化膿性海綿状副鼻腔血栓症：「顔の危険な三角形」のおでき、蝶形骨/篩骨副鼻腔炎、初期の第6神経麻痺、両側性眼瞼下垂¶

敗血症性海綿静脈洞血栓症 (CST) は、感染した血栓 (敗血症性血栓) が 海綿静脈洞 (下垂体の両側の脳の基部に直接位置する、一対の線維柱状で血液で満たされた静脈室) 内に形成される、壊滅的で生命を脅かす神経血管の緊急事態です (sella turcica）と蝶形骨洞。 顔面静脈 (angular vein）、人間の顔と眼窩の中央を流れる上眼静脈および下眼静脈は100パーセント弁がありません（一方向静脈弁がゼロ）、「顔の危険な三角形」（口角から鼻梁まで）の内側の*圧迫されたおできやニキビからの細菌、未治療の蝶形骨洞または篩骨洞感染症、 眼窩蜂窩織炎、または 上前歯の膿瘍が逆流する可能性があります (retrograde）頭蓋骨に直接刺さります。最近副鼻腔炎、鼻のおでき、または顔面蜂窩織炎を患っている人が、目の奥の重度の頭痛、急激な発熱、目の腫れや突出 (proptosis）、目を外側の耳に向けることができない（sixth cranial nerve palsy 複視の原因）、まぶたの垂れ下がり（ptosis）、または 24 ～ 48 時間以内に片方の目から両方の目に腫れが広がる場合は、最寄りの地域に電話してください。 緊急電話番号 (911 アメリカとカナダでは、 112 欧州連合全域で、 999 イギリス、または 000 オーストラリアでは）すぐに。病院への搬送を待っている間に、関連ガイドを確認してください。 眼窩蜂窩織炎と顔面危険三角感染症、 急性癒合性乳様突起炎およびS状洞血栓症、そして 髄膜炎および髄膜炎菌性敗血症のトリアージ。

何を検査すべきか知っているなら、なぜ敗血症性海綿静脈洞血栓症はベッドサイドで一意に認識できるのでしょうか?なぜなら、人体の他の構造とは異なり、海綿静脈洞には動脈 (the internal carotid artery) と脳神経 (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) は静脈血流の中央を直接走っており、他の 4 つの脳神経 (CN III、CN IV、CN \(\text{V}_1\)、CN \(\text{V}_2\)) は外側の側壁に埋め込まれて走っています。さらに、左右の海綿静脈洞は、海綿体静脈洞によって正中線を越えて接続されています。その結果、敗血症性 CST は古典的で紛れもない 2 段階の臨床的特徴を生成します。 1. 最初に(Early Hours): 孤立型 同側側方注視麻痺 (Cranial Nerve VI Palsy: 影響を受けた目をこめかみに向かって外側に向けることができません) 眼窩後深部の頭痛と額/角膜のしびれを伴います (CN V1）。 2. ** 2 番目 (Within 24 to 48 Hours: 特徴的な兆候):** まぶたの腫れの広がり、結膜のバルーニング (chemosis）、飛び出した目（proptosis）、そして固まった目の動き（ophthalmoplegia) 反対側 (contralateral）目、片側の目の問題が両側の大惨事に変わります。

今すぐこれを実行してください¶

1. ** 30 秒間の「水平方向の指追跡視力テスト」を実行します (Testing Cranial Nerve VI** 患者に頭を動かさず、ゆっくりと左端と右端まで指をたどってもらいます。
2. 初期の赤旗 (CN VI Abducens Palsy): 片方の目が耳の方向にずっと外側を向いていませんか (abduction deficit）、患者がその側を見ると、2 つの隣り合った画像（水平複視）が見えるようになりますか？
3. 高度な危険信号 (CN III & IV + Bilateral Spread): まぶたが垂れ下がっていませんか (眼瞼下垂)、瞳孔が拡張して動きが鈍いですか、目が中間位置で固まっていませんか (完全な外眼筋麻痺)、または 2 番目 (反対側) の目に腫れや発赤が現れ始めていますか?
4. 電話 911 / 112 / 999 顔のおでき、副鼻腔炎、またはまぶたの発赤が海綿静脈洞または眼窩赤旗を伴う場合は、直ちに処置してください。
5. 複視（diplopia）、眼球の痛みや動きの制限、またはまぶたの垂れ下がり。
6. 眼球突出（眼球の突出） または 結膜結膜症（下まぶたに膨らんだ白い結膜のゼリー状の半透明の腫れ）。
7. 視力の低下、かすみ目、または赤色の彩度の低下 (afferent pupillary defect）。
8. 額、上まぶた、鼻、または上頬のしびれ、うずき、または焼けつくような痛み (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit）。
9. 重度の眼窩後部または前頭部の頭痛、肩こり、羞明、錯乱、無気力、または急上昇する「ピケットフェンス」熱 (39.5°C+ / 103°F+) 悪寒が震える(rigors).
10. 「顔の危険三角形」の内側にあるニキビ、フルンクル (おでき)、または埋没した鼻毛を、決して絞ったり、つぶしたり、切り取ったり、操作したりしないでください。 危険三角形は、鼻梁から伸びています (glabella) 上唇の左右の隅まで (oral commissures)、鼻前庭 (鼻孔の内側) と人中を含みます。このゾーンで感染した *黄色ブドウ球菌 * の沸騰を絞ると、細菌と感染した微小血栓が機械的に、弁のない角静脈と眼科静脈を通って海綿静脈洞に向かってまっすぐに逆流します。
11. おできやかさぶたになった鼻前庭感染症（nasal furunculosis) は、神経学的症状を伴わずに危険三角地帯内に存在します。 清潔で温かい湿布を優しく適用してください。 15 minutes 3 to 4 times daily 押したり絞ったりせずに、石鹸で手を洗い、速やかに医師の診察を受けてくださいムピロシンの局所鼻腔内投与 (2%) 軟膏** および 経口抗ブドウ球菌抗生物質 (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX）。
12. **病院の救急外来に向かう患者を厳重に管理してください NPO （口から何も摂取しない：食べ物ゼロ、水ゼロ）。 ** 急性蝶形骨/篩骨洞炎、歯性膿瘍、または眼窩骨膜下膿瘍に起因する敗血症性海綿静脈洞血栓症の患者は、到着後数時間以内に全身麻酔下で 緊急の内視鏡的蝶形骨切開術/篩骨切除術による外科的ドレナージを必要とすることがよくあります。
13. ベッドまたはストレッチャーの頭部分を持ち上げてください。 30 to 45 degrees 輸送中、内頸静脈の流出が妨げられないように首を中立の曲がらない位置に保ちながら、頭蓋内および眼窩内の静脈のうっ血を軽減します。

デシジョンツリー: 顔面の危険性三角形感染症、副鼻腔炎、目の腫れのトリアージ¶

flowchart TD
    Trigger["中顔面/鼻のニキビまたはおでき（「危険な三角形」）、急性篩骨/蝶形骨副鼻腔炎、まぶたの蜂巣炎、または上歯の感染症を患っている患者"] --> NeuroCheck{"ステップ 1: 海綿静脈洞および眼窩の赤い旗のスクリーニング: 目の動きの制限/痛み (特に外への視線 CN VI)、複視、眼球突出 (眼球突出)、額/頬のしびれ (CN V1/V2)、重度の眼窩後頭痛、高熱、または両目の腫れ?"}

    NeuroCheck -->|"いずれの危険信号にもはい (特に両側性の目の兆候または脳神経麻痺)"| CSTCode["敗血症海綿静脈洞血栓症（または眼窩心尖症候群）の疑い: すぐに911 / 112 / 999に電話 -> 頭を30〜45度高く保つ -> 手術に関しては厳格なNPO"]

    NeuroCheck -->|"脳神経麻痺や両側性の広がりはないが、片方のまぶたが赤く腫れている"| CheckOrbital{"ステップ 2: 中隔後 (眼窩) 蜂窩織炎と中隔前 (眼窩周囲) 蜂窩織炎の区別: 目を動かすと痛み、眼球突出、化学結膜症、または視力低下はありますか?"}

    CheckOrbital -->|"はい: 眼球運動、眼球突出、または視力変化に伴う痛み"| OrbitalCell["中隔後（眼窩）蜂窩織炎（海綿静脈洞血栓症の直前の前兆）：直ちに病院の救急外来に行き、抗生物質の点滴と眼窩/副鼻腔CTの造影検査を受けてください。"]

    CheckOrbital -->|"いいえ: 表面的なまぶたの発赤のみ。痛みのない目の完全な動き、正常な視力、発熱/頭痛なし"| PreSeptal["中隔前（眼窩周囲）蜂窩織炎または限局性顔面フルン：経口/点滴抗生物質の即日治療を求めてください。決して絞って沸騰させないでください。 4時間ごとに目の動きを再チェックする"]

    CSTCode --> HospitalCST["即時病院での神経血管および耳鼻咽喉科のバンドル: 1. 血液培養 + STAT 髄膜用量 IV バンコマイシン + IV セフトリアキソン/セフェピム + IV メトロニダゾール、2. MR 静脈造影 (MRV) + 眼窩/副鼻腔の薄層コントラスト CT を備えた造影脳 MRI、3. IV 未分画ヘパリン / LMWH 抗凝固療法（出血を除く）、4. 緊急の内視鏡による蝶形骨/篩骨洞または膿瘍のドレナージ"]

パート 1: 「危険な三角形」の解剖学と海綿静脈洞の内部構造¶

2 つの解剖学的設計図、(1) 鼻から頭蓋底までの弁のない静脈幹線道路、および (2) 海綿静脈洞内の脳神経の断面図 を理解することで、患者が発症するあらゆる症状が説明されます。

1. 海綿静脈洞への 3 つの静脈入口ハイウェイ¶

海綿静脈洞が顔の上面、目、耳、脳の中心静脈の交差点であるのはなぜですか? 1. 前方経路 (「顔の危険な三角形」と眼窩から): - 口角から三角形を描きます(labial commissures) 鼻梁まで (nasion/glabella)。 - 上唇、人中、鼻尖、鼻前庭からの静脈血は 顔面静脈 -> 角静脈 (目頭) に流れ込み、上眼静脈 (SOV) および 下眼静脈 (IOV)。 - これらの静脈にはゼロ弁があるため、敗血症性血栓性静脈炎は上眼窩裂を通って海綿静脈洞の前面に直接後方に伝播します。 2. 内側経路 (蝶形骨洞と篩骨洞から: 現代の最大の原因): - 現代の抗生物質の時代では、急性蝶形骨副鼻腔炎と後篩骨副鼻腔炎がの原因となっています。over 50 to 60 percent** 敗血症性海綿静脈洞血栓症症例全体のうち。 - 左右の海綿静脈洞は、蝶形骨洞の紙のように薄い側骨壁に直接貼り付けられています (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps）。感染は薄い骨を直接通過するか、小さな弁のない二倍性静脈および使者静脈を介して感染します。 3. 下および後経路 (上の歯と乳突骨から): - 上顎の歯の膿瘍 (maxillary molars/incisors）は、翼突筋静脈叢を介して卵円孔/裂孔を通って海綿静脈洞の底部に上向きに移動しますが、耳/乳様突起感染症（石尖炎/グラデニゴ症候群）は上および下錐体洞に沿って前方に移動します。

2. 海綿静脈洞の断面解剖学: その理由 Cranial Nerve VI 最初に失敗する¶

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       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
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                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
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上の解剖図をよく見てください。 - 繊維状の外側側壁の内側に保護されており、(上から下に) 4 本の神経が存在します。 1. 脳神経III (Oculomotor Nerve): 上まぶたを持ち上げます (levator palpebrae）、瞳孔を収縮させます（parasympathetic fibers）、目を上、下、内側に動かします。 2. 脳神経 IV (Trochlear Nerve): 目を下と内側に移動します (superior oblique muscle）。 3. 脳神経 \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): 角膜、上まぶた、額、鼻筋に感覚を与えます。 4. 脳神経 \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): 下まぶた、頬、鼻の横、上唇/歯に感覚を与えます。 - 静脈血室の真ん中（内頸動脈とその交感神経叢の真横）に無防備に浮いている脳神経VI（Abducens Nerve)、外側直筋 (眼球を耳に向かって外側に向ける筋肉) を制御します。 - 臨床結果: 膿および敗血症性血栓が最初に海綿静脈洞に入ると、脳神経 VI (Abducens) は、最初に感染した血栓に直接浸されます。これにより、孤立性外側直筋麻痺 (inability to turn the eye outward) 血栓が外壁の CN III、IV、\(\text{V}_1\)、および \(\text{V}_2\) を圧縮するのに十分なまでに膨張する (その後 完全な凍り目を引き起こす) 時間前total ophthalmoplegia]**、垂れ蓋[ptosis]、瞳孔散大[mydriasis] CN III 副交感神経または 瞳孔の収縮 [miosis] 頸動脈交感神経が最初に攻撃された場合、額/頬のしびれ)。

3. なぜ感染は 24 ～ 48 時間以内に反対側の目に移るのか (The Intercavernous Bridge）¶

単純な 眼窩蜂窩織炎 (1 つの眼窩内に限定された感染症) では、症状は厳密に 1 つの目にとどまります (unilateral) 2 つの骨の眼窩が篩骨鼻腔によって分離されているためです。 - 対照的に、左右の海綿静脈洞は、前後の海綿静脈洞(円形)によって、はしごの段のように下垂体茎を越えて直接結合されています。 - 1 つの海綿静脈洞が凝固してから 24 ～ 48 時間以内に、敗血症性血栓が海綿体間橋を通って 反対側 (contralateral) 海綿静脈洞が原因で、患者の他の目に突然眼窩周囲浮腫、浮腫、眼球突出、および脳神経III/IV/VI麻痺が発症します。 発熱患者における片側性眼球突出から両側性眼球突出および眼筋麻痺への連続的な進行は、そうでないことが証明されるまで敗血症性海綿静脈洞血栓症の特徴的である。

パート 2: 海綿静脈洞血栓症と眼窩蜂巣炎、中隔前蜂巣炎、および頸動脈海綿体瘻の区別¶

この臨床比較表を使用して、敗血症性 CST とそれに最も近い 3 つの模倣物を区別します。

パート 3: 原因微生物と内頚動脈脳卒中がなぜ起こるのか¶

1. 敗血症性海綿静脈洞血栓症を引き起こす細菌はどれですか?¶

敗血症性 CST は鼻前庭または上唇の皮膚から発生するため (Danger Triangle）、副鼻腔、または歯の場合、経験的治療は次の 4 つの病原体グループを直ちにターゲットにする必要があります。 - 黄色ブドウ球菌 (60% to 70% 全症例中: 全体の病原体第 1 位): ほぼ次の原因によって占められます。 100% 鼻フルン、顔面ニキビの圧迫、皮膚外傷による症例が最も多く、急性蝶形骨/篩骨副鼻腔炎の症例が大部分を占めます。 市中感染および医療関連のメチシリン耐性 黄色ブドウ球菌 (MRSA) はますます一般的になっており、経験的なバンコマイシン (またはリネゾリド/ダプトマイシン) の静脈内投与が 1 分目から必須となっています。 - 連鎖球菌 種 (15% to 20%: 肺炎球菌、S.化膿菌、およびストレプトコッカス・アンギノサス/ミレリグループ): 洞原性および耳原性の場合によく見られます。 - 口腔および副鼻腔の厳格な嫌気性菌 (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum、Bacteroides、Prevotella、Peptostreptococcus): 感染症が歯原性 (歯科) 膿瘍、慢性蝶形骨洞炎、またはレミエール様血栓静脈炎に由来する場合によく見られます。 - 糖尿病/免疫不全患者における血管浸潤性真菌 (ムコール/リゾプス [Mucormycosis] および アスペルギルス フミガタス): - 重大な臨床的危険信号: コントロール不良の糖尿病患者 (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA)、好中球減少症、白血病、固形臓器移植、高用量コルチコステロイド、またはデフェロキサミン療法を行っている方で、副鼻腔炎、鼻甲介または硬口蓋の黒色壊死痂皮、および海綿静脈洞血栓症を呈する方は鼻眼窩大脳ムコール症の疑い (ROCM)、即時 リポソームアンホテリシン B の静脈内投与が必要です (5 to 10 mg/kg/day) および緊急の外科的デブリードマン。

2. 内頸動脈合併症 (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke）¶

内頸動脈 (ICA) は、脳の前部 3 分の 2 に血液を供給する主要動脈で、膿と血栓に満ちた海綿静脈洞の中央を直接通過します。 - 細菌の侵入と頸動脈壁の激しい炎症 (infectious arteritis）血管けいれん、頸動脈の狭窄を引き起こす可能性があります（stenosis）、敗血症性頸動脈閉塞、または海綿状頸動脈真菌性動脈瘤により、**急性半球虚血性脳卒中（突然の対側腕/脚の麻痺および失語症）**を最大で引き起こします。 10 to 15 percent 患者の。 - さらに、隣接する 下垂体の壊死 (sella turcica) は、生命を脅かす急性の 続発性副腎不全 (pituitary apoplexy / hypocortisolism)、ストレス量のヒドロコルチゾン静脈内投与にのみ反応する難治性低血圧を引き起こします (100 mg IV STAT)。

パート 4: 病院診断のゴールド スタンダード (MRI/MRV + Contrast CT）と根治的治療¶

敗血症性海綿静脈洞血栓症の疑いがある患者が救急外来に到着した場合、永続的な失明や脳卒中を起こさずに生存できるかどうかは、最初の 1 時間以内に次の 4 つの病院介入を並行して実行できるかどうかにかかっています。

1. 髄膜への即時投与による広域抗生物質の静脈内投与（範囲内） < 60 Minutes）¶

好気性および嫌気性の血液培養を 2 セット採取した後（いずれも陽性） 70% 急性敗血症性 CST 症例の場合）、臨床医は直ちに 中枢神経系に浸透する（髄膜用量）抗生物質の静脈内投与を行います。 - コンポーネント 1 (抗 MRSA / 抗ブドウ球菌の適用範囲): バンコマイシン静注 (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours、 25-30 mg/kg トラフを目標とした負荷線量 15-20 mcg/mL) または リネゾリド静注 (600 mg IV every 12 hours) (バンコマイシンが禁忌の場合、優れた CSF および脳組織濃度を達成します)。 (後で培養によりメチシリン感受性黄色ブドウ球菌が確認された場合 [MSSA]、高用量の IV ナフシリン または オキサシリン に限定 2 g IV every 4 hours). - コンポーネント 2 (肺炎球菌およびグラム陰性菌に対する第三世代または第四世代セファロスポリン): 静脈内セフトリアキソン (2 grams IV every 12 hours: 髄膜全体に 2 回投与) または セフェピムの静脈内投与 (2 grams IV every 8 hours) (シュードモナス または医療曝露が疑われる場合)。 - コンポーネント 3 (嫌気性脳/副鼻腔浸透): メトロニダゾールの静脈内投与 (500 mg IV every 6 to 8 hours)。 *(あるいは、メロペネムの静脈内投与 2 grams IV every 8 hours + バンコマイシン は、2 剤併用療法で 3 つの細菌クラスすべてをカバーします)。 - IV 療法の期間: 少なくとも 3 ～ 4 週間の抗生物質の静脈内投与 (前頭骨/蝶形骨骨髄炎または頭蓋内脳/硬膜外膿瘍を伴う場合は 6 ～ 8 週間に延長)。

2. 高解像度神経イメージング (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT）¶

単純な非造影頭部 CT スキャンでは最大 ** のミスが発生30% to 50%** 初期の海綿静脈洞血栓症。 - ** MR 静脈造影を使用した造影脳 MRI (MRV)** は 最も感度の高い診断のゴールドスタンダードです。*海綿静脈洞壁の直接的な拡張と側方への凸状の膨らみ、静脈血流信号の欠如/海綿静脈洞内部の充填欠陥、上眼静脈の拡張と血栓症を視覚化します(SOV）、硬膜強化、海綿体内内頚動脈の狭窄。 - 高解像度の薄スライス (1 mm) 眼窩および副鼻腔の造影CT (CT Venography / CTV): MRI と同時に実行され、蝶形骨洞および篩骨洞の骨びらんをマッピングし、内視鏡による外科的ドレナージをガイドします。

3.抗凝固作用（Intravenous Unfractionated Heparin または LMWH）¶

抗凝血剤を投与する必要がありますか (anticoagulation) 海綿静脈洞に 感染した 血栓がある患者に? - 現在の臨床的コンセンサス (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & コクラン レビュー): 神経画像検査を 1 回 (CT/MRI) 重大な頭蓋内出血または頸動脈真菌性動脈瘤破裂は除外されます。未分画ヘパリンの静脈内投与による早期補助抗凝固療法 (UFH: 副鼻腔手術の数分前にプロタミンでオフにして元に戻すことができるため、最初は推奨されます) または低分子量ヘパリン (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) 海綿体洞を通って反対側の眼への血栓の伝播を阻止し、血栓への抗生物質の浸透を改善し、死亡率を大幅に低下させます (from -30% down to < 10-15%）および永続的な脳神経失明。抗凝固療法は通常、静脈が再開通するまで6週間から3ヶ月継続されます。

4. 緊急の外科的ソースコントロール (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy または膿瘍ドレナージ)¶

抗生物質やヘパリンでは、加圧された膿が詰まった閉鎖した骨蝶形骨洞を滅菌することはできません。 CT 画像検査により 急性蝶形骨/篩骨副鼻腔炎、眼窩骨膜下膿瘍、または歯/顔面膿瘍が特定された場合、耳鼻咽喉科医 (耳鼻咽喉科医) または 口腔顎顔面外科医は、機能的内視鏡下副鼻腔手術 (FESS: 広範な内視鏡的蝶形骨切開術および篩骨切除術) または膿瘍ドレナージ。 (注: 外科医は主洞または顔面のソースから排出します。海綿静脈洞自体を直接切開するわけではありません)。

地域の緊急電話番号と神経血管トリアージ¶

敗血症性海綿静脈洞血栓症の疑いがある場合は、24 時間対応の MRI/MRV、脳神経外科、神経内科、眼科、耳鼻咽喉科 (ENT) 手術を備えた 総合脳卒中/三次病院救急部門 への救急車搬送が必要です。

• 米国およびカナダ: すぐに 911 にダイヤルしてください。 米国心臓協会/米国脳卒中協会の下で管理 (AHA/ASA) 脳静脈血栓症の診断と管理に関する科学的声明 (CVT)、米国感染症協会 (IDSA)、AAO-HNS ガイドライン。
• 英国: 999 にダイヤルするか、すぐに主要な急性期病院 救急部門 (A&E) オンコール対応 耳鼻咽喉科、眼科、神経科/脳神経外科。 欧州脳卒中機構の下で管理 (ESO) / NICE 脳静脈洞血栓症ガイドライン および ENT UK プロトコル。
• 欧州連合: 112 にダイヤルしてください。 欧州脳卒中機構の下で管理 (ESO) 脳静脈血栓症の診断と治療のガイドライン。
• オーストラリアとニュージーランド: オーストラリアでは 000、ニュージーランドでは 111 にダイヤルします。 脳卒中財団 / ANZAN および 治療ガイドライン: 抗生物質 (敗血症性静脈洞血栓症) に基づいて管理されています。
• アジア太平洋: 119 (日本、韓国)、995 (シンガポール)、または 112 / 108 (インド) にダイヤルします。三次脳神経外科および耳鼻咽喉科センターへの即時転送を要求します。

よくある質問¶

「顔の危険な三角形」とは何ですか?なぜそこのニキビを潰すと脳血栓が発生するのでしょうか?¶

「顔の危険三角」とは、鼻筋から左右の口角まで、鼻、小鼻、上唇を含む三角形のゾーンのことです。血液が心臓に向かってのみ流れるようにする一方向弁を備えた体の他の部分の静脈とは異なり、顔面静脈 (角静脈) と目の周囲の上眼静脈および下眼静脈には弁がありません。鼻孔や上唇の内側にある深いおできやニキビ（通常は黄色ブドウ球菌に感染している）を絞ったり潰したりすると、周囲の腫れによって正常な下方への排水が妨げられ、絞った圧力によって感染した血液や細菌が目の静脈を通って脳底部の海綿静脈洞に直接逆流します。

片目を外側に向けることができない（「第 6 神経麻痺」）ことが海綿静脈洞血栓症の最も初期の警告兆候であるのはなぜですか?¶

5 つの脳神経が海綿静脈洞を通過し、目や顔に向かう途中です。脳神経 III、IV、V1、V2 は、洞の丈夫な繊維状の外壁の内側に安全に押し込まれていますが、脳神経 VI (眼球を耳に向かって外側に向ける筋肉を制御する外転神経) は、内頚動脈の隣の血液プールの真ん中を完全に無防備に浮遊しています。細菌と血栓が最初に海綿静脈洞に侵入するとき、第 6 脳神経は膿と圧力にさらされる最初の神経です。副鼻腔炎や顔のおできがあり、片目が外側を向くことができないために突然水平方向の複視が発生した患者には、直ちに緊急 MRI/MRV と抗生物質の点滴が必要です。

医師は眼窩蜂窩織炎と海綿静脈洞血栓症の違いをどのように見分けるのでしょうか?¶

どちらの症状も、赤く腫れて眼球突出（眼球突出）、発熱、眼球の痛みや動きの制限を引き起こす可能性がありますが、特に海綿静脈洞血栓症を示す 3 つの手がかりがあります。 (1) 両側広がり：左右の海綿静脈洞は正中線を越えて海綿体間静脈によって接続されているため、腫れと眼麻痺は 24 ～ 48 時間以内に一方の眼から反対の眼に移行します。 (2) 三叉神経のしびれ: 患者の額 (CN V1) または頬上部 (CN V2) をつまんだり軽く触れると、しびれまたは角膜瞬き反射の喪失が明らかになります。 (3) 重度の神経毒性。目の奥のひどい頭痛、首のこわばり、瞳孔の拡張/鈍化、まぶたの腫れと不釣り合いな完全な目の動きの停止などがあります。

ニキビを潰していない場合、実際に今日の敗血症性海綿静脈洞血栓症の一番の原因は何でしょうか？¶

抗生物質が発見される前は、危険三角地帯内の顔や鼻のおでき（「フルンケル」）を圧迫することが海綿静脈洞血栓症の主な原因でした。現在でも、鼻のおできが原因の 15 ～ 25 パーセントを占めていますが、現代の最も大きな原因 (症例の 50 ～ 60 パーセント以上を占めている) は、急性細菌性蝶形骨副鼻腔炎および篩骨副鼻腔炎です。蝶形骨洞は鼻の奥深くにあり、厚さ 0.5 ミリメートル未満の骨壁 (多くの場合、自然に微細な隙間がある) によって海綿静脈洞から隔てられているため、未治療の深部副鼻腔感染症は海綿静脈洞に直接浸食する可能性があります。

なぜ医師は海綿静脈洞内の感染した血栓に対して抗凝血剤 (ヘパリン) を投与するのでしょうか?¶

一見すると、感染症中に抗凝血剤を投与するのは危険に思えます。そのため、医師はまず CT および MRI スキャンを実行して、活動性の脳出血がないことを確認します。出血が除外されたら、高用量の抗生物質の静脈内投与と併用した未分画ヘパリン (または低分子量ヘパリン) の静脈内投与は、救命に重要な役割を果たします。これは、敗血症性血栓が海綿体静脈を通って患者のもう一方の目に広がったり、残りの脳静脈洞に逆流したりするのを防ぎ、内頸動脈が凝固して大規模な脳卒中を引き起こすのを防ぎ、生命維持に役立ちます。静脈チャネルが開くので、静脈内抗生物質が感染症に浸透できるようになります。

今、鼻の穴の中や上唇に痛みを伴うおできがある場合はどうすればよいですか?¶

まず、手を触れないようにしてください。決して握ったり、つまんだり、つまんだり、針で突いたりしないでください。 1 日 3 ～ 4 回、清潔で温かく湿った手ぬぐいをその部分に 15 分間優しく当て、圧力をかけずに自然に外側に排出するよう促します。同日に医師の診察を受け、局所ムピロシン (2%) 鼻軟膏と、黄色ブドウ球菌 (地域で蔓延している場合は MRSA) をカバーする経口抗生物質を処方してもらいます。発熱、目頭の赤みの広がり、目の奥の頭痛、まぶたの腫れ、物が二重に見えるなどの症状が現れた場合は、すぐに病院の救急外来に行ってください。

情報源と公式ガイダンス¶

• 米国心臓協会/米国脳卒中協会 (AHA/ASA、米国): 科学的声明: 脳静脈血栓症 (CVT) および敗血症性海綿静脈洞血栓症の診断と管理 (脳卒中、造影 MRI/MRV 診断のゴールドスタンダード、広域スペクトル CNS 用量の抗生物質、および初期の未分画/LMWH ヘパリン抗凝固療法)。
• 米国感染症協会 (IDSA、米国): 副鼻腔炎および顔面感染症の頭蓋内化膿性合併症に関する診療ガイドライン (経験的なバンコマイシン静注と第 ¾ 世代セファロスポリンおよびメトロニダゾールのレジメン)。
• 欧州脳卒中機構 (ESO) および国立医療評価機構 (NICE、ヨーロッパ / 英国): 脳静脈血栓症の診断と治療に関するガイドライン (抗凝固の安全性と外科的ソース管理)。
• 米国耳鼻咽喉科頭頸部外科 (AAO-HNS、米国) および英国耳鼻咽喉科: 急性鼻副鼻腔炎の合併症 (蝶形骨/篩骨副鼻腔炎、眼窩合併症のチャンドラー分類ステージ V 海綿静脈洞血栓症、および緊急内視鏡蝶形骨切開術)。
• 米国眼科学会 (AAO): 海綿静脈洞症候群の神経眼科トリアージ (孤立性初期脳神経 VI 外転麻痺、三叉神経 V1/V2 知覚鈍麻、および対側海綿体間広がり)。

関連ガイド¶

• 眼窩蜂窩織炎、海綿静脈洞血栓症、危険三角顔面感染症
• 急性癒合性乳様突起炎：突出耳介およびS状洞血栓症
• 髄膜炎および髄膜炎菌性敗血症、白化しない発疹のトリアージ
• 蜂窩織炎、丹毒、赤い縞模様のリンパ管炎、膿瘍敗血症の進行
• ベル麻痺と脳卒中 顔面垂下、額温存、目のテーピング