Krwiak i ropień nadtwardówkowy kręgosłupa a ból głowy po znieczuleniu zewnątrzoponowym: ból pleców i paraliż Sygnały ostrzegawcze¶

Po porodzie, znieczuleniu zewnątrzoponowym, znieczuleniu rdzeniowym, diagnostycznym nakłuciu lędźwiowym (nakłuciu lędźwiowym) lub znieczuleniu zewnątrzoponowym, pacjentki często odczuwają łagodną, miejscową bolesność w miejscu wkłucia lub klasyczny ból głowy po nakłuciu opony twardej (kręgowy ból głowy typu „mokry kran”) spowodowany powolnym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), który powoduje silny ból głowy podczas siedzenia lub wstawania i ustępuje całkowicie w ciągu 15 minut od leżenia płaskie. Jednakże, dwa katastrofalne, neurochirurgiczne stany nagłe mogą zaatakować przestrzeń zewnątrzoponową kręgosłupa po zabiegu kręgosłupa (lub samoistnie u pacjentów przyjmujących leki rozrzedzające krew lub cierpiących na infekcję bakteryjną krwi): (1) Krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa (SEH), w którym pęknięta żyła zewnątrzoponowa krwawi do sztywnego kostnego kanału kręgowego i miażdży rdzeń kręgowy w ciągu kilku godzin oraz (2) Krwiak zewnątrzoponowy rdzeniowy Ropień (SEA), w którym kieszeń ropy bakteryjnej (Staphylococcus aureus) powiększa się wewnątrz kręgosłupa w ciągu kilku dni. Ponieważ ludzki kanał kręgowy jest nieelastyczną rurką kostną, w której nie ma miejsca na rozszerzanie się, rozszerzający się skrzep lub ropień utrudnia dopływ krwi do rdzenia kręgowego i powoduje nieodwracalną paraplegię lub porażenie czterokończynowe, chyba że neurochirurdzy wykonają pilną laminektomię dekompresyjną w ciągu 8 do 12 godzin od wystąpienia osłabienia. Jeśli u osoby, która niedawno przeszła znieczulenie zewnątrzoponowe, nakłucie lędźwiowe, zastrzyk pleców, dawkę leku rozrzedzającego krew lub niedawną infekcję, wystąpi silny ból pośrodkowej linii pleców, ból porażenia prądem elektrycznym promieniujący do nóg lub wokół żeber, drętwienie pachwin/pośladków (znieczulenie siodłowe), trudności w oddawaniu moczu lub ciężkie/słabe nogi, zadzwoń do lokalnego lekarza numery alarmowe natychmiast. Oczekując na transport ambulansem, zapoznaj się z odpowiednimi przewodnikami dot zespół ogona końskiego i ostry ucisk rdzenia kręgowego, krwotok podpajęczynówkowy i piorunujący ból głowy, i ostre zatrzymanie moczu i niemożność oddania moczu.

Ponieważ pielęgniarki i rodziny poporodowe często mylą wczesny ucisk rdzenia kręgowego po znieczuleniu zewnątrzoponowym z „normalnym, utrzymującym się drętwieniem wywołanym lekiem zewnątrzoponowym” lub „poporodową bolesnością dna miednicy”, dwie najważniejsze zasady bezpieczeństwa to: Zasada zewnątrzoponowej regeneracji motorycznej trwającej od 4 do 6 godzin (każdy, u kogo siła i czucie w nogach nie powróciły w pełni w ciągu 4 do 6 godzin po wyłączeniu lub usunięciu cewnika zewnątrzoponowego lub u których drętwienie nóg wraca po ustaniu, wymaga natychmiastowego, awaryjnego rezonansu magnetycznego kręgosłupa) i 15-minutowy test bólu głowy w leżeniu w pozycji płaskiej (ból głowy, który NIE ustępuje radykalnie w pozycji całkowicie płaskiej, NIE jest zwykłym bólem kręgosłupa i musi zostać zbadany pod kątem zakrzepicy zatok żylnych mózgu, krwiaka podtwardówkowego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Zrób to teraz¶

1. Zadzwoń natychmiast na lokalny numer alarmowy, jeśli bólowi pleców lub szyi towarzyszy osłabienie nóg, drętwienie nóg, drętwienie pachwin/pośladków lub niemożność oddania moczu. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub sprawdź naszą listę numery alarmowe. Określ wyraźnie: „Podejrzewa się ostry krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa lub ropień nadtwardówkowy kręgosłupa: silny ból pośrodkowy pleców z nowym osłabieniem nóg / drętwieniem / zatrzymaniem moczu po znieczuleniu zewnątrzoponowym / nakłuciu lędźwiowym / lekach rozrzedzających krew. Wymaga natychmiastowego rezonansu magnetycznego kręgosłupa i operacji neurochirurgicznej.”
2. Przeprowadź 15-minutowy test płaskiego leżenia, aby odróżnić ból głowy po nakłuciu opony twardej od katastrofy wewnątrzczaszkowej lub rdzeniowej. Jeśli głównym objawem jest silny ból głowy po nakłuciu zewnątrzoponowym lub lędźwiowym, poproś pacjenta, aby leżał w 100% płasko na plecach, bez poduszki przez 15 do 30 minut:
3. Klasyczny łagodny ból głowy po nakłuciu opony twardej („Wet Tap”): Ból głowy w okolicy czołowo-potylicznej i sztywność szyi zmniejszają się o 80 do 100 procent w ciągu 15 do 30 minut leżenia na płasko i powracają w ciągu 15 minut od siedzenia lub wstawania.
4. ** CZERWONA FLAGA (krwiak podtwardówkowy śródczaszkowy, zakrzepica żył mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub stan przedrzucawkowy):** Ból głowy pozostaje pulsujący i silny nawet w pozycji leżącej, wybudza pacjenta ze snu, uderza jak 1-sekundowy piorun lub towarzyszy mu gorączka, dezorientacja, drgawki, utrata wzroku lub jednostronne osłabienie. Natychmiast zadzwoń pod numer 911.
5. Sprawdź „4-godzinny zegar działania znieczulenia zewnątrzoponowego” i przetestuj aktywny ruch nogi. Po zatrzymaniu lub wyciągnięciu cewnika zewnątrzoponowego drętwienie i osłabienie po znieczuleniu miejscowym muszą stale ustępować i całkowicie ustąpić w ciągu 4 do 6 godzin. Poproś pacjenta, aby (1) podniósł każdą prostą nogę z łóżka, (2) ugiął oba kolana i (3) podciągnął obie stopy do góry w kierunku nosa i wcisnął w dół jak pedał gazu. Jeśli jedna lub obie nogi pozostają ciężkie, słabe lub zdrętwiałe po upływie 4-6 godzin lub jeśli pacjent, który mógł chodzić wcześniej, nagle traci siłę w nodze („nawrót dwufazowej blokady motorycznej”), należy zażądać natychmiastowego, awaryjnego rezonansu magnetycznego całego kręgosłupa.
6. Natychmiast wstrzymaj WSZYSTKIE leki rozrzedzające krew i leki przeciwpłytkowe (NIE przyjmuj kolejnej dawki apiksabanu, rywaroksabanu, enoksaparyny/Lovenoxu, warfaryny, klopidogrelu lub aspiryny). Jeśli krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa krwawi do wnętrza kanału kręgowego, przyjęcie kolejnej dawki leku przeciwzakrzepowego przyspiesza powstawanie krwiaka i wymaga zastosowania specjalnych szpitalnych leków odwracających objawy (andeksanet alfa, idarucyzumab, 4-czynnikowy PCC lub siarczan protaminy) przed dekompresją neurochirurgiczną.
7. Trzymaj pacjenta w pozycji leżącej i nieruchomej w łóżku, a w przypadku wystąpienia jakichkolwiek sygnałów ostrzegawczych przestrzegaj ścisłej NPO (nie doustnie). W przypadku wystąpienia krwiaka nadtwardówkowego lub ropnia kręgosłupa, pacjent zostanie bezpośrednio przekazany ze skanera MRI na salę operacyjną w celu pilnego znieczulenia ogólnego i laminektomii dekompresyjnej; utrzymywanie pustego żołądka zapobiega aspiracji podczas intubacji. (Jeśli pacjent ma tylko czysty pozycyjny ból głowy po nakłuciu opony twardej, bez objawów neurologicznych lub czerwonych flag, może leżeć płasko i pić płyny doustne oraz kofeinę podczas zakładania plastru z krwi zewnątrzoponowej ze znieczuleniem).
8. Delikatnie opukaj (opukuj) środek kręgosłupa i sprawdź temperaturę ciała. W przypadku ropnia nadtwardówkowego kręgosłupa delikatne pukanie jednym palcem wyrostków kolczystych w środkowej części pleców ujawnia wyraźną, precyzyjną ogniskową tkliwość w linii środkowej bezpośrednio nad zakażonym kręgiem, nawet jeśli pacjent nie ma jeszcze gorączki (prawie 40 do 50% pacjentów z ropniem nadtwardówkowym kręgosłupa nie ma ŻADNEGO gorączka przy pierwszym wystąpieniu).

Drzewo decyzyjne: segregacja po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ostrym bólu pleców, bólu głowy i paraliżu¶

flowchart TD
    Start["Silny ból pleców/szyi LUB silny ból głowy po znieczuleniu zewnątrzoponowym, nakłuciu lędźwiowym, zastrzyku do kręgosłupa, lekach rozrzedzających krew lub infekcji"] --> CheckSymptom{"Krok 1: Czy główną dolegliwością są objawy pleców/nog/pęcherza CZY silny ból głowy?"}

    CheckSymptom -->|"Ból pleców lub szyi, drętwienie/osłabienie nóg, ból strzelający lub zatrzymanie pęcherza"| CheckCordRedFlags{"Krok 2: Sprawdź czerwone flagi ucisku rdzenia kręgowego: 1. Osłabienie lub ciężkość nóg (ponad 4 godziny po zdjęciu znieczulenia zewnątrzoponowego lub powrót po jego zużyciu), 2. Drętwienie siodełka (pachwiny/pośladki), 3. Niemożność oddania moczu lub nietrzymanie moczu, 4. Ostry ból pośrodkowy pleców + przeszywający ból korzeniowy?"}

    CheckCordRedFlags -->|"TAK dla KAŻDEJ czerwonej flagi (szczególnie w przypadku niedawnego znieczulenia zewnątrzoponowego/LP lub leków rozrzedzających krew)"| CheckFeverRisk{"Krok 3: Szybki początek (od minut do godzin) vs. Podostry początek (dni) z ryzykiem infekcji (stosowanie narkotyków dożylnie, cukrzyca, czyrak skóry, zabieg kręgosłupa)?"}

    CheckFeverRisk -->|"Nagły ból pleców przypominający nóż, prowadzący do szybkiego osłabienia w ciągu kilku minut do godzin (po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego lub zastosowaniu antykoagulantu)"| SEH["PODEJRZEWANY Krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa (SEH): Natychmiast zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999; Wstrzymać leki rozrzedzające krew, rygorystyczne NPO, MRI kręgosłupa + odwrócenie leczenia przeciwzakrzepowego + laminektomia dekompresyjna w ciągu 8 do 12 godzin"]

    CheckFeverRisk -->|"Postępujący ogniskowy ból pleców w linii środkowej w ciągu kilku dni + gorączka/dreszcze lub wysokie OB/CRP + przeszywający ból korzeniowy"| SEA["PODEJRZEWANY RONIEK NADWODOROWY KRĘGOSŁUPU (MORZE): Natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe; Stat MRI całego kręgosłupa wzmocnione gadolinem + Posiewy krwi + Wankomycyna dożylna i ceftriakson/cefepim + Pilny drenaż chirurgiczny"]

    CheckSymptom -->|"Silny ból głowy (po porodzie, po nakłuciu lędźwiowym lub po znieczuleniu zewnątrzoponowym)"| FlatTest{"Krok 4: Wykonaj 15-minutowy test leżącego na płasko: czy leżenie w 100% płasko bez poduszki łagodzi ból głowy w 80% do 100% w ciągu 15 do 30 minut?"}

    FlatTest -->|"TAK: ściśle pozycyjny ból głowy (ustępuje, gdy jest płaski, jest silny w ciągu 15 minut od siedzenia/stania) + sztywność szyi / szum w uszach / światłowstręt, ZERO deficytów neurologicznych lub gorączka"| PDPH["BÓL GŁOWY PO NAKLEJENIU twardówki (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego typu „WET TAP”): leżenie płasko, nawodnienie, kofeina doustnie (200 do 300 mg), acetaminofen/NLPZ; Anestezjologia kontaktowa w celu uzyskania ostatecznego autologicznego plastra krwi zewnątrzoponowej (wskaźnik wyleczenia od 90% do 98%)"]

    FlatTest -->|"NIE: Ból głowy utrzymuje się w pozycji leżącej, pojawiają się grzmoty, gorączka, drgawki, wysokie ciśnienie krwi, zmiany widzenia lub osłabienie rąk/nog"| IntracranialRedFlag["NAGŁY ZAGROŻENIE ŻYCIA WEWNĄTRZCZASZKOWY (krwiak podtwardówkowy, zakrzepica zatok żylnych mózgu, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub poporodowy stan przedrzucawkowy): Natychmiast zadzwoń pod numer 911 w celu wykonania tomografii komputerowej/MRV mózgu"]

Stan 1: Ból głowy po nakłuciu opony twardej („mokry kran”) i gdy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego zamienia się w krwiak podtwardówkowy¶

Podczas diagnostycznego nakłucia lędźwiowego (nakłucia lędźwiowego) lub znieczulenia rdzeniowego malutka igła celowo przebija twardą błonę otaczającą płyn rdzeniowy (** oponę twardą i błonę pajęczynówkową**). Podczas porodu zewnątrzoponowego lub zewnątrzoponowego wstrzyknięcia sterydów anestezjolog stara się zatrzymać poród tuż poza oponą twardą w przestrzeni nadtwardówkowej, używając szerszej igły Tuohy o rozmiarze 17 lub 18; w około 0,5 do 1,5 procent znieczuleń zewnątrzoponowych szersza igła (lub elastyczny cewnik) przypadkowo nakłuwa oponę twardą (przypadkowe „mokre ukłucie”).

1. Patofizjologia: Dlaczego wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje bolesny, pionowy ból głowy¶

Mózg dorosłego człowieka unosi się w stanie nieważkości w około 150 mililitrach (5 uncji) płynu mózgowo-rdzeniowego zapewniającego pływalność (CSF). Kiedy płyn mózgowo-rdzeniowy wycieka w sposób ciągły przez otwór w oponie lędźwiowej do tkanek miękkich dolnej części pleców szybciej, niż splot naczyniówkowy mózgu jest w stanie wytworzyć nowy płyn (-20 mL/hour), całkowita objętość wewnątrzczaszkowego płynu mózgowo-rdzeniowego zmniejsza się (niedociśnienie wewnątrzczaszkowe). - Zwiotczenie mózgu i trakcja opon mózgowo-rdzeniowych: W momencie, gdy pacjent siada lub wstaje, grawitacja ciągnie mózg w dół o kilka milimetrów w głąb czaszki (ogonowe zwiotczenie mózgu). Ponieważ sam miąższ mózgu nie ma receptorów bólowych, ból pochodzi z obwisłego mózgu, który gwałtownie ciągnie wrażliwe na ból błony opony twardej, nerwy czaszkowe (CN V, IX i X) i łączące żyły mózgowe zakotwiczone w górnej części czaszki. - Kompensacyjny obrzęk żylny Monro-Kelliego: Ponieważ czaszka jest zamkniętą, sztywną puszką (doktryna Monro-Kelliego), gdy objętość płynu mózgowo-rdzeniowego spada, żyły i zatoki żylne wewnątrz czaszki i górnego odcinka szyjnego kręgosłupa biernie nabrzmiewają krwią, aby wypełnić próżnię, powodując pulsujące ciśnienie naczyniowe, które ustępuje w ciągu kilku minut, gdy pacjent leży na płasko.

2. Charakterystyczne cechy kliniczne klasycznego bólu głowy po nakłuciu opony twardej (PDPH)¶

1. Czas: Zwykle rozpoczyna się 12 do 72 godzin po nakłuciu lędźwiowym lub znieczuleniu zewnątrzoponowym (90 procent w ciągu 3 dni, prawie wszystkie w ciągu 5 dni).
2. Ścisły wzorzec ortostatyczny (pozycyjny): Pacjent czuje się całkowicie komfortowo lub w 80-100% bez bólu, leżąc całkowicie płasko na plecach, ale w ciągu 15 minut od pozycji siedzącej lub stojącej silny, tępy, pulsujący lub przypominający imadło ból głowy uderza obie strony czoła i tyłu głowy (obustronnie czołowo-potyliczny), promieniując w dół szyi i szyi ramiona.
3. Objawy trakcyjne nerwu czaszkowego VI i VIII: Ponieważ zwiotczenie mózgu rozciąga szósty nerw czaszkowy (nerw odwodzący) i odprowadza płyn ze ślimaka ucha wewnętrznego przez wodociąg ślimakowy, u pacjentów często występuje przytłumiony słuch („podwodne uszy”), ryczący szum w uszach o niskim tonie, zawroty głowy, nudności, wrażliwość na światło (światłowstręt), a czasami podwójne widzenie.

3. Przejście niebezpieczeństwa: kiedy „zwykły rdzeniowy ból głowy” rozdziera żyłę mostkową (śródczaszkowy krwiak podtwardówkowy)¶

4. Ostateczne leczenie PDPH: dlaczego autologiczny plaster z krwi zewnątrzoponowej (EBP) to złoty standard¶

• Pierwsze 24 godziny łagodnych objawów ułożeniowych: Połóż się płasko, gdy zaczyna się ból głowy, pij normalną ilość płynów doustnych (wymuszanie nadmiernego nawodnienia wykraczającego poza normalne pragnienie nie zwiększa wytwarzania płynu mózgowo-rdzeniowego, chociaż odwodnienie nasila ból), przyjmuj doustnie kofeinę (200 to 300 mg raz lub dwa razy dziennie lub dożylnie benzoesan kofeiny i sodu 500 mg IV) (który zwęża nabrzmiałe żyły wewnątrzczaszkowe i blokuje receptory adenozynowe), plus acetaminofen i ibuprofen. Zaawansowane, minimalnie inwazyjne blokady, takie jak blokada zwoju klinowo-podniebiennego (SPG) mogą również zapewnić szybką ulgę.
• Leczenie złotego standardu (autologiczny plaster z krwi zewnątrzoponowej): W przypadku każdego umiarkowanego do ciężkiego bólu głowy po nakłuciu opony twardej (szczególnie po nakłuciu mokrej igły zewnątrzoponowej o dużej średnicy lub bólu głowy trwającego od 24 do 48 godzin), anestezjolodzy wykonują plaster z krwi zewnątrzoponowej. W sterylnych warunkach anestezjolog pobiera 15-20 mililitrów własnej krwi żylnej pacjenta z jego ramienia i powoli wstrzykuje ją do przestrzeni nadtwardówkowej w odcinku lędźwiowym w miejscu pierwotnego nakłucia lub o jedną przestrzeń poniżej. Dokonuje to dwóch cudów: (1) objętość krwi natychmiast ściska worek opony lędźwiowej, wypychając płyn mózgowo-rdzeniowy z powrotem do głowy i łagodząc ból głowy w ciągu kilku minut na stole oraz (2) krew tworzy skrzepy nad rozdarciem opony twardej niczym biologiczny plaster, trwale uszczelniając wyciek u 85 do 98 procent pacjentów.

Stan 2: Krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa (SEH) i pułapka do usuwania antykoagulantu/cewnika¶

** Krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa (SEH)** to ostry zbiór krwi tętniczej lub żylnej w przestrzeni nadtwardówkowej kręgosłupa, który uciska rdzeń kręgowy lub ogon koński.

1. Dlaczego usunięcie cewnika zewnątrzoponowego jest tak samo ryzykowne jak jego założenie?¶

Najważniejszym faktem podkreślanym przez wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologii Regionalnej i Medycyny Bólu (ASRA) jest to, że prawie 50 procent wszystkich krwiaków nadtwardówkowych kręgosłupa związanych ze znieczuleniem NIE pojawia się w momencie pierwszego wprowadzenia igły zewnątrzoponowej, ale kilka dni później, po wyciągnięciu elastycznego plastikowego cewnika zewnątrzoponowego. - Wysunięcie cewnika zewnątrzoponowego z tyłu może spowodować przecięcie małej, nabrzmiałej żyły w splocie żylnym Batsona. - Zasada dotycząca czasu podania leku przeciwzakrzepowego: U pacjentów hospitalizowanych (takich jak pacjenci po endoprotezoplastyce stawu kolanowego/biodrowego, pacjenci po operacjach naczyniowych/torakochirurgicznych lub pacjenci po cięciu cesarskim otrzymujący profilaktycznie leki rozrzedzające krew, takie jak enoksaparyna [Lovenox], niefrakcjonowana heparyna, apiksaban lub rywaroksaban), wyciągnięcie cewnika zewnątrzoponowego, gdy w krwiobiegu aktywny jest lek rozrzedzający krew (lub podanie dawki krwi cieńszy zbyt szybko po wyciągnięciu cewnika) zapobiega krzepnięciu tej maleńkiej żyły. W ciągu 1 do 12 godzin kanał kręgowy wypełnia masywny skrzep krwi pod wysokim ciśnieniem. - Uwaga dotycząca samoistnego SEH: Krwiaki nadtwardówkowe kręgosłupa występują również samoistnie, bez użycia igły do ​​kręgosłupa u pacjentów przyjmujących leki rozrzedzające krew (warfarynę, DOAC, podwójne leki przeciwpłytkowe) po niewielkim wysiłku, kaszlu, podnoszeniu ciężarów lub zabiegach chiropraktycznych.

2. Postęp kliniczny krwiaka nadtwardówkowego kręgosłupa¶

1. Nagły, przypominający nóż, bolesny ból pośrodku pleców lub szyi („ból po udarze kręgosłupa”) na poziomie krwawienia, któremu często towarzyszy ostry ból korzeniowy promieniujący w okolicy klatki piersiowej/brzucha lub w dół obu nóg.
2. Gwałtownie postępująca utrata czucia i osłabienie motoryczne (w ciągu 30 minut do kilku godzin): Drętwienie i mrowienie w górę nóg do wyraźnej poziomej linii na tułowiu (poziom czucia) lub drętwienie pachwin, narządów płciowych i pośladków (znieczulenie w siodle), po którym szybko pojawiają się ciężkie, niezdarne nogi (parapareza), prowadzące do całkowitej niezdolności do poruszania nogami (paraplegia).
3. Zatrzymanie moczu i utrata kontroli jelit: Ponieważ autonomiczne włókna krzyżowe kontrolujące mięsień wypieracz pęcherza znajdują się na wrażliwej powierzchni zewnętrznej stożka rdzeniowego i ogona końskiego, niemożność oddania moczu (lub bezbolesny wyciek z rozdętego pęcherza) jest jedną z najwcześniejszych oznak ucisku pępowiny.

Stan 3: Ropień nadtwardówkowy rdzenia kręgowego (SEA) i klasyczna 4-stopniowa progresja¶

Ropień nadtwardówkowy rdzenia kręgowego (SEA) to ropopochodna infekcja bakteryjna (wywoływana w 60 do 70 procent przypadków przez Staphylococcus aureus, w tym MRSA, a następnie Streptococcus, Escherichia coli i Pseudomonas) uwięzioną pomiędzy oponą twardą a kością kręgową. Bakterie dostają się do przestrzeni nadtwardówkowej kręgosłupa poprzez krwioobieg (zasiew krwiotwórczy w wyniku czyraka skóry/zapalenia tkanki łącznej, ropnia zęba, zakażenia dróg moczowych, cewnika dożylnego lub zastrzyków narkotykowych) lub bezpośrednio przez cewnik zewnątrzoponowy, operację kręgosłupa lub infekcję sąsiadującego krążka międzykręgowego (zapalenie dysku/zapalenie kości i szpiku).

4 kolejne stadia kliniczne ropnia nadtwardówkowego kręgosłupa (stadia Heusnera)¶

Ponieważ ropień nadtwardówkowy rdzenia kręgowego niszczy rdzeń kręgowy zarówno poprzez mechaniczny ucisk, jak i septyczne zakrzepowe zapalenie żył (zakrzepy żył rdzenia kręgowego), pacjent może przejść od stopnia 2 lub 3 do nieodwracalnego porażenia stopnia 4 w jednej godzinie:

• Etap 1 (ogniskowy ból pleców lub szyi w linii środkowej + tkliwość opukowalna kręgosłupa): Silny, niesłabnący, miejscowy ból lub pulsujący ból w środkowej części pleców lub szyi, który nasila się podczas nocnego leżenia, któremu towarzyszy punktowa tkliwość, gdy palec dotyka wyrostków kolczystych. (Uwaga: nawet u 50 procent pacjentów w pierwszym stadium nie występuje gorączka, co prowadzi do częstej błędnej diagnozy jako „naciągnięcia mięśnia grzbietu”).
• Stopień 2 (podrażnienie korzeni nerwowych / ból promieniujący): Porażenie prądem, pieczenie lub przeszywający ból promieniujący od kręgosłupa w dół nogi (rwa kulszowa), w dół ramienia lub owijający się wokół klatki piersiowej lub brzucha (często błędnie diagnozowany jako półpasiec, kamienie nerkowe lub ból pęcherzyka żółciowego), któremu towarzyszy sztywność mięśni szyi/pleców.
• Etap 3 (wczesne osłabienie motoryczne, utrata czucia i dysfunkcja pęcherza/jelit): Ciężkie nogi, potykający się chód, opadanie stopy, drętwienie poniżej zmiany chorobowej lub w okolicy siodełka i ostre zatrzymanie moczu (objętość pęcherza zalegającego po mikcji) >100 to 200 mL). To jest ostatnie okno ratunku chirurgicznego.
• Etap 4 (Całkowity paraliż): Całkowita utrata ruchu i czucia poniżej poziomu ropnia. Gdy etap 4 trwa dłużej niż 24 do 36 godzin, drenaż chirurgiczny rzadko przywraca zdolność chodzenia.

Różnicowanie bólu głowy po nakłuciu opony twardej, krwiaka nadtwardówkowego rdzenia kręgowego, ropnia nadtwardówkowego rdzenia kręgowego i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych¶

Użyj tej przyłóżkowej tabeli porównawczej, aby szybko odróżnić łagodne objawy pooperacyjne od katastrof chirurgicznych i zakaźnych:

Ostateczne szpitalne protokoły diagnostyczne i neurochirurgiczne¶

Kiedy pacjent przybywa na oddział ratunkowy z podejrzeniem ucisku rdzenia kręgowego, szpitale realizują krytyczną czasowo ścieżkę neurochirurgiczną:

1. Natychmiastowe wykonanie rezonansu magnetycznego całego kręgosłupa (NIE zwykłego prześwietlenia rentgenowskiego lub samej tomografii komputerowej): Zwykłe prześwietlenie kręgosłupa jest normalne w przypadku ostrego krwiaka i wczesnego ropnia, a standardowe tomografia komputerowa bez kontrastu pozwala wykryć skrzepy tkanek miękkich i ropę w kanale kostnym. Złotym standardem jest Emergentne obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) całego kręgosłupa (z kontrastem gadolinowym w przypadku podejrzenia ropnia; T1/T2 bez kontrastu w przypadku krwiaka), obrazowanie poziomu szyjnego, klatki piersiowej i lędźwiowo-krzyżowego w celu wykrycia 10-15% odsetka zmian pomijanych. (Jeśli rozrusznik zabrania wykonania rezonansu magnetycznego, w trybie pilnym wykonywana jest mielografia TK).
2. Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego (pozostałe po mikcji): Pielęgniarki wykonują 30-sekundowe badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego zaraz po próbie oddania moczu przez pacjenta. Skończyła się objętość resztkowa po próżni (PVR). 100 to 200 mL potwierdza neurogenne zatrzymanie pęcherza w wyniku ucisku pępowiny lub ogona końskiego, co powoduje natychmiastowe cewnikowanie Foleya.
3. Odwrócenie leczenia przeciwzakrzepowego + pilna laminektomia dekompresyjna:
4. W przypadku krwiaka nadtwardówkowego kręgosłupa (SEH): Należy natychmiast odwrócić działanie leków rozrzedzających krew (4-czynnikowy PCC + witamina K IV w przypadku warfaryny; andeksanet alfa lub 4-czynnikowy PCC w przypadku apiksabanu/rywaroksabanu; idarucyzumab w przypadku dabigatranu; siarczan protaminy w przypadku heparyny/enoksaparyny; płytki krwi w przypadku <100,000/uL), a następnie laminektomia dekompresyjna i ewakuacja skrzepu w ciągu <8 to 12 hours.
5. W przypadku ropnia zewnątrzoponowego rdzenia kręgowego (SEA): Pobiera się dwa zestawy posiewów krwi i rozpoczyna empiryczne podawanie antybiotyków dożylnie (wankomycyna dożylnie [15 to 20 mg/kg] PLUS IV cefepim [2 g q8h] lub ceftriakson [2 g q12h]), a neurochirurdzy wykonują pilną laminektomię chirurgiczną i drenaż ropy, po czym następuje 4-8 tygodni celowanej antybiotykoterapii.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

Podejrzenie krwiaka nadtwardówkowego kręgosłupa lub ropnia nadtwardówkowego kręgosłupa wymaga natychmiastowego transportu karetką do szpitala trzeciego stopnia wyposażonego w 24-godzinny awaryjny rezonans magnetyczny i neurochirurgię na wezwanie / chirurgię ortopedyczną kręgosłupa:

• Stany Zjednoczone i Kanada: Wybierz numer 911. Powiedz ratownikom medycznym, aby przewieźli do głównego szpitala z 24-godzinnym rezonansem magnetycznym i chirurgią kręgosłupa (udawanie się do małego szpitala lokalnego bez rezonansu magnetycznego na nocną zmianę lub neurochirurgii marnuje cenne godziny na transport międzyszpitalny podczas 8-godzinnego okna paraliżu). Zarządzane zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologii Regionalnej i Medycyny Bólu (ASRA) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA).
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999, aby natychmiast wezwać karetkę do głównego szpitala z ostrymi stanami zapalnymi Oddział ratunkowy (A&E) z regionalnymi usługami Chirurgia kręgosłupa i MRI (zgodnie z GIRFT National Suspected Cauda Equina Syndrome & Spinal Cord Compression Pathway oraz Association of Anesthetists / Obstetric Anesthetists' Association [OAA] wytyczne).
• Unia Europejska: Wybierz 112. Zarządzane zgodnie z wytycznymi dotyczącymi bezpieczeństwa neuroosiowego Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (ESAIC) i Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii Regionalnej (ESRA).
• Australia i Nowa Zelandia: Wybierz numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Zarządzane zgodnie z wytycznymi Australijskiego i Nowozelandzkiego Kolegium Anestezjologów (ANZCA) dotyczących blokady neuroosiowej.
• Indie i Azja i Pacyfik: Wybierz numer 112 (lub 108 w Indiach), 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Malezji i Hongkongu. Poproś o ośrodek trzeciego stopnia z całodobowym rezonansem magnetycznym i neurochirurgią.

Często zadawane pytania¶

Jak odróżnić normalny rdzeniowy ból głowy typu „mokry ucisk” po znieczuleniu zewnątrzoponowym od niebezpiecznego krwawienia lub skrzepu w mózgu?¶

Wykonaj 15-minutowy test płaskiego leżenia: klasyczny rdzeniowy ból głowy po nakłuciu opony twardej („mokrym dotknięciem”) jest spowodowany niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji pionowej, więc leżenie na plecach bez poduszki łagodzi od 80 do 100 procent bólu głowy w ciągu 15 do 30 minut, a ból głowy powraca z rykiem w ciągu 15 minut od siedzenia lub wstawania. Jeśli ból głowy NIE ustępuje radykalnie w pozycji leżącej, jeśli ból głowy, który był pozycyjny, nagle staje się stały nawet w pozycji leżącej, lub jeśli masz wysokie ciśnienie krwi, zaburzenia widzenia, dezorientację, drgawki, gorączkę lub osłabienie ręki lub nogi, natychmiast zadzwoń pod numer 911, aby wykluczyć wewnątrzczaszkowy krwiak podtwardówkowy, zakrzepicę zatok żylnych mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub stan przedrzucawkowy poporodowy.

Jak długo powinno minąć, zanim moje nogi odzyskają pełne czucie i siłę po wyłączeniu znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu?¶

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi bezpieczeństwa anestezjologii (takimi jak protokoły Stowarzyszenia Anestezjologów Położniczych i ASRA) po przerwaniu wlewu zewnątrzoponowego i usunięciu cewnika, znieczulenie miejscowe stopniowo zanika, a siła i czucie w nogach powinny powrócić do normy w 100% w ciągu 4 godzin (i nigdy dłużej niż 6 godzin). Jeśli po 4 godzinach w dalszym ciągu nie możesz podnieść prostych nóg z łóżka, jeśli czujesz, że nogi stają się coraz cięższe lub odrętwiałe, jeśli podczas wycierania odczuwasz drętwienie w pachwinie lub pośladkach lub jeśli wcześniej nogi działały prawidłowo, a potem znowu drętwiały lub osłabiały, potraktuj to jako natychmiastowy stan nagły i zleć wykonanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa, aby wykluczyć krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa.

Dlaczego usunięcie cewnika zewnątrzoponowego może spowodować krwiak nadtwardówkowy kręgosłupa kilka dni po zabiegu?¶

Przestrzeń nadtwardówkowa kręgosłupa zawiera gęstą sieć delikatnych, cienkościennych żył (splot Batsona). Wysunięcie elastycznego plastikowego cewnika zewnątrzoponowego z tyłu pod koniec porodu lub po operacji może spowodować zadrapanie jednej z tych maleńkich żył, co stanowi prawie połowę wszystkich krwiaków nadtwardówkowych. Jeśli pacjent otrzymał dawkę leku rozrzedzającego krew (takiego jak enoksaparyna/Lovenox, heparyna, apiksaban lub rywaroksaban) zbyt blisko momentu wyciągnięcia cewnika lub ma niski poziom płytek krwi (jak w przypadku zespołu HELLP), ta maleńka, porysowana żyłka nie może krzepnąć i krwawi do sztywnego kostnego kanału kręgowego, ściskając rdzeń kręgowy w ciągu kilku godzin.

Co to jest „plaster z krwią zewnątrzoponową” i dlaczego nigdy nie należy pozwolić, aby silny ból głowy kręgosłupa nie był leczony tygodniami?¶

Autologiczny plaster z krwią zewnątrzoponową to 15-minutowy zabieg przy łóżku pacjenta wykonywany przez anestezjologa, który pobiera 15-20 ml sterylnej krwi z żyły ramienia i wstrzykuje ją do przestrzeni nadtwardówkowej dolnej części pleców, aby uszczelnić pęknięcie worka z płynem rdzeniowym. Niemal natychmiast leczy od 85 do 98 procent bólów głowy po nakłuciu opony twardej. Oprócz łagodzenia bolesnego bólu, aby młoda matka lub pacjentka mogła usiąść i funkcjonować, uszczelnienie poważnego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego chroni mózg: jeśli mózg zwisa w dół czaszki przez kilka dni lub tygodni z powodu nieleczonego wycieku, może rozciągnąć i rozerwać delikatne żyły łączące w górnej części mózgu, powodując zagrażający życiu wewnątrzczaszkowy krwiak podtwardówkowy.

Czy ropień zewnątrzoponowy może wystąpić u osoby, która NIE ma gorączki?¶

Tak, a oczekiwanie na gorączkę jest głównym powodem pomijania ropni nadtwardówkowych rdzenia kręgowego do czasu wystąpienia paraliżu. Badania kliniczne pokazują, że tylko 50-60 procent pacjentów z potwierdzonym ropniem nadtwardówkowym rdzenia kręgowego ma gorączkę po przybyciu na oddział ratunkowy, a mniej niż 15 procent ma pełną „klasyczną triadę” obejmującą ból pleców, gorączkę i deficyty neurologiczne jednocześnie. Zamiast tego poszukaj silnego, zlokalizowanego bólu pleców lub szyi w linii środkowej, który boli po dotknięciu palcem, przeszywającego bólu nerwu w nogach lub żebrach oraz czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, niedawna infekcja skóry, zabieg dentystyczny, zastrzyk do kręgosłupa lub linia IV, i poproś o badanie ESR/CRP krwi i rezonans magnetyczny kręgosłupa z kontrastem.

Dlaczego okres od 8 do 12 godzin jest tak krytyczny, gdy zaczyna się osłabienie nóg lub zatrzymanie moczu?¶

Ponieważ kanał kostny kręgowy nie może się rozciągnąć, rozszerzający się nadtwardówkowy skrzep krwi lub kieszonka ropna nie tylko mechanicznie uciskają rdzeń kręgowy, ale także miażdżą żyły niskociśnieniowe odprowadzające rdzeń kręgowy, powodując udar żylny (zawał) tkanki rdzenia kręgowego. Dane neurochirurgiczne pokazują, że jeśli chirurdzy otworzą plecy (laminektomia dekompresyjna) i usuną skrzep lub ropę w ciągu 8-12 godzin od wystąpienia osłabienia nóg, większość pacjentów odzyskuje pełną zdolność chodzenia i kontrolę nad pęcherzem; gdy całkowity paraliż trwa dłużej niż 24 do 36 godzin, przewody nerwowe rdzenia kręgowego obumierają trwale.

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologii Regionalnej i Medycyny Bólu (ASRA, Stany Zjednoczone): Znieczulenie regionalne u pacjenta poddawanego terapii przeciwzakrzepowej lub trombolitycznej: Wytyczne ASRA oparte na dowodach (wydanie piąte) (Znieczulenie regionalne i medycyna przeciwbólowa, zasady dotyczące czasu założenia znieczulenia zewnątrzoponowego i usunięcia cewnika za pomocą antykoagulantów, 4-godzinny nadzór nad regeneracją motoryczną oraz <8 to 12 hour okienko do laminektomii dekompresyjnej w przypadku krwiaka nadtwardówkowego kręgosłupa).
• Międzynarodowa grupa robocza ds. bólu głowy po nakłuciu opony twardej (ASRA, ESRA, OAA, SOAP, International): Wytyczne praktyki klinicznej oparte na dowodach dotyczące bólu głowy po nakłuciu opony twardej (Regionalna anesthesia & Pain Medicine / JAMA Network, pozycyjne kryteria diagnostyczne, krwiak podtwardówkowy i zakrzepica żył mózgowych oraz autologiczny plaster krwi zewnątrzoponowej protokół).
• Stowarzyszenie Anestezjologów Położniczych (OAA) i Stowarzyszenie Anestezjologów (Wielka Brytania): Wytyczne dotyczące bezpieczeństwa: Monitorowanie neurologiczne związane z położniczym blokiem nerwowo-osiowym (zasada „Unoszenia prostej nogi po 4 godzinach” i natychmiastowa ścieżka MRI w przypadku przedłużonego lub nawracającego bloku motorycznego).
• Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej IDSA dotyczące diagnostyki i leczenia natywnego zapalenia kości i szpiku kręgowego oraz ropnia nadtwardówkowego kręgosłupa u dorosłych (Kliniczne choroby zakaźne, ocena stopnia zaawansowania Heusnera, badania przesiewowe ESR/CRP, rezonans magnetyczny całego kręgosłupa ze wzmocnieniem gadolinem i empiryczna wankomycyna dożylna plus trzecia/czwarta generacja wankomycyny cefalosporyna).
• NHS Robi to dobrze za pierwszym razem (GIRFT) i Towarzystwo Brytyjskich Chirurgów Neurologicznych (SBNS, Wielka Brytania): Krajowe podejrzenie zespołu ogona końskiego i ostrej ścieżki uciskowej rdzenia kręgowego.

Powiązane przewodniki¶

• Zespół ogona końskiego i ostre czerwone flagi ucisku rdzenia kręgowego
• Krwotok podpajęczynówkowy, piorunujący ból głowy i pęknięty tętniak mózgu
• Napady rzucawkowe, zespół HELLP i stan przedrzucawkowy poporodowy
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i posocznica meningokokowa, wysypka nieblednąca
• Ostre zatrzymanie moczu, niemożność oddania moczu i blokada cewnika