Zerwanie ścięgna Achillesa, naderwanie ścięgna rzepki i ostra segregacja z powodu opadania stopy¶

Nagły, głośny trzaskający lub trzaskający dźwięk w tylnej części podudzia lub w przedniej części kolana podczas sprintu, skoku lub potknięcia jest klasyczną oznaką całkowitego zerwania ścięgna Achillesa lub naderwania mechanizmu prostownika (ścięgna rzepki lub mięśnia czworogłowego uda). Podobnie nagła niemożność uniesienia przodu stopy i palców nad podłoże (ostre opadanie stopy, powodujące ciągnięcie lub uderzanie palcami o podłogę podczas chodzenia) jest pilnym punktem diagnostycznym, który może wynikać z ostrej przepukliny dysku lędźwiowego lub ucisku ogona końskiego, zespołu przedniego przedziału piszczelowego, uwięzienia nerwu strzałkowego wspólnego, pęknięcia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego lub ośrodkowy udar mózgu. Jeśli Ty lub ktoś z Twojego otoczenia doświadczy ostrego opadania stopy, któremu towarzyszy ból pleców, drętwienie pachwiny lub zimna stopa bez tętna, natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy za pośrednictwem numery alarmowe. Przejrzyj powiązane stany nagłe dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowo-naczyniowego w złamania kości i skręcenia, zespół ogona końskiego i ucisk rdzenia kręgowego, i uraz zmiażdżeniowy i zespół przedziału.

Zrób to teraz¶

1. Natychmiast zdejmij CAŁY ciężar uszkodzonej nogi i nie próbuj „chodzić po niej”. Dalsze obciążanie całkowicie zerwanego ścięgna Achillesa, ścięgna rzepki lub ścięgna mięśnia czworogłowego uda powoduje rozciągnięcie podartych końcówek ścięgna o centymetry, rozerwanie delikatnego dopływu krwi do pochewki paratenonu i może zamienić łzę, która mogłaby się zagoić w ortezie funkcjonalnej, w skomplikowaną rekonstrukcję chirurgiczną.
2. ** Natychmiast sprawdź „Nagłe wypadki grożące upuszczeniem stopy przez trzy kończyny i kręgosłup” (zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999, jeśli są obecne):**
3. Cauda Equina lub ostra radikulopatia L4/L5 Czerwone flagi: Opadnięcie stopy połączone z silnym bólem w dolnej części pleców, rwą kulszową w jednej lub obu nogach, drętwienie pośladków lub pachwiny („znieczulenie siodłowe”) lub problemy z rozpoczęciem oddawania moczu lub wstrzymaniem wypróżnień (patrz zespół ogona końskiego).
4. Ostry zespół przedziału przedniego lub niedrożność tętnicy podkolanowej (zwichnięcie stawu kolanowego): Opadnięcie stopy połączone z ciężkim, nieustępującym, twardym jak skała obrzękiem i głębokim bólem w przedniej części goleni, nasilającym się, gdy palce stóp są biernie rozciągane w dół, lub blada, zimna stopa z brakiem tętna na wierzchu stopy (grzbiet stopy) po urazie kolana lub nogi (patrz ostre niedokrwienie kończyny).
5. Ostry centralny udar mózgu (ACA/kora ruchowa): Nagłe, bezbolesne opadanie stopy, któremu towarzyszy osłabienie tej samej strony uda, biodra, ramienia lub twarzy, niewyraźna mowa lub dezorientacja.
6. Ułóż i unieruchom uszkodzoną kostkę lub kolano w pozycji dokładnie rozluźniającej ścięgna podczas organizowania transportu:
7. W przypadku podejrzenia zerwania ścięgna Achillesa (tył łydki/kostka): Unieruchom lekko stopę skierowaną w dół W DÓŁ (w pozycji zgięcia podeszwowego od 20 do 30 stopni / na palcach) za pomocą wyściełanej szyny lub poduszek. Nigdy nie zmuszaj zerwanej kostki Achillesa do płaskiego kąta 90 stopni, ponieważ podciągnięcie stopy do góry oddziela rozdarte końce Achillesa o 3 do 5 centymetrów.
8. W przypadku podejrzenia zerwania ścięgna rzepki lub mięśnia czworogłowego uda (przód kolana): Unieruchom kolano całkowicie PROSTE (0 stopni pełnego wyprostu) na długiej desce, poduszce lub unieruchomieniu kolana. Nigdy nie zginaj kolana, ponieważ zginanie powoduje rozerwanie rzepki i rozerwanie końcówek ścięgien.
9. W przypadku podejrzenia zerwania ścięgna Achillesa należy wykonać delikatny test ściskania łydki Thompsona. Poproś osobę poszkodowaną, aby położyła się twarzą w dół na łóżku lub kanapie, z obiema stopami zwisającymi luźno z krawędzi (lub uklęknij na krześle ze zwisającymi stopami). Delikatnie ściśnij najpierw mięsisty środkowy brzuch mięśnia łydki na zdrowej nodze (stopa automatycznie skieruje się w dół), a następnie ściśnij łydkę uszkodzonej nogi. Jeśli stopa nie porusza się w dół podczas ściskania łydki (dodatni test Thompsona), ścięgno Achillesa zostaje całkowicie zerwane.
10. W przypadku wystąpienia drętwienia lub opadania stopy należy natychmiast poluzować lub rozdzielić ciasny opatrunek z włókna szklanego, sztywny but narciarski lub ortezę stawu kolanowego. Nerw strzałkowy wspólny owija się bezpośrednio nad guzem kostnym na zewnętrznej stronie nogi, tuż poniżej kolana (szyja strzałkowa); ciasny brzeg gipsu, pasek ortezy stawu kolanowego lub długotrwałe skrzyżowanie nóg uciskają ten nerw do kości, powodując odwracalną neurapraksję, która staje się trwała, jeśli ucisk nie zostanie zmniejszony w ciągu kilku godzin.
11. Unieś nogę, przyłóż owinięty w tkaninę okład z lodu na 15 do 20 minut jednorazowo (nigdy na zewnętrzną głowę kości strzałkowej poniżej kolana) i umów się na oddział ratunkowy tego samego dnia lub pilną konsultację ortopedyczną. Nowoczesne nieoperacyjne i chirurgiczne protokoły Achillesa wymagają umieszczenia stopy w opatrunku lub bucie typu końskiego (ze zgięciem podeszwowym) w ciągu 24 do 72 godzin od wkłucia, tak aby świeży krwiak połączył końce ścięgien w bezpośrednim kontakcie.

Drzewo decyzyjne: segregacja różnicowa popękania łydki, naderwania prostowników kolana i ostrego opadania stopy¶

flowchart TD
    Start["Ostry mechaniczny trzask kończyny dolnej LUB nagła niemożność uniesienia/wskazania stopy"] --> DirectionCheck{"Który ruch jest utracony lub bolesny?"}

    DirectionCheck -->|"NIE MOŻNA PUNKTOWAĆ STOPY W DÓŁ / Odepchnąć się od podłoża (słyszalne „trzask” z tyłu łydki/kostki)"| AchillesBranch["PODEJRZEWAJ ZERWANIE ŚIĘGNA ACHILLESA: 1. Wykonaj test ściskania łydki Thompsona (stopa nie zgina podeszwowo = wynik pozytywny). 2. Poczuj wyczuwalną szczelinę 2-6 cm nad kością piętową. 3. Szyna stawu skokowego skierowana W DÓŁ (20-30 stopni równowagi); ZEROWE obciążenie; Opieka doraźna/ortopedyczna w ciągu 24-48h."]

    DirectionCheck -->|"NIE MOŻNA PROSTOWAĆ KOLANA wbrew grawitacji (wyskok przed kolano po skoku/potknięciu)"| KneeExtensorBranch{"Gdzie jest wyczuwalna wada i w którą stronę przesunęła się rzepka?"}

    KneeExtensorBranch -->|"Szczelina PONIŻEJ rzepki + rzepka podciągnięta WYSOKO w górę uda (rzepka górna), typowo wiek < 40 lat"| PatellarTear["Zerwanie ścięgna rzepki: 1. Unieruchom kolano w 100% PROSTE (0 stopni wyprostu). 2. Wymagana pilna operacja ortopedyczna w ciągu kilku dni w celu ponownego połączenia ścięgna z guzkiem kości piszczelowej."]

    KneeExtensorBranch -->|"Szczelina POWYŻEJ Rzepki + Rzepka obniżona NISKĄ (rzepka dolna), typowo wiek > 40 lat"| QuadTear["Zerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego: 1. Unieruchom kolano w 100% PROSTE (0 stopni wyprostu). 2. Pilna operacja ortopedyczna wymagana natychmiastowo, aby zapobiec trwałemu opóźnieniu prostowników."]

    DirectionCheck -->|"NIE MOŻNA PODNOSIĆ STOPY/PALECÓW W GÓRĘ W kierunku goleni (ostre opadanie stopy / chód po kroku)"| FootDropRedFlags{"Najpierw sprawdź stany neurochirurgiczne i naczyniowe: ból pleców/nog, drętwienie siodła, problemy z moczem LUB twarda jak skała, bolesna goleń/stopa bez tętna?"}

    FootDropRedFlags -->|"TAK: Ból pleców, rwa kulszowa lub objawy pęcherza/siodełka"| SpineEmergency["OSTRA RADICULOPATIA L5 LUB ZESPÓŁ OGNIA KONIEGO: Zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 w celu uzyskania rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego i pilnej dekompresji neurochirurgicznej."]

    FootDropRedFlags -->|"TAK: Silny ból goleni przy biernym zgięciu palca LUB zimna stopa bez tętna"| VascularCompartment["ZESPÓŁ PRZEDZIAŁU PRZEDNIEGO LUB ZAMKNIĘCIE TĘTNICY PODKOLANOWEJ: Zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 w celu uzyskania awaryjnej fasciotomii / chirurgii naczyniowej."]

    FootDropRedFlags -->|"BRAK czerwonych flag w kręgosłupie lub naczyniach: przetestuj odwrócenie kostki (skręcenie podeszwy do wewnątrz)"| InversionTest{"Czy pacjent może obrócić podeszwę stopy DO WEWNĄTRZ (odwrócenie kostki = mięsień piszczelowy tylny, L5)?"}

    InversionTest -->|"Odwrócenie kostki jest MOCNE (w stanie nienaruszonym), Wywinięcie jest słabe, Drętwienie górnej części stopy/1. przestrzeni internetowej"| PeronealOrTendon["pospolite porażenie nerwu strzałkowego (szyi kości strzałkowej) LUB zerwanie ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego: zdjąć ciasny opatrunek gipsowy/paski na kolanie; sprawdź wyczuwalny sznurek z przodu kostki; pilna konsultacja neurologiczna/ortopedyczna."]

    InversionTest -->|"ZARÓWNO inwersja kostki, jak i wywinięcie są słabe, a odwiedzenie biodra słabe"| L5RootOrSciatic["USZKODZENIE KORZENIA NERWU L5, porażenie nerwu kulszowego lub udar centralny: natychmiastowe badanie neurologiczne i rezonans magnetyczny na oddziale ratunkowym."]

Stan 1: Ostre zerwanie ścięgna Achillesa¶

Prezentacja „Kopnięcie lub postrzelenie w tył kostki”.¶

Ścięgno Achillesa (ścięgno kości piętowej) to największe i najsilniejsze ścięgno w organizmie człowieka, utworzone przez połączenie mięśnia brzuchatego łydki i podeszwy łydki i przyczepione do tylnej części kości piętowej (guzowatość kości piętowej). Pomimo wytrzymywania podczas biegu obciążeń rozciągających sięgających 8 do 12 razy masy ciała, ścięgno ma notoryczną strefę wodną o słabym ukrwieniu, zlokalizowaną od 2 do 6 centymetrów (0,8 do 2,4 cala) nad przyczepą pięty.

Kiedy sportowiec lub „weekendowy wojownik” (najczęściej w wieku od 30 do 55 lat uprawiający tenis, pickleball, koszykówkę, piłkę nożną, badmintona lub sprint) odpycha się mocno przednią częścią stopy, gdy kolano jest wyprostowane, lub nieoczekiwanie wchodzi do dołka: 1. Uczucie: Ponad 70 procent pacjentów odwraca się ze złością, żeby zobaczyć, kto kopnął ich w tył kostki albo uderzył piłką tenisową albo rakietą, ponieważ trzaskające ścięgno jest identyczne z ostrym, bezpośrednim uderzeniem od tyłu. 2. Słyszalny trzask: Osoby stojące kilka metrów dalej często słyszą trzask przypominający wystrzał lub głośny trzask. 3. Nagła utrata napędu: Osoba nie może odepchnąć się od palców u nóg ani wykonać uniesienia pięty na jednej nodze po stronie kontuzjowanej, chodząc na płasko utykając. Ból często ustępuje i w ciągu 15 minut przechodzi w tępy ból, co skłania wiele ofiar do opóźnienia opieki medycznej.

Leki i ogólnoustrojowe czynniki ryzyka osłabiające ścięgna Achillesa i mięśnia czworogłowego uda¶

Zawsze sprawdzaj, czy pacjent zgłaszający się ze spontanicznym zerwaniem ścięgna lub zerwaniem ścięgna pod wpływem niewielkiej siły nie był narażony na działanie leków lub schorzeń powodujących degradację kolagenu typu I: - Antybiotyki fluorochinolonowe (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, ofloksacyna): Należy mieć przy sobie Ostrzeżenie w pudełku FDA i EMA w przypadku ostrego zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna (dotyczącego ścięgna Achillesa w 90 procentach przypadków i obustronnego w maksymalnie jednej trzeciej przypadków). Fluorochinolony zwiększają poziom metaloproteinaz macierzy (kolagenazy), które trawią włókienka ścięgien. Opóźnienie: Pęknięcie może nastąpić w ciągu 48 godzin od przyjęcia pierwszej pigułki antybiotykowej LUB do 6 miesięcy po zakończeniu kuracji antybiotykowej, przy czym ryzyko znacznie wzrasta u pacjentów powyżej 60. roku życia lub osób przyjmujących jednocześnie kortykosteroidy. - Ogólnoustrojowe lub miejscowe zastrzyki z kortykosteroidów: Bezpośrednie zastrzyki steroidowe do lub wokół ścięgna Achillesa, rzepki lub mięśnia czworogłowego uda osłabiają sieciowanie kolagenu i powodują pękanie osadu. - Statyny, przewlekła choroba nerek (dializa / nadczynność przytarczyc), dna moczanowa, cukrzyca i reumatoidalne zapalenie stawów / toczeń.

4 przyłóżkowe testy diagnostyczne w kierunku zerwania ścięgna Achillesa¶

Na oddziale ratunkowym diagnostyka kliniczna przy użyciu kwartetu testów Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedów (AAOS) jest w rzeczywistości bardziej czuła niż MRI: 1. Test Thompsona (test ściskania łydki Simmondsa-Thompsona, czułość 96%): Kiedy pacjent leży na brzuchu (twarzą w dół) na stole do badań, a obie stopy zwisają swobodnie poza jego koniec, badający ściska mięsisty brzuch mięśnia połowy łydki. Zwykle ściskanie łydki pociąga ścięgno Achillesa w górę i powoduje zgięcie podeszwowe stopy (skierowane w dół). W przypadku całkowitego zerwania Achillesa stopa pozostaje całkowicie nieruchoma w porównaniu ze stroną zdrową. 2. Test Matlesa (test kąta spoczynkowego zgięcia stawu kolanowego, czułość 88%): Kiedy pacjent leży twarzą w dół na łóżku, poproś go, aby zgiął oba kolana pod kątem 90 stopni, tak aby golenie były skierowane prosto w stronę sufitu, jednocześnie utrzymując kostki w całkowitym rozluźnieniu. - Noga normalna: Naturalne napięcie spoczynkowe nienaruszonego ścięgna Achillesa utrzymuje stopę lekko skierowaną w stronę sufitu (przy zgięciu podeszwowym od 20\text{ do 30\text{stopni}$). - Zerwana noga Achillesa: Ponieważ grawitacja ściąga niepodpartą stopę bez nienaruszonego więzadła Achillesa, stopa po zerwanej stronie opada do pozycji płaskiej (neutralnej \(0\text{stopnie}\)) lub zgiętej grzbietowo (Dodatni znak Matlesa). 3. Badanie szczeliny ścięgna (wada): Delikatne przesuwanie dwoma palcami wzdłuż ścięgna Achillesa 2 do 6 centymetrów nad kością piętową ujawnia wyraźną pustą dziurę lub szczelinę w miejscu pęknięcia ścięgna (najlepiej wyczuwalne w ciągu pierwszych 24 godzin, zanim obrzęk krwiaka wypełni szczelinę). 4. Osłabione napięcie zgięcia podeszwowego kostki w spoczynku i niemożność wykonania uniesienia pięty na jednej nodze.

Dlaczego natychmiastowe unieruchomienie konia (zgięcie podeszwowe) w ciągu pierwszych 48 godzin zmienia wszystko¶

Przełomowe, randomizowane badania kliniczne (takie jak badania SMART i UKSTAR) zrewolucjonizowały leczenie zerwania ścięgna Achillesa: funkcjonalna, nieoperacyjna rehabilitacja w specjalistycznym bucie klinowym zapewnia równie niski współczynnik ponownego zerwania (2 do 4 procent) jak operacja otwarta, POD warunkiem, że stopa jest unieruchomiona w pełnym koniu (zgięcie podeszwowe, 20\text{ do }30\text{stopni}$ palców w dół) natychmiast w ciągu pierwszej 24 do 72 godzin. - Kiedy stopa jest skierowana w dół w koniuszku, bezpośrednio po urazie, dwa rozdarte końce ścięgna Achillesa stykają się ze sobą wewnątrz nienaruszonego rękawa paratenonu, umożliwiając świeżemu skrzepowi krwi (bogatemu w płytki krwi i fibroblasty) zespawanie ścięgna z powrotem na jego normalną długość spoczynkową. - Jeśli pacjent chodzi w płaskim bucie lub przez tydzień przed wizytą u specjalisty zostanie umieszczony w płaskim bucie do chodzenia pod kątem 90 stopni, ścięgno Achillesa zagoi się wydłuży się (rozciągnie o 2-3 centymetry), pozostawiając osobę z trwałym osłabieniem łydek i utykaniem przez całe życie, które wymaga skomplikowanej operacji przeniesienia ścięgna. - Ostrzeżenie o ryzyku wysokiej DVT: Ponieważ unieruchomienie dolnej części nogi w gipsie lub bucie końskim po zerwaniu Achillesa zatrzymuje pompę mięśniową łydki, Zerwanie ścięgna Achillesa wiąże się z jednym z najwyższych wskaźników ryzyka zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna w ortopedii (do 5 do 30 proc. na USG); klinicyści rutynowo oceniają farmakologiczną profilaktykę DVT (taką jak heparyna drobnocząsteczkowa lub bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe) podczas unieruchomienia.

Stan 2: Naderwanie ścięgna rzepki i zerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda (mechanizm prostownika kolana)¶

Mechanizm prostownika kolana to ciągły łańcuch składający się z mięsień czworogłowy -> ścięgno mięśnia czworogłowego -> rzepka (rzepka) -> ścięgno rzepki (więzadło) -> guzek kości piszczelowej znajdujący się na szczycie kości piszczelowej. Jeśli którekolwiek ogniwo w tym łańcuchu pęknie całkowicie, osoba nie może aktywnie wyprostować kolana wbrew grawitacji i kolano ugina się natychmiast, gdy próbuje na nim stanąć.

Różnicowanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda a zerwanie ścięgna rzepki¶

(Pułapka kliniczna: Podobnie jak mięśnie dodatkowe mogą oszukać lekarzy w przypadku zerwania Achillesa, tak nienaruszony przyśrodkowy i boczny troczek rzepki po bokach kolana może pozwolić pacjentowi z naderwaniem centralnego ścięgna na słabe trzymanie nogi prosto, gdy lekarz ją za niego podniesie, nawet jeśli pacjent ma 20-30 stopni opóźnienia prostowników podczas próby samodzielnego podnoszenia. Zawsze sprawdzaj aktywne wyprostowanie kolana od 45 stopni pozycja zgięta wbrew grawitacji).

Stan 3: Selekcja ostrego opadania stopy (kręgosłup vs nerw vs przedział vs ścięgno)¶

Opadnięcie stopy to niemożność uniesienia przedniej części stopy i palców w górę, w kierunku goleni (utrata zgięcia grzbietowego kostki). Ponieważ palce u nóg zwisają w dół podczas fazy chodzenia, pacjent musi albo przeciągnąć palcami po ziemi, albo unieść kolano nienormalnie wysoko, jak podczas wchodzenia po schodach („chód stepowy”**) i głośno uderzać stopą przy każdym stopniu.

Ostre opadanie stopy to zagadka diagnostyczna o dużej stawce, ponieważ może to spowodować pięć zupełnie różnych stanów nagłych w mózgu, kręgosłupie, tętnicach nóg, nerwach obwodowych i ścięgnach kostek. Użyj tej tabeli porównawczej klinicznej i badania fizykalnego przy łóżku pacjenta, aby określić dokładną przyczynę:

Mistrzowskie porównanie kliniczne 5 przyczyn ostrego opadania stopy¶

Klucz do 10-sekundowej wizyty przy łóżku: badanie odwrócenia kostki w celu oddzielenia kręgosłupa od nerwu kolanowego¶

Kiedy pacjent zgłasza się do szpitala z ostrym opadaniem stopy, w jaki sposób lekarze pogotowia ratunkowego mogą natychmiast stwierdzić, czy przyczyną problemu jest pilny zabieg neurochirurgiczny w dolnej części pleców (korzeń nerwu L5) czy łagodny ucisk nerwu obwodowego w zewnętrznym kolanie (nerw strzałkowy wspólny)? - Badanie polega na ODWRÓCENIU KOSTKI (prosząc pacjenta, aby obrócił podeszwę uszkodzonej stopy DO WEWNĄTRZ, w kierunku drugiej stopy, w stronę ręki badającego) i ODWOZENIA BIODRA (wypychając udo na zewnątrz): 1. Zarówno Mięsień piszczelowy przedni (który unosi stopę do góry), jak i Mięsień piszczelowy tylny (który kieruje podeszwę stopy do wewnątrz) czerpią włókna nerwowe z korzenia nerwu rdzeniowego L5 w dolnej części pleców. 2. Jednakże, wysoko w udach, włókna nerwowe L5 dzielą się na dwie różne drogi: włókna, które unoszą stopę do góry, biegną w dół Nerwu strzałkowego wspólnego (owijając się wokół zewnętrznej szyi kości strzałkowej w kolanie), podczas gdy włókna, które kierują stopę do wewnątrz (inwersja) wędrują w dół chronionego Nerwu piszczelowego głęboko w tylnej części łydki. 3. Zasada kliniczna: - Jeśli u pacjenta występuje opadnięcie stopy + SŁABE inwersja kostki (nie można obrócić podeszwy do wewnątrz) + SŁABE odwiedzenie biodra, zmiana jest WYSOKA na korzeniu nerwu L5 w kręgosłupie lędźwiowym (lub nerwie kulszowym) -> Wymaga pilnego rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego. - Jeśli u pacjenta występuje Opadnięcie stopy + SILNE Skręcenie stawu skokowego (silnie skręca podeszwę do wewnątrz) + Słabe wywinięcie kostki, zmiana jest PONIŻEJ na nerwie strzałkowym wspólnym na szyi kości strzałkowej -> Natychmiast sprawdź, czy nie ma ciasnego opatrunku gipsowego, ortezy stawu kolanowego, złamania głowy kości strzałkowej, torbieli Bakera lub zwykłego skrzyżowania nogi.

Jak rozpoznać zerwanie ścięgna przedniego mięśnia piszczelowego (mechaniczne naśladowanie opadania stopy)¶

U dorosłych w wieku od 50 do 75 lat (lub po ostrym przecięciu przedniej części kostki szkłem lub krawędzią buta narciarskiego) ścięgno przedniego mięśnia piszczelowego może pęknąć w miejscu, w którym przecina przednią część stawu skokowego: - Podczas unoszenia palców spójrz na przód kostki: Zwykle, gdy podciągasz stopę i palce u stóp w kierunku nosa, wbrew oporowi, gruby sznur ścięgnisty wielkości ołówka (ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego) wyskakuje wyraźnie na wewnętrznym przednim zgięciu kostki. - W przypadku zerwania ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego brakuje tego wydatnego rdzenia wewnętrznego, zastąpionego przez delikatny guzek wielkości orzecha włoskiego („guz rzekomy”*) cofniętego ścięgna 3 do 5 centymetrów wyżej w górę goleni, podczas gdy ścięgno prostownika długiego palucha (EHL) (które unosi duży palec u nogi) pracuje w godzinach nadliczbowych na próżno, próbując podciągnąć całą stopę do góry (drapanie/przeprost dużego palca). Odczucia skórne są w 100% normalne.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

• Stany Zjednoczone i Kanada: Wybierz numer 911, aby zgłosić ostry spadek stopy z czerwonymi flagami kręgosłupa (ogon koński), objawami udaru lub objawami zespołu naczyniowego/przedziału międzypowięziowego. Postępuj zgodnie z Amerykańską Akademią Chirurgów Ortopedów (AAOS) Wytycznymi praktyki klinicznej w przypadku ostrego zerwania ścięgna Achillesa (wczesne unieruchomienie konia końskiego w ciągu 48 godzin i stratyfikacja ryzyka DVT).
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999 (lub 112) w przypadku wystąpienia niedokrwienia ogona końskiego, udaru lub niedokrwienia kończyny. W przypadku izolowanego zerwania ścięgna Achillesa należy udać się na oddział ratunkowy lub do oddziału drobnych urazów NHS/kliniki wirtualnej tego samego dnia, aby kostkę umieścić w butie końskim/opatrunku gipsowym i poddać ocenie pod kątem profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) zgodnie z protokołami Wytyczne NICE NG89 i BOAST (Standardy Brytyjskiego Towarzystwa Ortopedycznego dotyczące urazów).
• Unia Europejska: Wybierz 112. Postępuj zgodnie z konsensusem ESSKA (Europejskie Towarzystwo Traumatologii Sportowej, Chirurgii Kolana i Artroskopii) w sprawie ostrych urazów ścięgna Achillesa i mechanizmu prostowników kolana.
• Australia i Nowa Zelandia: Wybierz numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Postępuj zgodnie z wytycznymi Australijskiego Towarzystwa Ortopedycznego (AOA) i ANZCOR w zakresie unieruchomienia układu mięśniowo-szkieletowego i kontroli nerwowo-naczyniowej.
• Indie i region Azji i Pacyfiku: Wybierz numer 112 w Indiach, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 995 w Singapurze. W regionach, gdzie otwarte rany szarpane podczas wykonywania przysiadów w toalecie (wpadające na miednicę ceramiczną) często powodują zerwanie ścięgna Achillesa w postaci otwartej rany szarpanej, należy opanować krwawienie za pomocą bezpośredniego sterylnego nacisku, utrzymywać kostkę zgiętą podeszwowo i natychmiast transportować w celu oczyszczenia na salę operacyjną, profilaktyki tężca, podania antybiotyków dożylnych i pierwotnej naprawy ścięgna.

Zobacz numery alarmowe dla wszystkich międzynarodowych numerów wysyłkowych.

Często zadawane pytania¶

Jak moje ścięgno Achillesa może zostać całkowicie zerwane, jeśli nadal mogę celować stopą i poruszać palcami u nóg w łóżku?¶

Ścięgno Achillesa (mięśnie brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty) zapewnia około 80 procent siły potrzebnej do przeniesienia ciężaru ciała na palce, ale trzy mniejsze mięśnie wtórne znajdujące się głęboko w łydce (**zginacz długi palucha, zginacz długi palców i mięsień piszczelowy tylny**) przechodzą za wewnętrzną kością kostki oddzielnie od Achillesa. Te trzy małe mięśnie nadal umożliwiają poruszanie palcami u nóg i słabe unoszenie stopy w powietrze podczas leżenia, dlatego lekarze polegają na **teście ucisku łydki Thompsona** i uniesieniu pięty na jednej nodze, a nie na aktywnym wskazywaniu stopy w powietrzu.

Czy muszę operować całkowicie zerwane ścięgno Achillesa, czy da się to zagoić w bucie?¶

Współczesne randomizowane badania kliniczne (takie jak badania UKSTAR i SMART) dowodzą, że jeśli zerwane ścięgno Achillesa zostanie umieszczone w specjalistycznym opatrunku gipsowym lub klinowym w ciągu pierwszych 24-72 godzin** od urazu, a następnie zostanie poddane zorganizowanemu protokołowi wczesnej rehabilitacji funkcjonalnej z obciążeniem, ścięgno goi się z **dokładnie takim samym niskim współczynnikiem ponownego zerwania (2 do 4 procent) jak w przypadku operacji**, unikając jednocześnie ran chirurgicznych infekcje i blizny nerwowe. Operacja jest zwykle zarezerwowana dla opóźnionych prezentacji (gdzie przerwa już się otworzyła), elitarnych sportowców wykonujących wybuchowe skoki lub oderwania kości piętowej.

Dlaczego lekarz pogotowia ratunkowego usztywnił moją kostkę skierowaną w dół jak u baletnicy, a nie płaską pod kątem 90 stopni?¶

Kiedy ścięgno Achillesa pęka, mięsień łydki ciągnie górny koniec ścięgna w górę, podczas gdy grawitacja ciągnie stopę w dół. Jeśli ktoś unieruchomi Twoją kostkę płasko pod kątem 90 stopni, dwa podarte końce ścięgna Achillesa zostaną rozciągnięte od siebie na odległość od 3 do 5 centymetrów i nie będą mogły się ze sobą stykać, aby się zagoić. Skierowanie stopy w dół pod kątem 20 do 30 stopni (**zgięcie podeszwowe / równowaga**) powoduje uniesienie dolnego końca pięty z powrotem do góry, aby pocałować górny koniec łydki, tak aby ciało mogło je zespawać przy normalnym napięciu.

Dlaczego przyjmowanie cyprofloksacyny lub lewofloksacyny w leczeniu infekcji zatok lub dróg moczowych może spowodować zerwanie ścięgna Achillesa kilka miesięcy później?¶

Antybiotyki fluorochinolonowe (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna) przenikają do tkanki ścięgna i aktywują **enzymy metaloproteinazy macierzy (MMP)**, hamując jednocześnie produkcję kolagenu przez fibroblasty, co mikroskopowo osłabia strukturalne włókna kolagenowe ścięgna Achillesa. Ponieważ kolagen ścięgnisty odnawia się bardzo powoli, to osłabienie strukturalne utrzymuje się przez **do 6 miesięcy po połknięciu ostatniej pigułki antybiotyku**; jeśli w trakcie przyjmowania lub po zakończeniu stosowania fluorochinolonu wystąpi ból pięty lub łydki, należy natychmiast przerwać ćwiczenia i skontaktować się z lekarzem.

Czy jeśli obudzę się z „martwą stopą” (opadnięciem stopy) po spaniu ze skrzyżowaną nogą lub noszeniu ciasnej ortezy stawu kolanowego, czy problem wróci?¶

Kiedy opadanie stopy jest spowodowane zewnętrznym uciskiem **nerwia strzałkowego wspólnego** na zewnętrzną kość strzałkową szyi tuż pod kolanem (w wyniku skrzyżowania nogi, ciasnego opatrunku lub oparcia zewnętrznego kolana o twardą krawędź), nerw zwykle cierpi na przejściową blokadę przewodzenia w osłonce mielinowej (**neurapraksja**), a nie na przerwanie włókien nerwowych. Pod warunkiem natychmiastowego usunięcia ucisku, unikania krzyżowania nóg i stosowania **ortezy stawu skokowego (AFO)**, aby zapobiec potknięciu się i naprężeniu Achillesa, ponad 80 do 90 procent przypadków uciskowego porażenia strzałkowego wraca do zdrowia w ciągu **2 do 12 tygodni**.

Dlaczego uszkodzenia ścięgna rzepki i ścięgna mięśnia czworogłowego uda prawie zawsze wymagają operacji, podczas gdy uszkodzenia Achillesa często nie?¶

W przypadku zerwania Achillesa skierowanie stopy w dół w bucie biernie dociska do siebie dwa rozdarte końce ścięgna i chroni je przed grawitacją. W przypadku całkowitego **naderwania ścięgna rzepki lub ścięgna mięśnia czworogłowego uda** w przedniej części kolana, potężny mięsień czworogłowy uda stale odciąga rzepkę lub kikut ścięgna górnego kilka centymetrów od miejsca naderwania, a każde najmniejsze zgięcie kolana powoduje ich dalsze rozsunięcie; bez pilnego chirurgicznego zszycia tuneli kostnych w ciągu kilku dni od urazu, szczelina wypełnia się słabą blizną, a osoba trwale traci zdolność do prostowania kolana.

Powiązane przewodniki¶

• Złamania kości, złamania i skręcenia
• Zwichnięte ramię, rzepka i unieruchomienie stawu
• Zespół ogona końskiego i ostre czerwone flagi ucisku rdzenia kręgowego
• Uraz zmiażdżeniowy i zespół przedziału

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedów (AAOS, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia ostrego zerwania ścięgna Achillesa (test Thompsona, test Matlesa, wczesna funkcjonalna rehabilitacja koniowatych vs. leczenie chirurgiczne i ocena VTE).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania) i Brytyjskie Towarzystwo Ortopedyczne (BOAST): Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u osób powyżej 16. roku życia: zmniejszanie ryzyka szpitalnej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej w unieruchomieniu kończyn dolnych (NG89) i Protokoły usztywnienia funkcjonalnego UKSTAR.
• Europejskie Towarzystwo Traumatologii Sportowej, Chirurgii Kolana i Artroskopii (ESSKA): Oświadczenia konsensusowe dotyczące postępowania w przypadku ostrych zerwań ścięgna Achillesa i urazów związanych z mechanizmem prostownika stawu kolanowego (mięśnia czworogłowego uda i ścięgna rzepki).
• Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) i Europejska Agencja Leków (EMA): Komunikaty dotyczące bezpieczeństwa leków i ostrzeżenia w ramkach dotyczące tendinopatii i zerwania ścięgna związanej z fluorochinolonami.
• Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Neuromięśniowej i Elektrodiagnostycznej (AANEM): Praktyczny parametr do elektrodiagnostycznej oceny ostrego opadania stopy (częsta neuropatia strzałkowa vs. radikulopatia L5).