Blæðingar í meltingarvegi: blóð uppköst og svartar hægðir¶

Bráð blæðing frá meltingarvegi (GI) er læknisfræðilegt neyðartilvik þar sem blóð sleppur úr sprunginni æð, sár eða rifi hvar sem er meðfram meltingarveginum, frá vélinda og maga (efri GI blæðing) niður í smágirni, ristli og endaþarmi (lægri meltingarvegi). Ólíkt utanaðkomandi sár á handlegg eða fæti geturðu ekki þrýst höndunum beint á blæðandi magasár eða rifið vélindasár og maginn og þarmar geta hljóðlaust leynt 1.000 til 2.000 millilítra (2 til 4 lítra) af blóði áður en einum dropi er kastað í klósettið eða kastað upp. Hvort sem einhver er að kasta upp skærrauðu blóði eða dökku „kaffimöluðu“ efni (hematemesis), fara með klístraða kolsvarta tjöruhægða (melena), eða bera mikið magn af rauðbrúnu eða skærrauðu blóði úr endaþarmi (hematochezia), þá er strax forgangsverkefni þitt að hringja í neyðarþjónustu, rúlla þeim á hliðina á uppköstum sínum, svo að þeir geri ekki uppköst. stranglega ekkert um munn (NPO), og leggja þau frá sér til að koma í veg fyrir banvænt blóðþynningarlost.

Gerðu þetta núna¶

1. Hringdu tafarlaust í neyðarlínuna á þínu svæði ef einstaklingurinn er að kasta upp blóði, fara með svartar tjörukyrtar hægðir með svima eða blæðir mikið úr endaþarmi. Hringdu í 911 í Bandaríkjunum og Kanada, 112 í Evrópusambandinu, 999 í Bretlandi, eða sjáðu allt neyðarnúmer. Segðu afgreiðslustjóranum hvort sjúklingurinn sé að kasta upp skærrauðu blóði, sé með skorpulifur eða tekur blóðþynningarlyf (segavarnarlyf), þar sem þetta kallar á háþróaða öndunarvegi sjúkraliða og blóðgjöf.
2. Verndaðu öndunarveginn með því að setja uppköst eða syfjaðan einstakling á hliðina (batastaða). Ef einstaklingurinn er virkur að kasta upp blóði (blæðingur), kvíða eða verða syfjaður, ringlaður eða meðvitundarlaus skaltu rúlla þeim strax á vinstri hliðina í hliðarstöðuna og halla blóðinu örlítið niður í hornið og halla honum aðeins niður í hornið. af munni þeirra í skál eða handklæði. Notaðu fingur vafinn í klút til að sópa öllum stórum gúmmíkenndum blóðtappum fram úr munninum ef þeir eru að kæfa.
3. Leggðu manneskju sem ekki kastar upp og svimar flatt á bakið til að koma í veg fyrir yfirlið og lost. Ekki** leyfa einstaklingi með grun um meltingarfærablæðingu að ganga niður stiga, standa við vaskinn á baðherberginu eða sitja uppréttur á klósettinu ef hann finnur fyrir svima. Að standa uppréttur þegar blóðrúmmál er tæmt veldur því að blóðþrýstingur lækkar (réttstöðuyfirliði), sem leiðir til skyndilegs hruns, alvarlegra höfuðáverka á baðherbergisflísum og hjartastopps. Ef þau eru fullkomlega vakandi og ekki með ógleði eða uppköst skaltu leggja þau flatt á gólfið eða rúmið.
4. Gefðu nákvæmlega EKKERT um munn (ekkert vatn, engin mjólk, engin sýrubindandi lyf og aldrei aspirín eða bólgueyðandi gigtarlyf). Ekki láta viðkomandi drekka vatn, mjólk eða jurtate og ekki gefa sýrubindandi lyf til inntöku eða bismút. Mikilvægast er að gefið aldrei aspirín, íbúprófen (Advil, Motrin), naproxen (Aleve), díklófenak eða ketórólak við magaverkjum: þessi bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) fjarlægja slímhlífina í maganum og lama blóðflögur og breyta í hægfara blæðingarsár.
5. Haltu viðkomandi heitum með teppum til að vernda blóðstorknun. Hyljið sjúklinginn með hlýju teppi eða úlpu og setjið teppi undir hann ef hann liggur á köldu baðherbergisgólfi. Þegar blæðandi sjúklingur verður kaldur (ofkæling undir \(35^\circ\text{C}\) eða \(95^\circ\text{F}\)), hætta ensímstorknunarfallið og blóðflögur að virka rétt (hluti af "Dánarþrengingum áverka og blæðinga"), sem veldur óviðráðanlegum blæðingum.
6. Geymdu sýnishorn eða taktu snjallsímamynd af ælunni eða hægðum og safnaðu saman öllum lyfjaflöskum. Áður en þú skolar klósettið eða kastar uppköstum skaltu smella skýrri mynd með símanum þínum eða vista ílátið til að sýna sjúkraflutningamönnum (læknar þurfa að sjá nákvæman lit, blóðtappa og áætlað magn). Safnaðu saman öllum lyfseðilsskyldum og lausasöluflöskum í húsinu, athugaðu sérstaklega hvort það sé blóðþynningarlyf (warfarín, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, clopidogrel), aspirín/bólgueyðandi gigtarlyf, sterar og járn- eða bismútfæðubótarefni.

Triage blæðingar frá meltingarvegi og skyndihjálparákvarðanir¶

Notaðu þetta klíníska ákvörðunartré til að bera kennsl á uppruna og alvarleika blæðinga í meltingarvegi og grípa strax til lífsbjörgunaraðgerða.

flowchart TD
    Start["Grunur um blæðingu frá meltingarvegi:<br/>Blóð í uppköstum, svörtum tjöruhægðum eða rauðum endaþarmsblæðingum"] --> AirwayShock{"Athugaðu öndunarvega- og lostmerki strax:<br/>- Uppköst skærrauðu blóði eða kaffiálagi?<br/>- Svimi, yfirlið, föl, köld köld sviti?<br/>- Hraður hjartsláttur (>100 slög á mínútu), rugl eða lifrarsjúkdómur?"}

    AirwayShock -->|"JÁ: Virk hematemesis eða lost"| Emergency911["1. Hringdu strax í 911 / 112 / 999<br/>2. Ef þú kastar upp eða syfjar: Rúllaðu þér í vinstri hliðarstillingu<br/>3. Ef þú ert á varðbergi og EKKI kastar upp: Leggstu flatt á bakið<br/>4. Haltu nákvæmlega engu með munni (NPO)<br/>5. Hyljið með heitu teppi og fylgist með öndun"]

    AirwayShock -->|"NEI: Vakandi, stöðugur, ekki uppköst"| StoolColor{"Hvernig lítur kollurinn eða klósettskálin út?"}

    StoolColor -->|"Kolsvartur, klístur, tjörugur kollur<br/>með slæmri lykt (Melena)"| MelenaCheck{"Tók sjúklingur járnpillur, Pepto-Bismol,<br/>virk kol eða svartan lakkrís?"}
    MelenaCheck -->|"Nei (eða óviss)"| MelenaER["TRUE MELENA = Blæðing í efri meltingarvegi (>50 til 100 ml blóð í maga):<br/>Farðu strax á bráðamóttöku sjúkrahúss<br/>(Hringdu í 911 / 112 / 999 ef þú ert aldraður, á blóðþynningarlyfjum eða veikur)<br/>EKKI aka sjálfur; stay Nothing by Mouth"]
    MelenaCheck -->|"Já, og NÚLL magaverkir,<br/>svimi eða máttleysi"| Pseudomelena["Líkleg Pseudomelena (skaðlaus dökkgræn/svartur litun):<br/>Hafðu samband við lækni sama dag til að staðfesta með saur blóðprufu"]

    StoolColor -->|"Stór rúmmál rauðbrún blóðtappa eða<br/>skál full af skærrauðu blóði (Hematochezia)"| BriskLower["Kröftug blæðing frá neðri meltingarvegi (eða gríðarleg hröð blæðing í efri meltingarvegi):<br/>Hringdu í 911 / 112 / 999 eða neyðarflutninga á sjúkrahúsi strax<br/>Lástu flatt, haltu hita, komdu með allar blóðþynningarflöskur"]

    StoolColor -->|"Litlar rákir af skærrauðu blóði AÐEINS<br/>á klósettpappír eftir harða hægðir"| MinorAnorectal["Líklegir gyllinæð eða endaþarmssprungur:<br/>Skráðu tafarlaust mat læknis til að útiloka ristilsepa/krabbamein<br/>Farðu strax á bráðamóttöku ef blæðing hættir ekki eða svimi myndast"]

Afkóðun 4 sjónræn mynstur blæðinga í meltingarvegi: Hvaða litur segir þér¶

Þegar blóð fer í gegnum meltingarveg mannsins breytast saltsýra í maga, meltingarensím (pepsín) og þarmabakteríur rauðu blóðrauðasameindinni inni í rauðum blóðkornum efnafræðilega og breyta lit hennar úr björtu rauðu í dökkbrúnt-svart. Með því að skoða vel það sem kastað var upp eða farið inn á klósettið geturðu fundið hvaðan blæðingin kemur og hversu hratt þær gerast.

False alarms: Distinguishing real blood from harmless food and pill staining ("Pseudomelena")¶

Before panicking over a dark or reddish stool in someone who feels completely healthy, has a normal pulse, and has zero dizziness or stomach pain, check whether they consumed one of these common mimics in the past 24 to 48 hours:

• Harmless mimics of Black Melena ("Pseudomelena"):
• Oral Iron Supplements (ferrous sulfate, ferrous gluconate, prenatal vitamins): Turns stool a dark greenish-black color, but the stool has a normal firm shape (not sticky tar) and lacks the putrid odor of digested blood.
• Bismuth Subsalicylate (Pepto-Bismol, Kaopectate): Bismuth reacts with trace sulfur in saliva and the gut to form black bismuth sulfide, often turning both the tongue and the stool jet-black.
• Activated Charcoal, black licorice, dark chocolate/Oreo cookies, or large bowls of dark blueberries/grape juice.
• Harmless mimics of Red Hematochezia / Red Vomit:
• Red beets (beetroot / betanin pigment), red gelatin (Jell-O), Kool-Aid / red sports drinks, red food coloring, dragon fruit, or large amounts of tomato sauce.
• Safety Rule: If there is any doubt whatsoever, or if the person has stomach pain, weakness, sweating, or takes aspirin/blood thinners, always treat it as real blood and go to the emergency room (a 30-second hospital fecal occult blood test or hemoglobin fingerstick settles the question immediately).

Major causes of upper and lower gastrointestinal bleeding¶

Understanding what causes GI bleeding helps you give critical medical history to the paramedics and emergency physicians.

1. Upper GI bleeding causes (75% to 80% of all hospital GI bleed admissions)¶

• Peptic Ulcer Disease (Gastric and Duodenal Ulcers: 40% to 50% of upper bleeds): Deep sores eroded into the lining of the stomach or the first part of the small intestine (duodenum), almost always caused by either Helicobacter pylori (H. pylori) bacterial infection or regular use of NSAID painkillers (ibuprofen, naproxen, aspirin, meloxicam, diclofenac). When an ulcer eats down into the submucosa and erodes the wall of a major artery (such as the gastroduodenal artery behind the duodenum or the left gastric artery), blood spurts under high arterial pressure into the gut.
• Esophageal and Gastric Varices (10% to 20% of upper bleeds, highest mortality): In patients with liver cirrhosis (from alcohol use, hepatitis B or C, or fatty liver disease) or portal vein thrombosis, scar tissue in the liver blocks normal blood flow from the intestines. Pressure backs up in the portal vein (portal hypertension), forcing blood to detour through fragile, thin-walled veins lining the lower esophagus and upper stomach (varices), which swell like varicose veins. When a varix ruptures, it causes painless, explosive projectile vomiting of hundreds of milliliters of bright red blood and carries a 15 to 20 percent mortality rate per bleeding episode.
• Mallory-Weiss Tear (5% to 15% of upper bleeds): A longitudinal laceration (tear) in the mucous membrane at the junction where the esophagus meets the stomach, triggered by violent retching, dry heaving, or forceful vomiting (after heavy alcohol binge drinking, food poisoning, hyperemesis gravidarum in pregnancy, or severe coughing fits). Typically starts with several episodes of normal vomit followed suddenly by bright red blood.
• Erosive Gastritis, Esophagitis, and Dieulafoy Lesion: Diffuse pinpoint bleeding from severe acid reflux, alcohol, critical illness stress, or a Dieulafoy lesion (an abnormally large, tortuous submucosal artery in the upper stomach that erodes through a tiny mucosal defect and causes massive sudden bleeding without an ulcer).

2. Blæðingar í lægri meltingarvegi (ristli, endaþarmi og smáþörmum)¶

• Blæðingar í ristli (Diverticulosis: 30% til 50% af hröðum neðri blæðingum): Lítil pokalík herniation (diverticula) í vöðvavegg ristilsins, algeng hjá fullorðnum eldri en 50 ára, myndast þar sem næringarslagæðar (vasa recta) stinga í gegnum ristlin. Ef vasa recta slagæð inni í skeifublöðru rofnar veldur það skyndilega, algjörlega sársaukalausu, miklu magni af rauðrauðu eða skærrauðu blóði og blóðtappa inn í klósettið.
• Angiodysplasia (Vascular Ectasias): Brothættir, snúnir flækjur víkkaðra háræða og bláæða í vegg hægra ristli eða smágirnis, algeng hjá eldri fullorðnum, sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm eða sjúklingum með ósæðarþrengsli (Heyde-heilkenni).
• Blóðþurrðararistilbólga, bólgusjúkdómur í þörmum (sáraristilbólga / Crohns sjúkdómur) og smitandi ristilbólga: Ólíkt blæðingum í sundrungum (sem eru venjulega sársaukalausar), valda þessar aðstæður krampaverki í neðri kvið ásamt blóðugum niðurgangi eða slími.
• Litlarsepar og ristilkrabbamein: Valda oft hægum, langvarandi útstreymi sem leiðir til járnskorts blóðleysis, eða dökkrauðum rákum sem blandast í hægðaefnið með hléum.
• Gyllinæð og endaþarmssprungur: Bólgna bláæðar í endaþarmsgöngunum (gyllinæð) eða skarpt rif í endaþarmsfóðrinu (sprunga, sem líður eins og að „fara í gegnum brotið gler“ við hægðir) hjúpa venjulega hægðirnar að utan eða dreypa skærrauðu blóði á klósettpappírinn eftir að hafa verið þurrkað.

Að viðurkenna ofnæmislost: Hvers vegna eðlilegur blóðþrýstingur getur verið lygi¶

Að meðaltali fullorðinn líkami geymir um það bil 5.000 millilítra (5 lítra / 10,5 lítra) af blóði. Þegar einstaklingur blæðir í maga eða ristil losar líkaminn samstundis straum af adrenalíni til að þrengja æðar og hraða hjartanu, sem heldur slagbilsþrýstingi útlitslega eðlilegum þar til sjúklingurinn hefur þegar misst 30 prósent (1,5 lítra) af blóði sínu.

Notaðu American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) blæðingarflokkun til að þekkja snemma lost áður en blóðþrýstingur hrynur:

Critical warnings: Liver cirrhosis, blood thinners, and aortoenteric fistula¶

If the bleeding person belongs to any of these three high-risk groups, inform the 911 / 112 / 999 dispatcher and paramedics in your very first sentence:

1. Known or Suspected Liver Disease / Cirrhosis (Variceal Bleed): Look for yellow eyes/skin (jaundice), a swollen fluid-filled belly (ascites), spider-like red blood vessels on the chest (spider angiomata), or red palms (palmar erythema). Variceal hemorrhage requires immediate hospital intravenous terlipressin or octreotide (to lower portal vein pressure), prophylactic IV antibiotics (ceftriaxone), and emergency endoscopic variceal band ligation within 12 hours.
2. Patients Taking Anticoagulants ("Blood Thinners") or Dual Antiplatelet Therapy: Check if the patient takes warfarin (Coumadin), Direct Oral Anticoagulants (apixaban [Eliquis], rivaroxaban [Xarelto], edoxaban [Savaysa], dabigatran [Pradaxa]), or antiplatelets (clopidogrel [Plavix], prasugrel, ticagrelor, aspirin). Hospital emergency departments carry specific intravenous reversal antidotes (4-factor Prothrombin Complex Concentrate [Kcentra/Beriplex] + IV Vitamin K for warfarin; andexanet alfa for apixaban/rivaroxaban; idarucizumab [Praxbind] for dabigatran) that can stop fatal bleeding if the medical team knows which pill the patient takes and when the last dose was swallowed.
3. Prior Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Graft Surgery ("Herald Bleed" of an Aortoenteric Fistula): If a person who has ever had an open or endovascular surgical graft placed on their abdominal aorta develops any gastrointestinal bleed (even a small, self-stopping episode of hematemesis or melena), it is a surgical emergency until proven otherwise. A synthetic aortic graft can slowly erode into the wall of the adjacent third part of the duodenum, creating an aortoenteric fistula; a small "herald bleed" is often followed hours or days later by catastrophic, fatal exsanguination directly from the aorta into the gut unless repaired in the operating room.

Sérstök atriði: Blæðingar í meltingarvegi hjá börnum og inntaka rafhlöðuhnappa¶

Þegar ungabarn, smábarn eða eldra barn kastar upp blóði eða fær dökkar eða blóðugar hægðir, eru bæði orsakir og mikilvægar blóðrúmmálsþröskuldar verulega frábrugðnar fullorðnum. Vegna þess að blóðrúmmál barns í blóðrás er aðeins 70 til 80 millilítra á hvert kíló af líkamsþyngd (sem þýðir að 10 kílógramm [22 pund] 1 árs barn hefur aðeins 750 millilítra af heildarblóði í öllum líkamanum), missir aðeins 150 til 200 millilítra (minna en einn bolli) af blóðþrýstingsfalli á stað.

• Rafhlaða með hnöppum sem gleypt hefur verið (neyðartilvik í ortoesophageal fistel): Ef ungt barn kastar upp jafnvel örlitlum dropa eða rönd af skærrauðu blóði eða kaffimöluðu efni, spyrðu strax hvort það hefði getað gleypt litíum myntfrumuhnapparafhlöðu (jafnvel fyrir allt að 2 til 4 vikum síðan, frá vökvablóðþurrð e. dögum eftir að rafhlaðan hefur verið fjarlægð). Hringdu strax í 911 / 112 / 999 og gefðu ekki neitt inn um munn þegar blóðmagn hefur átt sér stað.
• Intussusception ("rifsberjahlaup" hægðir hjá ungbörnum 3 mánaða til 3 ára): Ef barn eða smábarn dregur skyndilega hnén upp að bringu með öskrandi köstum í kviðverkjum á 15 til 20 mínútna fresti, fylgt eftir með svefnhöfgi, uppköstum, og dökkrauður hægðir ** hlaup**, einn hluti af þörmum þeirra hefur sjónaukað inn í annan (intussusception). Þetta krefst tafarlausrar ómskoðunar á sjúkrahúsi og minnkandi loftklyss til að koma í veg fyrir drep og götun í þörmum.
• Gleygt móðurblóð eða blóðnasir (nefblæðingar) blóð: Stundum kastar nýfætt með barn á brjósti upp blóði eða fær dökkar hægðir einfaldlega frá því að kyngja móðurblóði úr sprunginni geirvörtu, eða eldra barn kastar upp kaffimalað blóð eftir að hafa gleypt blóð af aftanverðu blóðnasir yfir nótt. Þrátt fyrir það verður læknir að meta barnið til að útiloka sanna slímhúðarblæðingu, Meckel's diverticulum (sársaukalaus múrsteinsrauð endaþarmsblæðing hjá smábörnum) eða sepa unga.

Við hverju má búast á bráðamóttöku sjúkrahússins: Áhættustig og blóðspeglun¶

Að vita hvað gerist þegar sjúkrabíllinn kemur á bráðamóttöku hjálpar fjölskyldumeðlimum að veita skýrt samþykki og lyfjasögu:

1. Tvær stórar innrennslislínur og takmarkandi blóðgjöf: Neyðarhjúkrunarfræðingar setja strax tvær stórar holæðar í bláæð (16-gauge eða 18-gauge) í framhandlegg eða æðabláæðar, draga blóð til að fá heildar blóðtalningu, storknunarspjald, og blóðflokkajafnvægi (INR), kristalvökvar (Ringer's laktat eða \(0,9\%\) venjuleg saltvatn). Nútíma slembiraðaðar klínískar rannsóknir (staðfestar af ACG, ESGE og UK NICE) sýna að takmarkandi þröskuldur fyrir inngjöf rauðra blóðkorna (gjöf þegar blóðrauði fellur niður í \(7\text{ g/dL}\) [\(70\text{ g/L}\)] hjá flestum sjúklingum, eða **\(08\$texti** g/l}\)sjúklingar með virkum kransæðasjúkdómum) bjargar fleiri mannslífum en ofgjöf vegna þess að ofgjöf hækkar blóðþrýsting í porti og slagæðum og blæs frá nýmynduðum blóðtappa.
2. Glasgow-Blatchford stig (GBS) og lyfjagjöf í bláæð: Læknar reikna út Glasgow-Blatchford stigið (með því að nota þvagefni í blóði, blóðrauða, slagbilsþrýsting, púls, melenu, yfirlið, lifrarsjúkdóm og hjartabilun) til að ákvarða alvarleika. Sjúklingar fá háskammta prótónpumpuhemla í bláæð (eins og pantóprazol eða esomeprazol) til að hlutleysa magasýru svo blóðflögur geti storknað, prokinetic erythromycin (gefið 30 til 60 mínútum fyrir speglunarskoðun til að hreinsa blóðtappa úr magasýn**), og terrioctresid í maga. Grunur leikur á skorpulifur.
3. Endoscopic Hemostasis, Interventional Radiology, or Balloon Tamponade: Innan 12 til 24 klukkustunda (eða strax eftir þræðingu í öndunarvegi hjá óstöðugum sjúklingum), setur meltingarlæknir sveigjanlegan ljósleiðara esophagogastroduodenoscope (EGD) niður í hálsinn til að staðsetja innsiglinguna með því að nota fjölskauta blæðingu, ** rafstorknun, epinephrin inndæling, hemostatic duft sprey (Hemospray) eða teygjanlegt æðahnútaband**. Ef ekki er hægt að stöðva blæðingu með endoscopy, framkvæma inngripsgeislafræðingar transcatheter arterial embolization (TAE) (þráður örleggur í gegnum lærleggs- eða geislaslagæð til að stinga blæðandi greininni með spólum) eða setja transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) fyrir eldfastar æðahnúta.

Algengar spurningar¶

Heimildir athugaðar¶

• American College of Gastroenterology (ACG, Bandaríkin): ACG klínískar leiðbeiningar: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding (Laine o.fl., American Journal of Gastroenterology, 2021) og ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding al (Seng2020).
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): ESGE Leiðbeiningar: Endoscopic Diagnosis and Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage (2021) og Baveno VII Consensus Workshop on Portal Hypertension and Variiceal Bleeding (2022).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Bretland) og British Society of Gastroenterology (BSG, Bretland): Bráðar blæðingar frá efri meltingarvegi hjá eldri en 16 ára: Stjórnun (CG141) og BSG Multisociety Care Bundle for Early Management of Acute Upper GI Bleeding.
• American College of Surgeons (ACS, Bandaríkin): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Námskeiðshandbók nemenda (Flokkun blæðingalosts: Class I to IV and the Lethal Triad of Hypothermia, Acidosis, and Coagulopathy).

Tengdir leiðsögumenn¶

• Shock recognition and first aid management
• Blæðingarstjórnun: bein þrýstingur, pakkning og túrtappa
• Yfirliðs- og yfirliðsmat
• Food poisoning, acute gastroenteritis, and dehydration
• Neyðarnúmer og alþjóðleg sending