中毒性休克综合症 (TSS) 识别和紧急护理¶

中毒性休克综合征 (TSS) 是一种罕见的暴发性毒素介导的医疗紧急情况，由某些金黄色葡萄球菌或A 组链球菌（化脓性链球菌） 菌株释放到血液中的强效细菌超级抗原 引起。与普通细菌感染不同，细菌必须在整个血液中繁殖才能引起休克，在葡萄球菌中毒性休克综合征中，阴道卫生棉条、月经杯、避孕海绵、流鼻血或鼻窦手术后的鼻塞、产后子宫或小型手术伤口内的局部、通常完全无痛的细菌菌落会分泌微小的外毒素（例如中毒性休克综合征毒素-1，或TSST-1）直接进入血液，使人体免疫系统短路，并引发灾难性的细胞因子风暴、毛细血管渗漏、 低血压休克，以及 12 至 48 小时内的多器官衰竭。

当怀疑中毒性休克综合症时，您的直接责任是识别突然高烧超过 38.9 摄氏度（102.0 华氏度）、弥漫性“晒伤样”红色皮疹（红皮病）、呕吐或水样腹泻、严重肌肉酸痛、眼睛充血、站立时头晕或昏厥、立即取出任何阴道卫生棉条、月经杯、避孕药等标志性症状隔膜或非手术伤口填塞以阻止持续的毒素产生，立即呼叫紧急医疗服务，如果患者感到头晕或虚弱，请将患者平躺并支撑双腿，并紧急将其运送到医院进行静脉液体复苏、静脉注射抗生素和手术伤口评估。

现在就这样做¶

1. 立即致电紧急医疗服务： 拨打您当地的紧急电话号码（美国和加拿大为 911，欧盟地区为 112，英国为 999，澳大利亚为 000）或查看我们的电话号码簿 紧急号码 如果有人突然发高烧（38.9摄氏度/102.0华氏度或更高），并伴有站立时头晕或昏厥、平坦的红色晒伤样皮疹、呕吐和水样腹泻、严重肌肉疼痛或神智不清，特别是在月经期间、最近分娩、有鼻塞、或有皮肤伤口、烧伤或手术切口时。
2. 立即取出任何卫生棉条、月经杯、避孕海绵或隔膜（“源头控制”）： 如果患者当前正在使用阴道卫生棉条、月经杯、月经盘、避孕海绵或宫颈帽，立即将其取出（或帮助他们用干净的戴手套的手将其取出）。去除异物可以阻止细菌将新鲜的 TSST-1 超抗原毒素泵入血液中。
3. 将取出的卫生棉条或异物保存在干净的塑料袋中以供医院使用： 不要将卫生棉条冲入马桶。将其放入密封的塑料袋或干净的容器中，然后交给护理人员或急诊室工作人员，以便微生物实验室可以培养准确的细菌菌株和毒素特征。
4. 请勿自行拉出深层术后鼻腔填塞物或深层手术伤口填塞物： 如果患者因严重鼻塞而鼻子内有纱布或气球填塞物 流鼻血 或最近的鼻窦手术，请急诊科医生将其取出（休克期间在家中拉出鼻塞可能会引发不受控制的动脉出血），除非它是一个简单的浅表家用棉塞，可以毫不费力地滑出而不会出血。
5. 将患者平躺，以防止直立性晕厥和心脏骤停：中毒性休克综合症会导致大量液体从血管中漏出，使血压降至危险的低水平。让患者完全平躺（切勿让他们站起来或走到卫生间，因为许多 TSS 患者会晕倒并头部受伤）。如果他们剧烈呕吐或昏昏欲睡，请将他们侧放在恢复位置。
6. 检查所有皮肤伤口、手术切口、昆虫叮咬和烧伤是否有危险信号：发现并检查任何最近的手术切口， 削减, 烧伤、水痘病变或产后会阴/剖腹产部位。请注意，引起葡萄球菌 TSS 的伤口通常看起来看似健康且未感染（零脓或发红），因为毒素会导致全身性休克，但不会形成局部脓液，而链球菌 TSS 往往会出现快速蔓延的疼痛、紫色水泡或 坏死性筋膜炎。

flowchart TD
    Start["突然高烧 (>= 38.9 C / 102.0 F) 加上呕吐/腹泻、严重肌肉疼痛、头晕/晕厥或晒伤样皮疹"] --> CallEMS["1. 立即致电紧急服务 (911 / 112 / 999)：声明疑似中毒性休克综合症"]
    CallEMS --> CheckDevice{"2. 是否有阴道卫生棉条、月经杯、避孕海绵或隔膜？"}
    CheckDevice -->|Yes| RemoveDevice["立即用干净的手取出卫生棉条/杯子，并保存在密封的塑料袋中以供医院培养"]
    CheckDevice -->|No / Nasal or Wound Source| CheckWound{"3. 是否存在鼻塞、近期手术、烧伤、产后状态或严重皮肤疼痛？"}
    RemoveDevice --> Position["4. 将患者平躺（如果呕吐/昏昏欲睡，则采取恢复姿势）：切勿让他们站立或行走"]
    CheckWound -->|Nasal Packing| LeaveNasal["将鼻深部填塞物留在原位，以便急诊医生移除，以防止出血"]
    CheckWound -->|Wound, Burn, or Postpartum| ExposeWound["松开紧绷的敷料，检查是否有肿胀或紫色大疱（可疑链球菌 TSS）"]
    LeaveNasal --> Position
    ExposeWound --> Position
    Position --> Transport["5. 不经口给予 (NPO) 并紧急运输静脉输液、血管加压药、克林霉素 + β-内酰胺/万古霉素"]

葡萄球菌 TSS 与链球菌 TSS：两种不同的毒素紧急情况¶

如今，近一半的中毒性休克综合症病例是非月经期，影响各个年龄段的男性、女性和儿童。美国疾病控制与预防中心（美国 CDC）和美国传染病学会 (IDSA) 的临床指南区分了葡萄球菌 TSS（由 金黄色葡萄球菌 引起）和 链球菌 TSS（由侵入性 A 族链球菌或化脓性链球菌引起）：

病理生理学：细菌“超级抗原”如何一次性劫持 20% 的免疫系统¶

要了解为什么一名健康的 19 岁运动员或轻微烫伤的儿童会在 18 小时内从感觉完全正常到需要重症监护生命支持，将正常感染与超抗原毒素反应进行比较会有所帮助：

1. 正常免疫反应（0.001% 至 0.01% T 细胞激活）： 在正常细菌或病毒感染中，称为抗原呈递细胞的白细胞会消化细菌，并在其 主要组织相容性复合体 II 类 (MHC-II) 凹槽内呈现微小的、高度特异性的片段。只有 0.001% 到 0.01% 的辅助 T 细胞（其受体与该微小片段完全匹配）才会被激活，产生受控的、有益的免疫反应。
2. 超级抗原短路（20% 至 30% T 细胞激活）： 葡萄球菌 TSST-1 和链球菌 热原性外毒素 是 超级抗原。该毒素不像安装在特定抗原凹槽内，而是像一个外部金属夹子一样，将 MHC-II 分子的外部直接物理交联到 T 细胞受体的可变 β 链 (V-beta)，同时强制激活人体内高达 20% 至 30% 的 T 淋巴细胞。
3. 细胞因子风暴和毛细血管渗漏： 这种大规模、不加区别的 T 细胞激活释放了炎症信号蛋白的浪潮，包括 白细胞介素-1 (IL-1)、白细胞介素-2 (IL-2)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 和 干扰素-γ (IFN-γ)。
4. IL-1 和 TNF-α 重置大脑的下丘脑，引发突然的 39 至 40.5 摄氏度（102.2 至 105.0 华氏度）发烧，并直接扩张全身动脉，同时打破体内每条毛细血管内皮细胞之间的紧密连接。
5. 大量毛细血管渗漏综合征： 数升血浆从血流中流入肺部、肠壁和软组织（24 小时内液体短缺高达 8 至 12 升），导致严重的低血容量和分配性贫血 震惊、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、急性肾衰竭和缺血性肝损伤。

临床诊断清单：葡萄球菌中毒性休克综合征的 6 个特征¶

由于早期 TSS 经常被误诊为严重胃肠炎（“胃流感”）、流感、猩红热或药物过敏，美国疾病控制与预防中心 (CDC) 制定了严格的临床病例标准。当患者出现突然发烧 + 低血压/头晕 + 皮疹 + 3 个或更多器官系统受累时，立即怀疑 TSS：

1、突然发高烧¶

• 核心温度突然升至 38.9 摄氏度（102.0 华氏度）或更高，并伴有剧烈的颤抖和不适。 （注：对于已经处于循环衰竭晚期的链球菌 TSS 患者，核心温度可能会降至 36.0 摄氏度/96.8 华氏度以下）。

2.弥漫性黄斑红皮病（“晒伤样”皮疹）和粘膜充血¶

• 皮疹：在最初 24 小时内，弥漫、扁平、发白的红色皮疹看起来与广泛的严重晒伤（或细砂纸状猩红热皮疹）遍布躯干、颈部、腹部和四肢，通常集中在腹股沟或伤口周围。与非变白的紫色皮疹不同 脑膜炎球菌败血症，TSS 红皮病受压时会变白（变白）并且既不痒也不痛。在较深的肤色上，这种弥漫性红皮病可能看起来像微妙的变黑、暗青铜李子色调或皮肤温暖，因此需要粘膜检查。
• 牛红色粘膜（结膜和咽部充血）： 由于毒素会扩张所有粘膜中的毛细血管，患者会出现：
• 充血、眼睛极度发红（结膜充血） 无浓黄色脓液排出。
• 明亮的“草莓舌”（舌乳头呈鲜红色肿胀）和内唇和喉咙呈牛红色（口咽充血）。
• 亮红色阴道粘膜（月经或产后 TSS）。
• 晚期脱皮（7至14天脱皮）：手掌、脚底、手指和脚趾上出现全层片状脱皮是著名的CDC标准，但它发生在发病后1至2周**恢复期间。 切勿等到手脚脱皮才诊断急性 TSS。

3.低血压和直立性晕厥（低血压）¶

• 成人收缩压降至 90 mmHg 以下（或儿童年龄低于第 5 个百分位数），或患者出现直立性低血压、严重头晕、视野狭窄或 昏厥（晕厥） 坐下或站起后几秒钟内。

4.多系统器官受累（以下7个系统中的3个或以上）¶

1. 胃肠道（存在于 >90% 的病例中，通常是第一个症状）： 在皮疹出现前数小时开始突然大量水样腹泻和反复呕吐。这就是为什么 TSS 经常被误认为是 食物中毒或病毒性胃肠炎。
2. 肌肉（出现在 >90% 的病例中）： 背部、大腿、小腿和腹部严重、全身性肌肉疼痛和极度压痛（肌痛），通常伴有血肌酸激酶 (CK) 升高和 横纹肌溶解症。
3. 粘膜： 眼睛发红（结膜）、喉咙/草莓舌发红或阴道内壁发红。
4. 肾脏（肾脏）： 尿量急剧下降（少尿），血尿素氮（BUN）和血清肌酐升高（至少是正常值的两倍），或尿液中出现无菌脓细胞（脓尿）。
5. 肝脏（肝脏）： 肝酶升高（AST/ALT 或胆红素至少是正常值的两倍），导致轻度黄疸。
6. 血液学（凝血）： 血小板计数下降（血小板减少低于 100,000/mm3）和弥散性血管内凝血 (DIC)，导致牙龈或静脉注射部位渗血。
7. 中枢神经系统（大脑）： 定向障碍、精神错乱、烦躁、谵妄或极度嗜睡，不伴有局灶性神经麻痹，由毒素引起的脑水肿和低血压引起。

卫生棉条之外的高风险场景：非经期 TSS 触发因素每个人都必须知道¶

虽然 20 世纪 80 年代的公众宣传活动淘汰了超高吸水性聚丙烯酸酯人造丝卫生棉条并降低了经期 TSS 发生率，但非经期 TSS 现在占所有葡萄球菌 TSS 病例的 50%，几乎占链球菌 TSS 病例的 100%：

等待紧急转运时的逐步院前急救¶

第 1 步：立即清除异物（“院前源头控制”）¶

在毒素介导的休克中，每分钟体内就会残留有定植的卫生棉条、月经杯或避孕屏障，金黄色葡萄球菌会继续合成新鲜的 TSST-1 超抗原并将其释放到循环系统中。

1. 洗手或戴上一次性手套。
2. 让患者躺在床上或沙发上，膝盖弯曲（切勿让头晕、低血压的患者站在马桶上取出卫生棉条，因为站立会引发突然昏厥）。
3. 拉动绳子或捏住月经杯底部以打破密封，轻轻取出任何卫生棉条、月经杯、月经盘、避孕海绵或隔膜。
4. 如果患者不确定卫生棉条是否仍在里面（或者绳子是否断了）： 如果患者保持警觉并且能够轻松地这样做，他们可以用干净的食指轻轻扫过阴道管内，以检查是否有残留的卫生棉条放置在穹顶顶部的侧面；否则，将内部检查留给急诊科医生（他们可以使用窥器和环钳在几秒钟内将其取出）。
5. 保留取出的物品： 将卫生棉条或杯子放入干净的带拉链的塑料袋中，标有患者姓名和取出时间，并将其带上救护车。

步骤 2：血流动力学定位和气道保护¶

• 仰卧电击定位： 让患者平躺，以使静脉血最大限度地返回心脏和大脑。如果他们感到头晕或虚弱，并且没有腿部外伤或呼吸急促，将腿放在枕头上可以帮助支持中心血容量（震惊）。
• 呕吐和腹泻处理： 由于早期 TSS 几乎普遍出现大量呕吐和水样腹泻，因此在床边放一个盆和干净的毛巾。 不要让病人走到卫生间；帮助他们平躺时使用便盆或吸水毛巾，并在呕吐时将他们卷成恢复姿势，这样胃酸就不会被吸入肺部。
• 严格禁止口服任何东西 (NPO)： 即使患者因毛细血管渗漏和腹泻而感到极度口渴，也不要给予水、运动饮料或口服止痛药。 TSS 的肠壁肿胀且缺血（肠系膜灌注不足），因此吞下的水只会被吐出来，患者在到达医院后可能需要快速插管或紧急手术伤口探查。

步骤 3：不使用 NSAID 的热管理¶

• 脱掉厚重的毯子和紧身衣服，这样极度的发烧就会从皮肤自然散发出来，除非患者因寒冷而颤抖（在这种情况下，请使用单层薄棉床单）。
• 不要使用冰浴或冷湿毛巾，这会导致周围血管收缩和颤抖。
• 切勿服用布洛芬、萘普生或阿司匹林： NSAID 会加重低血压 TSS 患者的急性肾损伤，在血小板减少已经发生时损害血小板凝血，并加速侵袭性 A 组链球菌软组织破坏。

急诊科发生的事情：为什么克林霉素对于 TSS 至关重要¶

了解中毒性休克综合征的三支柱医院复苏方案有助于患者和家庭倡导者与急救团队进行清晰的沟通：

支柱 1：积极的静脉液体复苏和血管加压药¶

由于 TSS 会导致大量毛细血管渗漏综合征，成年患者的血管可能会在最初 24 小时内向周围组织泄漏 6 至 12 升（1.5 至 3 加仑） 的液体。急诊医生立即放置两根大口径静脉导管，快速推注平衡晶体液（例如乳酸林格液或 0.9% 生理盐水，在最初 1 至 3 小时内以每公斤 30 毫升开始），如果尽管液体负荷仍然较低，则继续静脉注射去甲肾上腺素（去甲肾上腺素） 血管加压药。

支柱 2：双静脉注射抗生素，包括蛋白质合成毒素阻断剂（克林霉素或利奈唑胺）¶

治疗中毒性休克综合征需要采用与治疗普通感染完全不同的抗生素策略：

• 为什么仅使用细胞壁抗生素（青霉素、头孢菌素、万古霉素）是不够的： 标准杀菌抗生素（如头孢唑啉、萘夫西林或万古霉素）通过破坏细菌的外细胞壁来杀死细菌，这实际上会释放出预先形成的毒素，并且在高细菌浓度下（A 组链球菌中的 “鹰效应”），一旦细菌停止分裂，青霉素就会停止工作迅速。
• 静脉注射克林霉素（或利奈唑胺）会立即关闭毒素工厂： 克林霉素（和利奈唑胺）直接与金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌内的50S核糖体亚基结合，在几分钟内停止细菌合成 TSST-1 和链球菌热原性外毒素，无论是否细菌正在活跃分裂。
• 因此，国际指南要求结合静脉注射克林霉素（以阻止毒素产生）加上静脉注射万古霉素或达托霉素（以覆盖 MRSA）和β-内酰胺，例如哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南或萘夫西林/青霉素 G，直至培养物返回。

支柱 3：明确的手术源控制和静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)¶

• 检查每个孔口和切口： 急诊医生进行全面的骨盆窥器检查（以排除隐藏的第二个遗忘的卫生棉条），去除所有鼻腔填塞物，并呼叫外科专家打开、清创和清洗任何术后伤口、脓肿或可疑区域 坏死性筋膜炎。
• 静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)： 对于患有严重链球菌 TSS 或难治性葡萄球菌 TSS 的患者，尽管给予液体和克林霉素，但仍处于休克状态，重症监护医生会注射混合的人静脉免疫球蛋白 (IVIG)，其中含有高水平的中和抗体，可直接与血液中循环的超抗原毒素结合，并在它们触发更多 T 细胞之前将其灭活。

预防：如何降低月经和伤口 TSS 风险¶

虽然并非所有 TSS 病例都可以预防，但遵循循证卫生习惯可大大降低月经和设备相关葡萄球菌 TSS 的风险：

• 使用当前流量所需的最低卫生棉条吸收能力等级： 卫生棉条吸收能力在全球范围内标准化（轻度、常规、超级、超级加、超级）。在流量较少的日子使用高吸水性卫生棉条会变干，导致阴道粘膜出现微溃疡，同时促进细菌生长。
• 每 4 至 6 小时更换一次卫生棉条（切勿放置超过 8 小时）： 交替使用卫生棉条和外部卫生巾（尤其是睡眠时间超过 6 至 8 小时的过夜）。
• **在插入或取出卫生棉条、月经杯或避孕屏障之前和*之后用肥皂和水洗手：**​​ 因为 30% 的人的手和鼻子上携带金黄色葡萄球菌，所以在打开卫生棉条或处理月经杯之前洗手可以防止S转移。将金黄色葡萄球菌*从您的手指转移到设备上。
• 在周期之间煮沸并消毒可重复使用的月经杯，并每 4 至 8 小时将其清空： 临床微生物学研究证实，如果在月经期间放置时间过长或仅用自来水冲洗且未煮沸，金黄色葡萄球菌可在可重复使用的硅胶月经杯内形成生物膜并产生 TSST-1。
• 如果您曾经患有葡萄球菌 TSS，切勿再次使用卫生棉条或月经杯： 高达 30% 的经期 TSS 存活下来的患者如果再次使用卫生棉条，将在随后的月经期间遭受复发性攻击，因为 TSST-1 超抗原会扰乱正常的 B 细胞免疫并阻止许多幸存者产生保护性抗 TSST-1 抗体。任何有 TSS 病史的人都必须终生只使用外用卫生巾。

常见问题¶

来源已检查¶

• 美国疾病控制与预防中心（CDC，美国）： 中毒性休克综合征（链球菌除外）2011 年病例定义和链球菌中毒性休克综合征 (STSS) 2010 年病例定义和临床指导。
• 美国传染病学会（IDSA，美国）： 皮肤和软组织感染诊断和管理实践指南：葡萄球菌和链球菌中毒性休克综合征。
• 国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 和英国健康安全局（UKHSA，英国）： 疑似败血症和侵袭性 A 组链球菌 (iGAS) 疾病：识别、诊断和早期管理。
• 国家烧伤护理审查和英国烧伤协会（英国）： 小儿烧伤中毒性休克综合征治疗指南。
• Nonfoux L、Chiaraviglio L 等人。 （应用和环境微生物学）： 目前市售的卫生棉条和月经杯对金黄色葡萄球菌生长和体外中毒性休克综合征毒素 1 产生的影响。
• Lappin E、Ferguson AJ（《柳叶刀传染病》）： 革兰氏阳性中毒性休克综合征。

相关指南¶

• 败血症和败血性休克的识别和紧急急救
• 坏死性筋膜炎（食肉感染）和蜂窝织炎危险信号
• 休克急救和循环衰竭定位
• 鼻出血（鼻衄）控制和鼻填塞护理
• 烧烫伤冷却和包扎急救
• 按国家/地区划分的紧急电话号码