Gastrointestinalno krvarenje: povraćanje krvi i crna stolica¶

Akutno gastrointestinalno (GI) krvarenje je hitno medicinsko stanje u kojem krv curi iz puknute krvne žile, čira ili pukotine bilo gdje duž probavnog trakta, od jednjaka i želuca (krvarenje iz gornjeg GI-a) do tankog crijeva, debelog crijeva i rektuma (krvarenje iz donjeg GI-a). Za razliku od vanjske rane na ruci ili nozi, ne možete pritisnuti ruke izravno na krvareći čir na želucu ili rupturirani variks jednjaka, a želudac i crijeva mogu tiho sakriti 1000 do 2000 mililitara (2 do 4 pinte) krvi prije nego što se jedna kap povrati ili ispusti u zahodu. Bilo da netko povraća svijetlo crvenu krv ili tamni materijal "mljevene kave" (hematemeza), ispušta ljepljivu stolicu crnu od katrana (melena) ili izbacuje velike količine kestenjaste ili svijetlo crvene krvi iz rektuma (hematohezija), vaši neposredni prioriteti su pozivanje hitne medicinske službe, prevrtanje osobe koja povraća na bok kako se ne bi utopila u aspiriranoj krvi, držeći ih strogo ništa na usta (NPO) i položivši ih kako bi spriječili smrtonosni hipovolemijski šok.

Učinite to sada¶

1. Odmah nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve ako osoba povraća krv, ima crnu stolicu s katranom i vrtoglavicom ili ako jako krvari iz rektuma. Birajte 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 diljem Europske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu ili pogledajte sve hitne brojeve. Recite dispečeru da li pacijent povraća jarko crvenu krv, ima li cirozu jetre ili uzima lijekove za razrjeđivanje krvi (antikoagulanse), jer to pokreće napredne protokole paramedicinskog dišnog puta i transfuzije krvi.
2. Zaštitite dišne putove postavljanjem osobe koja povraća ili je pospana na bok (položaj za oporavak). Ako osoba aktivno povraća krv (hematemeza), povraća ili postaje pospana, zbunjena je ili je u nesvijesti, odmah je okrenite na lijevu stranu u bočni položaj za oporavak i nagnite joj bradu lagano prema dolje kako bi krv i ugrušci slobodno iscurili iz kut usta u lavor ili ručnik. Upotrijebite prst umotan u tkaninu kako biste pomeli sve velike gumene krvne ugruške iz prednjeg dijela njihovih usta ako se grčevito grče.
3. Položite osobu koja ne povraća i ima vrtoglavicu na leđa kako biste spriječili nesvjesticu i šok. Nemojte dopustiti osobi sa sumnjom na GI krvarenje da hoda niz stepenice, stoji uz umivaonik u kupaonici ili sjedi uspravno na WC školjki ako osjeća vrtoglavicu. Uspravno stajanje kada je volumen krvi iscrpljen uzrokuje nagli pad krvnog tlaka (ortostatska sinkopa), što dovodi do iznenadnog kolapsa, teških ozljeda glave na kupaonskim pločicama i srčanog zastoja. Ako su potpuno budni i ne osjećaju mučninu ili povraćaju, položite ih ravno na pod ili krevet.
4. Dajte striktno NIŠTA na usta (bez vode, bez mlijeka, bez antacida i nikad aspirina ili NSAID-a). Ne dopustite osobi da pije vodu, mlijeko ili biljne čajeve i nemojte davati oralne antacide ili bizmut. Ono što je najvažnije, nikada ne dajte aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin), naproksen (Aleve), diklofenak ili ketorolak za bolove u želucu: ti nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) uklanjaju zaštitnu barijeru sluzi želuca i paraliziraju krvne pločice, pretvarajući sporo krvarenje iz čira u snažno arterijsko krvarenje.
5. Zagrijte osobu dekama kako biste zaštitili zgrušavanje krvi. Pokrijte pacijenta toplom dekom ili kaputom i stavite deku ispod njega ako leži na hladnom podu kupaonice. Kada pacijentu koji krvari postane hladno (hipotermija ispod \(35^\circ\text{C}\) ili \(95^\circ\text{F}\)), enzimska kaskada zgrušavanja i krvne pločice prestaju pravilno raditi (dio "smrtonosne trijade traume i krvarenja"), uzrokujući nekontrolirano krvarenje.
6. Spremite uzorak ili fotografirajte bljuvotinu ili stolicu pametnim telefonom i sakupite sve bočice s lijekovima. Prije ispiranja zahodske školjke ili bacanja lavora s bljuvotinom, snimite jasnu fotografiju telefonom ili spremite spremnik da ga pokažete bolničarima (liječnici moraju vidjeti točnu boju, ugruške i procijenjeni volumen). Skupite sve bočice na recept i bez recepta u kući, posebno provjerite postoje li lijekovi za razrjeđivanje krvi (varfarin, apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, klopidogrel), aspirin/NSAID, steroidi i suplementi željeza ili bizmuta.

Trijaža gastrointestinalnog krvarenja i dijagram toka odluke o prvoj pomoći¶

Upotrijebite ovo stablo kliničkih odluka kako biste identificirali izvor i ozbiljnost krvarenja iz probavnog trakta i poduzeli hitne korake za spašavanje života.

flowchart TD
    Start["Sumnja na gastrointestinalno (GI) krvarenje:<br/>Krv u povraćenom sadržaju, crna stolica od katrana ili crveno rektalno krvarenje"] --> AirwayShock{"Odmah provjerite znakove dišnih putova i šoka:<br/>- Povraćate jarko crvenu krv ili talog od kave?<br/>- Vrtoglavica, nesvjestica, blijed, hladan ljepljiv znoj?<br/>- Ubrzan rad srca (>100 otkucaja u minuti), smetenost ili bolest jetre?"}

    AirwayShock -->|"DA: Aktivna hematemeza ili šok"| Emergency911["1. Odmah nazovite 911 / 112 / 999<br/>2. Ako povraćate ili ste pospani: Okrenite se u lijevi bočni položaj za oporavak<br/>3. Ako ste budni i NE povraćate: lezite na leđa<br/>4. Ne držite ništa za usta (NPO)<br/>5. Pokrijte se toplom dekom i pratite disanje"]

    AirwayShock -->|"NE: Budan, stabilan, ne povraća"| StoolColor{"Kako izgleda tabure ili WC školjka?"}

    StoolColor -->|"Crna kao ugao, ljepljiva, katranasta stolica<br/>s neugodnim mirisom (Melena)"| MelenaCheck{"Je li pacijent uzimao tablete željeza, Pepto-Bismol,<br/>aktivni ugljen ili crni sladić?"}
    MelenaCheck -->|"Ne (ili nisam siguran)"| MelenaER["PRAVA MELENA = krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (>50 do 100 mL krvi u želucu):<br/>Odmah otiđite u hitnu bolnicu<br/>(Nazovite 911 / 112 / 999 ako ste stariji, uzimate lijekove za razrjeđivanje krvi ili ste slabi)<br/>NEMOJTE voziti sami; ostani Nothing by Mouth"]
    MelenaCheck -->|"Da, i BEZ bolova u trbuhu,<br/>vrtoglavice ili slabosti"| Pseudomelena["Vjerojatno Pseudomelena (bezopasna tamnozelena/crna mrlja):<br/>Obratite se liječniku isti dan da potvrdite testom fekalne okultne krvi"]

    StoolColor -->|"Veliki volumen kestenjastih ugrušaka ili<br/>zdjela puna jarko crvene krvi (hematohezija)"| BriskLower["Žustro krvarenje iz donjeg dijela probavnog trakta (ili veliko brzo krvarenje iz gornjeg probavnog trakta):<br/>Nazovite 911 / 112 / 999 ili hitni bolnički transport odmah<br/>Lezite ravno, neka bude toplo, ponesite sve bočice za razrjeđivanje krvi"]

    StoolColor -->|"Mali tragovi jarko crvene krvi SAMO<br/>na toaletnom papiru nakon tvrde stolice"| MinorAnorectal["Vjerojatni hemoroidi ili analna fisura:<br/>Zakažite hitnu liječničku procjenu kako biste isključili kolorektalne polipe/rak<br/>Odmah otiđite u hitnu ako krvarenje ne prestane ili se pojavi vrtoglavica"]

Dekodiranje 4 vizualna obrasca GI krvarenja: Što vam boja govori¶

Dok krv putuje kroz ljudski probavni trakt, želučana klorovodična kiselina, probavni enzimi (pepsin) i crijevne bakterije kemijski mijenjaju crvenu molekulu hemoglobina unutar crvenih krvnih stanica, mijenjajući njegovu boju od svijetlo grimizne do tamno smeđe-crne. Pažljivim promatranjem onoga što je ispovraćano ili ispušteno u WC školjku, možete odrediti odakle dolazi krvarenje i koliko brzo se događa.

Lažni alarmi: Razlikovanje prave krvi od bezopasne boje hrane i tableta ("Pseudomelena")¶

Prije panike zbog tamne ili crvenkaste stolice kod nekoga tko se osjeća potpuno zdravo, ima normalan puls i nema vrtoglavicu ili bol u trbuhu, provjerite je li konzumirao jedan od ovih uobičajenih mimika u proteklih 24 do 48 sati:

• Bezopasne imitacije Crne Melene ("Pseudomelena"):
• Oralni dodaci željeza (željezni sulfat, željezni glukonat, prenatalni vitamini): oboji stolicu u tamnu zelenkasto-crnu boju, ali stolica ima normalan čvrst oblik (nije ljepljivi katran) i nema truli miris probavljene krvi.
• Bizmut subsalicilat (pepto-bismol, kaopektat): Bizmut reagira s tragovima sumpora u slini i crijevima stvarajući crni bizmut sulfid, često i jezik i stolicu pocrne.
• Aktivni ugljen, crni sladić, tamna čokolada/Oreo kolačići ili velike zdjele tamnih borovnica/soka od grožđa.
• Bezopasna imitacija crvene hematohezije / crvene bljuvotine:
• Crvena cikla (cikla / pigment betanin), crvena želatina (Jell-O), Kool-Aid / crveni sportski napici, crvena prehrambena boja, zmajevo voće ili velike količine umaka od rajčice.
• Sigurnosno pravilo: Ako postoji bilo kakva sumnja ili ako osoba ima bolove u želucu, slabost, znoji se ili uzima aspirin/razrjeđivače krvi, uvijek to tretirajte kao pravu krv i idite na hitnu pomoć (30-sekundni bolnički test fekalne okultne krvi ili hemoglobin iz prsta odmah rješava pitanje).

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg i donjeg gastrointestinalnog trakta¶

Razumijevanje uzroka gastrointestinalnog krvarenja pomaže vam dati kritičnu medicinsku povijest bolničarima i liječnicima hitne pomoći.

1. Uzroci krvarenja iz gornjeg probavnog sustava (75% do 80% svih bolničkih bolničkih krvarenja)¶

• Peptički ulkus (čir na želucu i dvanaesniku: 40% do 50% krvarenja iz gornjeg dijela): duboke rane koje su prodrle u sluznicu želuca ili prvi dio tankog crijeva (dvanaesnik), gotovo uvijek uzrokovane bakterijskom infekcijom **Helicobacter pylori (H. pylori) ili redovitim korištenjem NSAID lijekova protiv bolova (ibuprofen, naproksen, aspirin, meloksikam, diklofenak). Kada čir zadire u submukozu i nagriza stijenku glavne arterije (kao što je gastroduodenalna arterija iza dvanaesnika ili lijeva želučana arterija), krv šikne pod visokim arterijskim tlakom u crijeva.
• Varikoziteti jednjaka i želuca (10% do 20% krvarenja iz gornjeg dijela, najveća smrtnost): Kod pacijenata s cirozom jetre (zbog konzumacije alkohola, hepatitisa B ili C ili bolesti masne jetre) ili trombozom portalne vene, ožiljno tkivo u jetri blokira normalan protok krvi iz crijeva. Tlak raste u portalnoj veni (portalna hipertenzija), tjerajući krv da zaobilazi krhke vene tankih stijenki koje oblažu donji dio jednjaka i gornji želudac (varikozne vene), koje nabubre poput proširenih vena. Kada variks pukne, uzrokuje bezbolno, eksplozivno povraćanje stotina mililitara jarko crvene krvi i nosi stopu smrtnosti od 15 do 20 posto po epizodi krvarenja.
• Mallory-Weiss-ov razder (5% do 15% gornjih krvarenja): uzdužna laceracija (rascjep) na sluznici na spoju jednjaka sa želucem, izazvana nasilnim povraćanjem, suhim dizanjem ili snažnim povraćanjem (nakon prekomjernog pijenja alkohola, trovanja hranom, hiperemeze gravidarum u trudnoći, ili jaki napadaji kašlja). Obično počinje s nekoliko epizoda normalnog povraćanja nakon čega se iznenada pojavi jarko crvena krv.
• Erozivni gastritis, ezofagitis i Dieulafoyeva lezija: Difuzno krvarenje koje je uzrokovano jakim refluksom kiseline, alkoholom, kritičnim stresom zbog bolesti ili Dieulafoy lezija (abnormalno velika, vijugava submukozna arterija u gornjem dijelu želuca koja prodire kroz sićušni defekt sluznice i uzrokuje iznenadno masivno krvarenje bez čira).

2. Uzroci krvarenja iz donjeg probavnog sustava (kolon, rektum i tanko crijevo)¶

• Divertikularno krvarenje (Divertikuloza: 30% do 50% žustrih krvarenja iz donjeg dijela): Male hernije poput vrećice (divertikula) u mišićnoj stijenci debelog crijeva, uobičajene kod odraslih starijih od 50 godina, formiraju se točno na mjestu gdje prodiruće hranjive arterije (vasa recta) probijaju stijenku debelog crijeva. Ako arterija vasa recta unutar divertikuluma pukne, to uzrokuje iznenadno, potpuno bezbolno ispuštanje velikih količina kestenjaste ili svijetlocrvene krvi i ugrušaka u zahodsku školjku.
• Angiodisplazija (vaskularne ektazije): krhki, uvijeni spletovi proširenih kapilara i vena u stijenci desnog debelog ili tankog crijeva, uobičajeni u starijih odraslih osoba, bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću ili pacijenata sa aortnom stenozom (Heydeov sindrom).
• Ishemični kolitis, upalna bolest crijeva (ulcerozni kolitis / Crohnova bolest) i infektivni kolitis: Za razliku od divertikularnog krvarenja (koje je obično bezbolno), ova stanja uzrokuju grčevite bolove u donjem dijelu trbuha uparene s krvavim proljevom ili sluzi.
• Kolorektalni polipi i kolorektalni rak: često uzrokuju sporo, kronično curenje koje dovodi do anemije uzrokovane nedostatkom željeza ili povremene tamnocrvene pruge umiješane u tkivo stolice.
• Hemoroidi i analne fisure: Natečene vene u analnom kanalu (hemoroidi) ili oštra poderotina u analnoj sluznici (fisura, koja se čini kao da "prolazite kroz slomljeno staklo" tijekom pražnjenja crijeva) obično oblažu vanjsku stranu stolice ili kaplje jarkocrvenu krv na toaletni papir nakon brisanja.

Prepoznavanje hipovolemičnog šoka: zašto normalan krvni tlak može biti laž¶

Tijelo prosječne odrasle osobe sadrži otprilike 5000 mililitara (5 litara / 10,5 pinti) krvi. Kada osoba krvari u želucu ili debelom crijevu, tijelo odmah oslobađa navalu adrenalina kako bi stezao krvne žile i ubrzao rad srca, što održava sistolički krvni tlak varljivo normalnim sve dok pacijent već ne izgubi 30 posto (1,5 litara) krvi.

Upotrijebite klasifikaciju krvarenja American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) za prepoznavanje ranog šoka prije pada krvnog tlaka:

Kritična upozorenja: ciroza jetre, razrjeđivači krvi i aortoenterična fistula¶

Ako osoba koja krvari pripada nekoj od ove tri visokorizične skupine, odmah u prvoj rečenici obavijestite dispečera 911 / 112 / 999 i bolničare:

1. Poznata bolest jetre/ciroza ili sumnja na nju (krvarenje iz varikoze): Potražite žute oči/kožu (žutica), natečen trbuh ispunjen tekućinom (ascites), paukolike crvene krvne žile na prsima (pauk angiomata) ili crvene dlanove (palmarni eritem). Varikozno krvarenje zahtijeva hitnu bolničku intravensku primjenu terlipresina ili oktreotida (za snižavanje tlaka u portalnoj veni), profilaktičke IV antibiotike (ceftriakson) i hitno endoskopsko podvezivanje varikoznih vrpci unutar 12 sati.
2. Pacijenti koji uzimaju antikoagulanse ("lijekove za razrjeđivanje krvi") ili dvostruku antitrombocitnu terapiju: Provjerite uzima li pacijent varfarin (Coumadin), izravne oralne antikoagulanse (apiksaban [Eliquis], rivaroksaban [Xarelto], edoksaban [Savaysa], dabigatran [Pradaxa]) ili antiagregacije (klopidogrel [Plavix], prasugrel, tikagrelor, aspirin). Bolničke hitne službe imaju specifične intravenske protuotrove (koncentrat protrombinskog kompleksa s 4 faktora [Kcentra/Beriplex] + IV vitamin K za varfarin; andexanet alfa za apiksaban/rivaroksaban; idarucizumab [Praxbind] za dabigatran) koji mogu zaustaviti smrtonosno krvarenje ako medicinski tim zna koju tabletu uzima pacijent uzima i kada je progutana zadnja doza.
3. Prethodna operacija presatka aneurizme trbušne aorte (AAA) ("Najavljeno krvarenje" aortoenterične fistule): Ako osoba koja je ikada imala otvoreni ili endovaskularni kirurški transplantat na abdominalnu aortu razvije bilo koje gastrointestinalno krvarenje (čak i malu epizodu hematemeze ili melene koja se sama zaustavlja), to je hitni kirurški zahvat dok se ne dokaže suprotno. Sintetski aortalni transplantat može polako erodirati u stijenku susjednog trećeg dijela duodenuma, stvarajući aortoentericnu fistulu; malo "najavljeno krvarenje" često je praćeno satima ili danima kasnije katastrofalnim, fatalnim ispuštanjem krvi izravno iz aorte u crijeva osim ako se ne popravi u operacijskoj sali.

Posebna razmatranja: Pedijatrijsko GI krvarenje i gutanje dugmaste baterije¶

Kada dojenče, malo dijete ili starije dijete povraća krv ili ima tamnu ili krvavu stolicu, i uzroci i kritični pragovi volumena krvi dramatično se razlikuju od odraslih. Budući da je volumen cirkulirajuće krvi djeteta samo 70 do 80 mililitara po kilogramu tjelesne težine (što znači da 1-godišnjak od 10 kilograma [22 funte] ima samo 750 mililitara ukupne krvi u cijelom tijelu), gubitak samo 150 do 200 mililitara (manje od jedne šalice) krvi dovodi malo dijete u trenutni hipovolemijski šok.

• Progutana gumbasta baterija (Hitni slučaj aortoezofagealne fistule): Ako malo dijete povrati čak i malu kapljicu ili mrlju svijetlocrvene krvi ili materijala od mljevene kave, odmah ga pitajte je li moglo progutati litijsku dugmastu bateriju (čak i prije 2 do 4 tjedna, jer likvefakcijska nekroza može erodirati iz jednjaka u aortu nekoliko dana nakon uklanjanja baterije). Odmah nazovite 911 / 112 / 999 i nemojte ništa davati na usta nakon što se pojavi hematemeza.
• Invaginacija (stolice u obliku želea od ribizle u dojenčadi od 3 mjeseca do 3 godine): Ako beba ili malo dijete iznenada privuče koljena na prsa s vrištećim napadima trbušne boli svakih 15 do 20 minuta, nakon čega slijedi letargija, povraćanje i ispuštanje tamnocrvene stolice pune sluzi koja izgleda kao crveni ribiz žele, jedan segment crijeva im je ušao u drugi (invaginacija). To zahtijeva hitan bolnički ultrazvuk i smanjenje zračnog klistira kako bi se spriječila nekroza i perforacija crijeva.
• Progutana majčina krv ili krv iz nosa (krvarenje iz nosa): Ponekad novorođenče koje doji povraća krv ili ima tamnu stolicu jednostavno zbog gutanja majčine krvi iz napukle bradavice, ili starije dijete povraća krv od mljevene kave nakon što je progutalo krv iz stražnjice krvarenje iz nosa preko noći. Unatoč tome, liječnik mora pregledati dijete kako bi isključio pravo krvarenje sluznice, Meckelov divertikulum (bezbolno rektalno krvarenje u ciglastocrvenoj boji kod male djece) ili juvenilne polipe.

Što očekivati u hitnom odjelu bolnice: ocjene rizika i endoskopska hemostaza¶

Znajući što se događa nakon što vozilo hitne pomoći stigne u hitnu pomoć pomaže članovima obitelji da daju jasan pristanak i povijest lijekova:

1. Dvije intravenozne linije velikog promjera i restriktivna transfuzija krvi: Medicinske sestre hitne hitne pomoći odmah postavljaju dvije intravenske kanile velikog promjera (16 ili 18) u podlakticu ili antekubitalne vene, vade krv za kompletnu krvnu sliku, koagulacijsku ploču (INR), laktat i krvnu grupu/crossmatch i unesite tople uravnotežene kristaloidne tekućine (Ringerov laktat ili normalna fiziološka otopina od 0,9 \(\%\)). Moderna randomizirana klinička ispitivanja (potvrđena od strane ACG, ESGE i UK NICE) pokazuju da je restriktivni prag transfuzije crvenih krvnih zrnaca (transfuzija kada hemoglobin padne na \(7\text{ g/dL}\) [\(70\text{ g/L}\)] kod većine pacijenata, ili \(8\text{ g/dL}\) [\(80\text{ g/L}\)] u bolesnika s aktivnom koronarnom bolešću) spašava više života od prekomjerne transfuzije, jer prekomjerna transfuzija povisuje portalni i arterijski krvni tlak i otpuhuje novonastale ugruške.
2. Glasgow-Blatchford Score (GBS) i intravenozni lijekovi: Liječnici izračunavaju Glasgow-Blatchford Score (koristeći dušik uree u krvi, hemoglobin, sistolički krvni tlak, brzinu pulsa, melenu, sinkopu, bolest jetre i zatajenje srca) kako bi odredili ozbiljnost. Pacijenti primaju visoke doze intravenskih inhibitora protonske pumpe (kao što su pantoprazol ili esomeprazol) za neutralizaciju želučane kiseline kako bi se trombociti mogli zgrušati, prokinetički eritromicin (daje se 30 do 60 minuta prije endoskopije kako bi se uklonili krvni ugrušci iz prikaza želuca) i oktreotid ili terlipresin plus IV ceftriakson ako je jetra sumnja se na cirozu.
3. Endoskopska hemostaza, intervencijska radiologija ili balonska tamponada: unutar 12 do 24 sata (ili odmah nakon intubacije dišnih putova kod nestabilnih pacijenata), gastroenterolog propušta fleksibilni optički ezofagogastroduodenoskop (EGD) niz grlo kako bi locirao žilu koja krvari i začepio je metalom hemoclips, toplinska multipolarna elektrokoagulacija, injekcija epinefrina, sprej s hemostatskim praškom (Hemospray) ili elastična ligacija varikoznih gumica. Ako se krvarenje ne može zaustaviti endoskopski, interventni radiolozi izvode transkatetersku arterijsku embolizaciju (TAE) (provlačenje mikrokatetera kroz femoralnu ili radijalnu arteriju kako bi se zavojnicama začepila grana koja krvari) ili postavljaju transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS) za refraktorne varikozitete.

Često postavljana pitanja¶

Izvori provjereni¶

• American College of Gastroenterology (ACG, Sjedinjene Američke Države): ACG kliničke smjernice: Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i ulkus (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021.) i ACG kliničke smjernice: Zbrinjavanje bolesnika s akutnim krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta (Sengupta et al., 2023).
• Europsko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju (ESGE): Smjernice ESGE-a: Endoskopska dijagnostika i liječenje krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta bez varica (2021.) i Konsenzusna radionica Baveno VII o portalnoj hipertenziji i krvarenju iz varikoze (2022.).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo) i British Society of Gastroenterology (BSG, Ujedinjeno Kraljevstvo): Akutno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta u starijih od 16 godina: upravljanje (CG141) i BSG Multisociety Care Bundle za rano liječenje akutnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.
• American College of Surgeons (ACS, Sjedinjene Američke Države): Priručnik tečaja za studente Advanced Trauma Life Support (ATLS) (Klasifikacija hemoragičnog šoka: klase I do IV i smrtonosna trijada hipotermije, acidoze i koagulopatije).

Povezani vodiči¶

• Prepoznavanje šoka i upravljanje prvom pomoći
• Kontrola krvarenja: izravni pritisak, pakiranje i podvezi
• Evaluacija nesvjestice i sinkope
• Trovanje hranom, akutni gastroenteritis i dehidracija
• Brojevi za hitne slučajeve i međunarodna otprema