hoạt động lặp đi lặp lại hỗn loạn (co giật cơ), sau đó khử cực và làm cạn kiệt tấm cuối của động cơ, gây ra liệt mềm hoàn toàn (giống như dùng quá liều thuốc gây liệt succinylcholine): - M (Giãn đồng tử: Thỉnh thoảng ngoại lệ sớm): Hiếm khi, việc bắn hạch giao cảm sớm có thể giữ cho đồng tử bình thường trước khi chứng co đồng tử muscarinic chấm dứt. - T (Nhịp tim nhanh & Tăng huyết áp: Mặt nạ giao cảm sớm): Bởi vì các thụ thể nicotinic cũng kích thích tủy thượng thận tiết ra adrenaline, có tới 20% đến 30% bệnh nhân bị nhiễm độc cholinergic nặng ban đầu có nhịp tim NHANH (nhịp tim nhanh) và huyết áp cao trước khi chuyển sang nhịp tim chậm và sốc. Không bao giờ loại trừ ngộ độc cholinergic chỉ vì mạch ban đầu nhanh. - W (Điểm yếu): Yếu cơ toàn thân sâu sắc, yếu cơ gấp cổ (không thể nhấc đầu ra khỏi gối) và mất phản xạ gân sâu. - Th (Rung động và rung cơ): Các sợi cơ dưới da co giật và gợn sóng giống như con sâu (đặc biệt là trên mí mắt, lưỡi, bắp chân và ngực). - F (Liệt mềm cơ hoành): Liệt cơ hô hấp hoàn toàn dẫn đến ngừng hô hấp.

Tooxidrome 2: Mê sảng kháng cholinergic (Antimuscarinic) ("Khô, nóng, đỏ, mù, điên và đầy")¶

1. Nguyên nhân phổ biến gây ngộ độc thuốc kháng cholinergic¶

Ngộ độc kháng cholinergic xảy ra khi một loại thuốc hoặc độc tố thực vật cạnh tranh chặn các thụ thể acetylcholine muscarinic (M1 đến M5) trên não, tim, mắt, tuyến mồ hôi, ruột và bàng quang (lưu ý rằng các loại thuốc "kháng cholinergic" tiêu chuẩn không** chặn các thụ thể nicotinic cơ xương, vì vậy bệnh nhân hoàn toàn kháng muscarinic):

• Thuốc kháng histamine và thuốc hỗ trợ giấc ngủ không kê đơn thế hệ thứ nhất (Nguyên nhân số 1 trong gia đình):
• Diphenhydramine (được bán dưới tên Benadryl, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM) và Doxylamine (Unisom SleepTabs, NyQuil), Dimenhydrinate (Dramamine), Chlorpheniramine và Hydroxyzine / Promethazine.
• Diphenhydramine Nguy hiểm kép: Trong trường hợp dùng quá liều ở mức độ lớn (ví dụ: dùng thử trên mạng xã hội ở thanh thiếu niên hoặc cố ý nuốt phải), diphenhydramine không chỉ chặn các thụ thể muscarinic: nó còn chặn các kênh natri nhanh của tim (giống như thuốc chống trầm cảm ba vòng), gây ra QRS mở rộng (trên 100 ms), nhịp nhanh thất và trạng thái động kinh.
• Thuốc kê đơn thuốc kháng muscarinic, thuốc tâm thần và bàng quang:
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA): Amitriptyline, nortriptyline, doxepin, imipramine (xem phần hướng dẫn sử dụng sắt, aspirin và thuốc ba vòng trong gia đình).
• Thuốc chống loạn thần không điển hình: Quetiapine (Seroquel), olanzapine (Zyprexa), clozapine, chlorpromazine.
• Thuốc chống co thắt bàng quang & đường tiêu hóa hoạt động quá mức: Oxybutynin, tolterodine, solifenacin, dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate.
• Thuốc nhỏ mắt & Miếng dán chống say tàu xe: Atropine, homatropine, cyclopentolate hoặc tropicamide thuốc nhỏ mắt (nếu trẻ mới biết đi nuốt phải, một chai duy nhất có thể gây chết người) và scopolamine miếng dán thẩm thấu qua da.
• Thuốc giãn cơ & thuốc điều trị hội chứng Parkinson: Cyclobenzaprine (Flexeril), orphenadrine, benztropine, trihexyphenidyl.
• Trà và thực vật có chứa chất kiềm nhiệt đới độc (Atropine, Scopolamine và Hyoscyamine):
• Jimsonweed (Datura stramonium / "Thorn Apple" / "Devil's Trumpet"): Thanh thiếu niên hoặc người kiếm ăn nuốt vỏ hạt có gai hoặc pha trà Datura phát triển cơn mê sảng kháng cholinergic sâu, kéo dài nhiều ngày.
• Deadly Nightshade (Atropa belladonna): Quả mọng đen bóng trông giống quả việt quất và chứa hàm lượng atropine cao.
• Angel's Trumpet (Brugmansia), Henbane (Hyoscyamus niger), Mandrake (Mandragora) và các loại trà thảo dược bị nhiễm alkaloid belladonna.

2. Nhận biết vần điệu kháng cholinergic cổ điển¶

Các bác sĩ lâm sàng nhận ra sáu đặc điểm chính của ngộ độc kháng muscarinic bằng cách sử dụng vần điệu lâm sàng cổ điển:

1. "Khô như xương" (Anhidrosis và Xerostomia: Dấu hiệu phân biệt số 1):
2. Do các thụ thể muscarinic M3 trên tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt bị chặn nên nách (nách), háng, lòng bàn tay và trán của bệnh nhân hoàn toàn khô cứng khi chạm vào, đồng thời lưỡi và má trong của họ khô và dính.
3. "Nóng như thỏ" (Tăng thân nhiệt Anhidrotic):
4. Vì bệnh nhân không thể đổ mồ hôi để bay hơi nhiệt trong khi hoạt động cơ bị kích động tạo ra nhiệt bên trong, nhiệt độ cơ thể tăng lên 38,5 đến 41,0 độ C (101,3 đến 105,8 độ F) hoặc cao hơn.
5. "Đỏ như củ cải đường" (Giãn mạch ở da / Đỏ bừng):
6. Việc ngăn chặn sự làm mát của mồ hôi sẽ kích hoạt sự giãn nở bù trừ của các mao mạch trên da trên mặt, cổ và phần trên của ngực nhằm tỏa nhiệt, tạo ra "atropine" màu hồng/đỏ tươi nổi bật.
7. "Mù như một con dơi" (Mydrosis và Cycloplegia):
8. Việc chặn cơ vòng mống mắt cho phép đồng tử giãn ra thành vòng tròn đen khổng lồ từ 6 đến 9 mm (bệnh giãn đồng tử) phản ứng chậm chạp hoặc hoàn toàn không phản ứng với đèn pin, trong khi tình trạng tê liệt cơ thể mi (liệt thể mi) khiến bạn không thể tập trung vào các vật thể ở gần hoặc đọc văn bản.
9. "Mad as a Hatter" (Mê sảng kháng muscarinic trung ương):
10. Việc chặn các thụ thể M1 trong não gây ra một mê sảng kích động đặc biệt, dao động:
    • Lời nói lẩm bẩm, cắt xén, không mạch lạc (bắt đầu câu một cách bình thường và chuyển sang lẩm bẩm khó hiểu).
    • Ảo giác thị giác và xúc giác Lilliputian: Nhìn thấy những con bọ nhỏ, nhện, sợi chỉ hoặc người tưởng tượng trên ga trải giường và liên tục giật hoặc nhặt các vật thể vô hình trong không khí hoặc trên quần áo của chúng ("carphologia" hoặc "floccillation").
11. "Đầy như bình" và "Nhanh như bọ chét" (Bí tiểu cấp tính, mất tiếng ruột và nhịp tim nhanh xoang):
12. Chặn hệ thống phanh phế vị M2 trên tim gây ra nhịp tim nhanh xoang (110 đến 160+ bpm), đây thường là dấu hiệu sớm nhất và nhạy cảm nhất của ngộ độc thuốc kháng cholinergic.
13. Chặn các thụ thể M3 ở ruột và bàng quang làm tê liệt nhu động ruột (im lặng hoặc không có nhu động ruột/liệt ruột) và kẹp cơ thắt tiết niệu đóng lại đồng thời làm tê liệt thành bàng quang, gây đau đớn bí tiểu cấp tính (bàng quang căng phồng chứa 500 đến 1.200 mL [17 đến 40 ounce chất lỏng] nước tiểu), thường khiến bệnh nhân mê sảng lăn lộn trên giường cho đến khi y tá đặt ống thông Foley vào.

Bảng so sánh tổng thể: Cholinergic, Anticholinergic và Tooxidromes giao cảm¶

(Lưu ý quy tắc lâm sàng ở trên cùng: Làm thế nào để bạn phân biệt một bệnh nhân bị kích động, nhịp tim nhanh, giãn đồng tử bằng thuốc kháng cholinergic với một bệnh nhân bị kích thích thần kinh giao cảm Cocaine/Methamphetamine? Sờ vào nách và lắng nghe bụng họ.)

Quy trình thuốc giải độc của bệnh viện: Cách các bác sĩ đảo ngược từng trường hợp nhiễm độc¶

1. Đảo ngược khủng hoảng Cholinergic: Atropine + Pralidoxime (2-PAM) + Benzodiazepin¶

Khi một bệnh nhân bị nhiễm độc organophosphate hoặc carbamate đến phòng cấp cứu trong tình trạng chết đuối trong dịch tiết phế quản:

• Thuốc giải độc 1: Atropine tiêm tĩnh mạch (Ngăn chặn thụ thể Muscarinic: Làm khô "Kẻ giết người B"):
• Liều ban đầu: Người lớn nhận 1 mg đến 3 mg IV (0,02 đến 0,05 mg/kg ở trẻ em).
• Chế độ tăng gấp đôi mức tăng nhanh (Nghị định thư Eddleston / WHO): Không giống như nhịp tim chậm thông thường (trong đó 3 mg atropine là liều tối đa), một bệnh nhân bị nhiễm độc organophosphate có thể cần 50 đến 500+ miligam atropine trong 24 giờ đầu tiên. Nếu phổi của bệnh nhân vẫn còn ướt kèm theo tiếng ran/thở khò khè sau 3 đến 5 phút, các bác sĩ NHÂN ĐÔI liều atropine trước đó cứ sau 3 đến 5 phút (2 mg, rồi 4 mg, rồi 8 mg, rồi 16 mg, rồi 32 mg) cho đến khi đạt được ba điểm cuối của "Atropinization":
  1. Nghe rõ lồng ngực (không có chảy nước phế quản hoặc thở khò khè: điểm cuối số 1),
  2. Nhịp tim trên 80 nhịp mỗi phút, và
  3. Huyết áp tâm thu trên 80 đến 90 mmHg.
• (Quy tắc: Kích thước đồng tử KHÔNG BAO GIỜ được sử dụng làm điểm cuối để ngừng atropine, bởi vì atropine tiêm tĩnh mạch toàn thân sẽ làm sạch phổi rất lâu trước khi nó làm giãn đồng tử nhỏ và atropine KHÔNG có tác dụng đối với chứng liệt cơ nicotinic.)
• Thuốc giải độc 2: Pralidoxime tiêm tĩnh mạch / 2-PAM hoặc Obidoxime (Phục hồi sức mạnh cơ bắp Nicotinic):
• Vì atropine chỉ chặn các tuyến muscarinic và không thể khắc phục tình trạng tê liệt cơ hoành nicotinic, nên các bác sĩ dùng oxime, Pralidoxime clorua (1 đến 2 gram IV trong 15 đến 30 phút ở người lớn; 20 đến 50 mg/kg ở trẻ em, sau đó truyền IV liên tục 500 mg/giờ), hoạt động giống như một thanh xà beng phân tử để tách phân tử organophosphate ra khỏi enzyme acetylcholinesterase trước khi "lão hóa" xảy ra trái phiếu vĩnh viễn.
• Thuốc giải độc 3: Benzodiazepin tiêm tĩnh mạch (Diazepam hoặc Midazolam):
• Ngừng co giật cholinergic trung ương và ngăn ngừa tổn thương não do thiếu oxy/kích thích.

2. Đảo ngược cuộc khủng hoảng kháng cholinergic: Benzodiazepin, Natri bicarbonate và Physostigmine¶

Khi một bệnh nhân đến với tình trạng mê sảng kháng cholinergic nghiêm trọng do diphenhydramine, jimsonweed hoặc thuốc theo toa:

• Bước 1: Ngay lập tức ECG 12 chuyển đạo để sàng lọc phong tỏa kênh natri (QRS trên 100 ms) và kéo dài QT:
• Diphenhydramine (Benadryl), dimenhydrinate và thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline) chặn các kênh natri nhanh của tim. Nếu phức hợp QRS trên ECG rộng hơn 100 mili giây (hoặc nếu có sóng R cuối nổi bật trên 3 mm ở chuyển đạo aVR), các bác sĩ ngay lập tức đẩy Sodium Bicarbonate ưu trương tiêm tĩnh mạch (1 đến 2 mEq/kg IV bolus) để thu hẹp phức hợp QRS và ngăn ngừa rối loạn nhịp thất gây tử vong.
• Bước 2: Giảm áp lực bàng quang tiết niệu (Ống thông Foley) và dùng Benzodiazepin tiêm tĩnh mạch:
• Đặt ống thông tiểu để dẫn lưu bàng quang căng phồng đau đớn (800+ mL) và truyền tĩnh mạch lorazepam (1 đến 2 mg IV) hoặc midazolam/diazepam giúp làm dịu tình trạng kích động nhẹ đến trung bình một cách an toàn, hạ nhiệt độ cơ thể và ngăn ngừa tiêu cơ vân. (Cảnh báo: Các bác sĩ tránh dùng haloperidol hoặc droperidol trong trường hợp ngộ độc thuốc kháng cholinergic vì thuốc chống loạn thần có đặc tính kháng cholinergic nội tại và kéo dài khoảng QT.)
• Bước 3: Thuốc giải độc đặc hiệu nhắm mục tiêu: Physostigmine tiêm tĩnh mạch (Hoặc Rivastigmine):
• Physostigmine là gì: Không giống như neostigmine hoặc pyridostigmine (là các amin bậc bốn tích điện không thể đi vào não), Physostigmine là một chất ức chế acetylcholinesterase có thể đảo ngược amin bậc ba không tích điện, đi qua hàng rào máu não một cách tự do. Trong vòng 5 đến 10 phút sau khi truyền tĩnh mạch chậm (0,5 mg đến 2,0 mg pha loãng trong 10 mL nước muối và truyền chậm trong ít nhất 5 phút ở người lớn; 0,02 mg/kg đến 0,5 mg ở trẻ em), physostigmine tăng cường acetylcholine trong não và đánh thức bệnh nhân mê sảng, ảo giác trở lại cuộc trò chuyện bình tĩnh, sáng suốt.
• Quy tắc an toàn nghiêm ngặt đối với Physostigmine:
  1. KHÔNG BAO GIỜ cho Physostigmine dùng quá liều Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) hoặc nếu ECG cho thấy QRS giãn rộng trên 100 ms, PR kéo dài hoặc nhịp tim chậm: Trong ngộ độc TCA, Physostigmine có thể dẫn đến ngừng tim vô tâm thu đột ngột.
  2. Truyền chậm trong 5 phút: Đẩy Physostigmine quá nhanh gây co giật cholinergic hoặc nhịp tim chậm; atropine đầu giường luôn được rút ra trong một ống tiêm với liều lượng bằng một nửa liều physostigmine để đảo ngược bất kỳ tác dụng cholinergic dư thừa nào.
  3. Giải pháp thay thế hiện đại trong thời kỳ thiếu hụt Physostigmine (Rivastigmine): Giống như physostigmine, thuốc điều trị bệnh Alzheimer rivastigmine là một chất ức chế carbamate acetylcholinesterase tác động tập trung qua hàng rào máu não. Các nhà nghiên cứu chất độc y học ngày càng sử dụng rivastigmine miếng dán qua da hoặc qua da để ngăn chặn cơn mê sảng kháng cholinergic hồi phục (vì physostigmine tiêm tĩnh mạch sẽ hết tác dụng sau 60 đến 90 phút, trong khi ruột bị nhiễm độc hấp thụ diphenhydramine hoặc hạt jimsonweed tiếp tục giải phóng độc tố trong 24 đến 48 giờ).

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

• Hoa Kỳ và Canada: Hãy gọi ngay 911 nếu có bất kỳ tình trạng tâm thần thay đổi, co giật hoặc phơi nhiễm thuốc trừ sâu nào và gọi Kiểm soát chất độc theo số 1-800-222-1222 (Hoa Kỳ) hoặc 1-844-POISON-X (Canada) để nói chuyện trực tiếp với nhà độc chất y tế được hội đồng chứng nhận. Các nhóm HazMat và EMS trước bệnh viện mang theo dụng cụ tiêm tự động DuoDote / Mark I (2,1 mg atropine + 600 mg pralidoxime clorua) theo giao thức CHEMPACK / CDC / ACMT.
• Vương quốc Anh: Gọi 999 để yêu cầu xe cấp cứu (và xe cứu thương Fire/HazMat nếu liên quan đến hóa chất nông nghiệp). Các khoa cấp cứu của bệnh viện tuân theo Dịch vụ thông tin về chất độc quốc gia (NPIS / TOXBASE) và Royal College of Emergency Medicine (RCEM) hướng dẫn về thuốc giải độc cho atropine tiêm tĩnh mạch liều cao, pralidoxime mesilate, natri bicarbonate và physostigmine.
• Liên minh Châu Âu: Quay số 112 trên tất cả các quốc gia thành viên EU. Các đơn vị nghiên cứu chất độc của bệnh viện tuân theo các tiêu chuẩn của Hiệp hội các Trung tâm Chất độc và Nhà độc học Lâm sàng Châu Âu (EAPCCT) (sử dụng obidoxime hoặc pralidoxime cùng với atropine để điều trị organophosphate và physostigmine salicylate [Anticholium] cho hội chứng kháng muscarinic trung ương).
• Úc và New Zealand: Gọi 000 ở Úc hoặc 111 ở New Zealand và tham khảo Trung tâm thông tin về chất độc theo số 13 11 26 (Úc) hoặc 0800 764 766 (New Zealand).
• Ấn Độ và Châu Á-Thái Bình Dương: Quay số 112 ở Ấn Độ (hoặc 108 xe cứu thương), 995 ở Singapore, 119 ở Nhật Bản và Hàn Quốc hoặc 999 ở Hồng Kông và Malaysia. Trên khắp các vùng nông nghiệp nông thôn Châu Á - Thái Bình Dương, việc khử nhiễm da nhanh chóng và phác đồ atropine IV tăng gấp đôi nhanh chóng của Eddleston là nền tảng của chăm sóc cấp cứu tại bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp¶

Cách nhanh nhất tại giường bệnh để phân biệt tình trạng dùng thuốc kháng cholinergic quá liều (như Benadryl hoặc Jimsonweed) ngoài việc dùng quá liều Cocaine hoặc Methamphetamine là gì?¶

Thoạt nhìn, cả hai bệnh nhân trông rất giống nhau: cả hai đều bị kích động, mê sảng, nóng bừng, đỏ bừng, nhịp tim nhanh (nhịp tim nhanh) và đồng tử giãn rộng (đồng tử). Hai điểm phân biệt nhanh nhất tại giường bệnh là nách và bụng: sờ vào nách (axillae) của bệnh nhân và lắng nghe bụng họ. Bệnh nhân dùng thuốc cường giao cảm (cocaine hoặc methamphetamine) có mồ hôi, nách ướt và nhu động ruột bình thường. Bệnh nhân kháng cholinergic “khô như xương”: nách và da khô hoàn toàn như giấy nhám, miệng khô như bông, nhu động ruột im lặng, bàng quang đầy do bí tiểu.

Từ viết tắt SLUDGEM có nghĩa là gì trong ngộ độc cholinergic?¶

SLUDGEM là thuật nhớ y học cổ điển về tình trạng quá tải hệ phó giao cảm muscarinic được thấy trong thuốc trừ sâu organophosphate, thuốc trừ sâu carbamate, chất độc thần kinh hoặc ngộ độc thuốc cholinergic: Nước bọt (chảy nước dãi), Chảy nước mắt (chảy nước mắt), Đi tiểu (không tự chủ), Đại tiện (tiêu chảy), Chuột rút đường tiêu hóa, Nôn (nôn) và Miosis (xác định đồng tử từ 1 đến 2 mm). Các bác sĩ lâm sàng luôn ghép SLUDGEM với "Ba kẻ giết người B" (Bệnh phế quản [chết đuối trong dịch tiết nước của phổi], Co thắt phế quản [thở khò khè nghiêm trọng] và Nhịp tim chậm [nhịp tim chậm]) vì kẻ giết người B và liệt cơ hoành do nicotinic là nguyên nhân thực sự gây tử vong.

Tại sao dùng quá liều Benadryl (diphenhydramine) hoặc Tylenol PM có thể gây ra nhịp tim và co giật gây tử vong?¶

Diphenhydramine không chỉ là thuốc kháng histamine và thuốc chẹn acetylcholine muscarinic; ở nồng độ quá liều, cấu trúc hóa học của nó cũng chặn các kênh natri nhanh và kênh kali trong cơ tim, hoạt động gần giống như quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) gây chết người. Việc chặn các kênh natri của tim làm chậm sự dẫn truyền điện qua tâm thất (mở rộng phức hợp QRS trong 100 mili giây) và có thể gây ra nhịp nhanh thất đột ngột, xoắn đỉnh, hạ huyết áp và động kinh trạng thái co giật, mà các bác sĩ tại bệnh viện sẽ đảo ngược ngay lập tức bằng natri bicarbonate ưu trương tiêm tĩnh mạch.

Tại sao các bác sĩ tiếp tục tiêm liều lớn Atropine trong trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu ngay cả khi đồng tử của bệnh nhân đã giãn ra?¶

Trong ngộ độc thuốc trừ sâu organophosphate hoặc carbamate, mục tiêu của atropine tiêm tĩnh mạch không phải là làm cho đồng tử trông bình thường: mục tiêu là làm khô chất lỏng chứa nước đe dọa tính mạng tràn vào phổi (phế quản) và phục hồi nhịp tim và huyết áp. Bởi vì atropine toàn thân đến phổi và tim với tốc độ khác với mống mắt, việc dừng atropine chỉ vì đồng tử giãn ra khiến bệnh nhân chìm trong dịch tiết phế quản. Các bác sĩ tăng gấp đôi liều atropine tiêm tĩnh mạch sau mỗi 3 đến 5 phút cho đến khi nghe thấy tiếng ngực hoàn toàn trong và khô trên ống nghe.

Làm thế nào một người bị bệnh nhược cơ có thể biết được điểm yếu đột ngột của họ là Khủng hoảng nhược cơ hay Khủng hoảng hệ cholinergic do dùng quá nhiều Mestinon (pyridostigmine)?¶

Cả cơn nhược cơ (quá ít tác dụng của acetylcholine do bùng phát bệnh hoặc nhiễm trùng) và cơn cholinergic (quá nhiều acetylcholine do dùng quá nhiều pyridostigmine/Mestinon) đều gây ra tình trạng yếu cơ toàn thân nghiêm trọng, sụp mí mắt, khó nuốt và suy hô hấp. Tuy nhiên, cơn cholinergic thường bao gồm các dấu hiệu SLUDGEM muscarinic, chẳng hạn như đau quặn bụng, tiêu chảy, tiết nước bọt và phế quản quá nhiều, đổ mồ hôi, co giật cơ (lôi cuốn), nhịp tim chậm và đồng tử nhỏ. Bởi vì cả hai cơn đều đe dọa đến hô hấp trong vòng vài phút, đừng bao giờ thử kiểm tra hoặc điều chỉnh liều lượng tại nhà: hãy gọi 911/112/999 ngay lập tức để các bác sĩ của bệnh viện có thể đảm bảo đường thở trước và giữ lại thuốc kháng cholinesterase một cách an toàn trong ICU.

Hướng dẫn này cung cấp thông tin giáo dục khẩn cấp và không thay thế đánh giá y tế chuyên nghiệp hoặc tư vấn Kiểm soát Chất độc. Vì ngộ độc cholinergic và kháng cholinergic có thể nhanh chóng gây tắc nghẽn đường thở, liệt hô hấp, co giật và ngừng tim, chúng tôi thực sự khuyên bạn nên tham gia khóa học sơ cứu và hô hấp nhân tạo thực hành được chứng nhận từ Hội Chữ Thập Đỏ, Xe cứu thương St John hoặc nhà cung cấp đào tạo địa phương được công nhận.

Hướng dẫn liên quan¶

• Thuốc trừ sâu organophosphate, chất độc thần kinh và ngộ độc thuốc trừ sâu
• Tìm kiếm nấm hoang dã (amatoxin và muscarine) và ăn phải thực vật có độc
• Bổ sung sắt, salicylate (aspirin) và quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng
• Hội chứng serotonin, hội chứng ác tính thần kinh và tương tác thuốc
• Hội chứng Guillain-Barre, cơn nhược cơ và phân loại liệt tăng dần

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Trường Cao đẳng Chất độc Y tế Hoa Kỳ (ACMT) và Hiệp hội các Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ (AAPCC, Hoa Kỳ): Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng và Khuyến nghị về Thuốc giải độc cho Cholinergic (Atropine / Pralidoxime) và Antimuscarinic (Physostigmine / Natri Bicarbonate) Thuốc giải độc.
• Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Quản lý lâm sàng đối với ngộ độc thuốc trừ sâu cấp tính: Thuốc trừ sâu phốt pho hữu cơ và Carbamate và Chế độ khử trùng nhanh Eddleston (Lancet).
• Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (CHEMPACK / ASPR): Hướng dẫn Quản lý Y tế Trước bệnh viện và Bệnh viện đối với Tác nhân Thần kinh và Thuốc trừ sâu Organophosphate.
• Dịch vụ Thông tin Chất độc Quốc gia (NPIS / TOXBASE) và Đại học Y học Cấp cứu Hoàng gia (RCEM, Vương quốc Anh): Quản lý Hội chứng kháng cholinergic cấp tính, Độc tính Diphenhydramine và Ngộ độc Organophosphate.
• CHÚNG TA. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA): Cảnh báo an toàn về thuốc về các vấn đề nghiêm trọng về tim, co giật và tử vong do dùng quá liều Diphenhydramine ("Thử thách Benadryl").