Skip to content

Toksinio šoko sindromo (TSS) atpažinimas ir skubi pagalba

Pagalbos numeriai skiriasi priklausomai nuo šalies. Šiame puslapyje naudojamas numeris 911, JAV ir Kanados numeris. Daugelis kitų šalių naudoja 112, 999 arba kitą numerį. Raskite savo šalies numerį.

Toksinio šoko sindromas (TSS) yra reta, žaibiška, toksinų sukelta medicininė pagalba, kurią sukelia stiprūs bakteriniai superantigenai, kuriuos į kraują išskiria tam tikros Staphylococcus aureus arba A grupės Streptococcus (Streptococcus pyogenes) padermės. Skirtingai nuo įprastų bakterinių infekcijų, kai bakterijos turi daugintis per visą kraujotaką, kad sukeltų šoką, sergant stafilokokiniu toksinio šoko sindromu, yra lokalizuota, dažnai visiškai neskausminga bakterijų kolonija, sėdinti makšties tampone, menstruacinėje taurelėje, kontraceptinėje kempinėje, nosies ertmėje po kraujavimo iš nosies ar sinusų operacijos (slapta pogimdyminė mikrotoksinė žaizda arba nedidelė susurginė žaizda*). Toksinio šoko sindromas Toksinas-1 arba TSST-1), kurie prasiskverbia tiesiai į kraują, trumpai sujungia žmogaus imuninę sistemą ir sukelia katastrofišką citokinų audrą, kapiliarų nutekėjimą, hipotenzinis šokasir daugelio organų nepakankamumas per 12-48 valandas.

Įtarus toksinio šoko sindromą, jūsų tiesioginė pareiga yra atpažinti būdingą staigų aukštą karščiavimą virš 38,9 laipsnio Celsijaus (102,0 laipsnių pagal Farenheitą), difuzinį į saulės nudegimą panašų raudoną odos išbėrimą (eritrodermą), vėmimą ar vandeningą viduriavimą, vėmimą, stiprų raumenų skausmus, vėmimą ir vėmimą akyse. aukštyn, nedelsdami išimkite bet kokį makšties tamponą, menstruacinę taurelę, kontraceptinę diafragmą ar nechirurginę žaizdos pakuotę, kad sustabdytumėte besitęsiančią toksinų gamybą, nedelsdami iškvieskite greitąją medicinos pagalbą, paguldykite pacientą atremdami kojas, jei jam svaigsta galva ar alpsta, ir skubiai gabenkite ligoninėje, kad būtų atliktas žaizdos vertinimas į veną, skysčių gaivinimas ir intraveninis

Padarykite tai dabar

  1. Nedelsdami skambinkite greitosios medicinos pagalbos tarnyboms: skambinkite vietiniu pagalbos numeriu (911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje, 000 Australijoje) arba patikrinkite mūsų katalogą pagalbos numeriai jeigu kam nors pasireiškė staiga aukšta karščiavimas (38,9 laipsnio Celsijaus / 102,0 laipsnio Farenheito ar daugiau) kartu su galvos svaigimu arba alpimu stovint, plokščias raudonas, į saulės nudegimą panašus bėrimas, vėmimas ir vandeningas viduriavimas, smarkus raumenų skausmas, neseniai pagimdytas, ypač jei ** yra konfūzijos. supakavimas, odos žaizda, nudegimas ar chirurginis pjūvis.
  2. Nedelsdami nuimkite bet kokį tamponą, menstruacinę taurelę, kontraceptinę kempinę ar diafragmą („Šaltinio kontrolė“): Jei asmuo šiuo metu naudoja makšties tamponą, menstruacinę taurelę, menstruacinį diską, kontraceptinę kempinę ar gimdos kaklelio dangtelį, nedelsdami nuimkite jį (arba padėkite nuimti švariomis pirštinėmis). Pašalinus svetimkūnį, bakterijos neleidžia pumpuoti šviežio TSST-1 superantigeno toksino į kraują.
  3. Išimtą tamponą ar svetimkūnį išsaugokite švariame plastikiniame maišelyje ligoninei: Nenuleiskite tampono į tualetą. Įdėkite jį į sandarų plastikinį maišelį arba švarų indą ir perduokite paramedikams arba skubios pagalbos skyriaus darbuotojams, kad mikrobiologijos laboratorijos galėtų išauginti tikslią bakterijų padermę ir toksinų profilį.
  4. ** NENAUDOKITE patys ištraukti gilių pooperacinių nosies sluoksnių arba gilių chirurginių žaizdų sandariklio:** jei asmuo turi marlės ar baliono sandariklio nosies viduje dėl sunkios sužalojimo. kraujavimas iš nosies arba neseniai atliktą sinuso operaciją, palikite pašalinimą skubios pagalbos skyriaus gydytojui (nosies sluoksnio ištraukimas namuose šoko metu gali sukelti nekontroliuojamą arterinį kraujavimą), nebent tai paprastas paviršinis vatos kamštelis namuose, kuris lengvai išslysta be kraujavimo.
  5. Paguldykite asmenį ant nugaros, kad išvengtumėte ortostatinės sinkopės ir širdies sustojimo: Toksinio šoko sindromas sukelia didžiulį skysčių nutekėjimą iš kraujagyslių ir pavojingai sumažina kraujospūdį. Leiskite asmeniui gulėti visiškai plokščiai (niekada neleiskite jam atsistoti arba eiti į vonios kambarį, kur daugelis TSS pacientų alpsta ir patiria galvos traumų). Jei jie aktyviai vemia arba yra mieguisti, padėkite juos ant šono į atsikūrimo padėtį.
  6. Apžiūrėkite visas odos žaizdas, chirurginius pjūvius, vabzdžių įkandimus ir nudegimus, ar nėra raudonų vėliavėlių: Atskleiskite ir apžiūrėkite visus neseniai atliktus chirurginius pjūvius, pjūviai, nudegimų, vėjaraupių pažeidimai arba tarpvietės / cezario pjūvio vietos po gimdymo. Atkreipkite dėmesį, kad žaizda, sukelianti stafilokokinį TSS, dažnai atrodo apgaulingai sveika ir neužkrėsta (be pūlių ar paraudimo), nes toksinas sukelia sisteminį šoką be vietinio pūlių susidarymo, o dėl streptokokų TSS dažnai pasireiškia greitai plintantis skausmas, purpurinės pūslelės arba nekrozinis fascitas.
flowchart TD
    Start["Staigus aukštas karščiavimas (>= 38,9 C / 102,0 F) PLIUS vėmimas / viduriavimas, stiprus raumenų skausmas, galvos svaigimas / sinkopė arba į saulės nudegimą panašus bėrimas"] --> CallEMS["1. Nedelsdami skambinkite greitosios pagalbos tarnyboms (911 / 112 / 999): praneškite apie įtariamą toksinio šoko sindromą"]
    CallEMS --> CheckDevice{"2. Ar yra makšties tamponas, menstruacinė taurelė, kontraceptinė kempinė ar diafragma?"}
    CheckDevice -->|Yes| RemoveDevice["Nedelsdami išimkite tamponą / puodelį švariomis rankomis ir sudėkite į sandarų plastikinį maišelį ligoninės kultūrai"]
    CheckDevice -->|No / Nasal or Wound Source| CheckWound{"3. Ar yra nosies užgulimas, neseniai atlikta operacija, nudegimas, pogimdyminė būklė ar stiprus odos skausmas?"}
    RemoveDevice --> Position["4. Paguldykite pacientą ant nugaros (arba atsigavimo padėtyje, jei jis vemia/mieguistas): niekada neleiskite jam stovėti ar vaikščioti."]
    CheckWound -->|Nasal Packing| LeaveNasal["Palikite gilų nosies sandariklį, kad ED gydytojas pašalintų, kad išvengtumėte kraujavimo"]
    CheckWound -->|Wound, Burn, or Postpartum| ExposeWound["Atlaisvinkite sandarius tvarsčius, kad patikrintumėte, ar nėra patinimų ar purpurinių pūslių (įtariamas streptokokinis TSS)"]
    LeaveNasal --> Position
    ExposeWound --> Position
    Position --> Transport["5. Nieko neduokite per burną (NPO) ir skubiai transportuokite IV skysčius, vazopresorius, klindamiciną + beta laktamą / vankomiciną"]

Stafilokokų TSS ir streptokokų TSS: dvi skirtingos toksinų avarinės situacijos

Beveik pusė visų toksinio šoko sindromo atvejų šiandien yra ne menstruacijų ir pasireiškia įvairaus amžiaus vyrams, moterims ir vaikams. Klinikinėse Ligų kontrolės ir prevencijos centrų (CDC, JAV) ir Amerikos infekcinių ligų draugijos (IDSA) gairėse išskiriamas Stafilokokinis TSS (sukelia Staphylococcus aureus) ir Streptokokinis TSS (sukeltas invazinės A grupės StreptocopyesStreptocopyesStreptocopyes).

Klinikinis bruožas Stafilokokinio toksinio šoko sindromas (menstruacinis ir ne menstruacinis) Streptokokinio toksinio šoko sindromas (STSS / invazinis A grupės streptokokas)
Sukėlėjas bakterija ir pagrindinis toksinas Staphylococcus aureus (tiek MSSA, tiek MRSA padermės), gaminančios toksinio šoko sindromo toksiną-1 (TSST-1) (atsakingas už >90% menstruacijų atvejų) arba stafilokokų enterotoksinus B ir C (dažnas ne menstruacinių žaizdų/nosies atvejais). A grupės Streptococcus (Streptococcus pyogenes) gaminantis Streptokokų pirogeninius egzotoksinus (SpeA, SpeB, SpeC) ir ląstelės paviršiaus M baltymo superantigenus.
Tipinis infekcijos šaltinis Mėnesinės (apie 50 %): Labai sugeriantys arba ilgalaikis tamponų naudojimas, menstruacinės taurelės, kontraceptinės kempinės/diafragmos. Ne menstruacinis (apie 50%): Nosies sandarinimas („rinoplastika TSS“), chirurginiai pjūviai, nudegimai ir nuplikimai (ypač mažiems vaikams), pogimdyvinis endometritas arba odos abscesai. Beveik išimtinai su menstruacijomis nesusijusios minkštųjų audinių infekcijos: Nedidelė buka raumenų trauma (mėlynės/raumenų patempimai be odos lūžių), įpjovimai ir įbrėžimai, chirurginės žaizdos, neseniai vėjaraupiai (vėjaraupiai) vaikams, gripo superinfekcija arba gimdos infekcija po gimdymo.
Vietinės žaizdos arba šaltinio išvaizda Apgaulingai gerybinis: Nes S. aureus TSST-1 slopina vietinę baltųjų kraujo kūnelių migraciją, o chirurginis pjūvis, sukeliantis mirtiną stafilokokinį TSS, dažnai atrodo švarus, sausas, neskausmingas ir visiškai sugijęs paviršiuje, po juo slepiant nedidelę toksinus gaminančių bakterijų kolekciją. Labai skausmingas ir destruktyvus: 50-70 procentų streptokokų TSS atvejų lydi gilioji minkštųjų audinių nekrozė (nekrozinis fascitas arba miozitas), su skausmingu skausmu, neproporcingu odos radiniams, mediniu patinimu ir purpurinėmis hemoraginėmis pūslėmis.
Ar kraujo kultūros yra teigiamos bakterijoms? Retai (<5 proc. teigiamų): Bakterijos lieka ant tampono arba žaizdos viduje, o kraujyje cirkuliuoja tik tirpus TSST-1 baltymo toksinas. Dažnai teigiamas (>60 proc. teigiamų): Invazinis A grupės streptokokas* aktyviai įsiveržia į minkštuosius audinius ir cirkuliuojančią kraujotaką (bakteremija).
Pasklidęs į saulės nudegimą panašus bėrimas (eritroderma) Beveik universalus (95-100 proc.) per pirmąsias 24-48 valandas, po 1-2 savaičių delnų ir padų odos lupimasis (nusirašėjimas). Pasireiškia tik 10-40 procentų pacientų; saulės nudegimo bėrimo nebuvimas niekada neatmeta streptokokinės TSS.
Atvejo mirtingumo rodiklis nuo 2 iki 5 procentų dėl menstruacinio stafilokokinio TSS; 5-15 procentų ne menstruacijų sukelta stafilokokinė TSS, kai nedelsiant gydoma. 30-60 procentų mirtingumas, todėl streptokokinė TSS yra vienas iš mirtiniausių infekcinių sindromų kritinės priežiūros medicinoje.

Kodėl ibuprofeno (NVNU) vartojimas sergant vėjaraupiais ar odos infekcija gali užmaskuoti ir pagreitinti streptokokų TSS

Pasaulio sveikatos organizacijos, JK sveikatos apsaugos agentūros ir FDA pripažinti epidemiologiniai ir eksperimentiniai tyrimai rodo, kad nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), pvz., ibuprofeno, naprokseno arba ketorolako vartojimas sergant vėjaraupiais (vėjaraupiais) arba ankstyva minkštųjų audinių infekcija** yra stipriai susijęs su sunkiu T** fascitu grupiniu ASSp ir nekrozės uždegimu. NVNU slopina neutrofilų baltųjų kraujo kūnelių bakterijų naikinimą, padidina uždegiminių citokinų (TNF-alfa) išsiskyrimą ir užmaskuoja ankstyvą karščiavimą ir skausmą 12-24 valandoms, kol pacientas sugrius dėl negrįžtamo septinio šoko. Visada venkite NVNU, kai karščiuoja kartu su vėjaraupiais arba plečiasi odos žaizda.

Patofiziologija: kaip bakterinis „superantigenas“ vienu metu užgrobia 20 procentų jūsų imuninės sistemos

Norint suprasti, kodėl sveikas 19 metų sportininkas arba vaikas, patyręs nedidelius nudeginimus, per mažiau nei 18 valandų gali jaustis visiškai normalus ir jam prireikia intensyvios terapijos, padeda palyginti normalią infekciją su superantigeno toksino reakcija:

  1. Normalus imuninis atsakas (0,001-0,01 proc. T-ląstelių aktyvacija): Esant normaliai bakterinei ar virusinei infekcijai, baltieji kraujo kūneliai, vadinami antigeną pateikiančiomis ląstelėmis, suvirškina gemalą ir savo Pagrindinio II klasės histokompatibilumo komplekso (MHC-II) griovelyje pateikia mažytį, labai specifinį fragmentą. Tik 0,001-0,01 procento pagalbinių T-ląstelių, kurių receptoriai tiksliai atitinka tą mažytį fragmentą, suaktyvėja, sukeldami kontroliuojamą, naudingą imuninį atsaką.
  2. Superantigeno trumpasis jungimas (20-30 proc. T ląstelių aktyvacija): Stafilokokų TSST-1 ir streptokokų pirogeniniai egzotoksinai yra superantigenai. Užuot patekęs į specifinį antigeno griovelį, toksinas veikia kaip išorinis metalinis spaustukas, kuris fiziškai susieja MHC-II molekulės išorę tiesiogiai su T-ląstelių receptorių kintamąja beta grandine (V-beta), prievarta suaktyvindamas iki 20-30 procentų visų žmogaus organizme esančių T limfocitų.
  3. Citokinų audra ir kapiliarų nutekėjimas: Šis didžiulis, beatodairiškas T-ląstelių aktyvinimas išlaisvina uždegiminius signalinius baltymus, įskaitant Interleukiną-1 (IL-1), Interleukiną-2 (IL-2), **Naviko nekrozės faktorių NF-alfaterą (onferga-alphater) (IFN-gama).
  4. IL-1 ir TNF-alfa atkuria smegenų pagumburį, kad sukeltų staigų 39-40,5 laipsnių Celsijaus (102,2-105,0 laipsnio Farenheito) karščiavimą ir tiesiogiai išplečia sistemines arterijas, tuo pačiu nutraukiant sandarias jungtis tarp endotelio ląstelių, išklojančių kiekvieną kūno kapiliarą.
  5. Masinio kapiliarinio nutekėjimo sindromas: litrai kraujo plazmos iš kraujotakos patenka į plaučius, žarnų sienelę ir minkštuosius audinius (per 24 valandas susidaro iki 8-12 litrų skysčių trūkumo), sukeldami gilią hipovolemiją ir pasiskirstymą. šokas, ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS), ūminis inkstų nepakankamumas ir išeminis kepenų pažeidimas.

Klinikinės diagnostikos kontrolinis sąrašas: 6 stafilokokinio toksinio šoko sindromo požymiai

Kadangi ankstyvas TSS dažnai klaidingai diagnozuojamas kaip sunkus gastroenteritas („skrandžio gripas“), gripas, skarlatina arba alergija vaistams, JAV ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC) nustatė griežtus klinikinių atvejų kriterijus. Įtarti TSS nedelsiant, kai pacientui pasireiškia Staigus karščiavimas + hipotenzija / galvos svaigimas + išbėrimas + 3 ar daugiau organų sistemų pažeidimas:

1. Staigus aukštas karščiavimas

  • Vidutinė temperatūra staigiai pakyla iki 38,9 laipsnio Celsijaus (102,0 laipsnių pagal Farenheitą) arba aukštesnės, lydima stipraus drebėjimo ir negalavimo. (Pastaba: pacientams, sergantiems pažengusia Streptokokine TSS, kuriems jau yra vėlyvas kraujotakos kolapsas, pagrindinė temperatūra gali nukristi žemiau 36,0 laipsnių Celsijaus / 96,8 laipsnių pagal Farenheitą).

2. Difuzinė geltonosios dėmės eritrodermija („į saulės nudegimą panašus“ bėrimas) ir gleivinės hiperemija

  • Odos išbėrimas: per pirmąsias 24 valandas išplitęs, plokščias, blyškus raudonas bėrimas, kuris atrodo lygiai taip pat, kaip išplitęs saulės nudegimas (arba į smulkų švitrinį popierių panašus skarlatinos bėrimas), išplinta per liemenį, kaklą, pilvą ir galūnes, dažnai susikaupęs kirkšnyje arba aplink žaizdą. Skirtingai nuo neblanšuojančio purpurinio bėrimo meningokokinė septicemija, TSS eritrodermija paspaudus blanšuoja (pablyška) ir neniežti ir neskausminga. Esant tamsesniems odos atspalviams, ši išsklaidyta eritrodermija gali atrodyti kaip subtilus tamsėjimas, tamsus bronzinis slyvų atspalvis arba odos šiluma, todėl būtina atlikti gleivinės patikrą.
  • Jaučiai raudonos gleivinės membranos (junginės ir ryklės hiperemija): Kadangi toksinas plečia visų gleivinių kapiliarus, pacientas vystosi:
  • Kraujas, intensyviai raudonos akys (junginės hiperemija) be tirštų geltonų pūlingų išskyrų.
  • Šviesus „braškinis liežuvis“ (skaisčiai raudonos patinusios liežuvio papilės) ir jaučiai raudonos vidinės lūpos ir gerklė (orofaringinė hiperemija).
  • Šviesiai raudona makšties gleivinė (esant mėnesinėms arba po gimdymo TSS).
  • Vėlyvas odos lupimasis (išsisluoksniavimas po 7-14 dienų): Viso storio lakštą primenantis odos lupimasis ant delnų, pėdų, pirštų ir kojų pirštų yra garsus CDC kriterijus, tačiau jis atsiranda 1-2 savaites PO pradžios sveikimo metu. Niekada nelaukite, kol nusilups rankų ar pėdų oda, kad nustatytumėte ūminį TSS.

3. Hipotenzija ir ortostatinė sinkopė (žemas kraujospūdis)

  • Sistolinis kraujospūdis nukrenta žemiau 90 mmHg suaugusiems (arba žemiau 5-ojo procentilio pagal amžių vaikams), ARBA pacientas patiria ortostatinę hipotenziją, stiprų galvos svaigimą, regėjimą tuneliuose arba apalpimas (sinkopė) per kelias sekundes atsisėdus ar atsistojus.

4. Kelių sistemų organų pažeidimas (3 ar daugiau iš šių 7 sistemų)

  1. Virškinimo trakto (pasireiškia >90 proc. atvejų, dažnai LABAI PIRMAS simptomas): Staigus gausus vandeningas viduriavimas ir pasikartojantis vėmimas, prasidedantis likus kelioms valandoms iki bėrimo atsiradimo. Štai kodėl TSS taip dažnai klysta apsinuodijimas maistu arba virusinis gastroenteritas.
  2. Raumenų (pasireiškia >90 proc. atvejų): stiprus, išplitęs raumenų skausmas ir ypatingas jautrumas (mialgija) nugaroje, šlaunyse, blauzdose ir pilve, dažnai su padidėjusiu kreatinkinazės (CK) kiekiu kraujyje ir rabdomiolizė.
  3. Gleivinės: Raudonos akys (junginės), paraudusi gerklė / braškių liežuvis arba raudonas makšties pamušalas.
  4. Inkstai (inkstai): Staigus šlapimo išsiskyrimo sumažėjimas (oligurija), padidėjęs šlapalo azoto (BUN) ir kreatinino kiekis serume (mažiausiai du kartus normalus) arba sterilios pūlingos ląstelės (piurija) šlapime.
  5. Kepenys (kepenys): Padidėjęs kepenų fermentų kiekis (AST/ALT arba bilirubinas, bent du kartus didesnis nei normalus), sukelia lengvą geltą.
  6. Hematologinis (kraujo krešėjimas): Trombocitų skaičiaus sumažėjimas (trombocitopenija žemiau 100 000/mm3) ir diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), sukelianti iš dantenų ar IV vietų.
  7. Centrinė nervų sistema (smegenys): Dezorientacija, sumišimas, susijaudinimas, kliedesys arba didelis letargija be židininio neurologinio paralyžiaus, kurį sukelia toksinų sukelta smegenų edema ir žemas kraujospūdis.

Didelės rizikos scenarijai, išskyrus tamponus: ne menstruacijų TSS sukeliantys veiksniai, kuriuos turi žinoti visi

Nors devintajame dešimtmetyje vykdant visuomenės informavimo kampanijas buvo pašalinti itin gerai sugeriantys poliakrilato tamponai ir sumažintas mėnesinių TSS dažnis, ne menstruacinis TSS dabar sudaro 50 procentų visų stafilokokų TSS atvejų ir beveik 100 procentų streptokokų TSS atvejų:

Didelės rizikos scenarijus Įprastas pradžios langas Pagrindiniai įspėjamieji ženklai ir neatidėliotini veiksmai
1. Menstruaciniai tamponai, menstruacinės taurelės, diskai ir kontraceptinės kempinės / diafragmos Paprastai pasireiškia 2-5 menstruacijų dienomis (kai menstruacinis kraujas padidina makšties pH nuo normalaus rūgštinio 4,0 iki neutralaus 7,0 iki 7,4, o deguonies įvedimas per tamponą ar taurelę suaktyvina S. aureus, kad įsijungtų TSST-1 toksino genas). >8-24 valandas. Staigus į gripą panašus karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, raumenų skausmai, akių paraudimas ir saulės nudegimo bėrimas tam tikru laikotarpiu. Veiksmas: nusiplaukite rankas, švelniai perbraukite dviem pirštais į makšties skliautą, kad patikrintumėte ir nedelsdami pašalintumėte tamponą, menstruacinę taurelę ar užsilikusį fragmentą, sudėkite į maišelį ligoninės laboratoriniam tyrimui ir paskambinkite 911 / 112 / 999.
2. Nosies užkimšimas po kraujavimo iš nosies (epistaksės) arba sinuso/rinoplastinės operacijos Paprastai užmuša 12-48 valandas po priekinės ar užpakalinės nosies marlės, kempinės („Merocel“) ar balionėlio uždėjimo, nes 30 procentų sveikų žmonių nešioja S. aureus šnervėse, o krauju permirkęs nosies sandariklis sukuria tokią pat šiltą, neutralaus pH, daug baltymų turinčią aplinką kaip ir makšties tamponas. Staigus aukštas karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, difuzinis raudonas bėrimas ir galvos svaigimas per 1-3 dienas po kraujavimo iš nosies ar nosies operacijos. Veiksmas: nedelsdami vykite į skubios pagalbos skyrių, kad ENT ar greitosios pagalbos gydytojas galėtų saugiai pašalinti nosies sandariklį esant kontroliuojamai hemostazei ir pradėti IV antibiotikus.
3. Vaikų nudegimai ir nuplikymai (net maži <10 % kūno paviršiaus nuplikymai) Streikas 24-72 val. po nedidelio buitinio nusiplikymo (pvz., kai mažylis išsiliejo karšta arbata ar sriuba ant krūtinės ar rankos). Mažiems vaikams iki 4 metų trūksta apsauginių antikūnų prieš TSST-1, todėl net mažas kolonizuotas nudegimo tvarstis gali sukelti mirtiną vaikų TSS. Gydomąjį nudegimą patyręs vaikas, žaismingas 1 dieną, staiga pradeda aukštą karščiavimą (>39,0 C / 102,2 F), vėmimą, viduriavimą, dirglumą arba mieguistumą ir išbėrimą 2 ar 3 dieną. Veiksmas: Niekada nepameskite karščiavimo ar vėmimo, kai vaikas neseniai sudegino pilvą. Nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą.
4. Pooperaciniai pjūviai (švari ortopedinė, krūties, pilvo ar kosmetinė chirurgija) Ištinka per 24-72 valandas po operacijos (daug greičiau nei įprastos pooperacinės žaizdos infekcijos atveju, kai pūliai susidaro per 5-7 dienas). Praėjus 1-2 dienoms po operacijos pacientui staiga pakilo karščiavimas, atsiranda gausus viduriavimas, hipotenzija ir eritrodermija, o chirurginis odos pjūvis vis dar atrodo visiškai švarus, plokščias ir be pūlių. Chirurgai turi atidaryti ir drėkinti pjūvį operacinėje, kad išplautų paslėptą toksinų rezervuarą.
5. Po gimdymo ir persileidimas / TSS po aborto Gali pasireikšti per 24 valandas iki kelių savaičių po gimdymo per makštį, cezario pjūvio ar nėštumo netekimo (sukelia S. aureus, A grupės Streptococcus arba Clostridium sordellii). Didelis karščiavimas (arba hipotermija su dideliu baltųjų kraujo kūnelių padidėjimu Clostridium sordellii), stiprus dubens ar generalizuotas raumenų skausmas, vandeningas viduriavimas ir greitas kraujospūdžio kolapsas. Reikalinga neatidėliotina akušerinė ir ICU intervencija.

Žingsnis po žingsnio pirmoji pagalba prieš ligoninę laukiant greitojo transporto

1 veiksmas: neatidėliotinas svetimkūnio pašalinimas („priešhospitalinio šaltinio kontrolė“)

Toksinų sukelto šoko metu kiekvieną minutę kūno viduje lieka kolonizuotas tamponas, menstruacinė taurelė ar kontraceptinis barjeras, Staphylococcus aureus toliau sintetina ir išleidžia į kraujotaką šviežią TSST-1 superantigeną.

  1. Nusiplaukite rankas arba užsimaukite vienkartines pirštines.
  2. Tegul pacientas atsigula ant lovos ar sofos sulenktais keliais (niekada neleiskite apsvaigusiam, hipotenzija sergančiam pacientui atsistoti virš tualeto, kad nusiimtų tamponą, nes stovėjimas sukelia staigų alpimą).
  3. Švelniai nuimkite tamponą, menstruacinę taurelę, menstruacinį diską, kontraceptinę kempinę ar diafragmą, švelniai traukdami už virvelės arba suimdami taurelės pagrindą, kad sulaužytumėte sandariklį.
  4. Jei pacientas nėra tikras, ar tamponas vis dar yra viduje (arba nutrūko virvelė): Jei pacientas yra budrus ir jam patogu tai daryti, jis gali švelniai nušluostyti švarų rodomąjį pirštą makšties kanalo viduje, kad patikrintų, ar tamponas nepadėtas į šoną skliauto viršuje; kitu atveju palikite vidinę apžiūrą skubios pagalbos skyriaus gydytojui (kuris gali jį pašalinti per kelias sekundes naudodamas spenelį ir žiedines žnyples).
  5. Išsaugokite išimtą daiktą: įdėkite tamponą arba puodelį į švarų plastikinį maišelį su užtrauktuku, pažymėtą paciento vardu ir išėmimo laiku, ir atsineškite jį į greitosios pagalbos automobilį.

2 veiksmas: hemodinaminės padėties nustatymas ir kvėpavimo takų apsauga

  • Smūgio padėtis gulint: laikykite pacientą gulėti ant nugaros, kad veninis kraujas kuo labiau grįžtų į širdį ir smegenis. Jei jie jaučiasi apsvaigę arba apalpę ir neturi kojos traumos ar dusulio, kojų padėjimas ant pagalvės gali padėti palaikyti centrinį kraujo tūrį (šokas).
  • Vėmimo ir viduriavimo valdymas: kadangi gausus vėmimas ir vandeningas viduriavimas yra beveik visuotinai paplitę ankstyvoje TSS, šalia lovos laikykite praustuvą ir švarius rankšluosčius. Neleiskite pacientui vaikščioti į tualetą; Padėkite jiems gulint naudoti lovos indą arba sugeriančius rankšluosčius ir apversti juos ant šono atsikūrimo padėtyje, kai jie vemia, kad skrandžio rūgštis negalėtų įkvėpti į plaučius.
  • Griežtai nieko per burną (NPO): Net jei pacientas jaučia stiprų troškulį dėl kapiliarų nutekėjimo ir viduriavimo, neduokite vandens, sporto gėrimų ar geriamųjų vaistų nuo skausmo. Žarnyno sienelė TSS yra patinusi ir išeminė (mezenterinė hipoperfuzija), todėl nurytas vanduo tiesiog išvemiamas atgal, o pacientui gali prireikti greitos sekos intubacijos ar skubios chirurginės žaizdos tyrimo, kai jis pasiekia ligoninę.

3 veiksmas: šilumos valdymas be NVNU

  • Nusimkite sunkias antklodes ir aptemptus drabužius, kad didelis karštis galėtų natūraliai sklisti iš odos, nebent pacientas aktyviai dreba nuo šaltkrėtis (tokiu atveju naudokite vieną lengvą medvilninį paklodę).
  • Nenaudokite ledo vonių ar šaltų drėgnų rankšluosčių, kurie sukelia periferinių kraujagyslių susiaurėjimą ir drebulį.
  • Niekada nevartokite ibuprofeno, naprokseno ar aspirino: NVNU pablogina ūminį inkstų pažeidimą pacientams, sergantiems hipotenzija, sutrikdo trombocitų krešėjimą, kai trombocitopenija jau vystosi, ir pagreitina invazinį A grupės streptokokų minkštųjų audinių sunaikinimą.

Kas vyksta skubios pagalbos skyriuje: kodėl klindamicinas yra labai svarbus TSS

Trijų ramsčių ligoninės gaivinimo protokolo dėl toksinio šoko sindromo supratimas padeda pacientams ir šeimos advokatams aiškiai bendrauti su greitosios pagalbos komandomis:

1 ramstis: Agresyvus intraveninis skysčių gaivinimas ir vazopresoriai

Kadangi TSS sukelia didžiulį kapiliarinio nutekėjimo sindromą, per pirmąsias 24 valandas suaugusio paciento kraujagyslės gali nutekėti 6-12 litrų (1,5-3 galonų) skysčio į aplinkinius audinius. Greitosios medicinos pagalbos gydytojai nedelsdami įveda dvi didelio skersmens intravenines linijas ir greitai suleidžia subalansuotų kristaloidinių skysčių (pvz., Ringerio laktato tirpalo arba 0,9% įprasto fiziologinio tirpalo, pradedant nuo 30 mililitrų kilogramui per pirmąsias 1-3 valandas), o po to nepertraukiamai leidžiama **norepinefrino į veną, jei skysčio slėgis išlieka žemas (noradrepresinas).

2 ramstis: dvigubi intraveniniai antibiotikai, įskaitant baltymų sintezės toksinų blokatorių (klindamiciną arba linezolidą)

Toksinio šoko sindromui gydyti reikalinga visiškai kitokia antibiotikų strategija nei įprastai infekcijai:

  • Kodėl vien tik ląstelių sienelių antibiotikų (penicilinų, cefalosporinų, vankomicino) neužtenka: Standartiniai baktericidiniai antibiotikai, tokie kaip cefazolinas, nafcilinas ar vankomicinas, naikina bakterijas, suardydami jų išorines ląstelių sieneles, o tai iš tikrųjų gali išlaisvinti staigų iš anksto susidariusių A toksinų koncentraciją ir esant dideliam "E grupės" bakterijų poveikiui. Streptococcus), penicilinas nustoja veikti, kai bakterijos nustoja greitai dalytis.
  • Įvedus į veną klindamicino (arba linezolido), toksinų gamykla iš karto išjungiama: Klindamicinas (ir linezolidas) jungiasi tiesiogiai su 50S ribosomų subvienetu, esančio Staphylococcus aureus ir Streptococcus pyogenes TS-1 ir shaltingųjų bakterijų, ST-1. streptokokų pirogeninių egzotoksinų per kelias minutes**, nepaisant to, ar bakterijos aktyviai dalijasi.
  • Todėl tarptautinės gairės įpareigoja derinti intraveninį klindamiciną (kad sustabdytų toksinų gamybą) PLUS intraveninį vankomiciną arba daptomiciną (MRSA padengti) ir beta laktamą, pvz., piperaciliną-tazobaktamą, meropenemą arba nafciliną / peniciliną G, kol atsiras kultūra.**

3 ramstis: galutinė chirurginio šaltinio kontrolė ir intraveninis imunoglobulinas (IVIG)

  • Kiekvienos angos ir pjūvio patikrinimas: Greitosios medicinos pagalbos gydytojai atlieka pilną dubens spenelio tyrimą (siekdami atmesti paslėptą antrą pamirštą tamponą), pašalina bet kokį nosies sandariklį ir iškviečia chirurgus, kad atidarytų, išvalytų ir išplautų bet kokią pooperacinę žaizdą, abscesą ar įtariamas vietas. nekrozinis fascitas.
  • Intraveninis imunoglobulinas (IVIG): Pacientams, sergantiems sunkiu streptokokiniu TSS arba atspariu stafilokokiniu TSS, kurie išlieka šoko metu, nepaisant skysčių ir klindamicino, intensyviosios terapijos gydytojai infuzuoja bendrą žmogaus intraveninį imunoglobuliną (IVIG), kuriame yra daug neutralizuojančių antikūnų, kurie tiesiogiai cirkuliuoja kraujyje. išjunkite juos, kol jie gali suaktyvinti daugiau T ląstelių.

Prevencija: kaip sumažinti menstruacijų ir žaizdų TSS riziką

Nors ne kiekvieno TSS atvejo galima išvengti, laikantis įrodymais pagrįstos higienos praktikos žymiai sumažėja menstruacijų ir su prietaisu susijusios stafilokokinės TSS rizika:

  • Naudokite žemiausią tampono sugeriamumo įvertinimą, reikalingą esamam srautui: Tampono sugeriamumas yra standartizuotas visame pasaulyje (Light, Regular, Super, Super Plus, Ultra). Naudojant didelio sugeriamumo tamponą šviesią dieną, makšties gleivinėje išsausėja ir susidaro mikro išopėjimas, skatinamas bakterijų augimas.
  • Keiskite tamponus kas 4-6 valandas (ir niekada nepalikite ilgiau nei 8 valandas): Kaitaliokite tamponus ir išorinius higieninius įklotus (ypač per naktį, kai miegate ilgiau nei 6-8 valandas).
  • Pusiplauk rankas su muilu ir vandeniu prieš ir po tampono, menstruacinės taurelės ar kontracepcijos barjero įdėjimo ar išėmimo: Kadangi 30 procentų žmonių Staphylococcus aureus nešiojasi ant rankų ir nosies, rankų plovimas prieš išvyniodamas tamponą ar tvarkydamas menstruacinę taurelę S. aureus nuo pirštų ant prietaiso.
  • Virkite ir dezinfekuokite daugkartinio naudojimo menstruacines taureles tarp ciklų ir ištuštinkite jas kas 4-8 valandas: Klinikiniai mikrobiologijos tyrimai patvirtina, kad Staphylococcus aureus gali sudaryti bioplėveles ir gaminti TSST-1 daugkartinio naudojimo silikoninėse menstruacinėse taurelėse, jei jos per ilgai paliekamos vietoje arba tarp menstruacijų nevirinama tik vandeniu iš čiaupo.
  • Niekada nenaudokite tamponų ar menstruacinių taurelių, jei kada nors sirgote stafilokokine TSS: Iki 30 procentų pacientų, išgyvenusių menstruacinį TSS, pasikartos priepuolis vėlesnių mėnesinių metu, jei jie vėl naudos tamponus, nes TSST-1 superantigenas sutrikdo normalaus B ląstelių imuniteto susidarymą ir neleidžia daugeliui išgyvenusių TSST. Kiekvienas, anksčiau sirgęs TSS, išorinius higieninius įklotus turi naudoti tik visą gyvenimą.

Išklausykite sertifikuotą pirmosios pagalbos kursą

Ankstyvas kraujotakos šoko, sepsio raudonųjų vėliavėlių ir kvėpavimo takų padėties nustatymo atpažinimas išgelbsti gyvybes prieš atvykstant greitosios medicinos pagalbos medikams. Apsvarstykite galimybę baigti sertifikuotą pirmosios pagalbos ir CPR kursą su Raudonuoju kryžiumi, St John Ambulance arba akredituota vietine mokymo organizacija.

Dažnai užduodami klausimai

Can you get toxic shock syndrome (TSS) if you do not use tampons, or if you are a man or a child?

Yes. Roughly 50 percent of all staphylococcal toxic shock syndrome cases and nearly 100 percent of streptococcal toxic shock syndrome cases are non-menstrual, affecting men, children, and non-menstruating women. Common triggers include nasal packing after a nosebleed or sinus surgery, minor burns and scalds in young children, post-operative surgical incisions, skin cuts, chickenpox lesions, and postpartum infections.

Can reusable menstrual cups or menstrual discs cause toxic shock syndrome?

Yes, confirmed cases of staphylococcal toxic shock syndrome have occurred with reusable silicone and TPE menstrual cups and discs. Menstrual cups introduce small amounts of air into the vaginal canal and collect menstrual blood that can support Staphylococcus aureus biofilm growth and TSST-1 toxin production if left in place too long. Always wash your hands with soap before handling a cup, empty and wash it every 4 to 8 hours, and boil it in water for 5 to 10 minutes between menstrual cycles.

Why does a surgical wound causing Staphylococcal TSS often look completely clean with no pus or redness?

Unlike ordinary wound infections that attract millions of white blood cells to form thick yellow pus and swollen red edges, the TSST-1 toxin produced by Staphylococcus aureus suppresses local white blood cell migration while diffusing directly into the bloodstream. As a result, a patient in life-threatening staphylococcal toxic shock syndrome may have a post-operative surgical incision that looks completely calm, flat, and painless on the outside while harboring a lethal pocket of toxin-producing bacteria underneath.

Why doesn't the skin on the hands and feet peel right away during an attack of toxic shock syndrome?

The classic sheet-like peeling (desquamation) of the skin on the palms of the hands and soles of the feet is a delayed recovery response to the initial sunburn-like rash and does not happen until 7 to 14 days after the onset of illness. Waiting for skin peeling before going to the hospital can be fatal; during the first 24 to 48 hours of an emergency, look instead for sudden high fever, vomiting, watery diarrhea, muscle aches, bloodshot eyes, dizziness, and a flat red sunburn-like rash.

Šaltiniai patikrinti

  • Ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC, Jungtinės Valstijos): Toksinio šoko sindromas (išskyrus streptokokinį) 2011 m. atvejo apibrėžimas ir Streptokokinio toksinio šoko sindromas (STSS) 2010 m. atvejo apibrėžimas ir klinikinės rekomendacijos.
  • Amerikos infekcinių ligų draugija (IDSA, Jungtinės Valstijos): Odos ir minkštųjų audinių infekcijų diagnostikos ir valdymo praktikos gairės: stafilokokinis ir streptokokinis toksinio šoko sindromas.
  • Nacionalinis sveikatos ir priežiūros meistriškumo institutas (NICE) ir JK sveikatos apsaugos agentūra (UKHSA, Jungtinė Karalystė): Įtariamas sepsis ir invazinė A grupės streptokokinė (iGAS) liga: atpažinimas, diagnozė ir ankstyvas valdymas.
  • Nacionalinė nudegimų priežiūros apžvalga ir Britų nudegimų asociacija (Jungtinė Karalystė): Vaikų nudegimo toksinio šoko sindromo valdymo gairės.
  • Nonfoux L, Chiaraviglio L ir kt. (Taikomoji ir aplinkos mikrobiologija): Šiuo metu parduodamų tamponų ir menstruacinių taurelių poveikis Staphylococcus aureus augimui ir toksinio šoko sindromo 1 toksino gamybai in vitro.
  • Lappin E, Ferguson AJ (The Lancet Infectious Diseases): Gramteigiamų toksinio šoko sindromai.

Susiję vadovai