Epiglotite, crupe grave, estridor e obstrução das vias aéreas superiores¶

An acute upper airway obstruction caused by infectious swelling of the throat tissues is one of the fastest-moving emergencies in pediatric and adult medicine. Within minutes to hours, bacterial inflammation of the epiglottis (acute epiglottitis), severe viral swelling below the vocal cords (laryngotracheobronchitis or croup), or a deep bacterial windpipe infection (bacterial tracheitis) can narrow the breathing passage down to a pinhole. Because a child's windpipe is roughly the diameter of their little finger, even 1 millimeter (0.04 inches) of mucosal swelling inside a child's airway reduces the cross-sectional breathing area by more than 60 percent and increases airflow resistance sixteen-fold.

When an inflamed upper airway narrows critically, the patient survives only by sitting upright, leaning forward, and holding their neck in a precise position that keeps a tiny slit of air open. The single greatest danger during prehospital first aid is iatrogenic complete airway closure triggered by well-meaning rescuers who force a panicked child or adult to lie flat on their back, try to look inside their mouth with a spoon or flashlight, or upset a crying child. Knowing how to distinguish the sudden, silent, drooling terror of epiglottitis from the brassy, seal-bark cough of viral croup, why you must keep the patient calm in their chosen tripod posture, and when cool mist or humidified air helps can keep the airway open until an emergency medical team arrives.

Faça isso agora¶

1. Call your local emergency number immediately if anyone has noisy breathing at rest (stridor), drooling with inability to swallow, a muffled "hot potato" voice, tripod posture, or bluish lips. Dial 911 in the United States and Canada, 112 across the European Union, 999 in the United Kingdom, 000 in Australia, or check the directory of números de emergência. Request an Advanced Life Support (ALS) ambulance and state clearly that you suspect acute upper airway swelling or epiglottitis so paramedics approach quietly without sirens blaring at the door.
2. NEVER force a person with stridor, drooling, or severe throat swelling to lie flat on their back. Let the patient sit completely upright in whatever position feels easiest to breathe, usually leaning forward on their hands with their chin thrust slightly forward (the tripod or sniffing position). For an infant or toddler, let them sit upright held calmly in their parent's lap and arms.
3. NEVER put a tongue depressor, spoon, finger, thermometer, or flashlight inside the mouth to look at the throat. Touching the back of the tongue or forcing the jaw open in suspected epiglottitis triggers an instant vagal laryngospasm or pushes the swollen, cherry-red epiglottis down like a cork into the windpipe, causing immediate and irreversible airway obstruction.
4. Keep a frightened child as calm and quiet as possible in their parent's arms. Crying, screaming, and fighting increase turbulent airflow through the narrowed throat (the Bernoulli effect), which sucks the swollen airway walls inward and worsens hypoxia. Do not separate the child from their caregiver, do not try to pull off their clothes unless necessary, and minimize bright lights or loud noises.
5. Keep the patient strictly NPO (nothing by mouth). Do not offer water, milk, juice, popsicles, honey, or oral fever syrups (such as liquid paracetamol or ibuprofen) to anyone who is drooling, struggling to swallow, or making high-pitched stridor sounds at rest. Attempting to swallow liquid past a swollen epiglottis triggers violent choking and fatal laryngospasm.
6. If the child has a classic "barking seal" cough (viral croup) WITHOUT drooling, sits comfortably, and has mild stridor only when crying, expose them to cool night air or bathroom mist while monitoring closely. Sitting in a cool-mist bathroom or breathing cool outdoor night air for 10 to 15 minutes while comforting the child often shrinks subglottic viral swelling enough to ease mild croup, though any stridor present while the child is calm and resting requires immediate medical evaluation and prescription corticosteroids.

Emergency decision tree for acute stridor and upper airway swelling¶

flowchart TD
    Start["Sudden Noisy Breathing (Stridor), Hoarseness, Barking Cough, or Severe Throat Pain"]
    ChokeCheck{"Did this start INSTANTLY (within seconds)<br/>while eating, playing with small toys, or holding an object in the mouth,<br/>with NO fever or prior illness?"}
    ForeignBody["SUSPECTED FOREIGN-BODY CHOKING / AIRWAY OBSTRUCTION<br/>1. If unable to speak, cough, or breathe: Perform Back Blows & Abdominal Thrusts<br/>   (or Back Blows & Chest Thrusts for infants under 1 year)<br/>2. If coughing forcefully or breathing with stridor: Call EMS immediately;<br/>   do NOT perform blind finger sweeps; keep patient upright"]
    AllergyCheck{"Was the patient exposed to a bee sting, peanut/food allergen,<br/>medication, or has a history of hereditary angioedema,<br/>with swollen lips, tongue, or hives?"}
    Anaphylaxis["ANAPHYLACTIC AIRWAY EDEMA / ANGIOEDEMA<br/>1. Inject Epinephrine Auto-Injector into outer mid-thigh immediately<br/>2. Call EMS (911 / 112 / 999) for urgent transport<br/>3. Keep patient sitting upright if airway/tongue is swollen (unless hypotensive)<br/>4. Give second epinephrine dose at 5 to 15 minutes if no improvement"]
    RedFlagCheck{"Are ANY Epiglottitis or Severe Obstruction Red Flags Present?<br/>- Drooling saliva / unable to swallow own spit<br/>- Sitting upright leaning forward (Tripod / Sniffing posture)<br/>- Muffled 'Hot Potato' voice & absence of barking cough<br/>- High-pitched stridor heard even when resting quietly<br/>- Sternal/rib retractions, lethargy, or bluish/pale skin"}
    EpiglottitisProtocol["CRITICAL UPPER AIRWAY EMERGENCY (EPIGLOTTITIS / SEVERE CROUP / TRACHEITIS)<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) immediately; request quiet ALS approach<br/>2. Keep patient sitting 100% UPRIGHT (child held in parent's lap)<br/>3. DO NOT look in mouth, DO NOT use tongue blade, DO NOT lay flat<br/>4. Keep strictly NPO (no water, no oral fever medicine)<br/>5. Keep child calm; allow parent to hold blow-by oxygen near face if EMS provides it"]
    MildCroup["LIKELY MILD TO MODERATE VIRAL CROUP (LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS)<br/>(Barking seal-like cough, hoarse voice, able to swallow, NO drooling,<br/>NO stridor when resting quietly, alert and drinking fluids)<br/>1. Hold child upright and calm them immediately to stop crying<br/>2. Expose to cool outdoor night air (wrapped warmly) or cool-mist humidifier for 15 min<br/>3. Contact physician or urgent care for single-dose oral Dexamethasone<br/>4. Watch continuously for resting stridor or rib retractions"]

    Start --> ChokeCheck
    ChokeCheck -->|Yes: Sudden Onset, No Fever| ForeignBody
    ChokeCheck -->|No: Preceded by Fever, Cold, or Sore Throat| AllergyCheck
    AllergyCheck -->|Yes: Hives, Lip/Tongue Swelling, Allergen| Anaphylaxis
    AllergyCheck -->|No: Infectious / Inflammatory Pattern| RedFlagCheck
    RedFlagCheck -->|Yes: ANY Red Flag Present| EpiglottitisProtocol
    RedFlagCheck -->|No: Barking Cough Only, Calm at Rest| MildCroup

Comparing life-threatening upper airway emergencies¶

When a child or adult develops noisy breathing (stridor) or throat distress, five major infectious and non-infectious conditions must be differentiated quickly. Unlike wheezing (a musical, whistling sound heard primarily during exhalation from narrowed lower bronchial tubes in asthma), stridor is a harsh, high-pitched, crowing or sawing sound heard primarily during inhalation (or both inhalation and exhalation in severe subglottic narrowing) caused by turbulent airflow through a partially blocked upper throat, voice box (larynx), or windpipe (trachea).

Anatomia e física da obstrução das vias aéreas superiores¶

Por que um inchaço de 1 milímetro é um inconveniente para um adulto, mas uma catástrofe para uma criança¶

Para entender por que um bebê ou criança pequena com crupe ou epiglotite pode evoluir de respiração ruidosa para parada respiratória em minutos, os médicos de emergência aplicam a Lei de Poiseuille do Fluxo Laminar e Turbulento de Fluidos:

1. A regra da quarta potência da resistência ao raio (\(R \propto \frac{1}{r^4}\)): Quando o fluxo de ar é suave (laminar), a resistência das vias aéreas é inversamente proporcional à quarta potência do raio das vias aéreas (e quando o choro causa fluxo de ar turbulento, a resistência aumenta com a quinta potência do raio).
2. Dimensões das vias aéreas pediátricas vs. adultas:
3. Uma via aérea subglótica de um bebê ou criança pequena normal no anel da cartilagem cricóide tem um diâmetro interno de apenas 4 milímetros (0,16 polegadas) (um raio de 2 mm). Se o crupe viral causar apenas 1 milímetro de inchaço circunferencial da mucosa dentro desse anel rígido, o diâmetro interno cai de 4 mm para 2 mm (o raio cai 50%, de 2 mm para 1 mm). Como \(2^4 = 16\), cortar o raio das vias aéreas pela metade reduz a área respiratória em 75% e aumenta o trabalho respiratório em 1.600% (16 vezes).
4. Por outro lado, uma traqueia adulta normal tem um diâmetro interno de aproximadamente 20 milímetros (0,79 polegadas) (um raio de 10 mm). Exatamente o mesmo 1 milímetro de inchaço circunferencial reduz o diâmetro do adulto de 20 mm para 18 mm, o que aumenta a resistência das vias aéreas em apenas cerca de 50 por cento (1,5 vezes).
5. Por que o choro causa o colapso das vias aéreas (o efeito Bernoulli dinâmico): Nas crianças, os anéis cartilaginosos que sustentam as vias aéreas superiores e a laringe são macios e flexíveis. Quando uma criança assustada grita ou chora e tenta sugar o ar com força através de uma garganta estreitada, a alta velocidade do ar que passa pelas paredes inchadas cria uma forte pressão de vácuo negativa dentro do lúmen das vias aéreas (efeito Venturi/Bernoulli). Essa pressão negativa literalmente suga as paredes macias e flexíveis da garganta da criança para dentro durante a inalação, transformando uma obstrução parcial em um colapso quase total. É por isso que manter uma criança com estridor calma e quieta não é apenas para conforto; é uma intervenção mecânica crítica para salvar vidas.

A diferença anatômica entre inchaço supraglótico e subglótico¶

• Obstrução Supraglótica (Epiglotite): Ocorre acima das cordas vocais em tecido conjuntivo frouxo e distensível. Como o tecido que cobre a epiglote e as pregas ariepiglóticas está frouxamente aderido, o líquido bacteriano e os glóbulos brancos rapidamente inflam a epiglote em uma enorme esfera inchada que cai sobre a entrada da laringe durante a inspiração. Causa estridor inspiratório baixo, suave e de baixa intensidade, uma voz abafada de "batata quente" e baba porque o paciente não consegue engolir além da massa inchada, mas sem tosse forte.
• Obstrução Subglótica (Grupo Viral): ocorre abaixo das cordas vocais dentro da cartilagem cricóide, a única cartilagem em todas as vias aéreas humanas que forma um anel de sinete completo e rígido de 360 ​​graus. Como o anel cricóide não pode se expandir para fora quando o revestimento incha, todo o inchaço é forçado para dentro no tubo respiratório, esticando as cordas vocais acima e produzindo uma tosse alta e estridente de "selo de latido", uma voz rouca e estridor inspiratório agudo e áspero (ou bifásico).

Mergulho profundo: Epiglotite aguda em crianças e adultos¶

A face mutável da epiglotite: por que os adultos estão agora em alto risco¶

Antes da introdução rotineira da vacina conjugada Haemophilus influenzae tipo b (Hib) no final dos anos 1980 e 1990, a epiglotite aguda era predominantemente uma doença pediátrica que atingia crianças de 2 a 7 anos de idade. Hoje, duas realidades epidemiológicas críticas devem ser compreendidas por todas as famílias e socorristas: 1. A epiglotite pediátrica ainda ocorre: Atinge crianças que não estão imunizadas ou subimunizadas contra Hib, crianças em regiões sem vacinação universal contra Hib e até mesmo crianças totalmente vacinadas quando causada por outras bactérias, como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, ou Staphylococcus aureus, ou por lesão térmica (beber líquidos escaldantes ou inalar vapor). 2. Supraglotite/Epiglotite em Adultos está Aumentando: A maioria dos casos de epiglotite em países vacinados ocorre agora em adultos com idade entre 20 e 65 anos. A epiglotite em adultos é frequentemente diagnosticada inicialmente como um "caso grave de infecção de garganta" porque a garganta do adulto parece enganosamente normal quando um médico olha para as amígdalas com uma lanterna (já que a epiglote fica mais abaixo, fora da visão direta).

Os "Quatro Ds" da Epiglotite Aguda¶

Os médicos ensinam os clássicos Quatro Ds para reconhecer a epiglotite imediatamente, sem nunca tocar no paciente: 1. Baba (Sialorreia): A saliva escorre continuamente do queixo porque engolir provoca uma dor de garganta agonizante e ameaça sufocar as vias aéreas. 2. Disfagia e Odinofagia Grave: Incapacidade completa de engolir líquidos ou alimentos sólidos. Em adultos, a marca número 1 da epiglotite é uma dor de garganta intensa e insuportável ("dor 10 em 10") que é completamente desproporcional a uma cavidade oral e amígdalas de aparência normal. 3. Disfonia (voz de "batata quente"): A voz soa grossa, abafada e oca, como se a pessoa estivesse tentando falar enquanto segura um pedaço de batata escaldante no fundo da garganta. 4. Desconforto (estridor inspiratório e postura de tripé): O paciente fica sentado imóvel, inclinado para frente com as mãos apoiadas nos joelhos (posição de tripé), pescoço estendido para frente e queixo inclinado para cima (posição de cheirar), respirando lenta e cuidadosamente para não criar um fluxo de ar turbulento que suga a epiglote inchada e fecha-a.

Primeiros socorros passo a passo para suspeita de epiglotite¶

1. Ligue para 911/112/999 imediatamente e solicite uma equipe de paramédicos ALS. Diga ao despachante: "Tenho uma criança/adulto com suspeita de epiglotite que está babando, sentado em uma posição de tripé e com dificuldade para respirar."
2. Adote um protocolo estrito de "Sem intervenção, ambiente calmo":
3. Diminua as luzes fortes do teto e desligue televisores barulhentos ou animais de estimação latindo.
4. Se o paciente for criança, deixe-o nos braços dos pais ou cuidador. Nunca tente afastar uma criança ansiosa da mãe ou do pai para examiná-la.
5. Deixe o paciente segurar uma toalha ou copo perto do queixo para coletar a baba, para que não sinta vontade de engoli-la.
6. Nunca deite o paciente e nunca olhe na boca: Não peça ao paciente para "abrir bem e dizer ahh". Não acenda a luz do telefone em sua garganta.
7. Se o paciente perder a consciência e parar de respirar completamente antes da chegada dos paramédicos:
8. Se as vias aéreas fecharem completamente e o paciente ficar sem resposta, cianótico e apneico, coloque-o suavemente em decúbito dorsal para começar RCP (ou RCP pediátrica).
9. Regra de respiração de resgate na parada completa da epiglotite: Mesmo quando a epiglote inchada bloqueia a inalação espontânea, respirações de resgate com pressão positiva firmes e lentas (boca a boca ou bolsa-válvula-máscara de paramédico) muitas vezes podem forçar pequenas baforadas de ar que salvam vidas, passando pelo tecido inchado até os pulmões, enquanto as compressões torácicas circulam oxigênio até que os paramédicos cheguem para realizar uma via aérea cirúrgica de emergência.

Mergulho profundo: Garupa Viral (Laringotraqueobronquite) e Garupa Espasmódica¶

Reconhecendo a clássica apresentação da meia-noite do Croup¶

Ao contrário da epiglotite, o crupe viral é responsável pela grande maioria dos casos de estridor agudo em crianças entre 6 meses e 3 anos de idade. * Por que o crupe ataca entre 23h e 4h: Uma criança geralmente apresenta coriza leve, rouquidão leve e febre baixa durante o dia. No meio da noite, a criança acorda ofegante com uma tosse de casca de foca alta e metálica e um som rouco e estridente ao inspirar (estridor inspiratório). O crupe atinge o pico à noite porque o cortisol endógeno (o hormônio antiinflamatório natural do corpo) cai para seu nível circadiano mais baixo entre meia-noite e 4h, enquanto ficar deitado na cama aumenta o acúmulo de sangue venoso no revestimento subglótico. * Grupo espasmódico: Uma variante intimamente relacionada em que uma criança vai para a cama saudável, sem febre, e acorda às 2h com tosse forte e estridor devido a edema súbito da mucosa subglótica.

Classificação da gravidade do grupo: O Guia de Gravidade do Grupo Westley para pais e socorristas¶

Determinar se uma criança com tosse forte pode ser confortada com ar frio e levada ao médico, ou se precisa de uma ambulância 911/112/999 imediata, depende de se estridor e retrações torácicas estão presentes quando a criança está calma e descansando:

Primeiros socorros domiciliares e pré-hospitalares seguros para crupe viral¶

1. Pegue a criança e mantenha-a na posição vertical imediatamente: Sentar-se ereto reduz o ingurgitamento de sangue na mucosa subglótica inchada e usa a gravidade para auxiliar o diafragma.
2. Acalme e acalme a criança com tranquilidade: Cante suavemente, leia um livro favorito ou grave um vídeo tranquilo enquanto segura a criança no colo. Fazer com que a criança pare de chorar converte imediatamente o fluxo de ar turbulento novamente em fluxo de ar laminar suave, muitas vezes reduzindo o esforço respiratório pela metade em 2 minutos.
3. Aplique o protocolo Cool Night Air ou Cool-Mist Bathroom (10 a 15 minutos):
4. Opção A (ar fresco noturno externo ou porta aberta do freezer): Enrole a criança calorosamente em um cobertor e carregue-a na vertical para uma varanda, perto de uma janela aberta ou na frente de uma porta aberta de geladeira/freezer para respirar o ar noturno fresco e úmido por 10 a 15 minutos. O ar frio causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos dilatados no revestimento subglótico, diminuindo visivelmente o inchaço e aliviando a tosse forte.
5. Opção B (umidificador de névoa fria ou névoa de banheiro): Ligue um umidificador de névoa fria limpo ao lado da criança ou sente-se ereto com a criança em um banheiro fechado enquanto liga o chuveiro para criar uma névoa úmida.
6. AVISO DE QUEIMADURA CRÍTICA: Nunca segure uma criança sobre uma panela com água fervente, um fogão quente ou um vaporizador de vapor quente. Vaporizadores de vapor quente e panelas de água fervente causam queimaduras catastróficas no rosto e nas vias aéreas queimaduras em crianças que se contorcem, e o vapor quente pode, na verdade, aumentar o fluxo sanguíneo da mucosa e piorar o edema das vias aéreas.
7. Por que toda criança com crupe deve ser avaliada por um médico para corticosteróides:
8. Mesmo que o ar frio da noite interrompa um leve ataque de crupe às 2h, a inflamação subglótica viral dura de 3 a 5 dias e freqüentemente se recupera na noite seguinte.
9. As atuais diretrizes pediátricas internacionais (Academia Americana de Pediatria, NICE do Reino Unido, Sociedade Pediátrica Canadense, OMS) recomendam que todas as crianças com crupe (mesmo crupe leve) recebam uma dose oral única prescrita de um corticosteroide (normalmente Dexametasona) de um médico ou clínica de atendimento de urgência. Uma dose única de dexametasona começa a diminuir o inchaço das vias aéreas dentro de 2 a 4 horas, dura até 72 horas e reduz as visitas de retorno ao pronto-socorro e as hospitalizações em mais de 50%.

Seis erros fatais a evitar em emergências de vias aéreas superiores¶

1. Erro 1: tentar examinar a garganta com uma colher, dedo ou lanterna. Nunca pressione a língua ou peça a um paciente com baba e estridor que abra bem a língua. Na epiglotite, a estimulação mecânica mínima da faringe causa fechamento completo das vias aéreas e parada bradicárdica vagal.
2. Erro 2: Dar líquidos orais, mel ou remédio para febre a um paciente com estridor em repouso ou salivação. Dar qualquer coisa por via oral a um paciente com obstrução das vias aéreas superiores corre o risco de aspiração, espasmos graves de tosse e laringoespasmo.
3. Mistake 3: Performing abdominal thrusts (Heimlich maneuver) on a child with infectious croup or epiglottitis. Abdominal thrusts are designed exclusively to expel a solid mechanical foreign body. In epiglottitis or croup, the obstruction is swollen living tissue; abdominal thrusts cannot expel swollen tissue and only panic the child and collapse the airway faster.
4. Mistake 4: Giving over-the-counter cough suppressants, antihistamines, or sedatives. Sedating a child or adult who is working hard to breathe through a narrowed airway removes their conscious respiratory drive and relaxes the pharyngeal muscles holding their throat open, precipitating rapid respiratory arrest. Antihistamines also dry out and thicken airway secretions in viral croup and bacterial tracheitis, causing thick mucus plugs to crust over the narrow windpipe.
5. Mistake 5: Driving a child with severe stridor, drooling, or retractions to the hospital in the back seat of a private car. Always call 911 / 112 / 999 for an ALS ambulance when resting stridor, drooling, or retractions are present.
6. Mistake 6: Confusing upper airway stridor with an asthma attack and forcing an inhaler into a crying toddler's mouth. Asthma causes expiratory wheezing (difficulty pushing air out of the lower lungs), whereas croup and epiglottitis cause inspiratory stridor (difficulty pulling air in past the upper throat). Standard blue salbutamol or albuterol asthma inhalers relax bronchial smooth muscle in the lower lungs; they have zero effect on swollen cartilage lining in the upper throat and can increase heart rate and agitation.

Upper airway emergencies demand calm action and knowing when to keep a patient undisturbed. Consider taking a certified first aid course through your national Red Cross or Red Crescent society, the American Heart Association, or St John Ambulance.

Perguntas frequentes¶

Fontes verificadas¶

• American Academy of Pediatrics (AAP, United States) & Pediatric Advanced Life Support (PALS / AHA): Recognition and Management of Upper Airway Obstruction, Viral Croup, Epiglottitis, and Bacterial Tracheitis.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom) & NHS: Clinical Knowledge Summary: Croup, Acute Epiglottitis, and Stridor Assessment in Children and Adults.
• Canadian Paediatric Society (CPS, Canada): Acute Management of Croup in the Emergency Department and Prehospital Setting.
• World Health Organization (WHO, International): Pocket Book of Hospital Care for Children: Stridor, Croup, and Epiglottitis.
• Royal Children's Hospital Melbourne (RCH, Australia): Clinical Practice Guidelines: Acute Upper Airway Obstruction and Croup.

Guias relacionados¶

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• Choking first aid for adults and children
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