消化管出血：吐血と黒色便¶

急性胃腸 (GI) 出血は、食道や胃 (上部消化管出血) から小腸、結腸、直腸 (下部消化管出血) まで、消化管に沿ったどこかの破裂した血管、潰瘍、裂傷から血液が漏れる医療上の緊急事態です。腕や脚の外傷とは異なり、出血している胃潰瘍や破裂した食道静脈瘤を直接手を押すことはできません。また、胃と腸は、一滴が嘔吐したりトイレに排出される前に 1,000 ～ 2,000 ミリリットル (2 ～ 4 パイント) の血液 ** を静かに隠すことができます。誰かが真っ赤な血や黒っぽい「コーヒーの粉」のようなものを嘔吐している場合（吐血）、粘り気のある漆黒のタール便（下血）、または直腸から大量の栗色または真っ赤な血が排出されている場合（血便）、当面の優先事項は、救急医療サービスに連絡し、吸引した血液で溺れないように嘔吐した人を横向きに転がし、厳密にもしないようることです。口から摂取（NPO）し、致命的な血液量減少性ショックを防ぐために横に寝かせます。

今すぐこれを実行してください¶

1. 吐血している場合、めまいを伴って黒いタール状の便が出ている場合、または直腸から大量の出血がある場合は、すぐに最寄りの緊急電話番号に電話してください。 米国およびカナダでは 911、欧州連合では 112、英国では 999 にダイヤルするか、すべてを表示してください。 緊急電話番号。患者が真っ赤な血を吐いているか、肝硬変を患っているか、または抗凝固薬を服用しているかどうかを指令員に伝えてください。これにより、高度な救急救命士の気道確保および輸血プロトコルが開始されます。
2. 嘔吐または眠気のある人を横向きに寝かせて気道を保護します (回復体位)。 その人が活発に吐血 (吐血)、吐き気がする、または眠気、錯乱、または意識がなくなった場合は、すぐに左側を下にして横向きの回復体位にし、顎をわずかに下に傾けて、血液と血栓が口の隅から洗面器またはタオルに自由に排出されるようにします。犬が吐き気を催している場合は、布を巻いた指を使って、口の前から大きなゴム状の血栓を取り除きます。
3. 失神やショックを防ぐために、嘔吐していないめまいのある人を仰向けに寝かせます。 消化器出血が疑われる人に、めまいを感じた場合、階段を降りたり、洗面台に立ったり、トイレに直立して座ったりさせないでください**。血液量が減少したときに直立して立つと、血圧が急降下し (起立性失神)、突然倒れたり、バスルームのタイルで頭部に重傷を負ったり、心停止につながります。完全に意識があり、吐き気や嘔吐がない場合は、床またはベッドに平らに寝かせます。
4. 絶対に口からは何も与えないでください（水、牛乳、制酸薬は一切与えず、アスピリンや NSAID も決して与えないでください）。 患者に水、牛乳、またはハーブティーを飲ませたり、経口制酸薬やビスマスを与えたりしないでください。最も重要なことは、胃痛の場合はアスピリン、イブプロフェン (アドヴィル、モトリン)、ナプロキセン (アリーブ)、ジクロフェナク、またはケトロラクを決して投与しないことです*。これらの非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) は胃の保護粘液バリアを剥ぎ取り、血小板を麻痺させ、ゆっくりとした潰瘍からの出血を動脈性の集中出血に変えます。
5. 血液凝固を防ぐために毛布で患者を暖かく保ちます。 患者を暖かい毛布またはコートで覆い、冷たいバスルームの床に横たわっている場合はその下に毛布を置きます。出血している患者が寒くなると（低体温 \(35^\circ\text{C}\) または \(95^\circ\text{F}\) 未満）、酵素凝固カスケードと血小板が適切に機能しなくなり（「外傷と出血の致死的三徴候」の一部）、制御不能な出血を引き起こします。
6. 嘔吐物や便のサンプルを保存するかスマートフォンで写真を撮り、すべての薬のボトルを集めてください。 トイレを流す前、または嘔吐物の洗面器を捨てる前に、携帯電話で鮮明な写真を撮るか、救急隊員に見せるために容器を保存してください (医師は正確な色、血栓、および推定量を確認する必要があります)。家にあるすべての処方箋と市販のボトルを集め、特に抗凝血剤 (ワルファリン、アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトラン、クロピドグレル)、アスピリン/NSAIDs、ステロイド、鉄またはビスマスのサプリメントを確認します。

消化管出血のトリアージと応急処置の決定フローチャート¶

この臨床決定ツリーを使用して、消化管出血の原因と重症度を特定し、直ちに救命措置を講じます。

flowchart TD
    Start["胃腸（GI）出血の疑い:<br/>嘔吐物中の血液、黒いタール便、または赤い直腸出血"] --> AirwayShock{"気道とショックの兆候を直ちに確認してください。<br/>- 真っ赤な血やコーヒーのかすを嘔吐していませんか?<br/>- めまい、失神、青白く冷たいベタベタした汗がありますか?<br/>- 心拍数が速い (> 100 bpm)、錯乱、または肝臓病がありますか?"}

    AirwayShock -->|"はい: 活動性吐血またはショック"| Emergency911["1. すぐに 911 / 112 / 999 に電話してください<br/>2.嘔吐または眠気の場合: 左横向きの回復姿勢に回転します<br/>3.警戒していて嘔吐していない場合: 仰向けに横たわります<br/>4.口移し厳禁（NPO法人）<br/>5．暖かい毛布で覆い、呼吸を観察する"]

    AirwayShock -->|"NO: 覚醒、安定、嘔吐なし"| StoolColor{"スツールや便器はどのように見えますか?"}

    StoolColor -->|"真っ黒でベタベタしたタール状の便<br/>悪臭（下血）"| MelenaCheck{"患者は鉄剤、ペプトビスモル、<br/>活性炭、または黒甘草を服用しましたか?"}
    MelenaCheck -->|"いいえ (または不明)"| MelenaER["真の下血 = 上部消化管出血 (胃内の血液が 50 ～ 100 mL を超える):<br/>すぐに病院の救急外来に行ってください。<br/>(高齢者、抗凝血剤を使用している場合、または衰弱している場合は、911 / 112 / 999 に電話してください)<br/>自分で運転しないでください。何も口にしないでください"]
    MelenaCheck -->|"はい、胃の痛み、めまい、脱力感はありません"| Pseudomelena["仮性下血の可能性（無害な濃い緑色/黒色の染色）：<br/>同日中に医師に連絡し、便潜血検査で確認してください"]

    StoolColor -->|"大量の栗色の血塊、または<br/>ボウルいっぱいの真っ赤な血（血便）"| BriskLower["活発な下部消化管出血（または大量の急速な上部消化管出血）:<br/>ただちに911 / 112 / 999または緊急病院搬送に電話してください<br/>平らに寝て、暖かく保ち、抗凝血ボトルをすべて持参してください"]

    StoolColor -->|"硬い便の後、トイレットペーパーにのみ<br/>真っ赤な血の小さな筋が出る"| MinorAnorectal["痔または裂肛の可能性があります:<br/>結腸直腸ポリープ/がんを除外するために医師の迅速な診断をスケジュールします<br/>出血が止まらない場合、またはめまいが生じた場合は、すぐに救急病院に行ってください。"]

消化管出血の 4 つの視覚的パターンを解読する: 色が何を示すか¶

血液が人間の消化管を通過する際、胃の塩酸、消化酵素（ペプシン）、腸内細菌によって赤血球内の赤いヘモグロビン分子が化学的に変化し、その色が明るい紅色から暗褐色から黒色に変化します。嘔吐したものやトイレに排出されたものをよく観察することで、出血がどこから来ているか、どのくらいの速度で出血しているかを正確に特定できます。

誤報: 本物の血液と、無害な食べ物や錠剤の汚れ (「仮性下血」) を区別します。¶

完全に健康だと感じ、脈拍も正常で、めまいや腹痛がない人が黒ずんだり赤みがかった便を見てパニックになる前に、過去 24 ～ 48 時間以内に次の一般的な模倣物のいずれかを摂取したかどうかを確認してください。

• ブラックメレナ (「偽メレナ」) の無害な模倣:
• 経口鉄サプリメント (硫酸第一鉄、グルコン酸第一鉄、出生前ビタミン): 便は濃い緑がかった黒色になります。ただし、便は正常な固い形をしており (粘着性のタールではなく)、消化された血液の腐敗臭はありません。
• 次サリチル酸ビスマス（ペプトビスモール、カオペクテート）: ビスマスは唾液や腸内の微量硫黄と反応して黒色の硫化ビスマスを形成し、しばしば舌と便の両方を真っ黒にします。
• 活性炭、黒甘草、ダークチョコレート/オレオクッキー、または 大きなボウルのダークブルーベリー/グレープジュース。
• 赤色血便/赤色嘔吐物の無害な模倣物:
• 赤いビーツ (ビートルート / ベタニン色素)、赤いゼラチン (Jell-O)、クールエイド / 赤いスポーツドリンク、赤い食品着色料、ドラゴン フルーツ、または 大量のトマトソース。
• 安全規則: 何らかの疑いがある場合、または腹痛、脱力感、発汗がある場合、またはアスピリン/抗凝血剤を服用している場合は、常に本物の血液として扱い、救急治療室に行ってください (病院での 30 秒間の便潜血検査またはヘモグロビンフィンガースティック検査により、疑問はすぐに解決します)。

上部および下部消化管出血の主な原因¶

消化管出血の原因を理解することは、救急隊員や救急医に重要な病歴を伝えるのに役立ちます。

1. 上部消化管出血の原因 (全消化管出血入院の 75% ～ 80%)¶

• 消化性潰瘍疾患 (胃および十二指腸潰瘍: 上部出血の 40% ～ 50%): 胃の内壁または小腸の最初の部分 (十二指腸) に侵食された深い傷。ほとんどの場合、ヘリコバクター ピロリ (H. ピロリ) 細菌感染* または NSAID 鎮痛剤 (イブプロフェン、ナプロキセン、アスピリン、メロキシカム、ジクロフェナク）。潰瘍が粘膜下層まで食い込み、主要動脈 (十二指腸の後ろの 胃十二指腸動脈 や 左胃動脈など) の壁を侵食すると、高い動脈圧の下で血液が腸内に噴出します。
• 食道および胃静脈瘤 (上部出血の 10% ～ 20%、死亡率が最も高い): 肝硬変 (アルコール摂取、B 型または C 型肝炎、または脂肪肝疾患による) または門脈血栓症の患者では、肝臓の瘢痕組織が腸からの正常な血流を遮断します。門脈内の圧力が逆流して (門脈圧亢進症)、血液が食道下部と胃上部の内側を覆う脆弱で壁の薄い静脈 (静脈瘤) を迂回し、静脈瘤のように腫れます。静脈瘤が破裂すると、痛みのない、数百ミリリットルの真っ赤な血が爆発的に飛び出すような嘔吐を引き起こし、出血エピソードあたりの死亡率は 15 ～ 20% となります。
• マロリー・ワイス断裂 (上部出血の 5% ～ 15%): 食道と胃が接する接合部の粘膜に生じる縦方向の裂傷 (断裂)。激しいむかつき、空焚き、または激しい嘔吐 (大量のアルコールの暴飲暴食、食中毒、妊娠中の悪阻、または重度の咳発作後) によって引き起こされます。通常、数回の正常な嘔吐から始まり、突然真っ赤な血が続きます。
• びらん性胃炎、食道炎、およびデュウラフォイ病変: 重度の胃酸逆流、アルコール、重篤な病気のストレス、またはデュウラフォイ病変 (胃上部にある異常に大きく曲がりくねった粘膜下動脈で、小さな粘膜欠損を侵食し、潰瘍を伴わない大量の突然の出血を引き起こす) によるびまん性のピンポイント出血。

2. 下部消化管出血の原因 (結腸、直腸、小腸)¶

• 憩室出血 (憩室症: 活発な下部出血の 30% ～ 50%): 結腸の筋肉壁にある小さな袋状ヘルニア (憩室)。50 歳以上の成人によく見られ、栄養動脈 (直腸) が結腸壁を貫通する場所に形成されます。憩室内の 直腸動静脈 が破裂すると、突然、完全に痛みを伴わない大量の栗色または真っ赤な血液や血栓がトイレに排出されます。
• 血管異形成（血管拡張症）：右結腸または小腸の壁にある拡張した毛細血管と静脈が壊れやすくねじれてもつれており、高齢者、慢性腎臓病の患者、または大動脈弁狭窄症（ハイデ症候群）の患者によく見られます。
• 虚血性大腸炎、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎/クローン病）、および感染性大腸炎：憩室出血（通常は痛みを伴わない）とは異なり、これらの症状は血の混じった下痢を伴うけいれん性の下腹部痛または粘液を引き起こします。
• 結腸直腸ポリープおよび結腸直腸がん: 多くの場合、鉄欠乏性貧血につながるゆっくりとした慢性的な滲出、または便の繊維に断続的に混じる暗赤色の縞模様が発生します。
• 痔核と裂肛：肛門管の静脈の腫れ（痔核）、または肛門内壁の鋭い裂け目（排便中に「割れたガラスを通過する」ような感じがする裂傷）は通常、便の外側を覆ったり、拭いた後のトイレットペーパーに真っ赤な血が垂れたりします。

血液量減少性ショックを認識する: 正常血圧が嘘になり得る理由¶

平均的な成人の体には、およそ 5,000 ミリリットル (5 リットル / 10.5 パイント) の血液が蓄えられています。人が胃や結腸に出血すると、体はすぐにアドレナリンを大量に放出して血管を収縮させ、心臓の速度を速めます。これにより、患者の血液の 30% (1.5 リットル) が失われるまで、収縮期血圧は一見正常に見えるように維持されます。

米国外科医協会の高度外傷救命処置 (ATLS) の出血分類を使用して、血圧が急落する前の早期ショックを認識します。

重要な警告: 肝硬変、抗凝血薬、および大動脈腸瘻¶

出血している人がこれら 3 つの高リスク グループのいずれかに属している場合は、最初の一言で 911 / 112 / 999 の指令員と救急隊員に次のように伝えてください。

1. 肝疾患 / 肝硬変 (静脈瘤出血) の既知または疑い: 黄色い目/皮膚 (黄疸)、液体で満たされた腫れた腹 (腹水)、胸部のクモ状の赤い血管 (クモ状血管腫)、または赤い手のひら (手掌紅斑) を探します。静脈瘤出血の場合は、即時病院でテルリプレシンまたはオクトレオチド (門脈圧を下げるため) の静脈内投与、予防的 IV 抗生物質 (セフトリアキソン)、および 12 時間以内の緊急内視鏡的静脈瘤バンド結紮が必要です。
2. 抗凝固薬（「血液希釈剤」）または二重抗血小板療法を服用している患者: 患者がワルファリン（クマディン）、直接経口抗凝固薬（アピキサバン [エリキュース]、リバーロキサバン [イグザレルト]、エドキサバン [サバイサ]、ダビガトラン [プラダクサ]）、または抗血小板薬（クロピドグレル [Plavix]、プラスグレル、チカグレロル、アスピリン）。病院の救急部門では、特定の静脈内逆転解毒剤 (4 因子プロトロンビン複合体濃縮物 [Kcentra/Beriplex] + ワルファリンの場合は IV ビタミン K、アピキサバン/リバーロキサバンの場合は アンデキサネット アルファ、ダビガトランの場合は イダルシズマブ [プラクスバインド]) を携行しており、医療チームが患者がどの薬を服用しているか、そして最後にいつ服用したかを知っていれば致命的な出血を止めることができます。用量を飲み込んだ。
3. 以前の腹部大動脈瘤 (AAA) 移植手術 (大動脈瘻の「ヘラルド出血」): 腹部大動脈に観血的移植または血管内移植を行ったことがある人が、何らかの 消化管出血を起こした場合 (吐血や下血の小さな自然停止エピソードであっても)、証明されるまでは緊急外科手術となります。それ以外の場合は。合成大動脈グラフトは、隣接する十二指腸の 3 分の 1 部分の壁にゆっくりと浸食し、大動脈腸瘻 を形成する可能性があります。少量の「前兆出血」の後に、手術室で修復しない限り、数時間または数日後に大動脈から直接腸内に致命的な致命的な失血が起こることがよくあります。

特別な考慮事項: 小児の消化管出血とボタン電池の摂取¶

乳児、幼児、または年長の子供が吐血したり、黒い便や血便をしたりする場合、原因も重要な血液量の閾値も大人とは大きく異なります。子供の循環血液量は体重 1 キログラムあたりわずか 70 ～ 80 ミリリットル (つまり、体重 10 キログラム [22 ポンド] の 1 歳児の全身の総血液量は 750 ミリリットル) であるため、わずか 150 ～ 200 ミリリットル (カップ 1 杯未満) の血液が失われただけで、幼児は直ちに血液量減少性ショックに陥ります。

• ボタン電池を飲み込んだ場合 (大動脈食道瘻の緊急時): 幼い子供が、たとえほんの一滴でも、真っ赤な血やコーヒー粉のようなものを吐いた場合は、リチウムコイン電池ボタン電池を飲み込んだ可能性があるかどうか、すぐに尋ねてください (電池を取り外してから数日後に液状化壊死が食道から大動脈に浸食する可能性があるため、2 ～ 4 週間前であっても)。すぐに 911 / 112 / 999 に電話し、吐血が起こったら決して口から何も与えないでください**。
• 腸重積症 (3 か月から 3 歳の乳児の「スグリゼリー」便): 乳児または幼児が、15 ～ 20 分ごとに叫ぶような疝痛のような腹痛の発作とともに突然膝を胸に引き寄せ、続いて無気力になり、嘔吐し、赤スグリゼリーのような暗赤色の粘液で満たされた便を排出する場合、腸の一部が内側に入り込んでいます。もう一つ（腸重積症）。これには、腸の壊死や穿孔を防ぐために、病院での緊急超音波検査と空気浣腸による減量が直ちに必要です。
• 母体血の嚥下または鼻血 (鼻血) 血液: 母乳育児中の新生児が、ひびの入った乳首から母体血を飲み込んだだけで吐血したり、黒い便が出たり、年長児がおしりから血液を飲み込んだ後にコーヒーで挽いた血を嘔吐したりすることがあります。 鼻血 一晩中。それでも、医師は小児を評価して、真の粘膜出血、メッケル憩室（幼児における痛みのないレンガ色の直腸出血）、または若年性ポリープを除外する必要があります。

病院の救急部門で期待されること: リスクスコアと内視鏡による止血¶

救急車が救急治療室に到着した後に何が起こるかを知ることは、家族が明確な同意と薬歴を提供するのに役立ちます。

1. 2 本の大口径静脈ラインと制限的輸血: 救急看護師は直ちに 2 本の大口径静脈カニューレ (16 ゲージまたは 18 ゲージ) を前腕または肘前静脈に配置し、全血球計算、凝固パネル (INR)、乳酸、および血液型/クロスマッチを調べるために採血し、温かい平衡晶質液 (乳酸リンゲル液) を注入します。または \(0.9\%\) 生理食塩水)。最新のランダム化臨床試験 (ACG、ESGE、英国 NICE によって検証) では、制限的濃厚赤血球輸血閾値 (ヘモグロビンが \(7\text{ g/dL}\) [\(70\text{ g/L}\)] に低下した場合に輸血) が、ほとんどの患者では、または活動性冠状動脈性心疾患のある患者では \(8\text{ g/dL}\) [\(80\text{ g/L}\)] に低下したときに輸血することが示されています。過剰輸血は門脈圧と動脈圧を上昇させ、新たに形成された血栓を吹き飛ばすため、過剰輸血よりも多くの命が救われます。
2. グラスゴー-ブラッチフォード スコア (GBS) と静脈内投薬: 医師は、グラスゴー-ブラッチフォード スコア (血中尿素窒素、ヘモグロビン、収縮期血圧、脈拍数、下血、失神、肝疾患、心不全を使用) を計算して重症度を判断します。患者は、胃酸を中和して血小板が凝固できるようにするための高用量のプロトンポンプ阻害剤（パントプラゾールやエソメプラゾールなど）、運動促進性エリスロマイシン（胃からの血栓を除去するために内視鏡検査の30～60分前に投与）、そして肝硬変が疑われる場合にはオクトレオチドまたはテルリプレシンとセフトリアキソンの静注を受けます。
3. 内視鏡的止血、インターベンション放射線学、またはバルーンタンポナーデ: 12 ～ 24 時間以内 (不安定な患者の場合は気道挿管直後) に、消化器科医は柔軟な光ファイバー 食道胃十二指腸鏡 (EGD) を喉に通し、出血している血管の位置を確認し、金属製止血クリップ、熱多極電気凝固法、エピネフリン注射、止血粉末スプレーを使用して密閉します。 (血液スプレー)、または弾性静脈瘤ゴムバンド結紮。内視鏡で出血を止めることができない場合、インターベンション放射線科医は 経カテーテル動脈塞栓術 (TAE) (大腿動脈または橈骨動脈にマイクロカテーテルを通し、出血枝をコイルで塞ぐ) を実行するか、難治性静脈瘤に対して経頸静脈肝内門脈大循環シャント (TIPS) を設置します。

よくある質問¶

ソースを確認しました¶

• American College of Gastroenterology (ACG、米国): ACG 臨床ガイドライン: 上部消化管および潰瘍出血 (Laine et al.、American Journal of Gastroenterology、2021) および ACG 臨床ガイドライン: 急性下部消化管出血のある患者の管理 (Sengupta et al.、2023)。
• 欧州消化管内視鏡学会 (ESGE): ESGE ガイドライン: 非静脈瘤性上部消化管出血の内視鏡診断と管理 (2021) および 門脈圧亢進症と静脈瘤出血に関するバヴェーノ VII コンセンサス ワークショップ (2022)。
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE、英国) および英国消化器病学会 (BSG、英国): 16 歳以上の急性上部消化管出血: 管理 (CG141) および 急性上部消化管出血の早期管理のための BSG Multisociety Care Bundle。
• American College of Surgeons (ACS、米国): 高度外傷救命処置 (ATLS) 学生コース マニュアル (出血性ショックの分類: クラス I ～ IV および低体温症、アシドーシス、および凝固障害の致死的 3 徴候)。

関連ガイド¶

• 衝撃の認識と応急処置の管理
• 出血管理: 直接圧迫、パッキング、止血帯
• 失神および失神の評価
• 食中毒、急性胃腸炎、脱水症状
• 緊急電話番号と国際発信