Hitna stanja akutne mezenterične ishemije, infarkta crijeva i iznenadnog crijevnog ugruška¶

Akutna mezenterična ishemija (AMI) je katastrofalna vaskularna i abdominalna kirurška hitnost u kojoj je protok krvi kroz glavne arterije ili vene koje opskrbljuju tanko i debelo crijevo (najčešće gornja mezenterična arterija [SMA]) naglo prekinut arterijskim krvnim ugruškom (embolija ili tromboza), teškim cirkulacijskim šokom slabog protoka (neokluzivna mezenterična ishemija), ili venski ugrušak (mezenterična venska tromboza). Baš kao što začepljena moždana arterija uzrokuje moždani udar, a začepljena nožna arterija uzrokuje akutnu ishemiju ekstremiteta, začepljena crijevna arterija uzrokuje "intestinalni moždani udar/infarkt crijeva" u kojem delikatna unutarnja ovojnica (sluznica) tankog crijeva počinje odumirati unutar 30 do 60 minuta, a cijela mišićna stijenka crijeva prolazi kroz ireverzibilna gangrenozna nekroza (transmuralni infarkt crijeva) unutar 6 do 12 sati. Ako odrasla osoba (osobito bilo tko s fibrilacijom atrija, nedavnim srčanim udarom, zatajenjem srca ili krvožilnom bolešću) razvije iznenadnu, nesnošljivu bol u sredini trbuha popraćenu hitnim povraćanjem ili proljevom, nazovite lokalnog hitne brojeve smjesta. Dok čekate hitnu medicinsku pomoć, pregledajte povezane vodiče za hitne slučajeve krvnih žila i abdomena disekcija aorte i ruptura aneurizme abdominalne aorte, opstrukcija crijeva, strangulirana kila i volvulus, i akutni pankreatitis i hitna stanja žučnog mjehura.

Budući da neliječeni infarkt crijeva nosi stopu smrtnosti od 60 do 80 posto, preživljavanje ovisi o otkrivanju hitne situacije tijekom njegovog ranog reverzibilnog prozora (prvih 6 sati) prepoznavanjem njegovog jedinog najpoznatijeg kliničkog obilježja: mučne 10/10 abdominalne boli koja je nesrazmjerna blagom, neupadljivom fizičkom pregledu trbuha.

Učinite to sada¶

1. Odmah nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve i zatražite prijevoz u bolnicu s mogućnostima vaskularne i opće kirurgije. Birajte 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji ili provjerite naš popis hitne brojeve. Jasno navedite: "Sumnja na akutnu mezenteričnu ishemiju/ugrušak krvi u crijevima: iznenadna bolna bol u trbuhu nerazmjerna pregledu u bolesnika s fibrilacijom atrija (ili vaskularnom/srčanom bolešću)"
2. Prepoznajte "zamku mekog trbuha" (bol izvan razmjera fizikalnom pregledu). U prvih 1 do 6 sati nakon što krvni ugrušak blokira gornju mezenteričnu arteriju, pacijent se grči i stenje od 10/10 bolova u središnjem dijelu trbuha, ali kada vi ili bolničar nježno pritisnete njegov trbuh, trbuh je potpuno mekan i opušten bez krutog štitnika ili povratna nježnost. Nikad nemojte pretpostaviti da su bolovi "samo plinovi, probavne smetnje ili želučani virus" jer je trbuh mekan; do trenutka kada trbuh postane tvrd kao kamen i krut, crijevo je već umrlo i probušeno.
3. Držite pacijenta striktno nulti na usta (NPO: nula vode, nula hrane, nula antacida, nula tableta protiv bolova). Nemojte davati gutljaje vode, ale od đumbira, bizmuta/antacida ili oralnih lijekova protiv bolova. Prvo, probava hrane ili tekućine tjera crijeva koja su izgladnjela kisikom da rade više i zahtijevaju više kisika, ubrzavajući smrt sluznice. Drugo, pacijentu je potrebna hitna CT angiografija (CTA) nakon koje slijedi kateterska trombektomija ili laparotomija u operacijskoj sali pod općom anestezijom.
4. Postavite pacijenta da leži ravno ili u udoban položaj za odmor (koljena lagano savijena) i držite ga toplim. Hipotenzija i hladna vazokonstrikcija dodatno guše kolateralni protok krvi kroz celijakiju i inferiorne mezenterične arterije.
5. Smjesta prijavite bolničarima svaku povijest fibrilacije atrija (osobito propuštenih doza razrjeđivača krvi), nedavni srčani udar ili "strah od hrane" (kronična postprandijalna bol). Više od 50 posto akutnih embolija mezenteričke arterije dolazi od ugruška u lijevom atriju pacijenta s fibrilacijom atrija koji je prestao uzimati ili propustio doze apiksabana, rivaroksabana, dabigatran ili varfarin. Recite bolničarima točan naziv i vrijeme posljednje doze svih lijekova za srce i razrjeđivanje krvi.
6. Nikada ne stavljajte jastučić za grijanje na abdomen ili dajte laksative ili klizme. Vanjska toplina povećava metaboličku potrebu za kisikom stijenke ishemijskog crijeva, dok laksativi ili klistiri snažno stimuliraju peristaltiku i mogu perforirati ishemijsko debelo ili tanko crijevo.

Stablo odluke: iznenadna jaka abdominalna bol i trijaža akutne mezenterične ishemije¶

flowchart TD
    Start["Iznenadna jaka centralna/periumbilikalna bol u trbuhu kod pacijenata s fibrilacijom atrija, nedavnim srčanim udarom, zatajenjem srca, PAD-om ili poremećajem zgrušavanja"] --> ClassicTriad{"Korak 1: Provjerite klasičnu emboličku trijadu: Agonizirajuća bol 10/10 IZVAN RAZMJERA s pregledom mekog trbuha, snažno pražnjenje crijeva (povraćanje/proljev) ili poznati AFib/prethodni strah od hrane?"}

    ClassicTriad -->|"DA bolu izvan proporcije ili trijadu"| Emergency["SUMNJA NA AKUTNU MEZENTERIČNU ISHEMIJU (6-SATNI PROZOR SPAŠAVANJA): Odmah nazovite hitnu službu (911 / 112 / 999)."]

    ClassicTriad -->|"Već ima kruti trbuh poput daske, tamnu krvavu stolicu, zbunjenost, ubrzano disanje ili nizak krvni tlak"| Infarction["KASNI TRANSMURALNI INFARKT CRIJEVA I PERITONITIS: Hiperakutna kirurška kriza opasna po život; Odmah nazovite 911"]

    Emergency --> Prehospital["1. Prehospitalna prva pomoć: Strogi NPO (bez vode, hrane, antacida ili oralnih lijekova), lezite u udoban položaj, ugrijte se i prijavite AFib ili nedostatke razrjeđivača krvi"]
    Infarction --> Prehospital

    Prehospital --> HospitalCTA["2. Paket hitne bolničke dijagnostike i reanimacije: STAT dvofazna CT angiografija (CTA) abdomena/zdjelice bez čekanja na laktat, IV kristaloide, IV kapaljku heparina i IV antibiotike širokog spektra"]

    HospitalCTA --> Revasc["3. Hibridno ILI endovaskularno i kirurško spašavanje crijeva: endovaskularna aspiracijska trombektomija/stentiranje ili kirurška embolektomija, resekcija otvoreno nekrotičnog crijeva i planirana laparotomija drugog pregleda za 24 do 48 sati"]

Anatomija i patofiziologija: zašto je gornja mezenterična arterija (SMA) "mešanica" za srčane ugruške¶

Tri nesparena arterijska stabla granaju se s prednje strane trbušne aorte i opskrbljuju cijeli ljudski gastrointestinalni trakt:

1. Celijakija: opskrbljuje želudac, jetru, žučni mjehur, slezenu, gušteraču i gornji dio dvanaesnika (embrionalno prednje crijevo).
2. Gornja mezenterična arterija (SMA): opskrbljuje cijelo tanko crijevo (donji duodenum, jejunum i ileum) plus cijelu desnu polovicu debelog crijeva (cekum, uzlazno debelo crijevo i dvije trećine poprečnog debelog crijeva, embrionalno srednje crijevo).
3. Donja mezenterična arterija (IMA): opskrbljuje silazni kolon, sigmoidni debelo crijevo i gornji rektum (embrionalno zadnje crijevo).

Zašto se 85% ugrušaka visceralnih arterija nalazi u gornjoj mezenteričkoj arteriji¶

Kada se krvni ugrušak oslobodi iz srca (na primjer, iz lijevog atrijalnog dodatka tijekom fibrilacije atrija ili sa stijenke lijeve klijetke nakon prednjeg srčanog udara) i padne niz trbušnu aortu, gotovo uvijek leti ravno u Superiornu mezenteričnu arteriju (SMA) umjesto u celijakiju ili donju mezenteričnu arteriju. Zašto? - Deblo celijakije grana se od aorte pod oštrim, okomitim kutom od gotovo 90 stupnjeva, a donja mezenterična arterija je uskog kalibra. - Nasuprot tome, Gornja mezenterična arterija ima široko ušće i grana se od prednje strane aorte pod blagim, prema dolje nagnutim kosim kutom od 45 stupnjeva, gotovo paralelno s glavnim aortnim tokom. Krvni ugrušak koji juri niz aortu slijedi put najmanjeg otpora ravno niz rampu od 45 stupnjeva u SMA, obično se zadržavajući 3 do 8 centimetara iza ishodišta odmah iza uzletišta srednje arterije kolika.

Zašto je trbuh mekan dok pacijent vrišti u agoniji (visceralna naspram somatske boli)¶

Razumijevanje dvoslojne živčane opskrbe abdomena objašnjava jedini najvažniji klinički trag u hitnoj medicini, "bol nesrazmjeran fizičkom pregledu":

1. Sati od 0 do 6 (ishemija sluznice i agonija visceralnog živca - STADIJ MEKOG TRBUHA):
2. Najdublja sluznica crijeva (sluznica i submukoza, obložena milijunima mikroskopskih resica koje upijaju hranjive tvari) troši 70 posto ukupnog protoka krvi stijenke crijeva i metabolički je najaktivnije tkivo u abdomenu.
3. Unutar 15 do 30 minuta od blokade SMA, resice sluznice počinju se gušiti i ljuštiti, dok glatki mišićni sloj stijenke crijeva ulazi u nasilni, tetanički ishemični spazam (uzrokujući pacijentu snažno povraćanje i proljev kako bi ispraznio crijeva).
4. Ovaj ishemijski spazam ispaljuje intenzivne signale boli kroz autonomna visceralna C-vlakana koja putuju duž mezenteričnih živaca do leđne moždine (T8-T11), uzrokujući bolnu, loše lokaliziranu, duboku bol u središnjem dijelu trbuha.
5. Međutim, vanjska površina crijeva (seroza) je još uvijek živa, tako da ne upali vanjsku trbušnu stijenku (parijetalni peritoneum). Stoga, kada liječnik ili bolničar pritisne vanjsku stranu trbuha pacijenta, mišići trbušne stijenke uopće se ne čuvaju niti trzaju: pacijent je u 10/10 agoniji, a trbuh je potpuno mekan.
6. Sati 6 do 12+ (transmuralna nekroza i somatski peritonitis - STADIJ KRUTOG TRBUHA):
7. Nakon 6 do 12 sati nultog protoka krvi, stanična smrt gori cijelim putem kroz mišićni zid do vanjske serozne površine crijeva (transmuralni infarkt / gangrena).
8. Bakterije, endotoksini i nekrotična tekućina cure kroz mrtvu stijenku crijeva i dodiruju parijetalni peritoneum koji oblaže unutrašnjost trbušne stijenke, a koji je ožičen oštrim somatskim živcima.
9. Tek sada trbuh postaje tvrd poput daske, ukočen i izuzetno osjetljiv na najmanji dodir ili udarce nosila (osjetljivost na povratnu trbušnu šupljinu i peritonitis), popraćen tamnom krvavom stolicom smrdljivog mirisa (stolica "žele od ribizla"), septičkim šokom i otkazivanjem više organa.

4 različita klinička tipa akutne mezenterične ishemije¶

Prema WSES i ESVS smjernicama, akutnu mezenteričnu ishemiju uzrokuju četiri različita mehanizma, svaki sa svojim profilom pacijenta, brzinom nastupa i bolničkim liječenjem:

Razlikovanje akutne mezenterične ishemije od ishemijskog kolitisa i drugih abdominalnih kriza¶

Postoje dva različita oblika ishemije crijeva, a njihovo miješanje dovodi do opasnih odgoda: Akutna mezenterična ishemija (AMI) zahvaća tanko crijevo (SMA) i brzo je smrtonosna bez hitne revaskularizacije, dok Ishemični kolitis zahvaća razvodne zone debelog crijeva (debelog crijeva) i obično se rješava nakon nekirurške potpore u bolnici briga.

Zašto normalna razina laktata u krvi NE isključuje akutnu mezenteričnu ishemiju¶

Jedan od najsmrtonosnijih mitova u hitnim službama je čekanje na visoku serumsku razinu laktata (laktacidoza) prije naručivanja CT angiograma za sumnju na mezenteričnu ishemiju.

Bolnički dijagnostički zlatni standard i hibridno kirurško/endovaskularno spašavanje¶

Kada stignete na odjel hitne pomoći i upozorite tim na sumnju na akutnu mezenteričnu ishemiju, svaka minuta se računa u 6-satni prozor za spašavanje crijeva:

1. Neposredna bifazna kompjutorizirana tomografska angiografija (CTA)¶

Obične rendgenske snimke abdomena i standardni ultrazvuk abdomena ne mogu isključiti mezenteričnu ishemiju (u trenutku kada rendgenska slika pokaže mjehuriće plina unutar stijenke crijeva, nazvane pneumatosis intestinalis, ili plin u portalnoj veni, crijevo je već mrtvo). - Jedini obavezni test je STAT dvofazni (arterijska + portalna venska faza) multidetektorski CT angiogram (CTA) abdomena i zdjelice s intravenskim kontrastom (i BEZ oralnog kontrasta, koji odgađa skeniranje za jedan sat i zaklanja krvne žile crijeva). - Čak i ako pacijent ima povišen kreatinin ili kroničnu bubrežnu bolest, smjernice nalažu davanje IV kontrasta odmah, jer je izostanak akutne mezenterične ishemije gotovo univerzalno fatalan, dok se kontrastna nefropatija može liječiti IV hidratacijom.

2. Komplet hitne medicinske reanimacije¶

Prije nego što se pacijent otkotrlja u operacijsku dvoranu ili prostor za intervencije, tim hitne pomoći započinje četiri trenutne terapije: 1. Agresivna intravenozna kristaloidna reanimacija: izotonična tekućina (Ringerov laktat ili fiziološka otopina) za obnavljanje intravaskularnog volumena izgubljenog u natečenoj stijenci crijeva. 2. Trenutni intravenski nefrakcionirani heparin u bolusu i ukapavanju: zaustavlja širenje ugruška u SMA ili SMV u manje arkadne grane. 3. Intravenski antibiotici širokog spektra: Budući da resice sluznice počinju odumirati unutar 30 minuta, crijevne bakterije (E. coli, Klebsiella, Bacteroides) odmah prelaze preko oštećene crijevne barijere u krvotok; smjernice nalažu hitnu intravenoznu primjenu antibiotika koji pokrivaju gram-negativne bacile i anaerobe (npr. ceftriakson ili cefepim + metronidazol ili piperacilin-tazobaktam). 4. Izbjegavanje alfa-adrenergičkih vazokonstriktora: Ako krvni tlak ostaje nizak nakon tekućine, kliničari pokušavaju izbjeći visoke doze norepinefrina ili vazopresina (koji čvršće stežu crijevne arterije) i preferiraju inotrope poput dobutamina ili niske doze vazopresora nakon što se volumen napuni.

3. Revaskularizacija, resekcija kontrole oštećenja i "laparotomija drugog pogleda"¶

U modernoj Hibridnoj operacijskoj sali, vaskularni i opći kirurzi rade rame uz rame: 1. PRVO obnovite protok krvi: Kad god je bilo koje crijevo potencijalno moguće spasiti, prvo se uspostavlja protok krvi putem endovaskularne kateter aspiracijske trombektomije, mehaničke trombektomije ili SMA stentiranja ili putem otvorene kirurške Fogarty balonske embolektomije / aorto-mezenterične premosnice. Mnoge petlje tamnog, plavkasto-ljubičastog crijeva postaju jarko ružičaste i ponovno se počinju kontrahirati unutar 15 minuta nakon ponovnog uspostavljanja arterijskog pulsa. 2. Resecirajte iskreno mrtvo (crno/perforirano) crijevo BEZ ponovnog šivanja krajeva zajedno (kirurgija kontrole oštećenja): Svaki segment crijeva koji je već crn, tanak poput papira ili perforiran kirurški se spaja i uklanja. 3. Obvezna 24- do 48-satna "laparotomija drugog pogleda": Budući da je često nemoguće tijekom prve operacije reći hoće li se granično-tamne petlje tankog crijeva oporaviti nakon povratka krvotoka ili napredovati do nekroze, kirurzi namjerno ostavljaju spojene krajeve crijeva unutar abdomena pod privremenim vakumskim zavojem (otvoreni abdomen / ABThera), reanimirajte pacijenta u jedinici intenzivne njege 24 do 48 sati, a zatim ga vratite u operacijsku salu na Laparotomiju drugog pogleda kako biste pregledali svaki centimetar preostalog crijeva prije nego što zašijete krajeve zdravog crijeva. Ova strategija štedi kritične centimetre tankog crijeva i sprječava doživotni Sindrom kratkog crijeva.

Kontrolni popis za prevenciju: prepoznavanje "intestinalne angine" i zaštita od AFib ugrušaka¶

• Nikada nemojte ignorirati "intestinalnu anginu" (kronična mezenterična ishemija): Ako starija odrasla osoba s poviješću pušenja, bolesti perifernih arterija ili bolesti srca razvije ponovljivu tupu grčevitu bol u trbuhu 15 do 60 minuta nakon što pojede obrok (traje 1 do 2 sata dok probava ne završi), počinje se bojiti hrane (jede sve manje i manje obroke). kako biste izbjegli bol) i nenamjerno gubite na težini, zatražite hitnu uputnicu za vaskularnu kirurgiju za ultrazvuk mezenteričnog dupleksa ili CTA. Stentiranje suženog SMA ishodišta elektivno sprječava smrtonosni akutni trombotski infarkt.
• Striktno se pridržavajte propisanih lijekova za razrjeđivanje krvi kod fibrilacije atrija: Nikada nemojte pauzirati ili prekidati uzimanje apiksabana, rivaroksabana, edoksabana, dabigatrana ili varfarina bez izričitog premošćivanja liječnika.
• Ostanite dobro hidrirani tijekom valova vrućine ili želučanih bolesti ako imate tešku vaskularnu bolest ili povijest venskih krvnih ugrušaka.

Informacije koje treba prikupiti za bolnički vaskularni i kirurški tim¶

Dok čekate hitnu pomoć, priprema četiri ključna dijela povijesti bolesti štedi kritične minute na odjelu hitne pomoći:

1. Točno vrijeme kada je bol u trbuhu počela: Baš kao kod liječenja moždanog ili srčanog udara, vaskularni kirurzi koriste točan sat pojave simptoma kako bi procijenili koliko je crijevo blizu 6-satnom pragu transmuralne nekroze.
2. Kompletan popis srčanog ritma i vaskularnih dijagnoza: Zapišite ima li pacijent paroksizmalnu ili trajnu fibrilaciju atrija, protetski srčani zalistak, nedavni infarkt miokarda, periferne arterijske premosnice ili bilo koju povijest duboke venske tromboze ili plućne embolije.
3. Nedavne promjene lijekova ili propuštene doze: Ponesite sve bočice na recept, obraćajući posebnu pozornost na razrjeđivače krvi koji ste nedavno držali za posjet stomatologu, kolonoskopiju ili operaciju, ili bilo koji diuretik (tablete za izmokravanje) ili digoksin koji ste nedavno primili.
4. Prethodna bubrežna funkcija ili anamneza o alergiji na kontrast: Obavještavanje liječnika hitne pomoći o početnoj funkciji bubrega pacijenta pomaže mu u pripremi intravenske hidratacije nakon skeniranja dok odmah nastavlja s bifazičnim CT angiogramom koji spašava život.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

Akutna mezenterična ishemija zahtijeva trenutni prijevoz vozilom hitne pomoći u veliku bolnicu s 24-satnom CT angiografijom, vaskularnom kirurgijom, intervencijskom radiologijom i općom/traumatološkom kirurgijom:

• Sjedinjene Države i Kanada: Birajte 911. Zatražite prijevoz do tercijarnog medicinskog centra ili bolnice razine ½ (nikada nemojte ići u samostalnu kliniku hitne pomoći zbog iznenadne jake boli u trbuhu).
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Nazovite 999 za hitnu hitnu pomoć ili odmah otiđite u veliku akutnu bolnicu Odjel hitne pomoći (A&E) s Arterijskim vaskularnim centrom i Hitnom općom kirurgijom.
• Europska unija: Birajte 112. Vodi se prema Smjernicama kliničke prakse Europskog društva za vaskularnu kirurgiju (ESVS) o liječenju bolesti mezenteričnih arterija i vena i WSES smjernicama.
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu.
• Indija i Azija-Pacifik: Birajte 112 (ili 108 u Indiji), 995 u Singapuru, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 999 u Maleziji i Hong Kongu. Nastavite izravno u tercijarnu bolnicu s 24-satnom MDCT angiografijom i vaskularnom/GI kirurgijom.

Često postavljana pitanja¶

Što znači "bol nerazmjerna fizičkom pregledu" kod akutne mezenteričke ishemije?¶

U većini abdominalnih hitnih slučajeva (kao što je upala slijepog crijeva ili perforirani ulkus), vanjska sluznica trbušne šupljine (parijetalni peritoneum) odmah se upali, pa pritisak na trbuh pacijenta uzrokuje oštru bol i nevoljno ukočenje mišića (čuvanje). Kod akutne mezenterične ishemije krvni ugrušak prvo izgladnjuje najnutarnju sluznicu crijeva dok vanjska površina ostaje netaknuta prvih 4 do 6 sati. To uzrokuje mučnu 10/10 duboku visceralnu bol koja tjera pacijenta da se grči u agoniji, ali kada liječnik pritisne vanjsku stranu želuca, trbuh je potpuno mekan i opušten. Prepoznavanje ove neusklađenosti tijekom prvih 6 sati je ono što pacijentu spašava život.

Zašto ljudi s fibrilacijom atrija imaju tako visok rizik od iznenadnog krvnog ugruška u crijevima?¶

Kod fibrilacije atrija (AFib), gornje komore srca nepravilno podrhtavaju umjesto da se glatko stiskaju, dopuštajući ustajaloj krvi da se nakuplja i zgrušava unutar male vrećice koja se naziva apendiks lijevog atrija. Ako pacijent propusti doze svog razrjeđivača krvi (ili ima nedijagnosticiran AFib), komadić tog ugruška može se osloboditi, ispumpati iz srca u aortu i kliznuti ravno niz kut od 45 stupnjeva gornje mezenterične arterije, prekidajući protok krvi u cijelom tankom crijevu u jednom otkucaju srca.

Što je "strah od hrane" (sitofobija) ili "intestinalna angina" i zašto je to znak upozorenja?¶

Baš kao što sužene srčane arterije uzrokuju bol u prsima (anginu) tijekom vježbanja kada srčani mišić treba više krvi, kolesterolom sužene crijevne arterije uzrokuju grčevite središnje bolove u trbuhu 15 do 60 minuta nakon jela, kada crijeva zahtijevaju dodatnu krv za probavu hrane. Tijekom tjedana ili mjeseci pacijenti nauče da jedenje izaziva bol, pa se počnu bojati jesti (sitofobija) i nenamjerno izgube 10 do 30 funti. Otprilike 70 posto pacijenata koji su pretrpjeli smrtonosnu akutnu trombozu mezenterične arterije imalo je ove upozoravajuće simptome prije; rano hvatanje i stentiranje sužene arterije sprječava infarkt crijeva.

Može li normalan test mliječne kiseline (laktata) u krvi isključiti začepljenu crijevnu arteriju?¶

Ne, nikada. Tijekom prva 2 do 6 sati akutne mezenterične ishemije, mliječna kiselina koju proizvodi crijevo koje nema dovoljno kisika biva ili zarobljena u stagnirajućim crijevnim venama ili je potpuno filtrirana od strane jetre prije nego što stigne do vena na ruci gdje se uzima krv. Dok se razina laktata u krvi visoko popne, stijenka crijeva je često već pretrpjela nepovratnu gangrenu. Liječnici moraju odmah naručiti CT angiogram s kontrastom na temelju kliničke sumnje bez čekanja da se laktat poveća.

Zašto kirurzi izvode "Laparotomiju drugog pogleda" 24 do 48 sati nakon operacije crijevnog ugruška?¶

Kad kirurzi uspostave protok krvi u ishemijskom crijevu i uklone sve segmente koji su jasno crni i mrtvi, dugi dijelovi preostalog tankog crijeva često izgledaju tamno i natučeno, što onemogućuje sa sigurnošću znati u prvom satu hoće li se te petlje oporaviti ili umrijeti. Ako kirurzi odmah izrežu sva granična crijeva, pacijent može imati sindrom kratkog crijeva (ne može apsorbirati hranu). Umjesto toga, kirurzi ostavljaju abdomen privremeno odjevenim, podržavaju pacijenta u JIL-u 24 do 48 sati kako bi se reperfuzirano crijevo oporavilo, a zatim ponovno pregledaju crijevo u operacijskoj sali prije ponovnog spajanja zdravih krajeva.

Koja je razlika između akutne mezenterične ishemije i ishemijskog kolitisa?¶

Akutna mezenterična ishemija je po život opasna blokada glavne arterije (gornje mezenterične arterije) koja opskrbljuje cijelo tanko crijevo i desno debelo crijevo; uzrokuje 10/10 centralne boli i ubije 60 do 80 posto pacijenata osim ako se krvotok ne uspostavi kirurški unutar nekoliko sati. Ishemijski kolitis je mnogo češći, obično privremeni pad mikrovaskularnog protoka krvi u "razdjelnim" zavojima lijevog debelog crijeva (debelog crijeva), uzrokujući umjerene trbušne grčeve na lijevoj strani nakon kojih se u roku od 24 sata pojavi kestenjasta ili svijetlo crvena krv u stolici; preko 80 posto slučajeva ishemijskog kolitisa zacijeli unutar nekoliko dana intravenskim tekućinama i mirovanjem crijeva.

Izvori i službene upute¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Akutna mezenterična ishemija: Ažurirane smjernice Svjetskog društva za hitnu kirurgiju (Bala et al., Svjetski časopis za hitnu kirurgiju, ažuriranje 2022./2023.: trenutni CTA bez čekanja na laktat, antikoagulante, antibiotike širokog spektra, endovaskularna-prva revaskularizacija i laparotomija za kontrolu oštećenja drugi pogled).
• Europsko društvo za vaskularnu kirurgiju (ESVS, Europa): Odabir urednika - Liječenje bolesti mezenteričnih arterija i vena: Smjernice kliničke prakse Europskog društva za vaskularnu kirurgiju (Björck i sur., Europski časopis za vaskularnu i endovaskularnu kirurgiju).
• American College of Gastroenterology (ACG) & American Gastroenterological Association (AGA, Sjedinjene Države): ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Ischemia Colon and Acute Mesenteric Ischemia.
• Društvo za vaskularnu kirurgiju (SVS, Sjedinjene Države): Smjernice kliničke prakse za kroničnu i akutnu mezenteričnu ishemiju.
• Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE) & Kraljevski koledž kirurga Engleske (Ujedinjeno Kraljevstvo): Hitna opća kirurgija i trijažni putevi visokorizične akutne abdominalne boli.

Povezani vodiči¶

• Iznenadno hladno ud bez pulsa i trijaža akutne arterijske okluzije
• Opstrukcija crijeva, strangulirana kila i hitni znakovi volvulusa
• Disekcija aorte i ruptura aneurizme abdominalne aorte
• Upala slijepog crijeva, puknuće slijepog crijeva, peritonitis i akutna bol u trbuhu
• Gastrointestinalno krvarenje, povraćanje krvi i melena