深度刺伤、踩钉子和破伤风预防¶

踩到钉子、用生锈的栅栏刺穿皮肤、被玫瑰刺或木片刺伤，或者遭受较深的刺伤，都会造成独特的欺骗性医疗紧急情况。与可以自由流血且易于冲洗的宽表面切口不同，狭窄的穿刺物体就像皮下注射针一样。它将土壤细菌、厌氧“破伤风梭菌”孢子以及鞋橡胶碎片或袜子绒深入皮下脂肪、足底筋膜、关节囊或骨膜，然后弹性皮肤在刀片或刀尖后面封闭。

本指南提供了符合世界卫生组织 (WHO)、美国疾病控制与预防中心 (CDC)、英国健康安全局 (UKHSA)、美国足踝外科医生学会 (ACFAS) 和美国传染病学会 (IDSA) 临床建议的分步紧急程序。立即采取行动冲洗伤口而不将其封闭，验证您的 5 年与 10 年破伤风加强免疫状态，并注意铜绿假单胞菌软骨或骨感染（如果钉子刺穿运动鞋）可以预防永久性残疾和危及生命的破伤风。

现在就这样做¶

如果您或附近的人踩到钉子、荆棘、玻璃碎片、金属线，或遭受任何深度刺伤：

1. 坐下来检查物体是否仍然嵌入：立即将受伤脚上的所有重量移开。如果小钉子、大头钉或刺轻轻地刺入鞋底或浅层皮肤，并在抬起脚时毫不费力地拔出，请小心地脱掉鞋子和袜子。 但是，如果大钉子、钢筋杆、玻璃碎片或木桩深深刺入脚、手或身体，或一直穿过肢体，请勿将其拔出。 使用笨重的衬垫将物体固定到位（请参阅我们的 穿刺稳定指南）并拨打您当地的紧急电话号码（美国和加拿大为 911，欧盟地区为 112，英国为 999） 紧急号码 目录。
2. 控制大量出血，同时允许轻微刺伤时出现短暂的毛细血管渗血：如果血液快速喷出或积聚，请用干净的布或无菌纱布垫直接用手用力按压 10 整分钟（请参阅 严重出血控制）。如果穿刺处仅渗出几滴深色静脉血，请在您移至水槽时让其轻轻流血 30 至 60 秒，因为向外的血流有助于将污垢和细菌冲出狭窄的管道。
3. 在加压自来水下清洗和冲洗 5 至 10 分钟：将刺伤伤口直接放在清洁的自来水强劲流下，并用温和的家用肥皂彻底清洗周围皮肤 5 至 10 分钟。用干净的手指轻轻展开穿刺口的边缘，以便流水可以冲入导管口，但切勿将棉签、镊子或针刺入孔深处。
4. 检查物体和鞋子是否有缺失的碎片：仔细查看造成伤害的钉子、刺或碎片，并检查鞋子和袜子的底部和内部。如果木片或刺的尖端在脚内折断，或者钉子刺穿运动鞋或工作靴的泡沫橡胶鞋底，请立即告诉检查医生。
5. 用无菌敷料松散地覆盖（切勿密封穿刺伤口）：在表面周围涂抹一层薄薄的普通凡士林或非处方抗生素软膏，并用无菌纱布垫和薄绷带覆盖。 切勿使用氰基丙烯酸酯皮肤胶、蝶形胶带或液体绷带封闭穿刺伤口，这会将厌氧破伤风梭菌孢子困在无氧室内。
6. 寻求破伤风预防和深部异物的当天医疗评估：如果异物很脏或在户外，如果钉子穿过鞋子或运动鞋，如果刺穿在关节、手或脚上，或者如果您在过去 5 年内没有使用过破伤风加强针，请在当天前往紧急护理诊所或急诊室。

紧急分诊和破伤风预防决策流程图¶

flowchart TD
    Start["深度刺伤（钉子、刺、碎片、金属丝、玻璃）"] --> Impaled{"物体是否深深刺穿或卡在骨头/关节中？"}

    Impaled -->|Yes: Deeply Embedded or Through-and-Through| LeaveIt["请勿移除物体<br/>在轴周围使用笨重的敷料固定<br/>致电 911 / 112 / 999 或送往急诊室"]

    Impaled -->|No: Object came out cleanly| Irrigate["立即大量冲洗<br/>允许30-60秒轻微渗出，然后用肥皂和加压流动自来水清洗5至10分钟<br/>用无菌纱布松散地覆盖；切勿用胶水粘合"]

    Irrigate --> RiskCheck{"是否存在任何高风险手术/感染特征？"}

    RiskCheck -->|Nail pierced through a rubber-soled sneaker/boot| Sneaker["假单胞菌骨软骨炎的高风险<br/>当天紧急护理/急诊室评估以进行手术取芯，<br/>异物去除（袜子/泡沫）和有针对性的护理"]
    RiskCheck -->|Retained wooden splinter, thorn, or glass fragment| Retained["当日医学成像和提取<br/>超声波（用于木材/荆棘）或 X 射线（用于金属/玻璃）<br/>加上无菌局部麻醉去除"]
    RiskCheck -->|Clean, shallow puncture without retained material| TetanusEval["立即评估破伤风免疫状况"]

    LeaveIt --> TetanusEval
    Sneaker --> TetanusEval
    Retained --> TetanusEval

    TetanusEval --> VaxHist{"患者是否已完成 >= 3 终生剂量的破伤风疫苗？"}

    VaxHist -->|No, Unknown, or < 3 Doses (Dirty/Puncture Wound)| FullPEP["在第 0 天同时施用两种药物（分肢）：<br/>1。破伤风疫苗（Tdap 或 Td）<br/>2.破伤风免疫球蛋白 (TIG 250 IU IM)"]
    VaxHist -->|Yes (>= 3 Doses): Last booster >= 5 years ago| FiveYr["48 小时内注射破伤风加强针（Tdap 或 Td）<br/>（5 年规则适用于所有脏/刺伤）<br/>除非严重免疫功能低下，否则不需要 TIG"]
    VaxHist -->|Yes (>= 3 Doses): Last booster < 5 years ago| Covered["破伤风免疫完全当前<br/>无需疫苗或 TIG；监测细菌感染"]

刺伤的病理生理学：为什么小孔会引起严重感染¶

当你用干净的菜刀切开手指时，伤口会呈直线打开，迅速流血，使组织暴露在大气中的氧气中，并使肥皂和水到达伤口的底部。深部刺伤的机械和生物方式完全相反。

厌氧陷阱机理¶

1. 深层活塞接种：当钉子、锥子、干草叉尖或刺等尖锐的圆柱形物体在体重作用下刺入皮肤时，它的作用就像活塞一样。它剪切坚硬的外角质层，驱使表面皮肤细菌（金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌）、土壤孢子（破伤风梭菌）以及表皮组织、袜子绒毛和鞋橡胶的微小栓塞深入10至30毫米（0.4至1.2英寸），深入血管化不良的脂肪、筋膜、肌腱，或骨头。
2. 弹性皮肤反冲密封表面：拔出指甲的那一刻，真皮的弹性胶原纤维和鞋底厚厚的足底皮肤像自密封橡胶阀门一样弹回在一起。几分钟之内，一个微小的纤维蛋白凝块就会堵塞 2 毫米的表面孔。
3. 缺氧和坏死血肿：在密封的皮下道内，压碎的毛细血管床会在失活的细胞和外来纤维旁边泄漏一小部分停滞的血液（微血肿）。需氧细菌（如葡萄球菌）迅速消耗口袋中剩余的微量溶解氧，使局部氧化还原（氧化还原）电位降至接近零。
4. 专性厌氧菌的萌发：休眠的破伤风梭菌内生孢子不能在健康、氧合良好的组织中萌发。然而，一旦被困在这个黑暗、温暖、缺氧、失活的穿刺袋内，孢子就会发芽成活跃的营养细菌，并开始分泌破伤风痉挛素，这是科学界已知的最致命的生物神经毒素之一。

CDC 和 WHO 破伤风预防矩阵：5 年与 10 年规则¶

由于破伤风孢子需要 3 至 21 天（平均 7 至 10 天）才能萌发并产生毒素，因此在受伤后立即接受暴露后破伤风预防可以阻止疾病发展。临床医生通过交叉参考两个因素来确定您是否需要单独注射破伤风疫苗加强针，或破伤风疫苗和破伤风免疫球蛋白 (TIG)，这两个因素是：伤口分类和您的终生疫苗接种史。

第 1 步：对伤口进行分类（干净/轻微伤口与肮脏/破伤风易发伤口）¶

公共卫生机构（CDC、WHO、UKHSA）将所有伤口分为两类：

• 清洁和轻微伤口：在室内用清洁物体（例如干净的菜刀或剪纸）造成的表面、线性割伤或擦伤，时间不超过 6 小时，边缘光滑，没有压碎的组织，并且与土壤、街道污垢、唾液或粪便零接触。
• 所有其他伤口（肮脏或容易破伤风的伤口）：**几乎所有户外刺伤都属于这一类。**这包括任何被污垢、土壤、街道灰尘、铁锈、粪便或唾液污染的伤口（包括动物和人类咬伤）； 深度刺伤（踩到钉子、刺、碎片或针）；撕脱术；挤压伤；烧伤；冻疮;射弹；或任何含有失活组织或异物的伤口。

第 2 步：应用 CDC/WHO 官方破伤风免疫表¶

了解 Tdap 与 Td 和破伤风免疫球蛋白 (TIG)¶

1. 为什么“我 7 年前注射过破伤风疫苗”不足以进行指甲穿刺：许多成年人都记得听说过破伤风疫苗可以持续 10 年。虽然 10 年的间隔足以清洁、轻微的室内割伤，但循环抗毒素抗体水平在 5 至 10 年间逐渐下降。对于脏或深的刺伤（例如踩到钉子或园艺工具），临床指南强制执行5 年规则：如果您的最后一次加强注射是 5 年前或以上，则需要立即加强注射以引发快速的二抗激增。
2. 接种哪种疫苗（DTaP、Tdap 与 Td）：
3. 7 岁以下儿童：接种 DTaP（小儿白喉、破伤风和无细胞百日咳疫苗）。
4. 青少年和成人（11 岁及以上）：如果他们之前没有作为成人接受过一剂 Tdap，或者如果他们怀孕了（将百日咳抗体传递给婴儿），则接受 Tdap（破伤风、减少性白喉和无细胞百日咳），或 Td（破伤风和白喉）。 Tdap 或 Td 均可提供相同、全面的破伤风保护。
5. 强制注射破伤风免疫球蛋白 (TIG) 时：破伤风疫苗注射会刺激您自身的免疫系统产生抗体，对于之前已完成儿童时期 3 剂系列的人来说，这需要几天的时间，而对于从未接种过疫苗的人来说，则需要数周的时间。因此，如果一个接种史未知或一生接种次数少于 3 次的人遭受指甲刺伤或脏伤口，仅靠疫苗的作用速度不够快。医院还必须在单独的解剖部位肌肉注射 250 国际单位 (IU) 的人破伤风免疫球蛋白 (TIG)，以便在疫苗发挥作用时立即提供被动抗毒素中和作用。
6. 刺伤后多久应该注射破伤风疫苗？：理想情况是在受伤后 24 至 48 小时内。然而，即使您在踩到指甲后推迟了几天或一周才寻求治疗，您仍然应该立即注射破伤风加强针或 TIG，因为破伤风的潜伏期可能会延长至 21 天或更长。

“运动鞋指甲”紧急情况：铜绿假单胞菌骨软骨炎¶

急诊医学中最重要的整形外科珍珠之一涉及踩到刺穿运动鞋、网球鞋或胶底工作靴鞋底的钉子，而不是赤脚踩钉子。

为什么钉子穿过运动鞋比赤脚刺穿更危险¶

赤脚指甲穿刺主要引入土壤生物和皮肤菌群（葡萄球菌和链球菌），而刺穿运动鞋底部的指甲会穿过温暖、潮湿、被汗水浸透的内部聚氨酯或 EVA 泡沫中底。

• 鞋泡沫是铜绿假单胞菌的孵化器：微生物研究表明，磨损的运动鞋和工作靴内潮湿、多孔的泡沫层大量被铜绿假单胞菌（一种侵袭性革兰氏阴性细菌）定殖。
• 直接接种到足部软骨和骨骼中：当钉子刺穿鞋并进入脚底时，其粗糙的尖端会刮掉充满假单胞菌的运动鞋泡沫和袜子纤维的微小碎片，将它们直接注射到足底筋膜、脚趾小关节（跖趾关节）或跟骨（跟骨）中。
• 假单胞菌喜欢软骨：铜绿假单胞菌对无血管透明软骨和骨膜具有破坏性亲和力。运动鞋刺穿后2至7天内，患者会出现假单胞菌骨软骨炎或骨髓炎：一种深层的、破坏性的骨和关节感染，如果不进行手术清创并使用抗假单胞菌抗生素治疗，会破坏足部的关节。

刺伤场景和微生物目标的比较¶

刺伤和碎片的逐步急救¶

在前 30 分钟内进行适当的机械伤口护理可以去除绝大多数表面污染物，然后皮肤将其密封在内部。

1. 如何安全地冲洗新鲜的指甲或钢丝刺孔¶

1. 先洗手：用肥皂和水擦洗双手，如果治疗他人，请戴上干净的医用手套。
2. 鼓励30至60秒的静脉渗血（如果出血较少）：除非血液喷出或大量流动，否则在打开水龙头的同时让穿刺孔自然渗血半分钟。不要用力挤压或挤压刺伤伤口周围的组织，因为挤压会将细菌进一步压入周围的毛细血管床。
3. 在加压自来水下灌溉 5 至 10 分钟：将脚或手直接放在强劲、稳定的清洁流动自来水下。用温和的肥皂和水彻底清洗周围的皮肤，清除伤口入口处的污垢、铁锈颗粒和鞋子碎片。
4. 不要将刺伤的伤口浸泡在静止的盆中或泻盐浴中：常见的家庭错误是在受伤后立即将刺伤的脚浸泡在装有温水和泻盐的浴缸或盆中。浸泡在死水中会使盆变成温暖的细菌汤，由脚部其余部分的污垢形成，然后被动渗入穿刺道。始终使用自来水将污染物冲入下水道。
5. 避免穿刺部位出现刺激性细胞毒性化学物质：请勿将未稀释的过氧化氢、外用酒精或漂白剂倒入深层穿刺伤口中。过氧化氢在与血液过氧化氢酶接触时会急剧起泡，这看起来令人印象深刻，但实际上会破坏健康的白细胞（中性粒细胞）和成纤维细胞，同时产生有利于厌氧破伤风梭菌生长的微小死亡组织。干净的自来水和温和的肥皂（或无菌生理盐水和稀聚维酮碘水溶液）更安全、更有效。
6. 使用透气、非封闭性敷料：用无菌纱布拍干周围皮肤，涂上一层薄薄的凡士林或三重抗生素软膏，以防止表面开口过早结痂，并用纸带或卷筒绷带固定的无菌纱布垫覆盖。每天更换敷料，坐着时保持足部抬高，以尽量减少抽动性水肿。

2. 何时以及如何去除家里表面的木碎片或刺¶

只有当碎片或刺小、浅、位于皮肤上层（表皮/真皮浅层）下方，并且尾部裸露且易于抓握时，您才应该在家中去除它。

• 对工具进行消毒：用 70% 异丙醇清洁一把细头镊子和一根缝纫针。用肥皂和水清洗碎片周围的皮肤。
• 沿着准确的进入角度拉：用镊子抓住碎片的突出端，尽可能靠近皮肤表面，然后将其平稳地滑出以与进入的角度完全相同。以 90 度角笔直向上拉，可将脆木或玫瑰刺折成两半，使尖端深埋在真皮中。
• 如果尖端几乎没有被一层薄薄的死皮覆盖：使用酒精消毒的针轻轻地将死皮薄薄的半透明顶部提起到碎片末端，直到镊子可以夹住木轴。
• 何时停止并就碎片去看医生：如果出现以下情况，切勿在家中挖出血肉：
• 碎片深、垂直或完全埋藏在完整的皮肤下面。
• 碎片**在手指甲或脚趾甲（甲下）**下并且齐平地折断。
• 碎片靠近眼睛、手指关节上方或脚底深处。
• 该物体是有刺（如鱼钩或仙人掌钩状体）或易碎玻璃。
• 为什么医生对木头和荆棘使用超声波而不是 X 射线：金属钉子和大多数玻璃碎片在标准 X 射线（不透射线）上显示得很明亮。然而，在超过 85% 的情况下，木碎片、植物刺、仙人掌刺和塑料在标准 X 射线（射线可透） 中是看不见的。紧急护理和急诊临床医生使用床边高频护理点超声 (POCUS) 来可视化埋藏的小至 1 毫米的木碎片，用局部神经阻滞麻木脚或手，并在不盲目挖掘的情况下完整提取整个碎片。

识别临床破伤风（“牙关紧闭症”）和深层伤口感染¶

由于刺伤的顶部会很快愈合，因此表面看起来通常会在 48 小时内完全愈合，而下面却正在酝酿严重的感染，或者破伤风毒素与神经系统结合。

局部细菌伤口或骨骼感染的危险信号（第 1 至 7 天）¶

如果您在刺伤后发现以下任何局部症状，请立即返回急诊室或紧急护理诊所：

1. “第 3 天至第 5 天反弹疼痛”迹象：钉子机械戳伤引起的疼痛应在前 48 小时内稳步改善。如果伤口在第 1 天和第 2 天感觉好一些，然后在第 3 天、第 4 天或第 5 天突然出现恶化、深部搏动性疼痛、发热或肿胀（特别是如果您无法在脚掌或脚后跟上承受重量），则怀疑是深足底间隙脓肿或假单胞菌骨软骨炎。
2. 扩散红斑（发红）或红色条纹：发红从穿刺孔向外扩展超过 1 至 2 厘米（0.4 至 0.8 英寸），或沿着脚、脚踝或前臂向淋巴结延伸的红线（上行淋巴管炎）。
3. 脓性引流物或恶臭：按压时从穿刺道渗出浓稠的黄色、绿色或灰色脓液，或恶臭并伴有皮下爆裂感（皮下捻发音，这是一种医疗紧急情况，表明梭菌性肌坏死/气性坏疽）。
4. 卡纳维尔手指肌腱感染的体征：如果刺、钢丝或指甲刺破了手指的手掌侧，手指像香肠一样对称肿胀，以稍微弯曲的姿势休息，整个手掌肌腱感觉压痛，并且在尝试被动伸直手指时出现剧烈疼痛，请立即前往医院急诊室进行手外科评估。

认识全身性破伤风的神经系统症状（第 3 天至 21 天）¶

破伤风不是伤口部位可见的发红或脓液感染；事实上，最初的刺伤通常很小，或者在破伤风开始时已经愈合。破伤风痉挛神经毒素沿着运动神经向后传播到脊髓和脑干，永久阻止抑制性神经递质（甘氨酸和 GABA）的释放。如果没有抑制性“刹车”，运动神经元就会不受控制地放电，使骨骼肌陷入痛苦的持续收缩：

• 牙关紧闭（“牙关紧闭”）：超过 75% 的患者出现最早的症状。下巴的咬肌变得僵硬和疼痛，使得完全张开嘴或咀嚼食物变得困难或不可能。
• 讽刺笑：面部肌肉持续不自主痉挛，将嘴角向外拉成固定的、紧绷的鬼脸，眉毛上扬。
• 吞咽困难和颈部僵硬：颈部、喉咙和吞咽肌肉逐渐僵硬，造成气道阻塞和误吸的高风险。
• 角弓反张和全身性强直性痉挛：腹壁（板状腹部）和背部肌肉严重疼痛性僵硬，使脊柱向后拱成僵硬的弓形（角弓反张）。在这些令人痛苦的全身痉挛过程中，患者保持完全清醒和警觉，这些痉挛可由轻微刺激（如强光、突然的噪音或触摸）触发，并且强度足以导致椎骨骨折或肌腱撕裂。
• 呼吸衰竭和自主神经不稳定：声带（喉痉挛）和膈肌痉挛会阻止呼吸，而血压和心率的不稳定峰值会导致致命的心脏骤停。 刺伤后下巴、颈部或吞咽肌肉出现任何僵硬，需要立即拨打 911 / 112 / 999 救护车送往重症监护室。

常见问题¶

本指南仅供参考，不能取代专业的医疗评估或实践培训。我们建议您参加红十字会与红新月会国际联合会 (IFRC)、您所在国家红十字会、圣约翰救护车协会或经过认证的当地培训机构认可的急救和心肺复苏课程。

来源已检查¶

• 美国疾病控制与预防中心（CDC，美国）：预防破伤风伤口管理临床指南和疫苗可预防疾病的流行病学和预防（粉红皮书：破伤风）。
• 世界卫生组织 (WHO)：破伤风疫苗：世界卫生组织立场文件和紧急护理中伤口破伤风的预防和管理。
• 英国健康安全局（UKHSA，英国）：针对传染病的免疫（绿皮书，第 30 章：破伤风：破伤风易发伤口的管理）。
• 美国足踝外科医生学会（ACFAS，美国）：临床共识声明：足底穿刺伤和假单胞菌骨软骨炎的诊断和治疗。
• 美国传染病协会（IDSA，美国）：皮肤和软组织感染诊断和管理实践指南。

相关指南¶

• 穿刺和嵌入异物稳定
• 割伤、擦伤和小伤口护理
• 动物咬伤：狗咬伤、猫咬伤和伤口感染护理
• 严重出血控制和止血带
• 败血症和败血性休克识别
• 按国家/地区划分的紧急电话号码