Skip to content

Iskašljavanje krvi (hemoptiza) i prva pomoć kod krvarenja u dišnim putovima

Brojevi hitnih službi razlikuju se ovisno o zemlji. Ova stranica koristi 911, broj za Sjedinjene Države i Kanadu. Mnoge druge zemlje koriste 112, 999 ili neki drugi broj. Pronađite broj za svoju zemlju.

Hemoptiza je iskašljavanje krvi ili sluzi prošarane krvlju iz donjeg dišnog trakta (dušnik [dušnik], bronhijalni dišni putevi ili duboko plućno tkivo). Dok sićušni tragovi krvi pomiješani s flegmom tijekom akutnog bronhitisa često nisu opasni po život, masivna hemoptiza (također nazvana hemoptiza opasna po život) trenutna je kriza dišnih putova u kojoj brzo krvarenje u bronhijalno stablo prijeti ugušiti pluća mnogo prije nego što pacijent izgubi dovoljno krvi da iskrvari do smrti. Budući da cijeli provodni sustav dišnih putova oba pluća odrasle osobe (dušnik i bronhi, poznati kao anatomski mrtvi prostor) sadrži samo 150 mililitara (5 unci tekućine, ili otprilike dvije trećine šalice kave), samo 100 do 150 mililitara žustrog arterijskog krvarenja može potpuno začepiti glavne dišne putove krvnim ugrušcima i uzrokovati kobno gušenje (gušenje) u roku od nekoliko minuta. Neposredno prijebolničko preživljavanje ovisi o održavanju pacijenta mirnim, puštanju da iskašlja krv u spremnik, nikada ih ne polažete ravno na leđa i postavljate ih Pluća-strana koja krvare DOLJE ako je poznata strana koja krvari, tako da gravitacija održava zdravi gornji dio pluća slobodnim za disanje.

Ljudi s masivnom hemoptizom umiru od gušenja, a ne od gubitka krvi: prvo zaštitite zdrava pluća

Za razliku od presječene femoralne arterije ili puknuća trbušne aneurizme gdje je smrt uzrokovana hemoragičnim šokom (gubitak litara krvi), 95 posto smrti od masivne hemoptize uzrokovano je gušenjem kada krv izlije iz pluća koja krvare preko glavne bronhalne vilice (karine) i preplavi zdrava pluća koja ne krvare. Nikad ne položite pacijenta koji iskašljava krv na leđa i nikada mu ne dajte lijekove za suzbijanje kašlja (kodein ili dekstrometorfan): suzbijanje kašlja zarobljava krv u dušniku gdje se zgrušava u čvrsti razgranati čep (bronhalni odljev) koji guši oba plućna krila.

Učinite to sada

  1. Odmah nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve u slučaju BILO KAKVOG žustrog, čistog ili opetovanog iskašljavanja krvi ili bilo kakve hemoptize s nedostatkom daha. Birajte 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu ili pogledajte sve hitne brojeve. Recite dispečeru: "Pacijent iskašljava svijetlo crvenu pjenušavu krv (sumnja na masivnu hemoptizu) i treba mu hitan hitni prijevoz naprednim dišnim putovima."
  2. Odmah smjestite osobu da joj zdrava pluća budu čista od krvi:
  3. Ako NE znate koja plućna krila krvare I osoba je budna: Posjednite je uspravno i blago nagnutu prema naprijed (naslanjajući podlaktice na stol ili koljena) kako bi im gravitacija pomogla da kašljucaju i ispljunu krv naprijed iz dušnika, umjesto da je pustite da teče unatrag po oba plućna krila.
  4. Ako znate koje plućno krilo krvari (iz poznatog tumora desnog ili lijevog plućnog krila, šupljine, tuberkulozne lezije, režnja bronhiektazije, nedavne biopsije pluća ili lokalizirane grgljajuće boli u prsima): Okrenite pacijenta na bok s PLUĆIMA KOJA KRVARE STRANOM DOLJE (lateralni dekubitus prema patologiji). Ležanje s plućima koja krvare na dnu koristi gravitaciju za zarobljavanje krvi u bolesnom donjem pluću, dok zdravo gornje plućno krilo drži visoko, suho i potpuno slobodno za disanje.
  5. Ako osoba postane pospana ili bez svijesti, a strana krvarenja je nepoznata: Okrenite je na bok u položaj za oporavak (nikada ravno na leđima).
  6. Dajte osobi prozirnu šalicu, zdjelu ili lavor u koji može pljunuti i potaknite nježno, kontrolirano iskašljavanje (NIKADA ne potiskujte kašalj). Zamolite pacijenta da ispljune svu iskašljanu krv u jednu posudu umjesto da je baci u umivaonik ili zahodsku školjku. Uočavanje točnog volumena i izgleda krvi (jarko crvena i pjenasta naspram tamnosmeđeg taloga kave) liječnicima hitne pomoći odmah govori radi li se o pravom arterijskom plućnom krvarenju (hemoptiza) ili o krvarenju želuca (hematemeza).
  7. Suzdržite svu hranu, vodu, oralne lijekove, a posebno lijekove za razrjeđivanje krvi ili lijekove za suzbijanje kašlja. Neka osoba strogo ne uzima ništa na usta (NPO) jer može zahtijevati trenutnu hitnu endotrahealnu intubaciju, rigidnu bronhoskopiju ili intervencijsku radiologiju Embolizacija bronhalne arterije (BAE) po dolasku u bolnicu. Nemojte im dopustiti da uzmu sljedeću dozu aspirina, klopidogrela, varfarina, apiksabana ili rivaroksabana.
  8. Odmah provjerite postoji li rijetka, katastrofalna traheoinnominirana arterijska fistula (TIF) ako pacijent ima vratnu traheostomsku cjevčicu. Ako pacijent s traheostomičnom cjevčicom iznenada zakašlje ili izbije jarko crvenu krv iz ili oko vratne cjevčice, napumpajte traheostomsku manšetu do maksimalnog tlaka (\(50\text{ mmHg}\)) odmah i napustite cijev na mjestu; ako se masivno krvarenje nastavi oko neobvezane cijevi, obučeni njegovatelji moraju izvesti Utleyjev manevar prstom (pritišćući neimenovanu arteriju prema naprijed na stražnju stranu prsne kosti).
  9. Neka soba bude tiha, trenirajte polagano disanje između kašljanja i prikupite onkološke, plućne i antikoagulantne podatke za bolničare. Panika i nasilni kašalj povećavaju krvni tlak unutar krhkih bronhalnih arterija pod visokim pritiskom. Smirite pacijenta, olabavite tijesnu odjeću i locirajte sve nedavne CT izvještaje prsnog koša koji pokazuju koji režanj ili pluća ima tumor, šupljinu ili bronhiektaziju.

Hitna trijaža hemoptize i stablo odluka o pozicioniranju

Koristite ovaj klinički dijagram toka kako biste razlikovali pravo krvarenje iz pluća od krvarenja iz nosa ili želuca, procijenili opasnost dišnih putova i odabrali točan položaj tijela koji može spasiti život.

flowchart TD
    Start["Krv izbačena iz usta:<br/>Prvo potvrdite anatomski izvor"] --> SourceCheck{"Odakle dolazi krv?<br/>Provjerite kašalj u odnosu na povraćanje, boju, pjenu i povijest"}

    SourceCheck -->|"Izazvan mučninom/povraćanjem, tamnocrveni ili<br/>smeđi 'talog kave', pomiješan s hranom, kiseo"| GI_Bleed["HEMATEMEZIS (krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta):<br/>Pogledajte Vodič za gastrointestinalno krvarenje<br/>(Položaj u lijevom bočnom položaju za oporavak)"]

    SourceCheck -->|"Krv curi niz stražnji dio grla iz nosa,<br/>ispljunuti bez dubokog kašlja u prsima"| Nose_Bleed["STRAŽNJA EPISTAKSA (krvarenje iz nosa):<br/>Sjednite uspravno, nagnite se naprijed, čvrsto stisnite meki nos<br/>15 minuta (pogledajte Vodič za krvarenje iz nosa)"]

    SourceCheck -->|"Izazvan dubokim u prsima KAŠALJ,<br/>jarko crven, pjenast/pjenast s mjehurićima zraka"| TrueHemoptysis["POTVRĐENA PRAVA HEMOPTIZA<br/>(donji dišni put / krvarenje iz pluća)"]

    TrueHemoptysis --> SeverityCheck{"Je li ovo opasna po život / masivna hemoptiza?<br/>1. >100-150 mL u 1-24 sata ILI >1-2 žlice čiste krvi odjednom?<br/>2. Kratkoća daha, grgljanje dišnih putova ili SpO2 < 92%?<br/>3. Vrtoglavica, ubrzan puls >100 otkucaja u minuti, blijeda vlažna koža?<br/>4. Pacijent na lijekovima za razrjeđivanje krvi ILI ima znakove raka pluća / TBC / PE?"}

    SeverityCheck -->|"DA: Prisutan je bilo koji znak visokog rizika"| EmergencyCall["TRENUTNA HITNA POMOĆ DIŠNIH PUTOVA:<br/>1. Nazovite 911 / 112 / 999 odmah<br/>2. Ispljunite svu krv u zdjelicu/šalicu (NEMOJTE gutati ili suzbijati kašalj)<br/>3. Keep Nothing by Mouth (NPO); prestanite sa svim lijekovima za razrjeđivanje krvi"]

    EmergencyCall --> SideKnown{"Znate li KOJE je plućno krilo (desno nasuprot lijevom)<br/>izvor krvarenja?"}

    SideKnown -->|"DA: Poznati tumor lijevog ili desnog pluća,<br/>šupljina, biopsija ili lokalizirano grgljanje u prsima"| BleedSideDown["POSTAVITE PLUĆA KOJA KRVARE STRANOM DOLJE<br/>(lateralni dekubitus prema plućima koja krvare):<br/>- Krvarenje desnog pluća -> Lezite na DESNU stranu<br/>- Krvarenje lijevog pluća -> Lezite na LIJEVI bok<br/>Gravitacija hvata krv u donjem bolesnom pluću i čuva gornja zdrava pluća"]

    SideKnown -->|"NE: Plućna strana koja krvari nije poznata"| UprightPos["Budan: Sjednite USPRAVNO (90 stupnjeva) nagnuti malo naprijed<br/>Bez svijesti/pospanost: Bočni položaj za oporavak<br/>(NIKAD ne ležati ravno na leđima/na leđima)"]

    SeverityCheck -->|"NE: Sićušni tragovi krvi samo u sluzi (<1 žličica),<br/>lako diše, normalni vitalni znaci"| MildHemoptysis["Blaga / oskudna hemoptiza:<br/>- Dogovorite hitnu medicinsku procjenu istog dana ili 24 sata i rendgensko snimanje prsnog koša/CT<br/>- Odmah nazovite 911/112/999 ako se pojave čisti krvni ugrušci ili se disanje pogorša"]

Korak 1: Dolazi li doista iz pluća? (Hemoptiza vs. Hematemeza vs. Pseudohemoptiza)

Kada se krv iznenada pojavi u nečijim ustima, umivaoniku ili umivaoniku, čak i iskusni kliničari moraju prvo utvrditi je li krv iskašljana iz pluća (hemoptiza), povraćana iz jednjaka ili želuca (hematemeza), ili ispušteno niz stražnji dio grla iz a krvarenje iz nosa ili krvarenje desni (pseudohemoptiza). Dodatno komplicirajući stvari, osoba koja ima krvarenje iz nosa ili želuca dok spava može udahnuti kap krvi na svoje glasnice i iskašljati je, dok osoba koja iskašljava krv iz pluća u snu može je progutati u želudac i kasnije povratiti.

Upotrijebite ovu tablicu usporedne kliničke usporedbe kako biste identificirali pravi izvor:

Dijagnostički trag Prava hemoptiza (pluća i bronhijalni dišni putevi) Hematemeza (jednjak, želudac ili dvanaestopalačno crijevo) Pseudohemoptiza (nosa, nazofarinksa, usta ili desni)
Kako se izbacuje Iskašljavanje nakon neodoljivog golicanja, topline ili krkljanja duboko iza prsne kosti ili na jednoj strani prsnog koša. Povraćanje ili povraćanje nakon valova mučnine, grčeva u želucu ili snažnog dizanja abdomena. Očišćeno iz grla ili ispljunuto s plitkim "hawking" zvukom, bez dubokog kašlja u prsima ili povraćanja u trbuhu.
Boja krvi Jarko grimizno crvena (oksigenirana arterijska krv) ili ružičasto-crvena; može postati tamno hrđavo-crven nakon što je danima sjedio u plućima. Tamno crvena od mahagonija, kestenjasta ili smeđa/crna poput mokrog "taloga kave" (jer želučana klorovodična kiselina oksidira hemoglobin u smeđi hematin), osim u slučaju masivnog arterijskog krvarenja iz vena. Svijetle ili tamnocrvene pruge prekrivene površinom sline, često praćene krvlju vidljivom u jednoj nosnici ili oko upaljenih desni.
Tekstura i pjena Pjenast, pjenast i pjenušav (pomiješan sa sitnim mikroskopskim mjehurićima zraka iz pluća i skliskom sluzi). Nepjenasta tekućina ili gusti ugrušci, često pomiješani s djelomično probavljenim česticama hrane i kiselom želučanom tekućinom. Vodnasta slina pomiješana s krvlju ili glatki postnazalni krvni ugrušak poput želea; nikad pjenasto.
Kemijski pH (bolnički test trakama) Alkalno (\(\text{pH} \ge 7,4\)) na lakmus papiru. Kiselo (\(\text{pH} < 4,0\text{ do }5,0\)) zbog želučane klorovodične kiseline. Neutralno (\(\text{pH} \približno 7,0\)).
Povezane promjene stolice Normalna stolica (osim ako pacijent nije progutao velike količine iskašljane krvi). Često nakon nekoliko sati slijedi melena (crna, katranasta, smrdljiva stolica od probavljene krvi koja prolazi kroz crijeva). Normalna stolica.
Tipična povijest bolesti Rak pluća, bronhiektazija, KOPB, tuberkuloza, upala pluća, gljivična aspergiloma šupljina, plućna embolija, mitralna stenoza ili nedavna bronhoskopija. Peptički ulkus, ciroza jetre s varikozitetima jednjaka, teška uporaba NSAIL-a/aspirina ili alkohola ili snažno povraćanje (Mallory-Weissova suza). Suhi zimski zrak, ozljeda nosa, hipertenzija, razrjeđivači krvi, teški gingivitis ili nedavno vađenje zuba.

Anatomija i fiziologija: Zašto su pluća krvarenja pod visokim pritiskom i zašto 150 ml guši

1. Dvostruka opskrba pluća krvlju: zašto 90% masivnih hemoptiza dolazi iz bronhijalnih arterija

Mnogi ljudi pretpostavljaju da krvarenje u plućima dolazi iz plućnih arterija koje prenose krv iz desne strane srca radi preuzimanja kisika. U stvarnosti, pluća imaju dva potpuno odvojena arterijska krvotoka: 1. Plućni arterijski sustav (99% volumena krvi, NIZAK tlak): Nosi deoksigeniranu krv kroz alveolarne zračne vrećice uz niski tlak mirovanja od samo \(15\text{ do }25 / 8\text{ do }10\text{ mmHg}\). Uzrokuje manje od 5 do 10 posto slučajeva masivne hemoptize (kao što su erodirane Rasmussenove aneurizme unutar starih tuberkuloznih šupljina ili perforacije katetera plućne arterije). 2. Bronhijalni arterijski sustav (1% volumena krvi, VISOK sustavni tlak u aorti): Grana se izravno od silazne torakalne aorte kako bi hranio stijenke dušnika i bronhija pod punim sistemskim arterijskim krvnim tlakom (\(120/80\text{ mmHg}\) ili više). - Kada kronična upala dišnih putova (od bronhiektazija, tuberkuloze, gljivičnih Aspergiloma kuglica micetoma, kroničnih plućnih apscesa ili bronhogenog karcinoma pluća) ošteti stijenku bronha, tijelo raste uvrnute, krhke, proširene nove kolateralne bronhalne arterije (neovaskularizacija). - Kada se jedna od ovih krhkih bronhijalnih arterija erodira i otvori u lumenu dišnog puta, krv prsne izravno iz aorte u bronhijalno stablo pri sistoličkom tlaku od \(120+\text{ mmHg}\).

2. Pravilo "150 mL mrtvog prostora": Kako se gušenje događa prije šoka

Prosječna odrasla osoba ima otprilike \(5,000\text{ mililitara}\) (\(5\text{ litara}\)) cirkulirajuće krvi i mora izgubiti \(750\text{ do }1,500\text{ mL}\) prije nego što pokaže znakove hemoragije šok. - Međutim, cijelo razgranato stablo provodnih dišnih putova koji povezuje vaša usta s vaša dva pluća (dušnik, desni i lijevi glavni bronhi i lobarni/segmentalni bronhi, poznati kao anatomski mrtvi prostor) ima ukupni unutarnji volumen od samo \(150\text{ mililitara}\) (\(5\text{ tekućih unci}\)). - Za razliku od sićušnih elastičnih alveolarnih zračnih vrećica na vanjskom rubu pluća (koje lokalno mogu zadržati litre tekućine), ako se \(100\text{ do }150\text{ mL}\) krvi ulije u glavne bronhalne dišne puteve brže nego što je osoba može iskašljati, krv se prelijeva preko središnjeg grebena koji dijeli lijevo i desno plućno krilo (karina), slijeva se u zdrava pluća i zgrušava se u čvrsti gumasti razgranati kalup dušnika (odljev krvi iz bronha). - Nakon što su oba glavna bronha začepljena krvlju ili ugrušcima, kisik ne može ući u krvotok, a hipoksični srčani zastoj događa se unutar 3 do 5 minuta, iako je pacijent izgubio manje od 3 posto ukupnog volumena krvi.

Kako liječnici definiraju blagu, umjerenu i po život opasnu (masivnu) hemoptizu

Povijesno gledano, udžbenici su masivnu hemoptizu definirali korištenjem 24-satnih ograničenja volumena (200\text{ do }600\text{ mL}$ po 24 sata). Suvremene smjernice hitne medicine i pulmologije napominju da je čekanje 24 sata za mjerenje kante krvi beskorisno u akutnom hitnom slučaju. Umjesto toga, trijažirajte težinu prema satnoj stopi, glasnoći pojedinačnog kašlja i utjecaju na dišne putove/disanje:

Razina ozbiljnosti Procijenjeni volumen i brzina krvi Disanje i status kritičnih znakova Potrebna hitna akcija
1. Blaga / oskudna ("prugasta") hemoptiza Manje od 5\(\text{ do }20\text{ mL}\) u 24 sata (ukupno manje od 1 žlice): sitne crvene ili boje hrđe pruge pomiješane prvenstveno s flegmom ili sluzi. Normalno disanje (\(\text{SpO}_2 \ge 95\%\)), čist glas, normalni otkucaji srca i krvni tlak, nema krkljanja. Hitna medicinska procjena (unutar 24 sata): Držite se uspravno, pažljivo pratite i posjetite liječnika za rendgensko/CT snimanje prsnog koša kako biste utvrdili temeljni uzrok. (Odmah otiđite u hitnu ako uzimate lijekove za razrjeđivanje krvi ili ako se pojavi čista krv.)
2. Umjerena/submasivna hemoptiza \(20\text{ do }100\text{ mL}\) u 24 sata (1 do 7 jušnih žlica ili iskašljavanje malih ugrušaka čiste jarko crvene krvi više puta tijekom jednog sata). Blagi nedostatak zraka, tjeskoba, česti kašalj potreban za čišćenje grla; vitalni stabilan ili blago povišen puls. Hitni prijevoz odjela hitne pomoći: Nazovite 911 / 112 / 999. Visok rizik od iznenadne erozije u veću bronhijalnu arteriju ("sentinel krvarenje"). Držite NPO i postavite ga uspravno ili stranom koja krvari prema dolje.
3. Opasna po život / masivna hemoptiza \(\ge 100\text{ do }150\text{ mL}\) u jednoj epizodi ili unutar 1 sata (pola šalice ili više), ILI \(\ge 200\text{ do }600\text{ mL}\) u 24 sata, ILI BILO KOJA količina krvi koja uzrokuje otežano disanje, hipoksiju (\(\text{SpO}_2 < 90\%\)), ili opstrukcija dišnih putova. Kriza dišnih putova i dišnog sustava: grgljavo disanje, nemogućnost izgovora cijelih rečenica, plavkaste usne (cijanoza), panika, tahikardija (\(> 110\text{ bpm}\)) ili pad krvnog tlaka. Code-Red Hitna pomoć u dišnim putovima (Nazovite 911 / 112 / 999 ODMAH): Odmah postavite Pluća koja krvare - Strana DOLJE (ili uspravno nagnuta naprijed ako je strana nepoznata); pripremite se za hitnu intubaciju jednog pluća, rigidnu bronhoskopiju i embolizaciju bronhalne arterije.

Detaljan vodič za pozicioniranje: Savladavanje pravila "Kvarenje-pluća-strana DOLJE".

Najvažniji fizički manevar koji promatrač ili bolničar može izvesti tijekom masivne hemoptize je gravitacijska izolacija pluća:

Zašto "Bleeding-Side DOWN" djeluje (i zašto "Bleeding-Side UP" ubija)

Zamislite da se dušnik (dušnik) dijeli na dnu (karina) poput naopako okrenutog slova "Y" u Desni glavni bronhus i Lijevi glavni bronhus: - Pretpostavimo da pacijent ima tumor pluća koji krvari ili bronhiektaziju unutar DESNOG pluća. - Ako taj pacijent leži na lijevoj strani (postavljajući desno plućno krilo koje krvari na GOR), gravitacija povlači svaku kap krvi koja se izlijeva iz gornjeg desnog plućnog krila ravno prema dolje preko karine i izbacuje je izravno u zdravo donje LIJEVO plućno krilo. Unutar 2 minute oba pluća se pune krvlju i pacijent se guši. - Obrnuto, ako tog pacijenta okrenete na njegov DESNI bok (krvarenje-pluća-strana DOLJE), gravitacija drži krv unutar zavisnog desnog pluća na dnu. Čak i ako se desno plućno krilo potpuno ispuni krvlju, zdravo LIJEVO plućno krilo koje se nalazi visoko na vrhu ostaje 100 posto suho i otvoreno, a ljudsko biće može udobno preživjeti na jednom jedinom zdravom plućnom krilu dok bolnički liječnici ne začepe krvarenje.

Kako možete znati KOJE plućno krilo (lijevo naspram desnog) krvari prije CT-a?

Bočni položaj Krvarenje-strana-dolje koristite samo ako imate pouzdan trag o tome koja plućna krila krvare (ako zaista nemate pojma koja plućna krila krvare, držite budnog pacijenta uspravnog sjedišta pod kutom od 90 stupnjeva, lagano nagnut prema naprijed tako da nijedno plućno krilo ne bude nagnuto iznad drugog): 1. Poznata unilateralna plućna bolest: Provjerite bolesnikove otpusne papire ili ih pitajte: "Na kojem pluću imate tumor, tuberkuloznu šupljinu, bronhiektaziju, gljivičnu kuglicu ili nedavnu biopsiju/operaciju pluća?" 2. Pacijentov vlastiti osjećaj "klokotanja u prsima": Iznenađujuće, do 50 do 60 posto budnih pacijenata s brzom hemoptizom može točno osjetiti s koje strane prsnog koša krvari. Pitajte ih: "Prije nego što krv dođe do vašeg grla, osjećate li toplo klokotanje, škakljanje ili grgljanje na LIJEVOJ ili DESNOJ strani prsa?" 3. Jednostrana bol u prsima ili zveckanje stetoskopa: Lokalizirana pleuritična bol u prsima ili glasno pucketanje, grubo pucketanje koje se čuje na jednoj strani prsnog koša.

Uobičajeni uzroci hemoptize i kritičnih visokorizičnih crvenih zastava

Dok akutni bronhitis i upala pluća uzrokuju mnoge blage krvave kašaljce, kliničari hitne pomoći odmah traže šest po život opasnih uzroka hemoptize:

  1. Plućna embolija (PE, krvni ugrušak u plućima):
  2. Kada krvni ugrušak putuje iz duboke vene u nozi (DVT) u pluća i uzrokuje infarkt plućnog tkiva, pacijent razvija iznenadnu pleuritsku bol u prsima (oštra bol pri udisaju), iznenadnu otežano disanje, ubrzan rad srca (\(> 100\text{ otkucaja u minuti}\)) i hemoptizu, često praćenu otečenim, osjetljivim potkoljenicama ili nedavnom operacijom/dugim letom/rakom.
  3. Bronhogeni rak pluća ili metastatski tumor:
  4. Svaka odrasla osoba starija od 40 godina (osobito sadašnji ili bivši pušači) koja iskašljava čak i sićušne tragove krvi dulje od 1 do 2 tjedna, ili doživi neobjašnjiv gubitak težine, promukao glas ili uporan kašalj, zahtijeva hitan CT prsnog koša s pojačanim kontrastom i bronhoskopiju, čak i ako obična rendgenska slika prsnog koša izgleda potpuno normalno (obična RTG prsnog koša promaši do 20 posto tumora središnjih dišnih putova).
  5. Bronhiektazije, tuberkuloza (TB) i gljivični micetomi (Aspergiloma):
  6. Diljem svijeta, aktivna ili stara izliječena plućna tuberkuloza i postinfektivne bronhiektazije uzroci su broj jedan za masivnu, po život opasnu hemoptizu bronhalne arterije. Ako se sumnja na aktivnu tuberkulozu (kronični kašalj \(> 3\text{ tjedna}\), noćno znojenje, gubitak tjelesne težine, vrućica), neka pacijent drži maramicu na ustima dok kašlje u svoj umivaonik i pobrinite se za dobru ventilaciju prostorije (ili nosite respirator N95/FFP2 masku ako je dostupna) dok se brinete za njega.
  7. Akutno zatajenje srca lijeve klijetke ili mitralna stenoza ("ružičasti pjenasti ispljuvak"):
  8. Kada visoki tlak u lijevoj strani srca tjera tekućinu i crvena krvna zrnca kroz alveolarne kapilare (kardiogeni plućni edem), pacijent se bori za dah kada leži na ravnom položaju (ortopneja) i iskašljava obilnu, vodenastu, ružičastu pjenastu pjenu umjesto gustih grimiznih ugrušaka. Posjednite ove pacijente uspravne s nogama koje vise.
  9. Difuzno alveolarno krvarenje (DAH) i autoimuni vaskulitis:
  10. Stanja kao što su Goodpastureov sindrom (anti-GBM bolest), granulomatoza s poliangiitisom (GPA / Wegenerova bolest), lupus ili udisanje crack kokaina uzrokuju krvarenje iz mikroskopskih kapilara u oba pluća istovremeno.
  11. Antikoagulans ili antitrombocitna prekomjerna antikoagulacija ("koagulopatska hemoptiza"):
  12. Pacijenti koji uzimaju varfarin, apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban, klopidogrel ili dvostruku antitrombocitnu terapiju mogu malu iritaciju bronha pretvoriti u masivnu hemoptizu; hitne službe odmah daju ciljane reverzibilne agense uz nebuliziranu ili intravensku traneksamsku kiselinu (TXA).

Posebna kirurška katastrofa: krvarenje iz traheostomske cijevi (fistula traheoinnominirane arterije)

Ako kod kuće brinete o pacijentu koji ima vratnu traheostomsku cijev i iznenada iskašlje krv ili krvari oko svoje traheostomske stome, morate znati pravilo "Sentinel krvarenja" i traheoinnominirane fistule (TIF):

Hitni slučaj krvarenja traheostomije: Sentinel krvarenje i Utleyjev manevar

Visokotlačna neimenovana arterija (brahiocefalni trup) prelazi izravno ispred dušnika na 9. trahealnom prstenu, odmah iza gornjeg usjeka prsne kosti. U bolesnika s traheostomijom (osobito unutar prva 3 do 4 tjedna nakon operacije traheostomije ili u dugotrajnih pacijenata s traheostomijom s nisko postavljenom cijevi ili prenapuhanom manžetom), zakrivljeni vrh ili manšeta traheostomske cijevi može erodirati ravno kroz prednju stijenku dušnika u inominatnu arteriju (Fistula traheoinnominalne arterije [TIF]). - Upozorenje 1: Nikada ne ignorirajte malo "sentinel krvarenje": U 50 posto smrtonosnih slučajeva TIF-a, katastrofalnom arterijskom šikljanu satima ili danima prethodi malo, samoograničavajuće "sentinel krvarenje" od \(1\text{ do }2\text{ žlice}\) (\(15\text{ do }30\text{ mL}\)) svijetlocrvene krvi iz mjesta traheostomije koja se sama zaustavlja. Svaki pacijent s traheostomijom koji krvari više od nekoliko kapi svijetlocrvene krvi (osobito \(> 48\text{ sati}\) nakon operacije) mora odmah otići u bolnicu kolima hitne pomoći radi kirurške procjene u operacijskoj sali. - Upozorenje 2: Što učiniti ako masivna pulsirajuća arterijska krv šikne iz traheostome: 1. Odmah nazovite 911 / 112 / 999. 2. NEMOJTE izvlačiti traheostomsku cijev (izvlačenjem cijevi uklanjate jedini dišni put i dopuštate da krv trenutačno preplavi pluća). 3. Prenapuhajte traheostomsku balonsku manšetu do maksimalnog tlaka (\(50\text{ mmHg}\), ili 10 do 20 mL zraka putem štrcaljke): U do 85 posto slučajeva, hiper-napuhavanje balonske manšete unutar dušnika pritišće izravno na rupu u inominatnoj arteriji i privremeno tamponadira (čepi) krvarenje. 4. Primijenite čvrsti izravni digitalni pritisak točno iznad sternalnog ureza (ili izvedite Utleyjev manevar ako ste uvježbani): Snažno pritisnite prstima prema dolje i naprijed na suprasternalni urez na dnu vrata kako biste stisnuli neimenovanu arteriju uz stražnji dio prsne kosti (manubrij) dok bolničari i kardiotorakalni kirurzi ne preuzmu.

Što se događa u ambulanti i bolnici: nebulizirana TXA, intubacija jednog pluća i embolizacija

Poznavanje načina na koji liječnici hitne pomoći i interventni radiolozi zaustavljaju masivnu hemoptizu pomaže obiteljima da razumiju bolnički put:

  1. Nebulizirana i intravenozna traneksamična kiselina (TXA):
  2. Randomizirana klinička ispitivanja pokazala su da davanje nebulizirane traneksaminske kiseline (\(500\text{ mg}\) u \(5\text{ mL}\) udahnuto izravno kao magla) ili intravenske TXA (\(1000\text{ mg}\) IV) rano u hitnoj službi stabilizira krvne ugruške unutar dišnih putova, smanjuje volumen krvarenja i smanjuje potrebu za invazivnom intubacijom.
  3. Osiguravanje dišnog puta (endotrahealni tubus velikog provrta ili selektivna intubacija glavnog debla):
  4. Ako pacijent ne može očistiti krv i razina kisika padne, liječnici umetnu endotrahealni tubus velikog promjera (veličine \(8.0\text{ do }9.0\text{ mm}\) unutarnjeg promjera) tako da aspiracijski kateteri širokog provrta i fleksibilni bronhoskopi mogu lako proći. Ako krvarenje teče iz jednog poznatog pluća (na primjer, desnog pluća), liječnik može pomaknuti cijev za disanje pored karine izravno u zdravi lijevi glavni bronhus (ili umetnuti blokator endobronhalnog balona u bronh koji krvari) kako bi potpuno zatvorio i ventilirao dobra pluća.
  5. Embolizacija bronhijalne arterije (BAE, Zlatni standard nekirurškog liječenja):
  6. Umjesto otvorene operacije prsnog koša (koja nosi visoku smrtnost tijekom aktivnog krvarenja), tim bolničke Intervencijske radiologije (IR) provlači mikroskopski kateter iz femoralne arterije u preponama u torakalnu aortu, ubrizgava kontrastnu boju na CT angiogram (CTA) kako bi odredio bronhalnu arteriju koja krvari, i ubrizgava sićušne polivinil alkoholne mikrosfere ili platinske zavojnice za začepljenje žile koja krvari iznutra, zaustavljanje masivne hemoptize u 85 do 95 posto slučajeva.

Točna komunikacijska skripta za 911/112/999 i bolničku trijažu

Koristite ovu jasnu kliničku skriptu kada zovete hitnu medicinsku pomoć:

"Trebam hitnu hitnu pomoć na [Točna adresa]. Pacijent je [Dob]-godišnjak [muškarac/žena] koji je iskašljao približno [Količina u mL / žlice / šalice] jarko crvene pjenaste krvi iz pluća u proteklih [Minute/Sati]. [On/Ona] ima povijest [rak pluća u desnom/lijevom pluću / bronhiektazije / tuberkuloza / razrjeđivači krvi / traheostomska cijev] [njega/nju] [sjedi uspravno nagnut prema naprijed / leži s krvarećom desnom/lijevom stranom pluća DOLJE] i spremio iskašljanu krv u spremnik za bolničare."

Pohađajte tečaj

Pohađanje certificiranog praktičnog tečaja prve pomoći i osnovnog održavanja života (BLS) od Crvenog križa, St John Ambulance ili lokalnog pružatelja obuke za hitne slučajeve daje vam praktične vještine za upravljanje hitnim slučajevima dišnih putova, sigurno postavljanje pacijenata i izvođenje disanja za spašavanje i CPR.

Često postavljana pitanja

Zašto bi osoba koja iskašljava krv trebala ležati tako da joj krvareća pluća budu okrenuta DOLJE prema krevetu umjesto prema gore?

Kad netko krvari unutar jednog plućnog krila, najveća opasnost za njegov život nije gubitak volumena krvi, već to što se ta krv izlije preko središnje vilice dušnika (karina) i utopi njegovo drugo, zdravo plućno krilo. Ležanje na boku s plućima koja krvare na dnu (strana koja krvari prema dolje) koristi gravitaciju kako bi zadržala svu krv skupljenu u bolesnom donjem dijelu pluća dok zdravo gornje pluća drži visoko, suho i otvoreno za udisanje kisika.

Zašto je opasno uzimati sirup protiv kašlja (poput dekstrometorfana ili kodeina) za zaustavljanje kašlja kada iskašljavate krv?

Kada vam krv curi u bronhijalne dišne ​​puteve, vaš refleks kašlja jedini je mehanizam koji vam drži dušnik otvorenim kako biste mogli disati. Uzimanje lijekova za suzbijanje kašlja sprječava vas da iskašljate tekuću krv, dopuštajući krvi da se nakuplja u vašem dušniku i glavnim bronhima gdje se brzo zgušnjava u čvrsti, razgranati gumeni ugrušak (bronhijalni odljev) koji blokira protok zraka u oba pluća i uzrokuje iznenadno gušenje.

Kako mogu znati je li krv u mojim ustima iskašljana iz pluća (hemoptiza) ili izbačena iz želuca (hematemeza)?

Krvi koja se iskašljava iz pluća (hemoptiza) prethodi škakljanje u prsima ili grgljajući kašalj, izgleda svijetlo grimiznocrvena i pjenasta je ili pjenasta jer je pomiješana sa sitnim plućnim mjehurićima zraka. Nasuprot tome, krvi povraćanoj iz želuca (hematemeza) prethodi mučnina i povraćanje u trbuhu, nikada nije pjenasta, često sadrži čestice hrane i često izgleda tamno kestenjasto ili tamnosmeđe poput mokrog taloga od kave jer želučana kiselina kemijski potamnjuje krv.

Ako sam samo jednom ili dvaput iskašljao maleni trag krvi u sluzi i osjećam se potpuno dobro, trebam li ipak posjetiti liječnika?

Da, svaka neobjašnjiva krv u vašem ispljuvku (osobito ako traje više od nekoliko dana ili se javlja kod odrasle osobe starije od 40 godina, sadašnjeg ili bivšeg pušača, nekoga tko uzima lijekove za razrjeđivanje krvi ili nekoga s poviješću raka, krvnih ugrušaka ili tuberkuloze) zahtijeva hitnu medicinsku procjenu i snimanje prsnog koša. Čak i maleni trag krvi može biti najraniji izlječivi znak upozorenja na središnji tumor dišnih putova, bronhiektazije, plućnu emboliju ili "sentinel krvarenje" iz krhke krvne žile.

Izvori provjereni

  • American College of Chest Physicians (CHEST, Sjedinjene Američke Države): Evaluacija i liječenje hemoptize opasne po život: smjernice kliničke prakse CHEST-a i izvješća stručnih panela (anatomska fiziologija gušenja u mrtvom prostoru, položaj bočnog dekubitusa krvarenja stranom prema dolje i putovi embolizacije bronhalne arterije).
  • British Thoracic Society (BTS, Ujedinjeno Kraljevstvo) i Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i skrbi (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Kliničke smjernice za istraživanje i liječenje hemoptize i sumnje na rak pluća (NG12) i Nacionalni projekt sigurnosti traheostomije (NTSP, Ujedinjeno Kraljevstvo) Hitni algoritam za krvarenje u traheostomi i Traheoinnominirana fistula.
  • Europsko respiratorno društvo (ERS) i Europsko kardiovaskularno i intervencijsko radiološko društvo (CIRSE): Standardi prakse embolizacije bronhijalne arterije (BAE) i multidetektorske CT angiografije kod masivne hemoptize.
  • American College of Radiology (ACR, Sjedinjene Države): ACR kriteriji prikladnosti: hemoptiza.
  • Wand O, et al. (CHEST Randomizirano kontrolirano ispitivanje): Inhalirana traneksamična kiselina za liječenje hemoptize: Randomizirano kontrolirano ispitivanje (dokazuje sigurnost i učinkovitost nebulizirane traneksamične kiseline \(500\text{ mg}/5\text{ mL}\) kod akutne hemoptize).

Povezani vodiči