Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) i hiperosmolarny stan hiperglikemiczny (HHS)¶

Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) i hiperosmolarny stan hiperglikemiczny (HHS) to dwa najniebezpieczniejsze ostre stany hiperglikemiczne w diabetologii, które mogą powodować ciężkie odwodnienie, wstrząs krążeniowy, obrzęk mózgu (obrzęk mózgu), śpiączkę i śmierć, jeśli nie zostaną szybko leczone szpitalnymi płynami dożylnymi, uzupełnieniem elektrolitów i insuliną. Podczas gdy DKA rozwija się szybko w ciągu kilku godzin do jednego dnia, kiedy całkowity lub poważny brak insuliny zmusza wątrobę do spalania tłuszczu w kwaśne ketony, HHS narasta w ciągu kilku dni lub tygodni (najczęściej u osób starszych z cukrzycą typu 2), podnosząc poziom cukru we krwi do ekstremalnego poziomu i usuwając od 9 do 12 litrów (2,4 do 3,2 galona) wody z organizmu. Natychmiastowe rozpoznanie sygnałów ostrzegawczych, takich jak wymioty, ból brzucha, głęboki, szybki oddech lub dezorientacja, w połączeniu z domowym badaniem poziomu ciał ketonowych we krwi i pilnym transportem medycznym, ratuje życie.

Zrób to teraz¶

1. Zadzwoń natychmiast na lokalny numer alarmowy, jeśli dana osoba jest zdezorientowana, senna, oddycha głęboko i szybko, często wymiotuje lub ma ciała ketonowe we krwi \(\ge 3,0\text{mmol/L}\). Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii lub zobacz wszystkie numery alarmowe. Należy poinformować dyspozytora, że ​​u pacjenta podejrzewa się cukrzycową kwasicę ketonową (DKA) lub stan hiperosmolarno-hiperglikemiczny (HHS) i wymaga szpitalnej resuscytacji płynami dożylnymi oraz monitorowania stężenia elektrolitów.
2. Niezwłocznie zbadaj poziom glukozy we krwi z palca i poziom ketonów beta-hydroksymaślanowych we krwi (jeśli dostępny jest glukometr). Podczas ciężkiego odwodnienia lub wstrząsu nie należy polegać wyłącznie na odczytach czujnika ciągłego pomiaru poziomu glukozy (CGM), ponieważ płyn tkankowy nie nadąża za wynikami krwi. Zapisz dokładną wartość poziomu glukozy we krwi (lub zanotuj, czy glukometr wskazuje „HI”, co zwykle oznacza powyżej 27,8\text{ do }33,3\text{ mmol/L}$ [500\text{ do }600\text{ mg/dL}$]) i dokładny poziom ciał ketonowych we krwi w \(\text{mmol/L}\) (lub kolor ciał ketonowych w moczu).
3. Chroń drogi oddechowe, układając senną, zdezorientowaną lub wymiotującą osobę na boku w pozycji bocznej ustalonej. Nigdy nie podawaj doustnie wody, jedzenia ani tabletek osobom ospałym, bełkotliwym, zdezorientowanym lub aktywnie wymiotującym, ponieważ mogą one łatwo wdychać płyn do płuc (zachłystowe zapalenie płuc). Jeśli osoba jest całkowicie przytomna, czujna i może przełykać bez wymiotów, zachęć ją do wypicia zwykłej wody lub wody z elektrolitem bez cukru (około 250 mililitrów [8 uncji płynu] co 15-30 minut w przypadku osoby dorosłej) w oczekiwaniu na pomoc medyczną.
4. Sprawdź pompę insulinową pod kątem załamań rurek lub uszkodzenia kaniuli i NIGDY nie układaj w stosy masywnych podskórnych wstrzyknięć insuliny. Jeśli pacjent używa pompy insulinowej i ma wysoki poziom glukozy we krwi z podwyższonymi stężeniami ciał ketonowych (\(\ge 1,5\text{mmol/L}\)), załóż, że miejsce pompy uległo awarii: nie podawaj bolusa korekcyjnego przez pompę. Zamiast tego postępuj zgodnie z zaleconym Planem działania w dniu choroby, używając nowego wstrzykiwacza lub strzykawki do podawania insuliny podskórnej w świeże miejsce na skórze. Nigdy nie należy podawać losowych lub powtarzanych („skumulowanych”) dużych zastrzyków insuliny w celu obniżenia skrajnego poziomu cukru we krwi przed przybyciem ratowników medycznych, ponieważ zbyt szybki spadek poziomu glukozy lub osmolalności krwi bez wcześniejszego dożylnego podania soli fizjologicznej i potasu powoduje śmiertelny obrzęk mózgu (obrzęk mózgu) i hipokaliemiczne zatrzymanie akcji serca.
5. NIE należy podawać acetaminofenu (paracetamolu), aspiryny ani ibuprofenu dziecku lub młodzieży z podejrzeniem DKA i unikać wodorowęglanów. DKA u dzieci wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia zagrażającego życiu obrzęku mózgu w ciągu pierwszych 12 do 24 godzin leczenia; jeśli pacjent nie śpi, trzymaj głowę i ramiona lekko uniesione pod kątem 30 stopni i pozwól zespołowi szpitalnemu dokładnie kontrolować temperaturę i kwasicę.
6. Zbierz wszystkie przybory diabetologiczne, listy leków (zwłaszcza inhibitorów SGLT2 i steroidów) oraz aktualne dzienniki glukometru dla ratowników medycznych. Przekaż załodze ambulansu glukometr/ketony pacjenta, wstrzykiwacze insuliny lub szczegółowe informacje o modelu pompy oraz listę wszystkich przyjmowanych codziennie leków, aby oddział ratunkowy mógł natychmiast rozpocząć prawidłowy protokół dożylnego podawania roztworu soli fizjologicznej i wlewu insuliny.

Selekcja kryzysu hiperglikemicznego i drzewo decyzyjne dotyczące działań ketonowych¶

Skorzystaj z tego schematu klinicznego, aby ocenić wysoki poziom cukru we krwi, zinterpretować odczyty ciał ketonowych we krwi lub moczu i podjąć decyzję pomiędzy leczeniem w domu a natychmiastowym transportem do szpitala.

flowchart TD
    Start["Osoba ze stwierdzoną lub niezdiagnozowaną cukrzycą ma:<br/>Glukozę we krwi >= 13,9 mmol/l (250 mg/dl)<br/>LUB jakąkolwiek chorobę/nudności/wymioty (nawet jeśli poziom glukozy < 13,9 mmol/l w badaniu SGLT2i)"] --> RedFlags{"Czy obecne są JAKIEŚ awaryjne czerwone flagi?<br/>1. Głębokie, szybkie westchnienie (oddech Kussmaula) lub owocowy oddech<br/>2. Utrzymujące się wymioty lub niemożność zatrzymania płynów przez >2 do 4 godzin<br/>3. Silny ból brzucha, dezorientacja, skrajny letarg lub niewyraźna mowa<br/>4. Ketony we krwi >= 3,0 mmol/l (lub „duże” ketony w moczu)<br/>5. Miernik wskazuje „HI” (>33,3 mmol/L / 600 mg/dL) przy skrajnym odwodnieniu"}

    RedFlags -->|"TAK: Obecność jakiejkolwiek pojedynczej czerwonej flagi"| CallEMS["IMMEDIATE HOSPITAL EMERGENCY (DKA or HHS):<br/>1. Call 911 / 112 / 999 Immediately<br/>2. If drowsy or vomiting: Recovery position & Nothing by Mouth (NPO)<br/>3. If fully alert & not vomiting: Small sips of plain water<br/>4. DO NOT stack large insulin doses before IV fluids/potassium"]

    RedFlags -->|"NO: Alert, breathing normally,<br/>not vomiting persistently"| CheckKetones{"Check Blood Ketones (Beta-Hydroxybutyrate)<br/>or Urine Ketone Strip"}

    CheckKetones -->|"Blood Ketones 1.5 to 2.9 mmol/L<br/>(Moderate Urine Ketones)"| ModKetones["Moderate Ketonemia (Impending DKA Warning):<br/>1. Contact diabetes team or urgent medical helpline immediately<br/>2. If on an insulin pump: Give rapid-acting correction via PEN/SYRINGE<br/>   into a fresh site and change entire pump infusion set<br/>3. Drink 250 mL (8 oz) sugar-free fluid every 30 to 60 minutes<br/>4. Re-check blood glucose and ketones in 2 hours (Go to ER if rising)"]

    CheckKetones -->|"Blood Ketones 0.6 to 1.4 mmol/L<br/>(Trace to Small Urine Ketones)"| MildKetones["Mild / Trace Ketonemia:<br/>1. Follow prescribed Sick Day Rules for extra rapid-acting insulin<br/>2. NEVER stop basal/long-acting insulin (even if not eating)<br/>3. Hydrate with water (or carb fluids if glucose < 10 mmol/L / 180 mg/dL)<br/>4. Re-check blood glucose and ketones every 2 to 4 hours"]

    CheckKetones -->|"Blood Ketones < 0.6 mmol/L (Normal)<br/>AND Glucose 13.9 to 22.2 mmol/L (250-400 mg/dL)"| NoKetones["Hyperglycemia Without Ketosis:<br/>- Take standard prescribed correction dose of rapid-acting insulin<br/>- Drink plenty of water and monitor for HHS dehydration signs<br/>- Seek medical care if glucose stays >16.7 mmol/L (300 mg/dL) for 2 checks"]

Understanding the pathophysiology: Why DKA and HHS develop and how they differ¶

Although both DKA and HHS arise from insufficient insulin action combined with surging stress hormones (glucagon, cortisol, epinephrine, and growth hormone), they follow two distinct biochemical pathways that explain why their symptoms, lab values, and immediate hospital risks differ.

1. Diabetic Ketoacidosis (DKA): Starvation in the midst of plenty¶

In Diabetic Ketoacidosis (DKA), there is a severe or absolute lack of circulating insulin. Without insulin, glucose stays trapped in the bloodstream and cannot enter muscle or fat cells for energy. Thinking the body is starving, the adrenal glands and pancreas release massive amounts of glucagon, adrenaline, and cortisol, which trigger two dangerous cascades: - Unchecked Lipolysis and Ketogenesis (Metabolic Acidosis): Adipose (fat) tissue breaks down rapidly into free fatty acids, which travel to the liver. The liver converts these fatty acids into three ketone bodies: beta-hydroxybutyrate (the primary circulating acid in DKA), acetoacetate, and acetone (which is exhaled by the lungs, producing a sweet "pear drop" or nail-polish-remover odor on the breath). These strong ketoacids overwhelm the blood's bicarbonate buffer system, dropping arterial blood \(\text{pH}\) below \(7.30\) (and below \(7.00\) in severe DKA). - Diureza osmotyczna i wyczerpanie elektrolitów: Gdy poziom glukozy we krwi przekroczy próg nerkowy wynoszący około 10,0\text{ do }11,1\text{ mmol/L}$ (180\text{ do }200\text{ mg/dL}$), glukoza i ketony przedostają się do moczu, wyciągając z organizmu ogromne ilości wody, sodu, potasu, magnezu i fosforanów. Osoba dorosła cierpiąca na DKA traci zazwyczaj 5 do 7 litrów (1,3 do 1,8 galona) wody z organizmu (100 \(\text{ml/kg}\)) w ciągu 24 godzin.

2. Hiperosmolarny stan hiperglikemiczny (HHS): Skrajne odwodnienie i gęsta krew¶

Stan hiperglikemii hiperosmolarnej (HHS) występuje głównie u osób starszych z cukrzycą typu 2 (chociaż coraz częściej pojawia się u młodzieży i młodych dorosłych z otyłością i cukrzycą typu 2). W przeciwieństwie do DKA, osoba z HHS nadal wytwarza wyjściową ilość insuliny trzustkowej wystarczającą, aby zapobiec rozpadowi tłuszczu (lipolizie) i tworzeniu się ciał ketonowych, ale niewystarczającą ilością insuliny, aby powstrzymać wątrobę przed przedostawaniem się glukozy do krwi lub przemieszczaniem glukozy do komórek. - Ponieważ u pacjenta nie dochodzi od razu do kwasicy (brak gwałtownych wymiotów i oddechu Kussmaula w ciągu pierwszych 24 godzin), nie odczuwa on ostrej choroby już pierwszego dnia. Zamiast tego poziom glukozy we krwi stale rośnie w ciągu od kilku dni do 2 tygodni, często osiągając \(33,3\text{ do }66,6\text{mmol/l}\) (600\(\text{ do }1200\text{ mg/dL}\)). - Ta nieubłagana diureza osmotyczna usuwa 9 do 12 litrów (2,4 do 3,2 galonów) wody (100 \(\text{ do }200\text{ml/kg}\), czyli do 20 procent całkowitej wody w organizmie) z organizmu pacjenta. Kiedy choroba, udar, demencja lub brak możliwości poruszania się w domu opieki uniemożliwiają danej osobie wypicie wystarczającej ilości wody, aby nadążyć, osmolalność krwi wzrasta powyżej \(320\text{mOsm/kg}\). Woda jest wysysana bezpośrednio z komórek mózgowych, powodując głęboki letarg, ogniskowe deficyty neurologiczne imitujące: udardrgawki, śpiączka oraz zakrzepy krwi tętniczej i żylnej (zatorowość płucna lub zawał mięśnia sercowego). Ponieważ pacjenci są zwykle starsi i znacznie bardziej odwodnieni, HHS wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 10-20%, czyli w przybliżeniu 5-10 razy wyższą niż śmiertelność w przypadku DKA.

Bezpośrednie porównanie: DKA vs. euglikemiczna DKA vs. HHS vs. hipoglikemia¶

Skorzystaj z tej klinicznej tabeli diagnostycznej (zawierającej najnowszy wspólny raport konsensusu ADA / EASD / JBDS / AACE / DTS z 2024 r. na temat kryzysów hiperglikemicznych u dorosłych i wytyczne pediatryczne ISPAD), aby rozróżnić stany nagłe u pacjentów z cukrzycą:

Rozpoznawanie znaków ostrzegawczych i pułapki inhibitora SGLT2 „euglikemicznej DKA”.¶

Jak objawy DKA postępują od wczesnej ketozy do zapaści kwasiczej¶

1. Etap 1: Wczesna hiperglikemia i ketonemia (godziny 1-6):
2. Nieugaszone pragnienie (polidypsja), suchość, lepkość w ustach i częste oddawanie moczu (wieluria), w tym wielokrotne budzenie się w ciągu nocy (lub nagłe moczenie nocne u dziecka, które wcześniej nauczyło się korzystać z toalety).
3. Uogólnione osłabienie mięśni, zmęczenie, niewyraźne widzenie i ból głowy.
4. Poziom glukozy we krwi zwykle przekracza 13,9 $\text{ mmol/l} $ (250 $\text{ mg/dl} \(), a zawartość ciał ketonowych we krwi wzrasta od 0,6\text{ do }1,5\text{ mmol/l}\).
5. Etap 2: Ustalona kwasica ketonowa (godziny 6-18):
6. Nudności, powtarzające się wymioty i silny ból brzucha: Kwasica i zastój żołądka podrażniają błonę śluzową żołądka i ścianę jelit. Po rozpoczęciu wymiotów pacjent nie jest już w stanie utrzymać płynów w jamie ustnej, co przyspiesza odwodnienie.
7. Oddychanie Kussmaula („głód powietrza”): Ponieważ krew jest niebezpiecznie kwaśna, ośrodek oddechowy w mózgu zmusza płuca do wzięcia głębokich, szybkich, westchnień w celu wydmuchania kwaśnego dwutlenku węgla (\(\text{CO}_2\)). Osoby postronne często mylą to głębokie westchnienie z atakiem paniki lub astmą, mimo że płuca wydają się czyste.
8. Owocowa „kropla gruszki” lub oddech zmywacza do paznokci: Spowodowany parowaniem lotnego acetonu z naczyń włosowatych płuc.
9. Etap 3: Niewyrównana DKA i wstrząs (godziny od 12 do 24+):
10. Zapadnięte oczy, suchy, skórzasty język, słabe napięcie skóry, szybki i słaby puls (\(> 120\text{ bpm}\)), spadek ciśnienia krwi, dezorientacja, niemożność pozostania przytomnym, obrzęk mózgu i zatrzymanie akcji serca.

Pułapka euglikemiczna DKA (euDKA): dlaczego prawidłowy poziom cukru we krwi może nadal ukrywać śmiertelną DKA¶

W ciągu ostatniej dekady inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego-2 (SGLT2), w tym empagliflozyna (Jardiance), dapagliflozyna (Farxiga/Forxiga), kanagliflozyna (Invokana), ertugliflozyna (Steglatro) i sotagliflozyna (Inpefa) stały się powszechnie przepisywane w leczeniu cukrzycy typu 2, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek. Leki te działają poprzez zmuszanie nerek do wydalania codziennie od 60 do 100 gramów glukozy do moczu.

Ponieważ nerki stale usuwają cukier z krwiobiegu do moczu, jeśli u pacjenta przyjmującego inhibitor SGLT2 rozwinie się infekcja, przestanie jeść w czasie wirusa żołądka, przejdzie operację, rozpocznie dietę niskowęglowodanową/ketogenną lub zmniejszy dawkę insuliny, jego wątroba wydala kwaśne ketony, podczas gdy poziom glukozy we krwi z opuszki palca pozostaje zwodniczo normalny lub tylko nieznacznie podwyższony (6,0\text{ do }11,0\text{ mmol/L}$ lub 110 \(\text{ do }199\text{ mg/dL}\)).

Badanie poziomu ciał ketonowych we krwi a paski ketonowe w moczu: dlaczego mierniki krwi są lepsze w nagłych przypadkach¶

Podczas sprawdzania DKA w domu, metry do pomiaru ketonów we krwi włośniczkowej (które mierzą beta-hydroksymaślan [\(\beta\)-OHB] za pomocą paska na palec, podobnie jak glukometr) są znacznie dokładniejsze i wygodniejsze niż paski ketonowe w moczu z możliwością zanurzenia i odczytu** (które mierzą jedynie acetooctan w reakcji nitroprusydku):

1. Paski moczu nie uwzględniają wczesnej DKA: Podczas ciężkiej DKA wątroba wytwarza do 10 razy więcej beta-hydroksymaślanu niż acetooctanu. Ponieważ paski do moczu w ogóle nie są w stanie wykryć beta-hydroksymaślanu, paski do moczu mogą wykazywać jedynie „śladowe” lub „małe” ketony, gdy stężenie beta-hydroksymaślanu we krwi wynosi już zagrażające życiu 3,5\text{mmol/l}$.
2. Odwodnienie uniemożliwia oddawanie moczu: Ciężko odwodniony pacjent z DKA lub HHS często nie jest w stanie oddać próbki moczu przez wiele godzin, podczas gdy pobieranie krwi z palca zajmuje 10 sekund.
3. Paski moczu powodują fałszywe alarmy podczas zdrowienia: W miarę ustępowania DKA w trakcie leczenia, beta-hydroksymaślan przekształca się z powrotem w acetooctan i jest wypłukiwany do moczu, powodując, że paski moczu stają się ciemnofioletowe („duże”) kilka godzin po ustąpieniu kwasicy krwi.

Jak interpretować liczbę ketonów beta-hydroksymaślanu (\(\beta\)-OHB) we krwi¶

Dlaczego NIGDY nie wolno układać w domu dużych dawek insuliny przed przyjazdem do szpitala¶

Kiedy pacjent lub członek rodziny widzi, że glukometr wskazuje 28,0 $\text{ mmol/l} $ (500 $\text{ mg/dl} $) lub „HI”, często instynktownie podpowiada mu wstrzyknięcie dużej dawki szybko działającej insuliny (lub powtarzanie wstrzyknięć co 30 minut) przed pójściem do szpitala. Podawanie niezmierzonych lub nałożonych na siebie dużych dawek insuliny ciężko odwodnionemu pacjentowi z DKA lub HHS poza szpitalem jest niebezpieczne z trzech powodów fizjologicznych:

1. Ciężkie odwodnienie blokuje podskórne wchłanianie insuliny, a następnie całkowicie ją usuwa¶

Kiedy pacjent z DKA lub HHS jest odwodniony o 5-10 litrów, naczynia krwionośne w skórze i podskórnej tkance tłuszczowej zwężają się, aby zachować przepływ krwi do serca i mózgu. Wiele dawek szybko działającej insuliny wstrzykiwanych pod skórę zostaje uwięzionych w nieperfundowanym zbiorniku podskórnym. Gdy ratownicy medyczni rozpoczną dożylne podawanie soli fizjologicznej i krążenie w skórze powróci, zgromadzona substancja przedostanie się jednocześnie do krwioobiegu, wywołując poważny wstrząs hipoglikemiczny.

2. Wprowadzenie potasu do komórek przed sprawdzeniem wyników badań laboratoryjnych krwi powoduje zatrzymanie akcji serca¶

Podczas DKA i HHS diureza osmotyczna odprowadza do moczu ogromne ilości potasu (\(\text{K}^+\)). Chociaż całkowity poziom potasu w organizmie jest wyczerpany, potas w surowicy początkowo wygląda normalnie, ponieważ kwasica wypycha potas z komórek. Insulina wypycha potas z krwiobiegu z powrotem do komórek. Jeśli zostanie podana duża dawka insuliny przed sprawdzeniem przez szpital stężenia potasu w surowicy (i przed dodaniem dożylnego chlorku potasu, gdy \(\text{K}^+ < 5,0\text{ do }5,2\text{ mmol/L}\) lub podczas wstrzymania podawania insuliny, jeśli \(\text{K}^+ < 3,5\text{ mmol/L}\)), poziom potasu we krwi gwałtownie spada w ciągu kilku minut, powodując hipokalemiczne komorowe zaburzenia rytmu i zatrzymanie krążenia.

3. Zbyt szybkie obniżenie poziomu cukru we krwi u pacjentów z HHS lub DKA u dzieci powoduje obrzęk mózgu i zapaść naczyniową¶

• W HHS: Wysoki poziom cukru we krwi jest główną siłą osmotyczną zatrzymującą wodę w skurczonych tętnicach, a komórki mózgowe w ciągu kilku dni przystosowały się do ekstremalnej osmolalności (\(> 320\text{mOsm/kg}\)). Wytyczne szpitalne (konsensus brytyjskiego JBDS i ADA/EASD 2024) stanowią, że pierwsza godzina leczenia HHS to 0,9\%$ resuscytacja zwykłą solą fizjologiczną, która bezpiecznie obniża poziom cukru we krwi o 2,8\text{ do }4,2\text{mmol/l/h}$ (50\text{ do }75\text{ mg/dL/hr}$). Podanie dużych dawek insuliny najpierw wysysa wodę z tętnic (powodując zapaść krążeniową) do komórek mózgowych, powodując obrzęk mózgu lub demielinizację osmotyczną.
• W DKA u dzieci: Dzieci i młodzież są wyjątkowo podatne na obrzęk mózgu związany z DKA, który wiąże się ze śmiertelnością od 20 do 25 procent. Zbyt szybkie obniżenie poziomu glukozy we krwi za pomocą bolusów insuliny (lub dożylnego podania wodorowęglanu sodu) dramatycznie zwiększa ryzyko śmiertelnego obrzęku mózgu.

Rozpoznawanie obrzęku mózgu (obrzęku mózgu) u dzieci i młodych dorosłych¶

Uważnie obserwuj każde dziecko, nastolatka lub młodego dorosłego z DKA pod kątem objawów wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (obrzęku mózgu), które mogą wystąpić przed przyjazdem do szpitala lub w ciągu 4 do 12 godzin po rozpoczęciu leczenia:

Sygnały ostrzegawcze obrzęku mózgu (natychmiastowe zagrożenie neurokrytyczne)¶

• Nowy lub nasilający się silny ból głowy (szczególnie po początkowej poprawie).
• Nagła zmiana zachowania: Nietypowa drażliwość, pobudzenie, niepokój lub nagła senność i niemożność przebudzenia.
• Zwolnienie akcji serca (bradykardia) w połączeniu ze wzrostem ciśnienia krwi (triada Cushinga): U odwodnionego pacjenta z DKA tętno jest zwykle szybkie (110\text{ do }150\text{ bpm}\(). Jeśli tętno dziecka nagle spadnie do 60\text{ do }70\text{ bpm}\), gdy dziecko stanie się senne, natychmiast podejrzewaj przepuklinę mózgu.
• Nawracające wymioty, nierówne źrenice, zeza, nieprawidłowa postawa lub nietrzymanie moczu.
• Natychmiastowe działanie: Unieść wezgłowie łóżka do 30 stopni, utrzymać szyję w linii środkowej i natychmiast powiadomić lekarza, aby mógł podać dożylnie hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej 3\%$ (3\(\text{ do }5\text{ml/kg}\)) lub mannitol (0,5\text{ do }1,0\text{ g/kg}$).

Specjalny scenariusz awaryjny: awaria pompy insulinowej i zasada „najpierw pen”.¶

Pacjenci stosujący ciągły podskórny wlew insuliny (CSII) pompy insulinowej są szczególnie podatni na szybko rozwijającą się DKA: - W przeciwieństwie do osób stosujących zastrzyki, które codziennie przyjmują długo działającą insulinę bazalną (glargine, degludec lub detemir), która pozostaje aktywna pod skórą przez 24 do 42 godzin, pompa insulinowa zawiera TYLKO insulinę szybko działającą (lispro, aspart lub glulizyna). - Jeśli teflonowa kaniula pod skórą załamie się, przemieści lub zablokuje, krążąca insulina spadnie do zera w ciągu 2-3 godzin, a pełna DKA może rozwinąć się w ciągu 4-6 godzin.

Lista kontrolna rozwiązywania problemów z ketonem pompy insulinowej krok po kroku¶

• Krok 1: Jeśli poziom glukozy we krwi wynosi \(\ge 13,9\text{ mmol/L}\) (250\(\text{ mg/dL}\)), a zawartość ciał ketonowych we krwi wynosi \(\ge 1,5\text{ mmol/L}\), załóż, że miejsce wlewu pompy uległo awarii, nawet bez alarmu okluzji.
• Krok 2: NIE podawać bolusa korekcyjnego przez pompę. Użyj zapasowego jednorazowego wstrzykiwacza do insuliny lub strzykawki, aby wstrzyknąć przepisaną szybko działającą dawkę korekcyjną w świeże miejsce anatomiczne.
• Krok 3: Usuń starą kaniulę/kaniulę, sprawdź skórę pod kątem zaczerwienienia lub wyciekającego zapachu insuliny, a następnie włóż nowy zestaw infuzyjny, zbiornik i świeżą insulinę w nowe miejsce.
• Krok 4: Wypij od 250 do 500 mililitrów (8 do 16 uncji płynu) wody i ponownie sprawdź poziom glukozy i ciał ketonowych we krwi po 90 do 120 minutach. Jeśli poziom ciał ketonowych wzrośnie lub zaczną się wymioty, zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 lub udaj się na pogotowie.

Złote zasady zarządzania dniami chorobowymi w domu, mające na celu zapobieganie DKA i HHS¶

Ponad połowa wszystkich przyjęć do szpitali z powodu DKA i HHS jest spowodowana powszechnymi chorobami (infekcjami dróg moczowych, zapaleniem płuc, grypą, COVID-19 lub zapaleniem żołądka i jelit), w przypadku których nastąpił błąd w leczeniu. Postępuj zgodnie z pięcioma uniwersalnymi zasadami dotyczącymi dni chorobowych zatwierdzonymi przez American Diabetes Association (ADA), Diabetes UK i ISPAD:

1. Zasada 1: NIGDY nie przerywaj stosowania insuliny podstawowej (długo działającej), nawet jeśli wymiotujesz i nie jesz żadnego posiłku.
2. Podczas gorączki lub infekcji hormony stresu powodują, że wątroba stale pompuje glukozę i ketony do krwi, nawet na czczo. Główną przyczyną DKA jest przerwanie codziennego stosowania insuliny długo działającej (Lantus, Toujeo, Tresiba, Levemir) z powodu braku jedzenia.
3. Zasada 2: Sprawdzaj poziom glukozy i ciał ketonowych we krwi co 2 do 4 godzin przez całą dobę (w tym przez noc).
4. Podczas odwodnienia nie polegaj wyłącznie na ciągłym monitorze poziomu glukozy (CGM) i zawsze sprawdzaj zawartość ciał ketonowych, gdy poziom cukru we krwi przekracza 13,9 $\text{ mmol/L} $ (250 $\text{ mg/dL} $) lub gdy masz nudności.
5. Zasada 3: Pij od 100 do 250 mililitrów (3,5 do 8 uncji płynu) płynu co 30 do 60 minut, dostosowując rodzaj płynu do poziomu cukru we krwi.
6. Glukoza powyżej 10,0\text{ do }11,1\text{ mmol/L}$ (180\text{ do }200\text{ mg/dL}$): Pij płyny bez cukru (zwykła woda, bezcukrowe roztwory elektrolitów lub klarowny, słony bulion).
7. Glikemia we krwi poniżej 10,0 \(\text{ mmol/l}\) (180\(\text{ mg/dL}\)) z nudnościami lub podwyższonym poziomem ciał ketonowych: Popijaj płyny zawierające węglowodany (rozcieńczony sok owocowy, zwykły doustny roztwór nawadniający lub lody na patyku) wraz z przepisaną insuliną na dzień chorobowy, aby wątroba wyłączyła produkcję ketonów.
8. Zasada 4: Przestrzegaj sporządzonej przez endokrynologa tabeli uzupełniającej dawki insuliny na dzień chorobowy (zazwyczaj 10% do 20% całkowitej dziennej dawki).
9. Większość klinik udostępnia wykresy oparte na całkowitej dawce dziennej (TDD) insuliny. Kiedy poziom glukozy we krwi jest podwyższony w wyniku stosowania łagodnych do umiarkowanych ketonów (0,6\text{ do }2,9\text{mmol/l}$), pacjenci zazwyczaj przyjmują dodatkowe 10 do 20 procent dziennego zapotrzebowania w postaci szybko działającej insuliny co 2 do 4 godzin, kierując się pisemnym planem opieki.
10. Zasada 5: Wstrzymaj przyjmowanie leków „SADMANS” w przypadku ostrego odwodnienia lub wymiotów.
11. Organizacje zajmujące się cukrzycą używają akronimu „SADMANS” w odniesieniu do codziennych tabletek, które należy chwilowo wstrzymać w przypadku ciężkich wymiotów, biegunki lub odwodnienia, aby zapobiec euglikemicznej DKA, ostremu uszkodzeniu nerek i kwasicy mleczanowej:
    • Ssulfonylomoczniki (glipizyd, gliklazyd, glimepiryd: powodują hipoglikemię, jeśli nie jedzą)
    • AInhibitory CE (lizynopryl, ramipril, enalapril: w przypadku odwodnienia upośledzają filtrację nerek)
    • Dmouretyki/tabletki na wodę (furosemid, hydrochlorotiazyd: pogarszają odwodnienie i HHS)
    • Metformina (powoduje kwasicę mleczanową, jeśli odwodnione nerki nie są w stanie jej usunąć)
    • ABlockery receptora ngiotensyny/ARB (losartan, walsartan, kandesartan)
    • N sterydowe leki przeciwzapalne/NLPZ (ibuprofen, naproksen: uszkadzają odwodnione nerki)
    • Inhibitory SGLT2 (empagliflozyna, dapagliflozyna, kanagliflozyna: wywołują DKA euglikemiczną)

Często zadawane pytania¶

Jak mogę odróżnić niski poziom cukru we krwi (hipoglikemię) od wysokiego poziomu cukru we krwi (DKA lub HHS), jeśli nie mam pod ręką glukometru?¶

Hipoglikemia pojawia się w ciągu kilku minut i powoduje drżenie, zimny, lepki pot, bladość skóry i nagłe splątanie. Natomiast DKA i HHS rozwijają się w ciągu kilku godzin lub dni i powodują skrajne pragnienie, częste oddawanie moczu, suchość, zaczerwienienie skóry, wymioty i głębokie, szybkie westchnienia z owocowym oddechem; jeśli nie możesz zbadać poziomu cukru we krwi, najpierw lecz się z powodu podejrzenia hipoglikemii, ponieważ niski poziom cukru we krwi uszkadza mózg w ciągu kilku minut, podczas gdy 15 gramów cukru nie spowoduje znaczącego pogorszenia DKA lub HHS.

Czy u osoby, u której nigdy nie zdiagnozowano cukrzycy, może nagle rozwinąć się DKA?¶

Tak, około 20 do 40 procent dzieci, nastolatków i młodych dorosłych, u których niedawno zdiagnozowano cukrzycę typu 1, odkrywa swój stan dopiero po przywiezieniu na pogotowie z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Zawsze podejrzewaj nową cukrzycę typu 1 i DKA, jeśli u dziecka lub osoby dorosłej od 1 do 3 tygodni występuje niewyjaśniona utrata masy ciała, ciągłe pragnienie i częste oddawanie moczu (lub nowe moczenie nocne), po których następują wymioty, ból brzucha i głęboki, szybki oddech.

Dlaczego dla osoby wyposażonej w pompę insulinową używanie jej do korygowania wysokiego poziomu cukru we krwi i ciał ketonowych jest niebezpieczne?¶

Ponieważ pompa insulinowa wykorzystuje wyłącznie insulinę szybko działającą i nie wykorzystuje insuliny podstawowej długo działającej, wysoki poziom cukru we krwi w połączeniu z podwyższonym poziomem ciał ketonowych (1,5 mmol/l lub więcej) zwykle oznacza, że ​​kaniula pod skórą jest zagięta lub zablokowana. Przepychanie bolusa korekcyjnego przez zablokowaną kaniulę nie dostarcza insuliny, marnując przy tym godziny; wstrzyknąć dawkę korygującą za pomocą ręcznego wstrzykiwacza do insuliny lub strzykawki w świeże miejsce ciała i wymienić cały zestaw infuzyjny pompy.

Co to znaczy, gdy domowy glukometr wyświetla „HI” zamiast liczby?¶

W większości konsumenckich glukometrów „HI” oznacza, że ​​poziom cukru we krwi włośniczkowej przekracza maksymalny odczytany limit urządzenia, zwykle powyżej 27,8 do 33,3 mmol/l (500 do 600 mg/dl). Odczyt „HI” ostrzega przed cukrzycową kwasicą ketonową (DKA) lub hiperosmolarnym stanem hiperglikemicznym (HHS); natychmiast sprawdź stężenie ciał ketonowych we krwi, a jeśli dana osoba jest zdezorientowana, senna, wymiotuje lub ma stężenie ciał ketonowych powyżej 1,5 do 3,0 mmol/l, natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe.

Sprawdzono źródła¶

• Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne (ADA, Stany Zjednoczone), Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Cukrzycą (EASD), Joint British Diabetes Societies for Hospital Care (JBDS, Wielka Brytania), Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologii Klinicznej (AACE) i Diabetes Technology Society (DTS): Hyperglikemic Crises in Adults: A Consensus Report (Umpierrez i wsp., Diabetes Care / Diabetologia, 2024).
• Międzynarodowe Towarzystwo ds. Cukrzycy Dzieci i Młodzieży (ISPAD): Wytyczne konsensusu dotyczącego praktyki klinicznej ISPAD: Cukrzycowa kwasica ketonowa i hiperglikemiczny stan hiperosmolarny u dzieci i młodzieży (Glaser i wsp., Pediatric Diabetes).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania): Cukrzyca typu 1 u dorosłych: diagnostyka i leczenie (NG17) oraz Cukrzyca (typu 1 i typu 2) u dzieci i młodzieży: diagnostyka i leczenie (NG18, w tym protokoły dotyczące obrzęku mózgu i resuscytacji płynowej).
• Wspólne Brytyjskie Towarzystwa Diabetologiczne na rzecz Opieki Szpitalnej (JBDS-IP, Wielka Brytania): Postępowanie w cukrzycowej kwasicy ketonowej u dorosłych i Postępowanie w hiperosmolarnym stanie hiperglikemicznym (HHS) u dorosłych.
• Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA), Europejska Agencja Leków (EMA) i Diabetes Canada: Ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa i wytyczne kliniczne dotyczące euglikemicznej kwasicy ketonowej związanej z inhibitorem SGLT2 i zarządzania lekami w dniu choroby („SADMANS” i „STOP DKA”).

Powiązane przewodniki¶

• Nagłe stany cukrzycowe: hipoglikemia i natychmiastowe leczenie glukozą
• Rozpoznawanie wstrząsów i udzielanie pierwszej pomocy
• Zatrucie pokarmowe, ostre zapalenie żołądka i jelit oraz odwodnienie
• Rozpoznawanie sepsy i wstrząsu septycznego
• Rozpoznawanie udaru (FAST) i reagowanie w sytuacjach awaryjnych