咳血（咯血）和气道出血急救¶

咯血是从下呼吸道（气管[气管]、支气管气道或深部肺组织）咳出血液或带血丝的粘液。虽然急性支气管炎期间混有痰的细小血丝通常不会危及生命，但大咯血（也称为危及生命的咯血）是一种直接的气道危象，在患者失去足够的血容量而失血过多之前，快速出血进入支气管树就有可能淹没肺部。由于成人双肺的整个气道系统（气管和支气管，被称为解剖死腔）仅容纳150毫升（5液体盎司，或大约三分之二咖啡杯），因此只需100到150毫升的快速动脉出血就可以完全堵塞主气道，并在几分钟内导致致命的窒息（窒息）。院前立即生存取决于保持患者冷静，让他们将血液咳出到容器中，切勿将其平放在背上，并将其定位出血侧肺朝下（如果出血侧已知），以便重力使健康的上肺畅通无阻地呼吸。

现在就这样做¶

1. 如果出现任何剧烈、单纯或反复咳血，或任何伴有呼吸急促的咯血，请立即拨打您当地的紧急电话号码。 美国和加拿大请拨打 911，欧盟请拨打 112，英国请拨打 999，或查看全部 紧急号码。告诉调度员：“患者咳出鲜红色泡沫血（疑似大咯血），需要立即高级气道救护车转运。”
2. 立即将伤者定位，以保持其健康的肺部没有血液：
3. 如果您不知道哪个肺部正在出血并且该人是醒着的： 让他们坐直并稍微向前倾斜（将前臂放在桌子或膝盖上），这样重力可以帮助他们咳嗽并将血液从气管中向前吐出，而不是让血液向后流过两个肺部。
4. 如果您确实知道哪个肺部正在出血（来自已知的右肺或左肺肿瘤、空洞、结核病灶、支气管扩张叶、最近的肺活检或局部咯咯样胸痛）： 将患者翻到一侧，出血肺侧朝下（朝病理方向侧卧）。将出血的肺放在底部躺着，利用重力将血液困在患病的下肺内，同时保持健康的上肺处于高位、干燥且完全自由呼吸。
5. 如果患者变得昏昏欲睡或失去知觉，并且出血一侧未知： 将其翻到一侧，处于 恢复位置（切勿平躺）。
6. **给患者一个透明的杯子、碗或盆来吐痰，并鼓励患者轻柔、受控地清咳（切勿抑制咳嗽）。**要求患者将所有咳出的血液吐入一个容器中，而不是将其冲入水槽或马桶。通过查看血液的确切体积和外观（鲜红色和泡沫与深棕色咖啡渣），急诊医生可以立即知道这是真正的动脉肺出血（咯血）还是胃出血（吐血）。
7. **禁食所有食物、水、口服药物，尤其是血液稀释剂或止咳药。**让患者严格禁食 (NPO)，因为他们在到达医院后可能需要立即进行紧急气管插管、硬性支气管镜检查或介入放射学 支气管动脉栓塞术 (BAE)。不要让他们服用下一剂阿司匹林、氯吡格雷、华法林、阿哌沙班或利伐沙班。
8. 如果患者有颈部气管切开插管，请立即检查是否存在罕见的灾难性气管无名动脉瘘 (TIF)。 如果有气管切开插管的患者突然咳嗽或从颈管或其周围喷出鲜红血液，立即将气管切开套囊充气至最大压力 (\(50\text{ mmHg}\)) 并将插管留在原位；如果未套囊的导管周围持续大量出血，训练有素的护理人员必须执行 Utley Finger Maneuver（将无名动脉向前压在胸骨后部）。
9. 保持房间安静，指导咳嗽之间缓慢呼吸，并为护理人员收集肿瘤、肺部和抗凝记录。恐慌和剧烈咳嗽会导致脆弱的高压支气管动脉内的血压升高。平静地安抚患者，松开紧身衣服，找到最近的胸部 CT 报告，显示哪个肺叶或肺部有肿瘤、空洞或支气管扩张。

咯血急救分诊定位决策树¶

使用此临床流程图可以区分真正的肺部出血与鼻腔或胃部出血，评估气道危险，并选择准确的救生体位。

flowchart TD
    Start["口中吐血：<br/>首先确认解剖来源"] --> SourceCheck{"血液从哪里来？<br/>检查咳嗽与呕吐、颜色、泡沫和病史"}

    SourceCheck -->|"由恶心/干呕、深红色或棕色“咖啡渣”引发，与食物混合，呈酸性"| GI_Bleed["呕血（上消化道出血）：<br/>参见胃肠道出血指南<br/>（位置为左侧恢复位）"]

    SourceCheck -->|"血液从鼻子流到喉咙后部，<br/>吐出，无深胸咳嗽"| Nose_Bleed["后鼻衄（流鼻血）：<br/>坐直，身体前倾，用力捏住软鼻子<br/>15分钟（参见流鼻血指南）"]

    SourceCheck -->|"由深胸引起的咳嗽，<br/>鲜红色，泡沫状/泡沫状，有气泡"| TrueHemoptysis["确认真正咯血<br/>（下呼吸道/肺部出血）"]

    TrueHemoptysis --> SeverityCheck{"这是危及生命/大咯血吗？<br/>1. 1-24 小时内>100-150 mL 或一次>1-2 汤匙纯血？<br/>2.呼吸短促、气道咕噜声或 SpO2 < 92%？<br/>3.头晕、脉搏快 >100 bpm、皮肤苍白湿冷？<br/>4.服用血液稀释剂的患者或有肺癌/结核/肺栓塞迹象吗？"}

    SeverityCheck -->|"是：存在任何单一高风险迹象"| EmergencyCall["立即气道紧急情况：<br/>1.立即拨打 911 / 112 / 999<br/>2.将所有血液吐入碗/杯中（不要吞咽或抑制咳嗽）<br/>3。不言传身教（NPO）；停止所有血液稀释剂"]

    EmergencyCall --> SideKnown{"您知道哪个肺（右肺和左肺）<br/>是出血的来源吗？"}

    SideKnown -->|"是：已知左肺或右肺肿瘤、<br/>空洞、活检或局部胸部咕噜声"| BleedSideDown["将出血肺侧朝下<br/>（朝向出血肺侧卧）：<br/>- 右肺出血 -> 右侧卧<br/>- 左肺出血 -> 左侧卧<br/>重力将血液滞留在底部患病肺部并保存顶部健康肺部"]

    SideKnown -->|"否：肺侧出血未知"| UprightPos["清醒：坐直（90 度），稍微向前倾斜<br/>无意识/昏昏欲睡：横向恢复位置<br/>（切勿平躺/仰卧）"]

    SeverityCheck -->|"否：仅粘液中有微小血丝（<1 茶匙），<br/>呼吸轻松，生命体征正常"| MildHemoptysis["轻度/少量咯血：<br/>- 安排当天或 24 小时紧急医疗评估和胸部 X 光/CT<br/>- 如果出现纯血凝块或呼吸恶化，请立即致电 911/112/999"]

第1步：它真的来自肺部吗？ （咯血、吐血、假咯血）¶

当人的嘴里、脸盆里、浴室水槽里突然出现血液时，即使是有经验的临床医生也必须首先确定血液是从肺部咳出（咯血），是从食道或胃吐出来（吐血)，或从喉咙后部排出 流鼻血 或牙龈出血（假性咯血）。更复杂的是，睡觉时流鼻血或胃出血的人可能会在声带上吸入一滴血并将其咳出，而在睡眠中咳出肺血的人可能会将其吞入胃中然后吐出。

使用此并排临床比较表来识别真正的来源：

解剖学和生理学：为什么肺出血会在高压下发生，为什么 150 毫升会窒息¶

一、肺的双重血供：为什么90%的大咯血来自支气管动脉¶

许多人认为肺部出血来自肺动脉，肺动脉从心脏右侧输送血液以获取氧气。事实上，肺部有两个完全独立的动脉血液供应： 1. 肺动脉系统（血容量的 99%，低压）： 在仅 \(15\text{ 至 }25 / 8\text{ 至 }10\text{ mmHg}\) 的低静息压力下通过肺泡气囊输送脱氧血液。它仅占大咯血病例的不到 5% 到 10%（例如陈旧结核病腔内侵蚀的 拉斯穆森动脉瘤 或肺动脉导管穿孔）。 2. 支气管动脉系统（血容量的1%，高全身主动脉压）：直接从降胸主动脉分支出来，在完全全身动脉血压（\(120/80\text{mmHg}\)或更高）下滋养气管和支气管壁。 - 当慢性气道炎症（来自支气管扩张、结核、真菌曲霉菌足菌肿球、慢性肺脓肿或支气管肺癌）损害支气管壁时，身体会生长出扭曲、脆弱、扩张的新侧枝支气管动脉（新生血管）。 - 当其中一根脆弱的支气管动脉侵蚀并打开气道管腔时，血液以 \(120+\text{ mmHg}\) 收缩压直接从主动脉喷入支气管树。

2.“150毫升死腔”规则：电击前窒息是如何发生的¶

一个普通成年人大约有 \(5,000\text{ 毫升}\) (\(5\text{ 升}\)) 的循环血液，并且在出现出血迹象之前必须损失 \(750\text{ 至 }1,500\text{ 毫升}\) 震惊。 - 然而，连接您的口腔和两个肺部的整个气道分支树（气管、左右主支气管和肺叶/节段支气管，称为解剖死腔）的总内部容积仅为 \(150\text{ 毫升}\) (\(5\text{ 液量盎司}\))。 - 与肺外缘微小的弹性肺泡气囊（可局部容纳升液体）不同，如果 \(100\text{ 到 }150\text{ mL}\) 的血液流入主支气管气道的速度比人咳出的速度快**，血液就会溢出分隔左右肺的中央脊（隆突），向下流入健康的肺部，并凝结成固体橡胶状分支模具气管（支气管血铸）。 - 一旦两个主支气管被血液或凝块堵塞，氧气就无法进入血流，并且在 3 至 5 分钟 内就会发生缺氧性心脏骤停，即使患者损失的血容量还不到总血量的 3%。

医生如何定义轻度、中度和危及生命的（大量）咯血¶

从历史上看，教科书使用 24 小时容量截止值（每 24 小时 \(200\text{ 至 }600\text{ mL}\)）来定义大咯血。现代急诊医学和肺病学指南指出，在紧急情况下，等待 24 小时来测量一桶血液是没有用的。相反，通过每小时频率、单次咳嗽量和气道/呼吸影响对严重程度进行分类：

详细定位指南：掌握“出血-肺侧向下”规则¶

在大咯血期间，旁观者或护理人员可以执行的最重要的物理操作是重力肺隔离：

为什么“Bleeding-Side DOWN”有效（以及为什么“Bleeding-Side UP”会杀人）¶

想象一下气管（气管）在底部（隆突）像一个倒置的字母**“Y”一样分裂成右主支气管和左主支气管**： - 假设患者的右肺内有出血性肺肿瘤或支气管扩张腔。 - 如果该患者躺在左侧（将流血的右肺放在上面），重力会将右上肺中流出的每一滴血液直接向下穿过隆突，然后直接倒入健康的左下肺。 2分钟内，双肺充满血液，患者窒息而死。 - 相反，如果您将患者翻到右侧（出血肺侧向下），重力会将血液固定在底部的附属右肺内。即使右肺完全充满血液，位于顶部的健康左肺仍保持 100% 干燥和开放，并且人类可以依靠一个健康的肺舒适地生存，直到医院医生封堵出血。

在 CT 扫描之前如何判断哪一个肺部（左肺或右肺）正在出血？¶

仅当您有关于哪个肺正在出血的可靠线索时，才使用侧出血侧下位置（如果您确实不知道哪个肺正在出血，请让患者保持清醒以 90 度坐直，稍微向前倾斜，这样两个肺都不会倾斜在另一个肺之上）： 1. 已知的单侧肺部疾病： 检查患者的出院证明或询问他们：“您的哪个肺部有肿瘤、结核腔、支气管扩张、真菌球或最近的肺活检/手术？” 2. **患者自己的“胸部咕噜声”感觉：**令人惊讶的是，高达 50% 至 60% 的剧烈咯血清醒患者能够准确地感觉到哪一侧胸部正在出血。问他们：“在血液涌入您的喉咙之前，您是否感到左侧或右侧胸部有温暖的冒泡、发痒或咯咯的感觉？” 3. 单侧胸痛或听诊器发出嘎嘎声： 胸部一侧出现局部胸膜炎性胸痛或大声冒泡的粗爆裂声。

咯血的常见原因和严重的高风险危险信号¶

虽然急性支气管炎和肺炎会引起许多轻微的血丝咳嗽，但急诊临床医生会立即筛查六种危及生命的咯血原因：

1. 肺栓塞（PE，肺部血栓）：
2. 当血凝块从腿部深静脉流出时（深静脉血栓形成）进入肺部并导致肺组织梗塞，患者出现突发胸膜炎性胸痛（呼吸时剧痛）、突然呼吸短促、心率加快（\(> 100\text{ bpm}\)）和咯血，通常伴有肿胀、压痛的小腿或最近的手术/长途飞行/癌症。
3. 支气管肺癌或转移性肿瘤：
4. 任何 40 岁以上的成年人（尤其是当前或曾经吸烟者），即使咳出微小的血丝超过 1 至 2 周，或出现不明原因的体重减轻、声音嘶哑或持续咳嗽，都需要紧急进行胸部增强 CT 扫描和支气管镜检查，即使胸部 X 光平片看起来完全正常（胸部 X 光平片会漏掉高达 20% 的中央气道肿瘤）。
5. 支气管扩张、结核病 (TB) 和真菌足菌肿（曲霉菌）：
6. 在世界范围内，活动性或陈旧愈合的肺结核和感染后支气管扩张是导致严重、危及生命的支气管动脉咯血的首要原因。如果怀疑患有活动性结核病（慢性咳嗽 \(> 3\text{ 周}\)、盗汗、体重减轻、发烧），请让患者在向脸盆咳嗽时用纸巾捂住嘴，并在照顾患者时确保房间通风良好（或佩戴 N95/FFP2 呼吸面罩，如果有）。
7. 急性左心室心力衰竭或二尖瓣狭窄（“粉红色泡沫痰”）：
8. 当心脏左侧的高压迫使液体和红细胞穿过肺泡毛细血管时（心源性肺水肿），患者平躺时呼吸困难（端坐呼吸），并咳出大量水样粉红色泡沫，而不是浓稠的深红色凝块。让这些病人坐直，双腿悬垂。
9. 弥漫性肺泡出血 (DAH) 和自身免疫性血管炎：
10. 古德帕斯彻综合征（抗 GBM 疾病）、肉芽肿性多血管炎（GPA / 韦格纳氏病）、狼疮或强效可卡因吸入等病症会同时导致双肺毛细血管出血。
11. 抗凝剂或抗血小板过度抗凝（“凝血病性咯血”）：
12. 服用华法林、阿哌沙班、利伐沙班、达比加群、艾多沙班、氯吡格雷或双重抗血小板治疗的患者可将轻微的支气管刺激转变为大咯血；急诊室立即给予靶向逆转剂以及雾化或静脉注射氨甲环酸（TXA）。

特殊手术灾难：气管造口插管出血（气管无名动脉瘘）¶

如果您在家中护理有颈部气管切开插管的患者，并且他们突然咳血或气管切开造口周围出血，您必须了解**“前哨出血”和气管无名瘘（TIF）**的规则：

救护车和医院中发生的情况：雾化 TXA、单肺插管和栓塞¶

了解急诊医生和介入放射科医生如何阻止大咯血有助于家属了解医院途径：

1. 雾化和静脉注射氨甲环酸 (TXA)：
2. 随机临床试验表明，在急诊室早期给予雾化氨甲环酸（\(500\text{ mg}\) 以雾状形式直接吸入 \(5\text{ mL}\)） 或静脉注射 TXA (\(1,000\text{ mg}\) IV) 可稳定气道内的血栓，减少出血量，并降低侵入性插管的需要。
3. 保护气道（大口径气管插管或选择性主干插管）：
4. 如果患者无法清除血液和氧气水平下降，医生会插入大口径气管插管（尺寸 \(8.0\text{ 至 }9.0\text{ mm}\) 内径），以便大口径抽吸导管和柔性支气管镜可以轻松通过。如果出血是从已知的一侧肺部（例如右肺）涌出，医生可以将呼吸管推进，穿过隆凸，直接进入健康的左主支气管（或将支气管内球囊阻断器插入出血的支气管中），以完全封闭完好的肺部并使其通气。
5. 支气管动脉栓塞术（BAE，金标准非手术治疗）：
6. 医院的**介入放射学（IR）团队没有采用开胸手术（活动性出血时死亡率很高），而是将一根显微导管从腹股沟的股动脉穿入胸主动脉，在CT血管造影（CTA）**上注射对比染料以查明出血的支气管动脉，并注射微小的聚乙烯醇微球或铂线圈从内部堵塞出血血管，从而阻止大咯血。 85% 至 95% 的病例。

911 / 112 / 999 和医院分诊的精确通信脚本¶

呼叫紧急医疗服务时，请使用此清晰的临床脚本：

“我需要[确切地址]的紧急救护车。患者是[年龄]岁[男/女]，在过去[分钟/小时]内从肺部咳出约[毫升/汤匙/杯]鲜红色泡沫血。[他/她]有[右/左肺肺癌/支气管扩张/肺结核/血液稀释剂/a病史]我们已将[他/她]定位[坐直，身体前倾/流血的右肺/左肺朝下]，并将咳出的血液保存在容器中供医护人员使用。”

常见问题¶

为什么咳血的人应该让出血的肺部朝下而不是朝上躺着？¶

当一个人的一个肺部出血时，对生命的最大危险不是失去血量，而是血液溢出气管的中央叉（隆突）并淹没另一个健康的肺部。侧卧，出血的肺部位于底部（出血面朝下），利用重力使所有血液集中在患病的下肺内，同时保持健康的上肺处于高处、干燥且开放以呼吸氧气。

为什么咳血时服用止咳糖浆（如右美沙芬或可待因）来止咳是危险的？¶

当血液渗入支气管气道时，咳嗽反射是保持气管打开以便呼吸的唯一机制。服用止咳药物会阻止您咳出液体血液，从而使血液积聚在气管和主支气管内，并迅速凝结成固体、分支橡胶状凝块（支气管管型），阻碍气流流向双肺并导致突然窒息。

如何判断口中的血液是从肺部咳出（咯血）还是从胃吐出（吐血）？¶

从肺部咳出的血液（咯血）先有胸部发痒或咯咯的咳嗽，颜色呈鲜红色，由于混有微小的肺部气泡而呈泡沫状或泡沫状。相比之下，从胃中吐出的血液（吐血）会先出现恶心和腹部干呕，血液不会起泡沫，通常含有食物颗粒，并且经常看起来像湿咖啡渣一样呈深栗色或深棕色，因为胃酸会在化学作用下使血液变黑。

如果我只咳出一两次痰中的少量血丝并且感觉完全正常，我还需要去看医生吗？¶

是的，任何不明原因的痰中带血（特别是如果痰中出现不明原因的带血，或者出现在 40 岁以上的成年人、当前或曾经吸烟者、服用血液稀释剂的人或有癌症、血栓或结核病史的人身上），都需要立即进行医疗评估和胸部影像学检查。即使是微小的血迹也可能是中央气道肿瘤、支气管扩张、肺栓塞或脆弱血管“前哨出血”的最早可治愈的警告信号。

来源已检查¶

• 美国胸科医师学会（CHEST，美国）： 危及生命的咯血的评估和治疗：CHEST 临床实践指南和专家小组报告（解剖死腔窒息生理学、侧卧位出血侧朝下定位和支气管动脉栓塞途径）。
• 英国胸科学会（BTS，英国）和国家健康与护理卓越研究所（NICE，英国）： 咯血和疑似肺癌调查和处理的临床指南 (NG12) 和国家气管造口安全项目（NTSP，英国）气管造口出血和气管无名瘘的紧急算法。
• 欧洲呼吸学会 (ERS) 和欧洲心血管和介入放射学会 (CIRSE)： 大咯血中支气管动脉栓塞 (BAE) 和多排 CT 血管造影的实践标准。
• 美国放射学院（ACR，美国）： ACR 适当性标准：咯血。
• Wand O 等人。 （胸部随机对照试验）： 吸入氨甲环酸治疗咯血：随机对照试验（证明雾化氨甲环酸 \(500\text{ mg}/5\text{ mL}\) 在急性咯血中的安全性和有效性）。

相关指南¶

• 胃肠道出血：吐血（吐血）和黑便
• 肺栓塞和深静脉血栓 (DVT) 危险信号
• 鼻出血（鼻衄）：捏捏技术和后出血危险信号
• 窒息和气道阻塞急救
• 电击识别和急救管理