Sângerări gastro-intestinale: vărsături cu sânge și scaune negre¶

Sângerarea gastrointestinală (GI) acută este o urgență medicală în care sângele iese dintr-un vas de sânge rupt, ulcer sau ruptură oriunde de-a lungul tractului digestiv, de la esofag și stomac (sângerare gastrointestinală superioară) până la intestinul subțire, colon și rect (sângerare gastrointestinală inferioară). Spre deosebire de o rană externă pe un braț sau un picior, nu vă puteți apăsa mâinile direct pe un ulcer de stomac care sângerează sau pe o varice esofagiană ruptă, iar stomacul și intestinele pot ascunde în tăcere 1.000 până la 2.000 de mililitri (2 până la 4 halbe) de sânge înainte ca o singură picătură să fie vomită sau trecută în toaletă. Indiferent dacă cineva vărsă sânge roșu aprins sau material întunecat „măcinat de cafea” (hematemeză), trece scaune lipicioase de gudron negru (melena) sau elimină cantități mari de sânge maro sau roșu aprins din rect (hematochezie), prioritățile tale imediate sunt să apelezi la serviciile medicale de urgență, să nu aspire, să nu-și aspire sângele în partea laterală. strict nimic pe cale orală (NPO) și așezându-le pentru a preveni șocul hipovolemic fatal.

Fă asta acum¶

1. Apelați imediat numărul local de urgență dacă persoana vărsă cu sânge, trece scaune negre cu amețeli sau sângerează puternic din rect. Apelați 911 în Statele Unite și Canada, 112 în întreaga Uniune Europeană, 999 în Regatul Unit sau vedeți toate numere de urgență. Spuneți dispecerului dacă pacientul vărsă sânge roșu aprins, are ciroză hepatică sau ia diluanți ai sângelui (anticoagulante), deoarece acest lucru declanșează protocoale avansate pentru căile respiratorii și transfuzii de sânge.
2. ** Protejați căile respiratorii așezând orice persoană care vărsă sau somnolență pe o parte (poziție de recuperare).** Dacă persoana vărsă activ cu sânge (hematemeză), are vomă sau devine somnolentă, confuză sau inconștientă, rotiți-o imediat pe partea stângă în poziția laterală de recuperare și înclinați-i ușor sângele în jos, astfel încât să-și încline sângele în jos. a gurii lor într-un lighean sau un prosop. Folosiți un deget înfășurat într-o cârpă pentru a îndepărta eventualele cheaguri cauciucate mari de sânge din partea din față a gurii, în cazul în care sunt înghițite.
3. Așezați pe spate o persoană care nu vărsă, amețită, pentru a preveni leșinul și șocul. Nu permiteți unei persoane cu suspectare de sângerare gastrointestinală să coboare scările, să stea la chiuveta din baie sau să stea în picioare pe toaletă dacă se simte amețită. Starea în picioare atunci când volumul sanguin este epuizat determină scăderea tensiunii arteriale (sincopă ortostatică), ducând la colaps brusc, leziuni grave ale capului pe gresie și stop cardiac. Dacă sunt pe deplin vigilenți și nu au greață sau vărsături, așezați-i pe podea sau în pat.
4. ** Nu dați strict NIMIC pe gură (fără apă, lapte, antiacide și niciodată aspirină sau AINS).** Nu lăsați persoana să bea apă, lapte sau ceaiuri din plante și nu administrați antiacide orale sau bismut. Cel mai important, nu administra niciodată aspirină, ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Aleve), diclofenac sau ketorolac pentru durerile de stomac: aceste medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) îndepărtează bariera protectoare de mucus a stomacului și paralizează trombocitele din sânge, transformând un ulcer arterial lent într-o sângerare arterială torrerhantige.
5. Păstrați persoana caldă cu pături pentru a proteja coagularea sângelui. Acoperiți pacientul cu o pătură sau o haină caldă și așezați o pătură sub el dacă stă întins pe o podea rece a băii. Când un pacient care sângerează devine rece (hipotermia sub \(35^\circ\text{C}\) sau \(95^\circ\text{F}\)), cascada de coagulare enzimatică și trombocitele din sânge încetează să funcționeze corect (parte a „Triadei Letale a Traumei și Hemoragiei”), provocând sângerare incontrolabilă.
6. Salvați o probă sau faceți o fotografie de pe smartphone cu vărsăturile sau scaunul și strângeți toate sticlele de medicamente. Înainte de a spăla toaleta sau de a arunca un lighean cu vărsături, faceți o fotografie clară cu telefonul sau salvați recipientul pentru a arăta paramedicii (medicii trebuie să vadă exact culoarea, cheagurii și volumul estimat). Adunați fiecare rețetă și flacon fără prescripție medicală din casă, verificând în mod special pentru diluanți ai sângelui (warfarină, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, clopidogrel), aspirina/AINS, steroizi și suplimente de fier sau bismut.

Organigrama de triaj a sângerărilor gastrointestinale și de decizie de prim ajutor¶

Utilizați acest arbore de decizie clinică pentru a identifica sursa și severitatea sângerării tractului digestiv și pentru a lua măsuri imediate pentru salvarea vieții.

flowchart TD
    Start["Sângerare gastrointestinală (GI) suspectată:<br/>Sânge în vărsături, scaun negru cu gudron sau sângerare rectală roșie"] --> AirwayShock{"Verificați imediat căile respiratorii și semnele de șoc:<br/>- Vărsături cu sânge roșu aprins sau zaț de cafea?<br/>- Amețeli, leșin, transpirație palidă, rece?<br/>- Frecvență cardiacă rapidă (>100 bpm), confuzie sau boală hepatică?"}

    AirwayShock -->|"DA: Hematemeză activă sau șoc"| Emergency911["1. Sunați imediat la 911 / 112 / 999<br/>2. Dacă vărsături sau somnolență: Rotiți-vă în poziția de recuperare laterală stângă<br/>3. Dacă este alert și NU vărsături: Întindeți-vă pe spate<br/>4. Păstrați strict nimic pe gură (NPO)<br/>5. Acoperiți cu pătură caldă și monitorizați respirația"]

    AirwayShock -->|"NU: treaz, stabil, fără vărsături"| StoolColor{"Cum arată scaunul sau vasul de toaletă?"}

    StoolColor -->|"Scaun negru, lipicios, gudron<br/>cu miros urât (Melena)"| MelenaCheck{"Pacientul a luat pastile de fier, Pepto-Bismol,<br/>cărbune activat sau lemn dulce negru?"}
    MelenaCheck -->|"Nu (sau nesigur)"| MelenaER["MELENA ADEVĂRATĂ = Sângerare gastrointestinală superioară (>50 până la 100 ml sânge în stomac):<br/>Mergeți Imediat la Urgențele Spitalului<br/>(Apelați 911 / 112 / 999 dacă sunteți în vârstă, sunteți cu diluant de sânge sau slăbiți)<br/>NU conduceți singur; stai Nimic pe gura"]
    MelenaCheck -->|"Da, și ZERO dureri de stomac,<br/>amețeli sau slăbiciune"| Pseudomelena["Probabil Pseudomelena (colorare verde închis/negru inofensiv):<br/>Contactați medicul în aceeași zi pentru a confirma cu testul de sânge ocult în fecale"]

    StoolColor -->|"Cheaguri maro de volum mare sau<br/>bol plin cu sânge roșu aprins (hematochezia)"| BriskLower["Sângerare GI inferioară rapidă (sau sângerare gastro-intestinală superioară rapidă masivă):<br/>Apelați 911/112/999 sau transportul de urgență la spital<br/>Întindeți-vă întins, păstrați-vă la cald, aduceți toate sticlele care fluidizează sângele"]

    StoolColor -->|"Mici dungi de sânge roșu aprins NUMAI<br/>pe hârtie igienică după scaun tare"| MinorAnorectal["Probabili hemoroizi sau fisuri anale:<br/>Programați o evaluare promptă a medicului pentru a exclude polipi colorectali/cancer<br/>Mergeți imediat la urgență dacă sângerarea nu se oprește sau apare amețeli"]

Decodificarea celor 4 modele vizuale ale sângerării gastrointestinale: Ce culoare vă spune¶

Pe măsură ce sângele călătorește prin tractul digestiv uman, acidul clorhidric din stomac, enzimele digestive (pepsina) și bacteriile intestinale modifică chimic molecula roșie de hemoglobină din interiorul celulelor roșii din sânge, schimbându-și culoarea de la purpuriu strălucitor la maro închis-negru. Privind cu atenție ceea ce a fost vomitat sau a trecut în toaletă, puteți identifica de unde vine sângerarea și cât de repede se întâmplă.

Alarme false: diferențierea sângelui real de alimentele inofensive și colorarea pastilelor ("Pseudomelena")¶

Înainte de a intra în panică din cauza unui scaun întunecat sau roșcat la cineva care se simte complet sănătos, are puls normal și nu are amețeli sau dureri de stomac, verificați dacă a consumat unul dintre aceste imitații comune în ultimele 24 până la 48 de ore:

• Imită inofensive ale Black Melena ("Pseudomelena"):
• Suplimente orale de fier (sulfat feros, gluconat feros, vitamine prenatale): Transformă scaunul într-o culoare negru-verzui închis, dar scaunul are o formă normală fermă (nu gudron lipicios) și nu are mirosul putred de sânge digerat.
• Subsalicilat de bismut (Pepto-Bismol, Kaopectate): Bismutul reacționează cu urmele de sulf din salivă și intestin pentru a forma sulfură de bismut neagră, deseori transformând atât limba, cât și scaunul în negru.
• Carbune activat, lemn dulce negru, ciocolată neagră/fursecuri Oreo sau boluri mari de afine negre/suc de struguri.
• Imită inofensive ale Hematocheziei roșii / Vărsăturii roșii:
• Sfeclă roșie (sfeclă roșie / pigment de betanină), gelatina roșie (Jell-O), Kool-Aid / băuturi sportive roșii, colorant alimentar roșu, fructul dragonului sau cantități mari de sos de roșii.
• Regulă de siguranță: dacă există vreo îndoială sau dacă persoana are dureri de stomac, slăbiciune, transpirație sau ia aspirină/diluanți ai sângelui, tratați-l întotdeauna ca sânge real și mergeți la camera de urgență (un test de sânge ocult în fecale sau hemoglobină de 30 de secunde rezolvă imediat întrebarea).

Cauze majore ale sângerării gastrointestinale superioare și inferioare¶

Înțelegerea cauzelor sângerării gastrointestinale vă ajută să oferiți istoric medical critic paramedicilor și medicilor de urgență.

1. Cauzele hemoragiilor gastrointestinale superioare (75% până la 80% din toate internarile pentru sângerare gastrointestinală)¶

• Boala ulceroasă peptică (ulcer gastric și duodenal: 40% până la 50% din sângerările superioare): răni profunde erodate în mucoasa stomacului sau în prima parte a intestinului subțire (duoden), aproape întotdeauna cauzate fie de Helicobacter pylori (H. pylori sau de analgezice anti-infecțioase NID) (ibuprofen, naproxen, aspirină, meloxicam, diclofenac)**. Atunci când un ulcer mănâncă submucoasa și erodează peretele unei artere majore (cum ar fi artera gastroduodenală din spatele duodenului sau artera gastrică stângă), sângele scapă sub presiune arterială ridicată în intestin.
• Varice esofagiene și gastrice (10% până la 20% din sângerările superioare, cea mai mare mortalitate): La pacienții cu ciroză hepatică (din cauza consumului de alcool, hepatită B sau C, sau boala ficatului gras) sau tromboză a venei porte, țesutul cicatricial din ficat blochează fluxul sanguin normal din intestine. Presiunea crește în vena portă (hipertensiune portală), forțând sângele să ocolească prin vene fragile, cu pereți subțiri, care căptușesc esofagul inferior și stomacul superior (varice), care se umflă ca venele varicoase. Atunci când o varice se rupe, provoacă vărsături nedureroase, explozive, de sute de mililitri de sânge roșu aprins și poartă o rată de mortalitate de 15 până la 20% pe episod de sângerare.
• Lacrima Mallory-Weiss (5% până la 15% din sângerările superioare): O lacerație longitudinală (lacrimă) a membranei mucoase la joncțiunea în care esofagul se întâlnește cu stomacul, declanșată de gorituri violente, uscăciune uscată sau vărsături puternice (după consum intens de alcool, intoxicație cu alimente, intoxicație gravă, intoxicație alimentară, intoxicație severă, se potrivește). De obicei, începe cu mai multe episoade de vărsături normale urmate brusc de sânge roșu aprins.
• Gastrită erozivă, esofagită și leziune Dieulafoy: sângerare acută difuză de la reflux acid sever, alcool, stres critic sau o leziune dieulafoy (o arteră submucoasă anormal de mare, tortuoasă din partea superioară a stomacului, care se erodează printr-un defect mic al mucoasei, fără a provoca o masare bruscă).

2. Cauze ale sângerării gastrointestinale inferioare (colon, rect și intestin subțire)¶

• Sângerare diverticulară (Diverticuloză: 30% până la 50% din sângerările inferioare intense): Hernii mici în formă de pungă (diverticuli) în peretele muscular al colonului, frecvente la adulții peste 50 de ani, se formează chiar acolo unde arterele nutritive penetrante (vasa recta) străpung peretele colonului. Dacă o arteră vasa recta din interiorul unui diverticul se rupe, aceasta provoacă trecerea bruscă, complet nedureroasă a unor cantități mari de sânge maro sau roșu aprins și cheaguri** în toaletă.
• Angiodisplazie (ectazii vasculare): încurcături fragile, răsucite de capilare și vene dilatate în peretele colonului drept sau al intestinului subțire, frecvente la adulții în vârstă, la pacienții cu boală cronică de rinichi sau la pacienții cu stenoză aortică (sindromul Heyde).
• Colita ischemică, boala inflamatorie a intestinului (colita ulceroasă/boala Crohn) și colita infecțioasă: spre deosebire de sângerarea diverticulară (care este de obicei nedureroasă), aceste afecțiuni provoacă dureri abdominale inferioare crampante asociate cu diaree cu sânge sau mucus.
• Polipi colorectali și cancer colorectal: deseori provoacă scurgere lentă, cronică, care duce la anemie cu deficit de fier sau dungi intermitente roșu închis amestecate în materialul scaunului.
• Hemorroizi și fisuri anale: Venele umflate în canalul anal (hemoroizi) sau o ruptură ascuțită a mucoasei anale (fisura, care se simte ca „a trece un sticlă spartă” în timpul unei mișcări intestinale) de obicei acoperă exteriorul scaunului sau picura sânge roșu aprins pe hârtie igienică după ștergere.

Recunoașterea șocului hipovolemic: de ce tensiunea arterială normală poate fi o minciună¶

Un corp mediu de adult conține aproximativ 5.000 de mililitri (5 litri / 10,5 halbe) de sânge. Atunci când o persoană sângerează în stomac sau colon, corpul dezlănțuie imediat un val de adrenalină pentru a contracta vasele de sânge și a accelera inima, ceea ce menține tensiunea arterială sistolica să pară înșelător de normală până când pacientul și-a pierdut deja 30% (1,5 litri) din sânge.

Utilizați clasificarea hemoragiilor de la Colegiul American de Chirurgii Advanced Trauma Life Support (ATLS) pentru a recunoaște șocul precoce înainte ca tensiunea arterială să se prăbușească:

Avertismente critice: ciroză hepatică, diluanți ai sângelui și fistulă aortoenterică¶

Dacă persoana care sângerează aparține oricăruia dintre aceste trei grupuri cu risc ridicat, informați dispecerul 911 / 112 / 999 și paramedicii din prima propoziție:

1. Boală hepatică cunoscută sau suspectată / Ciroză (Sângerare variceală): Căutați ochi/piele galbene (icter), o burtă umflată plină de lichid (ascita), vase de sânge roșii asemănătoare unui păianjen pe piept (angioame de păianjen) sau palme roșii (**eritem palmar). Hemoragia variceală necesită terlipresină sau octreotidă intravenoasă imediată în spital (pentru a scădea presiunea venei porte), antibiotice profilactice IV (ceftriaxonă) și ligatura endoscopică de urgență a benzii variceale în decurs de 12 ore.
2. Pacienți care iau anticoagulante („Diluanți ai sângelui”) sau terapie antiplachetă dublă: verificați dacă pacientul ia warfarină (Coumadin), anticoagulante orale directe (apixaban [Eliquis], rivaroxaban [Xarelto], edoxaban [Savaysa], [Pradada], [] antiplatelet] sau [Pradada] () [Plavix], prasugrel, ticagrelor, aspirină). Departamentele de urgență ale spitalelor dețin antidoturi specifice de inversare intravenoasă (concentrat complex de protrombină cu 4 factori [Kcentra/Beriplex] + Vitamina K IV pentru warfarină; andexanet alfa pentru apixaban/rivaroxaban; idarucizumab [Praxbind] pentru dabigatran) care poate opri ultima doză de sânge a pacientului care a fost fatală. înghițit.
3. Chirurgie de grefă anterioară a anevrismului de aortă abdominală (AAA) („Sângerarea Herald” a unei fistule aortoenterice): Dacă o persoană care a avut vreodată o grefă chirurgicală deschisă sau endovasculară plasată pe aorta abdominală dezvoltă orice sângerare gastro-intestinală (chiar și o mică, auto-oprire, până când se dovedește un episod chirurgical sau de auto-oprire), altfel. O grefă aortică sintetică se poate eroda lent în peretele celei de-a treia părți adiacente a duodenului, creând o fistulă aortoenterică; o mică „sângerare de vestitor” este adesea urmată ore sau zile mai târziu de exsanguinare catastrofală, fatală, direct din aortă în intestin, dacă nu este reparată în sala de operație.

Considerații speciale: sângerare gastrointestinală la copii și ingestia de baterii buton¶

Când un sugar, un copil mic sau un copil mai mare vărsă sânge sau trece scaune întunecate sau sângeroase, atât cauzele, cât și pragurile critice ale volumului sanguin diferă dramatic de adulți. Deoarece volumul sanguin circulant al unui copil este de numai 70 până la 80 de mililitri pe kilogram de greutate corporală (adică un copil de 10 kilograme [22 de lire] de 1 an are doar 750 de mililitri de sânge total în întregul său corp), pierzând doar 150 până la 200 de mililitri (mai puțin de o cană) de sânge într-un șoc hipovolemic imediat.

• Baterie buton înghițită (urgență de fistulă aortoesofagiană): Dacă un copil mic vomită chiar și o picătură sau o dâră mică de sânge roșu aprins sau material măcinat de cafea, întrebați imediat dacă ar fi putut înghiți o bateria buton cu litiu monedă (chiar și cu până la 2 până la 4 săptămâni în urmă, deoarece lichefierea bateriei se poate transforma în necroză în zilele de necroză). îndepărtare). Sunați imediat la 911 / 112 / 999 și nu administrați nimic pe gură după ce a apărut hematemeza.
• Invaginație („Jeleu de coacăze” Scaune la sugari cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 3 ani): Dacă un bebeluș sau un copil mic își trage brusc genunchii la piept, cu accese țipete de durere abdominală colică la fiecare 15 până la 20 de minute, urmate de letargie, vărsături și trecerea unui segment roșu închis de coacăze**, care arată ca un segment de coacăze roșu închis**, de mucus** intestinul lor s-a telescopat în interiorul altuia (intussusception). Acest lucru necesită ecografie imediată de urgență în spital și reducerea clismei cu aer pentru a preveni necroza și perforația intestinală.
• Sânge matern înghițit sau sânge epistaxis (sângerare nazală): uneori, un nou-născut care alăptează vărsă sânge sau trece scaune închise la culoare pur și simplu din cauza înghițirii sângelui matern dintr-un mamelon crăpat, sau un copil mai mare vomită sânge măcinat după cafea după ce a înghițit sânge din partea posterioară. sângerare nazale peste noapte. Chiar și așa, un medic trebuie să evalueze copilul pentru a exclude sângerări ale mucoasei adevărate, diverticul Meckel (sângerare rectală nedureroasă de culoare roșu cărămidă la copii mici) sau polipi juvenili.

La ce să vă așteptați în secția de urgență a spitalului: scoruri de risc și hemostaza endoscopică¶

Știind ce se întâmplă odată ce ambulanța ajunge la camera de urgență îi ajută pe membrii familiei să ofere consimțământ clar și istoricul medicației:

1. Două linii intravenoase cu diametru mare și transfuzie de sânge restrictivă: Asistentele medicale de urgență plasează imediat două canule intravenoase cu diametru mare (gauge 16 sau calibrul 18) în antebraț sau vene antecubitale, extrag sânge pentru o hemoleucogramă completă, panou de coagulare (INR), echilibru lactat și tip lactat și lactat și lactat, echilibru și tip de sânge. fluide (lactat Ringer sau soluție salină normală de \(0,9\%\)). Studiile clinice randomizate moderne (validate de ACG, ESGE și UK NICE) arată că un prag restrictiv de transfuzie de globule roșii (transfuzie atunci când hemoglobina scade la \(7\text{ g/dL}\) [\(70\text{ g/L}\)] la majoritatea pacienților sau \(8\text{g/dL}\)] la pacienți sau **\(8\text g{**/dL}\)\text] cu boală coronariană activă) salvează mai multe vieți decât transfuzia excesivă, deoarece supratransfuzia crește tensiunea arterială și portală și elimină cheaguri nou formați.
2. Scorul Glasgow-Blatchford (GBS) și medicația intravenoasă: Medicii calculează Scorul Glasgow-Blatchford (folosind azotul ureic din sânge, hemoglobina, tensiunea arterială sistolică, frecvența pulsului, melena, sincopa, bolile hepatice și insuficiența cardiacă) pentru a determina severitatea. Pacienții primesc intravenos în doze mari inhibitori ai pompei de protoni (cum ar fi pantoprazolul sau esomeprazolul) pentru a neutraliza acidul gastric, astfel încât trombocitele să se poată coagula, eritromicină procinetică (administrată cu 30 până la 60 de minute înainte de endoscopie pentru a elimina cheagurile de sânge din vedere stomacului) și **octreotidă plus sau terlipresino IV dacă este liverriasho. bănuit.
3. Hemostază endoscopică, radiologie intervențională sau tamponată cu balon: în decurs de 12 până la 24 de ore (sau imediat după intubarea căilor respiratorii la pacienții instabili), un gastroenterolog trece o fibră optică flexibilă esofagogastroduodenoscop (EGD) în gât pentru a localiza vasul de sânge și sângerare, folosindu-se ** vasul de sângerare și sângerare. electrocoagulare multipolară, injecție cu epinefrină, pulbere hemostatică cu pulbere (Hemospray) sau ligatură elastică de cauciuc pentru varice**. Dacă sângerarea nu poate fi oprită endoscopic, radiologii intervenționari efectuează embolizare arterială transcateter (TAE) (filetarea unui microcateter prin artera femurală sau radială pentru a astupa ramura sângerândă cu spirale) sau plasează un șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) pentru varice refractare.

Întrebări frecvente¶

Surse verificate¶

• Colegiul American de Gastroenterologie (ACG, Statele Unite): Orientări clinice ACG: Sângerări gastrointestinale superioare și ulceroase (Laine și colab., American Journal of Gastroenterology, 2021) și Orientări clinice ACG: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding (Seng și colab., 202).
• Societatea Europeană de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE): * Ghidul ESGE: Diagnostic endoscopic și management al hemoragiei gastrointestinale superioare nonvariceale* (2021) și Atelier de consens Baveno VII privind hipertensiunea portală și sângerarea variceală (2022).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regatul Unit) și British Society of Gastroenterology (BSG, Marea Britanie): Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Over 16s: Management (CG141) și BSG Multisociety Care Bundle for Early Management of Acute Upper GI Bleeding.
• Colegiul American de Chirurgii (ACS, Statele Unite): Manual de curs pentru studenți pentru suport avansat de traumă (ATLS) (Clasificarea șocului hemoragic: clasele I până la IV și triada letală a hipotermiei, acidozei și coagulopatiei).

Ghiduri aferente¶

• Recunoașterea șocurilor și managementul primului ajutor
• Controlul sângerării: presiune directă, împachetare și garouri
• Evaluarea leșinului și a sincopei
• Intoxicații alimentare, gastroenterită acută și deshidratare
• Numere de urgență și expediere internațională