Kolinergikoak (SLUDGEM) vs Intoxikazio Antikolinergikoak: toxidromoen aitorpena eta lehen laguntzak¶

Haur, heldu edo nekazaritzako langile bat sendagai, landare, perretxiko edo spray kimiko ezezagun batek pozoitzen duenean, toxikologo medikoek eta larrialdietako arduradunek ez dute ordurik itxaron laborategiko baheketa arte bizitza salbatzeko tratamendua hasteko: gaixoaren ikasleak, larruazaleko izerdia, bihotz-taupadak, arnas-jariazioak eta egoera mentala aztertzen dituzte toxidodromo bat identifikatzeko. Lurreko bi toxidromo ohikoenak eta hilgarrienetakoak acetilkolina (ACh) neurotransmisoreen sisteman jarduten duten kontrako fisiologiko zehatzak dira: Toxidrome Kolinergikoa (SLUDGEM / DUMBBELS eta Killer B's mnemoteknikoak gogoratzen dutena), errezeptoreak gehiegizko eta azetikolinaz gainditzen dituena. txistukaria, bihotz motela, kikilduak, ikasle zehatzekin", Antikolinergico (Antimuskarinikoa) Toxidrome, azetilkolina-errezeptoreak blokeatzen dituena eta gaixoa "hezur-lehorra, beroa, gorritua, bihotz-bizkorra, eldarnioa, gernua atxikitzen duena, pupila zabal dilatatuta". Toxidromoren bat susmatzen baduzu, deitu zure tokiko larrialdi zenbakira gure bidez larrialdi zenbakiak Direktorioa eta jarri harremanetan Poison Control berehala, pozoitze kolinergikoak larruazaleko deskontaminazio premiazkoa eta atropina + pralidoxima behar baitu, eta intoxikazio antikolinergikoak hozte aktiboa, benzodiazepinak edo fisostigmina, gure gidaliburuekin batera. pestizida organofosfatikoak eta nerbio-agenteen intoxikazioak, perretxikoak eta landare pozoitsuak irenstea, eta serotonina sindromea vs sindrome gaizto neuroleptikoa.

Egin hau orain¶

1. Babestu zeure burua bigarren mailako azala edo lurrun kutsaduratik LEHENENGO:
2. Nekazaritzako intsektizida, lorategiko spray edo likido kimiko ezezagun baten eraginpean dagoen pertsona bat ukitu baino lehen, jantzia nitrilozko edo neoprenozko eskularruak (ez latex meheak, organofosfatoak barneratzen dituena) eta mugitu haizearen aurka.
3. Inoiz ez egin aho-ahoko erreskate-arnasketa organofosforatu edo carbamatoz pestizidaz pozoitutako paziente bati, listuan, izerditan eta oka-hondakinek ahotik eta azaletik pozoitu egingo zaituztelako.
4. Deitu berehala zure tokiko larrialdi-zenbakira eta Poison Control: markatu 911 Estatu Batuetan eta Kanadan (eta AEBetako Poison Control 1-800-222-1222), 112 Europar Batasunean, 999 Erresuma Batuan, 000 Australian edo ikusi gure nazioarteko larrialdi zenbakiak direktorioa. Esan bidaltzaileari ea gaixoak "Buzea eta drooling-a ematen dion ikasle zehatzekin (ustezko krisi kolinergikoa)" edo "Hezur-lehorra, beroa, gorrituta eta eldarniozkoa den ikasle erraldoiekin (ustezko gaindosi antikolinergikoa)".
5. Egin azterketa fisiko azkarra ohe ondoko 4 toxidromo arrastoen (izerdia, ikasleak, arnasbideen soinuak eta bihotz-maiztasuna):
6. Pazientearen besapeak (axilak) eta kopeta ukitu: izerdiz bustiak (kolinergikoak) ala guztiz hezur-lehortuta daude lixa-papera (Antikolinergikoa)?
7. Begira ikasleak: 1 mm-ko puntuak (kolinergikoak) edo 7 eta 8 mm-ko zirkulu beltzak (antikolinergikoak) al dira?
8. Entzun haien ahoa eta bularra: gurgling, aparra eta txistuka ari dira likidoarekin (Kolinergic "Killer B's"), edo ahoa kotoia lehorra al dute biriki garbiekin (Antikolinergikoa)?
9. Gaixoa "BUZEA" bada (Kolinergiko / SLUDGEM Krisia), lehentasuna eman arnasbideen drainatzea eta larruazalaren deskontaminazioa:
10. Jarri erantzuten ez duen edo drooling dagoen paziente bat bere alboan oskuratzeko posizioan, beraz, listu masiboa, bronkio-aparra eta oka ahotik irteten dira birikak ito beharrean.
11. Pestizida edo intsektizida spray likidoaren eraginpean egonez gero, ** kendu arropa, oinetako eta larruzko elementu guztiak berehala** eta garbitu azala eta ilea ondo xaboi eta ur korronte ugariz 15 minutuz.
12. Pazienteak Atropina / Pralidoxime auto-injektorea (DuoDote edo ATNAA) militarra edo medikua badu, injektatu berehala kanpoko erdiko izterrean.
13. Gaixoa "LEHORRA eta BEROA" bada (Delirium Antikolinergikoa), lehenetsi Hozte Aktiboa, Ingurune Lasa eta ECG:
14. Intoxikazio antikolinergikoak gorputzaren izerditzeko gaitasuna (anhidrosia) itzaltzen duenez, muskulu-jarduera aztoratua eragiten duen bitartean, core tenperatura hipertermia hilgarria izan daiteke. Eraman itzazu gela fresko batera, kendu manta astunak, aplikatu zapi fresko bustiak edo eskuoihaletan bilduta lepoan, besapeetan eta ingelean, eta mantendu lasai argi gutxiko gela batean paramedikuak 12 beruneko EKG eta benzodiazepinak benzodiazepinekin iritsi arte.

Erabakien zuhaitza: Toxidromes kolinergikoak eta antikolinergikoak eta sinpatitomimetikoak bereiztea¶

flowchart TD
    Start["Pazienteak intoxikazio akutua, gaindosia, landareak edo perretxikoak irenstea edo esposizio kimikoak ditu."] --> SweatCheck{"Ukitu besapeak (axillak), bularra eta aho-mukosa: Pazientea BUZIA (Izerditan/Drooling) ala HEZURRA LEHOR dago?"}

    SweatCheck -->|"HEZIA: izerdi oparoa, drooling edo bronkio-jariazioak"| PupilWet{"Egiaztatu ikasleak, bihotz-maiztasuna eta muskulu-tonua"}

    PupilWet -->|"Pupilak zehatzak (Miosia: 1 eta 2 mm) + Pultsu motela (edo hasierako takikardia) + Birikak bustiak (Bronkorrea/Wiheezing) + Oka/Beherakoa/Pixa + Muskulu-faszikulazioak (Twitching) edo Paralisia"| CholinergicBox["TOXIDROMA KOLINERGIKOA (LOHIA / DUMBBELS): Arrazoiak: Organofosfato edo Carbamato Pestizidak, Nerbio-agenteak (Sarin/VX/Novichok), Pyridostigmine/Neostigmine gaindosia, Pilocarpine, Inocybe/Clitocybe Perretxikoak 1. Nitrilozko eskularruak jantzi; Arropak kendu eta garbitu azala xaboiarekin + urarekin pestizida izanez gero 2. Berreskuratzeko posizioa + Arnasbideen xurgapen erasokorra + % 100 oxigenoa 3. STAT IV/IM Atropina (1 eta 3 mg helduen artean; bikoiztu 3 eta 5 minutuz behin birikak LEHOR egon arte) 4. IV Pralidoxima (2-PAM: 1etik 23 g baino gehiago) azetilkolinesterasa 5. IV Benzodiazepina (Diazepam/Midazolam) konvulsietarako"]

    PupilWet -->|"Pupil dilatatuak (midriasia) + Pultsu azkarra eta BP altua + Izerdi bustia + Agitazioa + Hesteetako soinu normalak"| SympathoBox["SIMPATHOMIMETIC EDO SEROTONINA TOXIDROMA: Arrazoiak: Kokaina, Metanfetamina, MDMA, Efedrina, Bainu-gatzak (edo SSRIak clonus bada) 1. Hozte Aktiboa + Ingurune Lasa + IV Benzodiazepinak 2. Kokainaren Toxikotasunean Beta-blokeatzaileak saihestu"]

    SweatCheck -->|"HEZUR-LEHOTZA: besape lehorrak, lixa-azala lehorra, ahoa eta mihia kotoi lehorra."| AntiBox["TOXIDROMA ANTIKOLINERGIKOA (ANTIMUSKARINIKOA): Txapela bezain eroa, Saguzar bat bezain itsua, Erremolatxa bezain gorria, erbia bezain beroa, hezurra bezain lehorra, Flasko gisa betea. Arrazoiak: Difenhidramina (Benadryl / Tylenol PM / ZzzQuil), Doxilamina, Atropina, Eskopolamina, TricyclicAntiptyr Jimsonweed (Datura), Deadly Nightshade 1. Hozte aktiboa Hipertermiarako + Quiet Dim Room 2. Berehalako 12-lead ECG: egiaztatu QRS iraupena (100 ms baino gehiago) eta QTc tartea - QRS 100 ms baino gehiago bada (Sodio-kanalaren blokeoa Diphenhydramine/TCA-tik: sodio bolarbonatoa/IVK-ra): Eman bikarbonatoa (IVK) bikarbonatoa. 3. Foley kateterra gernu-erretentzio akutua mingarria arintzeko 4. IV Benzodiazepinak (Lorazepam/Midazolam) EDO zuzendutako antidotoa: IV Fisostigmina (0,5 eta 2 mg 5 min baino gehiagoko bultzada motela 100 ms-tik beherako QRS normala duen antimuskariniko hutsa bada BAKARRIK)"]

Fisiopatologia: azetilkolinak nola kontrolatzen duen gorputza (eta zer gertatzen den uholdeak vs. desagertzen direnean)¶

Azetilkolina (ACh) gorputzaren mezulari kimiko nagusietako bat da (neurotransmisore). Normalean, nerbio-bukaerek azetilkolina-leherketa txiki bat askatzen dute sinapsian zehar xede-hartzaile bat aktibatzeko, eta mikrosegundo barruan, garbiketa-entzimak acetilkolinesterasa (AChE) azetilkolina molekula erditik zatitzen du (kolina inaktibo eta azetatotan), nerbioak eta muskuluak berrezarri ahal izateko.

Azetilkolina hiru errezeptore anatomiko sare desberdinetan funtzionatzen du: 1. Nerbio-sistema parasinpatikoaren hartzaile muskarinikoak (M1, M2, M3) ("atseden eta digestioa"): - Guruin exokrino guztiak kontrolatzen ditu (listu-guruinak, malko-guruinak, bronkio-muki-guruinak, urdaileko azidoa eta izerdi-guruin ekrinoak: kontuan izan izerdi-guruinak kate sinpatikora lotuta dauden arren, azken etengailu kimikoa azetilkolina muskarinikoa dela), **SAren eta AV nerbioen konktura moteltzen duela. pupilak (esfinter-pupilak) eta bronkio-hodiak, eta urdaila, hesteak eta maskuriko detrusor-muskuluak uzkurtzen ditu gernu/azaleko esfinterrak erlaxatuz. 2. Harzeptore nikotinikoak (NM eta NN) Juntura neuromuskularrean eta ganglio autonomoetan: - Zuzenean jaurtitzen ditu gorputzeko eskeleto-muskulu boluntarioak (diafragma eta kostalde arteko arnasketa muskuluak barne) eta ganglio sinpatikoak/adrenalak aktibatzen ditu. 3. Nerbio-sistema zentrala (garuna) hartzaile kolinergikoak: - Memoria, arreta, esna eta lasaitasuna kontrolatzen ditu.

Toxidrome 1: Krisi kolinergikoa (gehiegizko azetilkolina: "Buzea, motela, bihurritzea eta zehatza")¶

1. Pozoitze kolinergikoen ohiko arrazoiak¶

Krisi kolinergikoa gertatzen da pozoi batek garbiketa entzima azetilkolinesterasa (AChE) blokeatzen duenean (gaixoaren berezko azetilkolina maila toxikoetara pilatzea eragiten du muskariniko, nikotiniko eta garuneko errezeptoreetan) EDO produktu kimiko batek zuzenean muskariniko hartzaileak estimulatzen dituenean:

• Organofosfato (OP) Pestizidak eta Intsektizidak (AChE Inhibitzaileak Atzeraezinak):
• Malathion, parathion, chlorpyrifos, diazinon, dichlorvos, fenthion eta azinfos-metilo. Mundu osoan erabiltzen da nekazaritzan, abeltzaintzan eta izurriteen kontrolean. Azkar xurgatzen dute giza azala osorik, birikak eta urdailean.
• Zahartzearen erlojua: organofosfatoak azetilkolinesterasaren serina hidroxilo taldearekin lotzen dira. Ordu edo egunetan zehar (produktu kimiko zehatzaren arabera), lotura kimiko bat hausten da (desalkilazioa / "zahartzea"), entzima behin betiko blokeatuz egoera itzulezin batean, non antidotoak ere pralidoxima (2-PAM) erreskatatu ezin duen.
• Nerbio-agente militarrak (organofosfato ultrapotenteak):
• G-seriea (Sarin [GB], Soman [GD], Tabun [GA]), V-seriea (VX) eta A-seriea (Novichok). Somanek azetilkolinesterasa "zaindu" eta behin betiko blokeatzen du 2 minutu besterik ez.
• Carbamato Intsektizidak (AChE Inhibitzaile itzulgarriak):
• Aldicarb, carbofurano, carbaryl (Sevin), propoxur eta metomilo. Karbamatoek organofosfatoen bizia arriskuan jartzen duten SLUDGEM krisi bera eragiten dute, azetilkolinesterasarekin duten lotura izan ezik berezkoki hidrolizatzen (alderantzikatzen da) 24 eta 48 orduko epean, eta hemato-entzefaloaren hesia gutxiago zeharkatzen dute.
• Botika kolinergikoak (Miastenia Gravis, Alzheimerra, Glaukoma eta Maskuriko sendagaiak):
• piridostigmina (Mestinon) edo neostigmina gaindosia (pazienteek hartua). miastenia gravis: Mestinon gehiegi hartzeak krisi kolinergikoa eragiten du, giharretako ahultasuna eragiten duena, miasteneko erraldoa imitatuz), donepezil (Aricept), rivastigmina, galantamina (Alzheimerraren aurkako sendagaiak), pilokarpina (kolieri edo aho lehorreko pilulak) edo betanekola.
• Muskarina duten perretxikoak:
• Inocybe ("Fiber Cap") edo Clitocybe ("Funnel Cap") perretxikoak bazka hartzeak eta jateak LOHI muskariniko hutsen sintomak (izerdi oparoa, listua, urratzea, oka, beherakoa, bradikardia) muskulu paralynicotinic gabe agertzea azkar eragiten du (15 eta 60 minutu).

2. Pozoitze kolinergikoak antzematea: muskarinikoa (SLUDGEM / DUMBBELS) + nikotinikoa (asteko egunak)¶

Gehiegizko azetilkolinak bi hartzaile muskarinikoak eta nikotinikoak aldi berean jotzen dituenez, pozoitutako paziente batek bi sintoma multzo paralelo erakusten ditu:

A. Seinale parasinpatiko muskarinikoak (Mnemoteknia: SLUDGEM edo DUMBBELS)¶

• S (Listua): Ahotik isurtzen den drooling apartsua.
• L (Energidura): Begietatik etengabeko malkoak (noizean behin "kromodakriorrea" marroi-gorrixka).
• U (Pixa egitea): Maskuriaren kontrola nahi gabe galtzea (gernu-inkontinentzia).
• D (Defekazioa / Beherakoa): Beherakoa ur lehergarria eta sabeleko cramp larria.
• G (Hesteetako Arazoak): azkura bortitzak eta sabeleko kalanbreak.
• E (Emesis): oka errepikatua (askotan pestizida-eramailearen baratxuri edo petrolio/keroseno disolbatzaile usain handia du).
• M (Miosis / Pinpoint Pupils): Ikasle biak 1 eta 2 milimetroko puntu zehatzetara murrizten dira, iluntasunean dilatatzen ez direnak, hurbileko ikusmen lausoa eta muskulu ziliar-espasmoaren bekoko minarekin batera.
• *(DUMBBELS mnemoteknikoan, hiru Bek Hiru "B hiltzaileak" nabarmentzen dituzte: Bronkorrea [biriketako jariatze urtsu ugari], Bronkospasmoa [arnasbide estuak] eta Bradikardia [bihotz-taupadak motela].)

B. Zeinu neuromuskular eta sinpatiko nikotinikoak (mnemoteknia: asteko egunak: L-T-W-Th-F)¶

Gehiegizko azetilkolina hezur-muskuluetako hartzaile nikotinikoak gainezka egiten dituenean, lehenik eta behin tiro errepikakorrak kaotikoak abiarazten ditu (gihar-tiratuak), eta, ondoren, muturreko plaka motorra despolarizatu eta agortzen du, paralisi flakida osoa eraginez (succinilkolina droga paralitikoaren gaindosiaren berdina): - M (Midriasia: noizbehinka salbuespen goiztiarra): oso gutxitan, ganglion sinpatikoen jaurtiketa goiztiarrak ikasleak normal mantentzen ditu muskarinikoa miosi puntua irabazi aurretik. - T (Takikardia eta Hipertentsioa: Maskara sinpatikoa goiztiarra): hartzaile nikotinikoek adrenalina isurtzeko giltzurruneko medulua ere estimulatzen dutelako, pozoitu larria duten paziente kolinergikoen %20-%30ak hasieran bihotz-taupadak AZKAR (takikardia) eta hipertentsio arteriala izaten dituzte bradidia eta shock-a labaintzen hasi aurretik. Inoiz ez baztertu intoxikazio kolinergikoa, pultsua hasieran azkarra delako. - W (Ahultasuna): muskulu-ahultasun orokor sakona, lepoko flexoreen ahultasuna (burua burukotik altxatzeko ezintasuna) eta tendoi-erreflexu sakonen galera. - Th (Dardarak eta muskulu-faszikulazioak): azalaren azpian muskulu-zuntzen (batez ere betazalen, mihiaren, txahalen eta bularraren gainean) ikus daitekeen zizare-itxura eta kikildurak. - F (Diafragmaren Paralisi Flakoa): Arnas-muskulu-paralisi osoa, arnas geldialdia eragiten duena.

Toxidrome 2: Delirio antikolinergikoa (antimuskarinikoa) ("Lehorra, beroa, gorria, itsua, eroa eta betea")¶

1. Intoxikazio antikolinergikoen ohiko arrazoiak¶

Intoxikazio antikolinergikoa droga edo landare-toxina batek lehiakortasunean azetilkolina hartzaile muskarinikoak (M1tik M5) blokeatzen dituenean garunean, bihotzean, begietan, izerdi-guruinetan, hesteetan eta maskurian zehar gertatzen da (kontuan izan "antikolinergico" droga estandarrak ez blokeatzen dituztela paziente eskeletiko nikotinikoen errezeptoreak**), beraz, ** gaixoaren muskulu antikolinikoa zorrozki da**.

• Lehenengo belaunaldiko antihistaminikoak eta lo egiteko errezeta bidezko sendagaiak (etxeko 1. arrazoia):
• Difenhidramina (Benadryl, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM gisa saltzen da) eta Doxylamine (Unisom SleepTabs, NyQuil), Dimenhidrinato (Dramamine), Clorfeniramina eta Hidroxizina /.
• Difenhidramina Arrisku bikoitza: gaindosi masiboetan (adibidez, nerabeen sare sozialetako erronkak edo nahita irenstea), difenhidraminak ez soilik blokeatzen ditu hartzaile muskarinikoak: bihotz-kanal bizkorrak ere blokeatzen ditu (antidepresibo trizikliko bat bezala), eta QRS egoera takardikularra eta epirikularraren hedapena eragiten du. konvulsioak.
• Botika antimuskarinikoak, psikiatrikoak eta maskuriko errezetak:
• Antidepresibo triziklikoak (TCA): amitriptilina, nortriptilina, doxepina, imipramina (ikus gure etxeko burdina, aspirina eta gaindosi triziklikoen gida).
• Antipsikotiko atipikoak: Quetiapina (Seroquel), olanzapina (Zyprexa), clozapina, klorpromazina.
• ** Maskuria eta GI Antiespasmodikoak **: Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, diziklomina, hiosziamina, glikopirrolatoa.
• Ophtalmic Eye tantak eta Mugimenduaren Adabakiak: Atropina, homatropina, ziklopentolatoa edo tropikamida begi-tantak (ume batek irensten badu, botila bakarra hilgarria da) eta eskopolamina adabaki transdermikoak.
• Muskulu lasaigarriak eta antiparkinsoniarrak: Cyclobenzaprine (Flexeril), orphenadrine, benztropine, trihexyphenidyl.
• Tropano alkaloide landare pozoitsuak eta teak (atropina, eskopolamina eta hiosziamina):
• Jimsonweed (Datura stramonium / "Thorn Apple" / "Devil's Trumpet"): hazi lekak irentsi edo Datura tea prestatzen duten nerabeek edo bazkagileek eldarnio antikolinergiko sakona garatzen dute egun anitzeko.
• Deadly Nightshade (Atropa belladonna): Baia beltz distiratsuak ahabiak dirudite eta atropina kontzentrazio handiak dituzte.
• Aingeruaren Tronpeta (Brugmansia), Henbane (Hyoscyamus niger), Mandragora (Mandragora), eta beladonaren alkaloideekin kutsatutako belar-teak.

2. Errima Antikolinergiko Klasikoa ezagutzea¶

Klinikariek intoxikazio antimuskarinikoaren sei ezaugarri kardinalak ezagutzen dituzte errima kliniko klasikoa erabiliz:

1. "Hezur bat bezain lehorra" (Anhidrosia eta Xerostomia: # 1. Seinalea bereizgarria):
2. Izerdi- eta listu-guruinetako M3 hartzaile muskarinikoak blokeatuta daudenez, gaixoaren besapeak (axilak), geruza, palmondoak eta kopeta guztiz lehortuta daude ukipenerako, eta mihia eta barruko masailak lehortu eta itsaskor daude.
3. "Erbia bezain beroa" (Hipertermia Anhidrotikoa):
4. Pazienteak ezin duelako izerdi beroa lurruntzeko muskulu-jarduerak barneko beroa sortzen duen bitartean, gorputz-tenperatura 38,5 eta 41,0 gradu Celsius (101,3 eta 105,8 gradu Fahrenheit) edo handiagoa igotzen da.
5. "Erremolatxa bat bezain gorria" (larruazaleko vasodilatazioa / Flushing):
6. Izerdiaren hozteak blokeatzeak azaleko azaleko kapilarren dilatazio konpentsatzailea eragiten du aurpegian, lepoan eta goiko bularrean zehar, beroa irradiatu nahian, arrosa/gorri distiratsu "atropina-flux" bat sortuz.
7. "Saguzar bat bezain itsu" (Midriasia eta Zikloplegia):
8. Iris esfinterraren muskulua blokeatzeari esker, ikaslea 6 eta 9 milimetroko zirkulu beltz erraldoietan (midriasia) zabaltzen da, linterna baten aurrean motel edo batere ez erreakzionatzen dutenak, eta lente ziliarraren muskuluaren paralisiak (zikloplejia) ezinezko egiten du hurbileko objektuetan arreta jartzea edo testua irakurtzea.
9. "Kapelu bat bezain eroa" (Erdiko delirio antimuskarinikoa):
10. Garuneko M1 errezeptoreak blokeatzeak delirio agitatu bereizgarria eta aldakorra eragiten du:
    • Hizkera "kotoi-ahokoa" marmarka, nahasia eta inkoherentea (esaldi bat normal hasi eta marmarka ulertezinean amaitu).
    • Liliputiako aluzinazio bisual eta ukimenezkoak: irudimenezko zomorro txikiak, armiarmak, hariak edo pertsonak oheko izaretan ikustea eta etengabe airean edo arropetan dauden objektu ikusezinak ("karfologia" edo "flozilazioa") etengabe hausten edo hautatzen.
11. "Flasko gisa beteta" eta "Arkakuso gisa tachy" (gernu-erretentzio akutua, hesteetako soinurik eza eta takikardia sinusala):
12. Bihotzean M2 balaztak vagalak blokeatzeak **sinu-takikardia (110 eta 160+ bpm) eragiten du, hau da, maiz, toxikotasun antikolinerikoaren seinalerik goiztiarrena eta sentikorrena.
13. M3 hesteetako eta maskuriko hartzaileak blokeatzeak heste-peristalsia geldiarazten du (heste-hots isilak edo absenteak/ileoa) eta gernu-esfinterra ixten du maskuriko horma geldiarazten duen bitartean, mingarria eragiten du **gernu-erretentzio akutua (maskuria distiratua 500 eta 1.200 ml-tik 40 ml-tik 1.200 ml) [17] 40 ml-tik 400 ml [17] likido egiten du. Eldarniozko pazientea ohean kolpatzen da erizain batek Foley kateter bat sartu arte.

Konparazio-taula nagusia: Kolinergikoak vs Antikolinergikoak vs Sinpatitomimetikoak Toxidromes¶

(Ohartu goiko aldean arau klinikoa: Nola bereizten diozu paziente antikolinergiko aztoraturik, takikardiko eta dilatatu bati gaixo sinpaticomimetikoaz gain, kokaina/metanfetaminaz gain? Ukitu besapeak eta entzun sabela.)

Ospitaleko antidotoen protokoloak: nola medikuek toxidromo bakoitza alderantzikatu¶

1. Krisi kolinergikoari buelta ematea: Atropina + Pralidoxima (2-PAM) + Benzodiazepinak¶

Organofosfato edo carbamatoz pozoitutako paziente bat larrialdietara bronkio-jariapenetan itota iristen denean:

• ** 1. antidotoa: atropina barneko (Muskarinikoaren hartzaileak blokeatzen ditu: "Killer B-ak" lehortzen ditu)**:
• Hasierako dosia: Helduek 1 mg eta 3 mg IV jasotzen dute (0,02 eta 0,05 mg/kg haurrengan).
• Bikoizketa azkarreko erregimena (Eddleston / OME Protokoloa): ohiko bradikardia ez bezala (non 3 mg atropina den gehienezko dosia), organofosfatoz pozoitutako paziente batek 50 eta 500 miligramo baino gehiago atropina behar ditzake lehen 24 orduetan. Gaixoaren birikak oraindik hezetuta badaude 3 eta 5 minutu igaro ondoren, medikuek Atropinaren aurreko dosia BIKINDU 3 edo 5 minutuz behin (2 mg, gero 4 mg, gero 8 mg, gero 16 mg, gero 32 mg) "Atropinizazioa"ren **hiru amaiera puntuak lortu arte:
  1. Garbi bularra auskultatzean (zero bronkorea edo txistukaria: #1 amaierako puntua),
  2. Bihotz-taupadak minutuko 80 taupada baino gehiago, eta
  3. Odol presio sistolikoa 80-90 mmHg-tik gorakoa.
• (Araua: Pupilaren tamaina INOIZ ez da erabiltzen atropina geldiarazteko azken puntu gisa, IV atropina sistemikoak birikak garbitzen dituelako pupil zehatzak dilatatu baino askoz lehenago, eta atropinak ZERO eragin du muskulu-paralisi nikotinikoan.)
• 2. antidotoa: Pralidoxima / 2-PAM edo Obidoxima (muskulu nikotinikoaren indarra berreskuratzen du):
• Atropinak guruin muskarinikoak bakarrik blokeatzen dituenez eta diafragma paralisi nikotinikoa konpondu ezin duenez, medikuek oxima, Praldoxima kloruroa (1 eta 2 gramo IV 15 eta 30 minututan helduengan; 20 eta 50 mg/kg haurrengan, eta jarraian IV infusio jarraitua, 500 mg/ho 500 mg/ho 500 mg/kg) kendu organofosfato molekula azetilkolinesterasa entzimatik ** "zahartzea" lotura iraunkorra egin baino lehen.
• 3. antidotoa: Benzodiazepinak (Diazepam edo Midazolam):
• Kolinergiko krisi zentralak geldiarazten ditu eta garuneko lesio hipoxiko/ekzitotoxikoak saihesten ditu.

2. Krisi antikolinergikoa iraultzea: benzodiazepinak, sodio bikarbonatoa eta fisostigmina¶

Paziente bat difenhidramina, jimsonweed edo errezetazko botiken eldarnio antikolinergic larriarekin iristen denean:

• 1. urratsa: Sodio kanalaren blokeoa (QRS 100 ms-tik gorakoa) eta QT luzapena ikusteko berehalako 12 berun ECG pantailara:
• Difenhidraminak (Benadryl), dimenhidrinatoak eta antidepresibo triziklikoek (amitriptilina) bihotzeko sodio kanal azkarrak blokeatzen dituzte. EKGko QRS konplexua 100 milisegundo baino zabalagoa bada (edo beruneko aVRan 3 mm-tik gorako R-uhin terminal nabarmena badago), medikuek berehala bultzatzen dute Zain barneko sodio bikarbonato hipertonikoa (1 eta 2 mEq/kg IV boloa) QRS konplexua murrizteko eta arritmia bentrikular hilgarriak saihesteko.
• 2. urratsa: Gernu-maskuriaren deskonpresioa (Foley kateterra) eta benzodiazepinak IV:
• Maskuria minez distendetua drainatzeko gernu-kateter bat jartzeak eta lorazepam (1 eta 2 mg IV) edo midazolam/diazepam titratua emateak modu seguruan asaldura arin edo moderatua baretzen du, gorputzaren tenperatura jaisten du eta rabdomiolisia saihesten du. (Oharra: medikuek haloperidola edo droperidola saihesten dute toxikotasun antikolinergikoan, antipsikotikoek berezko propietate antikolinergikoak dituztelako eta QT tartea luzatzen dutelako.)
• 3. urratsa: zuzendutako antidoto espezifikoa: zain barneko fisostigmina (edo rivastigmina):
• Fisostigmina zer den: neostigmina edo piridostigmina ez bezala (garunera ezin duten* kuaternario kargatuak dira), Fisostigmina kargarik gabeko amina tertziarioko azetilkolinesterasa inhibitzaile itzulgarri bat da, hemato-entzefalo-hesia libre zeharkatzen duena. Zain barneko infusio moteletik 5 eta 10 minutu baino lehen (0,5 mg eta 2,0 mg 10 ml gatzetan diluitu eta gutxienez 5 minutu baino gehiagotan infusiatu helduetan; 0,02 mg/kg 0,5 mg haurrengan), fisostigminak azetilkolina areagotzen du garunean, gaixoaren ilusioan eta lasaitu egiten du. elkarrizketa.
• Fisostigminaren segurtasun arau zorrotzak:
  1. Inoiz ez eman Fisostigmina Antidepresibo Triziklikoko (TCA) gaindosi batean edo EKGak 100 ms baino gehiagoko QRS hedatua erakusten badu, PR luzapena edo bradikardia: TCA intoxikazioan, fisostigminak bat-bateko bihotz-geldialdi asistolikoa eragin dezake.
  2. Infusio poliki-poliki 5 minutu bete baino gehiago: fisostigmina azkarregi bultzatzeak kolinergiak krisiak edo bradikardia eragiten ditu; ohean atropina beti mantentzen da xiringa batean sartuta, fisostigmina dosiaren erdian, gehiegizko efektu kolinergikoa alderantzikatzeko.
  3. Fisostigmina eskasietan (Rivastigmine) alternatiba modernoa: fisostigmina bezala, Alzheimerraren sendagaia rivastigmina zentralki jarduten duen carbamato azetilkolinesterasa inhibitzaile bat da, eta odol-garuneko hesia zeharkatzen du. Toxikologo medikoek gero eta gehiago erabiltzen dute ahozko edo transdermiko adabaki rivastigmina delirio antikolinergikoa errebotea saihesteko (fisostigmina 60 eta 90 minututan desagertzen baita, eta difenhidramina edo geruza haziak xurgatzen dituen heste pozoitu batek 24 eta 48 orduz toxina askatzen jarraitzen du).

Eskualdeko larrialdi-zenbakiak eta agentziaren protokoloak¶

• Estatu Batuak eta Kanada: deitu berehala 911 egoera mentala, konvulsioa edo pestizidaren esposizioa izateko, eta deitu Poison Control 1-800-222-1222 (AEB) edo 1-844-POISON-X (Kanada) zuzenean mediku-toxikologo batekin hitz egiteko. Ospitale aurreko HazMat eta EMS taldeek DuoDote / Mark I auto-injektoreak (2,1 mg atropina + 600 mg pralidoxima kloruroa) daramatzate CHEMPACK / CDC / ACMT protokoloetan.
• Erresuma Batua: deitu 999 larrialdi-anbulantzia baterako (eta Fire/HazMat nekazaritzako produktu kimikoren bat badago). Ospitaleko larrialdi sailek Pozoien Informazio Zerbitzu Nazionala (NPIS / TOXBASE) eta Larrialdi Medikuntzako Errege Kolegioa (RCEM) antidotoen jarraibideak jarraitzen dituzte zain barneko dosi altuko atropina, pralidoxima mesilatoa, sodio bikarbonatoa eta fisostigminarako.
• Europar Batasuna: markatu 112 EBko estatu kide guztietan. Ospitaleko toxikologia unitateek Pozoi Zentroen eta Toxikologo Klinikoen Europako Elkarteak (EAPCCT) estandarrak jarraitzen dituzte (organofosfatoetarako atropinarekin batera obidoxima edo pralidoxima erabiliz, eta fisostigmina salicilatoa [Anticolio] sindrome antimuskariniko zentralerako).
• Australia eta Zelanda Berria: deitu 000 Australian edo 111 Zeelanda Berrian, eta kontsultatu Pozoien Informazio Zentrora 13 11 26 (Australia) edo 0800 764 766 (Zeelanda Berria).
• India eta Asia-Pazifikoa: Markatu 112 Indian (edo 108 anbulantzia), 995 Singapurren, 119 Japonian eta Hego Korean, edo 999 Hong Kong eta Malaysian. Asia-Pazifikoko nekazaritza-eskualdeetan, larruazaleko deskontaminazio azkarra eta Eddleston bikoiztu bizkorreko IV atropina erregimena dira ospitaleko larrialdietarako arretaren oinarria.

Maiz egiten diren galderak¶

Zein da ohe ondoan Antikolinergikoen gaindosi bat (benadryl edo Jimsonweed bezalakoa) esateko, kokaina edo metanfetamina gaindosiaz gain?¶

Lehen begiratuan, bi pazienteek oso antzekoak dira: biak aztoratuak, eldarnioak, beroak, gorrituak, takikardikoak (bihotz-taupadak azkarrak) eta pupila zabal dilatatuak dituzte (midriasia). Gaueko bi bereizle azkarrenak besapeak eta sabelaldea dira: gaixoaren besapeak (axillak) ukitu eta sabela entzun. Paziente sinpaticomimetikoak (kokaina edo metanfetamina) izerditan, besapeak bustitzen ditu eta hesteetako soinu normalak ditu. Gaixo antikolinergikoa "hezurra bezain lehorra" dago: besapeak eta azala lixa-papera bezala guztiz lehortuta daude, ahoa kotoi-lehorra, hesteetako soinuak isiltzen dira eta maskuria gernu-erretentzioz beteta dago.

Zer esan nahi du SLUDGEM akronimoak intoxikazio kolinergikoan?¶

SLUDGEM pestizida organofosfatoetan, karbamato intsektizidan, nerbio-agenteetan edo sendagai kolinergikoen intoxikazioetan ikusten den gainkarga parasinpatiko muskarinikoaren mnemotekniko mediko klasikoa da: Listua (drooling), Nerkua (urratzea), Pixa (inkontinentzia), Defekazioa (beherakoa), Gastro-hesteetako cramping (hesteetako minak) 2 mm-ko pupiletara). Klinikoek beti lotzen dute SLUDGEM "Hiru hiltzaile B"ekin (Bronkorrea [biriketako jariapen urtsuetan itotzea], Bronkoespasmoa [txistu larria] eta Bradikardia [bihotz-taupadak motela]), Killer B eta diafragma nikotinikoaren paralisia direlako heriotzaren benetako arrazoiak.

Zergatik Benadryl (difenhidramina) edo Tylenol PM-ren gaindosi batek bihotz-erritmo eta konvulsiak eragin ditzake?¶

Difenhidramina ez da soilik antihistaminiko eta azetilkolina blokeatzaile muskarinikoa; gaindosi-kontzentrazioetan, bere egitura kimikoak sodio kanal azkarrak eta potasio kanalak ere blokeatzen ditu bihotzeko muskuluan, Antidepresibo Trizikliko (TCA) gaindosi hilgarri baten ia berdin jokatzen du. Bihotzeko sodio-kanalak blokeatzeak bentrikuluen bidez eroapen elektrikoa moteltzen du (QRS konplexua 100 milisegundotik igarota zabalduz) eta bat-bateko takikardia bentrikularra, Torsades de Pointes, hipotentsioa eta egoera epileptikoaren krisiak eragin ditzake, ospitaleko medikuek sodio bikarbonato hipertonikoz berehala itzultzen dituztenak.

Zergatik jarraitzen dute medikuek Atropina dosi handiak ematen pestiziden intoxikazioetan, nahiz eta gaixoaren pupilak dagoeneko dilatatu direnean?¶

Pestizida organofosfatoen edo karbamatoen intoxikazioetan, zain barneko atropinaren helburua ez da ikasleei itxura normala ematea: birikak gainezka egiten duen likido urtsua (bronkoreak) lehortzea eta bihotz-taupadak eta odol-presioa berreskuratzea da helburua. Atropina sistemikoa biriketara eta bihotzera begiaren irisa baino abiadura ezberdinetan iristen denez, atropina gelditzeak pupilak dilatatzeagatik bakarrik uzten du gaixoa bronkial jariapenetan itota. Medikuek IV atropina dosia bikoiztu egiten dute 3 eta 5 minutuz behin bularra estetoskopioan guztiz garbi eta lehortu arte.

Nola jakin dezake Myasthenia Gravis duen batek bere bat-bateko ahultasuna krisi miastenikoa edo krisi kolinergikoa den Mestinon (piridostigmina) gehiegi hartzeagatik?¶

Krisi miasteniko batek (gaixotasun edo infekzioaren ondoriozko azetilkolina efektu gutxiegi) eta krisi kolinergiko batek (piridostigmina/Mestinon dosi gehiegi hartzeagatik azetilkolina gehiegizkoak) muskulu-ahultasun orokor larria, betazalak erortzea, irensteko zailtasuna eta arnas-gutxiegitasuna eragiten dute. Hala ere, krisi kolinergiko batek normalean SLUDGEM muskarinikoaren arrastoak barne hartzen ditu, hala nola sabeleko cramps, beherakoa, gehiegizko listua eta bronkio-jariazioak, izerdia, muskulu-koskurak (faszikulazioak), bihotz taupadak motela eta ikasle txiki txikiak. Bi krisiek minutu gutxiren buruan arnasa hartzeko mehatxatzen dutelako, ez saiatu inoiz dosiak probatzen edo doitzen etxean: deitu berehala 911 / 112 / 999 zenbakira, ospitaleko medikuek lehenik arnasbidea berma ditzaten eta antikolinesterasa sendagaiak segurtasunez ZIUn gorde ditzaten.

• Gida honek larrialdietarako hezkuntza-informazioa eskaintzen du eta ez du mediku-ebaluazio profesionalak edo Pozoien Kontroleko kontsultak ordezkatzen. Intoxikazio kolinergiko eta antikolinegikoek arnasbideen oztopoa, arnas paralisia, konvulsiak eta bihotz-gelditzea azkar sor ditzaketelako, biziki gomendatzen dugu Gurutze Gorriaren, San Juan Anbulantziaren edo tokiko prestakuntza-hornitzaile homologatu baten lehen sorospen eta CPR ikastaro ziurtatu bat egitea.*

Erlazionatutako gidak¶

• Pestizida organofosfatoa, nerbio-agentea eta intsektizida pozoitzea
• Perretxiko basatiak bilatzea (amatoxina eta muskarina) eta landare pozoitsuak irenstea
• Burdina osagarria, salicilatoa (aspirina) eta antidepresibo triziklikoak gaindosi
• Serotonina sindromea, sindrome neuroleptikoa gaiztoa eta droga-interakzioak
• Guillain-Barre sindromea, krisi miastenikoa eta goranzko paralisiaren triagea

Iturriak eta orientabide ofiziala¶

• American College of Medical Toxicology (ACMT) eta American Association of Poison Control Centers (AAPCC, Estatu Batuak): Praktika klinikorako gidalerroak eta antidotoen gomendioak kolinergic (atropina / pralidoxime) eta antimuskarinikoetarako (fisostigmina / sodio bikarbonato) toxidromes.
• Osasunaren Mundu Erakundea (OME): Pestiziden intoxikazio akutuaren kudeaketa klinikoa: organofosforo eta karbomatozko intsektizidak eta Eddleston Atropinizazio Azkarreko Erregimena (Lancet).
• Gaixotasunen Kontrolerako eta Prebentziorako Zentroak (CDC) eta AEBetako Osasun eta Giza Zerbitzuen Departamentua (CHEMPACK / ASPR): Nerbio-agenteetarako eta Pestizida Organofosfatoetarako Ospitaleetako eta Ospitaleetako Medikuntza Kudeatzeko Jarraibideak.
• National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE) eta Royal College of Emergency Medicine (RCEM, Erresuma Batua): Management of Acute Anticholinergic Syndrome, Diphenhydramine Toxicity, and Organophosphate Poisoning.
• AEB Elikagaien eta Drogen Administrazioa (FDA): Droga-Segurtasun Alerta Bihotzeko Arazo Larriei, Konvulsionari eta Dosi Altuko Difenhidramina ("Benadryl Challenge") gaindosiaren ondorioz.