Zatrucie cholinergiczne (SLUDGEM) a zatrucie antycholinergiczne: rozpoznanie toksyndromu i pierwsza pomoc¶

Kiedy dziecko, osoba dorosła lub pracownik rolny zostaje zatruty nieznanym lekiem, rośliną, grzybem lub sprayem chemicznym, toksykolodzy medyczni i ratownicy nie czekają godzinami na badania laboratoryjne, aby rozpocząć leczenie ratujące życie: zamiast tego badają źrenice pacjenta, pot skóry, tętno, wydzielinę z dróg oddechowych i stan psychiczny, aby zidentyfikować toksydrom (zespół toksyczny). Dwa z najpowszechniejszych i najbardziej śmiercionośnych toksydromów na Ziemi to dokładne fizjologiczne przeciwieństwa działające na układ neuroprzekaźników acetylocholiny (ACh): Toksydrom cholinergiczny (zapamiętany przez mnemoniki SLUDGEM / DUMBBELS i Killer B's), który zalewa receptory nadmiarem acetylocholiny i powoduje, że pacjent ** jest mokry, ślini się, świszczy, ma powolne bicie serca, drganie, z wąskimi źrenicami”** w porównaniu z toksydromem antycholinergicznym (antymuskarynowym), który blokuje receptory acetylocholiny i powoduje, że pacjent jest „wysuszony, gorący, zarumieniony, z przyspieszonym biciem serca, majaczący, zatrzymujący mocz, z szeroko rozszerzonymi źrenicami”. Jeśli podejrzewasz którykolwiek z toksydromów, zadzwoń pod lokalny numer alarmowy za pośrednictwem naszego numery alarmowe katalogu i natychmiast skontaktuj się z Kontrolą Zatruć, ponieważ zatrucie cholinergiczne wymaga pilnego odkażenia skóry i atropiny + pralidoksymu, podczas gdy zatrucie antycholinergiczne wymaga aktywnego chłodzenia, benzodiazepin lub fizostygminy, wraz z naszymi przewodnikami dotyczącymi zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi i środkami paraliżującymi, spożycie grzybów i trujących roślin, i zespół serotoninowy a złośliwy zespół neuroleptyczny.

Zrób to teraz¶

1. Chroń się przed wtórnym zanieczyszczeniem skóry lub oparami NAJPIERW:
2. Przed dotknięciem osoby, która ślini się, obficie poci, wymiotuje lub drga w wyniku kontaktu z insektycydem rolniczym, sprayem ogrodowym lub nieznanym płynem chemicznym, załóż rękawice nitrylowe lub neoprenowe (nie cienki lateks, przez który przenikają fosforany organiczne) i poruszaj się pod wiatr.
3. Nigdy nie wykonuj sztucznego oddychania metodą usta-usta u pacjenta zatrutego pestycydami fosforoorganicznymi lub karbaminianowymi, ponieważ pozostałości pestycydów w jego ślinie, pocie i wymiocinach spowodują zatrucie przez usta i skórę.
4. Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy i zadzwoń pod numer kontroli zatruć: wybierz 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie (oraz amerykańska kontrola zatruć pod numerem 1-800-222-1222), 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub zobacz nasze międzynarodowe numery alarmowe katalog. Powiedz dyspozytorowi, czy pacjent wygląda na „mokry i śliniący się, z wąskimi źrenicami (podejrzenie przełomu cholinergicznego)” lub „suchy, gorący, zarumieniony i majaczący z dużymi źrenicami (podejrzenie przedawkowania środków antycholinergicznych)”.
5. Przeprowadź szybkie badanie fizykalne 4 wskaźników toksydromu przy łóżku pacjenta (pot, źrenice, dźwięki z dróg oddechowych i tętno):
6. Dotykaj pod pachami i na czole pacjenta: Czy są one przesiąknięte potem (cholinergiczne) czy całkowicie suche jak papier ścierny (antycholinergiczne)?
7. Spójrz na ich źrenice: Czy są to punktowe kropki o średnicy 1 mm (cholinergiczne) czy szeroko otwarte czarne kółka o średnicy 7 do 8 mm (przeciwcholinergiczne)?
8. Posłuchaj ich ust i klatki piersiowej: Czy bulgoczą, pienią się i świszczący oddech od płynów (cholinergiczne „zabójcze B”), czy też mają w ustach suche jak bawełna i czyste płuca (przeciwcholinergiczne)?
9. Jeśli pacjent jest „MOKRY” (kryzys cholinergiczny / SLUDGEM), priorytetem jest drenaż dróg oddechowych i odkażanie skóry:
10. Niereagującego lub śliniącego się pacjenta przewróć na bok w pozycji bezpiecznej, tak aby masywna ślina, piana z oskrzeli i wymiociny wypłynęły z ust, zamiast zatapiać płuca.
11. W przypadku narażenia na działanie płynnych pestycydów lub sprayu owadobójczego natychmiast zdejmij całą odzież, buty i elementy skórzane i dokładnie umyj skórę i włosy mydłem i dużą ilością bieżącej wody przez 15 minut.
12. Jeżeli pacjent posiada wojskowy lub medyczny automatyczny wstrzykiwacz atropiny/pralidoksymu (DuoDote lub ATNAA), należy go natychmiast wstrzyknąć w zewnętrzną część uda.
13. Jeśli pacjent jest „SUCHY i GORĄCY” (majaczenie antycholinergiczne), należy nadać priorytet aktywnemu chłodzeniu, spokojnemu otoczeniu i EKG:
14. Ponieważ zatrucie antycholinergiczne ogranicza zdolność organizmu do pocenia się (anhidroza), powodując jednocześnie pobudzenie mięśni, temperatura ciała może gwałtownie wzrosnąć, prowadząc do śmiertelnej hipertermii. Przenieś je do chłodnego pomieszczenia, zdejmij ciężkie koce, nałóż na szyję, pachy i pachwiny chłodne, mokre szmatki lub okłady z lodu owinięte w ręczniki i zapewnij spokój w słabo oświetlonym pomieszczeniu do czasu przybycia ratowników medycznych z 12-odprowadzeniowym EKG i dożylnymi benzodiazepinami.

Drzewo decyzyjne: różnicowanie toksydromów cholinergicznych, antycholinergicznych i sympatykomimetycznych¶

flowchart TD
    Start["U pacjenta występuje ostre zatrucie, przedawkowanie, spożycie roślin lub grzybów albo narażenie na substancje chemiczne"] --> SweatCheck{"Dotknij pach (pach), klatki piersiowej i błony śluzowej jamy ustnej: Czy pacjent jest MOKRY (poci się/ślini się) czy może jest SUCHY?"}

    SweatCheck -->|"MOKRE: Obfite pocenie się, ślinienie lub wydzielina z oskrzeli"| PupilWet{"Sprawdź źrenice, tętno i napięcie mięśni"}

    PupilWet -->|"Wskazane źrenice (zwężenie źrenic: 1 do 2 mm) + Wolny puls (lub początkowy tachykardia) + Wilgotne płuca (oskrzelotok/świszczący oddech) + Wymioty/biegunka/oddawanie moczu + Drżenie mięśni lub paraliż"| CholinergicBox["TOKSYDROM CHOLINERGICZNY (SLUDGEM / Hantle): Przyczyny: Pestycydy fosforoorganiczne lub karbaminianowe, Środki działające na nerwy (Sarin/VX/Novichok), Przedawkowanie pirydostygminy/neostygminy, Pilokarpina, Grzyby Inocybe/Clitocybe 1. Noś rękawice nitrylowe; Rozebrać ubranie i umyć skórę wodą z mydłem, jeśli stosuje się pestycydy 2. Pozycja spoczynkowa + agresywne odsysanie dróg oddechowych + 100% tlen 3. STAT IV/IM Atropina (1 do 3 mg dla dorosłych; podwójnie co 3 do 5 minut do wyschnięcia płuc) 4. IV Pralidoksym (2-PAM: 1 do 2 g przez 15 do 30 minut) w celu reaktywacji acetylocholinoesterazy 5. IV Benzodiazepina (Diazepam/Midazolam) na drgawki"]

    PupilWet -->|"Rozszerzone źrenice (rozszerzenie źrenic) + Szybki puls i wysokie ciśnienie krwi + Wilgotny pot + Pobudzenie + Prawidłowe odgłosy jelit"| SympathoBox["TOKSYDROM SYMPATOMIMETYCZNY LUB SEROTONINOWY: Przyczyny: Kokaina, metamfetamina, MDMA, efedryna, sole do kąpieli (lub SSRI w przypadku klonusa) 1. Aktywne chłodzenie + spokojne otoczenie + benzodiazepiny dożylnie 2. Unikaj beta-blokerów w przypadku zatrucia kokainą"]

    SweatCheck -->|"BONE-DRY: Suche pachy, sucha skóra jak papier ścierny, suchość bawełny w ustach i języku"| AntiBox["TOKSYDROM ANTYCHOLINERGICZNY: Szalony jak kapelusznik, Ślepy jak nietoperz, Czerwony jak burak, Gorący jak zając, Suchy jak kość, Pełny jak butelka. Przyczyny: Difenhydramina (Benadryl / Tylenol PM / ZzzQuil), Doksylamina, Atropina, Skopolamina, Oksybutynina, Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina), Jimsonweed (Datura), Deadly Nightshade 1. Aktywne chłodzenie w przypadku hipertermii + ciche, ciemne pomieszczenie 2. Natychmiastowe EKG z 12 odprowadzeniami: Sprawdź czas trwania QRS (ponad 100 ms) i odstęp QTc - Jeśli QRS przekracza 100 ms (blokada kanałów sodowych z difenhydraminy/TCA): Podaj STAT IV wodorowęglan sodu (bolus 1 do 2 mEq/kg) 3. Cewnik Foleya do łagodzenia bolesnego ostrego zatrzymania moczu 4. Benzodiazepiny dożylne (lorazepam/midazolam) LUB antidotum celowane: fizostygmina dożylna (0,5 do 2 mg w powolnym wstrzyknięciu przez 5 minut TYLKO w przypadku czystego leku przeciwmuskarynowego z prawidłowym zespołem QRS poniżej 100 ms)"]

Patofizjologia: jak acetylocholina kontroluje organizm (i co się dzieje, gdy zaleje lub zniknie)¶

Acetylocholina (ACh) jest jednym z głównych przekaźników chemicznych (neuroprzekaźników) organizmu. Zwykle zakończenia nerwowe uwalniają niewielki impuls acetylocholiny przez synapsę, aby aktywować docelowy receptor, a w ciągu mikrosekund enzym oczyszczający acetylocholinoesteraza (AChE) dzieli cząsteczkę acetylocholiny na pół (na nieaktywną cholinę i octan), dzięki czemu nerw i mięśnie mogą się zresetować.

Acetylocholina działa poprzez trzy odrębne sieci receptorów anatomicznych: 1. Receptory muskarynowe (M1, M2, M3) przywspółczulnego układu nerwowego („Odpoczynek i trawienie”): - Kontroluje wszystkie gruczoły zewnątrzwydzielnicze (gruczoły ślinowe, gruczoły łzowe, gruczoły śluzowe oskrzeli, kwas żołądkowy i ekrynowe gruczoły potowe: należy pamiętać, że chociaż gruczoły potowe są połączone z łańcuchem współczulnym, ich końcowym przełącznikiem chemicznym jest muskarynowa acetylocholina), spowalnia węzły SA i AV serca (poprzez nerw błędny), zwęża źrenice (zwieracz) źrenica) i oskrzela oraz kurczy żołądek, jelita i mięsień wypieracz pęcherza, jednocześnie rozluźniając zwieracze dróg moczowych/odbytu. 2. Receptory nikotynowe (NM i NN) w połączeniach nerwowo-mięśniowych i zwojach autonomicznych: - Bezpośrednio pobudza każdy dobrowolny mięsień szkieletowy w organizmie (w tym przeponę i międzyżebrowe mięśnie oddechowe) i aktywuje zwoje współczulne/nadnercza. 3. Receptory cholinergiczne centralnego układu nerwowego (mózgu): - Reguluje pamięć, uwagę, czuwanie i spokojną kontrolę motoryczną.

Toksydrom 1: Kryzys cholinergiczny (nadmiar acetylocholiny: „Mokry, powolny, drgający i punktowy”)¶

1. Najczęstsze przyczyny zatruć cholinergicznych¶

Kryzys cholinergiczny ma miejsce, gdy trucizna blokuje enzym oczyszczający acetylocholinoesterazę (AChE) (powodując gromadzenie się własnej acetylocholiny pacjenta do toksycznego poziomu w receptorach muskarynowych, nikotynowych i mózgowych) LUB gdy substancja chemiczna bezpośrednio stymuluje receptory muskarynowe:

• Pestycydy i insektycydy fosforoorganiczne (OP) (nieodwracalne inhibitory AChE):
• Malation, paration, chloropiryfos, diazynon, dichlorfos, fention i azynofos metylowy. Stosowany na całym świecie w rolnictwie, dipach dla zwierząt gospodarskich i zwalczaniu szkodników. szybko wchłaniają się przez nienaruszoną ludzką skórę, płuca i żołądek.
• Zegar „starzenia się”: Fosforany organiczne wiążą się z grupą hydroksylową seryny acetylocholinoesterazy. W ciągu godzin lub dni (w zależności od konkretnej substancji chemicznej) wiązanie chemiczne zostaje zerwane (dealkilacja / „starzenie się”), trwale blokując enzym w nieodwracalnym stanie, w którym nawet antidotum pralidoksym (2-PAM) nie jest już w stanie go uratować.
• Wojskowe środki nerwowe (ultrasilne fosforany organiczne):
• Seria G (Sarin [GB], Soman [GD], Tabun [GA]), Seria V (VX) i Seria A (Nowiczok). Soman „starzeje się” i trwale blokuje acetylocholinoesterazę w zaledwie 2 minuty.
• Insektycydy karbaminianowe (odwracalne inhibitory AChE):
• Aldicarb, karbofuran, karbaryl (Sevin), propoksur i metomyl. Karbaminiany powodują dokładnie ten sam zagrażający życiu kryzys SLUDGEM co fosforany organiczne, z wyjątkiem ich wiązania z acetylocholinoesterazą spontanicznie hydrolizuje (odwraca kierunek) w ciągu 24 do 48 godzin i trudniej przekraczają barierę krew-mózg.
• Medyczne leki cholinergiczne (miastenia, choroba Alzheimera, jaskra i leki na pęcherz moczowy):
• Przedawkowanie pirydostygminy (Mestinon) lub neostygminy (przyjmowanych przez pacjentów z miastenia gravis: przyjęcie zbyt dużej dawki leku Mestinon wywołuje przełom cholinergiczny, który powoduje osłabienie mięśni naśladujące zaostrzenie miasteniczne), donepezil (Aricept), rywastygminę, galantaminę (leki na chorobę Alzheimera), pilokarpinę (krople do oczu lub tabletki na suchość w ustach) lub betanechol.
• Dzikie grzyby zawierające muskarynę:
• Żerowanie i jedzenie grzybów Inocybe („Fiber Cap”) lub Clitocybe („Funnel Cap”) powoduje szybki początek (15 do 60 minut) objawów czystego muskarynowego szlamu (obfite pocenie się, ślinienie, łzawienie, wymioty, biegunka, bradykardia) bez nikotynowego paraliżu mięśni.

2. Rozpoznanie zatrucia cholinergicznego: muskarynowe (SLUDGEM / hantle) + nikotynowe (dni tygodnia)¶

Ponieważ nadmiar acetylocholiny uderza jednocześnie w oba receptory muskarynowe i nikotynowe, zatruty pacjent wykazuje dwa równoległe zestawy objawów:

A. Muskarynowe objawy przywspółczulne (mnemoniki: SLUDGEM lub DUMBBELS)¶

• S (Ślinienie): Z ust wydobywa się piana.
• L (Łzawienie): Ciągłe łzawienie oczu (czasami czerwonobrązowy „chromodacryorrhea”).
• U (oddawanie moczu): mimowolna utrata kontroli nad pęcherzem (nietrzymanie moczu).
• D (Defekacja / Biegunka): Wybuchowa, wodnista biegunka i silne skurcze brzucha.
• G (Dystres żołądkowo-jelitowy): Gwałtowne wymioty i skurcze brzucha.
• E (Wymioty): Powtarzające się wymioty (często o silnym zapachu czosnku lub rozpuszczalnika naftowego/nafty pochodzącego z nośnika pestycydów).
• M (Zwężenie źrenic / źrenice precyzyjne): Obie źrenice zwężają się do 1-2 milimetrowych, precyzyjnych punktów, które nie rozszerzają się w ciemności, czemu towarzyszy niewyraźne widzenie z bliska i ból brwi wynikający ze skurczu mięśni rzęskowych.
• (W mnemoniku SZTELE trzy B podkreślają Trzy „zabójcze B”: Bronchorrhea [obfite wodniste wydzieliny w płucach], Bskurcz roncho [zaciśnięte świszczące drogi oddechowe] i Bradykardia [wolne bicie serca].)

B. Nikotynowe objawy nerwowo-mięśniowe i współczulne (mnemonik: dni tygodnia: M-T-W-Th-F)¶

Kiedy nadmiar acetylocholiny zalewa receptory nikotynowe w mięśniach szkieletowych, najpierw wyzwala chaotyczne, powtarzalne wyzwalanie (drganie mięśni), a następnie depolaryzuje i wyczerpuje płytkę końcową silnika, powodując całkowity paraliż wiotki (identyczny do przedawkowania leku paraliżującego sukcynylocholiny): - M (Rozszerzenie źrenic: sporadyczny wczesny wyjątek): Rzadko, wczesne pobudzenie zwojów współczulnych może utrzymać źrenice w normalnym stanie, zanim zwycięży zwężenie źrenic muskarynowych. - T (Tachykardia i nadciśnienie: wczesna maska ​​współczulna): Ponieważ receptory nikotynowe stymulują również rdzeń nadnerczy do wydzielania adrenaliny, u 20% do 30% ciężko zatrutych pacjentów cholinergicznych początkowo objawia się SZYBKĄ częstością akcji serca (tachykardia) i wysokim ciśnieniem krwi przed popadnięciem w bradykardię i wstrząs. Nigdy nie wykluczaj zatrucia cholinergicznego tylko dlatego, że początkowo puls jest szybki. - W (Osłabienie): Głębokie uogólnione osłabienie mięśni, osłabienie zginaczy szyi (niemożność uniesienia głowy z poduszki) i utrata odruchów głębokich. - Th (drżenie i fascykulacje mięśni): Widoczne, przypominające robaki falowanie i drganie włókien mięśniowych pod skórą (szczególnie na powiekach, języku, łydkach i klatce piersiowej). - F (wiotkie porażenie przepony): Całkowite porażenie mięśni oddechowych prowadzące do zatrzymania oddechu.

Toksydrom 2: Delirium antycholinergiczne (antymuskarynowe) („Suche, gorące, czerwone, ślepe, szalone i pełne”)¶

1. Typowe przyczyny zatruć antycholinergicznych¶

Zatrucie antycholinergiczne ma miejsce, gdy lek lub toksyna roślinna kompetycyjnie blokuje muskarynowe receptory acetylocholiny (M1 do M5) w mózgu, sercu, oczach, gruczołach potowych, jelitach i pęcherzu (należy pamiętać, że standardowe leki „antycholinergiczne” nie blokują nikotynowych receptorów mięśni szkieletowych, więc pacjent jest wyłącznie przeciwmuskarynowy):

• Dostępne bez recepty leki przeciwhistaminowe i środki nasenne pierwszej generacji (przyczyna numer 1 w gospodarstwie domowym):
• Difenhydramina (sprzedawana jako Benadryl, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM) i Doksylamina (Unisom SleepTabs, NyQuil), Dimenhydrinate (Dramamina), Chlorfeniramina i Hydroksyzyna / Prometazyna.
• Podwójne ryzyko difenhydraminy: W przypadku masowego przedawkowania (np. podczas rozmów w mediach społecznościowych przez nastolatków lub celowego spożycia) difenhydramina nie tylko blokuje receptory muskarynowe: blokuje także szybkie kanały sodowe w sercu (podobnie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), powodując poszerzenie zespołów QRS (ponad 100 ms), częstoskurcz komorowy i napady padaczkowe.
• Leki przeciwmuskarynowe na receptę, leki psychiatryczne i leki na pęcherz:
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA): amitryptylina, nortryptylina, doksepina, imipramina (patrz nasze przewodnik po przedawkowaniu żelaza, aspiryny i trójpierścieniowych środków stosowanych w gospodarstwie domowym).
• Atypowe leki przeciwpsychotyczne: kwetiapina (Seroquel), olanzapina (Zyprexa), klozapina, chlorpromazyna.
• Leki przeciwskurczowe na nadreaktywny pęcherz i przewód pokarmowy: Oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna, dicyklomina, hioscyjamina, glikopirolan.
• Krople do oczu i plastry do oczu na chorobę lokomocyjną: Krople do oczu z atropiną, homatropiną, cyklopentolanem lub tropikamidem (w przypadku połknięcia przez małe dziecko pojedyncza butelka jest śmiertelna) i plastry przezskórne skopolaminą.
• Środki zwiotczające mięśnie i leki przeciw parkinsonizmowi: Cyklobenzapryna (Flexeril), orfenadryna, benztropina, triheksyfenidyl.
• Rośliny i herbaty trujące alkaloidy tropanowe (atropina, skopolamina i hioscyjamina):
• Jimsonweed (Datura stramonium / „Cerniste jabłko” / „Diabelska trąbka”): U nastolatków lub zbieraczy, którzy połykają kolczaste strąki nasion lub parzą Datura herbatę, rozwija się głębokie, wielodniowe delirium antycholinergiczne.
• Deadly Nightshade (Atropa belladonna): Błyszczące czarne jagody wyglądają jak jagody i zawierają duże stężenie atropiny.
• Trąbka Anioła (Brugmansia), Lek zwyczajny (Hyoscyamus niger), Mandragora (Mandragora) oraz herbaty ziołowe zanieczyszczone alkaloidami wilczej jagody.

2. Rozpoznawanie klasycznego rymu antycholinergicznego¶

Lekarze rozpoznają sześć głównych cech zatrucia lekami przeciwmuskarynowymi, posługując się klasycznym rymem klinicznym:

1. „Sucha jak kość” (Anhydroza i kserostomia: znak różnicujący nr 1):
2. Ponieważ receptory muskarynowe M3 na gruczołach potowych i ślinowych są zablokowane, pod pachami (pachami), pachwinami, dłońmi i czoło są całkowicie suche w dotyku, a język i wewnętrzne policzki są spierzchnięte i lepkie.
3. „Gorący jak zając” (hipertermia anhidrotyczna):
4. Ponieważ pacjent nie może się pocić, aby odparować ciepło, podczas gdy pobudzona aktywność mięśni generuje ciepło wewnętrzne, temperatura ciała wzrasta do 38,5 do 41,0 stopni Celsjusza (101,3 do 105,8 stopni Fahrenheita) lub więcej.
5. „Czerwony jak burak” (rozszerzenie naczyń skórnych / zaczerwienienie):
6. Blokowanie chłodzenia potu powoduje kompensacyjne rozszerzenie powierzchownych naczyń włosowatych skóry na twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej w celu wypromieniowania ciepła, powodując uderzające jasnoróżowe/czerwone „uderzenia atropinowe”.
7. „Ślepy jak nietoperz” (rozszerzenie źrenic i cykloplegia):
8. Zablokowanie mięśnia zwieracza tęczówki umożliwia rozszerzenie źrenicy w ogromne czarne kółka o średnicy od 6 do 9 milimetrów (rozszerzenie źrenic), które reagują powoli lub wcale na światło latarki, podczas gdy paraliż mięśnia soczewki rzęskowej (cykloplegia) uniemożliwia skupienie się na bliskich przedmiotach lub czytanie tekstu.
9. „Szalony jak kapelusznik” (centralne delirium antymuskarynowe):
10. Blokowanie receptorów M1 w mózgu powoduje charakterystyczne, zmienne pobudzone delirium:
    • Bełkotliwa, zniekształcona, niespójna mowa typu „bawełna” (normalne rozpoczęcie zdania i zakończenie w niezrozumiałym mamrotaniu).
    • Liliputowskie halucynacje wzrokowe i dotykowe: widzenie wyimaginowanych małych robaków, pająków, nici lub ludzi na prześcieradle i ciągłe skubanie lub skubanie niewidzialnych obiektów w powietrzu lub na ich ubraniach („karfologia” lub „flokcylacja”).
11. „Pełny jak kolba” i „Tachykardia jak pchła” (ostre zatrzymanie moczu, brak szmerów jelitowych i tachykardia zatokowa):
12. Zablokowanie hamulców nerwu błędnego M2 serca powoduje tachykardię zatokową (110 do 160+ uderzeń na minutę), która jest często najwcześniejszym i najbardziej czułym objawem toksyczności antycholinergicznej.
13. Blokowanie receptorów M3 jelit i pęcherza paraliżuje perystaltykę jelit (ciche lub nieobecne odgłosy jelit / niedrożność jelit) i zaciska zwieracz cewki moczowej, paraliżując ścianę pęcherza, powodując bolesne ostre zatrzymanie moczu (rozdęty pęcherz mieszczący od 500 do 1200 ml [17 do 40 uncji płynu] moczu), co często powoduje, że majaczący pacjent rzuca się w łóżku, dopóki pielęgniarka nie włoży Foleya cewnik.

Główna tabela porównawcza: Toksydromy cholinergiczne, antycholinergiczne i sympatykomimetyczne¶

(Zwróć uwagę na zasadę kliniczną na górze: Jak odróżnić pobudzonego pacjenta z tachykardią i rozszerzonymi źrenicami, leczonego lekiem antycholinergicznym, od pacjenta przyjmującego kokainę/metamfetaminę z sympatykomimetykiem? Dotykaj jego pach i słuchaj brzucha.)

Szpitalne protokoły antidotum: jak lekarze odwracają każdy toksydrom¶

1. Odwrócenie kryzysu cholinergicznego: atropina + pralidoksym (2-PAM) + benzodiazepiny¶

Kiedy na oddział ratunkowy trafia pacjent zatruty fosforanami organicznymi lub karbaminianami, tonący w wydzielinie oskrzelowej:

• Antidotum 1: Dożylna atropina (blokuje receptory muskarynowe: wysusza „zabójcze B”):
• Dawka początkowa: Dorośli otrzymują 1 mg do 3 mg dożylnie (0,02 do 0,05 mg/kg u dzieci).
• Schemat szybkiego eskalacji podwajania (protokół Eddleston/WHO): W przeciwieństwie do rutynowej bradykardii (gdzie maksymalna dawka to 3 mg atropiny), pacjent zatruty fosforanami organoorganicznymi może wymagać 50 do 500+ miligramów atropiny w ciągu pierwszych 24 godzin. Jeżeli po 3 do 5 minutach płuca pacjenta są nadal wilgotne i pojawiają się trzeszczenia/świszczący oddech, lekarze PODWUWAJ poprzednią dawkę atropiny co 3 do 5 minut (2 mg, następnie 4 mg, następnie 8 mg, następnie 16 mg, następnie 32 mg), aż do osiągnięcia trzech punktów końcowych „atropinizacji”:
  1. Wyczyść klatkę piersiową podczas osłuchiwania (zero oskrzeli lub świszczącego oddechu: punkt końcowy nr 1),
  2. Tętno powyżej 80 uderzeń na minutę i
  3. Skurczowe ciśnienie krwi powyżej 80 do 90 mmHg.
• (Zasada: Rozmiar źrenicy NIGDY nie jest punktem końcowym odstawienia atropiny, ponieważ atropina podawana ogólnoustrojowo dożylnie oczyszcza płuca na długo przed rozszerzeniem punktowych źrenic oraz atropina ma ZEROWY wpływ na nikotynowe porażenie mięśni.)
• Antidotum 2: Dożylny pralidoksym / 2-PAM lub obidoksym (przywraca nikotynową siłę mięśni):
• Ponieważ atropina blokuje jedynie gruczoły muskarynowe i nie jest w stanie wyleczyć nikotynowego porażenia przepony, lekarze podają oksym, chlorek pralidoksymu (1 do 2 gramów dożylnie przez 15 do 30 minut u dorosłych; 20 do 50 mg/kg u dzieci, a następnie ciągły wlew dożylny z szybkością 500 mg/godzinę), który działa jak molekularny łom, odrywając cząsteczkę organofosforanu od enzym acetylocholinoesteraza przed „starzeniem” sprawia, że wiązanie jest trwałe.
• Antidotum 3: Dożylne benzodiazepiny (diazepam lub midazolam):
• Zatrzymuje ośrodkowe napady cholinergiczne i zapobiega hipoksycznemu/ekscytotoksycznemu uszkodzeniu mózgu.

2. Odwrócenie kryzysu antycholinergicznego: benzodiazepiny, wodorowęglan sodu i fizostygmina¶

Kiedy pacjent przychodzi z ciężkim delirium antycholinergicznym po zażyciu difenhydraminy, ziela jimsonowskiego lub leków na receptę:

• Krok 1: Natychmiastowe 12-odprowadzeniowe EKG w celu sprawdzenia blokady kanałów sodowych (QRS powyżej 100 ms) i wydłużenia odstępu QT:
• Difenhydramina (Benadryl), dimenhydrynat i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina) blokują szybkie kanały sodowe w sercu. Jeżeli zespół QRS w EKG jest szerszy niż 100 milisekund (lub jeśli w odprowadzeniu aVR występuje wyraźny końcowy załamek R większy niż 3 mm), lekarze natychmiast wstrzykują dożylny hipertoniczny wodorowęglan sodu (bolus dożylny 1 do 2 mEq/kg) w celu zwężenia zespołu QRS i zapobiegania śmiertelnym komorowym arytmiom.
• Krok 2: Odbarczenie pęcherza moczowego (cewnik Foleya) i benzodiazepiny dożylnie:
• Założenie cewnika moczowego w celu drenażu boleśnie rozdętego pęcherza (800+ ml) i podanie dawki dożylnej dostosowanej do dawki lorazepamu (1-2 mg i.v.) lub midazolamu/diazepamu bezpiecznie łagodzi łagodne do umiarkowanego pobudzenie, obniża temperaturę ciała i zapobiega rabdomiolizie. (Ostrzeżenie: Lekarze unikają haloperidolu i droperydolu w przypadku toksyczności antycholinergicznej, ponieważ leki przeciwpsychotyczne mają wewnętrzne właściwości antycholinergiczne i wydłużają odstęp QT.)
• Etap 3: Ukierunkowane specyficzne antidotum: Dożylna fizostygmina (lub rywastygmina):
• Co to jest fizostygmina: W przeciwieństwie do neostygminy lub pirydostygminy (które są naładowanymi aminami czwartorzędowymi, które nie mogą przedostać się do mózgu), Fizostygmina jest nienaładowanym **odwracalnym inhibitorem acetylocholinoesterazy aminy trzeciorzędowej, który swobodnie przenika przez barierę krew-mózg. W ciągu 5 do 10 minut powolnego wlewu dożylnego (0,5 mg do 2,0 mg rozcieńczone w 10 ml soli fizjologicznej i podawane powoli przez co najmniej 5 minut u dorosłych; 0,02 mg/kg do 0,5 mg u dzieci) fizostygmina zwiększa poziom acetylocholiny w mózgu i budzi majaczącego, mającego halucynacje pacjenta do spokojnej, świadomej rozmowy.
• Rygorystyczne zasady bezpieczeństwa dotyczące fizostygminy:
  1. NIGDY nie należy podawać fizostygminy w przypadku przedawkowania trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TCA) lub jeśli w EKG wykazano poszerzenie zespołu QRS powyżej 100 ms, wydłużenie PR lub bradykardię: W zatruciu TCA fizostygmina może przyspieszyć nagłe asystoliczne zatrzymanie krążenia.
  2. Podawać powoli przez 5 pełnych minut: Zbyt szybkie wciśnięcie fizostygminy powoduje drgawki cholinergiczne lub bradykardię; przyłóżkową atropinę zawsze pobiera się w strzykawce w dawce stanowiącej połowę dawki fizostygminy, aby odwrócić nadmierne działanie cholinergiczne.
  3. Nowoczesna alternatywa w przypadku niedoborów fizostygminy (rywastygmina): Podobnie jak fizostygmina, lek na chorobę Alzheimera rywastygmina jest działającym ośrodkowo inhibitorem acetylocholinoesterazy karbaminianowej, który przenika przez barierę krew-mózg. Toksykolodzy medyczni coraz częściej stosują riwastygminę w postaci plastra doustnego lub przezskórnego, aby zapobiec antycholinergicznemu delirium z odbicia (ponieważ dożylna fizostygmina działa w ciągu 60 do 90 minut, podczas gdy zatrute jelita wchłaniające difenhydraminę lub nasiona jimsonweed nadal uwalniają toksynę przez 24 do 48 godzin).

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

• Stany Zjednoczone i Kanada: Natychmiast zadzwoń pod numer 911 w przypadku jakichkolwiek zmian stanu psychicznego, zajęcia lub narażenia na pestycydy, a także zadzwoń do Poison Control pod numer 1-800-222-1222 (USA) lub 1-844-POISON-X (Kanada), aby porozmawiać bezpośrednio z certyfikowanym toksykologiem medycznym. Przedszpitalne zespoły HazMat i EMS noszą automatyczne wstrzykiwacze DuoDote / Mark I (2,1 mg atropiny + 600 mg chlorku pralidoksymu) zgodnie z protokołami CHEMPACK / CDC / ACMT.
• Wielka Brytania: Zadzwoń pod numer 999, aby wezwać karetkę pogotowia ratunkowego (oraz Fire/HazMat, jeśli w grę wchodzą środki chemiczne stosowane w rolnictwie). Szpitalne oddziały ratunkowe postępują zgodnie z wytycznymi National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE) i Royal College of Emergency Medicine (RCEM) w zakresie antidot stosowanych w dużych dawkach dożylnych atropiny, mesylanu pralidoksymu, wodorowęglanu sodu i fizostygminy.
• Unia Europejska: Wybierz numer 112 we wszystkich krajach członkowskich UE. Szpitalne oddziały toksykologiczne przestrzegają standardów Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Zatruć i Toksykologów Klinicznych (EAPCCT) (stosując obidoksym lub pralidoksym wraz z atropiną w przypadku fosforanów organicznych i salicylan fizostygminy [Anticholium] w przypadku ośrodkowego zespołu antymuskarynowego).
• Australia i Nowa Zelandia: Zadzwoń pod numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii i skonsultuj się z Centrum Informacji o Truciznach pod numerem 13 11 26 (Australia) lub 0800 764 766 (Nowa Zelandia).
• Indie i Azja i Pacyfik: Wybierz numer 112 w Indiach (lub 108 ambulans), 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Hongkongu i Malezji. W wiejskich regionach rolniczych Azji i Pacyfiku szybkie odkażanie skóry i schemat atropiny dożylnie firmy Eddleston o szybkim podwojeniu dawki stanowią podstawę szpitalnej opieki doraźnej.

Często zadawane pytania¶

Jaki jest najszybszy sposób przy łóżku pacjenta, aby odróżnić przedawkowanie leków przeciwcholinergicznych (takich jak Benadryl lub Jimsonweed) od przedawkowania kokainy lub metamfetaminy?¶

Na pierwszy rzut oka obaj pacjenci wyglądają bardzo podobnie: obaj są pobudzeni, majaczą, jest gorąco, zaczerwienieni, mają tachykardię (szybkie bicie serca) i szeroko rozszerzone źrenice (rozszerzenie źrenic). Dwa najszybsze wyróżniki przy łóżku pacjenta to pachy i brzuch: dotknij pach (pach) pacjenta i osłuchaj jego brzuch. Pacjent z sympatykomimetykiem (kokainą lub metamfetaminą) ma spocone, mokre pachy i normalne odgłosy jelit. Pacjent z chorobą antycholinergiczną jest „suchy jak kość”: jego pachy i skóra są całkowicie suche jak papier ścierny, jego usta są suche jak bawełna, jego odgłosy jelit są ciche, a pęcherz pełny z powodu zatrzymania moczu.

Co oznacza akronim SLUDGEM w przypadku zatrucia cholinergicznego?¶

SLUDGEM to klasyczny medyczny mnemonik opisujący muskarynowe przeciążenie układu przywspółczulnego obserwowane w przypadku zatrucia pestycydami fosforoorganicznymi, insektycydami karbaminianowymi, środkami paraliżującymi lub lekami cholinergicznymi: ślinienie się, łzawienie, oddawanie moczu (nietrzymanie moczu), defekacja (biegunka), skurcze żołądka i jelit, wymioty i zwężenie źrenic (od 1 do 2 mm). uczniowie). Lekarze zawsze łączą SLUDGEM z „trzema zabójczymi B” (oskrzelotok [utonięcie w wodnistej wydzielinie płuc], skurcz oskrzeli [silny świszczący oddech] i bradykardia [wolne bicie serca]), ponieważ zabójcze B i nikotynowe porażenie przepony są faktycznymi przyczynami śmierci.

Dlaczego przedawkowanie Benadrylu (difenhydraminy) lub Tylenolu PM może powodować śmiertelne rytmy serca i drgawki?¶

Difenhydramina to nie tylko lek przeciwhistaminowy i muskarynowy bloker acetylocholiny; w przypadku przedawkowania jego struktura chemiczna blokuje również szybkie kanały sodowe i potasowe w mięśniu sercowym, zachowując się prawie identycznie jak w przypadku śmiertelnego przedawkowania trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TCA). Blokowanie kanałów sodowych serca spowalnia przewodzenie elektryczne w komorach (poszerzenie zespołu QRS powyżej 100 milisekund) i może wywołać nagły częstoskurcz komorowy, torsade de pointes, niedociśnienie i stan padaczkowy, które lekarze szpitalni natychmiast odwracają za pomocą dożylnego hipertonicznego wodorowęglanu sodu.

Dlaczego lekarze nadal podają ogromne dawki atropiny w przypadku zatrucia pestycydami, nawet jeśli źrenice pacjenta już się rozszerzyły?¶

W przypadku zatrucia pestycydami fosforoorganicznymi lub karbaminianowymi celem dożylnego podania atropiny nie jest przywrócenie normalnego wyglądu źrenic: celem jest wysuszenie zagrażającego życiu wodnistego płynu zalewającego płuca (oskrzelotok) i przywrócenie tętna i ciśnienia krwi. Ponieważ atropina podawana ogólnoustrojowo dociera do płuc i serca z inną szybkością niż do tęczówki oka, zatrzymanie podawania atropiny tylko dlatego, że źrenice się rozszerzają, powoduje, że pacjent tonie w wydzielinie oskrzelowej. Lekarze podwajają dawkę atropiny dożylnie co 3 do 5 minut, aż klatka piersiowa będzie wydawała się całkowicie czysta i sucha na stetoskopie.

W jaki sposób osoba chora na miastenię może rozpoznać, czy jej nagłe osłabienie jest kryzysem miastenicznym, czy kryzysem cholinergicznym spowodowanym przyjęciem zbyt dużej dawki leku Mestinon (pirydostygmina)?¶

Zarówno przełom miasteniczny (zbyt mały efekt acetylocholiny w wyniku zaostrzenia choroby lub infekcji), jak i kryzys cholinergiczny (zbyt dużo acetylocholiny w wyniku przyjęcia nadmiernych dawek pirydostygminy/Mestinonu) powodują poważne uogólnione osłabienie mięśni, opadanie powiek, trudności w połykaniu i niewydolność oddechową. Jednakże kryzys cholinergiczny zwykle obejmuje muskarynowe oznaki SLUDGEM, takie jak skurcze brzucha, biegunka, nadmierne wydzielanie śliny i oskrzeli, pocenie się, drżenie mięśni (fascykulacje), wolne tętno i wąskie źrenice. Ponieważ oba kryzysy zagrażają oddychaniu w ciągu kilku minut, nigdy nie próbuj testować ani dostosowywać dawek w domu: natychmiast zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999, aby lekarze szpitalni mogli najpierw zabezpieczyć drogi oddechowe i bezpiecznie wstrzymać leki antycholinesterazy na OIOM-ie.

Ten przewodnik zawiera informacje edukacyjne dotyczące sytuacji awaryjnych i nie zastępuje profesjonalnej oceny lekarskiej ani konsultacji w zakresie kontroli zatruć. Ponieważ zatrucia cholinergiczne i antycholinergiczne mogą szybko spowodować niedrożność dróg oddechowych, porażenie oddechowe, drgawki i zatrzymanie akcji serca, zdecydowanie zalecamy odbycie certyfikowanego kursu praktycznej pierwszej pomocy i resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzonego przez Czerwony Krzyż, St John Ambulance lub akredytowaną lokalną placówkę szkoleniową.

Powiązane przewodniki¶

• Pestycydy fosforoorganiczne, środki nerwowe i zatrucie insektycydami
• Żerowanie na grzybach leśnych (amatoksyna i muskaryna) oraz spożycie trujących roślin
• Suplement żelaza, salicylan (aspiryna) i przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Zespół serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny i interakcje leków
• Zespół Guillain-Barre, przełom miasteniczny i segregacja porażenia wstępującego

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Amerykańskie Kolegium Toksykologii Medycznej (ACMT) i Amerykańskie Stowarzyszenie Centrów Kontroli Zatruć (AAPCC, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej i zalecenia dotyczące antidotów w przypadku toksydromów cholinergicznych (atropina / pralidoksym) i antymuskarynowych (fizostygmina / wodorowęglan sodu).
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO): Kliniczne postępowanie w przypadku ostrego zatrucia pestycydami: insektycydy fosforoorganiczne i karbaminianowe oraz Reżim szybkiej atropinizacji Eddlestona (Lancet).
• Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oraz Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (CHEMPACK/ASPR): Wytyczne dotyczące postępowania medycznego przedszpitalnego i szpitalnego dotyczące środków działających na nerwy i pestycydów fosforoorganicznych.
• Krajowy Serwis Informacji o Truciznach (NPIS/TOXBASE) i Royal College of Emergency Medicine (RCEM, Wielka Brytania): Leczenie ostrego zespołu antycholinergicznego, toksyczności difenhydraminy i zatrucia fosforanami organicznymi.
• NAS. Agencja ds. Żywności i Leków (FDA): Ostrzeżenie dotyczące bezpieczeństwa leków dotyczące poważnych problemów z sercem, drgawek i śmierci w wyniku przedawkowania dużych dawek difenhydraminy („Benadryl Challenge”).