Zapalenie nagłośni, ciężki zad, stridor i niedrożność górnych dróg oddechowych¶

Numery alarmowe różnią się w zależności od kraju. Na tej stronie używany jest numer 911, numer obowiązujący w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. W wielu innych krajach używany jest numer 112, 999 lub inny. Znajdź numer dla swojego kraju.

Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych spowodowana zakaźnym obrzękiem tkanek gardła jest jednym z najszybciej postępujących stanów nagłych w medycynie dziecięcej i dorosłych. W ciągu kilku minut do godzin bakteryjne zapalenie nagłośni (ostre zapalenie nagłośni), ciężki obrzęk wirusowy poniżej strun głosowych (zapalenie krtani i tchawicy lub zadu) lub głębokie bakteryjne zakażenie tchawicy (bakteryjne zapalenie tchawicy) może zawęzić drogę oddechową do dziurki. Ponieważ tchawica dziecka ma mniej więcej średnicę małego palca, nawet 1 milimetr (0,04 cala) obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych dziecka zmniejsza pole przekroju poprzecznego oddychania o ponad 60 procent i zwiększa opór przepływu powietrza szesnastokrotnie.

Kiedy stan zapalny górnych dróg oddechowych krytycznie się zwęża, pacjent przeżywa jedynie siedząc prosto, pochylając się do przodu i trzymając szyję w precyzyjnej pozycji, która zapewnia otwartą małą szczelinę powietrza. Największym zagrożeniem podczas udzielania pierwszej pomocy przedszpitalnej jest jatrogenne całkowite zamknięcie dróg oddechowych wywołane przez ratowników o dobrych intencjach, którzy zmuszają spanikowane dziecko lub osobę dorosłą do położenia się płasko na plecach, próbują zajrzeć do ust łyżką lub latarką albo zdenerwować płaczące dziecko. Wiedza, jak odróżnić nagły, cichy, śliniący się strach wywołany zapaleniem nagłośni od kaszlu wirusowego krupu przypominającego foczą korę, dlaczego należy zapewnić pacjentowi spokój w wybranej przez niego pozycji statywu oraz kiedy pomaga chłodna mgła lub wilgotne powietrze, może utrzymać drożność dróg oddechowych do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego.

Zrób to teraz¶

Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy, jeśli ktoś ma głośny oddech w spoczynku (stridor), ślinienie się i niemożność przełknięcia, stłumiony głos „gorącego ziemniaka”, postawę trójnogu lub niebieskawe usta. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub sprawdź katalog numery alarmowe. Poproś o karetkę pogotowia ratunkowego (ALS) i wyraźnie oświadcz, że podejrzewasz ostry obrzęk górnych dróg oddechowych lub zapalenie nagłośni, więc ratownicy medyczni podejdą cicho, bez włączania syren przy drzwiach.
Nigdy nie zmuszaj osoby ze stridorem, ślinieniem się lub silnym obrzękiem gardła do położenia się płasko na plecach. Pozwól pacjentowi siedzieć całkowicie prosto w pozycji, w której najłatwiej mu oddychać, zwykle pochylając się do przodu, opierając się na rękach z brodą wysuniętą lekko do przodu (pozycja statywu lub wąchania). Niemowlę lub małe dziecko powinno siedzieć prosto, spokojnie na kolanach i ramionach rodzica.
Nigdy nie wkładaj szpatułki, łyżki, palca, termometru ani latarki do ust, aby zajrzeć do gardła. Dotykanie tylnej części języka lub otwieranie szczęki na siłę w przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni powoduje natychmiastowy skurcz krtani nerwu błędnego lub wpycha opuchniętą, wiśniowoczerwoną nagłośnię w dół niczym korek do tchawicy, powodując natychmiastową i nieodwracalną niedrożność dróg oddechowych.
Trzymaj przestraszone dziecko w ramionach rodzica tak spokojnie i cicho, jak to możliwe. Płacz, krzyk i bójka zwiększają turbulentny przepływ powietrza przez zwężone gardło (efekt Bernoulliego), który zasysa obrzęknięte ściany dróg oddechowych do wewnątrz i pogarsza niedotlenienie. Nie oddzielaj dziecka od opiekuna, nie próbuj zdejmować jego ubrania, jeśli nie jest to konieczne, i minimalizuj jasne światło i głośne dźwięki.
Przechowywać pacjenta wyłącznie jako NPO (niedoustnie). Nie podawać wody, mleka, soku, lodów na patyku, miodu ani doustnych syropów na gorączkę (takich jak płynny paracetamol lub ibuprofen) każdemu, kto ślini się, ma trudności z przełykaniem lub wydaje w spoczynku wysoki stridor. Próba przełknięcia płynu przez obrzęk nagłośni powoduje gwałtowne zadławienie i śmiertelny skurcz krtani.
Jeśli dziecko ma klasyczny kaszel typu „szczekająca foka” (wirusowy zad) BEZ ślinienia, siedzi wygodnie i ma łagodny stridor tylko podczas płaczu, wystawić je na chłodne nocne powietrze lub mgłę w łazience i uważnie monitorować. Siedzenie w łazience z chłodną mgłą lub wdychanie chłodnego nocnego powietrza na zewnątrz przez 10 do 15 minut podczas pocieszania dziecka często zmniejsza podgłośniowy obrzęk wirusowy na tyle, aby złagodzić łagodny zad, chociaż każdy stridor występujący, gdy dziecko jest spokojne i odpoczywa, wymaga natychmiastowej interwencji medycznej ocena i przepisywanie kortykosteroidów.

Dlaczego zmuszanie pacjenta z zapaleniem nagłośni do leżenia na płasko powoduje natychmiastowe zatrzymanie akcji serca?

W ostrym bakteryjnym zapaleniu nagłośni płat chrząstki pokrywający tchawicę puchnie trzy lub cztery razy w stosunku do normalnego rozmiaru, stając się ciężką, bagnistą, wiśniowoczerwoną kulą unoszącą się bezpośrednio nad strunami głosowymi. Dopóki dziecko lub dorosły siedzi prosto i pochyla się do przodu z wysuniętą brodą, grawitacja ciągnie spuchniętą nagłośnię i podstawę języka nieco do przodu, pozostawiając w tylnej części gardła wąską szczelinę w kształcie półksiężyca, przez którą może przepływać powietrze. W chwili, gdy ktoś kładzie pacjenta płasko na plecach na łóżku, sofie lub noszach ambulansu, grawitacja powoduje opadanie ciężkiej, spuchniętej nagłośni prosto do tyłu nad struny głosowe niczym klapa, całkowicie zamykając drogi oddechowe. Pacjentów z niedrożnością górnych dróg oddechowych należy zawsze transportować i leczyć w pozycji wyprostowanej.

Drzewo decyzji awaryjnych w przypadku ostrego stridoru i obrzęku górnych dróg oddechowych¶

flowchart TD
    Start["Sudden Noisy Breathing (Stridor), Hoarseness, Barking Cough, or Severe Throat Pain"]
    ChokeCheck{"Did this start INSTANTLY (within seconds)<br/>while eating, playing with small toys, or holding an object in the mouth,<br/>with NO fever or prior illness?"}
    ForeignBody["SUSPECTED FOREIGN-BODY CHOKING / AIRWAY OBSTRUCTION<br/>1. If unable to speak, cough, or breathe: Perform Back Blows & Abdominal Thrusts<br/>   (or Back Blows & Chest Thrusts for infants under 1 year)<br/>2. If coughing forcefully or breathing with stridor: Call EMS immediately;<br/>   do NOT perform blind finger sweeps; keep patient upright"]
    AllergyCheck{"Was the patient exposed to a bee sting, peanut/food allergen,<br/>medication, or has a history of hereditary angioedema,<br/>with swollen lips, tongue, or hives?"}
    Anaphylaxis["ANAPHYLACTIC AIRWAY EDEMA / ANGIOEDEMA<br/>1. Inject Epinephrine Auto-Injector into outer mid-thigh immediately<br/>2. Call EMS (911 / 112 / 999) for urgent transport<br/>3. Keep patient sitting upright if airway/tongue is swollen (unless hypotensive)<br/>4. Give second epinephrine dose at 5 to 15 minutes if no improvement"]
    RedFlagCheck{"Are ANY Epiglottitis or Severe Obstruction Red Flags Present?<br/>- Drooling saliva / unable to swallow own spit<br/>- Sitting upright leaning forward (Tripod / Sniffing posture)<br/>- Muffled 'Hot Potato' voice & absence of barking cough<br/>- High-pitched stridor heard even when resting quietly<br/>- Sternal/rib retractions, lethargy, or bluish/pale skin"}
    EpiglottitisProtocol["CRITICAL UPPER AIRWAY EMERGENCY (EPIGLOTTITIS / SEVERE CROUP / TRACHEITIS)<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) immediately; request quiet ALS approach<br/>2. Keep patient sitting 100% UPRIGHT (child held in parent's lap)<br/>3. DO NOT look in mouth, DO NOT use tongue blade, DO NOT lay flat<br/>4. Keep strictly NPO (no water, no oral fever medicine)<br/>5. Keep child calm; allow parent to hold blow-by oxygen near face if EMS provides it"]
    MildCroup["LIKELY MILD TO MODERATE VIRAL CROUP (LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS)<br/>(Barking seal-like cough, hoarse voice, able to swallow, NO drooling,<br/>NO stridor when resting quietly, alert and drinking fluids)<br/>1. Hold child upright and calm them immediately to stop crying<br/>2. Expose to cool outdoor night air (wrapped warmly) or cool-mist humidifier for 15 min<br/>3. Contact physician or urgent care for single-dose oral Dexamethasone<br/>4. Watch continuously for resting stridor or rib retractions"]

    Start --> ChokeCheck
    ChokeCheck -->|Yes: Sudden Onset, No Fever| ForeignBody
    ChokeCheck -->|No: Preceded by Fever, Cold, or Sore Throat| AllergyCheck
    AllergyCheck -->|Yes: Hives, Lip/Tongue Swelling, Allergen| Anaphylaxis
    AllergyCheck -->|No: Infectious / Inflammatory Pattern| RedFlagCheck
    RedFlagCheck -->|Yes: ANY Red Flag Present| EpiglottitisProtocol
    RedFlagCheck -->|No: Barking Cough Only, Calm at Rest| MildCroup

Porównanie zagrażających życiu stanów nagłych dotyczących górnych dróg oddechowych¶

Kiedy u dziecka lub osoby dorosłej wystąpi głośny oddech (stridor) lub ból gardła, należy szybko rozróżnić pięć głównych chorób zakaźnych i niezakaźnych. W przeciwieństwie do świszczącego oddechu (muzyczny, gwiżdżący dźwięk słyszalny głównie podczas wydechu ze zwężonych dolnych oskrzeli w astmie), stridor to ostry, wysoki dźwięk piania lub piłowania słyszalny głównie podczas wdechu (lub zarówno wdechu, jak i wydechu w przypadku ciężkiego zwężenia podgłośniowego) spowodowany turbulentnym przepływem powietrza przez częściowo zablokowaną górną część gardła, krtań lub tchawicę.

Cecha kliniczna	Ostre zapalenie nagłośni (zapalenie nadgłośni)	Zad wirusowy (zapalenie krtani i tchawicy)	Bakteryjne zapalenie tchawicy (zad błoniasty)	Ropień zagardłowy	Aspiracja ciała obcego z dróg oddechowych
Anatomiczne miejsce niedrożności	Nadgłośniowe: nagłośnia, fałdy nagłośniowe i tkanki miękkie nad strunami głosowymi	Podgłośnia: Błona śluzowa pierścieniowata bezpośrednio pod strunami głosowymi	Tchawica: Tchawica poniżej chrząstki pierścieniowatej, wypełniona grubą ropą i złuszczonymi błonami rzekomymi	Przestrzeń przedkręgowa głębokiej szyi: Tylna ściana gardła za gardłem	Światło krtani lub tchawicy: Utknięte jedzenie, moneta, bateria guzikowa lub mała plastikowa część zabawki
Typowa grupa wiekowa i czynnik sprawczy	Tradycyjnie dzieci w wieku od 2 do 7 lat; obecnie coraz częstsze u dorosłych (w wieku od 20 do 60 lat) i nieszczepionych dzieci. Bakterie: Haemophilus influenzae typ b (Hib), Streptococcus pneumoniae, grupa A Streptococcus, Staphylococcus aureus	Niemowlęta i małe dzieci w wieku 6 miesięcy do 3 lat (szczyt w 18 miesiącu). Wirusy: Wirus paragrypy (typy 1, 2, 3), RSV, Grypa A/B, Adenowirus, SARS-CoV-2	Dzieci w wieku 6 miesięcy do 8 lat, często po kilkudniowej infekcji wirusowej lub grypie. Bakterie: Staphylococcus aureus (w tym MRSA), Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis	Małe dzieci w wieku 6 miesięcy do 4 lat (przed zanikiem węzłów chłonnych zagardłowych); dorośli po urazach ości	Małe dzieci w wieku 1 do 4 lat; osoby starsze z neurologicznymi zaburzeniami połykania lub zatruciem alkoholem
Szybkość wystąpienia i prodrom	Nadostrzenie (od 2 do 6 godzin u dzieci; od 12 do 24 godzin u dorosłych): W ciągu kilku godzin przechodzi od zdrowego lub łagodnego bólu gardła do toksycznego, wysokiej gorączki i przerażającej niedrożności dróg oddechowych	Stopniowe (24 do 72 godzin): Zaczyna się od 1 do 3 dni kataru, łagodnego kaszlu i niskiej gorączki, następnie nagle nasila się w nocy między 23:00 a 4:00	Dwufazowy: Zaczyna się od łagodnego krupu wirusowego i trwa od 2 do 4 dni, następnie przechodzi w wysoką gorączkę, toksyczny wygląd i poważną niedrożność dróg oddechowych	Podostry (2 do 5 dni): Poprzedzony zapaleniem gardła, infekcją ucha lub infekcją zatok ze stale nasilającym się bólem szyi i gorączką	Natychmiastowe (sekundy): Nagły gwałtowny kaszel, odruch wymiotny lub dławienie się podczas jedzenia lub zabawy, z zero gorączką
Kaszel i charakter głosu	NIE MA szczekającego kaszlu (kaszel jest nieobecny lub bolesny i stłumiony); klasyczny przytłumiony głos „Hot Potato” (brzmi jak rozmowa z ustami pełnymi gorącego jedzenia)	Klasyczny głośny, mosiężny kaszel typu „szczekająca foka”; ochrypły, chrapliwy głos lub płacz	Bolesny, mosiężny kaszel, czasami powodujący powstawanie grubych, śluzowo-ropnych czopów; ochrypły lub przenikliwy głos	Stłumiony głos („kaczka kwak” lub jakość gorącego ziemniaka); rzadko ma szczekający kaszel	Nagła afonia (niezdolność do mówienia lub płaczu) w przypadku całkowitej niedrożności lub ostry kaszel i dwufazowy stridor w przypadku częściowej niedrożności
Połykanie i ślinienie (sialorrhea)	Poważne ślinienie się (sialorrhea) w > 80% przypadków u dzieci; silny ból podczas połykania (odynofagia); odmawia wszelkich płynów	Normalnie połyka ślinę; brak ślinienia, chyba że wyczerpany; zazwyczaj chętnie popija płyny	Minimalne ślinienie się w porównaniu z zapaleniem nagłośni, ponieważ obrzęk występuje poniżej strun głosowych	Ślinienie jest częste z powodu silnego bólu podczas próby przełknięcia przez wypukłą tylną ścianę gardła	Może się ślinić, jeśli duży przedmiot (moneta, bolus mięsny, bateria guzikowa) zostanie zaklinowany w górnej części przełyku, ściskając tylną część tchawicy
Preferowana postawa ciała	Klasyczny statyw/postawa wąchania: Siedzenie wyprostowane, pochylone do przodu na rękach, szyja nadmiernie wyprostowana, podbródek wysunięty do przodu, usta szeroko otwarte, wystający język	Siedzi lub leży w ramionach rodzica; pobudzony podczas płaczu, uspokaja się, gdy zostanie pocieszony, chyba że rozwinie się niedotlenienie	Siedzi wyprostowany, niespokojny i sprawiający wrażenie toksycznego; NIE poprawia się po zastosowaniu chłodnej mgiełki lub nebulizowanej racemicznej epinefryny	Szyja sztywna w przeproście lub przechylona na bok (kręcz szyi); silny ból, jeśli zostaniesz poproszony o dotknięcie brodą do klatki piersiowej	Pochylanie się do przodu, kaszel lub chwytanie za gardło (Objaw uniwersalnego zadławienia)

Anatomia i fizyka niedrożności górnych dróg oddechowych¶

Dlaczego 1-milimetrowy obrzęk u dorosłego jest niedogodnością, a u dziecka katastrofą?¶

Aby zrozumieć, dlaczego stan u niemowlęcia lub małego dziecka z zapaleniem zadu lub nagłośni może w ciągu kilku minut pogorszyć się od głośnego oddechu do zatrzymania oddechu, lekarze medycyny ratunkowej stosują Prawo laminarnego i turbulentnego przepływu płynu Poiseuille’a:

Reguła czwartej potęgi oporu wobec promienia ($R \propto \frac{1}{r^4}$): Gdy przepływ powietrza jest płynny (laminarny), opór dróg oddechowych jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia dróg oddechowych (a gdy płacz powoduje turbulentny przepływ powietrza, opór wzrasta z piątą potęgą promienia).
Wymiary dróg oddechowych u dzieci i dorosłych:
Normalne podgłośniowe drogi oddechowe niemowlęcia lub małego dziecka w miejscu pierścienia chrząstki pierścieniowatej mają średnicę wewnętrzną wynoszącą zaledwie 4 milimetry (0,16 cala) (promień 2 mm). Jeśli wirusowy krup powoduje zaledwie 1 milimetr obwodowego obrzęku błony śluzowej wewnątrz tego sztywnego pierścienia, średnica wewnętrzna zmniejsza się z 4 mm do 2 mm (promień zmniejsza się o 50 procent z 2 mm do 1 mm). Ponieważ 2^4 = 16$, obcięcie promienia dróg oddechowych o połowę zmniejsza obszar oddychania o 75 procent i zwiększa pracę oddechową o 1600 procent (16-krotnie).
Dla kontrastu, normalna tchawica osoby dorosłej ma średnicę wewnętrzną około 20 milimetrów (0,79 cala) (promień 10 mm). Dokładnie taki sam 1 milimetr obrzęku obwodowego zmniejsza średnicę u osoby dorosłej z 20 mm do 18 mm, co zwiększa opór w drogach oddechowych tylko o około 50 procent (1,5-krotnie).
Dlaczego płacz powoduje zapadnięcie się dróg oddechowych (dynamiczny efekt Bernoulliego): U dzieci pierścienie chrząstki podtrzymujące górne drogi oddechowe i krtań są miękkie i giętkie. Kiedy przestraszone dziecko krzyczy lub płacze i próbuje na siłę zassać powietrze przez zwężone gardło, duża prędkość powietrza przepływającego przez opuchnięte ściany powoduje powstanie silnego ujemnego podciśnienia w świetle dróg oddechowych (efekt Venturiego/Bernoulliego). To podciśnienie dosłownie wciąga miękkie, wiotkie ścianki gardła dziecka do wewnątrz podczas wdechu, zamieniając częściową niedrożność w niemal całkowite zapadnięcie się. Dlatego utrzymanie dziecka ze stridorem w spokoju i ciszy ma na celu nie tylko zapewnienie mu komfortu; jest to krytyczna interwencja mechaniczna ratująca życie.

Anatomiczna różnica między obrzękiem nadgłośniowym i podgłośniowym¶

Niedrożność nadgłośni (zapalenie nagłośni): Występuje powyżej strun głosowych w luźnej, rozciągliwej tkance łącznej. Ponieważ tkanka pokrywająca nagłośnię i fałdy nagłośniowe jest luźno przyczepiona, płyn bakteryjny i białe krwinki szybko unoszą nagłośnię w masywną, spuchniętą kulę, która podczas wdechu opada nad wlotem krtani. Powoduje cichy, miękki, niski stridor wdechowy, stłumiony głos „gorącego ziemniaka” i ślinienie, ponieważ pacjent nie może przełknąć spuchniętej masy, ale nie ma szczekającego kaszlu.
Niedrożność podgłośniowa (zad wirusowy): Występuje poniżej strun głosowych wewnątrz chrząstki pierścieniowatej, jedynej chrząstki w całych drogach oddechowych człowieka, która tworzy kompletny, sztywny sygnet 360 stopni. Ponieważ pierścień pierścieniowaty nie może rozszerzyć się na zewnątrz, gdy wyściółka pęcznieje, cały obrzęk jest wpychany do wewnątrz do rurki oddechowej, rozciągając struny głosowe powyżej i powodując głośny, mosiężny kaszel typu „szczekanie foki”, chrypliwy głos i wysoki, ostry wdechowy (lub dwufazowy) stridor.

Głębokie nurkowanie: Ostre zapalenie nagłośni u dzieci i dorosłych¶

Zmieniające się oblicze zapalenia nagłośni: dlaczego dorośli są obecnie w grupie wysokiego ryzyka¶

Przed rutynowym wprowadzeniem skoniugowanej szczepionki Haemophilus influenzae typu b (Hib) pod koniec lat 80. i 90. ostre zapalenie nagłośni było głównie chorobą dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 7 lat. Obecnie każda rodzina i każda osoba udzielająca pierwszej pomocy musi zrozumieć dwie krytyczne rzeczywistości epidemiologiczne: 1. Zapalenie nagłośni u dzieci nadal występuje: Atakuje dzieci nieuodpornione lub niedostatecznie uodpornione przeciwko Hib, dzieci w regionach, gdzie nie ma powszechnego szczepienia przeciwko Hib, a nawet dzieci w pełni zaszczepione, gdy jest spowodowane przez inne bakterie, takie jak *** Streptococcus pneumoniae*, beta-hemolizujące grupy A Streptococcus lub Staphylococcus aureus**, lub w wyniku urazu termicznego (picie parzących płynów lub wdychanie pary). 2. Zapalenie nadgłośni/zapalenie nagłośni u dorosłych rośnie: Większość przypadków zapalenia nagłośni w zaszczepionych krajach występuje obecnie u dorosłych w wieku od 20 do 65 lat. Zapalenie nagłośni u dorosłych jest często początkowo błędnie diagnozowane jako „ciężki przypadek anginy”, ponieważ gardło u dorosłego człowieka wygląda pozornie normalnie, gdy lekarz patrzy na migdałki latarką (ponieważ nagłośnia znajduje się niżej, poza bezpośrednim wzrokiem).

„Cztery D” ostrego zapalenia nagłośni¶

Lekarze uczą klasycznej zasady Czterech D, aby rozpoznawać zapalenie nagłośni natychmiast, na pierwszy rzut oka, bez dotykania pacjenta: 1. Ślinienie (ślinianie): Ślina kapie z brody w sposób ciągły, ponieważ połykanie powoduje bolesny ból gardła i grozi zadławieniem dróg oddechowych. 2. Dysfagia i ciężka odynofagia: Całkowita niezdolność do połykania płynów lub pokarmów stałych. U dorosłych cechą nr 1 zapalenia nagłośni jest silny, rozdzierający ból gardła („ból 10 na 10”), który jest całkowicie nieproporcjonalny do normalnie wyglądającej jamy ustnej i migdałków. 3. Dysfonia (głos „Hot Potato”): Głos jest gruby, stłumiony i pusty, jakby osoba próbowała mówić, trzymając w gardle parzący, gorący kęs ziemniaka. 4. Niepokój (stridor wdechowy i pozycja statywu): Pacjent siedzi nieruchomo, pochylony do przodu, z rękami opartymi na kolanach (pozycja statywu), szyją wysuniętą do przodu i podbródkiem uniesionym do góry (pozycja wąchania), oddychając powoli i ostrożnie, aby nie wytworzyć turbulentnego przepływu powietrza, który zasysa obrzęk nagłośni.

Pierwsza pomoc krok po kroku w przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni¶

Natychmiast zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 i wezwij ekipę ratownika medycznego ALS. Powiedz dyspozytorowi: „Mam dziecko/dorosłego z podejrzeniem zapalenia nagłośni, które ślini się, siedzi na statywie i ma trudności z oddychaniem.”
Zastosuj rygorystyczny protokół „Bez rąk, spokojne środowisko”:
Przyciemnij ostre oświetlenie górne i wyłącz głośny telewizor lub szczekające zwierzęta.
Jeśli pacjentem jest dziecko, pozostaw je w ramionach rodzica lub opiekuna. Nigdy nie próbuj odrywać niespokojnego dziecka od matki lub ojca, aby je zbadać.
Pozwól pacjentowi trzymać ręcznik lub kubek blisko brody, aby złapać ślinę i nie odczuwać potrzeby jej połknięcia.
Nigdy nie kładź pacjenta i nigdy nie patrz w usta: Nie proś pacjenta, aby „otwarł szeroko i powiedział aha”. Nie świecą latarką telefonu w gardło.
Jeżeli pacjent straci przytomność i całkowicie przestanie oddychać przed przybyciem ratowników:
Jeśli drogi oddechowe zostaną całkowicie zamknięte, a pacjent przestanie reagować, zasini się i będzie miał bezdech, na początek delikatnie ułóż go na wznak RKO (lub RKO u dzieci).
Zasady oddychania ratowniczego w przypadku całkowitego zatrzymania krążenia z powodu zapalenia nagłośni: Nawet jeśli obrzęk nagłośni blokuje spontaniczne wdychanie, mocne, powolne oddechy ratownicze pod dodatnim ciśnieniem (usta-usta lub maska z zaworem worka ratownika medycznego) często mogą wymusić małe, ratujące życie wdechy powietrza przez obrzęk tkanki do płuc, podczas gdy uciskanie klatki piersiowej powoduje cyrkulację tlenu do czasu przybycia ratowników w celu wykonania chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych w trybie nagłym.

Głębokie nurkowanie: zad wirusowy (zapalenie krtani i tchawicy oskrzeli) i zad kurczowy¶

Rozpoznawanie klasycznej prezentacji zadu o północy¶

W przeciwieństwie do zapalenia nagłośni, wirusowy krup jest przyczyną zdecydowanej większości przypadków ostrego stridoru u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat. * Dlaczego Krup atakuje między 23:00 a 4:00: U małych dzieci zazwyczaj występuje łagodny katar, lekka chrypka i niewielka gorączka w ciągu dnia. W środku nocy dziecko budzi się z trudem łapiąc oddech, wydając głośny, metaliczny kaszel przypominający foczą szczekę i chrapliwy, piający dźwięk podczas wdechu (stridor wdechowy). Zad osiąga szczyt w nocy, ponieważ endogenny kortyzol (naturalny hormon przeciwzapalny występujący w organizmie) spada do najniższego poziomu dobowego między północą a 4:00 rano, podczas gdy leżenie płasko w łóżku zwiększa gromadzenie się krwi żylnej w wyściółce podgłośniowej. * Krup spazmatyczny: Blisko spokrewniony wariant, w którym dziecko kładzie się spać zdrowe, bez gorączki i budzi się o 2:00 w nocy z szczekającym kaszlem i stridorem spowodowanym nagłym obrzękiem błony śluzowej podgłośniowej.

Ocena nasilenia zadu: Przewodnik po ciężkości zadu Westleya dla rodziców i ratowników¶

Ustalenie, czy dziecko cierpiące na szczekający kaszel można uspokoić chłodnym powietrzem i zabrać do lekarza, czy też wymaga natychmiastowego wezwania karetki pogotowia pod numer 911 / 112 / 999, zależy od czy występuje stridor i cofanie się klatki piersiowej, gdy dziecko jest spokojne i odpoczywa:

Poziom ważności	Stridor (wysoki dźwięk wdechu)	Wycofanie się ściany klatki piersiowej (wsysanie skóry)	Wejście powietrza, stan psychiczny i kolor skóry	Wymagane działanie
Łagodny zad	Brak stridoru podczas spokojnego odpoczynku; łagodny stridor może pojawić się na krótko tylko wtedy, gdy dziecko płacze, kaszle lub jest zdenerwowane	Brak lub ledwo widoczne rozbłyski na dole żeber podczas płaczu	Normalny ruch powietrza, czujność, interaktywność, normalna różowa skóra, zdolna pić łyki wody	Komfort dziecka w pozycji pionowej; używaj chłodnego nocnego powietrza lub chłodnej mgły; zorganizuj tego samego dnia/pilną ocenę jednorazowej dawki doustnego deksametazonu
Umiarkowany zad	Słyszalny stridor nawet podczas spokojnego odpoczynku w ramionach rodzica	Widoczne łagodne do umiarkowanych cofnięcie się: skóra zasysa się do wewnątrz w zagłębieniu szyi (wcięcie nadmostkowe) i pomiędzy żebrami (międzyżebrowe) przy każdym oddechu	Nieznacznie zmniejszony dopływ powietrza, niepokój lub niepokój, podwyższone tętno, nadal czujny	Natychmiastowa ocena na oddziale ratunkowym w celu podania doustnych/im. kortykosteroidów i obserwacja (wezwij pogotowie ratunkowe, jeśli pogorszy się lub jeśli dziecko nie będzie mogło się uspokoić)
Ciężki zad	Głośny, ostry wdechowy (lub dwufazowy wdech i wydech) stridor w spoczynku LUB stridor nagle staje się słaby/cichy, ponieważ prawie nie przepływa powietrze	Poważne wciągnięcie: głębokie wciągnięcie powyżej mostka, pomiędzy każdym żebrem i poniżej klatki piersiowej (podżebrowo), z rozszerzaniem nosa lub kołysaniem głowy	Pobudzenie, niepokój lub senność/letarg (objaw niedotlenienia mózgu); blada, cętkowana lub ciemna skóra	ZAGROŻENIE ŻYCIA: Natychmiast zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999. Trzymaj dziecko w pozycji pionowej, w ramionach rodzica; ratownicy medyczni podają nebulizowaną epinefrynę i deksametazon
Zbliżająca się niewydolność oddechowa	Cicha klatka piersiowa / ledwo słyszalny oddech, słaby płacz, niemożność skutecznego kaszlu	Wyczerpanie, płytki oddech lub paradoksalny oddech na huśtawce (brzuch wychodzi, a klatka piersiowa się zapada)	Ospały, wiotki, niereagujący lub siniczy (niebieskie usta/język); spowolnienie akcji serca (bradykardia)	Zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999. Przygotuj się do natychmiastowej wspomaganej wentylacji i resuscytacji

Bezpieczna pierwsza pomoc domowa i przedszpitalna dla wirusowego zadu¶

Podnieś dziecko i natychmiast trzymaj je w pozycji pionowej: Siedzenie w pozycji pionowej zmniejsza obrzęk krwi w obrzękniętej błonie śluzowej podgłośniowej i wykorzystuje grawitację do wspomagania przepony.
Uspokajaj i uspokajaj dziecko cichym zapewnieniem: Śpiewaj cicho, czytaj ulubioną książkę lub włączaj cichy film, trzymając dziecko na kolanach. Powstrzymanie płaczu dziecka natychmiastowo przekształca turbulentny przepływ powietrza z powrotem w płynny laminarny przepływ powietrza, często zmniejszając wysiłek oddechowy o połowę w ciągu 2 minut.
Zastosuj protokół łazienki z chłodnym nocnym powietrzem lub chłodną mgiełką (10 do 15 minut):
Opcja A (chłodne nocne powietrze na zewnątrz lub otwarte drzwi zamrażarki): Owiń dziecko ciepło kocem i zanieś je w pozycji pionowej na werandę, przy otwartym oknie lub przed otwartymi drzwiami lodówki/zamrażarki, aby oddychać chłodnym, wilgotnym nocnym powietrzem przez 10 do 15 minut. Chłodne powietrze powoduje zwężenie rozszerzonych naczyń krwionośnych w wyściółce podgłośniowej, widocznie zmniejszając obrzęk i łagodząc szczekający kaszel.
Opcja B (nawilżacz na chłodną mgłę lub mgiełka w łazience): Włącz czysty nawilżacz na chłodną mgłę tuż obok dziecka lub usiądź z dzieckiem prosto w zamkniętej łazience i odkręć prysznic, aby wytworzyć wilgotną mgiełkę.
OSTRZEŻENIE O KRYTYCZNYM POPARZENIU: Nigdy nie trzymaj dziecka nad garnkiem z wrzącą wodą, gorącą kuchenką lub parownikiem z gorącą parą. Parowniki z gorącą parą i garnki z wrzącą wodą powodują katastrofalne oparzenia twarzy i dróg oddechowych oparzenia u wijących się małych dzieci, a gorąca para może w rzeczywistości zwiększyć przepływ krwi przez błony śluzowe i pogorszyć obrzęk dróg oddechowych.
Dlaczego każde dziecko z zespołem krupu powinno zostać zbadane przez lekarza pod kątem stosowania kortykosteroidów:
Nawet jeśli chłodne nocne powietrze zatrzyma łagodny atak krupu o 2:00 w nocy, wirusowe zapalenie podgłośniowe trwa od 3 do 5 dni i często nawraca następnej nocy.
Aktualne międzynarodowe wytyczne pediatryczne (Amerykańska Akademia Pediatrii, UK NICE, Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne, WHO) zalecają, aby wszystkie dzieci z krupem (nawet łagodnym) otrzymywały pojedynczą przepisaną doustną dawkę kortykosteroidu (zwykle deksametazonu) od lekarza lub przychodni pilnej opieki. Pojedyncza dawka deksametazonu powoduje zmniejszenie obrzęku dróg oddechowych w ciągu 2 do 4 godzin, działanie utrzymuje się do 72 godzin i zmniejsza liczbę wizyt ponownych i hospitalizacji na oddziałach ratunkowych o ponad 50%.

Zrozumienie „efektu odbicia” po nebulizacji epinefryny

W przypadku krupu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego ratownicy medyczni lub lekarze szpitalni często podają w nebulizacji racemiczną epinefrynę (lub L-adrenalinę / adrenalinę). Wdychana epinefryna zwęża mikroskopijne naczynia krwionośne w podgłośniowych drogach oddechowych w ciągu 10 do 30 minut, powodując dramatyczne, pozornie cudowne zniknięcie stridoru. Jednakże nebulizowana epinefryna nie leczy podstawowego zapalenia wirusowego i jej działanie zwężające naczynia ustępuje całkowicie po 2 godzinach. Kiedy ustąpi, obrzęk dróg oddechowych może powrócić z taką samą intensywnością jak poprzednio („zjawisko odbicia adrenaliny”). Każde dziecko, które otrzyma epinefrynę w nebulizacji (lub które przypadkowo użyje inhalatora z epinefryną na astmę) musi być obserwowane w placówce medycznej przez co najmniej 2 do 4 godzin po podaniu dawki razem z długo działającymi kortykosteroidami.

Sześć fatalnych błędów, których należy unikać w sytuacjach awaryjnych górnych dróg oddechowych¶

Błąd 1: Próba zbadania gardła łyżką, palcem lub latarką. Nigdy nie naciskaj języka ani nie proś śliniącego się pacjenta ze stridorem, aby szeroko się otworzył. W zapaleniu nagłośni minimalna mechaniczna stymulacja gardła powoduje całkowite zamknięcie dróg oddechowych i zatrzymanie bradykardii nerwu błędnego.
Błąd 2: Podawanie płynów doustnych, miodu lub leków przeciwgorączkowych pacjentowi ze stridorem spoczynkowym lub ślinieniem. Podanie czegokolwiek doustnie pacjentowi z niedrożnością górnych dróg oddechowych stwarza ryzyko aspiracji, silnych skurczów kaszlu i skurczu krtani.
Błąd 3: Wykonywanie uciśnięć brzucha (manewr Heimlicha) u dziecka z zakaźnym zadem lub zapaleniem nagłośni. Uciśnięcia brzucha mają na celu wyłącznie usunięcie stałego mechanicznego ciała obcego. W przypadku zapalenia nagłośni lub zadu przeszkodą jest obrzęk żywej tkanki; Uderzenia brzucha nie są w stanie usunąć obrzękniętej tkanki, a jedynie panikują dziecko i powodują szybsze zapadnięcie się dróg oddechowych.
Błąd 4: Podawanie dostępnych bez recepty leków przeciwkaszlowych, przeciwhistaminowych lub uspokajających. Uspokojenie dziecka lub osoby dorosłej, która ciężko pracuje, aby oddychać przez zwężone drogi oddechowe, pozbawia go świadomego napędu oddechowego i rozluźnia mięśnie gardła utrzymujące otwarte gardło, przyspieszając szybkie zatrzymanie oddechu. Leki przeciwhistaminowe wysuszają również i zagęszczają wydzielinę dróg oddechowych w przypadku wirusowego zapalenia tchawicy i bakteryjnego zapalenia tchawicy, powodując powstawanie grubych czopów śluzowych w wąskiej tchawicy.
Błąd 5: Zabieranie dziecka z ciężkim stridorem, ślinieniem lub cofaniem się do szpitala na tylnym siedzeniu prywatnego samochodu. Zawsze dzwoń pod numer 911 / 112 / 999, aby wezwać karetkę pogotowia ALS, jeśli występuje stridor spoczynkowy, ślinienie się lub cofanie się.
Błąd 6: Mylenie stridoru górnych dróg oddechowych z atakiem astmy i wpychanie inhalatora do ust płaczącego dziecka. Astma powoduje świszczący oddech (trudności w wypychaniu powietrza na zewnątrz z dolnych płuc), podczas gdy zad i zapalenie nagłośni powodują stridor wdechowy (trudności z wciągnięciem powietrza w przez górną część gardła). Standardowe inhalatory z niebieskim salbutamolem lub albuterolem na astmę rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli w dolnych płucach; mają zero wpływu na obrzęk chrząstki wyściełającej górną część gardła i mogą zwiększać częstość akcji serca i pobudzenie.

Nagłe stany górnych dróg oddechowych wymagają spokojnego działania i wiedzy, kiedy nie przeszkadzać pacjentowi. Rozważ wzięcie udziału w certyfikowanym kursie pierwszej pomocy w swoim krajowym stowarzyszeniu Czerwonego Krzyża lub Czerwonego Półksiężyca, American Heart Association lub St John Ambulance.

Często zadawane pytania¶

How can I tell the difference between a loud barking croup cough and deadly epiglottitis at 2:00 AM?

Look at three clues without touching the inside of the child's mouth: cough sound, saliva swallowing, and posture. A child with viral croup has a loud, brassy cough that sounds like a barking seal, a hoarse voice, and a low-grade fever, yet can still swallow saliva without drooling. By contrast, a child or adult with bacterial epiglottitis rarely has a barking cough; instead, they look very ill with a high fever, have a muffled 'hot potato' voice, sit upright leaning forward with their chin thrust out, and drool saliva because their throat is too swollen to swallow. Epiglottitis or any stridor heard at rest requires an immediate call to 911, 112, or 999.

Why is it so dangerous to look inside a child's mouth with a flashlight or spoon if they are drooling and breathing noisily?

In acute epiglottitis, the flap of tissue guarding the windpipe swells into a fragile, cherry-red ball that leaves only a tiny slit of space for air to enter the lungs. Pressing down on the tongue with a spoon, finger, or depressor, or forcing the child to open their mouth wide while crying, triggers an instant protective throat reflex called laryngospasm that slams the vocal cords shut, or pushes the swollen epiglottis downward like a cork into the opening of the windpipe. Once that swollen flap wedges into the windpipe, the child can no longer breathe. Even in the hospital, doctors do not look inside the throat of a child with suspected epiglottitis until an operating room team is ready to secure the airway.

Why does viral croup always seem to get much worse in the middle of the night?

Parents often notice that a child with croup seems almost recovered during the afternoon, only to wake up gasping with a loud barking cough between midnight and 4:00 AM the next night. This happens because the body's natural anti-inflammatory hormone, cortisol, follows a 24-hour circadian clock: cortisol levels peak in the morning (shrinking throat swelling during the day) and drop to their lowest point between midnight and 4:00 AM (allowing subglottic airway swelling to flare up again). Lying flat in bed also increases blood pooling in the windpipe lining. Holding the child upright, calming them, exposing them to cool night air, and having a doctor prescribe a single oral dose of dexamethasone prevents these nighttime flare-ups.

Can an adult get epiglottitis, and what does it feel like?

Yes. Because most children in developed countries receive the Hib vaccine, adults between 20 and 65 years old make up a large proportion of modern epiglottitis cases. In an adult, epiglottitis starts rapidly over 12 to 24 hours with a high fever and an excruciating sore throat that feels far worse than any normal cold or strep throat. Because the epiglottis sits deep below the base of the tongue, the visible tonsils often look completely normal in a mirror even though the patient is in severe pain, cannot swallow their own spit, begins drooling, speaks with a muffled voice, and must sit upright leaning forward to breathe. Any adult with a severe sore throat accompanied by drooling, muffled voice, or noisy breathing must call emergency medical services immediately and stay upright.

Sprawdzono źródła¶

Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP, Stany Zjednoczone) i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci (PALS / AHA): Rozpoznawanie i leczenie niedrożności górnych dróg oddechowych, zadu wirusowego, zapalenia nagłośni i bakteryjnego zapalenia tchawicy.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania) i NHS: Podsumowanie wiedzy klinicznej: Ocena zadu, ostrego zapalenia nagłośni i stridoru u dzieci i dorosłych.
Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne (CPS, Kanada): Doraźne leczenie krupu na oddziale ratunkowym i w warunkach przedszpitalnych.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, International): Kieszonkowa książeczka opieki szpitalnej dla dzieci: Stridor, Zad i zapalenie nagłośni.
Królewski Szpital Dziecięcy w Melbourne (RCH, Australia): Wytyczne praktyki klinicznej: Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych i zad.