Penetrerande brösttrauma och perikardiell tamponadigenkänning¶

Människans hjärta slår inuti en tuff, fibrös, läderliknande säck i två lager som kallas pericardiet. Under normala förhållanden innehåller utrymmet mellan de inre och yttre lagren av denna påse endast 15 till 50 milliliter (1 till 3 matskedar) klar smörjvätska, vilket gör att ventriklarna kan expandera och dra ihop sig fritt 100 000 gånger om dagen. När ett knivblad, en ispist, skruvmejsel, kula eller splitter tränger in i den centrala bröstväggen (**"Cardiac Box") och hackar hjärtats vägg eller roten av aortan, sprutar högtrycksblod från hjärtkammaren direkt in i den förseglade, oelastiska perikardsäcken.

Eftersom det fibrösa hjärtsäcken inte kan sträcka ut snabbt tar det bara 60 till 150 milliliter (2 till 5 fluid ounces, mindre än en halv kopp) akut blod instängt inuti hjärtsäcken för att trycka ihop hjärtkamrarna från utsidan. Eftersom det intraperikardiella trycket överstiger fyllnadstrycket i höger förmak och höger kammare, kan hjärtat inte längre expandera mellan slag för att ta in återkommande venöst blod, vilket gör att hjärtminutvolymen sjunker till noll inom några minuter (akut perikardiell eller hjärttamponad). Att veta hur man kartlägger de anatomiska gränserna för Cardiac Box, hur man skiljer hjärttamponad (Becks triad) från en kollapsad lunga (spänningspneumothorax), varför du aldrig får dra ut ett påspetsat knivblad, och varför du aldrig får packa gasväv i en brösthåla köper de värdefulla minuterna som behövs för livräddande akut kirurgisk torakotomi eller perikardiocentes.

Gör det här nu¶

1. Ring omedelbart ditt lokala nödnummer och begär ambulanspersonal (ALS) för akut transport av Trauma Center på nivå 1. Ring 911 i USA och Kanada, 112 i hela Europeiska unionen, 999 i Storbritannien, 000 i Australien, eller kolla katalogen för nödnummer. Rapportera ett penetrerande sår i den centrala bröstkorgen (Cardiac Box) så att det traumakirurgiska teamet larmas innan ambulansen anländer.
2. Exponera hela det nakna bröstet, övre delen av buken, armhålorna och ryggen för att lokalisera varje in- och utgångssår. Till och med en liten 5-millimeters (0,2 tum) isplockning över bröstbenet, bröstvårtan eller övre epigastrium ("maggropen") kan räta uppåt i membranet i hjärtats ventrikel.
3. Ta ALDRIG bort ett knivblad, en skruvmejsel, en pil eller en glasskärva som spetsats i bröstet. Ett blad som sitter fast i hjärtväggen fungerar som en mekanisk kork som täpper till hålet i ventrikeln; Om du drar ut den släpper en högtrycksström av blod in i hjärtsäcken som orsakar dödlig hjärttamponad på under 60 sekunder. Stabilisera föremålet på plats med skrymmande dubbla gasvävsrullar.
4. ** Packa ALDRIG gasväv eller hemostatiskt band INNE i ett penetrerande bröstsår.** Till skillnad från ett djupt sår i låret, ljumsken eller armhålan är brösthålan ett stort ihåligt vakuumutrymme; Att stoppa in flera meter gasväv genom revbenen pressar inte ihop ett blödande hjärta eller inre bröstartär, utan skjuter istället lungan åt sidan och döljer dödliga inre blödningar.
5. Om bröstsåret suger luft eller bubblar skummande rosa blod, applicera en kommersiell ventilerad brösttätning eller tresidigt fladderförband. Applicera aldrig ett helt förseglat, oventilerat fyrsidigt bandage på något bröstsår och var redo att dra tillbaka ("rapa") tätningen om andningen förvärras.
6. Håll en medveten patient lugn, sittande halvupprätt (eller i sin bekväma position), strikt NPO (inget genom munnen) och insvept i varma filtar. Leta kontinuerligt efter Becks Triad of Cardiac Tamponade: utbuktande halsvener (jugular venös utvidgning), sjunkande blodtryck/snabba blodtryck. dämpade, avlägsna hjärtljud, åtföljda av extrem rastlöshet och lika andningsljud på båda sidor av bröstkorgen.

Nödbeslutsträd för penetrerande brösttrauma och hjärttamponad¶

flowchart TD
    Start["Penetrating Trauma (Knife, Gunshot, Ice Pick, Shrapnel)<br/>to the Chest, Back, Axilla, or Upper Epigastrium"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Expose entire bare chest, upper abdomen, armpits, and back"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Screwdriver, or Object Still Impaled in the Chest?"}
    ImpaleCare["IMPALED CHEST OBJECT PROTOCOL<br/>1. NEVER pull out or wiggle the impaled object<br/>   (It may be plugging a hole in the right ventricle or aorta)<br/>2. Seal any sucking air gap around base of blade on 3 sides<br/>3. Stabilize with bulky twin-roll pads so blade does not move with heartbeat"]
    SuckingCheck{"Is the Wound Sucking Air or Bubbling Frothy Blood?"}
    SealStep["APPLY VENTED CHEST SEAL OR 3-SIDED DRESSING<br/>1. Wipe skin dry and apply Vented Chest Seal at end-exhalation<br/>2. NEVER pack gauze inside the chest cavity<br/>3. Control external skin-edge bleeding with flat surface pressure only"]
    BoxCheck{"Is the Wound Inside the 'CARDIAC BOX' (Thoracoabdominal Box)?<br/>- Superior: Clavicles (Collarbones) / Sternal Notch<br/>- Inferior: Costal Margin / Xiphoid / Upper Epigastrium<br/>- Lateral: Mid-Clavicular (Nipple) Lines on Left and Right<br/>(Or any gunshot/stab trajectory crossing the mediastinum)"}
    TamponadeCheck{"Assess for Obstructive Shock:<br/>Bulging Neck Veins (JVD) + Weak/Absent Wrist Pulse + Agitation/Cyanosis?"}
    DiffLung{"Compare Breath Sounds & Percussion on Both Sides of Chest:<br/>Are Breath Sounds Absent on One Side OR Equal on Both Sides?"}
    TensionPath["ABSENT BREATH SOUNDS ON ONE SIDE + HYPERRESONANT<br/>= SUSPECTED TENSION PNEUMOTHORAX<br/>1. Immediately BURP or lift chest seal for 3-5 seconds<br/>2. ALS Paramedic performs immediate Needle Decompression"]
    TamponadePath["EQUAL BREATH SOUNDS ON BOTH SIDES + MUFFLED HEART SOUNDS<br/>= SUSPECTED PERICARDIAL (CARDIAC) TAMPONADE<br/>1. Priority 1 Rapid Transport ('Load and Go') to Trauma Surgeon<br/>2. Keep patient calm, warm, semi-upright (avoid laying flat if dyspneic)<br/>3. ALS gives cautious IV fluid bolus to boost venous filling pressure<br/>   & prepares for Pericardiocentesis / Resuscitative Thoracotomy"]
    MonitorAll["Monitor Pulse, Breathing, and Neck Veins Every 60 Seconds<br/>Keep patient warm and strictly NPO until hospital arrival"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleCare
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| SuckingCheck
    SuckingCheck -->|Yes: Sucking / Bubbling| SealStep
    SuckingCheck -->|No: Non-Sucking Hole| BoxCheck
    ImpaleCare --> BoxCheck
    SealStep --> BoxCheck
    BoxCheck -->|Yes: Inside Cardiac Box| TamponadeCheck
    BoxCheck -->|No: Lateral Chest Only| TamponadeCheck
    TamponadeCheck -->|Yes: Shock + Bulging Neck Veins| DiffLung
    TamponadeCheck -->|No: Stable Vitals| MonitorAll
    DiffLung -->|Absent Unilateral Breath Sounds| TensionPath
    DiffLung -->|Equal Bilateral Breath Sounds| TamponadePath

Kartläggning av "Cardiac Box" (The Mediastinal Danger Zone)¶

Traumakirurger definierar en rektangulär anatomisk zon på framsidan (och motsvarande baksida) av bålen som kallas the "Cardiac Box" (eller precordial box). Varje sticksår, punktering eller skottinträde/utträde inom dessa fyra gränser har en hög sannolikhet för direkt hjärt-, perikard- eller kärlskada:

• Top Border (Superior): A horizontal line across the clavicles (collarbones) and the suprasternal notch at the base of the neck.
• Bottom Border (Inferior): A horizontal line across the xiphoid process (bottom tip of the breastbone) and the lower costal rib margins (including the upper epigastric triangle).
• Left and Right Side Borders (Lateral): Vertical lines drawn straight down through the middle of each collarbone (the left and right midclavicular lines, roughly passing through the nipples in men).
• Why the Right Ventricle is struck 50% of the time: Because of the way the human heart is rotated inside the chest, the right ventricle forms almost the entire front (anterior) surface of the heart directly behind the sternum and left 3^rd-to-6^th costal cartilages. Consequently, over 50 percent of penetrating cardiac injuries pierce the right ventricle, roughly 30 percent pierce the thicker left ventricle, and 10 to 15 percent pierce the right or left atrium or intrapericardial aorta/vena cava.

Differentiating the Three Lethal Chest Emergencies: Cardiac Tamponade vs. Tension Pneumothorax vs. Massive Hemothorax¶

When a patient with a penetrating chest wound rapidly goes into shock, paramedics and emergency physicians must instantly distinguish between Pericardial Tamponade, Tension Pneumothorax, and Massive Hemothorax. Notice how two of them cause bulging neck veins (obstructive shock) while one causes flat neck veins (hypovolemic shock), and how listening to the lungs tells the two obstructive emergencies apart:

Anatomi och patofysiologi av perikardiell tamponad¶

1. Why half a cup of blood kills in minutes while a liter of slow fluid does not (The Pericardial Pressure-Volume Curve)¶

Varför kan en medicinsk patient med kronisk njursvikt eller cancer långsamt ackumulera 1 000 till 1 500 milliliter (1 till 1,5 liter) vätska runt sitt hjärta under flera veckor utan att gå i chock, medan ett traumaoffer som sticks i bröstet dör på 5 minuter från bara 75 till ** 100 milliliter vätska i blodet? * Det yttre lagret av hjärtsäcken (det fibrösa hjärtsäcken) är vävt av täta, icke-elastiska kollagenfibrer som har nästan noll akut stretch. When fluid accumulates swly over weeks, collagen fibers gradually remodel and stretch to hold a liter of fluid. In acute penetrating trauma, blood pours into the pericdial space in seconds. Once the initial 30 to 50 milliliters of slack space inside the sac is filled, the pressure-volume curve of thpericardium turns vertical: adding just *0 or 30 milliliters more blood causes intrapericardial presse to skyrocket from 0 mmHg to > 15 to 25 mm. * Eftersom det tunnväggiga höger förmak och höger kammare normalt fylls vid ett mildt ventryck på endast 2 till 8 mmHg, krossar ett externt perikardiellt tryck på 20 mmHg höger förmak och höger kammare platt under diastolen (hjärtslagets vilande fyllnadsfas).

2. Ventricular Interdependence and "Pulsus Paradoxus"¶

Inside the rigid, unyielding box of the pericardial sac, the left ventricle and right ventricle must compete for a fixed total space (ventricular interdependence), separated only by the muscular interventricular septum: 1. Every time the patient inhales (breathes in), negative pressure inside the chest sucks a small surge of venous blood into the right side of the heart. 2. Eftersom den stela, blodfyllda perikardsäcken på utsidan vägrar att låta höger kammare expandera utåt, tvingas den expanderande högra kammaren att bukta den interventrikulära skiljeväggen INÅT i vänster kammare, vilket pressar den vänstra kammarens kavitet nästan stängd under inandning. 3. Som ett resultat, under inandning, kan vänster kammare knappt pumpa ut något blod in i aortan: patientens systoliska blodtryck sjunker med mer än 10 mmHg under varje enskilt andetag in, och **om du håller fingrarna på patientens radiella puls vid handleden kan du faktiskt känna att handledens andetag pulserar in varje gång, sedan försvinner patienten helt och sedan försvinner de ut igen. Detta anmärkningsvärda fysiska tecken kallas Pulsus Paradoxus.

3. Förstå Becks triad (och varför du inte behöver ett stetoskop på en bullrig gata)¶

År 1935 beskrev hjärt-thoraxkirurgen Claude Beck den klassiska triaden av akut hjärttamponad (Becks Triad): 1. Hypotension (fallande arteriellt blodtryck och minskat pulstryck): Det systoliska blodtrycket sjunker medan det diastoliska trycket förblir högt (till exempel 85/75 mmHg, ett litet pulstryck på 10 mmHg), vilket ger en svag, trådig radiell puls som försvinner vid inandning. 2. Jugular Venous Distension (JVD): Eftersom återföring av venöst blod från huvudet och halsen blockeras från att komma in i det sammanpressade högra förmaket, buktar de yttre och inre halsvenerna på sidorna av halsen ut som tjocka blå rep, även när patienten sitter i en 45-graders vinkel. (Obs: På en bullrig vägkant där du inte kan höra hjärtljud med ett stetoskop, ett penetrerande sår i hjärtboxen + chock + utbuktande nackvener + lika bilaterala andningsljud är allt du behöver för att misstänka hjärttamponad.) 3. Dämpade eller avlägsna hjärtljud: Blodet som omger hjärtat isolerar det akustiska lub-dub-ljudet från hjärtklaffarna som en vattenjacka.

4. Andra varningstecken på perikardiell tamponad¶

• Kussmauls tecken: En paradoxal uppgång (ytterligare utbuktning) av halsvenerna vid inandning (normalt plattas nackvenerna ut något när en person andas in eftersom blod sugs in i bröstet; vid tamponad kan blodet inte komma in i det sammanpressade hjärtat, så halsvenerna blir ännu större vid inandning).
• Extrem agitation och "Sense of Impending Doom" (Angor Animi): Eftersom cerebral perfusion sjunker snabbt medan patienten fortfarande är vid medvetande, blir tamponadskadade ofta intensivt rastlösa, slår, kämpar för att sitta upp och säger att de är på väg att dö, ett tecken som ofta förväxlas med alkoholmissbruk eller plötsligt misstag. arrestering inträffar.

Steg-för-steg första hjälpen för penetrerande bröstsår och misstänkt tamponad¶

Steg 1: Omedelbar triage och aktivering av "Scoop and Run".¶

1. Ring 911 / 112 / 999 omedelbart: Till skillnad från extremitetssår som definitivt kan stabiliseras i fält med en turniquet, kan hjärttamponad endast botas genom att tömma hjärtsäcken (perikardiocentes eller fingerperikardiotomi) och sy hålet i mitten i en traumatisk muskel. Varje minut som spenderas på scenen minskar överlevnaden kraftigt.
2. Exponera bröstet och ryggen: Klipp upp skjortan helt och inspektera både fram- och baksidan av bålen.

Steg 2: Hantera ett spetsat blad eller föremål i hjärtboxen¶

Om kniven, ispiken, armeringsjärnet eller glasskärnan fortfarande sticker ut ur bröstet eller övre epigastrium: 1. Dra ALDRIG ut den och försök ALDRIG att räta ut eller förkorta den. 2. Se upp för "Pulsatile Blade Motion": Ofta kommer ett knivblad vars spets vilar innanför väggen i höger kammare synligt guppa eller rycka i rytm med varje enskilt hjärtslag. 3. Täta och stabilisera utan att begränsa hjärtslagsrörelsen: * Om luft suger runt bladets bas, lägg remsor av petroleumväv eller plastfolie runt hudingången (låt ena hörnet vara oförseglat för att ventilera ut luften). * Placera två skrymmande rullar gasväv eller vikta handdukar på vardera sidan av bladet för att skydda det från att stötas eller tryckas djupare under ambulanstransport, men spänn inte fast bladet så hårt att det slående hjärtat sliter av sig självt mot en orörlig metallspets.

Steg 3: Hantera ett öppet penetrerande sår utan ett påspetsat föremål¶

1. Packa aldrig in gasväv i brösthålan: Tryck inte in stridsväv eller bandage mellan revbenen i bröstet.
2. Applicera en ventilerad brösttätning (eller tresidigt ocklusiv förband): Även för ett litet sticksår ​​över bröstbenet eller vänster bröst, torka blod och svett torrt och applicera en kommersiell ventilerad brösttätning i slutet av utandningen så att luft inte kan sugas in i pleurautrymmet eller mediastinum.
3. Tänk om klarrött blod sprutar från själva bröstväggen?
4. Två stora artärer, de inre bröstartärerna, löper vertikalt nedför insidan av den främre bröstkorgen bara 1 till 2 centimeter (0,5 tum) till vänster och höger om kanten av bröstbenet (bröstbenet), och en interkostalartär löper längs den nedre räfflan på varje räfflor.
5. Om ett sticksår ​​skär en interkostal eller inre bröstartär och blod rinner ut från hudkanterna, applicera fast, platt direkttryck med en steril gasbinda direkt över det yttre såret (eller över en ventilerad brösttätning samtidigt som du noggrant övervakar spänningspneumothorax).

Steg 4: Positionering, termisk vård och återupplivning¶

1. Positionering: Låt en patient som är medveten andas stanna i sin bekväma position (vanligtvis halvupprätt i 30 till 45 grader eller lutad något framåt, vilket tar något mindre tryck på höger förmak). Om deras blodtryck sjunker kritiskt och de känner sig svimma, sänk ner huvudet på båren till platt/ryggliggande medan du tittar noga på deras andning.
2. Håll patienten lugn och stilla: Fysisk kamp eller att stå upp ökar hjärtats syrebehov och höjer det systoliska ventrikulära trycket, vilket tvingar ut mer blod genom hjärtmuskeln i hjärtsäcken.
3. Förhindra hypotermi: Linda in patienten i varma filtar och håll dem strikt NPO (ingenting genom munnen).
4. Vad händer om patienten förlorar medvetandet och går in i traumatiskt hjärtstillestånd (Pulseless Electrical Activity / PEA) innan EMS anländer?
5. Vid hjärttamponad fortsätter hjärtats elektriska pacemaker att avge normala signaler på en EKG-monitor medan noll blod pumpas (Pulseless Electrical Activity eller PEA).
6. Börja standard HLR omedelbart medan ambulanspersonal är på väg. Medan yttre bröstkompressioner är mindre effektiva när perikardsäcken är full av blod än vid en medicinsk hjärtinfarkt, bibehåller HLR en ström av kranskärls- och cerebral perfusion tills ALS-sjukvårdare eller traumakirurger anländer för att utföra nödupplivande torakotomi eller ultraljudsvägledd perikardiocentesis av ** till och med 15 milliliters ** blod med en nål från perikardsäcken kan omedelbart återställa en spontan puls).

Särskilda kliniska scenarier vid penetrerande thoraxtrauma¶

1. Thoracoabdominal bana skador (under det 4:e interkostala utrymmet/nipplelinjen)¶

Många räddare inser inte hur högt diafragmans kupol reser sig inuti bröstkorgen när en person andas ut. Vid normal utandning stiger diafragmans högra kupol hela vägen upp till 4:e interkostala utrymmet (nivån på bröstvårtan) framför, 6:e revbenet på sidan och det 8:e revbenet (nedre spetsen av skulderbladet) baktill. * Följaktligen har alla sticksår ​​eller skott som finns under bröstvårtan framför eller under skulderbladet på baksidan stor sannolikhet att penetrera BÅDE brösthålan (pleura/perikardium) OCH bukhålan (diafragma, lever, mjälte, mage eller tjocktarm). * Håll alltid en patient med ett nedre bröstsår strikt NPO (inget genom munnen) och inspektera deras buk med avseende på skydd, stelhet eller hänvisad axelsmärta.

2. Transmediastinala skottsår (kulor som korsar mitten av bröstet)¶

Närhelst en kula kommer in på ena sidan av bröstkorgen och lämnar den motsatta sidan (eller fastnar på motsatta sidan av ryggraden), har dess bana korsat mediastinum, den centrala korridoren som rymmer hjärtat, den uppåtgående och nedåtgående aortan, lungartärerna, luftstrupen och matstrupen. * Över 50 procent av patienterna med ett transmediastinalt skottsår uppträder i svår chock från hjärttamponad eller massiv hemothorax, medan de återstående patienterna som verkar tillfälligt stabila kräver akut CT-angiografi, esofagoskopi och bronkoskopi för att utesluta inneslutna aorta- eller matstrupsperforationer.

3. Trakeobronkiala trädskador och massivt subkutant emfysem¶

När ett penetrerande blad eller en kula skär den intrathoraxa luftstrupen eller en huvudstammens bronk: * Stora volymer luft hälls in i mediastinum (pneumomediastinum) och dissekeras snabbt under huden på halsen, ansiktet och bröstväggen (massivt subkutant emfysem), vilket får patientens hals och ögonlock att svälla upp som en ballong med sprakande "Rice Krispies" med knäckande röda fingrar uppåt i blodet, skummande cpitus. (hemoptys). * Håll dessa patienter sittande upprätt, applicera en ventilerad brösttätning på eventuella yttre sugande sår och varna ALS-sjukvårdare omedelbart.

Snabbt igenkännande av en hjärtboxskada och Becks triad säkerställer att ambulanspersonal går förbi lokala kliniker och springer direkt till ett kirurgiskt traumacenter. Överväg att ta en certifierad första hjälpen, Stop the Bleed eller Prehospital Trauma Life Support-kurs genom ditt nationella Röda Kors eller Röda Halvmånen, American College of Surgeons eller St John Ambulance.

Vanliga frågor¶

Källor kontrollerade¶

• American College of Surgeons (ACS, USA): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Kurshandbok: Thoracic Trauma, Penetrating Cardiac Injury, Pericardial Tamponade, and Resuscitative Thoracotomy.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) & Western Trauma Association (WTA, USA): Practice Management Guidelines for Penetrating Thoracic Trauma and the "Cardiac Box".
• Committee on Tactical Combat Casuality Care (CoTCCC/Joint Trauma System, USA): TCCC-riktlinjer: Hantering av penetrerande brösttrauma och absolut kontraindikation mot intrathorax sårpackning.
• European Resuscitation Council (ERC) & UK Resuscitation Council: Riktlinjer för traumatiskt hjärtstillestånd (TCA): Reversibla orsaker (4 Hs och 4 Ts, Cardiac Tamponade och Tension Pneumothorax).
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT, USA): Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Obstruktiv chock, Becks triad och Pulsus Paradoxus.

Relaterade guider¶

• Sugande bröstsår och kollapsad lunga första hjälpen
• Slagbröst, flera revbensfrakturer och trubbigt brösttrauma
• Impalement och inbäddade främmande föremål stabilisering
• Chockigenkänning och akutvård
• Vuxen HLR och räddningsandning
• Nödnummer och internationell utskick