喉頭蓋炎、重度のクループ、喘鳴、上気道閉塞¶

喉の組織の感染性腫れによって引き起こされる急性上気道閉塞は、小児および成人の医療において最も迅速に対応している緊急事態の 1 つです。数分から数時間以内に、喉頭蓋の細菌性炎症 (急性喉頭蓋炎)、声帯の下の重度のウイルス性腫れ (喉頭気管気管支炎またはクループ)、または深部の細菌性気管感染症 (細菌性気管炎) により、呼吸路がピンホールまで狭くなることがあります。子供の気管はおよそ小指の直径であるため、子供の気道の内側に 1 ミリメートル (0.04 インチ) の粘膜の腫れがあるだけでも、呼吸断面積が 60% 以上減少し、気流抵抗が 16 倍増加します。

炎症を起こした上気道が危機的に狭くなった場合、患者は直立して座り、前かがみになり、空気の小さなスリットを開いたままにする正確な位置に首を保持することによってのみ生き残ることができます。病院前の応急処置における最大の危険は、パニックに陥った子供や大人を強制的に仰向けに寝かせたり、スプーンや懐中電灯で口の中を見ようとしたり、泣いている子供を動揺させたりする善意の救助者によって引き起こされる医原性気道完全閉鎖です。喉頭蓋炎の突然の静かなよだれの恐怖と、ウイルス性クループの真鍮のようなアザラシの皮のような咳を区別する方法、選択した三脚の姿勢**で患者を落ち着かせなければならない理由、そして冷たい霧や加湿空気が役立つ場合、救急医療チームが到着するまで気道を開いたままにしておくことができることを知っていれば。

今すぐこれを実行してください¶

1. 安静時に騒々しい呼吸（喘鳴）、飲み込むことができないよだれ、くぐもった「ホットポテト」のような声、三脚の姿勢、または青みがかった唇がある場合は、すぐに最寄りの緊急電話番号に電話してください。 米国とカナダでは 911、欧州連合では 112、英国では 999、オーストラリアでは 000 にダイヤルするか、電話帳を確認してください。 緊急電話番号。高度救命処置 (ALS) 救急車をリクエストし、急性上気道腫れまたは喉頭蓋炎の疑いがあることを明確に伝えてください。救急隊員がドアでサイレンを鳴らさずに静かに近づくようにします。
2. 喘鳴、よだれ、または喉の重度の腫れがある人を、決して無理に仰向けに寝かせてはいけません。 患者を、呼吸しやすいと思われる任意の姿勢で完全に直立して座らせます。通常は、両手をついて前かがみになり、顎を少し前に突き出します (三脚または鼻をすする位置)。乳児または幼児の場合は、親の膝と腕に静かに抱かれ、直立して座らせます。
3. 喉を見るために、決して舌圧子、スプーン、指、体温計、または懐中電灯を口の中に入れないでください。 喉頭蓋炎の疑いで舌の奥に触れたり、顎を無理に開けたりすると、迷走神経喉頭けいれんが即座に引き起こされたり、腫れたチェリーレッドの喉頭蓋がコルク栓のように気管に押し込まれ、即時かつ不可逆的な気道閉塞が引き起こされます。
4. 怖がる子供を親の腕の中でできるだけ落ち着かせ、静かにさせてください。 泣いたり、叫んだり、喧嘩したりすると、狭くなった喉を通る気流の乱流が増加し (ベルヌーイ効果)、腫れた気道壁が内側に吸い込まれ、低酸素症が悪化します。子どもを保護者から引き離さないようにし、必要がない限り服を脱がそうとしないようにし、明るい光や大きな騒音を最小限に抑えてください。
5. 患者には厳密に NPO 状態を維持してください (口からは何も与えないでください)。 よだれを垂らしたり、飲み込むのに苦労したり、安静時に甲高い喘鳴音を発している人には、水、牛乳、ジュース、アイスキャンディー、蜂蜜、経口発熱シロップ (液体パラセタモールやイブプロフェンなど) を与えないでください。腫れた喉頭蓋を越えて液体を飲み込もうとすると、激しい窒息と致命的な喉頭けいれんを引き起こします。
6. **子供がよだれを垂らさずに古典的な「吠えるアザラシ」の咳（ウイルス性クループ）を患っており、快適に座っていて、泣いているときだけ軽い喘鳴がある場合は、注意深く監視しながら冷たい夜の空気または浴室の霧にさらしてください。**子供をあやすときに、冷たい霧のバスルームに座ったり、屋外の冷たい夜の空気を10〜15分間呼吸したりすると、多くの場合、子供の間に喘鳴が存在しても、軽度のクループを緩和するのに十分なほど声門下のウイルス性腫れが縮小します。落ち着いており、休息を取るためには直ちに医師の診断を受け、コルチコステロイドを処方する必要があります。

急性喘鳴および上気道腫れに対する緊急決定ツリー¶

flowchart TD
    Start["Sudden Noisy Breathing (Stridor), Hoarseness, Barking Cough, or Severe Throat Pain"]
    ChokeCheck{"Did this start INSTANTLY (within seconds)<br/>while eating, playing with small toys, or holding an object in the mouth,<br/>with NO fever or prior illness?"}
    ForeignBody["SUSPECTED FOREIGN-BODY CHOKING / AIRWAY OBSTRUCTION<br/>1. If unable to speak, cough, or breathe: Perform Back Blows & Abdominal Thrusts<br/>   (or Back Blows & Chest Thrusts for infants under 1 year)<br/>2. If coughing forcefully or breathing with stridor: Call EMS immediately;<br/>   do NOT perform blind finger sweeps; keep patient upright"]
    AllergyCheck{"Was the patient exposed to a bee sting, peanut/food allergen,<br/>medication, or has a history of hereditary angioedema,<br/>with swollen lips, tongue, or hives?"}
    Anaphylaxis["ANAPHYLACTIC AIRWAY EDEMA / ANGIOEDEMA<br/>1. Inject Epinephrine Auto-Injector into outer mid-thigh immediately<br/>2. Call EMS (911 / 112 / 999) for urgent transport<br/>3. Keep patient sitting upright if airway/tongue is swollen (unless hypotensive)<br/>4. Give second epinephrine dose at 5 to 15 minutes if no improvement"]
    RedFlagCheck{"Are ANY Epiglottitis or Severe Obstruction Red Flags Present?<br/>- Drooling saliva / unable to swallow own spit<br/>- Sitting upright leaning forward (Tripod / Sniffing posture)<br/>- Muffled 'Hot Potato' voice & absence of barking cough<br/>- High-pitched stridor heard even when resting quietly<br/>- Sternal/rib retractions, lethargy, or bluish/pale skin"}
    EpiglottitisProtocol["CRITICAL UPPER AIRWAY EMERGENCY (EPIGLOTTITIS / SEVERE CROUP / TRACHEITIS)<br/>1. Call EMS (911 / 112 / 999) immediately; request quiet ALS approach<br/>2. Keep patient sitting 100% UPRIGHT (child held in parent's lap)<br/>3. DO NOT look in mouth, DO NOT use tongue blade, DO NOT lay flat<br/>4. Keep strictly NPO (no water, no oral fever medicine)<br/>5. Keep child calm; allow parent to hold blow-by oxygen near face if EMS provides it"]
    MildCroup["LIKELY MILD TO MODERATE VIRAL CROUP (LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS)<br/>(Barking seal-like cough, hoarse voice, able to swallow, NO drooling,<br/>NO stridor when resting quietly, alert and drinking fluids)<br/>1. Hold child upright and calm them immediately to stop crying<br/>2. Expose to cool outdoor night air (wrapped warmly) or cool-mist humidifier for 15 min<br/>3. Contact physician or urgent care for single-dose oral Dexamethasone<br/>4. Watch continuously for resting stridor or rib retractions"]

    Start --> ChokeCheck
    ChokeCheck -->|Yes: Sudden Onset, No Fever| ForeignBody
    ChokeCheck -->|No: Preceded by Fever, Cold, or Sore Throat| AllergyCheck
    AllergyCheck -->|Yes: Hives, Lip/Tongue Swelling, Allergen| Anaphylaxis
    AllergyCheck -->|No: Infectious / Inflammatory Pattern| RedFlagCheck
    RedFlagCheck -->|Yes: ANY Red Flag Present| EpiglottitisProtocol
    RedFlagCheck -->|No: Barking Cough Only, Calm at Rest| MildCroup

生命を脅かす上気道緊急事態の比較¶

子供または大人が騒音（喘鳴）または喉の痛みを発症した場合、5 つの主要な感染性疾患と非感染性疾患を迅速に区別する必要があります。喘鳴（喘息で狭くなった下気管支から呼気中に主に聞こえる音楽的な口笛音）とは異なり、喘鳴は、部分的に閉塞した上部喉、発声器（喉頭）、または気管（気管）を通る乱気流によって引き起こされる、主に吸入*（または重度の声門下狭窄では吸気と呼気の両方）中に聞こえる、耳障りな甲高い、鳴くような、あるいは鋸引きするような音です。

上気道閉塞の解剖学と物理学¶

1ミリの腫れが大人にとっては不都合だが、子どもにとっては大惨事となる理由¶

クループまたは喉頭蓋炎に罹患した乳児または幼児が、数分で騒音呼吸から呼吸停止に悪化する理由を理解するために、救急臨床医は ポワズイユの層流および乱流流体の法則を適用します。

1. 抵抗対半径の 4 乗則 (\(R \propto \frac{1}{r^4}\)): 気流がスムーズ (層流) の場合、気道の抵抗は 気道の半径の 4 乗に反比例します (また、泣くことで気流が乱れる場合、抵抗は 半径の 5 乗に比例します)。
2. 小児用と成人用の気道寸法:
3. 輪状軟骨輪の正常な 乳児または幼児の声門下気道の内径はわずか 4 ミリメートル (0.16 インチ) (半径 2 mm) です。ウイルスのクループがその硬いリングの内側でわずか 1 ミリメートルの周囲粘膜の腫れを引き起こした場合、内径は 4 mm から 2 mm に減少します (半径は 2 mm から 1 mm に 50% 減少します)。 \(2^4 = 16\) であるため、気道の半径を半分に切断すると 呼吸面積が 75% 減少し、呼吸仕事量が 1,600% (16 倍) 増加します。
4. 対照的に、正常な 成人の気管の内径はおよそ 20 ミリメートル (0.79 インチ) (半径 10 mm) です。まったく同じ 1 ミリメートルの周囲の腫れにより、成人の直径は 20 mm から 18 mm に減少し、気道抵抗は約 50 パーセント (1.5 倍) しか増加しません。
5. なぜ泣くと気道がつぶれるのか (動的ベルヌーイ効果): 小児では、上気道と喉頭を支える軟骨輪は柔らかく、柔軟です。怖がった子供が叫んだり泣いたりして、狭くなった喉から勢いよく空気を吸い込もうとすると、膨らんだ壁を高速で駆け抜ける空気により、気道内腔内に強力な負の真空圧が生じます (ベンチュリ/ベルヌーイ効果)。この陰圧は文字通り、吸入中に子供の喉の柔らかく柔らかい壁を内側に吸い込み、部分的な閉塞をほぼ完全な虚脱に変えます。だからこそ、喘鳴のある子供を落ち着かせ、静かに保つことは、単に慰めるためではありません。これは、生命を救うための重要な機械的介入です。

声門上腫れと声門下腫れの解剖学的違い¶

• 声門上閉塞（喉頭蓋炎）： 声帯の上の緩い膨張性結合組織で発生します。喉頭蓋とアレイ喉頭蓋ひだを覆う組織は緩く付着しているため、細菌液と白血球が急速に喉頭蓋を大きく膨らませ、吸気中に喉頭入口の上で大きく膨らんだ球体になります。この症状は、静かで柔らかい、低音の吸気性喘鳴、くぐもった「熱いジャガイモ」のような声*、および患者が腫れた塊を飲み込むことができないためよだれを引き起こしますが、吠える咳はありません。
• 声門下閉塞（ウイルス性クループ）： 輪状軟骨内の声帯の下で発生します。輪状軟骨は、人間の気道全体で完全で硬い360度の印環を形成する唯一の軟骨です。内膜が膨張しても輪状軟骨輪は外側に拡張できないため、すべての膨張は内側に呼吸管内に押し込まれ、上部の声帯が引き伸ばされ、大声で金管のような「吠えるアザラシ」のような咳、かすれた声*、および**高音の耳障りな吸気性喘鳴(または二相性)**が発生します。

詳細: 小児と成人の急性喉頭蓋炎¶

変化する喉頭蓋炎の様相: なぜ成人は現在高いリスクにさらされているのか¶

1980 年代後半から 1990 年代にかけて、インフルエンザ菌 b 型 (Hib) 結合型ワクチン が定期的に導入されるまで、急性喉頭蓋炎は主に 2 ～ 7 歳の子供を襲う小児疾患でした。今日、すべての家族と初期対応者は、次の 2 つの重要な疫学的現実を理解する必要があります。 1. 小児喉頭蓋炎は依然として発生しています: この病気は、肺炎球菌、グループAβ溶血性連鎖球菌*、または黄色ブドウ球菌などの他の細菌、または熱傷(飲酒による火傷)によって引き起こされる場合、Hibに対する予防接種を受けていない、または免疫が不十分な子供、Hibの国民皆接種が行われていない地域の子供、さらには完全にワクチン接種を受けている子供でも発生します。液体や蒸気の吸入）。 2. 成人の声門上炎/喉頭蓋炎が増加しています: 現在、ワクチン接種国における喉頭蓋炎症例の大部分は20～65歳の成人**で発生しています。成人の喉頭蓋炎は、医師が懐中電灯で扁桃腺を見ると、成人の喉は一見正常に見えるため、最初は「悪い連鎖球菌性咽頭炎」と誤診されることがよくあります（喉頭蓋が下にあり、直接見えないため）。

急性喉頭蓋炎の「4 つの D」¶

臨床医は、患者に触れることなく、一目で喉頭蓋炎をすぐに認識するための古典的な 4 つの D を教えています。 1. よだれ（唾液漏）： 唾液を飲み込むと喉にひどい痛みが生じ、気道が閉塞する恐れがあるため、顎から唾液が垂れ続けます。 2. 嚥下障害および重度の嚥下障害: 液体または固形食品を飲み込むことが完全に不可能。 成人の場合、喉頭蓋炎の最大の特徴は重度の耐え難い喉の痛み (「10 段階中 10 の痛み」) であり、正常に見える口腔や扁桃腺とはまったく不釣り合いです。 3. 発声障害 (「ホットポテト」の声): 声は太く、くぐもって、虚ろに聞こえ、あたかも喉の奥に熱々のジャガイモを頬張りながら話そうとしているかのようです。 4. 苦痛（吸気性喘鳴および三脚姿勢）： 患者は動かずに座り、両手を膝の上に支えて前かがみになり（三脚姿勢）、首を前に伸ばし顎を上に傾け（鼻をすする姿勢）、腫れた喉頭蓋を吸い込む乱気流を作らないようにゆっくりと慎重に呼吸します。

喉頭蓋炎の疑いに対する段階的な応急処置¶

1. ただちに 911 / 112 / 999 に電話して、ALS 救急隊員を依頼してください。 指令員に次のように伝えてください。「喉頭蓋炎の疑いのある子供または大人がいます。よだれを垂らし、三脚の姿勢で座っており、呼吸が困難です。」
2. 厳格な「手を離さず、穏やかな環境」プロトコルを採用します:
3. 耳障りな頭上の照明を暗くし、騒々しいテレビやペットの吠え声を消してください。
4. 患者が子供の場合は、親または介護者の腕の中に置いてください。不安を抱えている幼児を、決して母親や父親から引き離して検査しようとしないでください。
5. 患者がよだれを飲み込みたい衝動を感じないよう、よだれを受け止めるためにタオルやカップを顎の近くに持たせます。
6. 決して患者を横にさせたり、口の中を見たりしないでください。 患者に「大きく口を開けて、ああと言ってください」とお願いしないでください。電話のライトを喉に当てないでください。
7. 救急隊員が到着する前に患者が意識を失い、呼吸が完全に停止した場合:
8. 気道が完全に閉鎖し、患者が無反応、チアノーゼ、無呼吸になった場合は、まず患者をそっと仰向けに寝かせます。 心肺蘇生法 (または 小児心肺蘇生法）。
9. 完全な喉頭蓋炎での救命呼吸ルール： 腫れた喉頭蓋が自発吸入を妨げている場合でも、しっかりとしたゆっくりとした陽圧の救命呼吸（口対口または救急救命士のバッグバルブマスク）により、多くの場合、救急隊員が到着して緊急手術を行うまで胸骨圧迫によって酸素を循環させながら、腫れた組織を通過して肺に命を救う小さな空気を送り込むことができます。

詳細: ウイルス性クループ (喉頭気管気管支炎) とけいれん性クループ¶

クループの古典的な真夜中のプレゼンテーションを認識する¶

喉頭蓋炎とは異なり、ウイルス性クループは、生後 6 か月から 3 歳までの小児の急性喘鳴症例の大部分を占めます。 * 午後 11 時から午前 4 時の間にクループ発作が起こる理由: 幼児は通常、日中に軽度の鼻水、わずかな嗄れ声、および微熱を伴います。真夜中に、子供は、大きな金属的なアザラシの樹皮のような咳と、息を吸うときの耳障りな鳴き声（吸気性喘鳴）であえぎながら目を覚まします。 内因性コルチゾール (体の自然な抗炎症ホルモン) が真夜中から午前 4 時の間に最低の概日最低値に低下するため、クループのピークは夜間に高まりますが、ベッドで横たわっていると声門下層に溜まる静脈血が増加します。 * けいれん性クループ: 熱もなく健康に就寝し、午前 2 時に突然起きる声門下粘膜浮腫による吠えるような咳と喘鳴で目が覚める、密接に関連した変種です。

クループ重症度の等級付け: 親と対応者のための Westley クループ重症度ガイド¶

吠えるような咳をしている子供を冷気で慰めて医者に連れて行ってよいか、それともただちに 911 / 112 / 999 の救急車が必要かどうかは、子供が落ち着いて休んでいるときに喘鳴や胸の引っ込みが存在するかどうかによって決まります。

ウイルスクループに対する安全な自宅と病院前の応急処置¶

1. 子供を抱き上げて、すぐに直立させます。 直立して座ると、腫れた声門下粘膜の充血が軽減され、重力を利用して横隔膜の働きが補助されます。
2. 静かな安心感で子供を落ち着かせて落ち着かせます: 子供を膝の上に抱きながら、静かに歌ったり、お気に入りの本を読んだり、静かなビデオを流したりしてください。子どもが泣き止むと、すぐに乱気流がスムーズな層流に戻り、多くの場合、子どもの呼吸努力が 2 分以内に半分になります。
3. クールナイトエアまたはクールミストバスルームプロトコルを適用します (10 ～ 15 分):
4. オプション A (屋外の冷たい夜の空気または冷凍庫のドアを開けて): お子様を毛布で暖かく包み、ポーチ、開いた窓のそば、または開いた冷蔵庫/冷凍庫のドアの前に立たせて運び、冷たく湿った夜の空気を 10 ～ 15 分間吸います。冷気は声門下内膜の拡張した血管の血管収縮を引き起こし、目に見えて腫れが縮小し、吠える咳が軽減されます。
5. オプション B (クールミスト加湿器またはバスルームミスト): 清潔なクールミスト加湿器をお子様のすぐそばで稼働させるか、閉められたバスルームでお子様と一緒に直立して座ってシャワーを流しながら、湿ったミストを作ります。
6. 重大な火傷の警告: 決して熱湯の入ったポット、熱いストーブ、または熱い蒸気蒸発器の上にお子様を抱かせないでください。高温の蒸気噴霧器や沸騰したお湯の入ったポットは、顔面や気道に致命的な火傷を引き起こす やけど また、熱い蒸気は実際に粘膜の血流を増加させ、気道浮腫を悪化させる可能性があります。
7. クループに罹患しているすべての子供がコルチコステロイドについて臨床医による評価を受ける必要がある理由:
8. たとえ冷たい夜の空気が午前 2 時に軽度のクループ発作を止めたとしても、ウイルス性の声門下炎症は 3 ～ 5 日間続き、次の夜には頻繁に再発します。
9. 現在の国際小児科ガイドライン (米国小児科学会、英国 NICE、カナダ小児科協会、WHO) は、クループを患っているすべての子供 (軽度のクループであっても) に、医師または救急診療所から処方されたコルチコステロイド (通常はデキサメタゾン) を 1 回経口投与することを推奨しています。デキサメタゾンを 1 回投与すると、2 ～ 4 時間以内に気道の腫れが縮小し始め、その効果は最長 72 時間持続し、救急外来の再診と入院が 50 パーセント以上減少します。

上気道の緊急事態で避けるべき6つの致命的な間違い¶

1. 間違い 1: スプーン、指、または懐中電灯を使って喉を検査しようとする 決して舌を押し下げたり、喘鳴を伴うよだれを垂らしている患者に大きく開けるよう頼んだりしないでください。喉頭蓋炎では、咽頭への最小限の機械的刺激により、完全な気道閉鎖と迷走神経性徐脈停止が引き起こされます。
2. 間違い 2: 安静時喘鳴やよだれを垂らしている患者に経口液体、蜂蜜、または解熱剤を与える。 上気道閉塞のある患者に何かを口から与えると、誤嚥、重度の咳けいれん、喉頭けいれんを引き起こす危険があります。
3. 間違い 3: 感染性クループまたは喉頭蓋炎の子供に腹部突き上げ (ハイムリッヒ法) を実行する。 腹部突き上げは、固形の 機械的異物を排出することのみを目的として設計されています。喉頭蓋炎またはクループの場合、閉塞は腫れた生体組織です。腹部の突き上げでは腫れた組織を排出することはできず、子供はパニックに陥り、気道がより早く潰れるだけです。
4. 間違い 4: 市販の咳止め薬、抗ヒスタミン薬、または鎮静剤を与える。 狭くなった気道で懸命に呼吸している子供や大人に鎮静剤を投与すると、意識的な呼吸意欲が失われ、喉を開いたままにしている咽頭の筋肉が弛緩し、急速な呼吸停止が引き起こされます。抗ヒスタミン薬はまた、ウイルス性クループや細菌性気管炎の気道分泌物を乾燥させて濃くし、狭い気管に厚い粘液栓をかさぶた状態にします。
5. 間違い 5: 重度の喘鳴、よだれ、または引っ込みがある子供を自家用車の後部座席で病院まで運転する。 安静時喘鳴、よだれ、または引っ込みがある場合は、必ず 911 / 112 / 999 に電話して ALS 救急車を呼んでください。
6. 間違い 6: 上気道喘鳴を喘息発作と混同し、泣いている幼児の口に吸入器を無理に押し込む。 喘息は呼気性喘鳴 (下肺から空気を 押し出すのが困難) を引き起こしますが、クループや喉頭蓋炎は 吸気性喘鳴 (喉の上部を通過して空気を * 取り込むのが困難) を引き起こします。標準的な青いサルブタモールまたはアルブテロール喘息吸入器は、肺下部の気管支平滑筋を弛緩させます。喉の上部の腫れた軟骨の内層には効果はなく、心拍数や興奮が増加する可能性があります。

上気道の緊急事態では、冷静な行動と、いつ患者を動揺させないようにするかを知ることが必要です。全国の赤十字社または赤新月社、米国心臓協会、またはセントジョン救急車を通じて認定された応急処置コースの受講を検討してください。

よくある質問¶

ソースを確認しました¶

• 米国小児科学会 (AAP、米国) および小児高度救命サポート (PALS / AHA): 上気道閉塞、ウイルス性クループ、喉頭蓋炎、細菌性気管炎の認識と管理。
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE、英国) および NHS: 臨床知識の要約: 小児および成人におけるクループ、急性喉頭蓋炎、および喘鳴の評価。
• カナダ小児科協会 (CPS、カナダ): 救急部門および病院前環境におけるクループの急性期管理。
• 世界保健機関 (WHO、国際): 小児のための病院ケアのポケットブック: 喘鳴、クループ、喉頭蓋炎。
• 王立小児病院メルボルン (RCH、オーストラリア): 診療ガイドライン: 急性上気道閉塞およびクループ。

関連ガイド¶

• 小児および乳児の CPR と窒息
• 大人と子供のための窒息応急処置
• アレルギー反応とアナフィラキシーの応急処置
• 喘息発作の救急治療
• 成人の心肺蘇生と人工呼吸
• 緊急電話番号と国際発信