Rozpoznawanie zespołu wstrząsu toksycznego (TSS) i opieka w nagłych przypadkach¶

Numery alarmowe różnią się w zależności od kraju. Na tej stronie używany jest numer 911, numer obowiązujący w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. W wielu innych krajach używany jest numer 112, 999 lub inny. Znajdź numer dla swojego kraju.

Zespół wstrząsu toksycznego (TSS) to rzadki, piorunujący stan medyczny wywołany toksynami, spowodowany przez silne superantygeny bakteryjne uwalniane do krwiobiegu przez określone szczepy Staphylococcus aureus lub Grupy A Streptococcus (Streptococcus pyogenes). W przeciwieństwie do zwykłych infekcji bakteryjnych, w których bakterie muszą namnażać się w całym krwiobiegu, aby wywołać wstrząs, w gronkowcowym zespole wstrząsu toksycznego zlokalizowana, często całkowicie bezbolesna kolonia bakterii znajdująca się wewnątrz tamponu pochwy, miseczki menstruacyjnej, gąbki antykoncepcyjnej, tamponu nosowego po krwawieniu z nosa lub operacji zatok, macicy po porodzie lub drobnej rany chirurgicznej wydziela mikroskopijne egzotoksyny (takie jak toksyna-1 zespołu wstrząsu toksycznego lub TSST-1), które przenikają bezpośrednio do krwi, powodują zwarcie w układzie odpornościowym człowieka i wywołują katastrofalną burzę cytokinową, wyciek kapilarny, wstrząs hipotensyjnyi niewydolność wielonarządową w ciągu 12 do 48 godzin.

Do Twoich bezpośrednich obowiązków w przypadku podejrzenia zespołu wstrząsu toksycznego należy rozpoznanie charakterystycznej konstelacji nagłej wysokiej gorączki powyżej 38,9 stopni Celsjusza (102,0 stopni Fahrenheita), rozlanej czerwonej wysypki przypominającej oparzenie słoneczne (erytrodermia), wymiotów lub wodnistej biegunki, silnych bólów mięśni, przekrwionych oczu oraz zawrotów głowy lub omdlenia podczas wstawania, natychmiast usuń wszelkie tampony pochwowe, miseczki menstruacyjne, diafragmy antykoncepcyjne, lub niechirurgiczne opatrywanie ran, aby zatrzymać trwające wytwarzanie toksyn, natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe, ułożyć pacjenta płasko z podpartymi nogami, jeśli odczuwa zawroty głowy lub omdlenia, i pilnie przetransportować go do szpitala w celu resuscytacji płynami dożylnymi, dożylnych antybiotyków i oceny ran chirurgicznych.

Zrób to teraz¶

Natychmiast zadzwoń po pogotowie ratunkowe: Zadzwoń pod lokalny numer alarmowy (911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii) lub sprawdź nasz katalog numery alarmowe jeśli u pacjenta wystąpi nagła wysoka gorączka (38,9 stopnia Celsjusza lub wyższa), której towarzyszą zawroty głowy lub omdlenia w pozycji stojącej, płaska czerwona wysypka przypominająca oparzenie słoneczne, wymioty i wodnista biegunka, silny ból mięśni lub splątanie, zwłaszcza jeśli pacjent ma miesiączkę, niedawno urodził, ma zatkany nos lub ma ranę, oparzenie lub zabieg chirurgiczny nacięcie.
Natychmiast usuń tampon, miseczkę menstruacyjną, gąbkę antykoncepcyjną lub diafragmę („Kontrola źródła”): Jeśli dana osoba używa obecnie tamponu dopochwowego, kubeczka menstruacyjnego, krążka menstruacyjnego, gąbki antykoncepcyjnej lub nakładki na szyjkę macicy, natychmiast usuń je (lub pomóż jej usunąć czystymi rękami w rękawiczkach). Usunięcie ciała obcego powstrzymuje bakterie przed pompowaniem świeżej toksyny superantygenu TSST-1 do krwioobiegu.
Wyjęty tampon lub ciało obce przechowuj w czystej plastikowej torbie do szpitala: Nie spłukuj tamponu w toalecie. Umieść go w zamkniętej plastikowej torbie lub czystym pojemniku i przekaż ratownikom medycznym lub personelowi oddziału ratunkowego, aby laboratoria mikrobiologiczne mogły wyhodować dokładny szczep bakterii i profil toksyn.
NIE wyciągaj samodzielnie głębokiego kompresu pooperacyjnego z nosa lub głębokich ran chirurgicznych: Jeśli dana osoba ma w nosie gazę lub balonik z powodu ciężkiego krwawienie z nosa lub niedawną operację zatok, jego usunięcie należy pozostawić lekarzowi oddziału ratunkowego (wyciąganie tamponu z nosa w domu podczas wstrząsu może spowodować niekontrolowany krwotok tętniczy), chyba że jest to zwykła, powierzchowna, domowa zatyczka bawełniana, która wysuwa się bez wysiłku i bez krwawienia.
Połóż osobę płasko na plecach, aby zapobiec omdleniu ortostatycznemu i zatrzymaniu krążenia: Zespół wstrząsu toksycznego powoduje masowy wyciek płynów z naczyń krwionośnych, powodując niebezpiecznie niski poziom ciśnienia krwi. Poproś osobę, aby położyła się całkowicie płasko (nigdy nie pozwalaj jej wstawać ani chodzić do łazienki, gdzie wielu pacjentów z TSS mdleje i doznaje urazów głowy). Jeśli aktywnie wymiotuje lub jest senny, ułóż je na boku w pozycji bezpiecznej.
Sprawdź wszystkie rany skóry, nacięcia chirurgiczne, ukąszenia owadów i oparzenia pod kątem czerwonych flag: Odkryj i sprawdź wszelkie niedawne nacięcia chirurgiczne, cięcia, oparzeniazmiany chorobowe związane z ospą wietrzną lub miejsca po porodzie krocza/cesarskiego cięcia. Należy pamiętać, że rana wywołująca gronkowcowy TSS często wygląda pozornie zdrowo i niezainfekowana (bez ropy i zaczerwienienia), ponieważ toksyna powoduje wstrząs ogólnoustrojowy bez miejscowego tworzenia się ropy, podczas gdy paciorkowcowy TSS często objawia się szybko rozprzestrzeniającym się bólem, fioletowymi pęcherzami lub martwicze zapalenie powięzi.

flowchart TD
    Start["Nagła wysoka gorączka (>= 38,9 C / 102,0 F) PLUS wymioty/biegunka, silny ból mięśni, zawroty głowy/omdlenie lub wysypka przypominająca oparzenie słoneczne"] --> CallEMS["1. Zadzwoń do służb ratunkowych (911 / 112 / 999) Natychmiast: Zgłoś podejrzenie zespołu wstrząsu toksycznego"]
    CallEMS --> CheckDevice{"2. Czy w pochwie znajduje się tampon, kubeczek menstruacyjny, gąbka antykoncepcyjna lub diafragma?"}
    CheckDevice -->|Yes| RemoveDevice["Natychmiast wyjmij tampon/kubek czystymi rękami i zachowaj w szczelnie zamkniętej plastikowej torbie na posiew w szpitalu"]
    CheckDevice -->|No / Nasal or Wound Source| CheckWound{"3. Czy występuje zatkanie nosa, niedawna operacja, oparzenie, stan poporodowy lub silny ból skóry?"}
    RemoveDevice --> Position["4. Połóż pacjenta płasko na plecach (lub pozycji bezpiecznej, jeśli wymiotuje/senny): Nigdy nie pozwalaj mu stać ani chodzić"]
    CheckWound -->|Nasal Packing| LeaveNasal["Pozostawić głęboki opatrunek nosowy na miejscu do usunięcia przez lekarza SOR, aby zapobiec krwotokowi"]
    CheckWound -->|Wound, Burn, or Postpartum| ExposeWound["Poluzuj ciasny opatrunek, aby sprawdzić, czy nie ma obrzęku lub fioletowych pęcherzy (podejrzenie paciorkowca TSS)"]
    LeaveNasal --> Position
    ExposeWound --> Position
    Position --> Transport["5. Nie podawaj niczego doustnie (NPO) i pilnie transportuj w przypadku płynów dożylnych, leków wazopresyjnych, klindamycyny + beta-laktamu/wankomycyny"]

Gronkowcowy TSS kontra paciorkowcowy TSS: dwa różne zagrożenia związane z toksynami¶

Prawie połowa wszystkich dzisiejszych przypadków zespołu wstrząsu toksycznego to przypadki nie związane z miesiączką, dotykające mężczyzn, kobiety i dzieci w każdym wieku. Wytyczne kliniczne Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC, Stany Zjednoczone) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) rozróżniają gronkowiec TSS (wywoływany przez Staphylococcus aureus) i paciorkowiec TSS (wywoływany przez inwazyjne grupy A Streptococcus lub Streptococcus pyogenes):

Cecha kliniczna	Zespół wstrząsu toksycznego gronkowcowego (miesiączkowy i niemenstruacyjny)	Streptokokowy zespół wstrząsu toksycznego (STSS / inwazyjna paciorkowiec grupy A)
Bakteria sprawcza i główna toksyna	Staphylococcus aureus (zarówno szczepy MSSA, jak i MRSA) wytwarzający toksynę zespołu wstrząsu toksycznego-1 (TSST-1) (odpowiedzialną za >90% przypadków menstruacji) lub enterotoksyny gronkowcowe B i C (powszechne w przypadku ran innych niż menstruacyjne/przypadków nosa).	*Grupa A Streptococcus* (Streptococcus pyogenes) wytwarzająca Paciorkowcowe pirogenne egzotoksyny (SpeA, SpeB, SpeC)** i superantygeny białka M na powierzchni komórki.
Typowe źródło infekcji	Menstruacja (ok. 50%): Tampony o dużej chłonności lub długotrwałe stosowanie, kubeczki menstruacyjne, gąbki/membrany antykoncepcyjne. Nie menstruacyjne (ok. 50%): Opakowania nosa („plastyka nosa TSS”), nacięcia chirurgiczne, oparzenia i oparzenia (szczególnie u małych dzieci), poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy lub ropnie skórne.	Prawie wyłącznie zakażenia tkanek miękkich niezwiązane z miesiączką: Drobne tępe urazy mięśni (siniaki/naciągnięcia mięśni bez uszkodzeń skóry), skaleczenia i zadrapania, rany chirurgiczne, niedawna ospa wietrzna u dzieci, nadkażenie grypą lub poporodowe zakażenie macicy.
Wygląd miejscowej rany lub jej źródła	Zwodniczo łagodny: Ponieważ S. aureus TSST-1 hamuje lokalną migrację białych krwinek, a nacięcie chirurgiczne powodujące śmiercionośne gronkowcowe TSS często wygląda na czyste, suche, bezbolesne i całkowicie wygojone na powierzchni, pod spodem kryje się niewielki zbiór bakterii wytwarzających toksyny.	Niezwykle bolesne i wyniszczające: Od 50 do 70 procent przypadków paciorkowcowego TSS towarzyszy głęboka martwica tkanek miękkich (martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie mięśni), z bolesnym bólem nieproporcjonalnym do zmian skórnych, drewnianym obrzękiem i fioletowymi krwotocznymi pęcherzami.
Czy posiew krwi wykazuje dodatni wynik na obecność bakterii?	Rzadko (<5 procent wyniku pozytywnego): Bakterie pozostają zlokalizowane na tamponie lub wewnątrz rany, podczas gdy we krwi krąży wyłącznie rozpuszczalna toksyna białkowa TSST-1.	Często dodatni (>60 procent dodatni): Inwazyjna grupa A Streptococcus aktywnie atakuje zarówno tkanki miękkie, jak i krążący krwioobieg (bakteremia).
Rozlana wysypka przypominająca oparzenie słoneczne (erytrodermia)	Prawie uniwersalny (95 do 100 procent) w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin, a następnie 1 do 2 tygodni później następuje złuszczanie skóry dłoni i podeszew przypominających płachtę.	Występuje tylko u 10 do 40 procent pacjentów; brak wysypki po oparzeniu słonecznym nigdy nie wyklucza paciorkowcowego TSS.
Wskaźnik śmiertelności przypadków	2 do 5 procent w przypadku menstruacyjnego gronkowcowego TSS; 5 do 15 procent w przypadku niemiesiączkowego gronkowcowego TSS, pod warunkiem szybkiego leczenia.	Śmiertelność od 30 do 60 procent, co czyni paciorkowca TSS jednym z najbardziej śmiercionośnych zespołów zakaźnych w medycynie intensywnej terapii.

Dlaczego przyjmowanie ibuprofenu (NLPZ) podczas ospy wietrznej lub infekcji skóry może maskować i przyspieszać paciorkowcowy TSS

Badania epidemiologiczne i eksperymentalne uznane przez Światową Organizację Zdrowia, brytyjską Agencję Bezpieczeństwa Zdrowia i FDA pokazują, że przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, naproksen lub ketorolak podczas ospy wietrznej (ospy wietrznej) lub wczesnego zakażenia tkanek miękkich jest silnie powiązane z ciężkim inwazyjnym paciorkowcem grupy A TSS i martwiczym zapaleniem powięzi. NLPZ upośledzają zabijanie bakterii przez białe krwinki neutrofilowe, wzmagają uwalnianie cytokin zapalnych (TNF-alfa) i maskują wczesną gorączkę i ból przez 12 do 24 godzin, aż pacjent zapadnie w nieodwracalny wstrząs septyczny. Zawsze unikaj NLPZ, gdy gorączka towarzyszy ospie wietrznej lub rozszerzającej się ranie skóry.

Patofizjologia: jak bakteryjny „superantygen” przejmuje kontrolę nad 20 procentami układu odpornościowego na raz¶

Aby zrozumieć, dlaczego zdrowy 19-letni sportowiec lub dziecko z niewielkim oparzeniem może w ciągu mniej niż 18 godzin od normalnego samopoczucia zmienić się w osobę potrzebującą intensywnej terapii, warto porównać normalną infekcję z reakcją na toksynę superantygenową:

Normalna odpowiedź immunologiczna (0,001 do 0,01 procent aktywacji limfocytów T): W normalnej infekcji bakteryjnej lub wirusowej białe krwinki zwane komórkami prezentującymi antygen trawią zarazek i prezentują mały, wysoce specyficzny fragment w swoim rowku głównego kompleksu zgodności tkankowej klasy II (MHC-II). Tylko 0,001 do 0,01 procent pomocniczych komórek T, których receptor dokładnie pasuje do tego małego fragmentu, ulega aktywacji, powodując kontrolowaną, pomocną odpowiedź immunologiczną.
Zwarcie superantygenu (20 do 30 procent aktywacji komórek T): Staphylococcus TSST-1 i Streptococcus pirogenne egzotoksyny są superantygenami. Zamiast wpasowywać się w specyficzny rowek antygenu, toksyna działa jak zewnętrzny metalowy zacisk, który fizycznie łączy zewnętrzną część cząsteczki MHC-II bezpośrednio ze zmiennym łańcuchem beta (V-beta) receptorów komórek T, wymownie aktywując jednocześnie do 20 do 30 procent wszystkich limfocytów T w organizmie człowieka.
Burza cytokin i wyciek naczyń włosowatych: Ta masowa, masowa aktywacja komórek T wyzwala falę przypływową białek sygnalizacyjnych stanu zapalnego, w tym Interleukina-1 (IL-1), Interleukina-2 (IL-2), Czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-alfa) i Interferon-gamma (IFN-gamma).
IL-1 i TNF-alfa resetują podwzgórze mózgu, wywołując nagłą gorączkę od 39 do 40,5 stopni Celsjusza (102,2 do 105,0 stopni Fahrenheita)** i bezpośrednio rozszerzają tętnice ogólnoustrojowe, rozrywając jednocześnie ścisłe połączenia między komórkami śródbłonka wyścielającymi wszystkie naczynia włosowate w organizmie.
Zespół masywnego przesiąkania włośniczek: litry osocza krwi przedostają się z krwioobiegu do płuc, ścian jelit i tkanek miękkich (do 8 do 12 litrów deficytu płynów w ciągu 24 godzin), powodując głęboką hipowolemię i dystrybucję szok, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ostra niewydolność nerek i niedokrwienne uszkodzenie wątroby.

Kliniczna lista kontrolna diagnostyki: 6 cech charakterystycznych zespołu wstrząsu toksycznego gronkowcowego¶

Ponieważ wczesny TSS jest często błędnie diagnozowany jako ciężkie zapalenie żołądka i jelit („grypa żołądkowa”), grypa, szkarlatyna lub alergia na leki, Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) ustaliło rygorystyczne kryteria przypadków klinicznych. Podejrzewaj TSS natychmiast, gdy u pacjenta wystąpi nagła gorączka + niedociśnienie/zawroty głowy + wysypka + zajęcie 3 lub więcej układów narządów:

1. Nagła wysoka gorączka¶

Temperatura wewnętrzna gwałtownie wzrasta do 38,9 stopni Celsjusza (102,0 stopni Fahrenheita) lub więcej, czemu towarzyszą intensywne dreszcze i złe samopoczucie. (Uwaga: u pacjentów z zaawansowanym paciorkowcowym TSS, u których występuje już późna zapaść krążeniowa, temperatura głęboka może spaść poniżej 36,0 stopni Celsjusza / 96,8 stopni Fahrenheita).

2. Rozlana erytrodermia plamkowa (wysypka przypominająca oparzenie słoneczne) i przekrwienie błon śluzowych¶

Wysypka skórna: W ciągu pierwszych 24 godzin rozlana, płaska, blednąca czerwona wysypka, która wygląda dokładnie jak rozległe oparzenie słoneczne (lub wysypka na szkarlatynę przypominającą drobny papier ścierny) rozprzestrzenia się na tułowiu, szyi, brzuchu i kończynach, często skupiając się w pachwinie lub wokół rany. W przeciwieństwie do nieblednącej fioletowej wysypki posocznica meningokokowaerytrodermia TSS blednie (blednie) po naciśnięciu i nie swędzi ani nie jest bolesna. W przypadku ciemniejszych odcieni skóry ta rozlana erytrodermia może wyglądać jak subtelnie ciemniejący, ciemnobrązowo-śliwkowy odcień lub ciepło skóry, co powoduje konieczność kontroli błony śluzowej.
Mocnoczerwone błony śluzowe (przekrwienie spojówek i gardła): Ponieważ toksyna rozszerza naczynia włosowate we wszystkich błonach śluzowych, u pacjenta rozwija się:
Przekrwione, intensywnie zaczerwienione oczy (przekrwienie spojówek) bez gęstej żółtej wydzieliny ropnej.
Jasny „truskawkowy język” (jasnoczerwone, obrzęknięte brodawki języka) i mocnoczerwone wewnętrzne wargi i gardło (przekrwienie jamy ustnej i gardła).
Jasnoczerwona błona śluzowa pochwy (w TSS menstruacyjnym lub poporodowym).
Późny złuszczanie skóry (złuszczanie po 7 do 14 dniach): Pełnej grubości płatkowaty złuszczanie skóry na dłoniach dłoni, podeszwach stóp, palcach u rąk i nóg jest słynnym kryterium CDC, ale występuje 1 do 2 tygodni PO wystąpieniu podczas rekonwalescencji. Nigdy nie czekaj, aż złuszcza się skóra na dłoniach lub stopach, aby zdiagnozować ostry TSS.

3. Niedociśnienie i omdlenia ortostatyczne (niskie ciśnienie krwi)¶

Skurczowe ciśnienie krwi spada poniżej 90 mmHg u dorosłych (lub poniżej 5 percentyla według wieku u dzieci) LUB u pacjenta występuje niedociśnienie ortostatyczne, głębokie zawroty głowy, widzenie tunelowe lub omdlenie (omdlenie) w ciągu kilku sekund od siedzenia lub wstawania.

4. Zajęcie narządów wieloukładowych (3 lub więcej z 7 układów)¶

Przewód pokarmowy (występuje w >90 procentach przypadków, często BARDZO PIERWSZY objaw): Nagła, obfita wodsta biegunka i powtarzające się wymioty rozpoczynające się na kilka godzin przed pojawieniem się wysypki. Dlatego właśnie TSS jest tak często mylony zatrucie pokarmowe lub wirusowe zapalenie żołądka i jelit.
Mięśniowy (występuje w >90 procent przypadków): Ciężki, uogólniony ból mięśni i skrajna tkliwość (ból mięśni) pleców, ud, łydek i brzucha, często z podwyższonym poziomem kinazy kreatynowej (CK) we krwi i rabdomioliza.
Błony śluzowe: Zaczerwienienie oczu (spojówki), zaczerwienienie gardła/języka truskawkowego lub czerwona wyściółka pochwy.
Nerki (Nerki): Ostry spadek wydalania moczu (skąpomocz), podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny w surowicy (co najmniej dwukrotnie powyżej normy) lub jałowe komórki ropne (romocz) w moczu.
Wątroba (wątroba): Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych (AST/ALT lub bilirubina co najmniej dwukrotnie większa od normy) powodująca łagodną żółtaczkę.
Hematologiczne (krzepnięcie krwi): Spadek liczby płytek krwi (trombocytopenia poniżej 100 000/mm3) i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) powodujące sączenie z dziąseł lub miejsc wlewów dożylnych.
Centralny układ nerwowy (mózg): Dezorientacja, splątanie, pobudzenie, majaczenie lub skrajny letarg bez ogniskowego porażenia neurologicznego, spowodowanego obrzękiem mózgu wywołanym toksynami i niskim ciśnieniem krwi.

Scenariusze wysokiego ryzyka inne niż tampony: wyzwalacze TSS niezwiązane z miesiączką każdy musi znać¶

Podczas gdy kampanie uświadamiające w latach 80. XX wieku wyeliminowały tampony z poliakrylanu o bardzo wysokiej chłonności i zmniejszyły częstość występowania TSS menstruacyjnego, ** TSS niemenstruacyjny stanowi obecnie 50 procent wszystkich przypadków TSS wywołanych gronkowcami i praktycznie 100 procent przypadków TSS wywołanych paciorkowcami**:

Scenariusz wysokiego ryzyka	Typowe okno początkowe	Kluczowe wskazówki ostrzegawcze i natychmiastowe działanie
1. Tampony menstruacyjne, kubeczki menstruacyjne, krążki i gąbki/membrany antykoncepcyjne	Zwykle występuje w od 2. do 5. dnia menstruacji (kiedy krew menstruacyjna podnosi pH pochwy z normalnego kwaśnego 4,0 do obojętnego 7,0 do 7,4, a wprowadzenie tlenu przez tampon lub bańkę wyzwala S. aureus włączenie genu toksyny TSST-1). Występuje również, gdy „zapomniany tampon” lub gąbka antykoncepcyjna pozostaje na miejscu przez ponad 8 do 24 godzin.	Nagła gorączka przypominająca grypę, wymioty, biegunka, bóle mięśni, zaczerwienienie oczu i wysypka po oparzeniu słonecznym w trakcie okresu. Działanie: Umyj ręce, delikatnie wsuń dwa palce do sklepienia pochwy, aby sprawdzić, czy nie ma tamponu, kubeczka menstruacyjnego lub zatrzymanego fragmentu i natychmiast je usuń, zapakuj go do torby do badań laboratoryjnych w szpitalu i zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999.
2. Zatkanie nosa po krwawieniu z nosa (krwawieniu z nosa) lub operacji zatok/plastyki nosa	Zwykle pojawia się 12 do 48 godzin po założeniu gazika, gąbki (Merocel) lub balonika na przednią lub tylną część nosa*, ponieważ 30 procent zdrowych ludzi jest nosicielami S. aureus* w nozdrzach i przesiąknięty krwią śluz w nosie tworzą dokładnie takie samo ciepłe środowisko o neutralnym pH i bogate w białko, jak tampon dopochwowy.	Nagła wysoka gorączka, wymioty, biegunka, rozlana czerwona wysypka i zawroty głowy w ciągu 1 do 3 dni od zatamowania krwawienia z nosa lub operacji nosa. Działanie: Natychmiast udaj się na oddział ratunkowy, aby laryngolog lub lekarz pogotowia mógł bezpiecznie usunąć tampon z nosa przy kontrolowanej hemostazie i rozpocząć dożylne podawanie antybiotyków.
3. Oparzenia i oparzenia u dzieci (nawet małe oparzenia <10% powierzchni ciała)	Uderza 24 do 72 godzin po niewielkim oparzeniu w gospodarstwie domowym (takim jak wylanie przez małe dziecko gorącej herbaty lub zupy na klatkę piersiową lub ramię). Małym dzieciom w wieku poniżej 4 lat brakuje przeciwciał ochronnych przeciwko TSST-1, dlatego nawet niewielki opatrunek na oparzenia z kolonią może wywołać śmiertelny TSS u dzieci.	U dziecka z gojącym się oparzeniem, które pierwszego dnia bawiło się, nagle pojawia się wysoka gorączka (>39,0°C), wymioty, biegunka, drażliwość lub letarg i wysypka drugiego lub trzeciego dnia. Działanie: Nigdy nie należy lekceważyć gorączki lub wymiotów niedawno poparzonego dziecka jako „tylko dolegliwości żołądkowej”. Natychmiast wezwij pogotowie.
4. Nacięcia pooperacyjne (czysta chirurgia ortopedyczna, chirurgia piersi, jamy brzusznej lub chirurgia plastyczna)	Uderzenia w ciągu 24 do 72 godzin po zabiegu (znacznie szybciej niż w przypadku standardowej infekcji rany pooperacyjnej, w której zwykle tworzy się ropa po 5-7 dniach).	U pacjenta pojawia się nagła wysoka gorączka, obfita biegunka, niedociśnienie i erytrodermia 1-2 dni po zabiegu, podczas gdy nacięcie chirurgiczne na skórze nadal wygląda na całkowicie czyste, płaskie i wolne od ropy. Chirurdzy muszą otworzyć i przepłukać nacięcie na sali operacyjnej, aby wypłukać ukryty zbiornik toksyn.
5. Poporod i poronienie / TSS poaborcyjny	Może wystąpić w ciągu 24 godzin do kilku tygodni po porodzie drogami natury, cięciu cesarskim lub utracie ciąży (spowodowane przez S. aureus, Streptococcus grupy A lub Clostridium sordellii).	Wysoka gorączka (lub hipotermia z ogromnym wzrostem liczby białych krwinek u Clostridium sordellii), silny ból miednicy lub uogólniony ból mięśni, wodnista biegunka i szybki spadek ciśnienia krwi. Wymaga natychmiastowej interwencji położniczej i OIT.

Pierwsza pomoc przedszpitalna w oczekiwaniu na transport ratunkowy krok po kroku¶

Krok 1: Natychmiastowe usunięcie ciała obcego („Przedszpitalna kontrola źródła”)¶

We wstrząsie toksynowym, co minutę skolonizowany tampon, kubeczek menstruacyjny lub bariera antykoncepcyjna pozostaje w organizmie, Staphylococcus aureus kontynuuje syntezę i uwalnia do krwiobiegu świeży superantygen TSST-1.

Umyj ręce lub załóż rękawiczki jednorazowe.
Poproś pacjenta, aby położył się na łóżku lub sofie z ugiętymi kolanami (nigdy nie pozwalaj pacjentowi z zawrotami głowy i hipotensją stać nad toaletą w celu usunięcia tamponu, ponieważ pozycja stojąca powoduje nagłe omdlenia).
Usuń tampon, miseczkę menstruacyjną, krążek menstruacyjny, gąbkę antykoncepcyjną lub diafragmę delikatnie pociągając za sznurek lub ściskając podstawę miseczki, aby przerwać pieczęć.
Jeśli pacjentka nie jest pewna, czy tampon nadal znajduje się w środku (lub czy sznurek się urwał): Jeśli pacjentka jest czujna i czuje się przy tym komfortowo, może delikatnie wsunąć czysty palec wskazujący do kanału pochwy, aby sprawdzić, czy tampon nie został umieszczony bokiem u góry sklepienia; w przeciwnym razie pozostaw badanie wewnętrzne lekarzowi oddziału ratunkowego (który może je usunąć w ciągu kilku sekund za pomocą wziernika i pęsety pierścieniowej).
Zachowaj usunięty przedmiot: Umieść tampon lub kubeczek w czystej plastikowej torbie z zamkiem błyskawicznym, oznaczonej imieniem i nazwiskiem pacjenta oraz godziną wyjęcia, i zabierz go ze sobą do ambulansu.

Krok 2: Pozycjonowanie hemodynamiczne i ochrona dróg oddechowych¶

Ułożenie szokowe na plecach: Utrzymuj pacjenta w pozycji płasko na plecach, aby zmaksymalizować powrót krwi żylnej do serca i mózgu. Jeśli odczuwają zawroty głowy lub omdlenia i nie mają urazów nóg ani duszności, położenie nóg na poduszce może pomóc w utrzymaniu centralnej objętości krwi (szok).
Leczenie wymiotów i biegunki: Ponieważ obfite wymioty i wodnista biegunka są prawie powszechne we wczesnym TSS, trzymaj miskę i czyste ręczniki tuż obok łóżka. Nie pozwalaj pacjentowi chodzić do łazienki; pomóż im korzystać z basenu lub chłonnych ręczników w pozycji leżącej i przewróć je na bok w pozycji bezpiecznej, gdy wymiotuje, aby kwas żołądkowy nie mógł przedostać się do płuc.
Ściśle nic doustnie (NPO): Nawet jeśli pacjent odczuwa silne pragnienie z powodu nieszczelności naczyń włosowatych i biegunki, nie podawać wody, napojów izotonicznych ani doustnych tabletek przeciwbólowych. Ściana jelita w TSS jest spuchnięta i niedokrwiona (hipoperfuzja krezki), więc połknięta woda jest po prostu wymiotowana, a pacjent po dotarciu do szpitala może wymagać szybkiej intubacji lub pilnej rewizji rany chirurgicznej.

Krok 3: Zarządzanie ciepłem bez NLPZ¶

Zdejmij ciężkie koce i obcisłe ubranie, aby skrajna gorączka mogła naturalnie promieniować ze skóry, chyba że pacjent aktywnie drży z powodu dreszczy (w takim przypadku użyj pojedynczego lekkiego bawełnianego prześcieradła).
Nie stosuj kąpieli lodowych ani zimnych, mokrych ręczników, które powodują zwężenie naczyń obwodowych i dreszcze.
Nigdy nie podawaj ibuprofenu, naproksenu ani aspiryny: NLPZ pogarszają ostre uszkodzenie nerek u pacjentów z hipotensyjnym TSS, upośledzają krzepnięcie płytek krwi, gdy już rozwija się małopłytkowość, i przyspieszają inwazyjne niszczenie tkanek miękkich przez paciorkowce grupy A.

Co dzieje się na oddziale ratunkowym: dlaczego klindamycyna ma kluczowe znaczenie w TSS¶

Zrozumienie składającego się z trzech filarów protokołu resuscytacji szpitalnej w przypadku zespołu wstrząsu toksycznego pomaga pacjentom i rzecznikom rodziny jasno komunikować się z zespołami ratunkowymi:

Filar 1: Agresywna resuscytacja płynami dożylnymi i leki wazopresyjne¶

Ponieważ TSS powoduje masywny zespół przesiąkania włośniczek, z naczyń krwionośnych dorosłego pacjenta może wyciekać 6 do 12 litrów (1,5 do 3 galonów) płynu do otaczających tkanek w ciągu pierwszych 24 godzin. Lekarze pogotowia ratunkowego natychmiast zakładają dwie linie dożylne o dużej średnicy i podają szybkie bolusy zbilansowanych płynów krystaloidowych (takich jak roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu lub 0,9% sól fizjologiczna, zaczynając od 30 mililitrów na kilogram w ciągu pierwszych 1 do 3 godzin), a następnie podają ciągły dożylny wlew noradrenaliny (noradrenaliny) leku wazopresyjnego, jeśli ciśnienie krwi pozostaje niskie pomimo obciążenia płynami.

Filar 2: Podwójne antybiotyki dożylne, w tym bloker toksyn syntezy białek (klindamycyna lub linezolid)¶

Leczenie zespołu wstrząsu toksycznego wymaga zupełnie innej strategii antybiotykowej niż leczenie zwykłej infekcji:

Dlaczego same antybiotyki działające na ścianę komórkową (penicyliny, cefalosporyny, wankomycyna) NIE wystarczą: Standardowe antybiotyki bakteriobójcze, takie jak cefazolina, nafcylina lub wankomycyna zabijają bakterie poprzez rozbijanie ich zewnętrznych ścian komórkowych, co może w rzeczywistości spowodować nagłe uwolnienie wcześniej utworzonej toksyny i przy wysokich stężeniach bakterii („efekt orła” w grupie A Streptococcus), penicylina przestaje działać, gdy bakterie przestają się szybko dzielić.
Dożylne podanie klindamycyny (lub linezolidu) natychmiast wyłącza fabrykę toksyn: Klindamycyna (i linezolid) wiąże się bezpośrednio z podjednostką 50S rybosomu wewnątrz Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, zatrzymuje bakteryjną syntezę TSST-1 i paciorkowców pirogennych egzotoksyn w ciągu kilku minut niezależnie od tego, czy bakterie aktywnie się dzielą.
Dlatego międzynarodowe wytyczne zalecają łączenie dożylnej klindamycyny (w celu zatrzymania wytwarzania toksyn) PLUS dożylnej wankomycyny lub daptomycyny (w celu zwalczania MRSA) i beta-laktamu, takiego jak piperacylina-tazobaktam, meropenem lub nafcylina/penicylina G do czasu powrotu posiewów.

Filar 3: Ostateczna chirurgiczna kontrola źródła i dożylna immunoglobulina (IVIG)¶

Sprawdzanie każdego otworu i nacięcia: Lekarze pogotowia ratunkowego wykonują pełne badanie wziernikiem miednicy (aby wykluczyć ukryty drugi zapomniany tampon), usuwają wszelkie tampony z nosa i wzywają chirurgów w celu otwarcia, oczyszczenia i przemycia wszelkich ran pooperacyjnych, ropni lub obszarów podejrzanych martwicze zapalenie powięzi.
Dożylna immunoglobulina (IVIG): U pacjentów z ciężkim paciorkowcowym TSS lub opornym na leczenie gronkowcowym TSS, którzy pozostają we wstrząsie pomimo podawania płynów i klindamycyny, lekarze intensywnej terapii podają zbiorczą ludzką dożylną immunoglobulinę (IVIG), która zawiera wysoki poziom przeciwciał neutralizujących, które wiążą się bezpośrednio z krążącymi w krwiobiegu toksynami superantygenu i dezaktywują je, zanim będą mogły wyzwolić więcej limfocytów T.

Zapobieganie: Jak zmniejszyć ryzyko menstruacji i ran TSS¶

Chociaż nie każdemu przypadkowi TSS można zapobiec, przestrzeganie zasad higieny opartych na dowodach znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia TSS związanego z menstruacją i gronkowcem:

Użyj najniższego wskaźnika chłonności tamponów wymaganego dla bieżącego przepływu: Chłonność tamponów jest standaryzowana na całym świecie (Lekki, Regularny, Super, Super Plus, Ultra). Używanie tamponu o wysokiej chłonności w dzień z lekkim przepływem powoduje wysuszenie i powoduje mikroowrzodzenia błony śluzowej pochwy, jednocześnie sprzyjając rozwojowi bakterii.
Zmieniaj tampony co 4 do 6 godzin (i nigdy nie zostawiaj ich na dłużej niż 8 godzin): Używaj na zmianę tamponów i zewnętrznych podpasek (szczególnie na noc, gdy śpisz dłużej niż 6 do 8 godzin).
Umyj ręce wodą z mydłem przed i po założeniu lub wyjęciu tamponu, kubeczka menstruacyjnego lub środka antykoncepcyjnego: Ponieważ 30 procent ludzi nosi Staphylococcus aureus na rękach i nosie, mycie rąk przed rozpakowaniem tamponu lub dotknięciem kubeczka menstruacyjnego zapobiega przeniesieniu S. aureus z palców na urządzenie.
Zagotuj i odkażaj kubeczki menstruacyjne wielokrotnego użytku pomiędzy cyklami i opróżniaj je co 4 do 8 godzin: Badania mikrobiologii klinicznej potwierdzają, że Staphylococcus aureus może tworzyć biofilmy i wytwarzać TSST-1 wewnątrz silikonowych kubeczków menstruacyjnych wielokrotnego użytku, jeśli są pozostawione na miejscu zbyt długo lub płukane wyłącznie wodą z kranu, bez gotowania pomiędzy miesiączkami.
Nigdy nie używaj tamponów ani kubeczków menstruacyjnych. Jeśli kiedykolwiek chorowałaś na gronkowcowy TSS: Nawet u 30% pacjentek, które przeżyły menstruacyjny TSS, wystąpi nawrót ataku w kolejnej miesiączce, jeśli ponownie użyją tamponów, ponieważ superantygen TSST-1 zakłóca normalną odporność komórek B i uniemożliwia wielu osobom, które przeżyły, wytworzenie ochronnych przeciwciał przeciwko TSST-1. Każda osoba, która w przeszłości cierpiała na TSS, musi używać zewnętrznych podpasek wyłącznie przez całe życie.

Weź udział w certyfikowanym kursie pierwszej pomocy

Rozpoznanie wczesnego wstrząsu krążeniowego, sygnałów ostrzegawczych posocznicy i ułożenia dróg oddechowych ratuje życie przed przybyciem ratowników medycznych. Rozważ ukończenie certyfikowanego kursu pierwszej pomocy i resuscytacji krążeniowo-oddechowej w Czerwonym Krzyżu, St John Ambulance lub akredytowanej lokalnej organizacji szkoleniowej.

Często zadawane pytania¶

Can you get toxic shock syndrome (TSS) if you do not use tampons, or if you are a man or a child?

Yes. Roughly 50 percent of all staphylococcal toxic shock syndrome cases and nearly 100 percent of streptococcal toxic shock syndrome cases are non-menstrual, affecting men, children, and non-menstruating women. Common triggers include nasal packing after a nosebleed or sinus surgery, minor burns and scalds in young children, post-operative surgical incisions, skin cuts, chickenpox lesions, and postpartum infections.

Can reusable menstrual cups or menstrual discs cause toxic shock syndrome?

Yes, confirmed cases of staphylococcal toxic shock syndrome have occurred with reusable silicone and TPE menstrual cups and discs. Menstrual cups introduce small amounts of air into the vaginal canal and collect menstrual blood that can support Staphylococcus aureus biofilm growth and TSST-1 toxin production if left in place too long. Always wash your hands with soap before handling a cup, empty and wash it every 4 to 8 hours, and boil it in water for 5 to 10 minutes between menstrual cycles.

Why does a surgical wound causing Staphylococcal TSS often look completely clean with no pus or redness?

Unlike ordinary wound infections that attract millions of white blood cells to form thick yellow pus and swollen red edges, the TSST-1 toxin produced by Staphylococcus aureus suppresses local white blood cell migration while diffusing directly into the bloodstream. As a result, a patient in life-threatening staphylococcal toxic shock syndrome may have a post-operative surgical incision that looks completely calm, flat, and painless on the outside while harboring a lethal pocket of toxin-producing bacteria underneath.

Why doesn't the skin on the hands and feet peel right away during an attack of toxic shock syndrome?

The classic sheet-like peeling (desquamation) of the skin on the palms of the hands and soles of the feet is a delayed recovery response to the initial sunburn-like rash and does not happen until 7 to 14 days after the onset of illness. Waiting for skin peeling before going to the hospital can be fatal; during the first 24 to 48 hours of an emergency, look instead for sudden high fever, vomiting, watery diarrhea, muscle aches, bloodshot eyes, dizziness, and a flat red sunburn-like rash.

Sprawdzono źródła¶

Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC, Stany Zjednoczone): Zespół wstrząsu toksycznego (innego niż paciorkowcowe) - definicja przypadku z 2011 r. i Zespół wstrząsu toksycznego paciorkowcowego (STSS) - 2010 r. - Definicja przypadku i wytyczne kliniczne.
Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyczne dotyczące diagnostyki i leczenia infekcji skóry i tkanek miękkich: zespół wstrząsu toksycznego gronkowcowego i paciorkowcowego.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i brytyjska Agencja Bezpieczeństwa Zdrowia (UKHSA, Wielka Brytania): Podejrzenie sepsy i inwazyjnej choroby paciorkowcowej grupy A (iGAS): rozpoznawanie, diagnoza i wczesne leczenie.
National Burn Care Review i British Burn Association (Wielka Brytania): Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zespołu wstrząsu toksycznego po oparzeniach u dzieci.
Nonfoux L, Chiaraviglio L i in. (Mikrobiologia stosowana i środowiskowa): Wpływ obecnie dostępnych na rynku tamponów i kubeczków menstruacyjnych na wzrost Staphylococcus aureus i wytwarzanie toksyny 1 w zespole wstrząsu toksycznego in vitro.
Lappin E, Ferguson AJ (The Lancet Infectious Diseases): Gram-dodatnie zespoły wstrząsu toksycznego.