Stenoza pilorusa: projektilno povraćanje bez žuči u dojenčadi od 3 do 8 tjedana, maslinasta masa i hipokloremična metabolička alkaloza¶

Infantilna hipertrofična stenoza pilorusa (IHPS) akutna je pedijatrijska medicinska i kirurška hitna situacija u kojoj kružni prsten glatkih mišića pylorusa, izlaznog ventila koji povezuje dno želuca s prvim dijelom tankog crijeva (duodenum), brzo zadeblja i izdužuje se tijekom prvih 2 do 8 tjedana života, potpuno stišćući izlazni otvor želuca zatvoriti. Budući da majčino mlijeko ili adaptirano mlijeko više ne mogu izaći iz želuca u crijeva, dok žuč iz žučnog mjehura ulazi ispod začepljenog ventila, dojenče razvija klasično snažno, eksplozivno povraćanje bez žuči (bijelo, mliječne boje, nikad zeleno) povraćanje odmah nakon svakog hranjenja, ostaje proždrljivo i odmah se ponovno pokušava hraniti (znak "gladan povraća"), pokazuje mreškanje nalik želučani peristaltički valovi slijeva nadesno preko gornjeg dijela trbuha i ima čvrstu, pokretnu mišićnu masu "maslinastog" oblika u gornjem dijelu trbuha. Ako dojenče mlađe od 3 mjeseca razvije snažno povraćanje nakon hranjenja, udubljenu fontanelu (meku točku), suhe pelene, letargiju ili bilo kakvu zelenkastu povraćanje, nazovite lokalnog hitne brojeve ili odmah otiđite u najbližu pedijatrijsku hitnu službu. Dok se pripremate za transport, pregledajte povezane smjernice o invaginacija i teleskopiranje crijeva u dojenčadi, opstrukcija crijeva i volvulus srednjeg crijeva, i trovanje hranom, gastroenteritis i dehidracija.

Ključno načelo pedijatrijske hitne pomoći koje spašava živote je da je stenoza pilorusa hitna medicinska reanimacija PRIJE nego što je hitna kirurška intervencija: jer je dojenče povraćalo čistu klorovodičnu želučanu kiselinu (HCl) danima, njihova krv razvija tešku hipokloremičnu, hipokalemijsku metaboličku alkaloza s dehidracijom. Odvesti bebu s metaboličkom alkalozom ravno u operacijsku dvoranu na Ramstedtovu piloromiotomiju prije ispravljanja volumena klora, kalija, bikarbonata i tekućine u krvi intravenozno 0.9% NaCl (Normalna fiziološka otopina) + kalijev klorid može uzrokovati po život opasnu centralnu apneju nakon anestezije (prestanak disanja nakon operacije) jer alkalotično moždano deblo dojenčeta misli da ne treba disati.

Učinite to sada¶

1. Odmah otiđite do najbližeg pedijatrijskog odjela hitne pomoći (ili nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve ako je beba letargična, mlitava ili povraća zelenu žuč). Birajte 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji ili pogledajte naš imenik hitne brojeve. Jasno recite trijažnoj sestri: "Dojenče staro [X] tjedana s progresivnim povraćanjem nakon hranjenja, gladno odmah nakon povraćanja i manje mokrih pelena, sumnja na stenozu pilorusa."
2. Odmah provjerite boju bljuvotine na bijeloj tkanini (Bijelo mlijeko naspram zelene žuči je 5 alarma na putu).
3. Bijelo, prozirno ili žuto zgrušano mlijeko/formula (bez žuči): Klasično za stenozu pilorusa (blokada je iznad otvora žučnog kanala).
4. Svijetla tekućina zelene boje limete ili tamnozelene boje špinata (žučno povraćanje): Ovo NIJE stenoza pilorusa, to je malrotacija s volvulusom srednjeg crijeva (uvrnuto crijevo koje guši dotok krvi ispod žučnog kanala) dok se ne dokaže suprotno, što može uništiti cijelo tanko crijevo u roku od nekoliko sati i zahtijeva hitan hitni prijevoz hitne pomoći.
5. Prestanite sa svim oralnim hranjenjima (bez majčinog mlijeka, formule, vode ili Pedialytea) nakon što odete na odjel hitne pomoći. Nastavak hranjenja djeteta sa začepljenim izlazom iz želuca samo izaziva daljnje povraćanje, izlučivanje više klorovodične kiseline (HCl) i klorida iz bebinog krvotoka te postoji opasnost od aspiracije u pluća.
6. NIKAD ne dajte malom djetetu običnu vodu, razrijeđenu formulu, biljne čajeve ili lijekove protiv mučnine. Davanje obične vode djetetu koje povraća uzrokuje smrtonosno hiponatremično oticanje mozga (napadaje), a antiemetici (ondansetron, prometazin, metoklopramid) ne mogu otvoriti mehanički hipertrofirani mišićni prsten i mogu izazvati opasne neurološke nuspojave u novorođenčadi.
7. Izbrojite broj mokrih pelena u posljednja 24 sata i provjerite djetetovo meko mjesto (prednja fontanela) i boju kože. Zabilježite kada je dojenče posljednji put mokrilo, čini li se da je meko mjesto na vrhu glave udubljeno, plače li beba bez suza i izgledaju li bjeloočnice ili koža blago žuti (ikteropilorijski sindrom, vidljiv u 2 do 5 posto pilorusa bebe sa stenozom zbog neizravnog porasta bilirubina izazvanog gladovanjem).
8. Donesite evidenciju o svim antibioticima koji su davani djetetu ili majci (osobito eritromicin ili azitromicin). Oralni makrolidni antibiotici (eritromicin i azitromicin) djeluju kao snažni agonisti receptora motilina koji pokreću snažne želučane kontrakcije; izloženost tijekom prva 2 tjedna života povećava rizik od stenoze pilorusa 8 puta do 10 puta.

Stablo odlučivanja: trijaža povraćanja dojenčadi (žučni volvulus naspram stenoze pilorusa naspram refluksa)¶

flowchart TD
    Start["Povraćanje kod malog djeteta (od rođenja do 12. tjedna starosti)"] --> ColorCheck{"Korak 1: Koje je boje bljuvotina na bijeloj tkanini?"}

    ColorCheck -->|"SVIJETLO ZELENO ILI TAMNO ŽUTO-ZELENO (Žučno povraćanje)"| Volvulus["5-ALARM HITNA KIRURŠKA POMOĆ: Sumnja na malrotaciju s volvulusom srednjeg crijeva. Nazovite 911 / 112 / 999 Odmah, strogo nenamjenski, Hitna kontrastna studija gornjeg GI i trenutni Ladd postupak"]

    ColorCheck -->|"BIJELO / ZGRUŠENO MLIJEKO ILI PROZIRNO (povraćanje bez žuči)"| PatternCheck{"Korak 2: Je li povraćanje snažno/projektil nakon gotovo svakog podoja kod bebe stare od 2 do 8 tjedana koja željno želi ponovno jesti ('gladno povraćanje'), uz gubitak težine ili manje mokrih pelena?"}

    PatternCheck -->|"DA: SUMNJA NA STENOZU PILORUSA"| Pyloric["Trijaža hitnog odjela hitne pedijatrije: striktno NPO, provjera plinova i elektrolita u krvi (Cl, K, HCO3), izvođenje ultrazvuka pilorusa ('pravilo 3-14-4' > 3 mm debljine, > 15 mm duljine)"]

    PatternCheck -->|"NE: Provjerite sustavnu sepsu / nadbubrežne / metaboličke znakove"| SickCheck{"Je li dojenče letargično, febrilno ili hipotermično, tahipneično ili pokazuje visok kalij + nizak natrij (kongenitalna adrenalna hiperplazija, kriza gubitka soli)?"}

    SickCheck -->|"DA"| SepsisCAH["Hitna bolnička reanimacija: Isključite neonatalnu sepsu, meningitis, poremećaj ciklusa ureje ili kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju (CAH)"]

    SickCheck -->|"NE: regurgitacija bez napora 'sretnog pljuvača', ravnomjerno debljanje, 6+ mokrih pelena dnevno"| GER["Nekomplicirani gastroezofagealni refluks (GER): uspravan položaj 20-30 minuta nakon hranjenja, manji česti hranjenja, rutinsko pedijatrijsko praćenje"]

    Pyloric --> Resus["Korak 3: PRVO MEDICINSKA REANIMACIJA (12-24+ sata): IV 0,9% bolus normalne fiziološke otopine + D5 0,9% NaCl s KCl do klorida >= 100 mEq/L i bikarbonata < 28-30 mEq/L, ONDA laparoskopska Ramstedtova piloromiotomija"]

Patofiziologija: anatomija hipertrofiranog pilorusa i zašto dolazi do pada elektrolita¶

1. Zašto se prsten mišića pilorusa zadeblja u dobi od 3 do 6 tjedana¶

Pri rođenju, djetetov sfinkter pilorusa je potpuno normalan. Tijekom prvih 2 do 8 tjedana života (medijan prezentacije u 5 tjedana starosti; pogađa 2 do 4 na 1000 živorođene djece, s 4:1 omjerom muškaraca i žena, posebno u prvorođenih dječaka), kružni sloj glatkih mišića pilorusa prolazi kroz izraženu hipertrofiju (povećanje stanica) i hiperplaziju (umnožavanje stanica): - Manjak neuronske sintaze dušikovog oksida (nNOS): Unutar normalnog mišića pilorusa, crijevni živci oslobađaju dušikov oksid (NO) kako bi opustili sfinkter kako bi mlijeko moglo proći u dvanaesnik. Dojenčad sa stenozom pilorusa ima lokalni nedostatak neuronske sintaze dušikovog oksida i Cajalovih intersticijskih stanica; sfinkter se ne uspijeva opustiti, a želudac se bijesno steže uz zatvorena vrata, uzrokujući da se prsten mišića pilorusa poveća poput bicepsa dizača utega sve dok ne formira hrskavu masu veličine masline koja zatvara lumen. - Glavni čimbenici rizika: 1. Muški spol i prvorođeni status (dječaci su pogođeni 4 do 5 puta češće nego djevojčice; otprilike 30% su prvorođeni muškarci). 2. Obiteljska anamneza (ako je majka imala stenozu pilorusa kao novorođenče, njezin sin ima rizik od otprilike 20%, a njezina kći rizik od približno 7%). 3. Izloženost makrolidnim antibioticima (Erythromycin ili Azithromycin): Daje se izravno novorođenčetu u prvih 14 dana života (npr. za profilaksu pertusisa ili klamidijskog konjunktivitisa) ili putem majčinog mlijeka. 4. Hranjenje na bočicu i pušenje majke tijekom trudnoće.

ANATOMY OF INFANTILE HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS vs. MIDGUT VOLVULUS

      [ ESOPHAGUS ]
            |
     +------+------+
     |             |   <-- Gastric Peristaltic Waves Ripple Left-to-Right
     |   STOMACH   |       Across Upper Belly Trying to Push Milk Through
     | (Distended) |
     +------+------+
            |
   =========+=========
  (( HYPERTROPHIED   )) <-- PYLORIC "OLIVE" MASS (Wall > 3 mm, Length > 15 mm)
  (( PYLORIC SPHINCTER))    BLOCKS STOMACH OUTLET ABOVE THE BILE DUCT
   =========+=========      ===> VOMIT IS ALWAYS NON-BILIOUS (WHITE MILK)
            |
     +------+------+
     |  DUODENUM   |<====== AMPULLA OF VATER (Common Bile Duct Enters Here.)
     +------+------+        * If obstruction is BELOW here (Midgut Volvulus /
            |                 Duodenal Atresia), VOMIT IS BRIGHT GREEN BILE.

2. Biokemijska kaskada u 3 koraka: Kako povraćanje uzrokuje hipokloremičnu, hipokalemijsku metaboličku alkalozu s "paradoksalnom kiselinom"¶

Razumijevanje elektrolitske krize stenoze pilorusa važno je jer je ispravljanje deficita klorida i volumena ono što spašava život dojenčeta:

1. Korak 1 - Ogroman gubitak klorovodične kiseline (HCl) iz želuca (hipokloremička alkaloza):
2. Budući da je začepljenje iznad dvanaesnika (gdje ulazi alkalni bikarbonat gušterače), djetetovo povraćanje sastoji se isključivo od čistog želučanog soka bogatog vodikom (H+), klorid (Cl-), natrij (Na+), i male količine kalija (K+).
3. Za svaki H+ ion koji parijetalne stanice želuca ispumpaju i gube u povraćanju, izbacuju jedan bikarbonat (HCO3-) iona u bebin krvotok ("alkalna plima"). Normalno, ta kiselina dospijeva u dvanaesnik i pokreće oslobađanje bikarbonata gušterače da uravnoteži krv; kod stenoze pilorusa, kiselina se izbljuva na pod, ostavljajući iza sebe krv u visini bikarbonata (HCO3- > 30 do 40 mEq/L) i kritično niske razine klorida u krvi (Cl- < 85 do 95 mEq/L).
4. Korak 2 - Dehidracija izaziva porast renin-angiotenzin-aldosterona (hipokalemija):
5. Kako dojenče postaje dehidrirano i hipovolemično, bubrezi osjećaju opasno nizak volumen krvi i oslobađaju ogromne količine Aldosterona.
6. Aldosteron naređuje distalnim bubrežnim tubulima da reapsorbiraju svaku moguću molekulu natrija (Na+) za održavanje krvnog tlaka živim, ali za povlačenje pozitivnog naboja Na+ natrag u krv, bubreg mora izlučiti pozitivno nabijen kalij (K+) u urin, snižavajući opasno nizak kalij u serumu (hipokalijemija, K+ < 3.5 mEq/L).
7. Korak 3 - "Paradoksalna acidurija" (zašto alkalna beba izlučuje kiseli urin):
8. Rano, bubrezi pokušavaju popraviti alkalnu krv izbacivanjem bikarbonata u urin (čineći urin alkalnim).
9. Jednom Klorid (Cl-) i Kalij (K+) ozbiljno su iscrpljeni, bubreg nema više aniona klorida za reapsorpciju uz natrij, niti nema kationa kalija za razmjenu za natrij u distalnom tubulu. Očajnički pokušavajući uštedjeti natrij i vodu kako bi bebino srce nastavilo kucati, aldosteronske pumpe bubrega prisiljene su izlučivati vodik (H+ iona kiseline u urinu u zamjenu za natrij (Na+).
10. To se zove paradoksalna acidurija: bebina krv je opasno alkalna (pH > 7.50), ipak je bebin urin kiseo (urine pH < 5.5), pogoršavajući alkalozu krvi svakih sat vremena do intravenskog klorida (0.9% NaCl) i kalij (KCl) su dani.

Prepoznavanje stenoze pilorusa u odnosu na volvulus srednjeg crijeva, gastroezofagealni refluks (GER) i adrenalnu krizu¶

Klinička i biokemijska usporedna tablica: razlikovanje dojenčeta koje povraća¶

Kako kliničari traže "peristaltički val" i osjećaju "maslinovu masu"¶

1. Promatranje peristaltičkog vala slijeva nadesno: Otkrijte djetetov trbuh u toploj prostoriji dok mu dajete dudu umočenu u šećernu vodu (ili promatrajte neposredno prije povraćanja). Vidljivo možete vidjeti izbočinu veličine loptice za golf koja se formira ispod lijevih rebara, polako se mreška preko gornjeg dijela trbuha s lijeva na desno i nestaje desno od središnje linije dok se trbušni mišići naprežu kako bi gurnuli blokirani pilorus.
2. Palpacija epigastrične "masline": Kada je želudac prazan (ili dekompresiran), a bebini trbušni mišići opušteni (savijanjem bebinih bokova i dopuštanjem da sisa dudu), nježno palpiranje duboko ispod ruba jetre desno od središnje linije otkriva čvrstu, glatku, pokretnu kvržicu od 1,5 do 2 centimetra koja se osjeća točno poput čvrste masline bez koštice (70% do 90% pozitivne prediktivne vrijednosti kada je osjeti iskusan ispitivač).

Bolnička dijagnoza: ultrazvučno "pravilo 3-14-4 (ili 3-15-4)"¶

Danas liječnici više ne moraju tjerati svaku bebu da pije barij za rendgensku snimku, osim ako ultrazvuk nije uvjerljiv. Brz, bezbolan ultrazvuk pilorusa bez zračenja ima 98% do 100% osjetljivost i specifičnost:

ULTRASOUND DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PYLORIC STENOSIS ("THE 3 - 15 - 4 RULE")

1. Pyloric Muscle Wall Thickness (Single Wall):  >= 3 millimeters (Normal is < 2 mm)
2. Pyloric Canal Length (Longitudinal View):     >= 15 millimeters (or >= 14-17 mm)
3. Transverse Pyloric Diameter (Target View):    >= 14 millimeters (or Channel > 4 mm)
4. Functional Real-Time Observation:             Zero gastric emptying through the
                                                 pyloric channel + "Antral Nipple Sign"
                                                 and "Cervix Sign"

Definitivno bolničko liječenje u dvije faze: PRVO IV korekcija elektrolita, zatim Ramstedtova piloromiotomija¶

Faza 1: Preoperativna medicinska reanimacija (12 do 48 sati)¶

Prije nego što beba bude odobrena za anesteziju, pedijatrijski hitni i kirurški timovi provode strogi intravenski protokol za obnovu tekućine i elektrolita:

1. Strogo nepropisno: Zaustavite sve oralno hranjenje. (Rutinska sukcija nazogastričnom sondom se izbjegava osim ako beba ne nastavi povraćati tijekom NPO, jer kontinuirana sukcija NG isisava još više klorovodične kiseline i klorida iz želuca i produljuje metaboličku alkalozu.).
2. Reanimacija početnog volumena (ako je dehidriran): Primjena 10 do 20 mL/kg intravenskih bolusa izotonika 0.9% Sodium Chloride (Normalna fiziološka otopina) dok se otkucaji srca, kapilarno punjenje i izlučivanje urina ne normaliziraju. Nikad nemojte koristiti Lactated Ringer's ili Plasmalyte, jer se laktat i acetat pretvaraju u jetri u više bikarbonata, pogoršavajući metaboličku alkalozu.
3. Održavanje + zamjenska infuzija klorida i kalija: Pokrenite 1,5 puta IV tekućine za održavanje koristeći 5% Dextrose in 0.9% NaCl (ili 0.45% NaCl ako je blag) i čim dojenče mokri (potvrđujući rad bubrega), dodajte 20 to 30 mEq/L of Potassium Chloride (KCl).
4. Ciljevi klirensa laboratorija prije anestezije: Ponovite osnovne metaboličke ploče svakih 6 do 12 sati. Dojenče ima dozvolu za operacijsku salu SAMO kada su ispunjena sva četiri cilja:
5. Serum bikarbonat (HCO3-) / Ukupni CO2: < 28 do 30 mEq/L (idealno < 26 to 28 mEq/L)
6. Serumski klorid (Cl-): >= 100 mEq/L
7. Kalij u serumu (K+): 3,5 do 5,0 mEq/L (normalno)
8. Natrij u serumu (Na+): >= 132 do 135 mEq/L i Brzo izlučivanje urina (> 1 to 2 mL/kg/hr).

Faza 2: Kirurška korekcija (laparoskopska Ramstedtova piloromiotomija)¶

Nakon što je biokemija krvi potpuno normalna, pedijatrijski kirurg izvodi Ramstedtovu ekstramukoznu piloromiotomiju (obično putem tri sićušna 3-milimetarska laparoskopska reza ili kozmetičkog reza pupčanog nabora) u samo 20 do 30 minuta: - Kako funkcionira Ramstedt postupak: Kirurg radi uzdužni rez niz vanjsku stranu prstena hipertrofiranog mišića pilorusa tvrdog poput stijene i koristi se tupim raspršivačem da široko razdvoji debela mišićna vlakna do submukoznog sloja BEZ rezanja delikatne unutarnje mukozne cijevi. - Netaknuta unutarnja sluznica odmah hernira prema van u rascijepljeni mišićni rascjep, otvarajući širok, normalan prolaz iz želuca u dvanaesnik. - Postoperativno hranjenje i oporavak: Oralno hranjenje (majčinim mlijekom ili formulom) ponovno se započinje samo 4 do 6 sati nakon operacije. Imajte na umu da je blago pljuvanje ili 1 do 2 mala povraćanja u prva 24 sata nakon operacije potpuno normalno (zbog kirurškog edema pilorusa i upornog istezanja želuca) i brzo prolazi; više od 95% dojenčadi odlazi kući potpuno izliječeno unutar 24 do 36 sati nakon operacije, nakon čega slijedi kontinuirano praćenje apneje pulsnom oksimetrijom tijekom boravka u bolnici.

Korak po korak popis ozbiljnosti dehidracije kod kuće i hitne pomoći za malu dojenčad¶

Budući da dojenče staro 4 tjedna teži samo 3,5 do 4,5 kilograma (7,7 do 10 funti) i ima mali ukupni volumen cirkulirajuće krvi od otprilike 280 do 360 mililitara, gubitak samo 30 do 50 mililitara tekućine po povraćanju može gurnuti dojenče iz blage dehidracije u stanje opasno po život hipovolemijski šok unutar 24 sata. Koristite ovu kliničku tablicu za procjenu težine dehidracije vašeg djeteta dok se pripremate za prijevoz hitne službe:

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

Svako dojenče mlađe od 3 mjeseca sa snažnim povraćanjem, letargijom ili povraćanjem žuči zahtijeva hitnu bolničku procjenu:

• Sjedinjene Države i Kanada: Nazovite 911 (u slučaju povraćanja žuči, letargije ili šoka) ili idite izravno u najbližu Dječju bolnicu/Odjel hitne pedijatrije. Vodi se prema kliničkim putevima Američke pedijatrijske kirurške udruge (APSA) i Američke akademije pedijatara (AAP).
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Nazovite 999 ili idite izravno u bolnicu Pedijatrijski hitni odjel (A&E). Prema NICE Postnatal Care and Pediatric Vomiting / BSPED Guidelines, projektilno povraćanje u dojenčeta u dobi od 2 do 8 tjedana zahtijeva hitno upućivanje u bolnicu isti dan za analizu plina/elektrolita u krvi i ultrazvuk.
• Europska unija: Birajte 112. Vodi se prema smjernicama Europskog udruženja pedijatrijskih kirurga (EUPSA).
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Vodi se prema Smjernicama kliničke prakse Kraljevske dječje bolnice (RCH) Melbourne: stenoza pilorusa.
• Indija i Azija-Pacifik: Birajte 112 (ili 108 u Indiji), 995 u Singapuru, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 999 u Maleziji i Hong Kongu. Nastavite do tercijarne bolnice s pedijatrijskim ultrazvukom i mogućnostima pedijatrijske kirurgije.

Često postavljana pitanja¶

Kako mogu razlikovati normalan bebin refluks ("pljuvanje") i stenozu pilorusa?¶

Normalan refluks dojenčeta (gastroezofagealni refluks) je bez napora: mlijeko lagano curi iz kuta bebinih usta tijekom ili nakon podrigivanja, beba ravnomjerno dobiva na težini, a mokre pelene ostaju normalne. Stenoza pilorusa obično počinje u dobi od 3 do 6 tjedana i postaje progresivno snažnija svakim danom sve dok majčino mlijeko ili adaptirano mlijeko ne izlete iz usta u luku preko kolijevke (projektilno povraćanje) odmah nakon hranjenja, ali beba odmah plače i žudno žudi za ponovnim hranjenjem ("gladno povraćanje") dok gubi na težini i proizvodi manje mokrih pelena.

Zašto je zeleno (žučno) povraćanje kod novorođenčeta još hitnije od stenoze pilorusa?¶

Kod stenoze pilorusa, mišićna blokada nalazi se na izlazu iz želuca *iznad* Vaterove ampule gdje zelena žuč iz jetre ulazi u crijevo, tako da je povraćani sadržaj stenoze pilorusa uvijek bijel ili mliječne boje (nikada svijetlozelen). Ako beba povrati svijetlo zelenu ili žuto-zelenu žuč, začepljenje je *ispod* žučnog kanala, najopasnije uzrokovano malrotacijom s volvulusom srednjeg crijeva, gdje se cijelo tanko crijevo uvijalo oko svoje glavne arterije (gornje mezenterične arterije). Volvulus srednjeg crijeva može uzrokovati potpunu nekrozu crijeva i smrt unutar nekoliko sati i zahtijeva hitnu hitnu operaciju.

Zašto kirurg ne operira stenozu pilorusa moje bebe odmah prije davanja intravenske tekućine na jedan dan?¶

Nekoliko dana povraćanja čiste želučane kiseline (klorovodične kiseline) ostavlja bebu s niskim kloridom u krvi, niskim kalijem i visokim bikarbonatom u krvi (hipokloremijska metabolička alkaloza). Centar za disanje u moždanom deblu novorođenčeta oslanja se na normalne razine kiseline i ugljičnog dioksida u spinalnoj tekućini kako bi pokrenuo svaki udah. Ako se dojenče s nekorigiranom metaboličkom alkalozom stavi pod opću anesteziju prije nego što intravenska fiziološka otopina i kalijev klorid uspostave normalan kemijski sastav krvi, beba se suočava s visokim rizikom od po život opasne postoperativne apneje (zaustavljanje disanja nakon operacije) i srčanih aritmija.

Zašto neke bebe sa stenozom pilorusa dobiju žute oči (žuticu)?¶

Otprilike 2 do 5 posto dojenčadi sa stenozom pilorusa razvije blago žutilo kože i bjeloočnica, dobroćudno stanje koje se naziva "ikteropilorijski sindrom". Akutno gladovanje kalorija i dehidracija potiskuju jetreni enzim (UGT1A1, isti enzim uključen u Gilbertov sindrom) koji obrađuje neizravni bilirubin. Čim se operacija završi i beba nastavi s normalnim hranjenjem mlijekom, žutica potpuno nestaje sama od sebe unutar nekoliko dana.

Je li uzimanje eritromicina ili azitromicina uzrokovalo stenozu pilorusa moje bebe?¶

Oralni makrolidni antibiotici, ponajviše eritromicin i azitromicin, vežu se izravno na receptore motilina u želucu dojenčeta, pokrećući snažne, ponavljajuće kontrakcije glatkih mišića koje uzrokuju hipertrofiju sfinktera pilorusa. Studije pokazuju da dojenčad koja je dobila eritromicin ili azitromicin tijekom prvih 14 dana života ima 8 do 10 puta veći rizik od razvoja stenoze pilorusa.

Hoće li moja beba imati ikakvih dugotrajnih želučanih problema nakon Ramstedtove piloromiotomije?¶

Ne. Laparoskopska Ramstedtova piloromiotomija trajno izliječi stenozu pilorusa u više od 99 posto dojenčadi, a rascijepljeni mišić pilorusa omekša i vrati se na normalnu veličinu u roku od nekoliko tjedana. Nakon izliječenja, djeca koja su imala stenozu pilorusa imaju normalnu probavu, normalan rast i nemaju povećan rizik od čira na želucu ili gastrointestinalnih problema kasnije u životu.

Izvori i službene upute¶

• Američko udruženje pedijatrijskih kirurga (APSA) i Američka pedijatrijska akademija (AAP, Sjedinjene Američke Države): Smjernice kliničke prakse za dijagnostiku, preoperativnu reanimaciju tekućinom i laparoskopsko liječenje infantilne hipertrofične stenoze pilorusa.
• Kraljevska dječja bolnica (RCH) Melbourne (Australija): Smjernice za kliničku praksu: stenoza pilorusa (ciljani elektroliti, protokol IV 0,9% natrijevog klorida i ultrazvučni kriteriji).
• Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Postnatalna njega i gastroezofagealna refluksna bolest kod djece i mladih: crvene zastavice za povraćanje projektila i žuči (NG1).
• Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC, Sjedinjene Američke Države): MMWR smjernice o izloženosti makrolidnim antibioticima (eritromicin i azitromicin) u ranom djetinjstvu i rizik od hipertrofične stenoze pilorusa.
• Društvo za pedijatrijsku anesteziju (SPA): Smjernice o preoperativnoj normalizaciji bikarbonata i klorida za sprječavanje apneje nakon anestezije u dojenčadi sa stenozom pilorusa.

Povezani vodiči¶

• Invaginacija (teleskopiranje crijeva) u dojenčadi i male djece
• Opstrukcija crijeva, strangulirana kila i hitni znakovi volvulusa
• Trovanje hranom, akutni gastroenteritis i dehidracija
• Adrenalna kriza i Addisonova bolest hitna injekcija
• CPR i gušenje kod djece i dojenčadi