Aspiryna (salicylan), pigułka żelaza i przedawkowanie leków na ciśnienie krwi¶

Prawie w każdej rodzinnej apteczce, szufladzie kuchennej czy szafce nocnej dziadków znajduje się pięć klas domowych leków i suplementów, których połknięcie tylko 1 do 5 tabletek (lub jednej łyżeczki płynu) może być śmiertelne dla małego dziecka („Zabójcy jednej pigułki”), a przedawkowanie u osoby dorosłej powoduje szybką, złożoną zapaść metaboliczną i sercowo-naczyniową, której zwykła opieka wspomagająca nie jest w stanie odwrócić bez specyficznych antidotów:

1. Salicylany (aspiryna, pepto-bismol / subsalicylan bizmutu i salicylan metylu / olejek Wintergreen): które rozłączają mitochondrialną fosforylację oksydacyjną, powodując dzwonienie w uszach (szumy uszne), nieustanną hiperwentylację, hipertermię, neuroglikopenię mózgową i śmiertelny obrzęk płuc lub mózgu.
2. Suplementy żelaza pierwiastkowego (tabletki siarczanu żelaza dla dorosłych i witaminy prenatalne): które bardzo przypominają czekoladowe M&Ms lub Skittles w cukierkach dla małych dzieci, powodując korozję błony śluzowej żołądka w wyniku krwotocznych wymiotów, zanim wejdą w zwodniczą ** trwającą od 6 do 24 godzin „utajoną fazę spoczynku”**, po której następuje nagła niewydolność wątroby i wstrząs sercowo-naczyniowy.
3. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA: amitryptylina, nortryptylina, doksepina, imipramina): powszechnie przepisywane nie tylko na depresję, ale także w małych dawkach w celu zapobiegania migrenie, fibromialgii, neuropatycznym bólom nerwów, bezsenności i moczeniu nocnemu u dzieci, które blokują szybkie kanały sodowe serca, powodując nagłe napady drgawkowe, śpiączkę i komorowe zespoły QRS arytmie w ciągu 60 do 120 minut.
4. Blockery kanałów wapniowych (CCB: amlodypina, nifedypina, werapamil, diltiazem): paraliżują kanały wapniowe typu L w sercu i naczyniach krwionośnych, blokując jednocześnie wydzielanie insuliny przez trzustkę, powodując głęboki wstrząs wazodylatacyjny i kardiogenny w połączeniu ze znaczną hiperglikemią.
5. Beta-blokery (BB: propranolol, metoprolol, atenolol, karwedilol, sotalol): które powodują ciężką bradykardię (wolne bicie serca), niedociśnienie, skurcz oskrzeli i hipoglikemię (oraz napady drgawkowe kanałów sodowych i poszerzenie zespołu QRS w przypadku propranololu lub torsade de pointes w przypadku sotalolu).

Ten kompleksowy przewodnik toksykologii w sytuacjach awaryjnych zawiera informacje o natychmiastowych działaniach w terenie, dokładnych progach toksyczności w miligramach na kilogram, ocenie stopnia zaawansowania klinicznego i ostatecznych terapiach antidotycznych na oddziałach intensywnej terapii (alkalizacja moczu dożylnie wodorowęglanem sodu, chelatacja deferoksaminy, terapia euglikemiczna insuliną w dużych dawkach [HIET], dożylna emulsja lipidowa [Intralipid] i glukagon) we współpracy z Amerykańskim Stowarzyszeniem Ośrodków Kontroli Zatruć (AAPCC), American College of Toksykologia medyczna (ACMT), grupa robocza EXTRIP i brytyjski Krajowy Serwis Informacji o Truciznach (NPIS).

Zrób to teraz¶

Jeśli dziecko lub osoba dorosła przedawkowała aspirynę, olejek wintergrinowy, tabletki żelaza, tabletki na ciśnienie (beta-blokery lub blokery kanału wapniowego) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne:

1. Natychmiast zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 w przypadku spożycia przez dziecko olejku wintergrinowego, tabletek na ciśnienie, leków trójpierścieniowych lub żelaza, a także w przypadku wystąpienia objawów u jakiegokolwiek pacjenta: Skorzystaj z naszego numery alarmowe katalog. W przypadku bezobjawowej osoby dorosłej lub dziecka, u której konieczne jest natychmiastowe obliczenie segregacji w miligramach na kilogram, zadzwoń pod numer Kontrola zatruć (1-800-222-1222 w Stanach Zjednoczonych; NHS 111/999 w Wielkiej Brytanii; 13 11 26 w Australii) przygotowując się do udania się na oddział ratunkowy.
2. Wyczyść usta dziecka w poszukiwaniu niepołkniętych tabletek i zbierz wszystkie butelki i blistry: Jeśli małe dziecko po prostu wkłada tabletki do ust, przesuń palcem, aby usunąć z policzków wszystkie nienaruszone pigułki, policz pozostałe pigułki w butelce i zabierz dokładne pojemniki do szpitala.
3. NIGDY nie wywoływaj wymiotów w domu i NIGDY nie podawaj sody oczyszczonej ani mleka bez zalecenia Kontroli Zatruć: Wywoływanie wymiotów u pacjenta, który połknął trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, propranolol lub blokery kanałów wapniowych jest niezwykle niebezpieczne, ponieważ pacjent może nagle stracić przytomność lub zapaść w ciągu 30 minut, wdychając wymiociny do płuc.
4. Zrozumieć zasadę „Węgiel aktywowany NIE wiąże żelaza”: Podczas gdy szpitalny węgiel aktywowany wiąże aspirynę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, beta-blokery i blokery kanałów wapniowych (i powinien być podany w ciągu 1 do 2 godzin lub w wielokrotnych dawkach w przypadku aspiryny powlekanej dojelitowo), węgiel aktywowany NIE wiąże żelaza pierwiastkowego. Nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich tabletki żelaza, które utknęły w żołądku, wymagają hospitalizacji płukania całego jelita (WBI) roztworem elektrolitu glikolu polietylenowego (GoLYTELY) i dożylnego deferoksaminy.
5. Poszukaj na butelce etykiet o przedłużonym uwalnianiu („XL”, „XR”, „SR”, „CD”, „LA”) lub powlekanych dojelitowo („EC”): Przedawkowanie werapamilu, diltiazemu, nifedypiny, metoprololu lub aspiryny powlekanej dojelitowo o przedłużonym uwalnianiu może powodować zero objawów przez pierwsze 6 do 18 godzin przed nagłym uwolnieniem śmiertelnego przypływu leku do krwioobiegu. Każde przyjęcie antagonisty kanału wapniowego lub beta-blokera o przedłużonym uwalnianiu wymaga do 24 godzin ciągłego szpitalnego monitorowania pracy serca, nawet jeśli po 4. godzinie pacjent wygląda zupełnie dobrze.
6. Ostrzeż ratowników medycznych i lekarzy oddziału ratunkowego o „pułapce intubacyjnej salicylanów”: Jeśli pacjent z ciężkim zatruciem aspiryną (salicylanem) oddycha szybko i głęboko (30 do 40 oddechów na minutę), hiperwentylacja utrzymuje go przy życiu poprzez wydmuchanie dwutlenku węgla (\(\text{CO}_2\)), aby zapobiec spadkowi pH krwi. Jeśli pacjent zostanie poddany sedacji i paraliżowi w celu intubacji dotchawiczej i umieszczony na normalnej, wolnej częstotliwości respiratora, nagła krótka przerwa w oddychaniu powoduje gwałtowny spadek krwi \(\text{pH}\), wypychając niezwiązany kwas salicylowy prosto przez barierę krew-mózg i wywołując natychmiastowe zatrzymanie akcji serca w ciągu 2 do 5 minut od intubacji.

Schemat blokowy segregacji awaryjnej i antidotum w przypadku pigułek domowych wysokiego ryzyka¶

flowchart TD
    Start["Podejrzenie przedawkowania pigułek stosowanych w gospodarstwie domowym<br/>(aspiryna, żelazo, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, beta-blokery lub blokery kanałów wapniowych)"] --> Call["Zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 lub do kontroli zatruć (1-800-222-1222)<br/>Sprawdź butelkę pod kątem mocy (mg) + status przedłużonego uwalniania (XR/XL/SR/EC)"]

    Call --> ClassCheck{"Która klasa leków została spożyta?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["PROTOKÓŁ SALICYLANOWY (szumy uszne + hiperwentylacja + gorączka)<br/>1. Wielodawkowy węgiel aktywowany (wiąże złogi aspiryny/bezoary)<br/>2. IV wodorowęglan sodu (NaHCO3) w celu utrzymania pH krwi 7,45-7,55 i pH moczu 7,5-8,0<br/>+ agresywny IV potas (K+ > 4,0), aby nerki mogły wydalać salicylan<br/>3. Jeśli to możliwe, UNIKAJ INTUBACJI; Hemodializa w nagłych przypadkach, jeśli > 100 mg/dL lub objawy neuro/pulm"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["PROTOKÓŁ ŻELAZNY (węgiel aktywny nie wiąże żelaza)<br/>1. Rentgen jamy brzusznej (KUB) w celu wykrycia nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich tabletek zawierających żelazo w żołądku<br/>2. Irygacja całego jelita (PEG-ELS / GoLYTELY), jeśli obecne są tabletki nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich<br/>3. Pobierz maksymalny poziom żelaza w surowicy od 4 do 6 godzin + gazometrię/mleczan we krwi<br/>4. Chelatacja deferoksaminy dożylnie, jeśli żelazo w surowicy > 500 mcg/dl, wstrząs lub kwasica"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["PROTOKÓŁ TRÓJCYKLICZNEGO LEKU PRZECIWDEPREZESOWEGO (TCA) (szybka blokada kanału Na+)<br/>1. Natychmiast 12-odprowadzeniowe EKG: Sprawdź, czy QRS > 100 ms lub załamek Końca R w aVR > 3 mm<br/>2. IV bolusy wodorowęglanu sodu (1-2 mEq/kg) aż do zwężenia QRS < 100 ms i pH 7,50-7,55<br/>3. Napady należy leczyć WYŁĄCZNIE benzodiazepinami (NIGDY fenytoiną); IV Emulsja lipidowa, jeśli jest oporna"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["PROTOKÓŁ BLOKADY krążeniowo-naczyniowej (24-godzinne monitorowanie dla tabletek XR/SR)<br/>Sprawdź poziom glukozy we krwi: Przedawkowanie CCB = HIPERGLIKEMIA vs Przedawkowanie BB = HIPOGLIKEMIA<br/>1. IV chlorek wapnia/glukonian + IV glukagon (bolus 5-10 mg, omija receptor beta)<br/>2. Leki wazopresyjne (noradrenalina / epinefryna) dla MAP > 65 mmHg<br/>3. Terapia euglikemiczna wysokimi dawkami insuliny (HIET: 1 do 10 jednostek/kg/godz. Zwykła insulina + dekstroza)<br/>4. VA-ECMO lub IV emulsja lipidowa (Intralipid) w przypadku opornego na leczenie wstrząsu kardiogennego"]

Mistrzowskie porównanie 5 przedawkowań pigułek domowych o wysokiej śmiertelności¶

Głębokie nurkowanie 1: Zatrucie salicylanami (aspiryną i olejkiem Wintergreen).¶

1. Rozpoznanie toksydromu salicylowego (ostrego czy przewlekłego)¶

Zatrucie salicylanami występuje w dwóch odrębnych populacjach: (a) Ostre przedawkowanie u nastolatków, młodych dorosłych lub małych dzieci, które połknęły butelkę aspiryny, ekscedryny lub olejku Wintergreen oraz (b) Przewlekła („terapeutyczna”) toksyczność salicylanów u osób starszych przyjmujących duże dzienne dawki aspiryny lub subsalicylanu bizmutu (Pepto-Bismol) z powodu zapalenia stawów lub biegunki przez kilka dni lub tygodni jako leczenie czynność nerek nieznacznie się pogarsza. Przewlekły salicylizm wiąże się z wyższą śmiertelnością niż ostre przedawkowanie, ponieważ często jest błędnie diagnozowany jako posocznica, zapalenie płuc, cukrzycowa kwasica ketonowa lub udar/demencja.

• Wczesny słuchowy sygnał ostrzegawczy: Szum w uszach (dzwonienie lub przytłumiony słuch): Salicylany odwracalnie wpływają na komórki słuchowe ślimaka i neurony zwojów spiralnych. Kiedy poziom salicylanów w surowicy przekracza 20 do 30 mg/dl, pacjenci doświadczają wysokiego dzwonienia w uszach (szumy uszne) lub skarżą się na stłumienie głosu, któremu towarzyszą nudności, wymioty i pocenie się (pocenie się).
• Podpisowy odcisk palca kwasowo-zasadowy:
• Po pierwsze, salicylan bezpośrednio stymuluje rdzeniowy ośrodek oddechowy w pniu mózgu, powodując, że pacjent oddycha głęboko i szybko (nadmierne oddychanie i przyspieszony oddech), co powoduje wydmuch \(\text{CO}_2\) i powoduje pierwotną zasadowicę oddechową (podwyższone pH krwi na początku).
• Po drugie, salicylan rozłącza mitochondrialną fosforylację oksydacyjną w każdej komórce organizmu (podobnie jak dinitrofenol): komórki wściekle zużywają tlen, wytwarzają ogromne endogenne ciepło ciała (hipertermię) zamiast ATP i gromadzą kwas mlekowy, ketokwasy i sam kwas salicylowy, powodując jednoczesną pierwotną kwasicę metaboliczną z dużą luką anionową.

2. Dlaczego alkalizacja moczu (wodorowęglan sodu dożylnie) i ratowanie potasu („wychwytywanie jonów”)¶

Kwas salicylowy jest słabym kwasem (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Tylko nienaładowana (niezjonizowana) cząsteczka (\(\text{HA}\)) może przejść przez lipidowe błony komórkowe, aby dostać się do mózgu lub zostać ponownie wchłonięta do krwi z kanalików nerkowych, podczas gdy naładowany (zjonizowany) jon salicylowy (\(\text{A}^-\)) jest uwięziony na zewnątrz komórek:

• Dlaczego spadek pH krwi zabija pacjenta: Jeśli poziom krwi pacjenta \(\text{pH}\) spadnie 7.45 w dół do 7.20 (kwasica), równowaga przesuwa się gwałtownie w lewo (\(\text{HA}\)), umożliwiając wylanie nienaładowanego kwasu salicylowego z krwiobiegu prosto przez barierę krew-mózg do tkanki mózgowej, powodując obrzęk mózgu, drgawki, śpiączkę i śmierć.
• Jak wodorowęglan sodu (\(\text{NaHCO}_3\)) podawany dożylnie zatrzymuje salicylan we krwi i moczu:
• Lekarze pogotowia ratunkowego podają bolus 1 do 2 mEq/kg dożylnie wodorowęglanu sodu, po czym następuje ciągły wlew (3 ampułki [150 mEq] 8,4% wodorowęglanu sodu zmieszane z 1 litrem D5W podawane we wlewie w dawce stanowiącej 1,5 do 2-krotności dawki płynu podtrzymującego).
• Podniesienie pH krwi tętniczej do 7,45-7,55 powoduje wyciągnięcie salicylanów z mózgu z powrotem do krwioobiegu.
• Podniesienie pH moczu do 7,5-8,0 jonizuje salicylan w kanalikach nerkowych, uniemożliwiając jego ponowne wchłonięcie, zwiększając wydalanie aspiryny przez nerki 10-20-krotnie.
• Zasada potasu (\(K^+\)): Nie można alkalizować moczu, jeśli pacjent ma niski poziom potasu we krwi (\(\text{K}^+ < 4,0\text{mEq/L}\)). Kiedy poziom potasu w surowicy jest niski, dystalne kanaliki nerkowe zatrzymują jony potasu (\(K^+\)), wyrzucając jony wodorowe (\(H^+\)) do moczu (acyduria paradoksalna), utrzymując kwaśny odczyn moczu niezależnie od ilości podanej ilości wodorowęglanów. Dlatego lekarze agresywnie dodają 40 do 60 mEq/l chlorku potasu do płynów dożylnych, aby utrzymać \(\text{K}^+\) w surowicy pomiędzy 4,0 a 5,0 mEq/L.
• Korekta ukrytego głodu mózgu („Neuroglikopenia OUN”): Ponieważ salicylany przyspieszają glikolizę mózgową, jednocześnie zaburzając transport glukozy przez barierę krew-mózg, pacjent z zatruciem salicylanami może mieć krytycznie niski poziom glukozy w mózgu, nawet jeśli poziom glukozy we krwi z opuszki palca wynosi całkowicie normalne 90 lub 100 mg/dL. Każdy pacjent zatruty salicylanami, u którego występuje splątanie, majaczenie, letarg lub drgawki, otrzymuje natychmiastowy bolus dożylny z dekstrozą (D50W lub D10W) niezależnie od poziomu cukru we krwi z palca.

3. Kiedy hemodializa w nagłych wypadkach jest obowiązkowa¶

Ponieważ aspiryna ma niewielką objętość dystrybucji, przerywana hemodializa szybko usuwa salicylan z krwi, korygując jednocześnie kwasicę i przeciążenie płynami. Zgodnie z wytycznymi EXTRIP hemodializa w nagłych przypadkach jest wskazana natychmiast w przypadku:

1. Zmieniony stan psychiczny (splątanie, majaczenie, osłupienie, śpiączka lub drgawki), LUB
2. Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) / niekardiogenny obrzęk płuc wymagający dodatkowego tlenu, LUB
3. Ostre lub przewlekłe uszkodzenie nerek (które uniemożliwia działanie alkalizacji moczu), LUB
4. Stężenie salicylanów w surowicy \(> 100\text{ mg/dL}\) (\(> 7,2\text{ mmol/L}\)) w przypadku ostrego przedawkowania (lub \(> 90\text{ mg/dL}\) w przypadku zaburzeń czynności nerek) lub \(> 60\text{ mg/dL}\) w przypadku przewlekłego salicylizmu lub wzrastającego poziomu pomimo wielodawkowego podawania węgla aktywowanego i wodorowęglanów dożylnych.

Deep Dive 2: Przedawkowanie suplementu żelaza i 5 etapów klinicznych¶

1. Obliczanie dawki żelaza pierwiastkowego według rodzaju soli¶

Dzwoniąc do Kontroli Zatruć lub przybywając na oddział ratunkowy po zażyciu pigułki żelaza, lekarze obliczają toksyczność na podstawie miligramów ŻELAZA ELEMENTALNEGO na kilogram masy ciała, a nie całkowitej miligramowej masy tabletki soli żelaza:

2. 5 etapów klinicznych zatrucia żelazem (uważaj na etap 2)¶

1. Etap 1: Żrąca faza żołądkowo-jelitowa (0,5 do 6 godzin po spożyciu):
2. Bezpośrednia żrąca martwica błony śluzowej żołądka i dwunastnicy powoduje nagły, silny ból brzucha, powtarzające się wymioty (często zawierające jaskrawoczerwoną krew lub ciemne wymioty „zmielonej kawy”) oraz krwawą lub czarną smolistą biegunkę.
3. Ważna zasada segregacji: Jeśli u dziecka lub osoby dorosłej nie wystąpią zero wymiotów, zero biegunek i zero bólu brzucha przez pełne 6 godzin po podejrzeniu spożycia żelaza, skutecznie wyklucza się znaczną ogólnoustrojową toksyczność żelaza.
4. Etap 2: Zwodnicza faza utajona / spoczynkowa (od 6 do 24 godzin po spożyciu):
5. Wymioty ustają, a dziecko wydaje się spokojniejsze lub senne, co skłania rodziny (i niedoświadczonych lekarzy) do myślenia, że dziecko wraca do zdrowia. W rzeczywistości wolne żelazo jest wchłaniane z jelit do krwioobiegu, przekraczając zdolność wiązania transferyny i zalewając komórki śródbłonka naczyń, miocyty serca i hepatocyty okołowrotne wątroby (Strefa 1).
6. Etap 3: Faza wstrząsu ogólnoustrojowego i kwasicy metabolicznej (12 do 48 godzin po spożyciu):
7. Ogromne trzecie odstępy płynu, bezpośrednie rozszerzenie naczyń, depresja mięśnia sercowego i katalizowana żelazem konwersja jonów żelazawych (\(\text{Fe}^{2+}\)) do jonów żelazawych (\(\text{Fe}^{3+}\)) z uwolnieniem protonów (\(H^+\)) i rozłączeniem mitochondriów powodują głęboki wstrząs hipowolemiczny/rozdzielczy/kardiogenny, poważna duża luka anionowa kwasica mleczanowa, koagulopatia, letarg i śpiączka.
8. Etap 4: Hepatotoksyczność/faza piorunującej niewydolności wątroby (2 do 5 dni po spożyciu):
9. Wolnorodnikowa peroksydacja lipidów w strefie wątrobowej 1 (hepatocyty okołowrotne, pierwsze komórki wątroby dotknięte krwią z żyły wrotnej zawierającej żelazo z jelit) powoduje ostrą martwicę wątroby, żółtaczkę, podwyższoną aktywność aminotransferaz, hipoglikemię i krwawienie.
10. Etap 5: Niedrożność wylotu żołądka/faza zwężenia (od 2 do 6 tygodni po spożyciu):
11. Ponieważ głębokie, żrące oparzenia w żołądku goją się poprzez zwłóknienie i blizny, u pacjentów po ostrym przedawkowaniu może rozwinąć się zwężenie odźwiernika/niedrożność przewodu żołądkowego kilka tygodni po przedawkowaniu, objawiające się wymiotami bez zawartości żółci po posiłkach.

3. Dekontaminacja szpitala (prześwietlenie KUB + płukanie całego jelita) i chelatacja deferoksaminą¶

• Prześwietlenie jamy brzusznej (KUB): Tabletki żelaza w postaci stałej dla dorosłych są mocno radionieprzezroczyste (świecą jasnobiało na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej przed rozpuszczeniem). Jeśli na zdjęciu rentgenowskim widoczne są nienaruszone tabletki lub farmakobezoar żelaza (zlepek przyklejonych tabletek), lekarze rozpoczynają płukanie całego jelita (WBI), przepuszczając roztwór do płukania elektrolitu na bazie glikolu polietylenowego (PEG-ELS / GoLYTELY) przez sondę nosowo-żołądkową o godz. 500 mL/hr u małych dzieci lub 1,500 to 2,000 mL/hr u dorosłych do czasu, aż wydzielina z odbytu będzie krystalicznie czysta, a powtórne zdjęcie rentgenowskie nie wykaże żadnych pozostałych tabletek.
• Maksymalny poziom żelaza w surowicy (pobrany od 4 do 6 godzin po spożyciu):
• < 300 mcg/dL: Normalna/minimalna toksyczność.
• 300 to 500 mcg/dL: Umiarkowana toksyczność (wymaga resuscytacji płynami dożylnymi i ścisłej obserwacji).
• > 500 mcg/dL: Ciężka toksyczność ogólnoustrojowa wymagająca natychmiastowego Dożylnego chelatowania deferoksaminy.
• Protokół IV Deferoksaminy: Deferoksamina wiąże wolne żelazo żelazowe (\(\text{Fe}^{3+}\)) we krwi, tworząc rozpuszczalną w wodzie ferrioksaminę, która jest wydalana przez nerki i nadaje moczowi pacjenta charakterystyczny „vin rosé” (różowawo-pomarańczowy / łososiowo-czerwony) kolor. Podaje się go dożylnie w dawce 15 mg/kg/godzinę (uważnie obserwując, czy nie występuje niedociśnienie związane z częstością podawania lub toksyczność płucna, jeśli podawany jest w infuzji trwającej dłużej niż 24 godziny).

Deep Dive 3: Przedawkowanie trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TCA) (reguła 100 milisekund QRS)¶

Amitryptylina, nortryptylina, doksepina, imipramina, klomipramina i dezypramina są nadal powszechnie przepisywane w leczeniu przewlekłego bólu nerwów, profilaktyce migreny, bezsenności i cyklicznych wymiotach. W przypadku przedawkowania pacjent może przejść od spójnego mówienia w karetce do uogólnionych napadów toniczno-klonicznych, śpiączki i zatrzymania krążenia w czasie krótszym niż 30 minut.

1. EKG 12-odprowadzeniowe jest podstawowym narzędziem diagnostycznym:
2. Ponieważ wyniki badań stężenia TCA we krwi z laboratoriów referencyjnych wymagają kilku dni, lekarze medycyny ratunkowej radzą sobie z zatruciem TCA bezpośrednio na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG:
   • Częskurcz zatokowy (z powodu antycholinergicznej blokady muskarynowej).
   • Przesunięcie w prawo końcowego 40 milisekund osi QRS w płaszczyźnie czołowej: Widoczne natychmiast w EKG jako wyraźny końcowy załamek R \(> 3\text{ mm}\) w odprowadzeniu aVR (oraz \(\text{stosunek R/S} > 0,7\) w odprowadzeniu aVR) plus głęboki końcowy załamek S w odprowadzeniach I i aVL.
   • Wydłużenie czasu trwania QRS:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ms}\): Znikome ryzyko drgawek lub komorowych zaburzeń rytmu.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ms}\): 33% ryzyko wystąpienia uogólnionych napadów padaczkowych (wskazanie do natychmiastowego rozpoczęcia podawania wodorowęglanu sodu dożylnie).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): 50% ryzyka zagrażającego życiu częstoskurczu komorowego lub migotania komór.
3. Natychmiastowe antidotum: Dożylny wodorowęglan sodu (\(\text{NaHCO}_3\)) Bolusy:
4. Ilekroć czas trwania zespołu QRS osiągnie lub przekroczy 100 milisekund lub jeśli u pacjenta wystąpi niedociśnienie lub komorowa arytmia, lekarze wykonują szybkie wstrzyknięcia dożylne 8,4% wodorowęglanu sodu (1 do 2 mEq/kg na bolus) co 3 do 5 minut, aż zespół QRS zwęży się poniżej 100 ms, a krew \(\text{pH}\) osiągnie **7,50 do 7,50 do ** 7,55.
5. Jak to działa: Zarówno ogromny przypływ zewnątrzkomórkowych jonów sodu (\(\text{Na}^+\)) (który pokonuje konkurencyjną blokadę szybkich kanałów sodowych w sercu), jak i alkaliczne pH surowicy (które zwiększa wiązanie białek i zmniejsza zjonizowaną frakcję TCA związaną z receptorem kanałowym) przywracają normalne przewodzenie serca w ciągu kilku minut.
6. Krytyczne przeciwwskazania w przypadku przedawkowania TCA:
7. NIGDY nie należy podawać fizostygminy w przypadku delirium antycholinergicznego w przypadku przedawkowania TCA (powoduje śmiertelne bradykardię/asystoliczne zatrzymanie krążenia).
8. ** NIGDY nie należy podawać leków przeciwarytmicznych klasy IA (prokainamid), klasy IC (flekainid) lub klasy III (amiodaron)** (pogarszają one blokadę kanałów sodowych lub wydłużenie odstępu QT; najpierw należy zastosować wodorowęglan sodu IV i lidokainę IV [klasa IB] lub 20% dożylną emulsję lipidową [Intralipid], jeśli jest oporna).
9. NIGDY nie podawaj fenytoiny w przypadku napadów wywołanych TCA (fenytoina jest również blokerem kanału sodowego; w leczeniu napadów TCA należy stosować wyłącznie benzodiazepiny podawane dożylnie [lorazepam, diazepam lub midazolam] plus wodorowęglan sodu dożylnie).

Deep Dive 4: Przedawkowanie blokera kanału wapniowego (CCB) i beta-blokera (BB)¶

1. Jak poziom cukru we krwi natychmiast odróżnia przedawkowanie CCB od przedawkowania beta-blokerów¶

Kiedy u niereagującego pacjenta wystąpi głęboka bradykardia (częstość akcji serca od 30 do 40 uderzeń na minutę) i ciężkie niedociśnienie (ciśnienie krwi 60/30 mmHg), przyłóżkowe badanie poziomu glukozy we krwi z palca zapewnia natychmiastową wskazówkę diagnostyczną:

• Przedawkowanie blokera kanału wapniowego (CCB) powoduje HIPERGLIKEMIĘ: Ponieważ komórki beta trzustki wymagają napływu kanałów wapniowych typu L w celu uwolnienia granulek insuliny do krwi, poważne przedawkowanie CCB powoduje ostrą hipoinsulinemię i znaczną hiperglikemię (często 200 do 450 mg/dl) nawet u pacjentów bez cukrzycy. W rzeczywistości stopień hiperglikemii bezpośrednio koreluje z ciężkością przedawkowania CCB.
• Beta-bloker (BB) Przedawkowanie powoduje HIPOGLIKEMIĘ lub normoglikemię: Blokada beta-2-adrenergiczna hamuje glikogenolizę wątrobową i uwalnianie glukozy za pośrednictwem glukagonu trzustkowego, powodując niski poziom cukru we krwi (szczególnie u dzieci).

2. Dlaczego terapia euglikemiczna dużymi dawkami insuliny (HIET) jest ostatecznym antidotum na wstrząs sercowo-naczyniowy¶

W normalnych warunkach spoczynkowy mięsień sercowy spala głównie wolne kwasy tłuszczowe jako paliwo. Podczas ciężkiego blokera kanału wapniowego lub przedawkowania beta-blokera obciążony mięsień sercowy próbuje zmienić źródło paliwa z kwasów tłuszczowych na glukozę, jednocześnie pozbawiony insuliny (z blokady kanału wapniowego typu L trzustki) i wapnia wewnątrzkomórkowego:

• Jak terapia euglikemiczna wysokimi dawkami insuliny (HIET) ratuje niewydolne serce:
• Lekarze pogotowia ratunkowego podają ogromny zwykły bolus dożylnej insuliny wynoszący 1 jednostkę/kg (10-krotność typowej dawki stosowanej w cukrzycowej kwasicy ketonowej), a następnie ciągły wlew 1 do 10 jednostek/kg/godzinę zwykłej insuliny w połączeniu ze stężonym wlewem dożylnym dekstrozy (D10W lub D50W przez wkłucie centralne) w celu utrzymania prawidłowego poziomu cukru we krwi (euglikemia: 100 to 200 mg/dL) i suplementacja potasu w celu utrzymania poziomu surowicy \(\text{K}^+\) 2.8 to 3.5 mEq/L.
• Insulina w dużych dawkach działa jak silny dodatni środek inotropowy: wtłacza glukozę i mleczan bezpośrednio do głodujących miocytów serca poprzez sygnalizację PI3K/Akt, przywraca wewnątrzkomórkową gospodarkę wapniem oraz zwiększa pojemność minutową serca i ciśnienie krwi w ciągu 30 do 45 minut (dlatego HIET należy rozpocząć wcześnie wraz z wapniem dożylnym, glukagonem dożylnym [bolus 5 do 10 mg beta-blokerów], i Norepinefryna/Epinefryna, zamiast czekać, aż u pacjenta wystąpi już zatrzymanie krążenia).

Często zadawane pytania¶

Moja dwulatka połknęła kilka prenatalnych tabletek żelaza dwie godziny temu. Dlaczego lekarz na izbie przyjęć powiedział, że NIE MOŻE podać węgla aktywowanego, tak jak to robią w przypadku innych zatruć?¶

Węgiel aktywowany działa poprzez adsorbowanie dużych cząsteczek leków na bazie węgla organicznego w mikroskopijnych porach, ale małe naładowane jony metali elementarnych (w szczególności żelaza, litu, ołowiu, potasu i sodu) w ogóle nie wiążą się z węglem aktywowanym. Podawanie czarnego węgla aktywowanego dziecku, które połknęło tabletki żelaza, nie przynosi żadnego pożytku, a wręcz szkodzi opiece, zasłaniając widoki endoskopowe i uniemożliwiając odróżnienie nieszkodliwego stolca węglowego od niebezpiecznego krwawienia z przewodu pokarmowego wywołanego żelazem. Zamiast tego lekarze wykonują prześwietlenie jamy brzusznej, aby zobaczyć nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich tabletki z żelazem, przepłukują je przez jelita za pomocą płukania całego jelita (roztwór glikolu polietylenowego) i podają dożylnie chelatację deferoksaminy, jeśli poziom żelaza we krwi utrzymujący się od 4 do 6 godzin jest toksyczny.

Dlaczego intubacja i podłączenie pacjenta z ciężkim zatruciem aspiryną (salicylanem) do respiratora mechanicznego jest tak niebezpieczne?¶

Pacjent z ciężkim zatruciem aspiryną oddycha 30 do 45 razy na minutę, wykonując głębokie, dyszące oddechy (hiperpnea), aby wydmuchać dwutlenek węgla i utrzymać lekko zasadowe pH krwi (7,45 do 7,52), co utrzymuje jonizację kwasu salicylowego w krwiobiegu i poza mózgiem. Kiedy lekarz podaje leki uspokajające i paraliżujące w celu założenia rurki oddechowej, pacjent przestaje oddychać na 60-90 sekund, a standardowy respirator mechaniczny nie jest w stanie dorównać ogromnej szybkości wentylacji wynoszącej 25-35 litrów na minutę, którą pacjent generował samodzielnie. W ciągu kilku minut zatrzymany CO2 powoduje, że pH krwi spada poniżej 7,20, przekształcając zjonizowany salicylan w nienaładowany kwas salicylowy, który przedostaje się prosto do mózgu i serca, powodując nagłe zatrzymanie akcji serca. Dlatego toksykolodzy, jeśli to możliwe, unikają intubacji pacjentów z salicylanami i zamiast tego priorytetowo traktują natychmiastową hemodializę.

Jeśli małe dziecko połknie tylko JEDNĄ tabletkę na ciśnienie krwi o przedłużonym uwalnianiu (np. Verapamil SR lub Nifedypina XL) i dwie godziny później będzie wyglądać na w 100% szczęśliwego i energicznego, czy możemy zostać w domu?¶

Nie: zadzwoń pod numer 911 i natychmiast udaj się do szpitala. Blokery kanałów wapniowych i beta-blokery o przedłużonym uwalnianiu (SR, XL, XR, CD) należą do najbardziej znanych „zabójców jednej pigułki” w pediatrii. Ponieważ tabletka ma matrycę polimerową o powolnym uwalnianiu lub otoczkę pompy osmotycznej, lek prawie nie uwalnia się w ciągu pierwszych 2 do 6 godzin, dzięki czemu dziecko wygląda zupełnie normalnie. Następnie, 8 do 18 godzin później, często w środku nocy, gdy dziecko śpi, lek osiąga toksyczne stężenie we krwi i powoduje nagłą, śmiertelną bradykardię i zatrzymanie akcji serca. Każde dziecko, które połknie choćby pojedynczy bloker kanału wapniowego o przedłużonym uwalnianiu, wymaga pełnego 24-godzinnego ciągłego monitorowania kardiologicznego w szpitalu.

Ten przewodnik ma charakter informacyjny i nie zastępuje profesjonalnej opieki medycznej ani konsultacji w zakresie kontroli zatruć. Ponieważ przedawkowanie leków stosowanych w gospodarstwie domowym u dzieci i dorosłych może spowodować nagłe drgawki, utratę dróg oddechowych i zatrzymanie akcji serca, zdecydowanie zalecamy odbycie akredytowanego kursu pierwszej pomocy i resuscytacji krążeniowo-oddechowej dla dzieci i dorosłych organizowanego przez Międzynarodową Federację Stowarzyszeń Czerwonego Krzyża i Czerwonego Półksiężyca (IFRC), krajowe stowarzyszenie Czerwonego Krzyża, St John Ambulance lub certyfikowaną lokalną placówkę szkoleniową.

Sprawdzono źródła¶

• American College of Medical Toxicology (ACMT) i Amerykańskie Stowarzyszenie Centrów Kontroli Zatruć (AAPCC): Wytyczne praktyczne dotyczące zatrucia salicylanami, żelazem, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, beta-blokerami i blokerami kanałów wapniowych.
• Grupa robocza EXTRIP (Pozaustrojowe leczenie zatruć): Oparte na dowodach zalecenia dotyczące pozaustrojowego leczenia zatruć salicylanami i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (Annals of Emergency Medicine).
• Panel konsensusu ekspertów w sprawie zatrucia blokerami kanałów wapniowych (medycyna intensywnej terapii): Zalecenia zgodne dotyczące postępowania w przypadku zatrucia blokerami kanałów wapniowych i terapii euglikemicznej insuliną w dużych dawkach (HIET).
• Krajowy Serwis Informacji o Truciznach (NPIS, Wielka Brytania): Protokoły postępowania klinicznego TOXBASE dotyczące salicylanów, soli żelazawych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków na układ sercowo-naczyniowy.

Powiązane przewodniki¶

• Przedawkowanie acetaminofenu (paracetamolu / Tylenolu) i 8-godzinne okno antidotum
• Pierwsza pomoc w zatruciu i kontrola zatruć
• Zespół serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny i interakcje leków
• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci i niemowląt oraz zadławienie
• Numery alarmowe według kraju