Ugryzienie całującego robaka (triatominy), oznaka Romany, segregacja choroby Chagasa i leiszmanioza po ekspozycji na muchę tse-tse lub muchę piaskową¶

W obu Amerykach, Afryce, Europie Południowej, na Bliskim Wschodzie i w Azji trzy różne wektory owadów żywiących się krwią przenoszą pierwotniaki układowe, które powodują patognomoniczne zmiany na skórze lub powiekach, zanim zaatakują serce, mózg lub szpik kostny: nocne Triatomine „Kissing Bugs” (gatunki Triatoma, Rhodnius i Panstrongylus w Ameryce Łacińskiej i południowej części Stanów Zjednoczonych Zjednoczonych), Afrykańskie muchy tsetse (gatunki Glossina w Afryce Subsaharyjskiej) i Phlebotomine Sandflies (Lutzomyia w obu Amerykach i Phlebotomus w basenie Morza Śródziemnego, na Bliskim Wschodzie, w Afryce i Azji Południowej). W przeciwieństwie do muchy Tse-tse lub komara, który podczas ugryzienia wstrzykuje pasożyty bezpośrednio przez trąbkę ślinową, Kissing Bug NIE przenosi Trypanosoma cruzi (przyczyny choroby Chagasa) poprzez swoją ślinę. Zamiast tego robak żeruje w nocy bezboleśnie na twarzy śpiącej osoby i wydala na skórę płynny kał pełen zakaźnych metacyklicznych trypomastigotów. Kiedy śpiący budzi się i pociera lub drapie swędzące ukąszenie, wyciera odchody owada bezpośrednio w miejsce ugryzienia, wargi lub spojówkę oka, wywołując bezbolesny jednostronny, fioletowy obrzęk powiek (objaw Romana) lub stwardniały guzek skórny (chagoma) 1-2 tygodnie później. Ponieważ ostra choroba Chagasa jest wyleczalna w 80-99% po 60-dniowym doustnym podawaniu benznidazolu lub nifurtimoksu, jeśli zostanie złapana w ostrej fazie, zanim rozwinie się nieodwracalna przewlekła kardiomiopatia Chagasa lub megaokrężnica, pilnymi priorytetami są natychmiastowe odkażanie bez pocierania i wychwytywanie drobnoustroju do testów PCR. Jednocześnie podróżni muszą rozróżnić bolesną czerwoną klzzwxh:0019, śpiączka afrykańska) i wolnoosnącą, bezbolesną *wrzód kraeru wulkanicznego muchy piaskowej** (Leishmania, leiszmanioza skórna lub śluzówkowo-skórna). Jeżeli po ukąszeniu owada u danej osoby wystąpi wysoka gorączka, silny ból głowy, obrzęk twarzy/powiek, ból w klatce piersiowej lub reakcja alergiczna powodująca zamknięcie gardła, należy skontaktować się z lokalnym numery alarmowe natychmiast. Zapoznaj się także z naszymi przewodnikami dla rodzeństwa na temat reakcje alergiczne i anafilaksja, użądlenia pszczół i os, i ukąszenia kleszczy i pająków.

Po wykryciu podejrzanego kissing buga na twarzy, łóżku lub skórze należy NIGDY nie pocierać, nie drapać ani nie zmiażdżyć robaka o skórę, natychmiast umyć skórę mydłem i bieżącą wodą (lub przepłukać oko sterylnym roztworem soli fizjologicznej), aby zmyć wszelkie odchody zakażone Trypanosoma cruzi, zanim dostaną się do miejsca ugryzienia, zamknąć nienaruszonego robaka w zamkniętym szklanym słoju lub plastikowej torbie dla Departamentu Zdrowia Stanowego lub lub Wykonaj badanie CDC PCR i obserwuj, czy nie występuje objaw Romany (jednostronny, bezbolesny obrzęk powiek), brodawki skórne lub gorączka w ciągu następnych 7-30 dni, aby można było rozpocząć leczenie przeciwpasożytnicze.

Zrób to teraz¶

1. NIE trzeć oczu, nie drapać ukąszenia ani nie uderzać/miażdżyć Kissing Buga bezpośrednio o skórę. Trypanosoma cruzi pasożyty żyją wyłącznie w tylnym jelicie i płynnych odchodach Kissing Buga, nigdy w jego gruczołach ślinowych. Zmiażdżenie robaka na twarzy lub pocieranie swędzącego ukąszenia powoduje rozsmarowanie milionów ruchliwych pasożytów bezpośrednio w mikroskopijnym miejscu ugryzienia lub przez błony śluzowe oczu i ust.
2. Natychmiast dokładnie umyj miejsce ukąszenia i otaczającą skórę łagodnym mydłem i czystą bieżącą wodą (lub przepłucz oko sterylnym roztworem soli przez 10 minut, jeśli znajduje się ono w pobliżu powieki). Delikatnie przetrzyj, nie szoruj, skórę 70% alkoholem izopropylowym lub mydłem antyseptycznym, aby usunąć i lizować wszelkie powierzchniowe kropelki kału, zanim trypomastigota przedostaną się do skóry właściwej.
3. ** Natychmiast sprawdź, czy nie występuje anafilaksja ślinowa Kissing Bug i zadzwoń pod lokalny numer alarmowy, jeśli jest dostępny.** Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Meksyku, 192 w Brazylii, 112 w całej Unii Europejskiej lub sprawdź nasz globalny katalog numery alarmowe. W południowo-zachodnich i południowych Stanach Zjednoczonych (Triatoma protracta, Triatoma rubida, Triatoma sanguisuga) Ślina Kissing Bug jest główną przyczyną nocnego wstrząsu anafilaktycznego zależnego od IgE: ofiary budzą się w nocy z uogólnioną pokrzywką, obrzękiem gardła, świszczącym oddechem i omdleniem wymagającym natychmiastowego domięśniowego automatycznego wstrzykiwacza epinefryny (EpiPen).
4. Złap Kissing Buga bezpiecznie, bez kontaktu gołymi rękami (odwróć słoik lub plastikowy kubek, podłóż pod niego sztywny papier i zamknij go w pojemniku z 70% alkoholem lub zamroź). Nigdy nie dotykaj Kissing Buga ani jego ciemnych smug odchodów na prześcieradle gołymi palcami. Przekaż próbkę swojemu lekarzowi lub lokalnemu wydziałowi zdrowia publicznego w celu identyfikacji entomologicznej i przeprowadzenia badania PCR na Trypanosoma cruzi, a następnie umyj całą zanieczyszczoną pościel w gorącej wodzie.
5. Kontroluj miejsce ukąszenia codziennie przez 4 tygodnie i natychmiast poproś o wykonanie badania na obecność choroby zakaźnej (rozmaz krwi + T. cruzi PCR), jeśli rozwinie się objaw Romany, chagoma lub niewyjaśniona gorączka. Jeśli w jednym oku pojawi się bezbolesny, fioletowo-czerwony obrzęk powiek górnych i dolnych z powiększeniem węzłów chłonnych przedusznych (objaw Romany) lub jeśli pojawi się twardy, fioletowo-czerwony guzek skórny (chagoma) lub długotrwała gorączka pojawia się w ciągu 5 do 30 dni po ekspozycji, należy natychmiast rozpocząć doustne podawanie benznidazolu lub nifurtimoksu, aż wskaźnik wyleczenia osiągnie 90-100%.
6. W przypadku ukąszenia w Afryce Subsaharyjskiej przez muchę Tsetse lub w tropikach/Morze Śródziemne przez muchę piaskową, sfotografuj i datuj zmianę oraz monitoruj pod kątem charakterystycznych dla wektora czerwonych flag. Bolesny, gorący czerwony guzek (wrzód trypanosomalny) rozwijający się 5 do 15 dni po bolesnym ukąszeniu muchy Tsetse w ciągu dnia w Afryce Wschodniej lub Środkowej, któremu towarzyszy wysoka gorączka, jest ostrym stanem medycznym (Trypanosoma brucei rhodesiense) wymagające natychmiastowego szpitalnego rozmazu krwi; bezbolesna grudka, która powoli owrzodzi i przekształca się w „krater wulkaniczny” o podwyższonych brzegach w ciągu 2 do 8 tygodni po ukąszeniu muchy piaskowej wymaga biopsji dermatologicznej/PCR w kierunku leiszmaniozy.

Drzewo decyzyjne: Kissing Bug vs Mucha Tse-tse vs Sandfly Selekcja ukąszeń i opieka po ekspozycji¶

flowchart TD
    A["Podejrzewa się ukąszenie wektora lub tropikalną zmianę skórną/oczną"] --> B{"Jaki był kontekst ekspozycji i uczucie ukąszenia?"}
    B -->|Americas / Southern US: Painless nighttime bite on face/arm indoors; flat cone-nosed bug with striped border| C["Narażenie na całującego robaka (triatominę): ryzyko Trypanosoma cruzi + ryzyko anafilaksji ślinowej"]
    B -->|Sub-Saharan Africa Safari / Bush: Sharp painful daytime bite by large brownish fly with crossed wings| D["Ukąszenie muchy tse-tse (Glossina): ryzyko wystąpienia trypanosomatozy afrykańskiej (śpiączki)"]
    B -->|Tropics / Mediterranean / Middle East: Tiny 2-mm hairy golden fly with V-wings at dusk; painless or stinging papule| E["Ukąszenie muchówki Phlebotomine: ryzyko leiszmaniozy"]
    C --> F{"Czy wystąpiła natychmiastowa pokrzywka, obrzęk warg/gardła, świszczący oddech lub zawroty głowy po przebudzeniu?"}
    F -->|Yes: Nocturnal Triatomine Salivary Anaphylaxis| G["Zadzwoń pod numer 911 / numer alarmowy TERAZ; wstrzyknąć domięśniowo 0,3 mg epinefryny w udo"]
    F -->|No: Local bite or bug found in bed| H["NIE trzeć oka ani nie drapać ukąszenia; umyć skórę wodą z mydłem lub przepłukać oko solą fizjologiczną; uchwycić błąd w zamkniętym słoiku"]
    H --> I{"W dniach od 5 do 30: Jednostronny, bezbolesny, fioletowy obrzęk powiek (objaw Romana), obrzęk skóry lub gorączka?"}
    I -->|Yes: Acute Chagas Disease| J["Natychmiastowa wizyta w szpitalu / badanie identyfikacyjne: PCR pełnej krwi T. cruzi + rozmaz krwi + EKG -> Rozpocznij 60-dniowy doustny benznidazol lub nifurtimoks"]
    I -->|No symptoms| K["Prześlij przechwycony błąd do analizy PCR; wykonać badanie serologiczne i PCR na poziomie wyjściowym i po 6 do 8 tygodniach T. cruzi IgG i PCR, jeśli wynik testu jest pozytywny"]
    D --> L{"W dniach od 5 do 15: Bolesny, czerwony, stwardniały guzek (Tsetse Chancre) + wysoka gorączka, ból głowy lub węzły szyjne?"}
    L -->|Yes: Acute Human African Trypanosomiasis| M["PRZYJĘCIE DO SZPITALA W NAGŁYCH WYPADKACH: aspirat Chancre i rozmaz krwi Giemsy + nakłucie lędźwiowe -> feksynidazol doustnie lub suramina dożylnie/NECT"]
    E --> N{"W tygodniach od 2 do 12: Bezbolesna grudka powiększa się i przekształca w uporczywy, niegojący się, strupujący wrzód z wypukłą „wulkaniczną” krawędzią?"}
    N -->|Yes: Cutaneous or Mucocutaneous Leishmaniasis| O["NIE ściskaj ani nie nacinaj jak wrzód bakteryjny; biopsja sztancowa/zeskrobanie z podwyższonego brzegu owrzodzenia w kierunku Leishmania PCR + miltefosyna/amfoterycyna"]

Bezpośrednie porównanie: całujący się robak (Chagas) vs mucha tse-tse (śpiąca choroba) vs mucha piaskowa (leiszmanioza)¶

Ponieważ podróżnicy, mieszkańcy obszarów wiejskich i lekarze często mylą te trzy zespoły wektorów pierwotniaków, istotne jest ich bezpośrednie różnicowanie:

Całujące się robaki (Triatomina), objaw Romany i ostra choroba Chagasa¶

1. Dlaczego mechanika karmienia i defekacji Kissing Buga determinuje infekcję¶

Triatomine (Triatoma infestans, Rhodnius prolixus, Panstrongylus megistus, Triatoma dimidiata w Ameryce Łacińskiej oraz Triatoma sanguisuga, Triatoma gerstaeckeri, Triatoma protracta i Triatoma rubida w Stanach Zjednoczonych) chowają się w ciągu dnia w pęknięciach ścian pokrytych strzechą dachach, budach dla psów, stosach drewna i pod materacami, wynurzających się nocą przyciąganych przez dwutlenek węgla (CO2) i ciepło ciała. - Dlaczego nazywa się je „całującymi robakami” (Barbeiros w Brazylii, Vinchucas w Andach, Chinches Besuconas w Meksyku): Ponieważ śpiący człowiek zwykle trzyma tułów i nogi pod kocem, robak wpełza na odsłoniętą twarz, policzki, usta i powieki, aby się pożywić. - Bezbolesny posiłek z krwią trwający od 15 do 30 minut: Owad rozkłada prostą, trzyczęściową mównicę (trąbkę) i wstrzykuje ślinę zawierającą nitroforyny (leki rozszerzające naczynia), apyrazy (inhibitory płytek krwi) i miejscowe środki znieczulające. Ponieważ ukąszenie jest bezbolesne, śpiący nie budzi się, gdy robak nabrzmiewa przez 15 do 30 minut. - Pułapka przenosząca kał: Gdy odwłok robaka puchnie (szczególnie u wektorów szybko wydalających kał, takich jak Triatoma infestans i Rhodnius prolixus), wydala ciekłą, ciemną kropelkę kału bezpośrednio na policzek lub powiekę człowieka, po czym odczołga się. - Kluczowy fakt patofizjologiczny: Nienaruszona, nieuszkodzona ludzka skóra stanowi barierę, której metacykliczne trypomastigota Trypanosoma cruzi nie mogą samodzielnie przeniknąć. Zakażenie następuje tylko wtedy, gdy śpiący nieświadomie pociera lub drapie miejsce ukąszenia (wycierając kropelkę kału w maleńką ranę kłutą lub uszkodzoną skórę) LUB wyciera kropelkę kału przez błonę śluzową spojówki (oko) lub błonę śluzową jamy ustnej (usta).

================================================================================
   HOW KISSING BUGS TRANSMIT TRYPANOSOMA CRUZI & WHY YOU MUST NEVER RUB
================================================================================

  [1. Nighttime Blood Meal]             [2. The Rubbing Trap (Romana's Sign)]
  -------------------------             -------------------------------------
   Kissing Bug feeds on cheek/eyelid     Sleeper wakes up -> Rubs itchy face
   for 15-30 min (Painless saliva).               |
          |                                       v
          v                              Hand wipes liquid bug feces into:
   Bug defecates liquid droplet          * Eye Conjunctiva -> ROMANA'S SIGN
   of T. cruzi trypomastigotes             (Unilateral painless purple swollen
   NEXT to the bite puncture.               upper & lower eyelids at Day 7-14)
                                         * Bite Puncture   -> SKIN CHAGOMA
  --> STOP TRANSMISSION NOW: Wash with soap & water or saline WITHOUT rubbing
================================================================================

2. Rozpoznanie objawu Romany a jęczmienia bakteryjnego lub zapalenia tkanki łącznej okołooczodołowej¶

Od 5 do 14 dni po T. cruzi trypomastigoty kałowe kontaktują się ze spojówką jednego oka, u pacjenta rozwija się klasyczny objaw ostrej ocznej choroby Chagasa, objaw Romana (opisany przez Cecilio Romaña w 1935): - Cechy kliniczne objawu Romany: 1. Ściśle jednostronne (tylko jedno oko): Wpływa tylko na zanieczyszczone oko. 2. Bezbolesny, fioletowy (fioletowo-różowy) obrzęk obu powiek: Zarówno górna, jak i dolna powieka gwałtownie puchną, często zamykając szparę powiekową, z mocnym, nie wżerającym się, czerwonawo-fioletowym przebarwieniem, ale w przeciwieństwie do ropnia bakteryjnego lub zapalenia tkanki łącznej oczodołu, jest bezbolesny i nieczuły w dotyku i nie występuje nie ma ropnej żółtej ropy. 3. Zapalenie spojówek, zapalenie dacryoadenitis i węzeł przeduszny: Obrzęk gruczołu łzowego (łzowego) po tej samej stronie i wyraźnie powiększony, twardy węzeł chłonny przeduszny lub podżuchwowy po tej samej stronie twarzy. 4. Czas trwania i postęp ogólnoustrojowy: Objaw Romany utrzymuje się przez 2 do 4 tygodni pomimo antybiotykowych kropli do oczu lub leków przeciwhistaminowych, czemu towarzyszy przedłużająca się gorączka niskiego stopnia lub wysoka, złe samopoczucie, uogólniona limfadenopatia i łagodna hepatosplenomegalia.

3. Wychwytywanie błędu, testy diagnostyczne i 60-dniowe leczenie przeciwpasożytnicze¶

1. Jak bezpiecznie przechwycić i przesłać całującego błąd:
2. Nie dotykaj robaka gołymi palcami. Załóż jednorazowe rękawiczki lub odwróć szklany słoik nad robakiem, wsuń kartę pod spód i zamknij pokrywkę.
3. Przyjrzyj się uważnie głowie i trąbce: żywiące się roślinami owady liściaste mają szerokie tylne nogi i długą zakrzywioną trąbkę, podczas gdy drapieżne robaki-zabójcy/robaki kołowe mają grubą, zakrzywioną trąbkę przypominającą ptaki drapieżne i nie noszą T. kruzi; prawda Triatominy całujące mają długą, cienką głowę w kształcie stożka z prostą, smukłą trąbką schowaną płasko pod klatką piersiową i pomarańczowo-czerwono-żółte paski wzdłuż krawędzi odwłoka.
4. Zgłoś błąd za pośrednictwem Departamentu Zdrowia Stanu, programu rozszerzenia uniwersytetu lub Wydziału Chorób Pasożytniczych i Malarii CDC (DPDM) w celu testu PCR na obecność DNA Trypanosoma cruzi (w południowych Stanach Zjednoczonych 30 do 55 procent dzikich Kissing Bugs ma pozytywny wynik testu na obecność T. cruzi).
5. Diagnostyka laboratoryjna u pacjenta narażonego:
6. W okresie ostrej choroby (od 1 do 8 tygodni po ekspozycji lub gdy występują objawy/gorączka Romany): Badania serologiczne (przeciwciała IgG) często na początku dają wynik negatywny. Złotymi standardami są testy: krew pełna Trypanosoma cruzi Real-Time PCR ORAZ bezpośrednie badanie mikroskopowe świeżej krwi z antykoagulantem (mokry uchwyt dla ruchliwych trypomastigotów) oraz grube i cienkie rozmazy krwi barwione metodą Giemsa.
7. Po 6. do 8. tygodniu (okres rekonwalescencji/badania przesiewowe u osób nieokreślonych): Zamówić dwa różne T. cruzi Testy serologiczne IgG z zastosowaniem różnych preparatów antygenowych (ELISA plus immunoblot lub IFA) w celu potwierdzenia lub wykluczenia serokonwersji wraz z wyjściowym 12-odprowadzeniowym EKG (badanie przesiewowe pod kątem wydłużenia RBBB, LAFB lub PR).
8. Ostateczne leczenie przeciwpasożytnicze (benznidazol i nifurtimoks):
9. Zarówno Benznidazol, jak i Nifurtimoks (Lampit) są zatwierdzone przez FDA w Stanach Zjednoczonych i umieszczone na liście Światowej Organizacji Zdrowia (WHO):
   • Benznidazol (pierwszego rzutu): 5 do 7,5 mg/kg/dzień doustnie podzielony na 2 dawki dzienne przez 60 dni (do 8 do 10 mg/kg/dzień u dzieci). Monitoruj wysypkę, neuropatię obwodową i morfologię krwi/enzymy wątrobowe.
   • Nifurtimoks: 8 do 10 mg/kg/dzień doustnie podzielony na 3 dawki dzienne z jedzeniem przez 60 dni u dorosłych (10 do 20 mg/kg/dzień u dzieci).

Ukąszenia afrykańskiej muchy tse-tse (Glossina) i ludzka trypanosomatoza afrykańska (śpiączka afrykańska)¶

1. Rozpoznawanie muchy tse-tse i wrzęta trypanosomalnego¶

Podróżujący na safari po dzikiej przyrodzie w Afryce Wschodniej i Południowej (Serengeti, Ngorongoro, Masai Mara, Dolina Luangwa, Zambezi, Okavango) lub pracujący w nadrzecznych regionach Afryki Środkowej i Zachodniej (Demokratyczna Republika Konga, Republika Środkowoafrykańska, Angola, Sudan Południowy) często spotykają muchę Tsetse (Glossina). - Dlaczego sam DEET nie powstrzymuje much tse-tse: Muchy tse-tse są duże (8-15 mm), szybko kąsają w ciągu dnia i mają skrzydła skrzyżowane nożycowo, które przyciągają wzrok poruszające się pojazdy safari, pióropusze kurzu oraz ciemnoniebieskie lub czarne tkaniny i są stosunkowo niewrażliwe na standardowy środek odstraszający DEET. Ich przypominająca bagnet trąba przebija koszule, skarpetki i dżinsy w kolorze khaki, zadając ostre, bolesne użądlenie, z którego wypływa kropla krwi. - Wrzód trypanosomalny (dni od 5 do 15 po ukąszeniu): - Chociaż ponad 99% much tse-tse jest niezakaźnych, ukąszenie przez muchę przenoszącą Trypanosoma brucei rhodesiense (Afryka Wschodnia) i rzadziej Trypanosoma brucei gambiense (Afryka Zachodnia/Środkowa) powoduje rozwój patognomonicznego Trypanosomal Chancre dokładnie w miejscu ukąszenia 5 do 15 dni później: - Wygląd: Twardy, gorący, delikatny, ograniczony guzek lub blaszka o barwie od czerwonej do fioletowej, o średnicy od 2 do 5 centymetrów, zwieńczony centralnym pęcherzem lub czarnym strupem i otoczony rumieniową aureolą, któremu towarzyszą powiększone regionalne węzły chłonne. - Dlaczego T. B. rhodesiense to nagły przypadek medyczny: - W ciągu 1 do 3 tygodni od ukąszenia u pacjenta pojawia się wysoka gorączka, dreszcze, silny ból głowy, bóle mięśni, wysypka na tułowiu (trypanidy), małopłytkowość, ostre zapalenie mięśnia sercowego i naciek OUN, który w 100% kończy się śmiercią w ciągu tygodni do kilku miesięcy**, jeśli zostanie błędnie zdiagnozowany jako malaria lub bakteryjne zapalenie tkanki łącznej. - Protokół natychmiastowego leczenia szpitalnego: Każdy podróżny powracający z Afryki Subsaharyjskiej z utrzymującym się bolesnym czerwonym guzkiem na skórze (wrzód) i gorączką wymaga przyjęcia do szpitala tego samego dnia, bezpośredniego badania mikroskopowego płynu aspirowanego z brzegu wrzodu oraz grubych i cienkich rozmazów krwi barwionych metodą Giemsy, nakłucia lędźwiowego (analiza płynu mózgowo-rdzeniowego) w celu określenia zajęcia OUN i natychmiastowego leczenia fenksynidazolem doustnym lub Suramina / Melarsoprol / Pentamidyna / NECT dożylnie.

Ukąszenia muchówek Phlebotomine i leiszmanioza skórna lub śluzówkowo-skórna¶

1. Rozpoznanie wrzodu „krateru wulkanicznego”, na który nie działają antybiotyki bakteryjne¶

W tropikalnej Ameryce Łacińskiej, basenie Morza Śródziemnego, na Bliskim Wschodzie, w Afryce Północnej/Wschodniej i Azji Południowej/Środkowej maleńkie nocne motyle Phlebotomine (gatunki Lutzomyia i Phlebotomus, o długości zaledwie 2 milimetrów) przenoszą wewnątrzkomórkowe pierwotniaki Leishmania: - Klasyczna pułapka kliniczna: Około 2 do 8 tygodni po powrocie z wędrówki po lesie deszczowym, misji wojskowej lub wakacji nad Morzem Śródziemnym mała grudka ugryziona przez muchę piaskową na odsłoniętej dolnej części nogi, przedramieniu, uchu lub twarzy nie goi się. Zamiast ustępować w ciągu tygodnia jak po ukąszeniu komara, powoli powiększa się i przekształca w wrzód o średnicy od 1 do 5 centymetrów z czystym lub strupowatym środkiem i grubą, wypukłą, zwiniętą, stwardniałą fioletową obwódką (przypominającą krater wulkanu), który jest wyjątkowo bezbolesny, chyba że zostanie wtórnie zainfekowany. - Dlaczego nacięcie i drenaż oraz cefaleksyna kończą się niepowodzeniem: Lekarze często błędnie diagnozują leiszmaniozę skórną jako bakteryjny czyrak gronkowca lub ukąszenie pająka, przepisując cefaleksynę lub wykonując nacięcie chirurgiczne i drenaż, co pogarsza bliznowacenie tkanek bez dotykania wewnątrzkomórkowych amastigotów Leishmania. - Zagrożenie śluzówkowo-skórne w Nowym Świecie (Viannia) Gatunki: Jeśli infekcja została nabyta w Ameryce Środkowej lub Południowej przez Leishmania (Viannia) braziliensis, L. panamensis lub L. Guyanensis, pasożyty mogą rozprzestrzeniać się z owrzodzenia skóry do przegrody nosa, podniebienia, gardła i krtani miesiące lub lata później (leiszmanioza śluzówkowo-skórna / espundia), niszcząc chrząstkę nosa i powodując niedrożność lub zniekształcenie dróg oddechowych, jeśli nie są leczone ogólnoustrojowo. - Protokół diagnostyki i leczenia: - Skonsultuj się ze specjalistą chorób zakaźnych lub specjalistą dermatologii tropikalnej w celu uzyskania biopsji sztancowej o średnicy 3-4 mm, zeskrobania skóry lub aspiracji cienkoigłowej pobranej bezpośrednio z aktywnego, uniesionego, stwardniałego brzegu owrzodzenia (nigdy nie biopsja tylko centrum martwiczego). - Wyślij tkankę do specyficznej dla gatunku Leishmania PCR (potrzebnej do odróżnienia gatunków Nowego Świata Viannia wymagających leczenia ogólnoustrojowego od zlokalizowanych gatunków Starego Świata), hitopatologii Giemsy (w poszukiwaniu wewnątrzkomórkowych ciał Leishmana-Donovan [amastigotów] wewnątrz makrofagów) i kultury Novy-MacNeal-Nicolle (NNN). - Leczyć w zależności od gatunku i położenia geograficznego miltefozyną doustnie (Impavido, 50 mg PO trzy razy dziennie przez 28 dni), liposomalną amfoterycyną B dożylnie (AmBisome) lub pięciowartościowymi antymonami lub miejscową termoterapią w przypadku nieskomplikowanych schorzeń Starego Świata L. poważne uszkodzenia.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

• Stany Zjednoczone i Kanada:
• Zadzwoń pod numer 911, jeśli chcesz zgłosić nocną anafilaksję wywołaną przez Kissing Bug, ostre zapalenie mięśnia sercowego lub ciężką chorobę przebiegającą z gorączką po podróży.
• Skontaktuj się z Infolinią CDC ds. Chorób Pasożytniczych pod numerem +1-404-718-4745 lub z Centrum Operacji Kryzysowych CDC pod numerem +1-770-488-7100 w celu uzyskania konsultacji lekarskiej w sprawie Krwi pełnej Trypanosoma cruzi PCR, Leishmania PCR i leków przeciwpasożytniczych (Benznidazol, Nifurtimox, Feksynidazol, Suramina, Miltefozyna).
• W ** stanach Teksas, Arizona, Kalifornia, Luizjana i Zatoka Meksykańska** przechwycone robaki całujące należy zgłaszać za pośrednictwem Departamentu Zdrowia stanu** lub Laboratorium badawczego na robaki całujące Uniwersytetu Texas A&M. (Gulf of Mexico)
• Ameryka Łacińska (Brazylia, Meksyk, Argentyna, Boliwia, Kolumbia, Peru):
• Wybierz numer 192 (SAMU) w Brazylii, 911 w Meksyku i Argentynie, 123 w Kolumbii lub 106 w Peru.
• Postępuj zgodnie z wytycznymi PAHO i Ministério da Saúde do Brasil Doença de Chagas Aguda: natychmiastowe zgłaszanie każdego podejrzenia ostrego przypadku choroby Chagasa, bezpośrednie badanie mikroskopowe krwi obwodowej oraz bezpłatne dostarczanie 60-dniowego doustnego benznidazolu.
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999 lub NHS 111 i kieruj powracających podróżnych z podejrzeniem wrzodu Tse-tse, objawu Romany lub wrzodu Leishmania do Hospital for Tropical Diseases (Londyn) lub Liverpool School of Tropical Medicine.
• Unia Europejska: Wybierz 112. Kieruj powracających podróżnych do krajowych ośrodków medycyny tropikalnej i koordynuj współpracę z siedzibą WHO (Genewa) w celu awaryjnego uwolnienia feksynidazolu, suraminy lub NECT.
• Afryka Subsaharyjska: Wybierz numer 112 / 999 lub 10177 (Afryka Południowa) i skontaktuj się z AMREF Flying Doctors (+254 20 699 2299) w Nairobi lub z krajowymi programami kontroli trypanosomatozy Ministerstwa Zdrowia w celu natychmiastowego potwierdzenia rozmazu krwi i Feksynidazolu / Suraminy.

Często zadawane pytania¶

Czy całujący się robak wstrzykuje chorobę Chagasa bezpośrednio przez ukąszenie, tak jak komar wstrzykuje malarię?¶

Nie. W przeciwieństwie do komarów i much tse-tse, pasożyt Trypanosoma cruzi wywołujący chorobę Chagasa nie żyje w gruczołach ślinowych Kissing Bug i nigdy nie zostaje wstrzyknięty przez samo ukąszenie. Zamiast tego pasożyt żyje w jelitach tylnych owada i jest wydalany z płynnymi odchodami, które robak wydala na skórę podczas nocnego karmienia lub wkrótce po nim. Zarażasz się tylko wtedy, gdy nieświadomie pocierasz lub drapiesz swędzące ukąszenie, co powoduje wcieranie zakażonego kału bezpośrednio do maleńkiego nakłucia lub przez wilgotne błony śluzowe oka (spojówki) lub ust.

Jaki jest znak Romany i jak odróżnić go od zwykłego ukąszenia różowego oka lub owada na powiece?¶

Objaw Romany jest klasycznym wczesnym sygnałem ostrzegawczym ostrej choroby Chagasa, który pojawia się od 5 do 14 dni po wcieraniu kału Kissing Bug zakażonego Trypanosoma cruzi w jedno oko. W odróżnieniu od ukąszenia komara na powiece (które natychmiast puchnie, intensywnie swędzi i blednie po 2-3 dniach) lub bakteryjnego różowawego oka (objawu obu oczu z żółtą ropą), objaw Romany jest ściśle jednostronny, rozwija się 1-2 tygodni po ekspozycji, powoduje mocny, bezbolesny, fioletowo-różowy obrzęk górnej i dolnej powieki jednego oka bez żółtej ropy, któremu towarzyszy obrzęk węzłów chłonnych przed uchem i gorączka trwające kilka tygodni.

Co powinienem zrobić, jeśli znajdę całującego robaka w moim łóżku lub na skórze?¶

Po pierwsze, nie trzeć oczu ani nie drapać miejsca ukąszenia, a natychmiast przemyć skórę mydłem i bieżącą wodą (lub przepłukać oko sterylnym roztworem soli fizjologicznej), aby usunąć mikroskopijne kropelki kału, zanim pasożyty przedostaną się do skóry. Po drugie, nigdy nie miażdż robaka gołą ręką; umieść go pod szklanym słojem lub kubkiem, zamknij w pojemniku i umyj całą pościel w gorącej wodzie. Na koniec skontaktuj się ze stanowym wydziałem zdrowia lub lekarzem, aby przebadał wirusa metodą PCR pod kątem Trypanosoma cruzi i monitoruj się przez 30 dni pod kątem gorączki, obrzęku powiek lub twardego guzka na skórze.

Czy chorobę Chagasa można całkowicie wyleczyć, jeśli zostanie wykryta wcześnie po ukąszeniu całującego robaka?¶

Tak. W przypadku rozpoznania choroby Chagasa w fazie ostrej (pierwsze 2 do 8 tygodni po ekspozycji, kiedy pasożyty krążą we krwi i można je wykryć metodą PCR lub rozmazu krwi pełnej), 60-dniowe leczenie doustnymi tabletkami przeciwpasożytniczymi (benznidazolem lub nifurtimoksem) zapewnia całkowite wyleczenie w 80-99% (i prawie 100% u niemowląt i dzieci), zapobiegając przewlekłej niewydolności serca, arytmii, oraz uszkodzenia układu trawiennego, które w przeciwnym razie rozwiną się 10 do 30 lat później.

Jak rozpoznać ukąszenie muchy Tse-tse po afrykańskim safari i dlaczego jest to nagły przypadek?¶

W przeciwieństwie do całującego robaka, który gryzie bezboleśnie w nocy w pomieszczeniach zamkniętych, afrykańska mucha tse-tse (Glossina) gryzie boleśnie w ciągu dnia w parkach dzikich sawann lub w buszu. Jeśli mucha była nosicielką Trypanosoma brucei rhodesiense (śpiączka wschodnioafrykańska), w miejscu ukąszenia po 5-15 dniach od ukąszenia pojawia się bolesny, gorący, gumowaty, czerwono-fioletowy guzek (o szerokości od 2 do 5 centymetrów), zwany wrzodem trypanosomalnym, po którym szybko pojawia się wysoka gorączka, silny ból głowy i dezorientacja. Ponieważ śpiączka wschodnioafrykańska może w ciągu 3 do 6 tygodni zaatakować mózg i spowodować śmiertelną niewydolność serca oraz wielonarządową niewydolność, każdy podróżujący na safari z bolesnym guzkiem na skórze i gorączką powinien jeszcze tego samego dnia wykonać w szpitalu rozmaz krwi i zastosować leczenie feksynidazolem lub suraminą.

Dlaczego małe ukąszenie muchy piaskowej zamieniło się w bezbolesny wrzód w postaci „krateru wulkanicznego” kilka tygodni po mojej podróży?¶

Malutkie 2-milimetrowe muchówki Phlebotomine występujące w Ameryce Łacińskiej, Morzu Śródziemnym, na Bliskim Wschodzie, w Afryce i Azji przenoszą pasożyty Leishmania bezpośrednio na skórę podczas ukąszenia. Po okresie inkubacji trwającym od 2 do 8 tygodni mały różowy guzek powiększa się i przekształca w przewlekły, bezbolesny, nie gojący się wrzód z grubą, wypukłą, zwiniętą fioletową obwódką, który wygląda jak krater wulkanu (leiszmanioza skórna). Ponieważ jest to spowodowane przez wewnątrzkomórkowego pierwotniaka, a nie przez bakterie, kremy antybiotykowe i doustne antybiotyki gronkowcowe nie działają; lekarz musi pobrać małą biopsję lub zeskrobanie z podwyższonej granicy w celu przeprowadzenia reakcji PCR metodą Leishmania i przepisać ukierunkowaną terapię przeciw leiszmanii, taką jak doustna miltefozyna.

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC, Stany Zjednoczone): Choroba Chagasa (Trypanosoma cruzi): identyfikacja wektora triatominy, diagnostyka metodą PCR ostrej fazy, objaw Romana i protokoły leczenia benznidazolem/nifurtimoksem.
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Panamerykańska Organizacja Zdrowia (PAHO): Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby Chagasa; Wytyczne WHO dotyczące leczenia ludzkiej trypanosomatozy afrykańskiej (feksynidazol); i Kontrola Leiszmaniaz.
• Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) i ASTMH: Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia leiszmaniozy (Aronson i wsp., Clinical Infectious Diseases).
• American Heart Association (AHA): Diagnostyka i leczenie pacjentów z zajęciem mięśnia sercowego w chorobie Chagasa (Nunes i wsp., Circulation).
• Journal of Allergy and Clinical Immunology (JACI): Triatomina (Kissing Bug) Anafilaksja ślinowo-prokalinowa w południowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych (Klotz i wsp.).

Powiązane przewodniki¶

• Reakcje alergiczne i pomoc w nagłych przypadkach anafilaksji
• Pierwsza pomoc w przypadku użądlenia pszczół, os i szerszeni
• Ukąszenia kleszczy i pająków - pierwsza pomoc
• Zaczep pijawki w oku, gardle lub skórze, ziarniniak kleszcza i ekstrakcja muchówek
• Numery alarmowe według kraju