Iščašena čeljust, zaključana otvorena usta i teški maksilofacijalni prijelom Zbrinjavanje dišnih puteva¶

Bilo da donja čeljust osobe ostane širom otvorena nakon jakog zijevanja ili posjeta zubaru (Akutna dislokacija temporomandibularnog zgloba [TMZ]), ili su donja čeljust i središnji dio lica razbijeni u sudaru, napadu ili padu (Bilateralni prijelom mandibularne čeljusti i Le Fort I, II ili III frakture maksilofacijalnog dijela), Broj 1 neposredna opasnost po život je akutna opstrukcija gornjih dišnih puteva. Budući da je ljudski jezik usidren izravno na prednji unutarnji luk donje čeljusne kosti (simfiza mandibule), prijelom s obje strane brade omogućuje cijelom potkovastom luku kosti i jeziku da padnu ravno unatrag na stražnji dio grla u trenutku kada je žrtva položena ravno na leđa (glosoptoza). Još gore, slomljene gornje čeljusti (prijelomi Le Forta) kidaju grane unutarnje maksilarne arterije, slijevaju krv, krvne ugruške i izbijene zube u dušnik ako je pacijent privezan ležeći na naslon. Ako netko s ozljedom lica ili čeljusti ima bučno grgljanje ili hrkanje, teško krvari iz usta i nosa ili ima otvorenu čeljust, odmah nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve putem hitne brojeve. Pregledajte njegu povezane s traumom u stomatološki hitni slučajevi i izbijeni zubi, ozljede glave i potres mozga, i ozljede kralježnice i imobilizacija.

Učinite to sada¶

1. NEMOJTE prisiljavati pacijenta pri svijesti s teškim prijelomom donje čeljusti ili središnjeg dijela lica da leži ravno na leđima (na leđima). Ako se budni pacijent s razbijenom čeljusti ili krvavim licem bori da sjedne i nagne se naprijed, neka sjedi uspravno nagnut prema naprijed tako da mu gravitacija povuče jezik prema naprijed i dopusti da mu krv, slina i slomljeni zubi istječu iz usta u lavor. nego utapaju svoja pluća.
2. Ako je pacijent bez svijesti ili mu je potrebna imobilizacija kralježnice, postavite ga u bočni položaj za oporavak od traume (prevrnut balvan na bok s ugrađenom ručnom stabilizacijom vrata) ili mu odmah povucite jezik i donju čeljust prema naprijed. Polaganje onesviještene žrtve s obostranim prijelomom mandibule ili Le Fort III prijelomom središnjeg dijela lica na leđa uzrokuje nepodržani jezik ili slomljenu gornju čeljust nepce kako bi se dišni putovi zatvorili u roku od nekoliko sekundi.
3. Odmah nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve (911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu) u slučaju bilo kakve visokoenergetske traume lica, prijeloma čeljusti ili dislocirane čeljusti koja se ne može zatvoriti.
4. Odmah pogledajte u usta i počistite labave krvne ugruške, izbijene zube, slomljenu protezu ili povraćanje pomoću prsta u rukavici ili usisavanjem. Izbijeni zubi i slomljeni fragmenti akrilatne proteze koji leže u lokvi krvi u ustima često se udahnu u dušnik (traheobronhijalna aspiracija) pri sljedećem dubokom udahu. Sačuvajte netaknute izbijene trajne zube u hladnom mlijeku ili fiziološkoj otopini (vidi stomatološki hitni slučajevi).
5. Ako pacijent čije su čeljusti zatvorene (maksilomandibularna fiksacija [MMF]) ili stegnute elastične trake nakon operacije čeljusti počne povraćati ili se gušiti:
6. Posjednite ih uspravno i odmah im nagnite glavu naprijed kako bi povraćana tekućina mogla izaći kroz otvore iza njihovih stražnjih kutnjaka i kroz nos.
7. Samo ako ne mogu osloboditi svoje dišne putove, postaju modri ili gube svijest: Koristite žičane rezače za hitne slučajeve ili teške traumatološke škare (koje moraju ostati zalijepljene za pacijentov bolnički krevet ili nositi u džepu košulje cijelo vrijeme) da odrežete vertikalne međučeljusne žice ili gumene trake koje idu GORE-DOLJE između gornje i donje šipke luka (nikada ne gubite vrijeme pokušavajući prerezati vodoravne žice omotane oko samih zuba).
8. Za bezbolnu ili bolnu "zaključano-otvorenu čeljust" nakon zijevanja, smijanja ili povraćanja (akutna prednja dislokacija TMZ-a s nultom traumom): Nježno poduprite donji dio donje čeljusti rukama ili mekim ručnikom, stavite topli oblog na mišiće obraza ispred ušiju kako biste smanjili grč mišića masetera, ne pokušavajte pljesnuti ili natjerati podignite bradu prema gore (što lomi vrat kondila) i otiđite u odjel hitne pomoći na nježnu Vrtcu štrcaljkom ili bimanuelnu redukciju.
9. Provjerite utrnulost donje usne i brade i provjerite spajaju li se stražnji zubi normalno. Čak i ako vanjski dio lica izgleda samo blago natečeno nakon udarca ili pada, imate osjećaj da vam se zubi više ne postavljaju kad ih nježno dodirnete (malokluzija, jedini najosjetljiviji znak prijeloma čeljusti) ili osjećaj utrnulosti u donjoj usnici i bradi (inferiorna ozljeda alveolarnog živca) dokazuje da je mandibula slomljena.

Stablo odlučivanja: upravljanje dišnim putovima i diferencijalna trijaža dislokacije čeljusti u odnosu na prijelome lica¶

flowchart TD
    Start["Akutna trauma čeljusti/lica ILI iznenadna nemogućnost zatvaranja usta ('zaključana-otvorena čeljust')"] --> AirwayFirst{"KORAK 1: Provjerite prohodnost i mehanizam dišnih putova: Postoji li visokoenergetska trauma, teško oralno/nazalno krvarenje, klokotanje/stridor ili nestabilna donja čeljust?"}

    AirwayFirst -->|"DA: Teška trauma lica, krvarenje ili stridor/krgljanje"| PositionAirway["TRENUTNO POZICIJSKO SPAŠAVANJE DIŠNIH PUTOVA: 1. Odmah nazovite 911 / 112 / 999. 2. Ako ste budni: Sjednite USPRAVNO nagnuti se prema naprijed da ispustite krv i držite jezik naprijed. 3. Ako je bez svijesti: Log-roll na STRANU (bočni položaj traume) s inline kontrolom C-kralježnice + povucite jezik/bradu prema naprijed. 4. NULA nosne cijevi."]

    PositionAirway --> FractureType{"Identificirajte specifičan visokorizični uzorak maksilofacijalnog prijeloma"}

    FractureType -->|"Luk donje čeljusti opušten s obje strane + jezik pada unazad + modrice na dnu usta"| FlailMandible["BILATERALNI PRIJELOM MANDIBULE ('MLATILA / DRŠKA VJEDRA'): Povucite prednji segment brade/jezik prema naprijed ručno ili kopčom za ručnik/trakcijskim šavom; pripremite hitno buđenje ili kirurški dišni put (krikotirotomija)."]

    FractureType -->|"Pokretljivost gornje čeljusti/srednjeg lica prilikom vađenja gornjih prednjih zuba + obilno krvarenje iz nosa/grla"| LeFortPath["LE FORT I, II, ILI III PRIJELOM SREDNJEG LICA: Držite se uspravno/bočno; prednje/stražnje nosno balonsko pakiranje + ručna redukcija nepca u slučaju krvarenja unutarnje maksilarne arterije; provjeriti ima li likvorske rinoreje."]

    AirwayFirst -->|"BEZ traume ili minimalne sile (zijevanje, smijanje, stomatološki pregled, povraćanje ili antipsihotik): Usta su širom otvorena"| TMJCheck{"KORAK 2: Procijenite netraumatska 'zatvorena-otvorena usta': Jesu li obje strane simetrične ili je brada pomaknuta na jednu stranu?"}

    TMJCheck -->|"Usta zaključana, širom otvorena u sredini (obostrano) ILI brada zakrivljena na suprotnu stranu (jednostrano) + šupljina ispred uha"| AnteriorTMJ["AKUTNA PREDNJA DISLOKACIJA TMZ-a: 1. Provjerite postoji li akutna distonija izazvana lijekovima (haloperidol, metoklopramid -> dati IV difenhidramin/benztropin). 2. Otiđite u odjel za hitnu medicinsku pomoć radi injekcijske injekcije ('Hands-Free') ili bimanualne Hipokratove redukcije."]

    TMJCheck -->|"Povijest udarca/pada + zubi se ne poravnaju (malokluzija) + utrnula donja usna + hematom dna usta"| SimpleMandible["PRIJELOM MANDIBULURE ILI KONDILARA: 1. NE pokušavajte smanjiti TMZ prije CT/Panorex X-snimke. 2. Neuspješan 'Test ugriza oštrice'; zahtijeva CT odjela hitne pomoći, IV antibiotike (otvoreni prijelom preko zubne čahure) i maksilofacijalnu fiksaciju."]

Stanje 1: Akutna dislokacija temporomandibularnog zgloba (TMZ) ("zaključano otvorena čeljust")¶

Anatomija: Kako mandibularni kondil biva zarobljen ispred zglobne eminencije¶

temporomandibularni zglob (TMZ) je zglobno-klizni zglob gdje zaobljena kugla na gornjem dijelu stražnje kosti donje čeljusti (kondil mandibule) sjedi unutar plitke utičnice na dnu lubanje ispred ušnog kanala (glenoidna jama). Točno ispred te čahure nalazi se glatki koštani brežuljak koji se naziva zglobna eminencija temporalne kosti: 1. Normalno otvaranje usta: Kada lagano otvorite usta, kondil se okreće poput šarke unutar svog ležišta. Kada se širom otvorite da zijevnete ili zagrizete debeli sendvič, lateralni pterigoidni mišić povlači kondil prema naprijed na stražnju kosinu zglobne eminencije i on klizi natrag u svoje ležište kada zatvorite usta. 2. Prednja dislokacija TMZ (95% dislokacija TMZ): Tijekom ekstremno širokog otvaranja usta, poput dubokog zijevanja, glasnog smijeha, dugotrajnog vađenja zuba, povraćanja, napadaja ili laringoskopije, kondil mandibule klizi previše naprijed, preskačući potpuno preko vrha zglobne eminencije u infratemporalna jama. 3. Zašto se čeljust ne može sama zatvoriti (zamka grča žvakaće mišice): U trenutku kada kondil sklizne ispred vrha zglobne eminencije, mišići zatvarači čeljusti (žvakaći mišići, sljepoočni mišići i medijalni pterigoid) padaju u bolni zaštitni grč. Umjesto da povuku čeljust unatrag u njeno ležište, ti grčeviti mišići povlače kondil ravno GORE iznad vrha zglobne eminencije, mehanički zaključavajući čeljust širom otvorenom.

Bilateralna naspram jednostrane prednje dislokacije TMZ (vizualni tragovi)¶

• Bilateralna prednja dislokacija TMZ (najčešća): I lijevi i desni kondil iskaču prema naprijed iz svojih ležišta. Usta su zaključana simetrično širom otvorena (\(3\text{ do }5\text{ centimetara}\) između prednjih zuba), donja čeljust strši prema naprijed (prognatični izgled), osoba slini, govori prigušenim govorom i ima opipljivu šupljinu izravno ispred oba uha tragi.
• Jednostrana prednja dislokacija TMZ: Samo JEDAN kondil iskače prema naprijed iz svog ležišta. Usta su zaglavljena otvorena, A brada je vidno pomaknuta na SUPROTNU (zdravu) stranu.
• Kontrast s prijelomom vrata kondila:
  • Jednostrana dislokacija TMZ: Brada skreće OD ozlijeđene strane (prema zdravoj strani), a usta su zaključana otvorena.
  • Jednostrani prijelom kondila donje čeljusti: Brada skreće PREMA ozlijeđenoj (slomljenoj) strani prilikom otvaranja usta.

Uvijek isključite akutnu oromandibularnu distoniju izazvanu lijekovima (veliki mimik TMJ)¶

Prije nego što pretpostavite da je zaključana otvorena ili uvrnuta čeljust čisto mehanička, pitajte: "Je li pacijent uzeo lijek protiv mučnine, antipsihotik ili uličnu drogu u posljednja 24 do 72 sata?" - Lijekovi koji blokiraju dopaminske D2 receptore, posebno metoklopramid (Reglan), proklorperazin (Compazine), prometazin (Phenergan), haloperidol (Haldol), risperidon, olanzapin ili aripiprazol, mogu potaknuti akutnu ekstrapiramidnu distoničnu reakciju (oromandibularna distonija). - Što se događa: Nehotična tetanička kontrakcija bočnih pterigoidnih mišića, mišića jezika i vrata povlači čeljust širom otvorenom ili ustranu (često sekundarno dislocirajući TMZ), praćeno ispupčenjem jezika ili kolutanjem očiju prema gore (okulogirska kriza). - Hitno liječenje: Davanje intravenskog ili intramuskularnog difenhidramina (\(25\text{ do }50\text{ mg}\)) ili benztropina (\(1\text{ do }2\text{ mg}\) IV/IM) prekida središnji mišićni spazam unutar 5 do 15 minuta, često dopuštajući čeljusti da spontano sklizne na svoje mjesto.

Bolničke tehnike redukcije prednje dislokacije TMZ¶

(Pravilo za prvu pomoć: Nikada nemojte udarati, šamarati ili gurati prednji dio iščašene brade prema gore, što može slomiti kondilarni vrat. Redukcija zahtijeva pomicanje stražnjih kutnjaka Prvo DOLJE kako bi se očistio vrh zglobne izbočine, a zatim klizanje unatrag).

1. Neinvazivna "Hands-Free" tehnika motanja štrcaljke (najbrža i najmanje bolna moderna metoda, 95%+ stopa uspjeha):
2. Nije potrebna intravenozna sedacija niti liječnički palčevi u ustima.
3. Kliničar stavlja plastičnu medicinsku štrcaljku od 5 mililitara ili 10 mililitara vodoravno između pacijentovih gornjih i donjih stražnjih kutnjaka na iščašenoj strani.
4. Pacijent nježno zagrize cijev štrcaljke i kotrlja štrcaljku naprijed-natrag među stražnjim zubima poput valjka za tijesto.
5. Kako to radi: Zagrizanje cijevi štrcaljke koristi je kao uporišnu točku klase I za pomicanje stražnjeg dijela čeljusti prema dolje dok kotrljanjem klizi kondil unatrag preko zglobne eminencije u njegovo ležište unutar 60 do 120 sekundi.
6. Ekstraoralna tehnika: S jedne strane, liječnik povlači koronoidni nastavak unatrag na vanjskoj strani obraza dok gura suprotni kondil nježno unatrag, izbjegavajući stavljanje prstiju u usta.
7. Klasična intraoralna bimanualna (Hipokratova) redukcija (s lokalnim TMJ lidokainskim blokom ili sedacijom):
8. Liječnik umota oba palca u debelu gazu, čvrsto nasloni glavu pacijenta koji sjedi na zid, postavi oba palca na donje stražnje grebene kutnjaka (vanjski kosi greben), omota prste ispod brade, gurne snažno DOLJE stražnje kutnjake kako bi otključao kondil ispod uzvišenja dok bradu blago naginje prema gore i klizi čeljusti NATRAG.
9. Njega nakon redukcije: Nanesite meku oblogu na bradu, slijedite dijetu bez žvakanja 7 do 10 dana i uvijek stavite šaku ispod brade kad god zijevate kako se usta ne bi mogla otvoriti šire od 2 centimetra.

(Napomena o rijetkim gornjim i stražnjim dislokacijama TMZ-a: Ako visokoenergetski udarac pogodi bradu, kondil se može zabiti GORE u srednju lubanjsku jamu [gornja dislokacija] ili NATRAG u slušni kanal [stražnja dislokacija, uzrokujući krvarenje iz uha]. Nikada ne pokušavajte zatvorenu repoziciju na traumatskom dislokacija s krvarenjem iz uha ili neurološkim znakovima; odmah napravite CT).

Stanje 2: Prijelomi donje čeljusti i smrtonosna čeljust s mlatilicom/drškom¶

Zašto se mandibula lomi na dva mjesta odjednom (Pravilo "prstenaste kosti")¶

Donja čeljust (mandibula) je kruti koštani luk u obliku slova U pričvršćen za lubanju na oba kraja temporomandibularnim zglobovima, tvoreći zatvoreni biomehanički prsten: - Kliničko pravilo prstena: Baš poput tvrdog pereca ili koščate zdjelice, kruti koštani prsten gotovo nikad ne slomite na samo jednom mjestu. Preko 50 posto svih prijeloma mandibule su bilateralni ili višestruki (na primjer, desni udarac šakom u čeljust uzrokuje prijelom na desnom tijelu mandibule/parasimfizi izravno ispod šake I drugi frakturu suprotnog udarca na lijevom kutu mandibule ili lijevom subkondilarnom vratu na suprotnoj strani). - Kad god se pronađe jedan prijelom u donjoj čeljusti, kliničari moraju tražiti drugi prijelom na suprotnoj strani.

Kako bilateralni prijelom mandibule uzrokuje gušenje ("Mlatajuća mandibula")¶

Najveći mišić ljudskog jezika (mišić genioglossus, koji povlači jezik prema naprijed kako bi faringealni dišni put bio otvoren) pričvršćuje se izravno na dvije sićušne koštane bodlje (genijalne kvržice) na unutarnjoj stražnjoj površini prednje kosti brade (simfiza mandibule): - Ako napad, udarac volanom, hitac iz vatrenog oružja ili pad slomi donju čeljust na lijevoj i desnoj strani brade (obostrani parasimfizni ili obostrani prijelom "drške kante"), središnji fragment brade na kojem se jezik veže sada je potpuno odvojen od ostatka lubanje. - Što se događa kada pacijent leži ravno na leđima: U trenutku kada bolničari ili promatrači polože pacijenta s obostranim prijelomom mandibule ravno na leđa, gravitacija i sila milohioidnog i geniohioidnog mišića prema dolje povlače tu odvojenu središnju bradnu kost i cijelu bazu jezika ravno unatrag uz stražnju stijenku ždrijela, zatvarajući dišni put potpuno zatvoriti (akutna mehanička glosoptoza). - Trenutačno spašavanje života: 1. Posjednite pacijenta koji je pri svijesti uspravno nagnut prema naprijed tako da gravitacija izvuče segment brade i jezik mlatilice prema naprijed iz grla. 2. U pacijentu bez svijesti ili ležećem položaju: Nemojte se oslanjati na normalno naginjanje glave (koje ne radi ništa kada je brada odvojena od lubanje). Uhvatite prednje donje zube i fragment brade izravno rukom u rukavici (ili omotajte gazom oko samog jezika) i povucite slomljeni središnji segment brade i jezik ravno NAPRIJED (anteriorno) prema stropu. U odjelu za reanimaciju, traumatološki kirurzi provlače debeli svileni šav ili štipaljku za ručnik kroz srednji jezik ili oko simfize kako bi ga držali naprijed dok se dišni put ne intubira ili ne izvede kirurška krikotirotomija.

Znakovi prijeloma donje čeljusti uz krevet (i "Test ugriza oštrice jezika")¶

Provjerite svakog pacijenta s traumom lica na ovih Pet klasičnih znakova slomljene donje čeljusti: 1. Subjektivna malokluzija (najosjetljiviji simptom): Nježno pitajte pacijenta: "Kada lagano spojite zube, čini li se da je zagriz normalan ili neki zubi udaraju prerano?" Ljudski zubi imaju neuroreceptore osjetljive na pomake manje od 0,1 milimetra; ako pacijent kaže da mu se ugriz čini "isključen", čeljust je slomljena dok se CT-om ne dokaže suprotno. 2. Sublingvalni hematom (patognomonični znak): Zamolite pacijenta da podigne vrh svog jezika prema nepcu i pogleda usni dno ispod jezika. Tamnoljubičasta ili crvena modrica (ekhimoza) ili uzdignuti hematom na dnu usne šupljine je gotovo 100 postotna dijagnoza ispod tijela mandibule ili prijeloma simfize. 3. Utrnulost donje usne i brade (anestezija donjeg alveolarnog/mentalnog živca): donji alveolarni živac prolazi unutar šupljeg koštanog tunela kroz središte donje čeljusne kosti prije nego što izađe u bradu. Prijelom kroz kut, tijelo ili parasimfizu isteže ili prekida ovaj živac, ostavljajući polovicu donje usne i bradu utrnute. 4. Odmaknuće gingive i krvarenje između zuba: Vidljivi razmak između stepenica ili pukotina na rubu desni između dva donja zuba. (Važno pravilo o infekciji: budući da prostor parodontnog ligamenta oko svakog zuba izravno komunicira s donjom čeljusnom kosti, SVAKI prijelom donje čeljusti koji prolazi kroz segment koji nosi zub klinički je OTVORENI (SPOJENI) PRIJELOM koji je izložen bakterijama iz sline, što zahtijeva intravenoznu primjenu antibiotika kao što je ampicilin-sulbaktam ili klindamicin). 5. Test ugriza lopatice jezika (95% negativna prediktivna vrijednost u kliničkim studijama): Ako pacijent ima blagu bol u čeljusti i zubi izgledaju normalno, kliničar hitne pomoći postavlja drveni depresor jezika ravno između lijevih kutnjaka, traži od pacijenta da snažno zagrize i okreće drvenu oštricu. Ako pacijent može dovoljno snažno zagristi i lijevu i desnu stranu da liječnik može prepoloviti drvenu oštricu jezika okretanjem, klinički značajan prijelom mandibule isključen je s \(>95\%\) sigurnosti.

Stanje 3: prijelomi srednjeg dijela lica Le Fort I, II i III¶

U sudarima motornih vozila pri velikim brzinama, sudarima motocikala, industrijskim udarcima ili teškim padovima, tupa sila koja udara u sredinu lica lomi maksilu (gornju čeljust), nosne kosti, orbite i pterigoidne ploče klinaste kosti duž tri klasične strukturne slabe linije koje je opisao francuski kirurg René Le Fort.

Glavna klinička usporedba Le Fort I, II i III prijeloma¶

Hitna kontrola obilnog maksilofacijalnog krvarenja i prepoznavanje curenja likvora¶

1. Zašto Le Fort prijelomi obilno krvare: Srednji dio lica opskrbljuje unutarnja maksilarna arterija (velika završna grana vanjske karotidne arterije koja ide odmah iza slomljenih pterigoidnih ploča) i prednje/stražnje etmoidalne arterije (iz unutarnje karotide). Kada Le Fort II ili III fraktura razbije stražnju gornju čeljust, krv istovremeno izlije iz obje nosnice i ravno niz stražnji dio grla, brzo puneći želudac i dišne ​​putove.
2. Kontrola krvarenja prije bolnice / hitne pomoći: Posjednite pacijenta uspravno nagnut prema naprijed ako je budan ili u bočni položaj za oporavak ako je bez svijesti. Nakon što oralna endotrahealna cijev ili kirurška krikotirotomija osiguraju dišni put, liječnici hitne pomoći umeću stražnje/prednje nosne epistaksialne katetere s dva balona (ili Foleyeve katetere), čvrsto nabijaju usnu šupljinu i ždrijelo gazom uz stabiliziranu donju čeljust i ručno povlače zahvaćenu maksilu naprijed i prema gore (smanjenje fragmenata kosti usporava kidanje arterije) dok se aktivira intervencijska radiologija za transkatetersku arterijsku embolizaciju.
3. Kako prepoznati curenje cerebrospinalne tekućine (CSF) pomiješane s krvlju iz nosa:
4. Kod prijeloma Le Forta II ili III, bistra vodenasta cerebrospinalna tekućina koja curi iz razderane duralne membrane na krovu nosa miješa se s krvlju.
5. Znakovi: Pacijent primjećuje postojanu metalnu ili slanu vodenastu kap koja mu teče niz stražnji dio grla kada sjedi, ili bistru tekućinu koja brzo curi iz nosa kada se nagne prema naprijed. Ako kap krvave nazalne tekućine padne na bijelu jastučnicu ili plahtu od gaze, prozirniji vodenasti likvor migrira prema van brže od crvenih krvnih zrnaca, formirajući slabašan žućkasto-ružičasti prsten oko središnje krvne mrlje (znak "Halo" ili "dvostruki prsten"; potvrđeno u bolničkom laboratoriju testiranjem Beta-2 transferina).
6. Pravilo prve pomoći za rinoreju likvora: Nikada kod kuće ne nabijajte čvrsto nos, nikada ne ispuhujte nos i nikada ne pokušavajte začepiti nosnice kako biste spriječili curenje bistre tekućine. Blokiranje curenja likvora tjera kontaminirane nazalne bakterije prema gore kroz duralnu pukotinu u mozak, uzrokujući smrtonosni bakterijski meningitis ili gurajući zrak u svod lubanje (tenzijski pneumocefalus). Labavo uhvatite tekućinu koja kaplje na sterilnu gazu koju držite ispod nosa.

Poseban scenarij: hitna skrb za pacijente s žičanim čeljustima (maksillomandibularna fiksacija)¶

Pacijenti koji se oporavljaju od operacije prijeloma donje čeljusti ili Le Forta često se vraćaju kući na 2 do 6 tjedana s metalnim šipkama spojenim na gornje i donje desni i spojenim okomitim žicama od nehrđajućeg čelika ili teškim ortodontskim gumenim trakama (Maksilomandibularna fiksacija [MMF]).

Protokol povraćanja i gušenja za pacijente s žičanom čeljusti¶

1. Zašto povraćanje obično NE zahtijeva automatsko rezanje žica: Tekuća povraćena masa i želučana kiselina mogu izlaziti kroz otvore iza stražnjih kutnjaka (retromolarni trigon), između zuba i kroz nosnice POD UVJETOM da pacijent odmah sjedne uspravno i nagne glavu i torzo naprijed nad umivaonikom ili umivaonikom. Svakom pacijentu sa žičanom čeljusti treba propisati peroralni ili otapajući sublingvalni ondansetron (Zofran) kod kuće kako bi se spriječila mučnina prije nego što počne.
2. Obvezno pravilo rezača žice: Svaki pacijent s fiksacijom intermaksilarne žice od nehrđajućeg čelika mora nositi namjenske kirurške rezače žice (ili teške traumatske škare za elastične trake) na uzici oko vrata, u džepu ili zalijepljene vidljive za uzglavlje kreveta 24 sata dnevno.
3. Gdje presjeći u hitnom slučaju dišnih putova opasnih po život: Ako pacijent s žičanom čeljusti udahne krutu povraćenu masu, ne može pročistiti dišne putove naginjući se prema naprijed, postaje cijanotičan (plav) ili pada u nesvijest:
4. Razdvojite gornju i donju usnu kako biste otkrili metalne poluge na desnima.
5. Odrežite SAMO okomite žice (ili gumene trake) koje idu GORE-DOLJE između gornje i donje čeljusti (obično 2 do 3 žičane petlje na lijevoj strani i 2 do 3 petlje na desnoj strani).
6. NE pokušavajte rezati vodoravne žice omotane oko baze pojedinačnih zuba, koje ne drže čeljusti zatvorene. Nakon što su okomite petlje odrezane, donja čeljust se odmah otvara.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Sjedinjene Države i Kanada: Birajte 911. Prema protokolima za traumu ACS ATLS i AAOMS, maksilofacijalna trauma s oštećenjem dišnih putova transportira se uspravno/nagnuto prema naprijed (ako je budan i c-kralježnica očišćena) ili uz sukciju i bočno pozicioniranje u centar za traumu opremljen za videolaringoskopiju i kiruršku krikotireotomiju.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Birajte 999 (ili 112). Slijedite smjernice Resuscitation Council UK, NICE Major Trauma (NG39) i BAOMS za kontrolu maksilofacijalnog krvarenja, izbjegavanje nazalnih dišnih putova kod traume baze lubanje i smanjenje TMJ.
• Europska unija: Birajte 112. Slijedite smjernice ERC i EACMFS za traumatske dišne ​​putove.
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Slijedite protokole ANZCOR i ANZAOMS.
• Indija i Azija-Pacifik: Birajte 112 u Indiji, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 995 u Singapuru. U nesrećama motocikla s kombiniranim prijelomima donje čeljusti i Le Fort, držite žrtvu nagnutu prema naprijed ili na boku tijekom prijevoza tako da oralna krv otječe prema van.

vidjeti hitne brojeve za sve međunarodne brojeve hitnih službi.

Često postavljana pitanja¶

Zašto mi se vilica širom otvorila nakon jakog zijevanja i zašto ne mogu jednostavno gurnuti bradu da je zatvorim?¶

Kada neuobičajeno široko otvorite usta tijekom zijevanja, smijeha ili zubarskog zahvata, zaobljena zglobna lopta na stražnjoj strani vaše donje čeljusti (**kondil mandibule**) klizi naprijed točno preko vrha koštanog brežuljka ispred vaše ušne duplje (**zglobna eminencija**). Odmah se vaši mišići obraza (**maseteri**) grče i povlače kondil prema gore ispred tog koštanog brežuljka, hvatajući ga. Pokušavajući gurnuti prednji dio brade ravno gore, kost se jače zaglavljuje uz brdo; liječnik prvo mora pritisnuti **stražnje kutnjake prema dolje** (ili vam dati da kotrljate cijev šprice između vaših stražnjih kutnjaka) kako biste očistili koštani brežuljak prije nego što čeljust može kliziti unatrag u svoje ležište.

Kako mi tableta protiv mučnine kao što je Reglan ili Compazine može iščašiti čeljust?¶

Lijekovi protiv mučnine poput metoklopramida (Reglan) i proklorperazina (Compazine), kao i antipsihotici poput haloperidola ili risperidona, blokiraju dopaminske receptore u bazalnim ganglijima mozga. Kod nekih ljudi, posebno djece, tinejdžera i mladih odraslih osoba, to izaziva iznenadni nevoljni grč mišića koji se naziva **akutna distonična reakcija (oromandibularna distonija)**, gdje pterigoidni mišići nasilno povlače čeljust širom otvorenu ili ustranu. Intravenozna injekcija **difenhidramina (Benadryl) ili benztropina** u hitnoj pomoći poništava grč mišića u roku od nekoliko minuta.

Zašto je nekoga položiti na leđa na nosila tako opasno kada mu je donja čeljust slomljena s obje strane?¶

Vaš je jezik usidren izravno na unutarnju stražnju stranu prednje brade (**simfiza mandibule**). Obično kruti luk vaše donje čeljusti drži bradu i jezik naprijed dalje od dušnika. Kada je donja čeljust slomljena s obje strane brade (**obostrani prijelom mlatilice ili drške kante**), prednji dio brade se odvaja. Polaganje žrtve ravno na leđa uzrokuje da gravitacija baci slomljeni dio brade i jezik ravno natrag u grlo, gušeći je osim ako ne sjedi nagnuta prema naprijed ili im netko ne povuče bradu i jezik prema naprijed.

Zašto se svaka slomljena čeljust gdje krvare desni između dva zuba tretira kao "otvoreni složeni prijelom"?¶

Čak i ako vanjska koža vašeg obraza i brade nema ogrebotina, mikroskopski ligamentni džep oko korijena svakog zuba (**parodontalni ligament**) povezuje se izravno s koštanom srži čeljusti. Kad god linija prijeloma pukne između dva zuba i razdere liniju desni u ustima, ljudska slina, koja sadrži stotine milijuna bakterija po mililitru, ulazi izravno u sirovu slomljenu kost, čineći je **otvorenim prijelomom** za koji su potrebni antibiotici na recept kako bi se spriječila infekcija kostiju (**osteomijelitis**).

Zašto je liječnicima i bolničarima strogo zabranjeno stavljanje cijevi za disanje ili želučane cijevi kroz nos nakon sudara središnjeg dijela lica (Le Fort)?¶

Prijelom središnjeg dijela lica Le Fort II ili Le Fort III ili bilo koja trauma koja uzrokuje bilateralne crne oči ("rakunove oči"), modrice iza ušiju ("znak bitke") ili nagnječenje nosnog mosta, često puca poput papira tanke **kribriformne ploče etmoidne kosti** koja tvori krov nosne šupljine i dno moždanog svoda. Guranje fleksibilnog nosnog dišnog puta ili nazogastrične sonde prema nosu kada je ta koštana ploča napukla može poslati cijev ravno kroz krov nosa **u frontalne režnjeve mozga**; umjesto toga sve cijevi moraju proći kroz usta.

Nakon što moju iščašenu čeljust vrate na mjesto u hitnoj službi, kako spriječiti da se to ponovi?¶

Svaki put kada se temporomandibularni zglob dislocira, ligamentna čahura koja drži zglobnu kuglu se rasteže, što olakšava ponavljanje dislokacija tijekom prva 2 tjedna. Držite se striktno meke hrane koja ne zahtijeva široki zalogaj 10 do 14 dana, izbjegavajte otvaranje usta šire od širine jednog prsta i **uvijek čvrsto pritisnite šaku ispod brade kad god osjetite da zijevate, kišete ili se smijete** kako biste spriječili da vam se čeljust otvori širom.

Povezani vodiči¶

• Stomatološki hitni slučajevi i zbrinjavanje izbijenih zuba
• Prva pomoć kod gušenja i opstrukcije dišnih putova
• Ozljede glave i potres mozga
• Ozljede kralježnice i imobilizacija

Izvori i službene upute¶

• Povjerenstvo za traumu Američkog koledža kirurga (ACS, Sjedinjene Američke Države): Priručnik tečaja za studente Advanced Trauma Life Support (ATLS) (pozicioniranje dišnih putova kod maksilofacijalne traume, trakcija jezika mlatilom, kontraindikacija nazofaringealne/nazogastrične sonde kod prijeloma kribriformne ploče/srednjeg dijela lica i kontrola krvarenja).
• Američko udruženje oralnih i maksilofacijalnih kirurga (AAOMS, Sjedinjene Američke Države): Parametri skrbi: Smjernice kliničke prakse za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju (liječenje traume i dislokacije temporomandibularnog zgloba).
• Britanska udruga oralnih i maksilofacijalnih kirurga (BAOMS) i Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Major Trauma: Procjena i početno liječenje (NG39) i Hitno liječenje maksilofacijalnog krvarenja i opstrukcije dišnih putova.
• Europsko vijeće za reanimaciju (ERC) i Europsko udruženje za kranio-maksilo-facijalnu kirurgiju (EACMFS): Smjernice za upravljanje dišnim putovima kod traumatskih maksilofacijalnih ozljeda.
• American College of Emergency Physicians (ACEP, Sjedinjene Američke Države): Klinički postupci u hitnoj medicini: Smanjenje dislokacije temporomandibularnog zgloba (tehnike valjka štrcaljke, ekstraoralne i intraoralne tehnike) i Validacija testa ugriza oštrice jezika.