Seedetrakti verejooks: vere oksendamine ja must väljaheide¶

Äge gastrointestinaalne (GI) verejooks on meditsiiniline hädaolukord, mille korral veri väljub rebenevast veresoonest, haavandist või rebendist kõikjal seedetraktis, söögitorust ja maost (ülemine GI verejooks) alla peensoole, käärsoole ja pärasoole (alumine GI verejooks). Erinevalt käe või jala välisest haavast ei saa te oma käsi otse veritsevale maohaavandile või söögitoru veenilaiendite rebenemisele suruda ning magu ja sooled võivad vaikselt varjata 1000-2000 milliliitrit (2-4 pinti) verd, enne kui üks tilk oksendatakse või tualetti lastakse. Olenemata sellest, kas keegi oksendab helepunast verd või tumedat jahvatatud kohvimaterjali (hematemesis), kleepuvat sümmust tõrvatajust väljaheidet (melena) või väljub pärasoolest suures koguses kastanipunast või helepunast verd (hematokeesia), on teie esmatähtsad prioriteedid helistada kiirabisse, veeretada verd enda poole, nii et nad ei oksendanud. rangelt mitte midagi suu kaudu (NPO) ja nende mahapanemine surmava hüpovoleemilise šoki vältimiseks.

Tehke seda kohe¶

1. Helistage kohe kohalikule hädaabinumbrile, kui inimene oksendab verd, pearinglusega musta tõrva väljaheide või tal on tugev verejooks pärasoolest. Helistage 911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis või vaadake kõiki hädaabinumbrid. Öelge dispetšerile, kas patsient oksendab helepunast verd, tal on maksatsirroos või kas ta võtab verevedeldajaid (antikoagulante), kuna see käivitab täiustatud parameediku hingamisteede ja vereülekande protokollid.
2. Kaitske hingamisteid, asetades oksendava või uimase inimese külili (taastumisasend). Kui inimene oksendab aktiivselt verd (hematemees), oksendab või muutub uimaseks, segaduses või teadvuseta, keerake ta kohe vasakule küljele külgmisesse taastumisasendisse ja kallutage verd kergelt allapoole ja kallutage oma lõug verd vabalt allapoole. suu kraanikaussi või rätikusse. Kasutage riidesse mähitud sõrme, et pühkida suu esiosast välja suured kummid verehüübed, kui need ummistavad.
3. Lay a non-vomiting, dizzy person flat on their back to prevent fainting and shock. Do not allow a person with suspected GI bleeding to walk down stairs, stand at the bathroom sink, or sit upright on the toilet if they feel lightheaded. Standing upright when blood volume is depleted causes blood pressure to plummet (orthostatic syncope), leading to sudden collapse, severe head injuries on bathroom tiles, and cardiac arrest. If they are fully alert and not nauseated or vomiting, lay them flat on the floor or bed.
4. Give strictly NOTHING by mouth (no water, no milk, no antacids, and never aspirin or NSAIDs). Do not let the person drink water, milk, or herbal teas, and do not give oral antacids or bismuth. Most importantly, never give aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Aleve), diclofenac, or ketorolac for stomach pain: these nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) strip away the stomach's protective mucus barrier and paralyze blood platelets, turning a slow ulcer bleed into a torrential arterial hemorrhage.
5. Keep the person warm with blankets to protect blood clotting. Cover the patient with a warm blanket or coat and place a blanket underneath them if they are lying on a cold bathroom floor. When a bleeding patient becomes cold (hypothermia below \(35^\circ\text{C}\) or \(95^\circ\text{F}\)), the enzymatic clotting cascade and blood platelets stop working properly (part of the "Lethal Triad of Trauma and Hemorrhage"), causing uncontrollable bleeding.
6. Save a sample or take a smartphone photo of the vomit or stool, and gather all medication bottles. Before flushing the toilet or throwing away a basin of vomit, snap a clear photograph with your phone or save the container to show paramedics (doctors need to see the exact color, clots, and estimated volume). Gather every prescription and over-the-counter bottle in the house, specifically checking for blood thinners (warfarin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, clopidogrel), aspirin/NSAIDs, steroids, and iron or bismuth supplements.

Gastrointestinal bleeding triage and first aid decision flowchart¶

Use this clinical decision tree to identify the source and severity of digestive tract bleeding and take immediate life-saving steps.

flowchart TD
    Start["Suspected Gastrointestinal (GI) Bleeding:<br/>Blood in Vomit, Black Tarry Stool, or Red Rectal Bleeding"] --> AirwayShock{"Check Airway & Shock Signs Immediately:<br/>- Vomiting bright red blood or coffee-grounds?<br/>- Dizzy, fainting, pale, cold clammy sweat?<br/>- Fast heart rate (>100 bpm), confusion, or liver disease?"}

    AirwayShock -->|"YES: Active Hematemesis or Shock"| Emergency911["1. Call 911 / 112 / 999 Immediately<br/>2. If vomiting or drowsy: Roll into Left Lateral Recovery Position<br/>3. If alert & NOT vomiting: Lay flat on back<br/>4. Keep Strictly Nothing by Mouth (NPO)<br/>5. Cover with warm blanket & monitor breathing"]

    AirwayShock -->|"NO: Awake, stable, not vomiting"| StoolColor{"What does the stool or toilet bowl look like?"}

    StoolColor -->|"Jet-Black, Sticky, Tarry Stool<br/>with Foul Odor (Melena)"| MelenaCheck{"Did patient take Iron pills, Pepto-Bismol,<br/>activated charcoal, or black licorice?"}
    MelenaCheck -->|"No (or unsure)"| MelenaER["TRUE MELENA = Upper GI Bleed (>50 to 100 mL blood in stomach):<br/>Go to Hospital Emergency Department Immediately<br/>(Call 911 / 112 / 999 if elderly, on blood thinners, or weak)<br/>Do NOT drive yourself; stay Nothing by Mouth"]
    MelenaCheck -->|"Yes, and ZERO stomach pain,<br/>dizziness, or weakness"| Pseudomelena["Likely Pseudomelena (harmless dark green/black staining):<br/>Contact physician same day to confirm with fecal occult blood test"]

    StoolColor -->|"Large volume Maroon Clots or<br/>Bowl Full of Bright Red Blood (Hematochezia)"| BriskLower["Brisk Lower GI Bleed (or Massive Rapid Upper GI Bleed):<br/>Call 911 / 112 / 999 or Emergency Hospital Transport Immediately<br/>Lay flat, keep warm, bring all blood thinner bottles"]

    StoolColor -->|"Small streaks of bright red blood ONLY<br/>on toilet paper after hard stool"| MinorAnorectal["Likely Hemorrhoids or Anal Fissure:<br/>Schedule prompt doctor evaluation to rule out colorectal polyps/cancer<br/>Go to ER immediately if bleeding does not stop or dizziness develops"]

Decoding the 4 visual patterns of GI bleeding: What color tells you¶

As blood travels through the human digestive tract, stomach hydrochloric acid, digestive enzymes (pepsin), and intestinal bacteria chemically alter the red hemoglobin molecule inside red blood cells, changing its color from bright crimson to dark brown-black. By looking closely at what was vomited or passed into the toilet, you can pinpoint where the bleeding is coming from and how fast it is happening.

False alarms: Distinguishing real blood from harmless food and pill staining ("Pseudomelena")¶

Before panicking over a dark or reddish stool in someone who feels completely healthy, has a normal pulse, and has zero dizziness or stomach pain, check whether they consumed one of these common mimics in the past 24 to 48 hours:

• Musta Melena ("Pseudomelena") kahjutud jäljendid:
• Oral Iron Supplements (ferrous sulfate, ferrous gluconate, prenatal vitamins): Turns stool a dark greenish-black color, but the stool has a normal firm shape (not sticky tar) and lacks the putrid odor of digested blood.
• Bismuth Subsalicylate (Pepto-Bismol, Kaopectate): Bismuth reacts with trace sulfur in saliva and the gut to form black bismuth sulfide, often turning both the tongue and the stool jet-black.
• Activated Charcoal, black licorice, dark chocolate/Oreo cookies, or large bowls of dark blueberries/grape juice.
• Harmless mimics of Red Hematochezia / Red Vomit:
• Red beets (beetroot / betanin pigment), red gelatin (Jell-O), Kool-Aid / red sports drinks, red food coloring, dragon fruit, or large amounts of tomato sauce.
• Safety Rule: If there is any doubt whatsoever, or if the person has stomach pain, weakness, sweating, or takes aspirin/blood thinners, always treat it as real blood and go to the emergency room (a 30-second hospital fecal occult blood test or hemoglobin fingerstick settles the question immediately).

Major causes of upper and lower gastrointestinal bleeding¶

Understanding what causes GI bleeding helps you give critical medical history to the paramedics and emergency physicians.

1. Upper GI bleeding causes (75% to 80% of all hospital GI bleed admissions)¶

• Peptic Ulcer Disease (Gastric and Duodenal Ulcers: 40% to 50% of upper bleeds): Deep sores eroded into the lining of the stomach or the first part of the small intestine (duodenum), almost always caused by either Helicobacter pylori (H. pylori) bacterial infection or regular use of NSAID painkillers (ibuprofen, naproxen, aspirin, meloxicam, diclofenac). When an ulcer eats down into the submucosa and erodes the wall of a major artery (such as the gastroduodenal artery behind the duodenum or the left gastric artery), blood spurts under high arterial pressure into the gut.
• Esophageal and Gastric Varices (10% to 20% of upper bleeds, highest mortality): In patients with liver cirrhosis (from alcohol use, hepatitis B or C, or fatty liver disease) or portal vein thrombosis, scar tissue in the liver blocks normal blood flow from the intestines. Pressure backs up in the portal vein (portal hypertension), forcing blood to detour through fragile, thin-walled veins lining the lower esophagus and upper stomach (varices), which swell like varicose veins. When a varix ruptures, it causes painless, explosive projectile vomiting of hundreds of milliliters of bright red blood and carries a 15 to 20 percent mortality rate per bleeding episode.
• Mallory-Weiss Tear (5% to 15% of upper bleeds): A longitudinal laceration (tear) in the mucous membrane at the junction where the esophagus meets the stomach, triggered by violent retching, dry heaving, or forceful vomiting (after heavy alcohol binge drinking, food poisoning, hyperemesis gravidarum in pregnancy, or severe coughing fits). Typically starts with several episodes of normal vomit followed suddenly by bright red blood.
• Erosive Gastritis, Esophagitis, and Dieulafoy Lesion: Diffuse pinpoint bleeding from severe acid reflux, alcohol, critical illness stress, or a Dieulafoy lesion (an abnormally large, tortuous submucosal artery in the upper stomach that erodes through a tiny mucosal defect and causes massive sudden bleeding without an ulcer).

2. Lower GI bleeding causes (Colon, Rectum, and Small Bowel)¶

• Divertikulaarne verejooks (Divertikuloos: 30% kuni 50% äkilistest alumistest verejooksudest): väikesed kotitaolised herniad (divertikulid) käärsoole lihasseinas, mis on levinud üle 50-aastastel täiskasvanutel, moodustuvad just seal, kus läbistavad toitainearterid (vasa recta) seina läbistavad. Kui divertikulaari sees olev vasa recta arter rebeneb, põhjustab see äkilise ja täiesti valutu suures koguses kastanipunase või erepunase vere ja trombide sattumist tualetti.
• Angiodüsplaasia (vaskulaarsed ektaasiad): laienenud kapillaaride ja veenide haprad, keerdunud puntrad parema käärsoole või peensoole seinas, mis on levinud vanematel täiskasvanutel, kroonilise neeruhaigusega patsientidel või aordistenoosiga patsientidel (Heyde'i sündroom).
• Isheemiline koliit, põletikuline soolehaigus (haavandiline koliit / Crohni tõbi) ja nakkuslik koliit: erinevalt divertikulaarsest verejooksust (mis on tavaliselt valutu), põhjustavad need seisundid kramplikku alakõhuvalu, millega kaasneb verine kõhulahtisus või lima.
• Käärsoolepolüübid ja kolorektaalne vähk: põhjustavad sageli aeglast kroonilist väljavoolu, mis põhjustab rauavaegusaneemiat või vahelduvaid tumepunaseid triipe, mis segunevad väljaheites.
• Hemorroidid ja pärakulõhed: paistes veenid pärakukanalis (hemorroidid) või terav rebend päraku limaskestas (lõhe, mis tundub nagu "klaasikillud" roojamise ajal) katavad tavaliselt väljaheite välispinna või tilguvad pärast pühkimist erkpunast verd tualettpaberile.

Hüpovoleemilise šoki äratundmine: miks võib normaalne vererõhk valetada¶

Täiskasvanud inimese kehas on keskmiselt 5000 milliliitrit (5 liitrit / 10,5 pinti) verd. Kui inimene veritseb makku või käärsoole, vallandub keha koheselt adrenaliinilaks, mis ahendab veresooni ja kiirendab südame tööd, mis hoiab süstoolse vererõhu petlikult normaalsena, kuni patsient on juba kaotanud 30 protsenti (1,5 liitrit) verest.

Kasutage American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) hemorraagia klassifikatsiooni, et tuvastada varane šokk enne vererõhu langust:

Kriitilised hoiatused: maksatsirroos, verevedeldajad ja aortoenteraalne fistul¶

Kui veritsev isik kuulub mõnda neist kolmest kõrge riskiga rühmast, teavitage sellest kohe esimeses lauses 911 / 112 / 999 dispetšerit ja parameedikuid:

1. Teatud või kahtlustatav maksahaigus / tsirroos (variceal verejooks): otsige kollaseid silmi/naha (kollatõbi), paistes vedelikuga täidetud kõhtu (astsiit), ämblikulaadseid punaseid veresooni rinnal (ämbliku angiomaat) või punaseid peopesasid (**palmarerüteem). Veenilaiendite verejooks nõuab viivitamatut haiglas intravenoosset terlipressiini või oktreotiidi (väravaveeni rõhu alandamiseks), profülaktilist IV antibiootikume (tseftriaksooni) ja erakorralist endoskoopilist veenilaiendite riba ligeerimist 12 tunni jooksul.
2. Patsiendid, kes võtavad antikoagulante ("verevedeldajaid") või kahekordset trombotsüütidevastast ravi: kontrollige, kas patsient võtab varfariini (kumadiin), otseseid suukaudseid antikoagulante (apiksabaan [Eliquis], rivaroksabaan [Xarelto], edoksabaan [Savaigatlexa], P), (klopidogreel [Plavix], prasugreel, tikagreloor, aspiriin). Haigla erakorralise meditsiini osakondades on spetsiifilised intravenoossed tagasipööratavad antidoodid (4-faktoriline protrombiini komplekskontsentraat [Kcentra/Beriplex] + IV-vitamiin K varfariini jaoks; andeksanet alfa apiksabaani/rivaroksabaani jaoks; idarutsizumab [Praxbind] dabigatraani jaoks), mis võivad teada saada, milline annus oli patsiendi viimane verejooks ja kui viimane pill oli surmav verejooks. alla neelatud.
3. Eelnev kõhuaordi aneurüsmi (AAA) siiriku operatsioon (aortoenteriaalse fistuli "Herald Bleed"): kui inimesel, kelle kõhuaordile on kunagi olnud avatud või endovaskulaarne kirurgiline transplantaat, tekib ükskõik milline seedetrakti epideemia (isegi väike aordiverejooks) hädaolukord, kuni pole tõestatud vastupidist. Sünteetiline aordi transplantaat võib aeglaselt erodeeruda külgneva kaksteistsõrmiksoole kolmanda osa seina, luues aortoenteriaalse fistuli; väikesele "heraldilisele verejooksule" järgneb sageli tundide või päevade pärast katastroofiline surmav veretustamine otse aordist soolde, kui seda ei parandata operatsioonisaalis.

Erikaalutlused: Pediaatriline GI verejooks ja nööppatarei allaneelamine¶

Kui imik, väikelaps või vanem laps oksendab verd või väljutab tumedat või verist väljaheidet, erinevad nii põhjused kui ka kriitilise veremahu lävi täiskasvanutest oluliselt. Kuna lapse tsirkuleeriva vere maht on vaid 70-80 milliliitrit kehakaalu kilogrammi kohta (tähendab, 10 kilogrammi [22 naela] kaaluval lapsel on kogu kehas vaid 750 milliliitrit verd), kaotab kohe hüpovoldilisemates kohtades vaid 150-200 milliliitrit (vähem kui üks tass) verd.

• Neelatud nööppatarei (aortoösofageaalse fistuli hädaolukord): kui väike laps oksendab kasvõi väikese tilga erepunase vere või jahvatatud kohvi, küsige kohe, kas ta võis alla neelata liitium-müntpatarei (isegi kuni 2-4 nädalat tagasi võib nekroosse või vedelikku erodeeruda. päeva pärast aku eemaldamist). Helistage viivitamatult numbril 911 / 112 / 999 ja ärge ära andke midagi suu kaudu, kui verevalumid on tekkinud.
• Intussusseptsioon ("sõstratarretis" väljaheide 3 kuu kuni 3 aasta vanustel imikutel): kui imik või väikelaps tõmbab äkitselt põlved rinnale ja iga 15-20 minuti järel tekivad karjuvad kõhuvaluhood, millele järgneb letargia, tumepunane oksendamine, limapunane väljaheide** tarretis**, nende soolestiku üks osa on teleskoopunud teise sisse (intussusseptsioon). See nõuab viivitamatut erakorralist haigla ultraheli ja õhuklistiiri vähendamist, et vältida soole nekroosi ja perforatsiooni.
• Neelatud ema veri või ninaverejooks (ninaverejooks) veri: mõnikord oksendab rinnaga toitev vastsündinu verd või väljutab tumedat väljaheidet lihtsalt ema vere neelamisel mõranenud nibust või vanem laps oksendab pärast tagumisest vere neelamist jahvatatud verd. ninaverejooks üle öö. Sellegipoolest peab arst hindama last, et välistada tõelist limaskesta verejooksu, Meckeli divertikulaari (valutu telliskivipunane rektaalne veritsus väikelastel) või juveniilsed polüübid.

Mida oodata haigla erakorralise meditsiini osakonnas: riskiskoorid ja endoskoopiline hemostaas¶

Teades, mis juhtub, kui kiirabi saabub kiirabisse, aitab pereliikmetel anda selge nõusolek ja ravilugu:

1. Kaks suure läbimõõduga intravenoosset toru ja piirav vereülekanne: kiirabiõed asetavad kohe kaks suure läbimõõduga intravenoosset kanüüli (16- või 18-mõõtmeline) küünarvarre või antecubitaalsetesse veenidesse, võtavad verd täieliku vereanalüüsi, hüübimis- ja veretüübi paneelide (IN,FR) ja soojad tasakaalustatud kristalloidsed vedelikud (Ringeri laktaat või \(0,9\%\) tavaline soolalahus). Kaasaegsed randomiseeritud kliinilised uuringud (kinnitatud ACG, ESGE ja UK NICE poolt) näitavad, et piirav pakitud punaste vereliblede ülekandelävi (ülekanne, kui hemoglobiin langeb \(7\text{ g/dL}\) [\(70\text{ g/L}\)] enamikul patsientidest või [\(8\)8\text} g/L}$]** aktiivse südame isheemiatõvega patsientidel) päästab rohkem elusid kui liigne vereülekanne, sest liigne vereülekanne tõstab portaal- ja arteriaalset vererõhku ning puhub välja äsja moodustunud trombid.
2. Glasgow-Blatchfordi skoor (GBS) ja intravenoossed ravimid: arstid arvutavad raskusastme määramiseks välja Glasgow-Blatchfordi skoori (kasutades vere uurea lämmastikku, hemoglobiini, süstoolset vererõhku, pulsisagedust, meleeniat, minestamist, maksahaigust ja südamepuudulikkust). Patsiendid saavad suurtes annustes intravenoosseid prootonpumba inhibiitoreid (nagu pantoprasool või esomeprasool), et neutraliseerida maohapet, et trombotsüüdid saaksid hüübida, prokineetilist erütromütsiini (manustatakse 30-60 minutit enne endoskoopiat, et eemaldada verehüübed maost) ja oktreotreotiid maksapressintsirooni pluss või terliftertsiiroon IV. kahtlustatakse.
3. Endoskoopiline hemostaas, sekkumisradioloogia või balloonitamponaad: 12-24 tunni jooksul (või ebastabiilsetel patsientidel vahetult pärast hingamisteede intubatsiooni) viib gastroenteroloog kurku painduva fiiberoptilise esophagogastroduodenoscope (EGD)**, et määrata kindlaks elektropolaarne veritsussoon, huule hemogulat, termiline tihend ja see suletakse. epinefriini süstimine, hemostaatiline pulbersprei (Hemospray) või elastne veenilaiendite kummipaela ligeerimine. Kui verejooksu ei ole võimalik endoskoopiliselt peatada, teostavad sekkumisradioloogid transkateetri arterite embolisatsiooni (TAE) (keermestavad mikrokateetri läbi reie- või radiaalarteri, et ummistada verejooksu haru spiraalidega) või paigaldatakse refraktaarsete veenilaiendite korral transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt (NIPP).

Korduma kippuvad küsimused¶

Allikad kontrollitud¶

• American College of Gastroenterology (ACG, Ameerika Ühendriigid): ACG kliiniline juhend: seedetrakti ülaosa ja haavandite verejooks (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021) ja *ACG kliiniline juhis: Acute Lower Gastrointestinal (*3B-ga) patsientide ravi (*3B).
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): ESGE juhis: endoskoopiline diagnoos ja mittevarikaalse seedetrakti ülaosa hemorraagia juhtimine (2021) ja Baveno VII konsensustöötuba portaalhüpertensiooni ja veenilaiendite verejooksu kohta (2022).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Ühendkuningriik) ja Briti Gastroenteroloogia Selts (BSG, Ühendkuningriik): Akuutne seedetrakti ülaosa verejooks üle 16-aastastel: ravi (CG141) ja BSG mitmeühiskonna hoolduspakett ägeda ülemise GI verejooksu varaseks raviks.
• American College of Surgeons (ACS, Ameerika Ühendriigid): Advanced Trauma Life Support (ATLS) üliõpilaste kursuste käsiraamat (Hemorraagilise šoki klassifikatsioon: I kuni IV klass ja surmav hüpotermia, atsidoosi ja koagulopaatia triaad).

Seotud juhendid¶

• Shock recognition and first aid management
• Verejooksu kontroll: otsene surve, pakkimine ja žgutid
• Minestamise ja minestuse hindamine
• Food poisoning, acute gastroenteritis, and dehydration
• Hädaabinumbrid ja rahvusvaheline väljasaatmine