Cholinergní (SLUDGEM) vs anticholinergní otrava: Rozpoznání toxidromu a první pomoc¶

Když se dítě, dospělý nebo zemědělský dělník otráví neznámým lékem, rostlinou, houbou nebo chemickým sprejem, lékařští toxikologové a pohotovostní pracovníci nečekají hodiny na laboratorní screening, aby zahájili život zachraňující léčbu: místo toho vyšetřují pacientovy zorničky, kožní pot, srdeční frekvenci, sekrety z dýchání a duševní stav, aby identifikovali toxidrom (toxický syndrom). Dva z nejběžnějších a nejsmrtelnějších toxidromů na Zemi jsou přesné fyziologické protiklady působící na acetylcholinový (ACh) neurotransmiterový systém: Cholinergní Toxidrom (pamatovaný mnemotechnickými pomůckami SLUDGEM / DUMBBELS a Killer B's), který zaplavuje receptory přebytkem acetylcholinu a zpomaluje, zpomaluje srdce, zvedá srdce**" záškuby, se špičatými zorničkami**, oproti Anticholinergnímu (antimuskarinovému) Toxidromu, který blokuje acetylcholinové receptory a způsobuje, že pacient je „suchý v kostech, horký, zarudlý, zrychlený, delirantní, zadržující moč, se širokými rozšířenými zorničkami“. Máte-li podezření na některý z toxindromů, zavolejte na místní tísňovou linku prostřednictvím našeho tísňová čísla adresář a okamžitě kontaktujte Poison Control, protože cholinergní otrava vyžaduje naléhavou dekontaminaci kůže a atropin + pralidoxim, zatímco anticholinergní otrava vyžaduje aktivní chlazení, benzodiazepiny nebo fysostigmin, spolu s našimi průvodci pro otrava organofosfátovými pesticidy a nervově paralytickými látkami, požití divokých hub a jedovatých rostlina serotoninový syndrom vs. neuroleptický maligní syndrom.

Udělejte to teď¶

1. Nejprve se chraňte před sekundární kontaminací kůže nebo výpary:
2. Než se dotknete osoby, která slintá, silně se potí, zvrací nebo sebou škube po vystavení zemědělskému insekticidu, zahradnímu postřiku nebo neznámé chemické kapalině, navlékněte si nitrilové nebo neoprenové rukavice (ne tenký latex, kterým pronikají organofosfáty) a pohybujte se proti větru.
3. Nikdy neprovádějte záchranné dýchání z úst do úst u pacienta otráveného organofosfátovými nebo karbamátovými pesticidy, protože zbytky pesticidů v jejich slinách, potu a zvratcích vás otráví ústy a kůží.
4. Okamžitě zavolejte na místní tísňovou linku a Poison Control: Vytočte 911 ve Spojených státech a Kanadě (a US Poison Control na 1-800-222-1222), 112 v celé Evropské unii, 999 ve Spojeném království, 000 v Austrálii nebo navštivte naše mezinárodní tísňová čísla adresář. Sdělte dispečerovi, zda pacient vypadá „Mokrý a slintající s přesnými zorničkami (podezření na cholinergní krizi)“ nebo „Suchý v kostech, horký, zrudlý a delikátní s velkými zorničkami (podezření na předávkování anticholinergiky).
5. Proveďte rychlé fyzikální vyšetření 4 klíčů toxidromu u lůžka (pot, zornice, zvuky dýchacích cest a srdeční frekvence):
6. Dotkněte se pacientova podpaží (axil) a čela: Jsou promočené potem (cholinergní) nebo úplně suché jako brusný papír (anticholinergní)?
7. Podívejte se na jejich zorničky: Jsou to špičkové 1 mm tečky (cholinergní) nebo doširoka otevřené 7 až 8 mm černé kroužky (anticholinergní)?
8. Poslouchejte jejich ústa a hruď: bukají, pění a sípají tekutinou (cholinergní „zabiják B“), nebo mají v ústech suchou s čistými plícemi (anticholinergní)?
9. Pokud je pacient „MOKRÝ“ (cholinergní / SLUDGEMová krize), upřednostněte drenáž dýchacích cest a dekontaminaci kůže:
10. Převalte nereagujícího nebo slintajícího pacienta na bok do polohy pro zotavení, takže masivní sliny, bronchiální pěna a zvratky odtékají z úst, místo aby jim utopily plíce.
11. Pokud dojde ke kontaktu s kapalným pesticidem nebo insekticidním sprejem, okamžitě svlékněte veškeré oblečení, boty a kožené předměty a po dobu 15 minut důkladně omyjte pokožku a vlasy mýdlem a vydatným množstvím tekoucí vody.
12. Pokud má pacient vojenský nebo lékařský autoinjektor Atropinu/pralidoximu (DuoDote nebo ATNAA), aplikujte jej okamžitě do vnější poloviny stehna.
13. Pokud je pacient „SUCHÝ a HORKÝ“ (anticholinergní delirium), upřednostněte aktivní chlazení, klidné prostředí a EKG:
14. Protože anticholinergní otrava vypíná schopnost těla potit se (anhidróza) a zároveň způsobuje rozrušenou svalovou aktivitu, může teplota jádra vystřelit do smrtelné hypertermie. Přesuňte je do chladné místnosti, sejměte těžké přikrývky, na krk, podpaží a třísla přiložte chladné vlhké hadříky nebo ledové obklady zabalené v ručníku a udržujte je v klidu v temně osvětlené místnosti, dokud nedorazí záchranáři s 12svodovým EKG a nitrožilními benzodiazepiny.

Rozhodovací strom: Diferenciace cholinergních vs. anticholinergních vs. sympatomimetických tooxidromů¶

flowchart TD
    Start["Pacient trpí akutní otravou, předávkováním, požitím rostlin nebo hub nebo expozicí chemikáliím"] --> SweatCheck{"Dotkněte se podpaží (podpaží), hrudníku a ústní sliznice: Je pacient MOKRÝ (pocení/slintání) nebo SUCHÝ V KOSTI?"}

    SweatCheck -->|"MOKRÉ: Silné pocení, slinění nebo bronchiální sekrece"| PupilWet{"Zkontrolujte zornice, srdeční frekvenci a svalový tonus"}

    PupilWet -->|"Přesné zorničky (mióza: 1 až 2 mm) + pomalý puls (nebo počáteční tachykardie) + vlhké plíce (bronchorea/sípání) + zvracení/průjem/močení + svalové fascikulace (záškuby) nebo paralýza"| CholinergicBox["CHOLINERGICKÝ TOXIDROM (KALY / ČINKY): Příčiny: Organofosfátové nebo karbamátové pesticidy, Nervové látky (Sarin/VX/Novichok), Předávkování pyridostigminem/Neostigminem, Pilokarpin, houby Inocybe/Clitocybe 1. Noste nitrilové rukavice; Svlékněte oblečení a omyjte pokožku mýdlem + vodou, pokud je pesticid 2. Pozice zotavení + Agresivní odsávání dýchacích cest + 100% kyslík 3. STATIV/IM Atropin (1 až 3 mg dospělý; dvakrát každých 3 až 5 minut, dokud nejsou plíce suché) 4. IV. IV Benzodiazepin (Diazepam/Midazolam) pro záchvaty"]

    PupilWet -->|"Rozšířené zornice (mydriáza) + rychlý puls a vysoký krevní tlak + pot + neklid + normální střevní zvuky"| SympathoBox["SYMPATOMIMETICKÝ NEBO SEROTONINOVÝ TOXIDROM: Příčiny: Kokain, metamfetamin, MDMA, efedrin, koupelové soli (nebo SSRI v případě klonu) 1. Aktivní chlazení + klidné prostředí + IV benzodiazepiny 2. Vyhněte se beta-blokátorům při toxicitě kokainu"]

    SweatCheck -->|"V KOSTI: Suché podpaží, suchá kůže smirkovým papírem, suchá ústa a jazyk"| AntiBox["ANTICHOLINERGICKÝ (ANTIMUSKARINICKÝ) TOXIDROM: Šílený jako kloboučník, slepý jako netopýr, červený jako řepa, horký jako zajíc, suchý jako kost, plný jako baňka Příčiny: difenhydramin (Benadryl / Tylenol PM / ZzzQuil), doxylamin, atropin, skokopolamin, cyklické antiflogistiky Jimsonweed (Datura), Deadly Nightshade 1. Aktivní chlazení pro hypertermii + Tichá tlumená místnost 2. Okamžité 12svodové EKG: Zkontrolujte trvání QRS (přes 100 ms) a interval QTc - Pokud QRS přesahuje 100 ms (blokáda sodíkového kanálu z difenhydraminu2 (Difenhydramin 2/TCA): Podejte 1 bicarbona IVTCA mEq/kg bolus) 3. Foleyův katétr k úlevě od bolestivé akutní retence moči 4. IV benzodiazepiny (lorazepam/Midazolam) NEBO cílené antidotum: IV fysostigmin (0,5 až 2 mg pomalé podávání po dobu 5 minut POUZE pokud jde o čisté antimuskarinikum s normálním QRS pod 100"]

Patofyziologie: Jak acetylcholin ovládá tělo (a co se stane, když se zaplaví vs. zmizí)¶

Acetylcholin (ACh) je jedním z hlavních chemických přenašečů těla (neurotransmiterů). Normálně nervová zakončení uvolňují malý výbuch acetylcholinu přes synapse, aby aktivovaly cílový receptor, a během mikrosekund čistící enzym acetylcholinesteráza (AChE) rozdělí molekulu acetylcholinu na polovinu (na neaktivní cholin a acetát), takže se nerv a sval mohou resetovat.

Acetylcholin působí přes tři různé sítě anatomických receptorů: 1. Muskarinové receptory (M1, M2, M3) parasympatického nervového systému ("Odpočinek a trávení"): - Řídí všechny exokrinní žlázy (slinné žlázy, slzné žlázy, bronchiální hlenové žlázy, žaludeční kyselinu a ekrinní potní žlázy: všimněte si, že i když jsou potní žlázy připojeny k sympatickému řetězci, jejich konečným chemickým přepnutím je muskarinový acetylcholin), zpomaluje SA a AV uzly srdce (prostřednictvím nervu pupeční vakovka**)** (prostřednictvím nervu pupeční svěrák**)** bronchiálních trubic a stahuje žaludek, střeva a detruzorový sval močového měchýře a zároveň uvolňuje močové/anální svěrače. 2. Nikotinové receptory (NM a NN) v neuromuskulárním spojení a autonomních gangliích: - Přímo odpaluje každý dobrovolný kosterní sval v těle (včetně bránice a mezižeberních dýchacích svalů) a aktivuje sympatická/nadledvinová ganglia. 3. Centrální nervový systém (mozek) cholinergní receptory: - Řídí paměť, pozornost, bdělost a klidnou motoriku.

Toxidrom 1: cholinergní krize (nadbytek acetylcholinu: „mokrý, pomalý, škubání a ostrý“)¶

1. Běžné příčiny cholinergní otravy¶

K cholinergní krizi dochází buď tehdy, když jed zablokuje čisticí enzym acetylcholinesterázu (AChE) (což způsobí, že se pacientova vlastní acetylcholin nahromadí na toxické hladiny přes muskarinové, nikotinové a mozkové receptory), NEBO když chemická látka přímo stimuluje muskarinové receptory:

• Organofosfátové (OP) pesticidy a insekticidy (ireverzibilní inhibitory AChE):
• Malathion, parathion, chlorpyrifos, diazinon, dichlorvos, fenthion a azinfos-methyl. Celosvětově se používá v zemědělství, namáčení dobytka a hubení škůdců. Rychle se vstřebávají přímo přes neporušenou lidskou kůži, plíce a žaludek.
• Hodiny "Stárnutí": Organofosfáty se vážou na serinovou hydroxylovou skupinu acetylcholinesterázy. Během hodin až dnů (v závislosti na konkrétní chemikálii) se chemická vazba přeruší (**dealkylace / „stárnutí“), čímž se enzym trvale uzamkne do nevratného stavu, kdy jej již nemůže zachránit ani protijed pralidoxim (2-PAM).
• Vojenské nervové látky (Ultra účinné organofosfáty):
• Řada G (Sarin [GB], Soman [GD], Tabun [GA]), řada V (VX) a řada A (Novichok). Soman „stárne“ a trvale uzamkne acetylcholinesterázu za pouhé 2 minuty.
• Karbamátové insekticidy (reverzibilní inhibitory AChE):
• Aldicarb, karbofuran, karbaryl (Sevin), propoxur a metomyl. Karbamáty způsobují úplně stejnou život ohrožující krizi SLUDGEM jako organofosfáty, kromě toho, že jejich vazba na acetylcholinesterázu samovolně hydrolyzuje (reverzuje) během 24 až 48 hodin a hůře procházejí hematoencefalickou bariérou.
• Lékařské cholinergní léky (myasthenia gravis, Alzheimerova choroba, glaukom a léky na močový měchýř):
• Předávkování pyridostigminem (Mestinon) nebo neostigminem (užívaným pacienty s myasthenia gravis: příliš mnoho Mestinonu spouští cholinergní krizi, která způsobuje svalovou slabost napodobující myastenické vzplanutí), donepezil (Aricept), rivastigmin, galantamin (léky na Alzheimerovu chorobu), pilokarpin (oční kapky nebo tablety proti suchu v ústech) nebo bethanchol.
• Divoké houby s obsahem muskarinu:
• Shánění potravy a jedení hub Inocybe ("Fiber Cap") nebo Clitocybe ("Funnel Cap") způsobuje rychlý nástup (15 až 60 minut) příznaků čistého muskarinového KALU (nadměrné pocení, slinění, slzení, zvracení, průjem, bradykardie) bez paralýzy nikotinových svalů.

2. Rozpoznání cholinergní otravy: muskarinová (SLUDGEM / DUMBBELS) + nikotinová (dny v týdnu)¶

Protože nadbytek acetylcholinu zasahuje oba muskarinové a nikotinové receptory současně, otrávený pacient vykazuje dvě paralelní sady příznaků:

A. Muskarinové parasympatické znaky (mnemotechnické prostředky: SLUDGEM nebo DUMBBELS)¶

• S (slinění): Z úst vytékající pěnivé slintání.
• L (slzení): Nepřetržité slzení z očí (občas červenohnědá „chromodakryorrhea“).
• U (Urination): Nedobrovolná ztráta kontroly močového měchýře (močová inkontinence).
• D (defekace / průjem): Výbušný vodnatý průjem a silné břišní křeče.
• G (Gastrointestinal Distress): Násilné dávení a křeče v břiše.
• E (Emesis): Opakované zvracení (často silně páchnoucí česnekem nebo ropným/petrolejovým rozpouštědlem z nosiče pesticidů).
• M (Miosis / Pinpoint Pupils): Obě zorničky se zúží na 1 až 2 milimetrové tečky, které se ve tmě nerozšíří, doprovázené rozmazaným viděním na blízko a bolestí obočí z křeče ciliárního svalu.
• (V mnemotechnické pomůcce DUMBBELS tři B zvýrazňují Tři „Killer B“: Bronchorea [velká vodnatá plicní sekrece], Bronchospasmus [napnuté dýchací cesty] a Bradykardie [pomalá srdeční frekvence].)

B. Nikotinické neuromuskulární a sympatické příznaky (mnemotechnické: Dny v týdnu: M-T-W-Th-F)¶

Když přebytek acetylcholinu zaplaví nikotinové receptory na kosterních svalech, nejprve spustí chaotické opakované střelby (svalové záškuby) a poté depolarizuje a vyčerpá motorickou koncovou desku, což způsobí úplnou ochablou paralýzu (identickou s předávkováním paralytickým lékem sukcinylcholinem): - M (Mydriáza: příležitostná časná výjimka): Zřídka může rané spouštění sympatických ganglií udržet zorničky v normálu, než zvítězí muskarinová mióza. - T (Tachykardie a hypertenze: Časná sympatická maska): Vzhledem k tomu, že nikotinové receptory také stimulují dřeň nadledvin k uvolňování adrenalinu, až 20 % až 30 % těžce otrávených cholinergních pacientů má zpočátku RYCHLOU srdeční frekvenci (tachykardii) a vysoký krevní tlak, než sklouznou do bradykardie a šoku. Nikdy nevylučujte cholinergní otravu jen proto, že puls je zpočátku rychlý. - W (slabost): Hluboká celková svalová slabost, slabost flexorů krku (neschopnost zvednout hlavu z polštáře) a ztráta hlubokých šlachových reflexů. - Th (Temory a svalové fascikulace): Viditelné, červovité vlnění a záškuby svalových vláken pod kůží (zejména nad víčky, jazykem, lýtky a hrudníkem). - F (Flaccid Paralysis of the Diaphragm): Úplná paralýza dýchacích svalů vedoucí k zástavě dechu.

Toxidrome 2: Anticholinergní (antimuskarinové) delirium ("suché, horké, červené, slepé, šílené a plné")¶

1. Běžné příčiny anticholinergní otravy¶

Anticholinergní otrava nastává, když lék nebo rostlinný toxin kompetitivně blokuje muskarinové acetylcholinové receptory (M1 až M5) v mozku, srdci, očích, potních žlázách, střevech a močovém měchýři (všimněte si, že standardní „anticholinergní“ léky neblokují nikotinové receptory kosterního svalstva, takže pacient je přísně antimuskarinický):

• Volně prodejná antihistaminika první generace a léky na spaní (příčina č. 1 v domácnosti):
• Difenhydramin (prodává se jako Benadryl, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM) a Doxylamin (Unisom SleepTabs, NyQuil), Dimenhydrinat (Dramamine), Chlorfeniramin a **Produkt **Hydroxyzine.
• Difenhydramin Double-Hazard: Při masivním předávkování (např. při výzvách na sociálních sítích u dospívajících nebo při úmyslném požití) difenhydramin neblokuje pouze muskarinové receptory: blokuje také rychlé srdeční sodíkové kanály (stejně jako tricyklické antidepresivum), což způsobuje rozšíření QRS (nad 100) a ventrikulární tachykardii záchvaty.
• Antimuskarinové, psychiatrické léky a léky na močový měchýř na předpis:
• Tricyklická antidepresiva (TCA): Amitriptylin, nortriptylin, doxepin, imipramin (viz naše průvodce předávkováním železem, aspirinem a tricyklickými látkami pro domácnost).
• Atypická antipsychotika: kvetiapin (Seroquel), olanzapin (Zyprexa), klozapin, chlorpromazin.
• Nadměrně aktivní močový měchýř a GI antispasmodika: Oxybutynin, tolterodin, solifenacin, dicyklomin, hyoscyamin, glykopyrolát.
• Oční kapky a náplasti na nevolnost: Atropin, homatropin, cyklopentolát nebo tropikamid oční kapky (pokud je spolkne batole, jedna lahvička je smrtelná) a skopolamin transdermální náplasti.
• Svalové relaxanty a antiparkinsonika: Cyklobenzaprin (Flexeril), orfenadrin, benztropin, trihexyfenidyl.
• Jedovaté tropanové alkaloidní rostliny a čaje (atropin, skopolamin a hyoscyamin):
• Jimsonweed (Datura stramonium / "Thorn Apple" / "Devil's Trumpet"): Teenageři nebo hledači, kteří polykají špičaté semena nebo vaří čaj Datura, vyvinou hluboké, vícedenní anticholinergní delirium.
• Deadly Nightshade (Atropa belladonna): Lesklé černé bobule vypadají jako borůvky a obsahují vysoké koncentrace atropinu.
• Angel's Trumpet (Brugmansia), Henbane (Hyoscyamus niger), Mandragora (Mandragora) a bylinné čaje kontaminované alkaloidy belladonny.

2. Rozpoznání klasického anticholinergního rýmu¶

Kliničtí lékaři rozpoznávají šest hlavních rysů otravy antimuskarinovými léky pomocí klasického klinického rýmu:

1. "Suchý jako kost" (Anhidróza a xerostomie: rozlišovací znamení č. 1):
2. Protože jsou muskarinové M3 receptory na potu a slinných žlázách blokovány, pacientovo podpaží (axily), třísla, dlaně a čelo jsou na dotek zcela suché na kost a jejich jazyk a vnitřní tváře jsou vysušené a lepkavé.
3. "Horký jako zajíc" (Anhidrotická hypertermie):
4. Protože se pacient nemůže potit, aby odpařoval teplo, zatímco rozrušená svalová aktivita generuje vnitřní teplo, tělesná teplota se vyšplhá na 38,5 až 41,0 stupňů Celsia (101,3 až 105,8 stupňů Fahrenheita) nebo vyšší.
5. "Červená jako řepa" (kožní vazodilatace / zčervenání):
6. Blokování ochlazování potem spouští kompenzační dilataci povrchových kožních kapilár na obličeji, krku a horní části hrudníku ve snaze vyzařovat teplo, což vytváří nápadný jasně růžovo-červený „atropinový nával“.
7. "Slepý jako netopýr" (mydriáza a cykloplegie):
8. Blokování svěrače duhovky umožňuje zornici rozšířit se do velkých 6 až 9 milimetrových černých kruhů (mydriáza), které na baterku reagují pomalu nebo vůbec, zatímco paralýza ciliárního svalu čočky (cykloplegie) znemožňuje zaostření na blízké předměty nebo čtení textu.
9. "Šílený jako kloboučník" (Centrální antimuskarinové delirium):
10. Blokování M1 receptorů v mozku způsobuje výrazné, kolísavé vzrušené delirium:
    • Mumlání, zkomolená, nesouvislá „bavlněná“ řeč (normální začátek věty a přecházející do nesrozumitelného mumlání).
    • Liliputánské zrakové a hmatové halucinace: Vidění imaginárních drobných broučků, pavouků, nití nebo lidí na prostěradlech a nepřetržité škubání nebo obírání neviditelných předmětů ve vzduchu nebo na jejich oblečení („carphologia“ nebo „flocillace“).
11. "Plná jako baňka" a "Tachy jako blecha" (akutní retence moči, nepřítomné střevní zvuky a sinusová tachykardie):
12. Blokování vagových brzd M2 na srdci způsobuje sinusovou tachykardii (110 až 160+ tepů/min), což je často nejčasnější a nejcitlivější známka anticholinergní toxicity.
13. Zablokování M3 receptorů ve střevech a močovém měchýři paralyzuje střevní peristaltiku (tiché nebo chybějící střevní zvuky / ileus) a uzavírá močový svěrač, přičemž paralyzuje stěnu močového měchýře, což způsobuje bolestivou **akutní retenci moči (roztažený močový měchýř pojme 500 až 1 200 ml [17 až 40 pulsů) pacienta, který často rozdmýchává ** lůžko moče] zavede Foleyův katétr.

Hlavní srovnávací tabulka: Cholinergní vs. anticholinergní vs. sympatomimetické tooxidromy¶

(Všimněte si klinického pravidla nahoře: Jak rozeznáte rozrušeného, tachykardického, anticholinergního pacienta s rozšířenou zornicí od pacienta s kokainovým/metamfetaminovým sympatomimetikem? Dotýkejte se jeho podpaží a poslouchejte jeho břicho.)

Protokoly protijed v nemocnici: Jak lékaři obrátí každý toxidrom¶

1. Zvrácení cholinergní krize: Atropin + Pralidoxim (2-PAM) + Benzodiazepiny¶

Když na pohotovost dorazí pacient otrávený organofosfáty nebo karbamáty a topí se v bronchiálním sekretu:

• Protijed 1: Intravenózní atropin (blokuje muskarinové receptory: Vysušení "Killer B's"):
• Počáteční dávka: Dospělí dostávají 1 mg až 3 mg IV (0,02 až 0,05 mg/kg u dětí).
• Rychlý eskalující režim zdvojení (Eddleston / Protokol WHO): Na rozdíl od rutinní bradykardie (kde 3 mg atropinu jsou maximální dávka), pacient s otravou organofosfáty může vyžadovat 50 až 500+ miligramů atropinu během prvních 24 hodin. Pokud jsou pacientovy plíce stále vlhké s praskáním/sípáním po 3 až 5 minutách, lékaři Zdvojnásobí předchozí dávku atropinu každých 3 až 5 minut (2 mg, pak 4 mg, pak 8 mg, pak 16 mg, pak 32 mg), dokud nebudou dosaženy tři koncové body „atropinizace“:
  1. Čistý hrudník při auskultaci (nulová bronchorea nebo sípání: koncový bod č. 1),
  2. Srdeční frekvence nad 80 tepů za minutu a
  3. Systolický krevní tlak nad 80 až 90 mmHg.
• (Pravidlo: Velikost zornice se NIKDY nepoužívá jako koncový bod pro vysazení atropinu, protože systémový IV atropin vyčistí plíce dlouho předtím, než rozšíří přesné zorničky, a atropin má NULOVÝ účinek na paralýzu nikotinových svalů.)
• Protijed 2: Intravenózní pralidoxim / 2-PAM nebo obidoxim (obnovuje nikotinovou svalovou sílu):
• Protože atropin blokuje pouze muskarinové žlázy a nemůže napravit paralýzu nikotinové bránice, lékaři podávají oxim, pralidoximchlorid (1 až 2 gramy IV po dobu 15 až 30 minut u dospělých; 20 až 50 mg/kg u dětí, po nichž následuje kontinuální IV infuze 500 mg/hodinu molekuly molekulárního fosfátu). enzym acetylcholinesteráza před „stárnutím“ činí vazbu trvalou.
• Protijed 3: Intravenózní benzodiazepiny (Diazepam nebo Midazolam):
• Zastavuje centrální cholinergní záchvaty a zabraňuje hypoxickému/excitotoxickému poškození mozku.

2. Zvrácení anticholinergní krize: Benzodiazepiny, hydrogenuhličitan sodný a fysostigmin¶

Když pacient přijde s těžkým anticholinergním deliriem z difenhydraminu, jimsonweedu nebo léků na předpis:

• Krok 1: Okamžité 12svodové EKG na screening blokády sodíkového kanálu (QRS nad 100 ms) a prodloužení QT:
• Difenhydramin (Benadryl), dimenhydrinát a tricyklická antidepresiva (amitriptylin) blokují srdeční rychlé sodíkové kanály. Je-li komplex QRS na EKG širší než 100 milisekund (nebo je-li výrazná koncová R-vlna delší než 3 mm v aVR svodu), lékaři okamžitě zatlačí Intravenózní hypertonický bikarbonát sodný (1 až 2 mEq/kg IV bolus), aby zúžili komplex QRS a zabránili fatálním komorovým arytmiím.
• Krok 2: Dekomprese močového měchýře (Foleyho katétr) a IV benzodiazepiny:
• Zavedení močového katétru k drenáži bolestivě roztaženého močového měchýře (800+ ml) a podávání titrovaného intravenózního lorazepamu (1 až 2 mg IV) nebo midazolamu/diazepamu bezpečně zklidní mírné až střední vzrušení, sníží tělesnou teplotu a zabrání rhabdomyolýze. (Upozornění: Lékaři se vyhýbají haloperidolu nebo droperidolu při anticholinergní toxicitě, protože antipsychotika mají vnitřní anticholinergní vlastnosti a prodlužují QT interval.)
• Krok 3: Cílené specifické antidotum: Intravenózní fysostigmin (nebo Rivastigmin):
• Co je fysostigmin: Na rozdíl od neostigminu nebo pyridostigminu (což jsou nabité kvartérní aminy, které nemohou přejít do mozku), fysostigmin je nenabitý reverzibilní inhibitor acetylcholinesterázy na terciárním aminu, který volně prochází hematoencefalickou bariérou. Během 5 až 10 minut po pomalé intravenózní infuzi (0,5 mg až 2,0 mg naředěno v 10 ml fyziologického roztoku a podáno pomalu po dobu alespoň 5 minut u dospělých; 0,02 mg/kg až 0,5 mg u dětí) fysostigmin zesílí acetylcholin v mozku a probudí pacienta v deliriózním, klidném stavu.
• Přísná bezpečnostní pravidla pro fysostigmin:
  1. NIKDY nepodávejte fysostigmin při předávkování tricyklickým antidepresivem (TCA) nebo pokud EKG ukazuje rozšířené QRS nad 100 ms, prodloužení PR nebo bradykardii: Při otravě TCA může fysostigmin vyvolat náhlou asystolickou srdeční zástavu.
  2. Podávejte pomalu po dobu 5 celých minut: Příliš rychlé vytlačování fysostigminu způsobuje cholinergní záchvaty nebo bradykardii; atropin u lůžka se vždy udržuje natažený ve stříkačce v poloviční dávce fysostigminu, aby se zvrátil jakýkoli nadměrný cholinergní účinek.
  3. Moderní alternativa při nedostatku fysostigminu (Rivastigmin): Podobně jako fysostigmin je lék na Alzheimerovu chorobu rivastigmin centrálně působící inhibitor karbamátacetylcholinesterázy, který prochází hematoencefalickou bariérou. Lékařští toxikologové stále častěji používají orální nebo transdermální náplast rivastigmin k prevenci rebound anticholinergního deliria (protože intravenózní fysostigmin vyprchá za 60 až 90 minut, zatímco otrávené střevo absorbující difenhydramin nebo semena jimsonweed pokračuje v uvolňování toxinu po dobu 24 až 48 hodin).

Regionální čísla tísňového volání a protokoly agentur¶

• Spojené státy a Kanada: Okamžitě zavolejte na číslo 911, pokud dojde ke změně duševního stavu, záchvatu nebo expozici pesticidům, a zavolejte na Poison Control na čísle 1-800-222-1222 (USA) nebo 1-844-POISON-X (Kanada) a promluvte si přímo s certifikovaným lékařským toxikologem. Přednemocniční týmy HazMat a EMS mají autoinjektory DuoDote / Mark I (2,1 mg atropinu + 600 mg pralidoximchloridu) podle protokolů CHEMPACK / CDC / ACMT.
• Spojené království: Zavolejte na číslo 999 a požádejte o záchrannou službu (a Fire/HazMat, pokud jde o zemědělskou chemii). Nemocniční pohotovostní oddělení se řídí pokyny National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE) a Royal College of Emergency Medicine (RCEM) podle pokynů proti jedu pro vysoké dávky intravenózního atropinu, pralidoxim mesilátu, hydrogenuhličitanu sodného a fysostigminu.
• Evropská unie: Vytočte 112 ve všech členských státech EU. Nemocniční toxikologické jednotky se řídí standardy European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists (EAPCCT) (používají obidoxim nebo pralidoxim spolu s atropinem pro organofosfáty a fysostigmin salicylát [Anticholium] pro centrální antimuskarinový syndrom).
• Austrálie a Nový Zéland: Zavolejte na číslo 000 v Austrálii nebo 111 na Novém Zélandu a obraťte se na Informační centrum pro jedy na čísle 13 11 26 (Austrálie) nebo 0800 764 766 (Nový Zéland).
• Indie a Asie a Tichomoří: Vytočte 112 v Indii (nebo 108 ambulance), 995 v Singapuru, 119 v Japonsku a Jižní Koreji nebo 999 v Hongkongu a Malajsii. Ve venkovských asijsko-pacifických zemědělských oblastech je základním kamenem nemocniční pohotovostní péče rychlá dekontaminace kůže a Eddlestonův režim rychlého zdvojnásobení IV atropinu.

Často kladené otázky¶

Jaký je nejrychlejší způsob, jak u lůžka zjistit předávkování anticholinergiky (jako je Benadryl nebo Jimsonweed) kromě předávkování kokainem nebo metamfetaminem?¶

Na první pohled vypadají oba pacienti velmi podobně: oba jsou vzrušení, delirantní, horcí, zrudnutí, tachykardiičtí (zrychlená srdeční frekvence) a mají široce rozšířené zornice (mydriáza). Dva nejrychlejší diferenciátory u lůžka jsou podpaží a břicho: dotýkejte se podpaží (axil) pacienta a poslouchejte jeho břicho. Pacient sympatomimetik (kokain nebo metamfetamin) má zpocené, vlhké podpaží a normální střevní zvuky. Anticholinergní pacient je „suchý jako kost“: jeho podpaží a kůže jsou úplně suché jako smirkový papír, v ústech suchá v bavlnce, jeho střevní zvuky jsou tiché a jejich močový měchýř je plný zadržování moči.

Co znamená zkratka SLUDGEM v cholinergní otravě?¶

SLUDGEM je klasická lékařská mnemotechnická pomůcka pro muskarinové parasympatické přetížení pozorované při otravě organofosfátovými pesticidy, karbamátovými insekticidy, nervovými látkami nebo cholinergními léky: slinění (slintání), slzení (slzení), močení (inkontinence), defekace (průjem), trávicí trakt (mikrointestinální křeče, křeče, 1 mm žáci). Kliničtí lékaři vždy spárují SLUDGEM se třemi zabijáky B (bronchorea [utopení ve vodnatých plicních sekretech], bronchospasmus [těžké sípání] a bradykardie [pomalá srdeční frekvence]), protože skutečnými příčinami smrti jsou Killer B a paralýza nikotinové bránice.

Proč může předávkování Benadrylem (difenhydramin) nebo Tylenol PM způsobit smrtelné srdeční rytmy a záchvaty?¶

Difenhydramin není jen antihistaminikum a blokátor muskarinového acetylcholinu; při předávkování jeho chemická struktura také blokuje rychlé sodíkové a draslíkové kanály v srdečním svalu a chová se téměř identicky jako při smrtelném předávkování tricyklickým antidepresivem (TCA). Blokování srdečních sodíkových kanálů zpomaluje elektrické vedení komorami (rozšíření komplexu QRS na více než 100 milisekund) a může vyvolat náhlou komorovou tachykardii, Torsades de Pointes, hypotenzi a epileptické záchvaty, které nemocniční lékaři okamžitě ruší intravenózním hypertonickým hydrogenuhličitanem sodným.

Proč lékaři stále dávají masivní dávky Atropinu při otravě pesticidy i poté, co se pacientovy zorničky již rozšířily?¶

Při otravě organofosfáty nebo karbamáty pesticidy není cílem intravenózního atropinu, aby vypadaly zorničky normálně: cílem je vysušit život ohrožující vodnatou tekutinu zaplavující plíce (bronchorea) a obnovit srdeční frekvenci a krevní tlak. Protože systémový atropin dosahuje do plic a srdce jinou rychlostí než duhovka oka, zastavení atropinu jen proto, že se zorničky rozšíří, způsobí, že se pacient utopí v bronchiálním sekretu. Lékaři zdvojnásobují intravenózní dávku atropinu každých 3 až 5 minut, dokud hrudník nezní na stetoskopu zcela čistý a suchý.

Jak může někdo s Myasthenia Gravis zjistit, zda jeho náhlá slabost je myastenická krize nebo cholinergní krize z užívání příliš velkého množství Mestinonu (pyridostigmin)?¶

Jak myastenická krize (příliš malý účinek acetylcholinu v důsledku vzplanutí onemocnění nebo infekce), tak cholinergní krize (příliš mnoho acetylcholinu z užívání nadměrných dávek pyridostigmin/Mestinon) způsobují těžkou generalizovanou svalovou slabost, pokles očních víček, potíže s polykáním a respirační selhání. Nicméně cholinergní krize obvykle zahrnuje muskarinové SLUDGEM stopy, jako jsou břišní křeče, průjem, nadměrné sliny a bronchiální sekrece, pocení, svalové záškuby (fascikulace), pomalá srdeční frekvence a malé přesné zorničky. Protože obě krize ohrožují dýchání během několika minut, nikdy se nepokoušejte testovat nebo upravovat dávky doma: okamžitě zavolejte 911 / 112 / 999, aby nemocniční lékaři mohli nejprve zajistit dýchací cesty a bezpečně zadržet léky proti cholinesteráze na JIP.

Tato příručka poskytuje nouzové vzdělávací informace a nenahrazuje odborné lékařské vyšetření nebo konzultaci o kontrole otravy. Protože cholinergní a anticholinergní otravy mohou rychle způsobit obstrukci dýchacích cest, respirační paralýzu, záchvaty a srdeční zástavu, důrazně doporučujeme absolvovat certifikovaný kurz první pomoci a KPR od Červeného kříže, Sanitky St John nebo akreditovaného místního poskytovatele školení.

Související průvodci¶

• Otrava organofosfátovými pesticidy, nervově paralytickými látkami a insekticidy
• Shánění potravy lesními houbami (amatoxin a muskarin) a požívání jedovatých rostlin
• Doplněk železa, předávkování salicylátem (aspirinem) a tricyklickými antidepresivy
• Serotoninový syndrom, neuroleptický maligní syndrom a lékové interakce
• Guillain-Barre syndrom, myastenická krize a třídění vzestupné paralýzy

Zdroje a oficiální pokyny¶

• American College of Medical Toxicology (ACMT) a American Association of Poison Control Centers (AAPCC, Spojené státy americké): Pokyny pro klinickou praxi a doporučení antidot pro cholinergní (atropin / pralidoxim) a antimuskarinové (fysostigmin / hydrogenuhličitan sodný) toxoromy.
• Světová zdravotnická organizace (WHO): Klinická léčba akutní intoxikace pesticidy: Organofosforové a karbamátové insekticidy a Eddleston Rapid Atropinization Regimen (Lancet).
• Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA (CHEMPACK / ASPR): Pokyny pro přednemocniční a nemocniční lékařskou péči pro nervové látky a organofosfátové pesticidy.
• National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE) a Royal College of Emergency Medicine (RCEM, Spojené království): Řízení akutního anticholinergního syndromu, toxicity difenhydraminu a otravy organofosfáty.
• NÁS. Food and Drug Administration (FDA): Upozornění na bezpečnost léků o závažných srdečních problémech, záchvatech a úmrtí v důsledku předávkování vysokou dávkou difenhydraminu ("Benadryl Challenge").