Blödning efter tonsillektomi: Dag 5 till 10 Skabbsloughing och luftvägsblödning triage¶

En tonsillektomi (med eller utan adenoidektomi) är en av de mest frekvent utförda kirurgiska ingreppen hos barn och unga vuxna över hela världen, men den medför en distinkt, potentiellt livshotande risk för fördröjd luftvägsblödning upp till två hela veckor efter att patienten kommit hem. Eftersom palatinmandlarna sitter i en muskulös halsbädd som försörjs av fem högtrycksgrenar av det yttre halspulsådersystemet, och eftersom operationssår på baksidan av munnen inte kan sys helt tillsluten eller täckas med ett bandage, läker de råa tonsillar fossae genom att bilda tjocka, vitgula fibrinösa skorv (eschars). Mellan postoperativa dagarna 5 och 10, när ny slemhinnehud växer fram under, lossnar dessa skyddande sårskorpor och lossnar. Om en sårskorpa separerar i förtid eller river upp ett underliggande artärkärl, uppstår en snabb blödning direkt ovanför ingången till luftröret (trachea). Allt synligt ljusrött blod från munnen eller näsan, frekvent upprepad sväljning hos ett sovande barn eller kräkningar av mörkt kaffemalet blod efter en tonsillektomi är en kirurgisk nödsituation. Ring din lokala nödnummer omedelbart och konsultera våra relaterade guider om hosta upp blod och luftvägsblödningar, kräkningar blod och gastrointestinala blödningar, och hypovolemisk chock.

Gör det här nu¶

1. Ring 911, 112 eller 999 omedelbart för aktiva knallröda blödningar, blodproppar eller blodkräkningar efter en tonsillektomi: Vänta aldrig hemma för att se om blödningen efter tonsillektomi slutar av sig själv, och kör aldrig ett livligt blödande barn till sjukhuset i baksätet där ingen kan tappa luftvägen i bilen där ingen kan tappa luftvägen. medvetande.
2. Sätt patienten upprätt och luta huvudet och bålen framåt över en skål eller vit handduk: Låt aldrig en person med halsblödning ligga platt på rygg. Att sitta upprätt minskar det venösa och arteriella blodtrycket i nacken, medan det framåtlutande gör att blodet kan droppa ut ur munnen i en bassäng så att det inte samlas över stämbanden eller rinner ner i magen.
3. Låt ett samarbetsvilligt äldre barn eller vuxen försiktigt swisha och spotta iskallt vatten: Om patienten är helt vaken, alert och kan följa instruktionerna utan att kvävas, försiktigt swisha isvatten i baksidan av munnen och spotta ut det i en vit diskbänk eller skål utlöser reflexkärlsammandragning av små tonsiller, så att du kan se om du blöder kärl och tonsiller. fortsätter. Tvinga inte in vätskor i ett gråtande barn, spädbarn eller dåsig patient.
4. Applicera en iskrage eller ett kallt pack på framsidan och sidorna av halsen och sug på en ispanna: Att hålla ett tyglindat ispaket mot den övre laterala nacken (strax under käkens vinkel) hjälper till att kyla de yttre halspulsåggrenarna som matar tonsillarfossa i väntan på ambulanspersonal.
5. Instruera patienten att spotta ut varje droppe blod och saliv istället för att svälja den: Att svälja blod döljer den verkliga blödningsvolymen för föräldrar och läkare, irriterar magslemhinnan våldsamt och utlöser plötsliga projektilkräkningar (hematemesis) som kan svämma över luftvägarna och riva upp den läkande halsbädden ytterligare.
6. Förbered dig för återhämtningspositionering om patienten blir dåsig, blek eller svimmar: Om ett blödande barn eller en vuxen blir slö, slapp eller inte svarar medan du väntar på akutsjukvård, rulla dem omedelbart på sidan i lateral återhämtningsposition med ansiktet lutat något nedåt så att blod rinner ut i mungipan istället för att dränka lungan.

Beslutsträd: Triage efter tonsillektomi och luftvägssvar¶

flowchart TD
    PostOp["Patient efter tonsillektomi (dag 0 till dag 14)"] --> SignCheck{"Något ljusrött blod, blodstrimmig saliv, mörk propp eller kaffemalda spyor?"}
    SignCheck -->|"Ja, aktivt sprutande, blodproppar, kräkningar av blod eller blekhet"| CallEMS["RING 911 / 112 / 999 OMEDELBART: Begär Advanced Life Support Ambulans"]
    CallEMS --> Conscious{"Är patienten vaken och kontrollerar sin luftväg?"}
    Conscious -->|"Ja"| Upright["Sitt upprätt lutad framåt; Spotta allt blod i bassängen; Ice Pack till halsen; Ice-Water Swish om Alert"]
    Conscious -->|"Nej, halt, dåsig eller gurglande"| Lateral["Rulla på sidan (återställningsposition) med munnen vinklad nedåt; Rensa synliga blodproppar; Förbered dig för HLR"]
    SignCheck -->|"Ja, liten blodfläck som stannade ('Herald Bleed')"| GoToER["VÄNTA INTE HEMMA: Omedelbar nödcentralstransport för ÖNH-inspektion och -observation"]
    SignCheck -->|"Inget synligt blod"| SubtleCheck{"Frekvent upprepad sväljning, gurglande hals, ny takykardi eller plötslig rastlöshet?"}
    SubtleCheck -->|"Ja"| TorchLook["Lys med ficklampa i munnen: Leta efter blod som rinner ner i den bakre svalgväggen eller koagel i Fossa"]
    TorchLook -->|"Blod eller propp sett"| GoToER
    TorchLook -->|"Endast vita/gula sårskorpor sett"|HydrationCheck{"Svår öron-/halssmärta, vägran att dricka i 12+ timmar eller hög feber > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"Ja"| UrgentContact["Kontakta ÖNH-kirurg eller pediatrisk akutmottagning för IV-hydrering och smärt-/infektionshantering"]
    HydrationCheck -->|"Nej"| NormalCare["NORMAL HEALING ESCHAR: Fortsätt dygnet runt hydrering, paracetamol och mjuk diet"]

Patofysiologi: Varför tonsillektomiskorpor blöder en hel vecka efter operationen¶

Föräldrar och vuxna patienter blir ofta chockade när en halsblödning inträffar 7 eller 8 dagar efter operationen, precis när patienten började må något bättre eller återuppta normala aktiviteter. Att förstå den trestegiga sårläkningsprocessen i orofarynx förklarar varför detta försenade fönster är den period av högsta fara.

1. Den rika arteriella tillförseln av tonsillar fossa¶

Den palatina tonsillen sitter i en djup triangulär muskulös vagga mellan den främre tonsillpelaren (palatoglossus muscle) och den bakre tonsillpelaren (palatopharyngeus muscle), vilande direkt över den överlägsna svalgkonstriktormuskeln. Fem högflödesartärgrenar av externa halspulsådern perforerar denna muskelbädd för att mata tonsillen:

• Tonsillargren av ansiktsartären (den största och vanligaste källan till svår arteriell blödning från den nedre polen).
• Stigande palatingren av ansiktsartären.
• Dorsala linguala grenar av lingualartären (försörjer den nedre polen intill tungans bas).
• Stigande farynxartär (försörjer den bakre väggen).
• Sjunkande palatinartär (en gren av maxillärartären som försörjer den övre polen).

Dessutom är den stora paratonsillarvenen (vein of Denis Browne) löper vertikalt nedför den laterala tonsillarbädden precis under den tunna muskelväggen, och huvudstammen på de inre och yttre halsartärerna passerar endast 1,5 till 2,5 centimeter (0,6 till 1,0 tum) lateralt till den djupa tonsillarkapseln.

2. Primär vs. sekundär post-tonsillektomiblödning¶

Kliniker klassificerar blödning efter tonsillektomi (PTH) i två distinkta kategorier baserat på timing och mekanism:

3. Vad de vita halsskorporna (eschar) är och varför uttorkning får dem att blöda¶

Inom 12 till 24 timmar efter operationen blir de råa muskelkratrarna där tonsillerna avlägsnats belagda med ett tjockt, lurvigt, gråvitt eller gulaktigt brunt täcke bestående av fibrin, blodplättar, vita blodkroppar och utslitna ytceller.

• Normalt utseende (Inte en infektion): Föräldrar som tittar in i sitt barns mun på dag 3 får ofta panik när de ser två tjocka, illaluktande vitgula fläckar som täcker baksidan av halsen och antar att de är kraftig strep-pus eller trast. Denna fibrinösa sårskorpa är en normal, skyddande våt sårskorpa och den starka dåliga andedräkten (halitosis) förväntas i 10 till 14 dagar.
• Hur sloughing uppstår (dagar 5 till 10): Under denna fibrinfilt kryper det nya rosa skivepitelvävnadsslemhinnan gradvis inåt från kanterna på tonsillarpelarna. Mellan dag 5 och 10 löser kroppen upp fästet mellan den nya huden och den överliggande döda fibrinskorpan så att sårskorpan kan flagna av i små mikroskopiska bitar och sväljas obemärkt med saliv.
• Varför uttorkning utlöser blödningar: Till skillnad från en sårskorpa på ditt knä som läker bäst i torr luft, måste en halsskorpa förbli kontinuerligt våt och smidig. Om ett barn vägrar att dricka vätska på grund av hals- och öronvärk, torkar halsen ut (pharyngeal desiccation). En torr sårskorpa krymper, stelnar till en stel skorpa och drar våldsamt i de underliggande läkande blodkärlen varje gång halsmusklerna drar ihop sig för att svälja eller hosta. Istället för att lösas upp smidigt, rivs den torkade sårskorpan bort i en enda bit, och river upp väggen av en termiskt försvagad arteriol under.

Att känna igen dolda blödningar hos spädbarn, småbarn och sovande barn¶

Medan en vuxen eller tonåring omedelbart kommer in i köket och berättar att de smakar varmt, metalliskt blod i halsen, spottar små barn (särskilt under 6 år) och barn med utvecklingsstörning nästan aldrig blod ut. Istället är deras automatiska reflex att svälja allt som kommer in i svalget.

Subtila varningstecken på tyst halsblödning hos ett barn¶

Ett barn kan tyst svälja 20 till 30 procent av sin totala cirkulerande blodvolym i magen innan en enda droppe blod dyker upp på deras örngott eller läppar. Se noga efter dessa beteendemässiga och fysiska ledtrådar:

1. Täta, upprepade sväljningar medan du sover eller vilar: Titta på framsidan av barnets hals. Om ett sovande eller vilande barn sväljer var 5:e till 15:e sekund när de inte dricker något, sipprar flytande blod aktivt från tonsillbädden eller adenoidbädden (nasopharynx) längst bak i halsen.
2. Vått gurglande, halsrensning eller plötsliga nattliga hostanfall: Blod som samlas i hypofarynx kittlar struphuvudets inlopp, vilket orsakar ett vått, bubblande ljud vid andning eller plötslig uppvaknande med kvävande hosta.
3. Plötslig oförklarlig rastlöshet, ångest eller blek, fuktig hud: Vid pediatrisk hypovolemisk chock bibehåller barn ett bedrägligt normalt blodtryck tills de har tappat 25 till 30 procent av sin blodvolym. Tidig chock manifesterar sig som en snabb puls (tachycardia), svala bleka fingrar och tår, blekvitt tandkött och inre ögonlock och plötslig oro eller håglöshet.
4. Plötsligt illamående och kräkningar av mörkt "kaffemalt" material eller rödbruna blodproppar: Vid förtäring blandas blod med saltsyra (HCl) i magen oxideras järnet i hemoglobin till mörkbrunt surt hematin. Inom 15 till 45 minuter efter tyst sväljning blir magen utspänd och irriterad, vilket gör att barnet plötsligt kräks en stor volym mörkbrun kaffemalen vätska blandad med klarröda strimmor eller geléliknande proppar.

Omedelbar första hjälpen i väntan på ambulansen¶

När du väl har ringt 911, 112 eller 999 är dina prioriteringar under de 5 till 15 minuterna innan ambulanspersonal anländer att förhindra blodaspiration i lungorna, förebygga blodsväljning och uppmuntra lokal vasokonstriktion.

1. Optimal luftvägspositionering: Upprätt och framåtlutad¶

• Sätt barnet eller vuxen upprätt på en stol, soffa eller i en förälders knä med huvudet och bröstet framåtlutat i en vinkel på 30 till 45 grader.
• Håll en vit skål, ett vitt plastfat eller en vit handduk under hakan. Genom att använda en vit behållare kan du och ankommande ambulanspersonal noggrant bedöma både volymen av förlorat blod och dess färg (ljust arteriell röd vs. mörka venösa proppar vs. rosa saliv).
• Prata med en lugn, tyst, stadig röst. Gråt, skrik och panik ökar hjärtfrekvensen och systoliskt blodtryck, vilket pumpar ut blodet ur det öppna tonsillkärlet mycket snabbare.

2. Is-vatten swish-and-spot-tekniken (endast kooperativa patienter)¶

Om patienten är en vuxen, tonåring eller äldre barn i skolåldern (vanligtvis 7 år och äldre) som är helt alert, lugnt och inte kvävs:

• Fyll en kopp med kallt vatten och krossad is.
• Låt patienten ta en liten klunk av det iskalla vattnet, luta huvudet något så att det kalla vattnet badar baksidan av munnen i 3 till 5 sekunder och spotta vattnet försiktigt ut i bassängen (gurgla aldrig våldsamt, eftersom kraftiga halsvibrationer kan skaka lösa blodproppar från kärlet).
• Upprepa var 30:e till 60:e sekund. Kallt vatten drar ihop exponerade mukosala arterioler och kapillärer i tonsillar fossa samtidigt som det sköljer bort fibrinolytiska enzymer inuti lösa blodproppar.

3. Extern nackkylning¶

• Slå in en påse krossad is eller frysta ärtor i en tunn, fuktig diskhandduk och lägg den försiktigt mot sidan av den övre halsen precis under käklinjen (submandibular triangle), eller tvärs över nacken.
• Linda aldrig något hårt runt halsen eller tryck hårt på luftstrupen eller halspulsen.

4. Vad man INTE ska göra under en blödning efter tonsillektomi¶

• ** Stick aldrig in fingrar, gasbindor, bomullstussar eller bestick i baksidan av munnen** hemma för att försöka trycka på tonsillbädden: Att blint trycka in gasväv i ett barns svalg utlöser en våldsam munkavle och kräkreflex, skrapar bort den kvarvarande skorpan från motsatta tonsillbädden och riskerar att tappa blodgasen i luftstrupen.
• Ge aldrig acetylsalicylsyra, ibuprofen (såvida det inte kontrollerats och aldrig under en aktiv blödning), naproxen eller växtbaserade blodförtunnare: Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs) som aspirin hämmar irreversibelt trombocytaggregation (COX-1). Även om vissa kirurger tillåter schemalagd ibuprofen tillsammans med paracetamol för rutinmässig smärtkontroll efter operation, stoppa alla NSAID omedelbart om någon blödning uppstår.
• Ge aldrig patienten något att äta eller dricka (annat än swish-och-spotta isvatten som inte sväljs): Patienten kan behöva akut allmänbedövning på operationssalen inom en timme, och en full mage ökar avsevärt risken för lungaspiration vid snabb intubation.

Sjukhus och kirurgisk ledning: Vad du kan förvänta dig på akuten¶

Att veta hur akutläkare, anestesiologer och otolaryngologer (ENT surgeons) hantera post-tonsillektomiblödning hjälper familjer att förbereda sig när de anländer till sjukhuset.

Gradering av svårighetsgraden av blödning efter tonsillektomi (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Förebyggande av sekundär blödning under 14-dagars återhämtningsperioden¶

Medan vissa sekundära blödningar inträffar trots idealisk hemvård, sänker det att följa strikta postoperativa återhämtningsprotokoll under hela 14 dagar efter operationen dramatiskt risken för för tidig sårskorpa.

1. Obeveklig hydrering ("våta sårskorpor läker; torra sårskorpor blöder")¶

• Låt barnet eller den vuxna ta små klunkar vatten, utspädd äppeljuice, elektrolytlösning eller ispopp var 15:e till 30:e minut under vakna timmar.
• Kör en cool-mist luftfuktare precis bredvid patientens säng varje natt i 14 dagar. Eftersom svullnad runt gommen och adenoidbädden tvingar postoperativa patienter att sova med munnen öppen, torkar torr sovrumsluft ut halsskorporna över natten, vilket förklarar varför så många blödningar efter tonsillektomi inträffar mellan 02:00 och 06:00.

2. Schemalagd smärtkontroll så att patienten fortsätter att dricka¶

• Smärta i halsen och smärta i öronen (orsakad av delade sensoriska grenar av glossofarynxnerven, Cranial Nerve IXoch vagusnerven, Cranial Nerve X, som försörjer både tonsillbädden och mellanörat) förvärras ofta dag 4 till 8 precis när sårskorporna börjar separera.
• Administrera viktbaserad acetaminophen (paracetamol) (och kirurggodkänd alternerande ibuprofen om det ordineras, dock aldrig aspirin och aldrig kodein eller tramadol, som har FDA/EMA black-box kontraindikationer hos barn efter tonsillektomi på grund av ultrasnabb CYP2D6 metabolism till dödliga morfindoser) enligt ett strikt schema dygnet runt istället för att vänta tills barnet gråter av smärta och vägrar att svälja vätska.

3. Undvika mekaniska och blodtrycksutlösare i 14 hela dagar¶

• Ingen krispig, vass, repig eller varm mat på 14 dagar: Undvik tortillachips, potatischips, hårda rostat bröd, torra flingor, kex, pizzaskorpa, nötter, popcorn, råa äpplen/morötter och rykande heta soppor eller sura citrus-/tomatjuicer. Skarpa matkanter skrapar fysiskt den vita sårskorpen från tonsillbädden innan de underliggande blodkärlen har förseglat.
• Strikt fysisk vila i 14 dagar: Även om ett barn känner sig energisk på dag 6, förbjud löpning, hoppning på studsmatta, tuffa, kontaktsporter, gympass, tunga lyft eller kraftiga ansträngningar tills hela 14-dagarsstrecket har passerat och varje spår av vit skorv har försvunnit från halsen. All aktivitet som ökar hjärtfrekvensen och systoliskt blodtryck kan blåsa ut ett läkande tonsillarkärl.

Regionala nödnummer och byråprotokoll¶

Spara alltid både ditt 24-timmars-ÖNH-kirurgiska journummer och ditt nationella ambulansnummer i din telefon i 14 dagar efter operationen:

Vanliga frågor¶

Varför började mitt barns hals blöda dag 7 när operationen var en hel vecka sedan?¶

Under en tonsillektomi förseglar kirurgen blodkärlen i halsbädden, och under de första 24 timmarna täcker kroppen de råa muskelkratrarna med en tjock vit-gul skyddande sårskorpa som kallas fibrinös sårskorpa. Mellan dag 5 och 10 efter operationen växer ny rosa hud under och de skyddande sårskorporna lossnar och skalar av naturligt. Om en sårskorpa torkar ut eller separerar innan ett blodkärl under har helt läkt, eller om grov mat skrapar loss det, öppnar sig det underliggande kärlet och orsakar fördröjd (sekundär) blödning en hel vecka efter operationen.

Mitt barn spottade upp en liten kvartsstor blodpropp för 10 minuter sedan, och nu är deras saliv helt klar. Behöver vi verkligen åka till akuten?¶

Ja, du måste omedelbart uppsöka akutmottagningen även om blödningen verkar ha upphört helt. Inom otolaryngologi är en kort, liten episod av blödning mellan dag 5 och 10 känd som en "herald blödning" eller sentinel blödning. Det betyder att ett arteriellt eller venöst kärl i tonsillbädden har eroderats när sårskorpan separerats och för närvarande bara är igensatt av en ömtålig, tillfällig blodpropp. Utan sjukhusinspektion, kauterisering eller observation över natten, blåser den tillfälliga blodproppen ofta ut flera timmar senare mitt i natten, vilket orsakar en livshotande blödning.

Varför har mitt barn svår öronvärk 5 dagar efter en tonsillektomi, och betyder det att de har en öroninfektion eller en blödning?¶

Svår öronsmärta som toppar mellan dag 4 och 8 efter en tonsillektomi är nästan alltid "refererad smärta" snarare än en öroninfektion eller ett tecken på blödning. Exakt samma kranialnerv (glossofaryngealnerven, kranialnerv IX) ger känsla till både baksidan av halsen och mellanörat genom Jacobsons nerv. När halsmusklerna krampar och sårskorporna börjar lossna på dag 5, misstolkar hjärnan dessa halssmärtsignaler som att de kommer från djupt inuti öronen. Ge schemalagd smärtstillande medicin, applicera en varm eller sval packning över öronen och uppmuntra att tugga tuggummi eller dricka vätska för att slappna av i käk- och halsmusklerna.

Hur kan jag se skillnad på normala vita läkande sårskorpor och en halsinfektion efter tonsillektomi?¶

Normala sårskorpor efter tonsillektomi ser tjocka, raggiga, kritvita, grå eller gulaktiga ut, förblir begränsade till de två fickorna där tonsillerna brukade vara och orsakar stark dålig andedräkt (`halitosis`) i upp till två veckor. De är inte en infektion och kräver inte antibiotika. Du bör endast kontakta ÖNH-kirurgen för möjlig infektion eller uttorkning om patienten utvecklar en ihållande hög feber över 38,9 grader Celsius (102,0 grader Fahrenheit), sprider ljus rodnad och svullnad över den mjuka gommen och halsen, eller fullständig oförmåga att svälja vätska.

Varför sa läkaren åt oss att aldrig ge kodein eller aspirin efter en tonsillektomi?¶

Aspirin blockerar permanent blodplättar från att klibba ihop under hela 7-10-dagars livslängd för trombocyten, vilket avsevärt ökar risken för allvarliga blödningar efter tonsillektomi. Kodein (och tramadol) är strängt förbjudna efter tonsillektomi hos barn eftersom en genetisk variation i leverenzymer (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) orsakar vissa barn att omvandla standarddoser av kodein till farligt höga nivåer av morfin i deras blodomlopp, vilket kan stoppa deras andning medan de sover, särskilt hos barn som fick sina tonsiller borttagna för obstruktiv sömnapné.

Vad betyder kräks mörkbrun "kaffemald" vätska efter en tonsillektomi?¶

Att kräkas mörkbrunt material som ser ut som våt kaffesump, eller kräkas mörka rödbruna geléliknande blodproppar, är en medicinsk nödsituation som innebär att patienten tyst har blödit från halsen eller näsan och svalt blodet i magen. När blodet sitter i magsyra i 15 till 45 minuter, gör syran det klarröda järnet i blodet mörkbrunt och irriterar magslemhinnan tills patienten kräks. Ring 911, 112 eller 999 omedelbart, även om du inte såg ljusrött blod droppa från munnen i förväg.

Relaterade guider¶

• Hosta upp blod (hemoptys) och massiv luftvägsblödning
• Kräkningar blod (hematemesis), melena och gastrointestinala blödningar
• Peritonsillär abscess, Ludwigs angina och djupa nackinfektioner
• Näsblod (näsblod) och bakre näsblödning
• Hypovolemisk och hemorragisk chockigenkänning

Källor och officiell vägledning¶

• American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS, USA): * Riktlinjer för klinisk praxis: Tonsillektomi hos barn (uppdatering) - Postoperativ blödningsövervakning, smärtkontroll och kodeinkontraindikation*.
• ENT UK & Royal College of Surgeons of England (Storbritannien): National Prospective Tonsillectomy Audit and Emergency Management of Post-Tonsillectomy Heemorrhage Guidelines.
• Association of Pediatric Anesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI): Consensus Guideline on the Emergency Anesthetic and Airway Management of Post-Tonsillectomy Heemorrhage (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Australien): * Riktlinjer för klinisk praxis: Tonsillektomi och adenoidektomi Postoperativ vård och blödningsgradering*.
• U.S.A. Food and Drug Administration (FDA, USA) och Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA): Läkemedelssäkerhetsmeddelande: Boxed Warning Contraindicating Codeine and Tramadol for Post-Tonsillectomy Pain Management in Children.