Sangramento Pós-Amigdalectomia: Dia 5 a 10 Triagem de Descamação de Sarna e Hemorragia das Vias Aéreas¶

A amigdalectomia (com ou sem adenoidectomia) é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentemente realizados em crianças e adultos jovens em todo o mundo, mas acarreta um risco distinto e potencialmente fatal de hemorragia retardada nas vias aéreas até duas semanas completas após o retorno do paciente para casa. Como as tonsilas palatinas ficam em um leito muscular da garganta suprido por cinco ramos de alta pressão do sistema da artéria carótida externa, e como as feridas cirúrgicas na parte posterior da boca não podem ser completamente fechadas com pontos ou cobertas com um curativo, as fossas tonsilares cicatrizam formando crostas fibrinosas espessas, branco-amareladas (eschars). Entre os dias 5 e 10 do pós-operatório, à medida que uma nova pele mucosa cresce por baixo, essas crostas protetoras se soltam e se desprendem. Se uma crosta se separar prematuramente ou abrir um vaso arterial subjacente, ocorre um sangramento intenso diretamente acima da entrada da traquéia (trachea). Qualquer sangue vermelho brilhante visível da boca ou nariz, deglutição repetitiva frequente em uma criança dormindo ou vômito de sangue escuro de pó de café após uma amigdalectomia é uma emergência cirúrgica. Ligue para o seu local números de emergência imediatamente e consulte nossos guias relacionados sobre tosse com sangue e hemorragia nas vias aéreas, vômito de sangue e sangramento gastrointestinale choque hipovolêmico.

Faça isso agora¶

1. **Ligue para 911, 112 ou 999 imediatamente para qualquer sangramento vermelho brilhante ativo, coágulos sanguíneos ou vômito de sangue após uma amigdalectomia **: Nunca espere em casa para ver se o sangramento pós-amigdalectomia pára por conta própria e nunca leve uma criança com sangramento intenso ao hospital no banco de trás de um carro particular, onde ninguém pode aspirar suas vias aéreas se aspirar ou perder a consciência.
2. Sente o paciente ereto e incline a cabeça e o tronco para a frente sobre uma tigela ou toalha branca: Nunca permita que uma pessoa com sangramento na garganta se deite de costas. Sentar-se ereto reduz a pressão sanguínea venosa e arterial no pescoço, enquanto inclinar-se para a frente permite que o sangue escorra da boca para uma bacia, para que não se acumule nas cordas vocais ou escorra para o estômago.
3. Faça com que uma criança mais velha ou um adulto cooperativo agite suavemente e cuspa água gelada: Se o paciente estiver totalmente acordado, alerta e capaz de seguir as instruções sem engasgar, balançar suavemente água gelada na parte de trás da boca e cuspi-la em uma pia ou tigela branca desencadeia vasoconstrição reflexa de pequenos vasos do leito tonsilar e limpa coágulos soltos para que você possa ver se o sangramento continua. Não force líquidos em uma criança chorando, bebê ou paciente sonolento.
4. Aplique uma coleira de gelo ou bolsa fria na frente e nas laterais do pescoço e chupe um picolé: Segurar uma bolsa de gelo envolta em pano contra a parte superior lateral do pescoço (logo abaixo do ângulo da mandíbula) ajuda a resfriar os ramos da carótida externa que alimentam a fossa tonsilar enquanto aguarda os paramédicos.
5. Instrua o paciente a cuspir cada gota de sangue e saliva em vez de engoli-lo: Engolir sangue esconde o verdadeiro volume da hemorragia dos pais e médicos, irrita violentamente o revestimento do estômago e provoca vômito repentino em projéteis (hematemesis) que pode inundar as vias aéreas e abrir ainda mais o leito da garganta em cicatrização.
6. Prepare-se para o posicionamento de recuperação se o paciente ficar sonolento, pálido ou desmaiado: Se uma criança ou adulto com sangramento ficar letárgico, flácido ou sem resposta enquanto espera por serviços médicos de emergência, role-o imediatamente de lado na posição de recuperação lateral com o rosto ligeiramente inclinado para baixo para que o sangue escoe pelo canto da boca em vez de afogar os pulmões.

Árvore de decisão: Triagem pós-amigdalectomia e resposta das vias aéreas¶

flowchart TD
    PostOp["Paciente Pós-Amigdalectomia (Dia 0 ao Dia 14)"] --> SignCheck{"Algum sangue vermelho brilhante, saliva com manchas de sangue, coágulo escuro ou vômito em pó de café?"}
    SignCheck -->|"Sim, jorro ativo, coágulos, vômito de sangue ou palidez"| CallEMS["LIGUE IMEDIATAMENTE para 911/112/999: Solicite Ambulância de Suporte Avançado de Vida"]
    CallEMS --> Conscious{"O paciente está acordado e controlando as vias aéreas?"}
    Conscious -->|"Sim"| Upright["Sente-se ereto, inclinado para a frente; Cuspa todo o sangue na bacia; Bolsa de gelo no pescoço; Swish de água gelada se estiver alerta"]
    Conscious -->|"Não, mole, sonolento ou gorgolejante"| Lateral["Role para o lado (posição de recuperação) com a boca inclinada para baixo; Limpar coágulos visíveis; Prepare-se para a RCP"]
    SignCheck -->|"Sim, pequena mancha de sangue que parou ('Herald Bleed')"| GoToER["NÃO ESPERE EM CASA: Transporte imediato do Pronto Socorro para Inspeção e Observação Otorrinolaringológica"]
    SignCheck -->|"Sem sangue visível"| SubtleCheck{"Engolir repetitivamente frequente, garganta gorgolejante, nova taquicardia ou inquietação súbita?"}
    SubtleCheck -->|"Sim"| TorchLook["Brilhe a lanterna na boca: procure sangue escorrendo pela parede posterior da faringe ou coágulo na fossa"]
    TorchLook -->|"Sangue ou coágulo visto"| GoToER
    TorchLook -->|"Apenas crostas brancas/amarelas vistas"|HydrationCheck{"Dor intensa de ouvido/garganta, recusa em beber por mais de 12 horas ou febre alta > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"Sim"| UrgentContact["Entre em contato com o cirurgião otorrinolaringologista ou pronto-socorro pediátrico para hidratação intravenosa e controle de dor/infecção"]
    HydrationCheck -->|"Não"| NormalCare["ESCHAR DE CURA NORMAL: Continue com hidratação 24 horas por dia, paracetamol e dieta leve"]

Fisiopatologia: Por que as crostas da amigdalectomia sangram uma semana inteira após a cirurgia¶

Os pais e pacientes adultos ficam frequentemente chocados quando ocorre um sangramento na garganta 7 ou 8 dias após a cirurgia, exatamente quando o paciente estava começando a se sentir um pouco melhor ou a retomar as atividades normais. A compreensão do processo de cicatrização de feridas em três estágios da orofaringe explica por que essa janela tardia é o período de pico de perigo.

1. O rico suprimento arterial da fossa tonsilar¶

A tonsila palatina fica em um berço muscular triangular profundo entre o pilar tonsilar anterior (palatoglossus muscle) e o pilar tonsilar posterior (palatopharyngeus muscle), repousando diretamente sobre o músculo constritor superior da faringe. Cinco ramos arteriais de alto fluxo da artéria carótida externa perfuram esse leito muscular para alimentar a amígdala:

• Ramo tonsilar da artéria facial (a maior e mais comum fonte de hemorragia arterial grave no pólo inferior).
• Ramo palatino ascendente da artéria facial.
• Ramos dorsais linguais da artéria lingual (irrigam o polo inferior próximo à base da língua).
• Artéria faríngea ascendente (irriga a parede posterior).
• Artéria palatina descendente (um ramo da artéria maxilar que irriga o pólo superior).

Além disso, a grande veia paratonsilar (vein of Denis Browne) desce verticalmente pelo leito tonsilar lateral, logo abaixo da fina parede muscular, e o tronco principal das artérias carótidas interna e externa passa apenas 1,5 a 2,5 centímetros (0,6 a 1,0 polegada) lateralmente à cápsula tonsilar profunda.

2. Hemorragia pós-amigdalectomia primária vs. secundária¶

Os médicos classificam o sangramento pós-amigdalectomia (PTH) em duas categorias distintas com base no tempo e no mecanismo:

3. O que as crostas brancas na garganta (eschar) são e por que a desidratação os faz sangrar¶

Dentro de 12 a 24 horas após a cirurgia, as crateras musculares cruas de onde as amígdalas foram removidas ficam revestidas por uma camada espessa e felpuda, branco-acinzentada ou marrom-amarelada, composta de fibrina, plaquetas, glóbulos brancos e células superficiais descamadas.

• Aparência normal (não é uma infecção): Os pais que olham para a boca de seus filhos no terceiro dia geralmente entram em pânico ao ver duas manchas branco-amareladas espessas e fétidas cobrindo a parte posterior da garganta, confundindo-as com estreptococos graves ou candidíase. Esta escara fibrinosa é uma crosta úmida protetora normal e o forte mau hálito (halitosis) é esperado por 10 a 14 dias.
• Como ocorre a descamação (Dias 5 a 10): Sob esse manto de fibrina, um novo epitélio rosado da mucosa escamosa gradualmente se arrasta para dentro a partir das bordas dos pilares tonsilares. Entre os dias 5 e 10, o corpo dissolve a ligação entre a nova pele e a crosta de fibrina morta sobrejacente, de modo que a crosta pode descamar em pequenos pedaços microscópicos e ser engolida despercebida com saliva.
• Por que a desidratação provoca hemorragia: Ao contrário de uma crosta no joelho que cicatriza melhor no ar seco, uma escara na garganta deve permanecer continuamente úmida e flexível. Se uma criança se recusa a beber líquidos por causa da garganta e dor de ouvido referida, a garganta seca (pharyngeal desiccation). Uma escara seca encolhe, endurece em uma crosta rígida e puxa violentamente os vasos sanguíneos subjacentes em cicatrização toda vez que os músculos da garganta se contraem para engolir ou tossir. Em vez de se dissolver suavemente, a crosta seca rasga-se num único pedaço, rasgando a parede de uma arteríola termicamente enfraquecida por baixo.

Reconhecendo sangramento oculto em bebês, crianças pequenas e crianças dormindo¶

Embora um adulto ou adolescente entre imediatamente na cozinha e diga que sente gosto de sangue quente e metálico no fundo da garganta, crianças pequenas (especialmente menores de 6 anos) e crianças com deficiências de desenvolvimento quase nunca cuspem sangue. Em vez disso, seu reflexo automático é engolir tudo o que entra na faringe.

Sinais sutis de alerta de sangramento silencioso na garganta em uma criança¶

Uma criança pode engolir silenciosamente 20 a 30 por cento do volume total de sangue circulante no estômago antes que uma única gota de sangue apareça na fronha ou nos lábios. Observe atentamente estas pistas comportamentais e físicas:

1. Deglutição frequente e repetitiva durante o sono ou repouso: Observe a parte frontal do pescoço da criança. Se uma criança dormindo ou em repouso engole a cada 5 a 15 segundos quando não está bebendo nada, o sangue líquido está escorrendo ativamente do leito tonsilar ou do leito adenóide (nasopharynx) no fundo da garganta.
2. Gorgolejo úmido, pigarro ou ataques noturnos repentinos de tosse: O acúmulo de sangue na hipofaringe faz cócegas na entrada da laringe, causando um som úmido e borbulhante durante a respiração ou despertar repentino com tosse sufocante.
3. Inquietação súbita e inexplicável, ansiedade ou pele pálida e pegajosa: No choque hipovolêmico pediátrico, as crianças mantêm uma pressão arterial aparentemente normal até perderem 25 a 30% do volume sanguíneo. O choque precoce se manifesta como batimento cardíaco acelerado (tachycardia), dedos das mãos e dos pés frios e pálidos, gengivas e pálpebras internas brancas e pálidas e agitação ou apatia repentina.
4. Náuseas e vômitos repentinos de material escuro de "borra de café" ou coágulos marrons: Quando ingerido, o sangue se mistura com ácido clorídrico (HCl) no estômago, o ferro da hemoglobina é oxidado em hematina ácida marrom escura. Dentro de 15 a 45 minutos após a deglutição silenciosa, o estômago fica distendido e irritado, fazendo com que a criança vomite repentinamente um grande volume de líquido marrom-escuro moído de café misturado com listras vermelhas brilhantes ou coágulos gelatinosos.

Ações imediatas de primeiros socorros enquanto espera pela ambulância¶

Depois de ligar para o 911, 112 ou 999, suas prioridades durante os 5 a 15 minutos antes da chegada dos paramédicos são prevenir a aspiração de sangue para os pulmões, prevenir a ingestão de sangue e encorajar a vasoconstrição local.

1. Posicionamento ideal das vias aéreas: vertical e inclinado para frente¶

• Sente a criança ou adulto ereto em uma cadeira, sofá ou no colo dos pais, com a cabeça e a parte superior do tórax inclinadas para a frente em um ângulo de 30 a 45 graus.
• Segure uma tigela branca, uma bacia de plástico branca ou uma toalha branca embaixo do queixo. Usar um recipiente branco permite que você e os paramédicos que chegam avaliem com precisão o volume de sangue perdido e sua cor (vermelho arterial brilhante vs. coágulos venosos escuros vs. saliva rosa).
• Fale com uma voz calma, tranquila e firme. Chorar, gritar e entrar em pânico aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica, bombeando o sangue para fora do vaso tonsilar aberto com muito mais rapidez.

2. A técnica de swish-and-spit com água gelada (apenas pacientes cooperativos)¶

Se o paciente for um adulto, adolescente ou criança em idade escolar (normalmente com 7 anos ou mais) que esteja completamente alerta, calmo e sem engasgos:

• Encha um copo com água fria e gelo picado.
• Peça ao paciente que tome um pequeno gole de água gelada, incline levemente a cabeça para que a água fria banhe a parte de trás da boca por 3 a 5 segundos e cuspa a água suavemente na bacia (nunca gargareje violentamente, pois a vibração vigorosa da garganta pode sacudir coágulos soltos do recipiente).
• Repita a cada 30 a 60 segundos. A água fria contrai as arteríolas mucosas e os capilares expostos na fossa tonsilar, ao mesmo tempo que elimina as enzimas fibrinolíticas dentro dos coágulos sanguíneos soltos.

3. Resfriamento externo do pescoço¶

• Enrole um saco de gelo picado ou ervilhas congeladas em um pano de prato fino e úmido e coloque-o suavemente contra a lateral do pescoço, logo abaixo da linha do queixo (submandibular triangle) ou na nuca.
• Nunca enrole nada firmemente em volta do pescoço ou pressione com força a traquéia ou o pulso carotídeo.

4. O que NÃO fazer durante um sangramento pós-amigdalectomia¶

• Nunca coloque os dedos, compressas de gaze, bolas de algodão ou talheres na parte de trás da boca em casa para tentar pressionar o leito das amígdalas: empurrar cegamente a gaze na faringe de uma criança desencadeia um violento reflexo de vômito e vômito, raspa a escara restante do leito oposto das amígdalas e corre o risco de deixar cair uma compressa de gaze encharcada de sangue direto na traqueia.
• **Nunca dê aspirina, ibuprofeno (a menos que seja verificado e nunca durante um sangramento ativo), naproxeno ou anticoagulantes à base de ervas **: Antiinflamatórios não esteróides (NSAIDs) como a aspirina inibem irreversivelmente a agregação plaquetária (COX-1). Embora alguns cirurgiões permitam o ibuprofeno programado junto com o paracetamol para o controle rotineiro da dor pós-operatória, interrompa todos os AINEs imediatamente se ocorrer algum sangramento.
• Nunca dê ao paciente nada para comer ou beber (exceto água gelada que não seja engolida): O paciente pode precisar de anestesia geral de emergência na sala de cirurgia dentro de uma hora, e um estômago cheio aumenta muito o perigo de aspiração pulmonar durante a intubação de sequência rápida.

Manejo hospitalar e cirúrgico: o que esperar do pronto-socorro¶

Saber como médicos emergencistas, anestesiologistas e otorrinolaringologistas (ENT surgeons) gerenciar a hemorragia pós-amigdalectomia ajuda as famílias a se prepararem ao chegar ao hospital.

Classificação da gravidade da hemorragia pós-amigdalectomia (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Prevenção de hemorragia secundária durante a janela de recuperação de 14 dias¶

Embora alguns sangramentos secundários ocorram apesar dos cuidados domiciliares ideais, seguir protocolos rígidos de recuperação pós-operatória durante os 14 dias completos após a cirurgia reduz drasticamente o risco de descamação prematura da escara.

1. Hidratação implacável (“As crostas úmidas cicatrizam; as crostas secas sangram”)¶

• Peça à criança ou adulto que tome pequenos goles de água, suco de maçã diluído, solução eletrolítica ou picolés a cada 15 a 30 minutos durante as horas de vigília.
• Use um umidificador de névoa fria ao lado da cama do paciente todas as noites durante 14 dias. Como o inchaço ao redor do palato e do leito adenóide força os pacientes pós-operatórios a dormir com a boca aberta, o ar seco do quarto resseca as crostas da garganta durante a noite, explicando por que tantos sangramentos pós-amigdalectomia acontecem entre 2h e 6h.

2. Controle programado e mecânico da dor para que o paciente continue bebendo¶

• Dor de garganta e dor de ouvido referida (causadas por ramos sensoriais compartilhados do nervo glossofaríngeo, Cranial Nerve IXe nervo vago, Cranial Nerve X, que irrigam o leito tonsilar e o ouvido médio) frequentemente pioram nos dias 4 a 8 assim que as crostas começam a se separar.
• Administre acetaminofeno com base no peso (paracetamol) (e ibuprofeno alternado aprovado pelo cirurgião, se prescrito, embora nunca aspirina e nunca codeína ou tramadol, que carregam contra-indicações de caixa preta da FDA/EMA em crianças pós-amigdalectomia devido a ultra-rápida CYP2D6 metabolismo em doses letais de morfina) em um cronograma estrito 24 horas por dia, em vez de esperar até que a criança chore de dor e se recuse a engolir líquidos.

3. Evitar gatilhos mecânicos e de pressão arterial por 14 dias inteiros¶

• Sem alimentos crocantes, picantes, ásperos ou quentes por 14 dias: Evite tortilhas, batatas fritas, torradas duras, cereais secos, biscoitos, massa de pizza, nozes, pipoca, maçãs/cenouras cruas e sopas bem quentes ou sucos cítricos/de tomate ácidos. As bordas afiadas dos alimentos raspam fisicamente a escara branca do leito tonsilar antes que os vasos sanguíneos subjacentes tenham selado.
• Descanso físico rigoroso por 14 dias: Mesmo que uma criança se sinta enérgica no Dia 6, proíba correr, pular em trampolins, violência, esportes de contato, aulas de ginástica, levantamento de peso ou esforço vigoroso até que a marca completa de 14 dias tenha passado e todos os vestígios de crosta branca tenham desaparecido da garganta. Qualquer atividade que aumente a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica pode estourar um vaso tonsilar em cicatrização.

Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

Sempre mantenha seu número de telefone de plantão cirúrgico otorrinolaringológico 24 horas e seu número de ambulância de emergência nacional salvos em seu telefone por 14 dias após a cirurgia:

Perguntas frequentes¶

Por que a garganta do meu filho começou a sangrar no dia 7, quando a cirurgia foi há uma semana?¶

Durante uma amigdalectomia, o cirurgião sela os vasos sanguíneos no leito da garganta e, durante as primeiras 24 horas, o corpo cobre as crateras musculares em carne viva com uma crosta protetora espessa, branco-amarelada, chamada escara fibrinosa. Entre os dias 5 e 10 após a cirurgia, uma nova pele rosada cresce por baixo e as crostas protetoras se soltam e descascam naturalmente. Se uma crosta secar ou se separar antes que um vaso sanguíneo abaixo esteja completamente curado, ou se um alimento áspero a soltar, o vaso subjacente se abre e causa sangramento retardado ("secundário") uma semana inteira após a operação.

Meu filho cuspiu um pequeno coágulo sanguíneo do tamanho de uma moeda há 10 minutos e agora sua saliva está completamente limpa. Precisamos mesmo ir ao pronto-socorro?¶

Sim, você deve ir imediatamente ao pronto-socorro de um hospital, mesmo que o sangramento pareça ter parado completamente. Em otorrinolaringologia, um breve e pequeno episódio de sangramento entre os dias 5 e 10 é conhecido como "sangramento de arauto" ou sangramento sentinela. Isso significa que um vaso arterial ou venoso no leito da amígdala sofreu erosão à medida que a crosta se separou e atualmente está obstruído apenas por um coágulo sanguíneo frágil e temporário. Sem inspeção hospitalar, cauterização ou observação durante a noite, esse coágulo temporário freqüentemente explode várias horas depois, no meio da noite, causando uma hemorragia com risco de vida.

Por que meu filho está sentindo fortes dores de ouvido 5 dias após uma amigdalectomia, e isso significa que ele tem uma infecção de ouvido ou sangramento?¶

Dor de ouvido intensa com pico entre os dias 4 e 8 após uma amigdalectomia é quase sempre uma “dor referida” em vez de uma infecção de ouvido ou um sinal de sangramento. Exatamente o mesmo nervo craniano (o nervo glossofaríngeo, Nervo Craniano IX) fornece sensação à parte posterior da garganta e ao ouvido médio através do nervo de Jacobson. Quando os músculos da garganta sofrem espasmos e as crostas começam a descascar no dia 5, o cérebro interpreta mal os sinais de dor na garganta como vindos do fundo dos ouvidos. Administre analgésicos programados, aplique uma compressa quente ou fria sobre as orelhas e incentive a mastigação de chicletes ou a ingestão de líquidos para relaxar os músculos da mandíbula e da garganta.

Como posso saber a diferença entre crostas brancas normais e uma infecção na garganta após amigdalectomia?¶

As crostas normais pós-amigdalectomia (escaras) parecem espessas, desgrenhadas, brancas como giz, cinza ou marrom-amareladas, ficam confinadas às duas bolsas onde costumavam ficar as amígdalas e causam forte mau hálito (`halitosis`) por até duas semanas. Eles não são uma infecção e não requerem antibióticos. Você deve entrar em contato com o cirurgião otorrinolaringologista para possível infecção ou desidratação somente se o paciente desenvolver febre alta persistente acima de 38,9 graus Celsius (102,0 graus Fahrenheit), espalhando vermelhidão e inchaço no palato mole e pescoço, ou incapacidade completa de engolir líquidos.

Por que o médico nos disse para nunca dar codeína ou aspirina após uma amigdalectomia?¶

A aspirina bloqueia permanentemente a união das plaquetas sanguíneas durante toda a vida útil das plaquetas, de 7 a 10 dias, aumentando muito o risco de hemorragia grave pós-amigdalectomia. A codeína (e o tramadol) são estritamente proibidas após amigdalectomia pediátrica devido a uma variação genética nas enzimas hepáticas (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) faz com que algumas crianças convertam doses padrão de codeína em níveis perigosamente elevados de morfina na corrente sanguínea, o que pode interromper a respiração enquanto dormem, especialmente em crianças que tiveram as amígdalas removidas devido à apneia obstrutiva do sono.

O que significa vomitar um líquido marrom-escuro "moído de café" após uma amigdalectomia?¶

Vômito de material marrom escuro que se parece com borra de café úmida ou vômito de coágulos gelatinosos marrons escuros é uma emergência médica que significa que o paciente está sangrando silenciosamente pela garganta ou nariz e engolindo o sangue no estômago. Quando o sangue permanece no ácido estomacal por 15 a 45 minutos, o ácido transforma o ferro vermelho brilhante no sangue em marrom escuro e irrita o revestimento do estômago até que o paciente vomite. Ligue para 911, 112 ou 999 imediatamente, mesmo que você não tenha visto sangue vermelho vivo escorrendo da boca antes.

Guias relacionados¶

• Tosse com sangue (hemoptise) e hemorragia maciça das vias aéreas
• Vômito de sangue (hematêmese), melena e sangramento gastrointestinal
• Abscesso peritonsilar, angina de Ludwig e infecções profundas do pescoço
• Sangramentos nasais (epistaxe) e hemorragia nasal posterior
• Reconhecimento de choque hipovolêmico e hemorrágico

Fontes e orientações oficiais¶

• Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS, Estados Unidos): Diretriz de Prática Clínica: Amigdalectomia em Crianças (Atualização) - Monitoramento de Hemorragia Pós-Operatória, Controle de Dor e Contraindicação de Codeína.
• ENT UK e Royal College of Surgeons of England (Reino Unido): Diretrizes nacionais de auditoria prospectiva de tonsilectomia e gerenciamento de emergência de hemorragia pós-amigdalectomia.
• Associação de Anestesistas Pediátricos da Grã-Bretanha e Irlanda (APAGBI): Diretriz de Consenso sobre Anestésico de Emergência e Manejo das Vias Aéreas de Hemorragia Pós-Amigdalectomia (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Austrália): Diretrizes de Prática Clínica: Amigdalectomia e Adenoidectomia Cuidados Pós-Operatórios e Classificação de Hemorragia.
• EUA Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA, Estados Unidos) e Agência Europeia de Medicamentos (EMA): Comunicação de Segurança de Medicamentos: Advertência em caixa contraindicando codeína e tramadol para tratamento da dor pós-amigdalectomia em crianças.