Hemorragia posterior a amigdalectomía: Dia 5 a 10 Triaxe da escoria e hemorraxia das vías respiratorias¶

A amigdalectomía (con ou sen adenoidectomía) é un dos procedementos cirúrxicos máis frecuentes en nenos e adultos novos en todo o mundo, aínda que conleva un risco distinto, potencialmente mortal, de hemorraxia atrasada das vías respiratorias ata dúas semanas completas despois de que o paciente regrese a casa. Debido a que as amígdalas palatinas atópanse nun leito musculoso da garganta alimentado por cinco ramas de alta presión do sistema da arteria carótida externa, e porque as feridas cirúrxicas na parte posterior da boca non se poden suturar completamente pechadas ou cubertas cunha venda, as fosas amígdalas en bruto curan formando costras fibrinosas grosas de cor branca-amarela.eschars). Entre os días 5 e 10 postoperatorios, a medida que crece nova pel da mucosa debaixo, estas costras protectoras afóxanse e desprenden. Se unha costra se separa prematuramente ou se rompe un vaso arterial subxacente, prodúcese un sangrado rápido directamente por riba da entrada da tráquea.trachea). Calquera sangue vermello brillante visible da boca ou do nariz, a deglución repetitiva frecuente nun neno durmido ou o vómito de sangue moído de café escuro despois dunha amigdalectomía é unha emerxencia cirúrxica. Chama ao teu local números de emerxencia inmediatamente e consulte as nosas guías relacionadas tose con sangue e hemorraxia das vías respiratorias, vómitos con sangue e hemorraxia gastrointestinal, e shock hipovolémico.

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente ao 911, 112 ou 999 por calquera hemorraxia activa, coágulos de sangue ou vómitos de sangue despois dunha amigdalectomía: nunca esperes na casa para ver se a hemorraxia despois da amigdalectomía se detén por si só, e nunca conduza a un neno que sangra rapidamente ao hospital no que ninguén pode aspirar o seu coche no asento traseiro. conciencia.
2. Sente o paciente en posición vertical e incline a cabeza e o torso cara adiante sobre unha cunca ou unha toalla branca: Nunca permita que unha persoa coa garganta sangra se deite de costas. Sentarse en posición vertical reduce a presión arterial venosa e arterial no pescozo, mentres que inclinarse cara adiante permite que o sangue gotee da boca cara a unha cunca para que non se acumule sobre as cordas vocais nin corra cara ao estómago.
3. Pide que un neno maior ou un adulto que coopere suavemente e cuspe auga xeada: se o paciente está totalmente esperto, alerta e é capaz de seguir as instrucións sen atragantarse, xirar suavemente auga xeada na parte posterior da boca e escupela nunha pía ou cunca branca desencadea a vasoconstricción reflexa dos pequenos vasos da cama da amígdala e pode perderse de tal xeito que pode perderse. Non forzar líquidos a un neno, bebé ou paciente somnoliento que chora.
4. Aplica un colar de xeo ou unha compresa fría na parte frontal e aos lados do pescozo e chupa un chorro de xeo: manter unha bolsa de xeo envolta en tea contra a parte superior do pescozo lateral (xusto debaixo do ángulo da mandíbula) axuda a arrefriar as ramas carótidas externas que alimentan a fosa da amígdala mentres esperas aos paramédicos.
5. Instruír ao paciente que cuspir cada gota de sangue e saliva en lugar de tragalo: tragar o sangue oculta o verdadeiro volume de hemorraxia dos pais e dos médicos, irrita violentamente o revestimento do estómago e provoca vómitos repentinos de proxectil (hematemesis) que pode inundar as vías respiratorias e abrir aínda máis o leito curativo da garganta.
6. Prepárase para a posición de recuperación se o paciente se adormece, pálido ou esvaece: se un neno ou adulto sangrando se volve letárgico, coxo ou non responde mentres espera os servizos médicos de emerxencia, bótao inmediatamente de costado na posición de recuperación lateral coa cara lixeiramente inclinada cara abaixo para que o sangue drene os pulmóns en lugar dos cantos dos pulmóns.

Árbore de decisión: triaxe post-amigdalectomía e resposta das vías respiratorias¶

flowchart TD
    PostOp["Paciente posterior a amigdalectomía (día 0 a día 14)"] --> SignCheck{"Algún sangue vermello brillante, saliva con raias de sangue, coágulo escuro ou vómito de café moído?"}
    SignCheck -->|"Si, chorro activo, coágulos, vómitos de sangue ou palidez"| CallEMS["CHAMA INMEDIATAMENTE AO 911 / 112 / 999: Solicite unha ambulancia de soporte vital avanzado"]
    CallEMS --> Conscious{"O paciente está esperto e controla as súas vías respiratorias?"}
    Conscious -->|"Si"| Upright["Senta-se Erguido Inclinándose Para Diante; Cuspir todo o sangue na cunca; Bolsa de xeo ao pescozo; Baixo xeo-auga se está alerta"]
    Conscious -->|"Non, Limp, Drowsy ou Gurgling"| Lateral["Rodar cara ao lado (posición de recuperación) coa boca inclinada cara abaixo; Coágulos visibles claros; Prepárese para a RCP"]
    SignCheck -->|"Si, pequena mancha de sangue que se detivo ('Herald Bleed')"| GoToER["NON ESPERE NA DOMICILIO: Transporte inmediato de Urxencias para Inspección e Observación ORL"]
    SignCheck -->|"Non hai sangue visible"| SubtleCheck{"Deglución repetitiva frecuente, gorgoteo, nova taquicardia ou inquietude repentina?"}
    SubtleCheck -->|"Si"| TorchLook["Brilla a linterna na boca: busca sangue que gotea pola parede farínxea posterior ou coágulo na fosa"]
    TorchLook -->|"Sangue ou coágulo visto"| GoToER
    TorchLook -->|"Só se ven costras brancas/amarelas"|HydrationCheck{"Dor severa de oído/gorxa, negativa a beber durante máis de 12 horas ou febre alta > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"Si"| UrgentContact["Póñase en contacto co cirurxián otorrinolaringólogo ou coa urxencia pediátrica para a hidratación IV e a xestión da dor/infección"]
    HydrationCheck -->|"Non"| NormalCare["ESCHAR CURADOR NORMAL: Continúe a hidratación durante todo o día, acetaminofén e a dieta suave"]

Fisiopatoloxía: por que as costras da amigdalectomía sangran unha semana completa despois da cirurxía¶

Os pais e os pacientes adultos adoitan quedar conmocionados cando se produce un sangrado da garganta 7 ou 8 días despois da cirurxía, xusto cando o paciente comezaba a sentirse lixeiramente mellor ou retomaba as súas actividades normais. Comprender o proceso de cicatrización da ferida en tres etapas da orofarinxe explica por que esta xanela atrasada é o período de perigo máximo.

1. A rica irrigación arterial da fosa amigdalar¶

A amígdala palatina sitúase nun profundo berce muscular triangular entre o piar anterior da amígdala (palatoglossus muscle) e o piar posterior da amígdala (palatopharyngeus muscle), descansando directamente sobre o músculo constrictor farínxeo superior. Cinco ramas arteriales de alto fluxo da arteria carótida externa perforan este leito muscular para alimentar a amígdala:

• Rama amigdalar da arteria facial (a fonte máis grande e común de hemorraxia arterial grave no polo inferior).
• Rama palatina ascendente da arteria facial.
• Ramas linguais dorsais da arteria lingual (suministrando o polo inferior xunto á base da lingua).
• Arteria farínxea ascendente (suministra a parede posterior).
• Arteria palatina descendente (unha rama da arteria maxilar que irriga o polo superior).

Ademais, a gran vea paraamigdalina (vein of Denis Browne) discorre verticalmente polo leito lateral da amígdala xusto debaixo da fina parede muscular, e o tronco principal das arterias carótidas interna e externa pasa só de 1,5 a 2,5 centímetros (0,6 a 1,0 polgadas) lateralmente á cápsula amigdalar profunda.

2. Hemorraxia post-amigdalectomía primaria versus secundaria¶

Os médicos clasifican o sangrado posterior a amigdalectomía (PTH) en dúas categorías distintas segundo o tempo e o mecanismo:

3. Que as costras da garganta branca (eschar) son e por que a deshidratación os fai sangrar¶

Dentro de 12 a 24 horas despois da cirurxía, os cráteres musculares en bruto onde se eliminaron as amígdalas recóbrense nunha manta grosa, peluda, de cor gris-branca ou amarelenta, composta de fibrina, plaquetas, glóbulos brancos e células superficiais despregadas.

• Aspecto normal (non é unha infección): os pais que miran a boca do seu fillo o día 3 adoitan entrar en pánico ao ver dúas manchas grosas e amarelas de mal cheiro que cobren a parte posterior da garganta, confundíndoas con pus estreptococo ou candidiasis severa. Esta escara fibrinosa é unha costra húmida normal e protectora e o forte mal alento (halitosis) está previsto que dure entre 10 e 14 días.
• Como se produce a descamación (días 5 a 10): debaixo desta manta de fibrina, un novo epitelio da mucosa escamosa rosa arrastra gradualmente cara ao interior dende os bordos dos alicerces da amígdala. Entre os días 5 e 10, o corpo disolve a unión entre a nova pel e a costra de fibrina morta superxacente, polo que a costra pode desprenderse en pequenos anacos microscópicos e ser tragado desapercibido coa saliva.
• Por que a deshidratación provoca hemorraxias: a diferenza dunha costra no xeonllo que cura mellor no aire seco, unha escara da garganta debe permanecer continuamente húmida e flexible. Se un neno se nega a beber líquidos por mor da dor de gorxa e de oído referido, a gorxa seca (pharyngeal desiccation). Unha escara seca encolle, endurece nunha codia ríxida e tira violentamente dos vasos sanguíneos cicatrizantes subxacentes cada vez que os músculos da garganta se contraen para tragar ou toser. En lugar de disolverse suavemente, a costra seca arrinca nun só anaco, abrindo a parede dunha arteriola debilitada térmicamente debaixo.

Recoñecer o sangrado oculto en bebés, nenos pequenos e nenos durmidos¶

Mentres un adulto ou adolescente entrará inmediatamente na cociña e dirá que sabe a sangue cálido e metálico na parte posterior da súa gorxa, os nenos pequenos (especialmente os menores de 6 anos) e os nenos con discapacidade de desenvolvemento case nunca cuspir sangue. Pola contra, o seu reflexo automático é tragar todo o que entra na súa farinxe.

Sutís sinais de advertencia de hemorraxia silenciosa da garganta nun neno¶

Un neno pode tragar silenciosamente entre o 20 e o 30 por cento do seu volume total de sangue circulante no estómago antes de que apareza unha soa pinga de sangue na funda da almofada ou nos beizos. Observe atentamente estas pistas físicas e de comportamento:

1. Deglución frecuente e repetitiva mentres está durmido ou descansando: Vixiar a parte frontal do pescozo do neno. Se un neno durmido ou en repouso está tragando cada 5 a 15 segundos cando non está bebendo nada, o sangue líquido está a gotear activamente do leito da amígdala ou do leito das adenoides (nasopharynx) pola parte posterior da súa gorxa.
2. Grugo húmido, aclaración da garganta ou ataques de tose nocturnos súbitos: o sangue acumulado na hipofarinxe fai cóxegas na entrada da larinxe, provocando un son húmido e burbullante durante a respiración ou o espertar repentino cunha tose atragantada.
3. Inquietude repentina e inexplicable, ansiedade ou pel pálida e húmida: no shock hipovolémico pediátrico, os nenos manteñen unha presión arterial enganosamente normal ata perder entre o 25 e o 30 por cento do seu volume sanguíneo. O shock precoz maniféstase como un ritmo cardíaco acelerado (tachycardia), dedos das mans e dos pés pálidos e fríos, enxivas brancas e interior das pálpebras e axitación repentina ou apatía.
4. Náuseas e vómitos repentinos de material escuro "moído de café" ou coágulos granates: cando o sangue se traga mestúrase con ácido clorhídrico (HCl) no estómago, o ferro da hemoglobina oxídase en hematina ácida marrón escuro. Dentro de 15 a 45 minutos de deglución silenciosa, o estómago faise distendido e irritado, o que fai que o neno vomite de súpeto un gran volume de líquido marrón escuro moído de café mesturado con vetas vermellas brillantes ou coágulos de gelatina.

Actuacións inmediatas de primeiros auxilios á espera da ambulancia¶

Unha vez que chames ao 911, 112 ou 999, as túas prioridades durante os 5 ou 15 minutos antes da chegada dos paramédicos son evitar a aspiración de sangue aos pulmóns, impedir a deglución de sangue e fomentar a vasoconstricción local.

1. Posicionamento óptimo das vías aéreas: Vertical e inclinado cara adiante¶

• Senta o neno ou o adulto en posición vertical nunha cadeira, sofá ou no colo dun pai coa cabeza e a parte superior do peito inclinados cara adiante nun ángulo de 30 a 45 graos.
• Manteña unha conca branca, unha cunca de plástico branca ou unha toalla branca debaixo do queixo. Usar un recipiente branco permítelle a vostede e aos paramédicos que chegan xulgar con precisión tanto o volume de sangue perdido como a súa cor (vermello arterial brillante vs. coágulos venosos escuros vs. saliva rosa).
• Fala cunha voz tranquila, tranquila e firme. Os choros, os berros e o pánico aumentan a frecuencia cardíaca e a presión arterial sistólica, bombeando sangue fóra do vaso amigdalar aberto moito máis rápido.

2. A técnica de chupar e cuspir con auga xeada (só pacientes cooperantes)¶

Se o paciente é un adulto, un adolescente ou un neno maior en idade escolar (normalmente de 7 anos ou máis) que está completamente alerta, tranquilo e non atragantado:

• Enche unha cunca con auga fría e xeo picado.
• Pídalle ao paciente que tome un pequeno grolo de auga xeada, incline lixeiramente a cabeza para que a auga fría bañe a parte posterior da boca durante 3 a 5 segundos e cuspe a auga suavemente na cunca (nunca faga gárgaras violentamente, xa que a vibración vigorosa da garganta pode sacudir os coágulos soltos do vaso).
• Repita cada 30 a 60 segundos. A auga fría contrae as arteriolas mucosas e os capilares expostos na fosa da amígdala mentres elimina os encimas fibrinolíticos dentro de coágulos de sangue soltos.

3. Refrixeración externa do pescozo¶

• Envolve unha bolsa de xeo picado ou chícharos conxelados nun pano delgado e húmido e colócaa suavemente contra o lado da parte superior do pescozo xusto debaixo da mandíbula (submandibular triangle), ou na parte posterior do pescozo.
• Nunca envolver nada ben ao pescozo nin premer con forza na tráquea ou o pulso carotídeo.

4. Que NON hai que facer durante unha hemorragia post-amigdalectomía¶

• Nunca metas dedos, almofadas de gasa, algodón ou cubiertos na parte posterior da boca na casa para tentar presionar a cama das amígdalas: empurrar a cega a gasa na farinxe dun neno provoca un violento reflexo de mordaza e vómito, raspa a escara restante do leito da amígdala oposto e corre o risco de deixar caer directamente na gasa.
• Nunca dar aspirina, ibuprofeno (a menos que se aclare e nunca durante unha hemorragia activa), naproxeno ou anticoagulantes a base de plantas: antiinflamatorios non esteroides (NSAIDs) como a aspirina inhiben irreversiblemente a agregación plaquetaria (COX-1). Aínda que algúns cirurxiáns permiten o ibuprofeno programado xunto con paracetamol para o control rutinario da dor postoperatoria, detén todos os AINE inmediatamente se se produce algún sangrado.
• Nunca lle deas ao paciente nada de comer ou beber (salvo auga xeada que non se trague): o paciente pode necesitar anestesia xeral de emerxencia no quirófano dentro dunha hora, e un estómago cheo aumenta moito o perigo de aspiración pulmonar durante a intubación de secuencia rápida.

Xestión hospitalaria e cirúrxica: que esperar en urxencias¶

Coñecer como os médicos de urxencias, anestesiólogos e otorrinolaringólogos (ENT surgeons) xestionar a hemorraxia post-amigdalectomía axuda ás familias a prepararse ao chegar ao hospital.

Clasificación da gravidade da hemorraxia post-amigdalectomía (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Prevención da hemorraxia secundaria durante a xanela de recuperación de 14 días¶

Aínda que algunhas hemorraxias secundarias ocorren a pesar da atención domiciliaria ideal, seguir protocolos estritos de recuperación postoperatoria durante os 14 días completos despois da cirurxía reduce drasticamente o risco de descamación prematura de escaras.

1. Hidratación implacable ("As costras húmidas curan; as costras secas sangran")¶

• Fai que o neno ou o adulto tome pequenos sorbos de auga, zume de mazá diluído, solución de electrólitos ou xeo cada 15 a 30 minutos durante as horas de vixilia.
• Executa un humidificador de néboa fría xunto á cama do paciente todas as noites durante 14 días. Debido a que o inchazo ao redor do padal e da cama adenoidea obriga aos pacientes postoperatorios a durmir coa boca aberta, o aire seco do dormitorio deseca as costras da garganta durante a noite, o que explica por que ocorren tantas hemorraxias despois da amigdalectomía entre as 2:00 e as 6:00 horas.

2. Control programado e mecánico da dor para que o paciente siga bebiendo¶

• Dor na garganta e dor de oído referido (causada por ramas sensoriais compartidas do nervio glosofarínxeo, Cranial Nerve IXe nervio vago, Cranial Nerve X, que fornecen tanto o leito da amígdala como o oído medio) frecuentemente empeora os días 4 a 8 xusto cando as costras comezan a separarse.
• Administre acetaminofeno baseado en peso (paracetamol) (e ibuprofeno alternativo aprobado polo cirurxián se se prescribe, aínda que nunca aspirina e nunca codeína ou tramadol, que teñen contraindicacións da caixa negra da FDA/EMA en nenos despois da amigdalectomía debido á ultrarrápida CYP2D6 metabolismo en doses letais de morfina) nun horario estrito durante todo o día en lugar de esperar ata que o neno chora de dor e se negue a tragar líquidos.

3. Evitando desencadenantes mecánicos e de presión arterial durante 14 días completos¶

• Non hai alimentos crocantes, afiados, rabuños ou quentes durante 14 días: evita as tortillas, as patacas fritas, as tostadas duras, os cereais secos, as galletas, as pizzas, as noces, as palomitas de millo, as mazás/cenorias crúas e as sopas ben quentes ou os zumes de cítricos/tomate ácidos. Os bordos afiados dos alimentos raspan fisicamente a escara branca do leito da amígdala antes de que se selasen os vasos sanguíneos subxacentes.
• Descanso físico estrito durante 14 días: aínda que un neno se sinta enérxico o día 6, prohíbese correr, saltar en trampolíns, trampolines, deportes de contacto, clase de ximnasia, levantar pesas ou esforzarse vigorosamente ata que pasen os 14 días e todo rastro de costra branca desapareza da gorxa. Calquera actividade que aumente a frecuencia cardíaca e a presión arterial sistólica pode explotar un vaso amígdala curativo.

Números de emerxencia rexionais e protocolos da axencia¶

Manteña sempre o seu número de teléfono de garda cirúrxico ENT 24 horas e o seu número de ambulancia nacional de emerxencia gardados no seu teléfono durante 14 días despois da cirurxía:

Preguntas frecuentes¶

Por que a garganta do meu fillo comezou a sangrar o día 7 cando a cirurxía foi hai unha semana enteira?¶

Durante unha amigdalectomía, o cirurxián sela os vasos sanguíneos no leito da garganta e durante as primeiras 24 horas o corpo cobre os cráteres musculares brutos cunha grosa costra protectora branca-amarela chamada escara fibrinosa. Entre os días 5 e 10 despois da cirurxía, a pel rosa nova crece debaixo e as costras protectoras afóxanse e despegan de forma natural. Se unha costra seca ou sepárase antes de que un vaso sanguíneo de abaixo cicatrizase por completo, ou se os alimentos ásperos se soltan, o vaso subxacente ábrese e provoca un sangrado atrasado ("secundario") unha semana completa despois da operación.

O meu fillo cuspir un pequeno coágulo de sangue dun cuarto hai 10 minutos e agora a súa saliva está completamente clara. Realmente necesitamos ir a urxencias?¶

Si, debes acudir inmediatamente ao servizo de urxencias do hospital aínda que pareza que a hemorraxia cesou por completo. En otorrinolaringoloxía, un episodio breve e pequeno de hemorraxia entre os días 5 e 10 coñécese como "sangrado de heraldo" ou hemorraxia centinela. Significa que un vaso arterial ou venoso no leito da amígdala erosionouse a medida que a costra se separou e actualmente só está tapado por un coágulo de sangue fráxil e temporal. Sen inspección hospitalaria, cauterización ou observación durante a noite, ese coágulo temporal adoita explotar varias horas máis tarde no medio da noite, causando unha hemorraxia que ameaza a vida.

Por que o meu fillo ten dor intensa no oído 5 días despois dunha amigdalectomía, e iso significa que ten unha infección no oído ou unha hemorraxia?¶

A dor severa no oído que alcanza o pico entre os días 4 e 8 despois dunha amigdalectomía é case sempre "dor de referencia" en lugar dunha infección do oído ou un sinal de hemorraxia. O mesmo nervio craneal (o nervio glosofarínxeo, nervio craneal IX) proporciona sensación tanto á parte posterior da garganta como ao oído medio a través do nervio de Jacobson. Cando os espasmos dos músculos da garganta e as costras comezan a desprenderse o día 5, o cerebro malinterpreta eses sinais de dor na garganta como procedentes do interior dos oídos. Administre medicamentos para a dor programados, aplique un paquete quente ou frío sobre as orellas e anime a mascar chicle ou beber líquidos para relaxar os músculos da mandíbula e da garganta.

Como podo diferenciar entre as costras brancas de cicatrización normais e unha infección na garganta despois da amigdalectomía?¶

As costras normais post-amigdalectomía (escaras) teñen un aspecto espeso, peludo, branco calizo, gris ou marrón amarelento, permanecen limitadas aos dous petos onde adoitaban estar as amígdalas e causan un forte mal alento (`halitosis`) ata dúas semanas. Non son unha infección e non requiren antibióticos. Debe poñerse en contacto co cirurxián ORL para unha posible infección ou deshidratación só se o paciente desenvolve unha febre alta persistente superior a 38,9 graos centígrados (102,0 graos Fahrenheit), que se estende a vermelhidão e inchazo brillante polo padal brando e o pescozo, ou a incapacidade total para tragar líquidos.

Por que o médico nos dixo que nunca demos codeína ou aspirina despois dunha amigdalectomía?¶

A aspirina impide que as plaquetas sanguíneas se peguen durante toda a vida útil de 7 a 10 días das plaquetas, aumentando moito o risco de hemorraxia grave despois da amigdalectomía. A codeína (e o tramadol) están estrictamente prohibidos despois da amigdalectomía pediátrica debido a unha variación xenética das encimas hepáticas (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) fai que algúns nenos convertan as doses estándar de codeína en niveis perigosamente altos de morfina no torrente sanguíneo, o que pode deter a súa respiración mentres dormen, especialmente nos nenos aos que se lles quitaron as amígdalas debido á apnéia obstrutiva do sono.

Que significa o vómito de líquido marrón escuro "moído de café" despois dunha amigdalectomía?¶

O vómito de material marrón escuro que semella granos de café mollado, ou o vómito de coágulos de marmelada marrón escuro, é unha emerxencia médica que significa que o paciente está a sangrar silenciosamente pola gorxa ou o nariz e tragando o sangue no estómago. Cando o sangue queda no ácido do estómago durante 15 a 45 minutos, o ácido converte o ferro vermello brillante do sangue en marrón escuro e irrita o revestimento do estómago ata que o paciente vomita. Chame ao 911, 112 ou 999 de inmediato, aínda que antes non viches sangue vermello brillante goteando da boca.

Guías relacionadas¶

• Tose con sangue (hemoptise) e hemorraxia masiva das vías respiratorias
• Vómitos de sangue (hematemese), melena e hemorraxia gastrointestinal
• Absceso periamigdalino, angina de Ludwig e infeccións profundas do pescozo
• Sangrado nasal (epistaxis) e hemorraxia nasal posterior
• Recoñecemento de choque hipovolémico e hemorráxico

Fontes e orientacións oficiais¶

• Academia Americana de Otorrinolaringoloxía - Cirurxía de cabeza e pescozo (AAO-HNS, Estados Unidos): Directrices de práctica clínica: amigdalectomía en nenos (Actualización) - Monitorización de hemorragias postoperatorias, control de la dor e contraindicación de codeína.
• ENT UK e Royal College of Surgeons of England (Reino Unido): National Prospective Tonsillectomy Audit and Emergency Management of Post-Amigdalectomía Heemorrhage Guidelines.
• Asociación de Anestesiólogos Pediátricos de Gran Bretaña e Irlanda (APAGBI): Directrices de consenso sobre a xestión de anestesia e vía aérea de emerxencia da hemorragia posterior a amigdalectomía (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Australia): Directrices de práctica clínica: Amigdalectomía e adenoidectomía Atención postoperatoria e clasificación da hemorraxia.
• EUA Food and Drug Administration (FDA, Estados Unidos) e Axencia Europea de Medicamentos (EMA): Comunicación sobre a seguridade dos medicamentos: advertencia en caixa contraindicando codeína e tramadol para o manexo da dor posterior á amigdalectomía en nenos.