Krvácení po tonzilektomii: 5. až 10. den odlupování strupu a třídění krvácení z dýchacích cest¶

Tonzilektomie (s adenoidektomií nebo bez ní) je celosvětově jedním z nejčastěji prováděných chirurgických výkonů u dětí a mladých dospělých, přesto s sebou nese zřetelné, potenciálně život ohrožující riziko opožděného krvácení z dýchacích cest až do dvou týdnů po návratu pacienta domů. Vzhledem k tomu, že patrové mandle sedí ve svalovém krčním lůžku zásobovaném pěti vysokotlakými větvemi systému zevní krční tepny, a protože chirurgické rány v zadní části úst nelze sešít zcela uzavřeny nebo překrýt obvazem, surové tonzilární jamky se hojí tvorbou hustých, bíložlutých fibrinózních strupů (eschars). Mezi pooperačním dnem 5 a 10, když pod ním roste nová kůže sliznice, se tyto ochranné strupy uvolňují a odlupují. Pokud se strup předčasně oddělí nebo roztrhne arteriální cévu pod ní, objeví se rychlé krvácení přímo nad vchodem do průdušnice (trachea). Jakákoli viditelná jasně červená krev z úst nebo nosu, časté opakované polykání u spícího dítěte nebo zvracení tmavé krve mleté ​​kávy po tonzilektomii je chirurgickou pohotovostí. Zavolejte svému místnímu tísňová čísla okamžitě a nahlédněte do našich souvisejících průvodců vykašlávání krve a krvácení z dýchacích cest, zvracení krve a gastrointestinální krvácenía hypovolemický šok.

Udělejte to teď¶

1. Okamžitě volejte 911, 112 nebo 999 v případě jakéhokoli aktivního jasně červeného krvácení, krevních sraženin nebo zvracení krve po tonzilektomii: Nikdy nečekejte doma, až se krvácení po tonzilektomii samo zastaví, a nikdy nevozte rychle krvácející dítě do nemocnice na zadním sedadle soukromého auta, kde nikdo nemůže nasát dýchací cesty nebo ztratit vědomí.
2. Posaďte pacienta vzpřímeně a předkloňte hlavu a trup přes misku nebo bílý ručník: Nikdy nedovolte osobě s krvácením z krku ležet na zádech. Vzpřímený sezení snižuje žilní a arteriální krevní tlak v krku, zatímco předklon umožňuje krev odkapávat z úst do mísy, takže se nehromadí přes hlasivky a nestéká dolů do žaludku.
3. Požádejte spolupracujícího staršího dítěte nebo dospělého, aby jemně švihl a plival ledově studenou vodu: Pokud je pacient zcela probuzený, bdělý a je schopen plnit pokyny, aniž by se dusil, jemné šustění ledové vody v zadní části úst a její vyplivnutí do bílého umyvadla nebo misky spustí reflexní vazokonstrikci malých tonsilárních cév, takže můžete vidět uvolněné sraženiny. Plačícímu batoleti, kojenci nebo ospalému pacientovi ne vnucujte tekutiny.
4. Přiložte ledový límec nebo studený obklad na přední a boční stranu krku a nasávejte ledovou kouli: Přidržením hadříku zabaleného ledového sáčku proti hornímu bočnímu krku (těsně pod úhlem čelisti) pomáháte ochlazovat vnější krční větve vyživující tonzilární jamku při čekání na záchranáře.
5. Instruujte pacienta, aby raději vyplivl každou kapku krve a slin, než aby je spolkl: Polykání krve skryje před rodiči a lékaři skutečný objem krvácení, prudce dráždí žaludeční sliznici a vyvolává náhlé projektilové zvracení (hematemesis), které mohou zaplavit dýchací cesty a dále roztrhnout hojící se hrdlo.
6. Připravte se na stabilizační polohu, pokud je pacient ospalý, bledý nebo omdlévá: Pokud krvácející dítě nebo dospělý během čekání na pohotovostní lékařskou službu začne být letargický, kulhá nebo nereaguje, okamžitě je přetočte na bok do polohy na zotavenou s tváří mírně nakloněnou dolů, aby krev odtékala koutkem úst a netopila plíce.

Rozhodovací strom: Třídění po tonzilektomii a odpověď dýchacích cest¶

flowchart TD
    PostOp["Pacient po tonzilektomii (den 0 až den 14)"] --> SignCheck{"Nějaká jasně červená krev, krvavé sliny, tmavá sraženina nebo zvratky z mleté kávy?"}
    SignCheck -->|"Ano, aktivní tryskání, sraženiny, zvracení krve nebo bledost"| CallEMS["OKAMŽITĚ VOLEJTE 911 / 112 / 999: Požádejte o pokročilou záchrannou službu"]
    CallEMS --> Conscious{"Je pacient vzhůru a kontroluje své dýchací cesty?"}
    Conscious -->|"Ano"| Upright["Sedět vzpřímeně nakloněný dopředu; Spit All Blood Into Basin; Ice Pack to Neck; Ice-Water Swish if Alert"]
    Conscious -->|"Ne, kulhání, ospalost nebo klokotání"| Lateral["Přetočte se na stranu (poloha zotavení) s ústy skloněnými dolů; jasné viditelné sraženiny; Připravte se na KPR"]
    SignCheck -->|"Ano, malá skvrna krve, která se zastavila ('Herald Bleed')"| GoToER["NEČEKEJTE DOMA: Okamžitá přeprava pohotovostního oddělení na kontrolu a pozorování ORL"]
    SignCheck -->|"Žádná viditelná krev"| SubtleCheck{"Časté opakované polykání, kloktání v krku, nová tachykardie nebo náhlý neklid?"}
    SubtleCheck -->|"Ano"| TorchLook["Svítit baterkou v ústech: Hledejte krev stékající po zadní faryngeální stěně nebo sraženinu ve Fossa"]
    TorchLook -->|"Krev nebo sraženina vidět"| GoToER
    TorchLook -->|"Viditelné pouze bílé/žluté strupy"|HydrationCheck{"Silná bolest uší/krku, odmítání pití po dobu 12 a více hodin nebo vysoká horečka > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"Ano"| UrgentContact["Obraťte se na ORL chirurga nebo dětskou pohotovost kvůli IV hydrataci a léčbě bolesti/infekce"]
    HydrationCheck -->|"ne"| NormalCare["NORMÁLNÍ LÉČEBNÝ ESCHAR: Pokračujte v nepřetržité hydrataci, acetaminofenu a měkké dietě"]

Patofyziologie: Proč strupy po tonzilektomii krvácejí celý týden po operaci¶

Rodiče a dospělí pacienti jsou často šokováni, když dojde ke krvácení z krku 7 nebo 8 dní po operaci, právě když se pacient začíná cítit mírně lépe nebo se vrací k normálním aktivitám. Pochopení třífázového procesu hojení ran v orofaryngu vysvětluje, proč je toto opožděné okno obdobím nejvyššího nebezpečí.

1. Bohaté arteriální zásobení tonzilární jamky¶

Palatinová mandle sedí v hluboké trojúhelníkové svalové kolébce mezi předním tonzilárním pilířem (palatoglossus muscle) a zadní tonzilární pilíř (palatopharyngeus muscle), spočívající přímo nad horním hltanovým zúženým svalem. Pět arteriálních větví s vysokým průtokem externí krční tepny perforuje toto svalové lůžko, aby vyživovalo mandle:

• Tonzilární větev obličejové tepny (největší a nejčastější zdroj těžkého arteriálního krvácení na dolním pólu).
• Vzestupná patrová větev obličejové tepny.
• Dorzální lingvální větve lingvální tepny (zásobující dolní pól vedle kořene jazyka).
• A. ascendentní faryngální tepna (zásobující zadní stěnu).
• Sestupná patrová tepna (větev maxilární tepny zásobující horní pól).

Dále velká paratonzilární žíla (vein of Denis Browne) probíhá vertikálně dolů po laterálním tonzilárním lůžku těsně pod tenkou svalovou stěnou a hlavní kmen vnitřní a vnější krční tepny prochází pouze 1,5 až 2,5 centimetru (0,6 až 1,0 palce) laterálně od hlubokého pouzdra tonzily.

2. Primární vs. sekundární krvácení po tonzilektomii¶

Lékaři klasifikují krvácení po tonzilektomii (PTH) do dvou odlišných kategorií založených na načasování a mechanismu:

3. Co ty bílé strupy v krku (eschar) jsou a proč dehydratace způsobuje jejich krvácení¶

Během 12 až 24 hodin po operaci se surové svalové krátery, kde byly mandle odstraněny, pokryly silnou, chlupatou, šedobílou nebo žlutohnědou pokrývkou složenou z fibrinu, krevních destiček, bílých krvinek a odloučených povrchových buněk.

• Normální vzhled (nejedná se o infekci): Rodiče, kteří se 3. den dívají svému dítěti do úst, často zpanikaří, když vidí dvě tlusté, páchnoucí bílo-žluté skvrny pokrývající zadní část krku, přičemž si je pletou se silným streptokokovým hnisem nebo aftem. Tento fibrinózní eschar je normální, ochranný vlhký strup a silný zápach z úst (halitosis) se očekává 10 až 14 dní.
• Jak dochází k odlupování (5. až 10. den): Pod touto fibrinovou pokrývkou se postupně dovnitř od okrajů tonzilárních pilířů vkrádá nový růžový skvamózní slizniční epitel. Mezi 5. a 10. dnem tělo rozpustí vazbu mezi novou kůží a překrývající se odumřelou fibrinovou strupou, takže strup se může odlupovat na drobné mikroskopické kousky a může být bez povšimnutí spolknut se slinami.
• Proč dehydratace spouští krvácení: Na rozdíl od strupu na koleni, který se nejlépe hojí na suchém vzduchu, škvíra v krku musí zůstat nepřetržitě vlhká a vláčná. Pokud dítě odmítá pít tekutiny kvůli bolesti v krku a odkazované bolesti ucha, hrdlo vysychá (pharyngeal desiccation). Suchá eschar se smršťuje, ztvrdne do tuhé krusty a prudce táhne na podkladové léčivé krevní cévy pokaždé, když se krční svaly stahují k polykání nebo kašli. Namísto hladkého rozpuštění se zaschlý strup odtrhne na jediný kus a roztrhne stěnu tepelně oslabené arteriole pod ním.

Rozpoznání skrytého krvácení u kojenců, batolat a spících dětí¶

Zatímco dospělý nebo teenager okamžitě vejde do kuchyně a řekne vám, že cítí teplou kovovou krev v zátylku, malé děti (zejména mladší 6 let) a děti s vývojovým postižením téměř nikdy krev neplivnou. Místo toho je jejich automatickým reflexem spolknout vše, co se jim dostane do hltanu.

Jemné varovné příznaky tichého krvácení z krku u dítěte¶

Dítě může tiše spolknout 20 až 30 procent svého celkového objemu cirkulující krve do žaludku, než se na jeho povlaku na polštáři nebo rtech objeví jediná kapka krve. Pozorně sledujte tyto behaviorální a fyzické stopy:

1. Časté, opakované polykání během spánku nebo odpočinku: Sledujte přední část krku dítěte. Pokud spící nebo odpočívající dítě polyká každých 5 až 15 sekund, když nic nepije, tekutá krev aktivně stéká z tonzilárního lůžka nebo adenoidního lůžka (nasopharynx) vzadu v krku.
2. Mokré bublání, odkašlávání nebo náhlé noční záchvaty kašle: Krev hromadící se v hypofaryngu lechtá hrtanový vstup a způsobuje vlhký, bublavý zvuk při dýchání nebo náhlé probuzení s dusivým kašlem.
3. Náhlý nevysvětlitelný neklid, úzkost nebo bledá, vlhká kůže: Při dětském hypovolemickém šoku si děti udržují zdánlivě normální krevní tlak, dokud neztratí 25 až 30 procent svého objemu krve. Časný šok se projevuje jako závodní srdeční frekvence (tachycardia), chladné bledé prsty na rukou a nohou, bledě bílé dásně a vnitřní víčka a náhlé vzrušení nebo apatie.
4. Náhlá nevolnost a zvracení tmavého „kávového mletého“ materiálu nebo kaštanových sraženin: Při požití se krev mísí s kyselinou chlorovodíkovou (HCl) v žaludku se železo v hemoglobinu oxiduje na tmavě hnědý kyselý hematin. Během 15 až 45 minut tichého polykání se žaludek nafoukne a podráždí, což způsobí, že dítě náhle vyzvrací velké množství tmavě hnědé kávy mleté ​​tekutiny smíchané s jasně červenými pruhy nebo rosolovitými sraženinami.

Okamžité poskytnutí první pomoci při čekání na sanitku¶

Jakmile zavoláte 911, 112 nebo 999, vašimi prioritami během 5 až 15 minut před příjezdem záchranářů jsou zabránění vdechnutí krve do plic, zabránění polykání krve a podpora místní vazokonstrikce.

1. Optimální umístění dýchacích cest: Vzpřímený a předkloněný¶

• Posaďte dítě nebo dospělého vzpřímeně na židli, pohovku nebo na klín rodičů s hlavou a horní částí hrudníku nakloněnou dopředu v úhlu 30 až 45 stupňů.
• Držte jim pod bradou bílou misku, bílé plastové umyvadlo nebo bílý ručník. Použití bílé nádobky umožňuje vám i přijíždějícím záchranářům přesně posoudit jak objem ztracené krve, tak její barvu (jasně červená arteriální vs. tmavé žilní sraženiny vs. růžové sliny).
• Mluvte klidným, tichým, vyrovnaným hlasem. Pláč, křik a panika zvyšují srdeční frekvenci a systolický krevní tlak a pumpují krev z otevřené tonzilární cévy mnohem rychleji.

2. Technika švihání a plivání led-voda (pouze spolupracující pacienti)¶

Pokud je pacientem dospělý, teenager nebo starší dítě školního věku (obvykle ve věku 7 let a starší), které je zcela bdělé, klidné a nedusí se:

• Naplňte šálek studenou vodou a drceným ledem.
• Požádejte pacienta, aby si dal malý doušek ledově studené vody, mírně naklonil hlavu, aby studená voda po dobu 3 až 5 sekund omývala zadní část úst, a vodu jemně vyplivněte do umyvadla (nikdy nekloktejte prudce, protože prudké vibrace v krku mohou setřást uvolněné sraženiny z cévy).
• Opakujte každých 30 až 60 sekund. Studená voda stahuje obnažené slizniční arterioly a kapiláry v tonzilární jamce a zároveň odplavuje fibrinolytické enzymy uvnitř uvolněných krevních sraženin.

3. Vnější chlazení krku¶

• Zabalte sáček drceného ledu nebo mraženého hrášku do tenké vlhké utěrky a jemně jej položte na stranu horní části krku těsně pod linii čelisti (submandibular triangle), nebo přes zadní část krku.
• Nikdy nic pevně neomotávejte kolem krku a netlačte silně na průdušnici nebo karotický tep.

4. Co NEDĚLAT během krvácení po tonzilektomii¶

• Nikdy nestrkejte prsty, gázové tampony, vatové tampony nebo stříbro do zadní části úst, abyste se pokoušeli přitlačit na mandlové lůžko: Slepé zatlačení gázy do hltanu dítěte spustí prudký dávivý a zvracení, seškrábne zbývající příkrovy z protějšího lůžka mandlí a riskuje, že vpadne krví nasáklý polštářek přímo do trgázy.
• Nikdy nepodávejte aspirin, ibuprofen (pokud není vyjasněn a nikdy během aktivního krvácení), naproxen nebo bylinné léky na ředění krve: Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDsjako aspirin nevratně inhibuje agregaci krevních destiček (COX-1). I když někteří chirurgové povolují plánovaný ibuprofen spolu s acetaminofenem pro rutinní pooperační kontrolu bolesti, zastavte okamžitě všechna NSAID, pokud dojde ke krvácení.
• Nikdy nedávejte pacientovi nic k jídlu ani pití (kromě plivání ledové vody, kterou nepolyká): Pacient může potřebovat nouzovou celkovou anestezii na operačním sále do hodiny a plný žaludek výrazně zvyšuje nebezpečí plicní aspirace během rychlé intubace.

Nemocniční a chirurgický management: Co očekávat na pohotovosti¶

Vědět, jak pohotovostní lékaři, anesteziologové a otolaryngologové (ENT surgeons) zvládnout krvácení po tonzilektomii pomáhá rodinám připravit se na příjezd do nemocnice.

Hodnocení závažnosti krvácení po tonzilektomii (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Prevence sekundárního krvácení během 14denního období zotavení¶

I když k určitému sekundárnímu krvácení dochází i přes ideální domácí péči, dodržování přísných pooperačních zotavovacích protokolů během celých 14 dnů po operaci dramaticky snižuje riziko předčasného odlupování escharu.

1. Neúnavná hydratace („Mokré strupy se hojí, suché strupy krvácejí“)¶

• Požádejte dítě nebo dospělého po malých doušcích vody, zředěného jablečného džusu, roztoku elektrolytu nebo ledových kapek každých 15 až 30 minut po celou dobu bdění.
• Spusťte zvlhčovač se studenou mlhou přímo vedle pacientova lůžka každou noc po dobu 14 dnů. Protože otoky kolem patra a adenoidního lůžka nutí pooperační pacienty spát s otevřenými ústy, suchý vzduch v ložnici přes noc vysušuje strupy v krku, což vysvětluje, proč k tolika krvácením po tonzilektomii dochází mezi 2:00 a 6:00.

2. Plánovaná hodinová kontrola bolesti, aby pacient pokračoval v pití¶

• Bolest v krku a referenční bolest ucha (způsobená sdílenými smyslovými větvemi glosofaryngeálního nervu, Cranial Nerve IXa bloudivý nerv, Cranial Nerve X, které zásobují tonzilární lůžko i střední ucho) se často zhoršují 4. až 8. den, právě když se začnou oddělovat strupy.
• Podávejte acetaminofen na základě hmotnosti (paracetamol) (a chirurgem schválený střídavý ibuprofen, pokud je předepsán, ačkoli nikdy aspirin a nikdy kodein nebo tramadol, které mají kontraindikace FDA/EMA černé skříňky u dětí po tonzilektomii z důvodu ultrarychlé CYP2D6 metabolismus do smrtelných dávek morfia) podle přísného nepřetržitého plánu, spíše než čekat, až dítě bude plakat bolestí a odmítne polykat tekutiny.

3. Vyvarujte se mechanických spouštěčů a spouštěčů krevního tlaku po celých 14 dní¶

• Žádná křupavá, ostrá, škrábavá nebo horká jídla po dobu 14 dnů: Vyhněte se tortillovým lupínkům, bramborovým lupínkům, tvrdým toastovým krustám, suchým cereáliím, sušenkám, krustě na pizzu, ořechům, popcornu, syrovým jablkům/mrkev a pikantním polévkám nebo kyselým citrusovým/rajčatovým šťávám. Ostré okraje potravy fyzicky seškrábnou bílý přírůstek z tonzilárního lůžka dříve, než se pod ním utěsní krevní cévy.
• Přísný fyzický odpočinek po dobu 14 dní: I když se dítě 6. den cítí energicky, zakažte běh, skákání na trampolínách, drsné bydlení, kontaktní sporty, hodiny tělocviku, zvedání těžkých břemen nebo intenzivní namáhání, dokud neuplyne celých 14 dní a z krku nezmizí všechny stopy bílého strupu. Jakákoli aktivita, která zvyšuje srdeční frekvenci a systolický krevní tlak, může vyfouknout hojící se tonzilární cévu.

Regionální čísla tísňového volání a protokoly agentur¶

Po dobu 14 dnů po operaci mějte v telefonu vždy uloženo jak své 24hodinové telefonní číslo na ORL chirurgii, tak i své národní číslo pohotovostní ambulance:

Často kladené otázky¶

Proč moje dítě začalo krvácet z krku 7. den, když byla operace před celým týdnem?¶

Během tonzilektomie chirurg utěsní krevní cévy v lůžku hrdla a během prvních 24 hodin tělo pokryje nezpracované svalové krátery hustou bílo-žlutou ochrannou strupou zvanou fibrinózní eschar. Mezi 5. a 10. dnem po operaci pod ní roste nová růžová kůže a ochranné strupy se přirozeně uvolňují a odlupují. Pokud strup zaschne nebo se oddělí dříve, než se krevní céva pod ním úplně zahojí, nebo pokud jej uvolní hrubé jídlo, otevře se pod ním ležící céva a způsobí opožděné („sekundární“) krvácení celý týden po operaci.

Moje dítě před 10 minutami vyplivlo malinkou, čtvrtinovou krevní sraženinu, a teď jsou jejich sliny úplně čisté. Opravdu musíme na pohotovost?¶

Ano, musíte okamžitě navštívit pohotovostní oddělení nemocnice, i když se zdá, že krvácení úplně ustalo. V otolaryngologii je krátká, malá epizoda krvácení mezi 5. a 10. dnem známá jako „heraldové krvácení“ nebo sentinelové krvácení. Znamená to, že arteriální nebo venózní céva v lůžku mandlí erodovala, když se strup oddělil, a v současné době je ucpaný pouze křehkou, dočasnou krevní sraženinou. Bez kontroly v nemocnici, kauterizace nebo nočního pozorování tato dočasná sraženina často vyfoukne o několik hodin později uprostřed noci a způsobí život ohrožující krvácení.

Proč moje dítě má silnou bolest ucha 5 dní po tonzilektomii a znamená to, že má zánět ucha nebo krvácí?¶

Závažná bolest ucha vrcholící mezi 4. a 8. dnem po tonzilektomii je téměř vždy "přenesená bolest" spíše než infekce ucha nebo známka krvácení. Úplně stejný hlavový nerv (glosofaryngeální nerv, kraniální nerv IX) dodává pocit jak do zadní části krku, tak do středního ucha prostřednictvím Jacobsonova nervu. Když se krční svaly křečí a strupy se začnou loupat v den 5, mozek nesprávně interpretuje signály bolesti v krku jako pocházející z hloubi uší. Podejte plánované léky proti bolesti, přiložte na uši teplý nebo studený obklad a povzbuzujte žvýkání žvýkačky nebo popíjení tekutin, abyste uvolnili svaly čelisti a krku.

Jak poznám rozdíl mezi normálními bílými hojícími se strupy a infekcí krku po tonzilektomii?¶

Normální strupy po tonzilektomii (eschars) vypadají tlusté, střapaté, křídově bílé, šedé nebo žlutavě hnědé, zůstávají omezeny na dvě kapsy, kde bývaly mandle, a způsobují silný zápach z úst (`halitosis`) po dobu až dvou týdnů. Nejsou infekcí a nevyžadují antibiotika. ORL chirurga byste měli kontaktovat kvůli možné infekci nebo dehydrataci pouze v případě, že se u pacienta objeví přetrvávající vysoká horečka nad 38,9 stupňů Celsia (102,0 stupňů Fahrenheita), šířící se jasné zarudnutí a otok po měkkém patře a krku nebo úplná neschopnost polykat tekutiny.

Proč nám lékař řekl, abychom nikdy nepodávali kodein nebo aspirin po tonzilektomii?¶

Aspirin trvale blokuje slepení krevních destiček po celou dobu 7 až 10 dnů života krevních destiček, což značně zvyšuje riziko závažného krvácení po tonzilektomii. Kodein (a tramadol) je přísně zakázán po tonzilektomii u dětí, protože genetická variace jaterních enzymů (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) způsobuje, že některé děti přeměňují standardní dávky kodeinu na nebezpečně vysoké hladiny morfinu v krevním oběhu, což může zastavit jejich dýchání během spánku, zejména u dětí, kterým byly odstraněny mandle kvůli obstrukční spánkové apnoe.

Co znamená zvracení tmavě hnědé „kávově mleté“ tekutiny po tonzilektomii?¶

Zvracení tmavě hnědého materiálu, který vypadá jako mokrá kávová sedlina, nebo zvracení tmavě kaštanových rosolovitých sraženin, je lékařská pohotovost, což znamená, že pacient tiše krvácí z krku nebo nosu a polyká krev do žaludku. Když krev sedí v žaludeční kyselině po dobu 15 až 45 minut, kyselina změní jasně červené železo v krvi na tmavě hnědé a dráždí žaludeční výstelku, dokud pacient nezvrací. Okamžitě volejte 911, 112 nebo 999, i když jste předtím neviděli, jak z úst kape jasně červená krev.

Související průvodci¶

• Vykašlávání krve (hemoptýza) a masivní krvácení z dýchacích cest
• Zvracení krve (hematemeze), melena a gastrointestinální krvácení
• Peritonsilární absces, Ludwigova angina pectoris a infekce hlubokého krku
• Krvácení z nosu (epistaxe) a zadní krvácení z nosu
• Rozpoznání hypovolemického a hemoragického šoku

Zdroje a oficiální pokyny¶

• Americká akademie otolaryngologie - chirurgie hlavy a krku (AAO-HNS, Spojené státy americké): Pokyny pro klinickou praxi: Tonzilektomie u dětí (aktualizace) - Monitorování pooperačního krvácení, kontrola bolesti a kontraindikace kodeinu.
• ENT UK & Royal College of Surgeons of England (Spojené království): Národní audit prospektivní tonzilektomie a pokyny pro urgentní léčbu krvácení po tonzilektomii.
• Asociace dětských anesteziologů Velké Británie a Irska (APAGBI): Směrnice konsensu o urgentní anestezii a léčbě dýchacích cest u krvácení po tonzilektomii (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Austrálie): Pokyny pro klinickou praxi: tonzilektomie a adenoidektomie pooperační péče a klasifikace krvácení.
• USA Food and Drug Administration (FDA, Spojené státy americké) & Evropská léková agentura (EMA): Sdělení o bezpečnosti léčiv: Varování v krabici kontraindikující kodein a tramadol pro léčbu bolesti po tonzilektomii u dětí.