Triage dotyczące nagłej zimnej kończyny bez tętna i ostrego okluzji tętnicy¶

Numery alarmowe różnią się w zależności od kraju. Na tej stronie używany jest numer 911, numer obowiązujący w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. W wielu innych krajach używany jest numer 112, 999 lub inny. Znajdź numer dla swojego kraju.

Ostre niedokrwienie kończyn (ALI) to nagły przypadek chirurgii naczyniowej, w którym zakrzep krwi (zator lub skrzeplina), rozdarcie wyściółki tętnicy (rozwarstwienie) lub uraz nagle blokują główny dopływ krwi tętniczej do nogi lub ramienia. Tak jak zablokowana tętnica wieńcowa powoduje zawał serca, a zablokowana tętnica mózgowa powoduje udar, tak zablokowana tętnica udowa, podkolanowa, biodrowa lub ramienna powoduje „atak kończyny”, podczas którego nerwy obwodowe i mięśnie szkieletowe zaczynają nieodwracalnie obumierać w ciągu 4 do 6 godzin.

Do Twoich bezpośrednich obowiązków, gdy u kogoś nagle pojawi się nagle bolesna, blada, zimna lub drętwiająca noga lub ramię, należy rozpoznać klasyczne „6 Ps” ostrej niedrożności tętnicy, natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe, aby pacjent udał się prosto do szpitala, w którym można przeprowadzić operację naczyniową, utrzymuj dotkniętą kończynę lekko opartą (wiszącą nieco poniżej poziomu serca) lub płaską, aby grawitacja pomogła krwi przedostać się do stopy lub dłoni, nigdy nie podnoś kończyny i nigdy nie stosuj okładów z lodu ani podkładki grzewcze bezpośrednio na niedokrwioną skórę.

Zrób to teraz¶

Natychmiast zadzwoń po pogotowie ratunkowe: Zadzwoń pod lokalny numer alarmowy (911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii) lub sprawdź nasz katalog numery alarmowe. Określ wyraźnie: „Podejrzewa się ostrą niedrożność tętnicy: pacjent nagle odczuwa zimno, bladą, bolesną nogę (lub ramię) bez tętna i potrzebuje szpitala z chirurgią naczyniową.”
Ułóż kończynę nieco poniżej poziomu serca (nigdy jej nie podnoś): Poproś osobę, aby usiadła lub położyła się z chorą nogą lub ramieniem spoczywającą płasko lub zwisającą nieco poniżej serca (na przykład obniżając nogę łóżka o 10 do 15 stopni). W przeciwieństwie do zakrzepów żylnych lub skręconych kostek, gdzie uniesienie zmniejsza obrzęk, uniesienie kończyny z zablokowaną tętnicą walczy z grawitacją i zamyka ostatnią pozostałą strużkę bocznego przepływu krwi, przyspieszając śmierć tkanki.
Natychmiast zdejmij wszystkie buty, skarpetki, pończochy uciskowe, zegarki i obcisłe ubranie: Zdejmij wszystko, co krępuje dotkniętą kończynę i kończynę przeciwną, aby móc porównać kolor i temperaturę skóry obok siebie oraz wyeliminować nacisk zewnętrzny na delikatne naczynia włosowate skóry.
Nigdy nie przykładaj do kończyny poduszek grzewczych, termoforów ani okładów z lodu: Ponieważ kończyna pozbawiona krwi tętniczej ma drętwienie nerwów i zerowy przepływ krwi w celu rozproszenia ciepła, zwykła poduszka rozgrzewająca lub moczenie w ciepłej wodzie szybko spowoduje głębokie oparzenia termiczne trzeciego stopnia, podczas gdy okład lodowy powoduje natychmiastowe zwężenie naczyń i odmrożenia. Zamiast tego utrzymuj ciepłą resztę ciała (tułów i zdrowe kończyny) w wygodnym pomieszczeniu i przykryj dotkniętą kończynę lekkim, suchym, luźnym kocem lub miękkim bawełnianym ręcznikiem, nie dotykając ani nie naciskając palców u nóg.
Sprawdź, czy dana osoba może przyjąć od 160 do 325 mg zwykłej aspiryny (tylko jeśli nie jest urazowa lub aortalna): Jeśli dana osoba jest w pełni przytomna, nie ma w przeszłości alergii na aspirynę ani aktywnego krwawienia, a nagłe przeziębienie kończyny nie było spowodowane urazem fizycznym ani nie towarzyszył mu rozdzierający ból klatki piersiowej/pleców (rozwarstwienie aorty), zapytaj dyspozytora pogotowia, czy pacjent powinien przeżuć 160 do 325 miligramów zwykłej, niepowlekanej aspiryny podczas czeka na ratowników medycznych.
Należy przestrzegać ścisłej zasady NPO (nie stosować niczego innego doustnie) i zapisywać dokładnie minutę, w której wystąpiły objawy: Nie podawać jedzenia ani płynów, ponieważ pacjent prawdopodobnie w ciągu kilku godzin od przybycia trafi bezpośrednio na salę operacyjną lub oddział cewnikowania w celu pilnej embolektomii chirurgicznej.

flowchart TD
    Start["Nagły silny ból, zimno, bladość lub drętwienie jednej nogi, obu nóg lub jednego ramienia"] --> SixPs["1. Porównaj obie kończyny obok siebie pod kątem 6 punktów: ból, bladość, poikilotermia (zimno), brak tętna, parestezje, paraliż"]
    SixPs --> Call["2. Zadzwoń po pogotowie ratunkowe (911 / 112 / 999). Natychmiast podaj: „Podejrzewa się ostre zamknięcie tętnicy, 6-godzinny okres ratunkowy kończyny”."]
    Call --> CheckBothLegs{"3. Czy OBYDWIE nogi nagle stają się zimne, blade i zdrętwiałe z powodu bólu pleców/klatki piersiowej?"}
    CheckBothLegs -->|Yes: Saddle Embolus or Aortic Dissection| Aorta["Nadostry kryzys aorty: połóż się płasko, nie podawaj aspiryny do czasu wykluczenia rozwarstwienia, przygotuj się do natychmiastowego przeniesienia"]
    CheckBothLegs -->|No: Single Leg or Arm Affected| Position["4. Ułóż dotkniętą kończynę nieco poniżej poziomu serca (w zależności od) lub na płasko: NIGDY nie podnoś kończyny"]
    Position --> Thermal["5. Zdejmij skarpetki/buty/pierścionki, nigdy nie stosuj poduszek grzewczych ani okładów z lodu, luźno owiń miękki, suchy ręcznik nad kończyną"]
    Aorta --> Thermal
    Thermal --> NPO["6. Zanotuj dokładny czas wystąpienia objawów. W przypadku pilnej operacji naczyniowej należy stosować wyłącznie NPO (nie doustnie)."]

Klasyczne „6 P” ostrego niedokrwienia kończyn (objawy Pratta)¶

Chirurdzy naczyniowi i lekarze medycyny ratunkowej na całym świecie polegają na Pratt's 6 Ps przy diagnozowaniu ostrej niedrożności tętnicy przy łóżku pacjenta. Zawsze całkowicie odsłoń obie nogi (lub obie ręce) i porównaj dotkniętą kończynę bezpośrednio ze zdrową kończyną przeciwną, używając wierzchu dłoni:

Znak „6 Ps”.	Znaczenie kliniczne	Co widzisz i czujesz na dotkniętej kończynie	Czas i znaczenie prognostyczne
1. Ból	Nagłe niedokrwienne niedotlenienie tkanki mięśni i nerwów dystalnie od skrzepu.	Nagły, silny, nieubłagany ból, skurcze lub piekący ból stopy, łydki lub dłoni, który nie ustępuje po spoczynku i w ciągu kilku minut przesuwa się wyżej w kończynę.	Najwcześniejszy objaw: W przypadku zatoru tętniczego ból uderza jak błyskawica w ciągu kilku sekund, dzięki czemu pacjent może dokładnie określić, w którym momencie się pojawił.
2. Bladość	Całkowita utrata tętniczego wypełnienia krwią włośniczkową w skórze.	Stopa, palce u nóg lub dłoń stają się początkowo kredowobiałe, woskowate lub śmiertelnie blade; w ciągu 1 do 3 godzin zastój odtlenionej krwi w naczyniach włosowatych skóry powoduje, że skóra staje się plamista, niebiesko-fioletowa (cętkowana / cyjanotyczna).	Jeśli naciśniesz palec na cętkowaną fioletową plamę, która pozostanie ciemnofioletowa bez blaknięcia do bieli (utrwalone zabarwienie), rozpoczyna się martwica tkanek.
3. Poikilotermia (ginące zimno)	Utrata ciepłego, rdzeniowego przepływu krwi tętniczej powoduje ochłodzenie kończyny do temperatury pokojowej.	Używając grzbietu (grzbietu) gołej dłoni, zsuń się w dół od ciepłego uda do stopy: poczujesz wyraźną „linię rozgraniczenia temperatury” (często tuż poniżej kolana lub połowy łydki), w miejscu, gdzie skóra nagle stanie się lodowata w porównaniu z drugą nogą.	Rzeczywista blokada tętnicza jest zwykle zlokalizowana o jeden staw wyżej niż linia, w której skóra staje się zimna (np. zimna stopa i dolna łydka oznaczają zakrzep w tętnicy kolanowej/podkolanowej).
4. Brak tętna	Brak fal tętna tętniczego poza punktem okluzji.	Nie można wyczuć normalnego tętna na stopie (grzbiet stopy na wierzchu stopy lub tylna część piszczelowa za wewnętrzną kością skokową) ani na nadgarstku (tętnica promieniowa), mimo że tętno jest silne w przeciwnej, zdrowej kończynie.	Krytyczne zastrzeżenie: Wiele osób starszych z przewlekłą chorobą naczyniową ma na początku badania trudne do wyczucia tętno na stopach; pielęgniarki szpitalne używają ręcznej sondy ultradźwiękowej Doppler do nasłuchiwania sygnałów przepływu krwi.
5. Parestezje (drętwienie)	Niedokrwienna dysfunkcja małych, mielinowanych włókien nerwowych czuciowych (które są najbardziej wrażliwymi na tlen tkankami kończyny).	Osoba odczuwa mrowienie, pieczenie lub drętwienie palców u rąk i nóg i nie może wyczuć lekkiego bawełnianego kosmyka ani delikatnego dotyku na wierzchu stopy lub dłoni.	Czerwona flaga zagrożonej kończyny: Gdy pojawi się drętwienie, zegar od 4 do 6 godzin niezbędny do uratowania kończyny przed trwałym uszkodzeniem nerwu lub amputacją aktywnie tyka.
6. Paraliż (osłabienie motoryczne)	Niedokrwienne wyłączenie dużych nerwów ruchowych i włókien mięśni szkieletowych.	Osoba nie może podciągnąć palców u nóg lub stopy w górę w kierunku goleni (utrata zgięcia grzbietowego / „opadnięcie stopy”) lub nie może poruszać palcami u rąk lub nóg, gdy zostanie o to poproszona, a mięsień łydki zaczyna być sztywny lub makowaty.	Krytyczny/późny objaw ratunkowy: Gdy pojawi się paraliż ruchowy, kończyna jest bezpośrednio zagrożona (klasa Rutherforda IIb) i wymaga chirurgicznego przywrócenia przepływu krwi w ciągu mniej niż 2 do 4 godzin, aby zapobiec amputacji.

Różnicowanie ostrej okluzji tętniczej od zakrzepicy żył głębokich (DVT) i rwy kulszowej neurogennej¶

Ponieważ zarówno skrzep tętniczy (ALI), jak i skrzep żylny (Zakrzepica żył głębokich / DVT) powodują ostry ból nóg i są potocznie nazywane „zakrzepami krwi w nodze”. Pacjenci i osoby postronne często mylą te dwa pojęcia i stosują dokładnie niewłaściwą pierwszą pomoc (podniesienie kończyny tętniczej lub zastosowanie ciepła). Użyj tego bezpośredniego porównania, aby natychmiast je rozróżnić:

Cecha kliniczna	Ostra niedrożność tętnicy (zablokowana tętnica doprowadzająca krew)	Zakrzepica żył głębokich / DVT (zablokowana żyła odprowadzająca krew na zewnątrz)	Ostra rwa kulszowa / ucisk korzeni nerwowych kręgosłupa
Temperatura skóry	Lodowaty (Poikilotermia): Stopa i podudzie są zauważalnie zimniejsze niż noga przeciwna.	Ciepło czy gorąco: Ponieważ tętnice nadal pompują ciepłą krew do nogi, podczas gdy żyła odprowadzająca jest zablokowana, noga jest ciepła.	Normalna temperatura: Obie stopy są równie ciepłe.
Kolor skóry	Kredowo bladobiały na początku, później zmienia kolor na plamisty niebiesko-fioletowy (cętkowany).	Czerwone, zaczerwienione lub ciemnoczerwonofioletowe na całej spuchniętej łydce lub udzie.	Normalny kolor skóry.
Obrzęk kończyn (obrzęk)	Początkowo zerowy obrzęk (kończyna wygląda normalnie lub lekko skurczona i pusta): Żyły na wierzchu stopy wyglądają na zapadnięte i płaskie jak puste rynny.	Wyraźny obrzęk: Łydka lub cała noga ma obwód od 2 do 5 centymetrów większy niż druga noga, z pulchnymi, rozszerzonymi żyłami powierzchownymi.	Brak obrzęku.
Impulsy dystalne (stopa/nadgarstek)	Nieobecny.	Występuje i jest prawidłowy (z wyjątkiem rzadkiej, masywnej zgorzeli żylnej zwanej phlegmasia cerulea dolens).	Obecny i normalny.
Efekt uniesienia nogi	Uniesienie nogi powoduje ZNACZNIE WIĘKSZY ból i powoduje, że stopa staje się martwo biała; zawieszenie nogi za burtę łóżka nieznacznie łagodzi ból.	Uniesienie nogi łagodzi ciężki, pulsujący ból, pomagając krwi żylnej w odpływie w kierunku serca.	Ból zmienia się po zgięciu dolnej części pleców, siedzeniu lub uniesieniu wyprostowanej nogi, a nie po prostym uniesieniu stopy.
Prawidłowe ułożenie pierwszej pomocy	Trzymaj lekko zależne (poniżej poziomu serca) lub płaskie; NIGDY nie podnoś.	Unieś się lekko na poduszce, odpocznij i nie masuj.	Wygodna pozycja spoczynkowa (często leżąc z ugiętymi kolanami).

Dlaczego tętnice nagle się blokują: zatorowość kontra zakrzepica kontra rozwarstwienie aorty¶

Zrozumienie, w jaki sposób doszło do zablokowania tętnicy, pomaga lekarzom ratunkowym wybrać najszybszą interwencję ratującą kończynę (usunięcie skrzepu przez cewnik, bajpas chirurgiczny lub naprawa aorty):

1. Zator tętniczy (nagłe wypuszczenie skrzepu z serca lub aorty)¶

W przypadku niedrożności zatorowej tętnice nóg lub ramion pacjenta mogą być całkowicie czyste i zdrowe, bez wcześniejszej historii słabego krążenia. Zakrzep tworzy się w górnym biegu rzeki, najczęściej w lewym przedsionku serca w wyniku migotania przedsionków (AFib) (zwłaszcza jeśli pacjent pominął dawki leków rozrzedzających krew, takich jak apiksaban, rywaroksaban, dabigatran lub warfaryna), na uszkodzonej zastawce serca po niedawnym zawale serca lub w wyniku tętniaka aorty brzusznej, pęka, leci rakietą w dół tętnicy drzewo i umiejscawia się dokładnie w miejscu, gdzie główna tętnica rozgałęzia się na dwa mniejsze naczynia (rozwidlenie, najczęściej tętnica udowa wspólna w pachwinie lub tętnica podkolanowa za kolanem).

Podpis kliniczny: Ponieważ u pacjenta nigdy nie powstały boczne naczynia omijające w tym miejscu, przepływ krwi spada ze 100% do 0% w ciągu jednego uderzenia serca. Ból jest natychmiastowy, katastrofalny i woskowobiały.

2. Ostra zakrzepica tętnicza in situ (pęknięcie blaszki wewnątrz zwężonej tętnicy)¶

W przypadku okluzji zakrzepowej pacjent ma już przewlekłą chorobę tętnic obwodowych (PAD), stwardniałe tętnice w nogach zwężone pod względem cholesterolu spowodowane latami palenia, cukrzycą, wysokim ciśnieniem krwi lub wysokim poziomem cholesterolu, często z występowaniem w przeszłości skurczów łydek podczas chodzenia przez blok (chromanie przestankowe) lub wszczepionych wcześniej stentów/przeszczepów bajpasów w nogach. Kiedy blaszka miażdżycowa wewnątrz zwężonej tętnicy udowej pęka lub pacjent zostaje poważnie odwodniony, lokalnie tworzy się świeży skrzep krwi, który zamyka pozostałą dziurkę.

Podpis kliniczny: Ponieważ przewlekłe zwężenie stymulowało organizm do tworzenia małych naczyń objazdowych (krążenie oboczne) w ciągu poprzednich lat, początek bólu i zimna może rozwijać się w ciągu kilku godzin do jednego dnia, a nie jednej sekundy, a stopa może wyglądać na cętkowaną, a nie czysto białą, ale kończynie nadal grozi poważne niebezpieczeństwo gangreny.

3. Zator siodła aorty i ostre rozwarstwienie aorty (kiedy OBYDWIE nogi stają się zimne i zdrętwiałe)¶

Jeśli obie nogi jednocześnie nagle staną się bolesne, lodowato zimne, blade, pokryte plamami od bioder lub pasa w dół oraz osłabione lub sparaliżowane:

Zator siodła aorty: Masywny skrzep krwi z serca utkwił okrakiem na rozwidleniu aorty w podbrzuszu, gdzie główna aorta dzieli się na lewą i prawą tętnicę biodrową, odcinając jednocześnie dopływ krwi do całej dolnej połowy ciała.
Ostre rozwarstwienie aorty (typ A lub B według Stanforda): Pęknięcie wewnętrznej wyściółki klatki piersiowej lub aorty brzusznej powoduje, że krew pod wysokim ciśnieniem rozrywa ścianę aorty, odcinając tętnice biodrowe (lub tętnicę podobojczykową do jednego ramienia) i często ściskając również tętnice rdzenia kręgowego. Jeśli nagłemu przeziębieniu lub utracie tętna na jednym ramieniu lub jednej/obu nogach towarzyszy nagłe, rozdzierające lub rozdzierające klatkę piersiową, górna część pleców (między łopatkami) lub ból brzucha, należy natychmiast podejrzewać ostre rozwarstwienie aorty. NIE podawać aspiryny, jeśli możliwe jest rozwarstwienie aorty i natychmiast powiadomić ratowników medycznych.

4. Zespół niebieskiego palca (mikrozatorowość krystaliczna cholesterolu)¶

Czasami u pacjenta pojawia się jeden lub dwa bardzo bolesne, ciemnoniebiesko-fioletowe lub czarne palce („zespół niebieskich palców” lub „stopa śmieci”), podczas gdy reszta stopy pozostaje ciepła i ma silny puls w kostce. Dzieje się tak, gdy maleńkie odłamki kryształów cholesterolu lub skrzepów płytek krwi odrywają się od owrzodzonej płytki nazębnej lub tętniaka aorty lub tętnicy biodrowej (często kilka godzin lub dni po cewnikowaniu serca lub rozpoczęciu stosowania leków przeciwzakrzepowych) i zatykają mikroskopijne tętnice palców wewnątrz palców stóp. Mimo że tętno na kostce jest mocne, zespół niebieskiego palca wymaga pilnej oceny naczyń w szpitalu w celu znalezienia i uszczelnienia źródła w górze rzeki, zanim pojawi się masywny skrzep.

Klasyfikacja Rutherforda: jak szpitale oceniają 6-godzinne okno uratowania kończyny¶

Kiedy ratownicy medyczni przywożą na oddział ratunkowy pacjenta z ostrą zimną kończyną, chirurg naczyniowy natychmiast klasyfikuje kończynę do jednej z czterech kategorii ostrego niedokrwienia kończyn Rutherforda, aby zdecydować, czy jest czas na badanie obrazowe (angiogram CT), czy też pacjent musi udać się bezpośrednio na stół operacyjny:

Klasa Rutherforda	Nazwa kategorii	Utrata nerwów czuciowych (drętwienie)	Osłabienie mięśni motorycznych (paraliż)	Ręczne sygnały ultradźwiękowe Dopplera	Pilność i działania szpitalne
Klasa I	Opłacalne (nie zagrożone)	Brak: Całkowicie normalne czucie we wszystkich palcach u rąk i nóg.	Brak: Normalna siła podczas zginania stóp i palców.	Doppler tętniczy słyszalny; Doppler żylny słyszalny.	Natychmiast rozpoczęto pilną kroplówkę dożylną niefrakcjonowaną heparyną, aby zatrzymać namnażanie się skrzepu, po czym w ciągu 6 do 24 godzin wykonano angiografię CT i trombolizę kierowaną przez cewnik lub rewaskularyzację.
Klasa IIa	Marginalnie zagrożone (możliwe do uratowania, jeśli szybko leczone)	Minimalne: Drętwienie lub mrowienie ograniczone wyłącznie do końcówek palców (lub palców), z niewielkim lub żadnym bólem spoczynkowym.	Brak: Pacjent może nadal poruszać kostką i palcami z pełną siłą.	Doppler tętniczy często niesłyszalny; Doppler żylny słyszalny.	Natychmiastowa kroplówka dożylna z heparyną i pilna rewaskularyzacja wewnątrznaczyniowa lub chirurgiczna w ciągu mniej niż 6 godzin.
Klasa IIb	Natychmiastowe zagrożenie (narażenie kończyny zagrożonej)	Więcej niż tylko palce u nóg: Drętwienie rozciąga się na górę lub podeszwę stopy (lub dłoni), czemu towarzyszy silny ból spoczynkowy.	Łagodne do umiarkowanego osłabienie: Powolne, słabe zgięcie grzbietowe kostki („opadnięcie stopy”) lub słabe poruszanie palcami.	Doppler tętniczy niesłyszalny; Doppler żylny słyszalny.	Prawdziwy nagły przypadek chirurgiczny: Pacjent kierowany jest natychmiast na hybrydową salę operacyjną (często z pominięciem długich badań obrazowych) w nagłym przypadku embolektomii balonowej Fogarty’ego, bajpasu chirurgicznego lub trombektomii aspiracyjnej w ciągu mniej niż 2 do 4 godzin, często w połączeniu z profilaktyczną czterokomorową fasciotomią łydki.
Klasa III	Nieodwracalne (głębokie niedokrwienie / śmierć tkanki)	Głębokie, całkowite znieczulenie: Całkowite drętwienie stopy i podudzia.	Całkowity paraliż i zesztywnienie: Stopa i kostka są całkowicie sparaliżowane, a mięsień łydki wydaje się twardy jak skała i sztywny (zesztywnienie kończyny) z utrwalonym fioletowym zabarwieniem skóry.	Doppler tętniczy niesłyszalny; ORAZ Doppler żylny niesłyszalny.	Próba przywrócenia przepływu krwi do martwej, sztywnej kończyny klasy III wypłukuje śmiertelne ilości potasu, mioglobiny i kwasu mlekowego z martwiczego mięśnia bezpośrednio do serca (zespół reperfuzyjny), powodując natychmiastowe śmiertelne zatrzymanie akcji serca. Wymaga ratującej życie pierwotnej amputacji po stabilizacji.

Zasady udzielania pierwszej pomocy przedszpitalnej i zabezpieczenia kończyn krok po kroku¶

Podczas oczekiwania na karetkę każde działanie ma na celu ochronę delikatnej skóry niedokrwionej kończyny, maksymalizację bocznego przepływu krwi wspomaganego grawitacją oraz zapobieganie urazom termicznym lub mechanicznym:

1. Jak dokładnie sprawdzić tętno na stopach i nadgarstkach (bez opóźniania wezwania)¶

Nigdy nie spędzaj więcej niż 30 sekund na szukaniu tętna przed wezwaniem służb ratunkowych i nigdy nie używaj kciuka do sprawdzania tętna (Twój kciuk ma własną, silną tętnicę, więc poczujesz bicie własnego serca). Delikatnie dociśnij płaskie podkładki palców wskazujących i środkowych:

Tętno grzbietowe stopy (DP) (szczyt stopy): Delikatnie umieść dwa palce na górnym środkowym łuku stopy, tuż na zewnątrz (strona boczna) wystającego ścięgna unoszącego duży palec u nogi (prostownik długi palucha). Porównaj obie stopy jednocześnie.
Tętno tylnej kości piszczelowej (PT) (wewnętrzna kostka): Umieść dwa palce w miękkim zagłębieniu bezpośrednio za i nieco poniżej wewnętrznej kości kostki (kostka przyśrodkowa).
Impuls promieniowy (nadgarstek, w sytuacji awaryjnej ramienia): Umieść dwa palce w rowku po stronie kciuka na wewnętrznej stronie nadgarstka, tuż poniżej nasady kciuka.

2. Dlaczego należy chronić piętę i palce przed naciskiem materaca¶

Zdrowa skóra toleruje odpoczynek na materacu, ponieważ normalne ciśnienie włośniczkowe (30 do 35 mmHg) przekracza ciężar stopy. W ostrym niedokrwieniu kończyny ciśnienie krwi włośniczkowej spada w pobliżu zeru. Jeśli bosa pięta pacjenta spoczywa bezpośrednio na twardym łóżku lub noszach przez zaledwie 60-90 minut, ciężar stopy powoduje zmiażdżenie skóry w tylnej części pięty, powodując natychmiastową martwicę uciskową niedokrwienną (czarny owrzodzenie pięty).

Zasada „pływającej pięty”: Umieść miękką poduszkę wzdłuż podudzia i łydki tak, aby pięta zwisała całkowicie swobodnie w powietrzu nad krawędzią poduszki („pływająca pięta”), bez załamywania kolana i naciskania ścięgna Achillesa.
Trzymaj prześcieradła z dala od palców: Nawet ciężar ciężkiego koca dociskającego do kredowobiałych palców u nóg może uszkodzić niedokrwioną skórę. Załóż luźno na nogę bardzo lekkie bawełniane prześcieradło lub ręcznik.

3. Dlaczego urządzenia termiczne (poduszki grzewcze i lód) są surowo zabronione¶

Kiedy pacjent skarży się: „Moja stopa jest jak bryła lodu, proszę położyć na niej podkładkę grzewczą lub butelkę z gorącą wodą”* członkowie rodziny, którzy mają dobre intencje, często owijają stopę elektryczną poduszką grzewczą lub moczą ją w gorącej wodzie do kąpieli.

Nigdy nie ogrzewaj niedokrwionej kończyny bezpośrednio za pomocą poduszki grzewczej lub gorącej wody

Ogrzewanie tkanki zewnętrznie zwiększa tempo metabolizmu skóry i komórek mięśniowych, zmuszając je do zapotrzebowania więcej tlenu dokładnie w momencie odcięcia dopływu tlenu, co przyspiesza śmierć komórek i gangrenę. Co gorsza, ponieważ płynąca krew zwykle odprowadza ciepło ze skóry (jak woda w chłodnicy samochodowej), kończyna bez tętna ma zerową zdolność do chłodzenia się i drętwienia nerwów, które nie odczuwają palącego bólu. Standardowa niskotemperaturowa poduszka grzewcza lub butelka z ciepłą wodą w ciągu kilku minut doprowadzi niedokrwioną stopę do katastrofalnego, nie gojącego się oparzenia, często zmuszając do amputacji kończyny, którą w przeciwnym razie mogliby uratować chirurdzy naczyniowi. Ogrzej pokój i tułów pacjenta, nigdy samą zimną kończynę.

4. Uszkodzenie reperfuzyjne i świadomość zespołu przedziału pooperacyjnego¶

Kiedy chirurdzy naczyniowi skutecznie wyciągną skrzep z tętnicy, a ciepła, natleniona krew napłynie z powrotem do nogi pozbawionej krwi przez 3 do 6 godzin, w szpitalu często pojawia się drugi stan nagły: uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne. Uszkodzone naczynia włosowate powodują szybki wyciek płynu do mięśni łydek, powodując ciasny obrzęk podudzia wewnątrz nieelastycznej otoczki powięziowej (ostry zespół przedziałowy) oraz wypłukiwanie potasu i mioglobiny do krwioobiegu (rabdomioliza). Z tego powodu chirurdzy naczyniowi często wykonują zapobiegawczą fasciotomię (wykonując długie nacięcia chirurgiczne po bokach łydki w celu rozluźnienia napiętej powięzi), jednocześnie przywracając przepływ krwi i podając dożylnie płyny i wodorowęglany w celu ochrony nerek.

Listy kontrolne dotyczące profilaktyki dla pacjentów z migotaniem przedsionków lub chorobą tętnic obwodowych¶

Nigdy nie pomijaj pojedynczej dawki przepisanych leków rozrzedzających krew (antykoagulantów): Jeśli u pacjenta występuje migotanie przedsionków, mechaniczna zastawka serca, w przeszłości występowały zakrzepy lub wszczepiono stenty/pomosty obwodowe, brak apiksabanu, rywaroksabanu, edoksabanu, dabigatranu lub warfaryny przez 24-48 godzin powoduje utworzenie się skrzepu w sercu i przedostanie się do mózgu (udar). lub nóg (ostre niedokrwienie kończyn).
Zaprzestań całkowicie stosowania nikotyny i wyrobów tytoniowych: Nikotyna wywołuje natychmiastowy skurcz naczyń tętniczych i przyspiesza krzepnięcie płytek krwi w zwężonych tętnicach nóg oraz w przeszczepach bajpasów.
Traktuj „Chramanie przestankowe” jako wczesny sygnał ostrzegawczy: Jeśli po każdym przejściu określonej odległości w łydce, udzie lub pośladku wystąpią powtarzające się skurcze, ból lub zmęczenie, które ustępują w ciągu 5-10 minut od stania w bezruchu, umów się z lekarzem na niepilne badanie USG naczyń (wskaźnik kostka-ramię / ABI), zanim nastąpi całkowita blokada.

Sytuacje szczególne: objaw Raynauda, zespół górnego otworu klatki piersiowej i jatrogenne uszkodzenie tętnicy¶

Oceniając zimną lub przebarwioną dłoń lub stopę, można zauważyć kilka wyspecjalizowanych zespołów naczyniowych, które mogą imitować lub powodować ostre niedokrwienie kończyn. Wiedza o tym, jak odróżnić łagodny skurcz naczyń wywołany zimnem od prawdziwej strukturalnej blokady tętnic, gwarantuje, że pacjent w razie potrzeby otrzyma szybką opiekę szpitalną:

Stan	Typowy wyzwalacz i prezentacja	Kluczowe cechy wyróżniające	Wymagane natychmiastowe działanie
Główne zjawisko Raynauda (łagodny skurcz naczyń)	Wywoływane przez zimne powietrze, trzymanie zimnego napoju lub stres emocjonalny; wpływa kilka palców obu dłoni symetrycznie, zmieniając kolor na ostro biały, następnie niebieski, a następnie jaskrawoczerwony (trójfazowa zmiana koloru) w ciągu 15 do 30 minut.	Tętno na promieniu i łokciu nadgarstka pozostaje mocne i normalne przez cały atak, ból ma charakter łagodnego mrowienia, a nie bolesnego niedokrwienia, a palce całkowicie się rozgrzewają w ciągu 20 minut w ciepłym pomieszczeniu.	Przejdź do ciepłego pomieszczenia, włóż dłonie do ciepłej (nie gorącej) wody lub pod pachy i delikatnie poruszaj palcami. Należy zwrócić się o pilną pomoc tylko wtedy, gdy czubek palca pozostaje biały/niebieski przez ponad 60 minut lub pojawia się wrzód.
Zespół tętniczego ujścia klatki piersiowej (aTOS) / Kradzież podobojczykowa	Występuje u sportowców napowietrznych (miotacze baseballu, pływacy, ciężarowcy) lub u osób z dodatkowym żebrem szyjnym; powtarzające się uciski tętnicy podobojczykowej poniżej obojczyka powodują powstanie tętniaka, który powoduje wystrzeliwanie skrzepów w dłoń i przedramię.	Dotyczy tylko jednego ramienia i dłoni: Dłoń jest zimna, blada, zmęczona i bolesna podczas podnoszenia ramienia nad głowę, tętno promieniowe na nadgarstku zanika lub słabnie w porównaniu z drugim nadgarstkiem, a na palcach mogą pojawić się czarne odłamki.	Leczyć jako prawdziwe ostre niedokrwienie kończyny górnej: oprzyj ramię nieco poniżej poziomu serca, nie unoś ramienia nad głowę i przetransportuj do ośrodka naczyniowego w celu wykonania angiografii CT i dekompresji pierwszego żebra.
Zespół uwięźnięcia tętnicy podkolanowej (PAES) u młodych sportowców	Uderza w młodych, zdrowych biegaczy, piłkarzy, rowerzystów lub rekrutów wojskowych (zwykle w wieku od 15 do 35 lat) płytką cholesterolową o zerowej zawartości cholesterolu; nieprawidłowy zespół mięśnia łydki miażdży tętnicę podkolanową za kolanem podczas biegu, aż do zakrzepnięcia tętnicy.	Nagły ból łydek, zimna blada stopa i drętwienie palców u nóg podczas biegu lub tuż po nim u młodego sportowca, który poza tym wygląda na sprawnego. Często błędnie diagnozowany jako „naciągnięty mięsień łydki”, dopóki stopie nie grozi gangrena.	Nigdy nie lekceważ zimnej, bladej i drętwej stopy u młodego biegacza jako nadwyrężenia mięśni; sprawdź tętno na drugiej stopie i udaj się bezpośrednio na oddział ratunkowy.
Po cewnikowaniu / zakrzepica linii tętniczej	Występuje od godzin do kilku dni po cewnikowaniu serca, angiografii wieńcowej lub pomiarze ciśnienia krwi na OIOM-ie umieszczonym przez nadgarstek (tętnica promieniowa) lub pachwina (tętnica udowa).	Dłoń lub stopa poniżej bandaża cewnika staje się blada, zimna, bolesna lub plamista.	Zadzwoń po pogotowie ratunkowe lub natychmiast wróć do szpitala; trombektomia chirurgiczna lub cewnikowa szybko przywraca przepływ, zanim nastąpi trwała utrata dłoni lub stopy.

Weź udział w certyfikowanym kursie pierwszej pomocy

Nauka oceny krążenia, rozpoznawania udarów i stanów nagłych naczyniowych oraz radzenia sobie ze wstrząsem może uratować życie lub kończynę. Rozważ wzięcie udziału w certyfikowanym kursie pierwszej pomocy i resuscytacji krążeniowo-oddechowej organizowanym przez Czerwony Krzyż, St John Ambulance, American Heart Association lub lokalnego lekarza.

Często zadawane pytania¶

What are the "6 Ps" of a sudden blocked artery in the leg or arm?

The classic "6 Ps" of acute limb ischemia are Pain (sudden, severe resting pain), Pallor (chalky white or blotchy purple skin), Poikilothermia (the foot or hand feels ice-cold compared to the other side), Pulselessness (absent foot or wrist pulse), Paresthesia (pins-and-needles tingling or numbness), and Paralysis (inability to wiggle the toes or pull the foot upward). Once numbness or weakness appears, blood flow must be restored by a vascular surgeon within 4 to 6 hours to save the limb.

Should you elevate a leg that suddenly turns cold, pale, and painful?

No, never elevate a limb with a suspected arterial blockage. While elevating a leg helps drain fluid in a venous clot (DVT) or ankle sprain, elevating a leg with a blocked artery forces arterial blood to flow uphill against gravity, shutting down the last remaining trickle of collateral blood flow and accelerating tissue death. Keep the limb flat or slightly lower than the level of the heart.

Why must you never put a heating pad or warm water on a foot that feels freezing cold from poor circulation?

A limb with a blocked artery has no circulating blood to carry heat away and numb nerves that cannot feel burning pain, plus external heat increases the oxygen demand of cells that are already starving for oxygen. Placing a heating pad or hot water bottle on an ischemic foot causes deep, non-healing thermal burns and accelerates gangrene; instead, keep the person's torso warm and loosely drape a dry room-temperature towel over the leg.

How can you tell the difference between a deep vein thrombosis (DVT) and an acute arterial clot in the leg?

A deep vein thrombosis (DVT) blocks blood from draining out of the leg, making the calf swollen, warm to the touch, and reddish, with normal foot pulses and pain that feels better when elevated. An acute arterial occlusion blocks blood from entering the leg, making the foot ice-cold, chalky white or mottled purple, and NOT swollen, with absent pulses and pain that gets worse if you elevate the leg.

What does it mean if both legs suddenly go cold, pale, and numb at the same time?

Sudden pain, coldness, pallor, and numbness or paralysis in both legs simultaneously is a hyperacute life-threatening emergency caused either by a large "saddle embolus" (a blood clot straddling the bottom of the main abdominal aorta where it splits into both legs) or an acute aortic dissection (a tear in the wall of the aorta). Call your local emergency number immediately and keep the person lying flat.

Sprawdzono źródła¶

Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (ESVS) i Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (SVS, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania w ostrym niedokrwieniu kończyn (klasyfikacja Rutherforda i standardy rewaskularyzacji 6-godzinnej).
American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC, Stany Zjednoczone): Wytyczne AHA/ACC dotyczące postępowania z pacjentami z chorobą tętnic obwodowych kończyn dolnych (PAD) i ostrym niedokrwieniem kończyn.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania): Choroba tętnic obwodowych: diagnostyka i leczenie (CG147) oraz Ścieżki segregacji pacjentów w przypadku ostrego niedokrwienia kończyn.
Creager MA, Kaufman JA, Conte MS (New England Journal of Medicine Clinical Practice): Ostre niedokrwienie kończyn.
Międzynarodowa Federacja Stowarzyszeń Czerwonego Krzyża i Czerwonego Półksiężyca (IFRC, International): Wytyczne dotyczące pierwszej pomocy w nagłych przypadkach krążeniowych i urazach kończyn.