Septiskā kavernozā sinusa tromboze: "sejas bīstamais trīsstūris" vārīšanās, spenoīds/etmoīds sinusīts, agrīna sestā nerva paralīze un divpusējā proptoze¶

Septiska kavernoza sinusa tromboze (CST) ir katastrofāla, dzīvībai bīstama neirovaskulāra ārkārtas situācija, kurā inficēts asins receklis (septisks trombs) veidojas kavernozo deguna blakusdobumu iekšpusē , trabekulētu, ar asinīm piepildītu venozo kambaru pāri, kas atrodas tieši pie smadzeņu pamatnes abās hipofīzes pusēs (sella turcica) un sphenoid sinusa. Tā kā sejas vēna (angular vein) un augšējās un apakšējās oftalmoloģiskās vēnas, kas iztukšo cilvēka sejas vidu un acu dobumus, ir 100% bez vārstuļiem (satur nulles vienvirziena vēnu vārstuļus), baktērijas no saspiestas viršanas vai pūtītes "sejas bīstamā trīsstūrī" (no mutes tilta līdz stūriem) sfenoidālā vai etmoīdā sinusa infekcija, orbitālais celulīts vai priekšējā augšējā zoba abscess var plūst atpakaļ (retrograde) tieši galvaskausā. Ja kādam, kam nesen bijusi sinusa infekcija, deguna vārīšanās vai sejas celulīts, attīstās smagas galvassāpes aiz acīm, paaugstināts drudzis, acs pietūkums vai izspiedums (proptosis), nespēja pagriezt aci uz āru pret ausi (sixth cranial nerve palsy izraisot redzes dubultošanos), plakstiņu noslīdēšana (ptosis), vai acs pietūkums, kas 24-48 stundu laikā pārlec no vienas acs uz abām acīm, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri (911 ASV un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē vai 000 Austrālijā) nekavējoties. Kamēr gaidāt transportu uz slimnīcu, pārskatiet mūsu pavadošās rokasgrāmatas orbītas celulīts un sejas bīstamības trīsstūra infekcijas, akūts koalescējošais mastoidīts un sigmoidālā sinusa tromboze, un meningīts un meningokoku septicēmija.

Kāpēc septiska kavernoza sinusa tromboze ir unikāli atpazīstama pie gultas, ja zināt, ko pārbaudīt? Tā kā atšķirībā no jebkuras citas struktūras cilvēka ķermenī, kavernozs sinusam ir artērija (the internal carotid artery) un galvaskausa nervu (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) iet tieši caur venozās asinsrites vidu, savukārt četri citi galvaskausa nervi (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) un CN \(\text{V}_2\)) iet iegulti tā ārējā sānu sienā. Turklāt kreiso un labo kavernozo sinusu pāri viduslīnijai savieno starpkavernozi vēnu sinusi. Līdz ar to septiskā CST rada klasisku, nepārprotamu divpakāpju klīnisko parakstu: 1. ** Vispirms (Early Hours):** Izolēta Ipsilateral laterālā skatiena paralīze (Cranial Nerve VI Palsy: nespēja pagriezt skarto aci uz āru uz deniņu), ko pavada dziļas retroorbitālas galvassāpes un pieres/radzenes nejutīgums (CN V1). 2. Otrais (Within 24 to 48 Hours: Patognomoniskā zīme: ** Plakstiņu pietūkuma izplatīšanās, konjunktīvas balonēšana (chemosis), izliekta acs (proptosis), un sastingušas acu kustības (ophthalmoplegia) uz PRETĒ (contralateral) acs**, pārvēršot vienpusēju acu problēmu par divpusēju katastrofu.

Dariet to tagad¶

1. Veiciet 30 sekunžu "Horizontālās pirkstu izsekošanas acu pārbaudi" (Testing Cranial Nerve VI) un nekavējoties "Abu acu simetrijas pārbaude". Lūdziet pacientam nekustīgi turēt galvu un lēnām sekot pirkstam pa kreisi un pa labi:
2. Agrīnais sarkanais karogs (CN VI Abducens Palsy): Vai viena acs nepagriežas līdz galam uz āru pret ausi (abduction deficit), liekot pacientam redzēt divus blakus attēlus (horizontālu diplopiju), skatoties uz šo pusi?
3. ** Uzlabotais sarkanais karogs (CN III & IV + Bilateral Spread):** Vai plakstiņš ir noslīdējis (ptoze), vai zīlīte ir paplašināta un gausa, vai acs ir sastingusi vidējā stāvoklī (pilnīga ārēja oftalmopleģija) vai otrā (pretējā) acī ir sācis parādīties pietūkums/apsārtums?
4. ** Zvaniet 911 / 112 / 999 nekavējoties, ja jebkuru sejas pūsli, sinusītu vai plakstiņu apsārtumu pavada JEBKĀDA kavernoza sinusa vai orbitāla sarkanā karoga:**
5. Dubultā redze (diplopia), sāpīgas vai ierobežotas acu kustības vai noslīdējis plakstiņš.
6. Proptoze (izspiedies acs ābols) vai ķīmija (želejveidīgs caurspīdīgs baltās konjunktīvas pietūkums, kas izplūst pāri apakšējā plakstiņam).
7. Redzes zudums, neskaidra redze vai sarkanās krāsas piesātinājuma zudums (afferent pupillary defect).
8. Nejutīgums, tirpšana vai dedzinošas sāpes uz pieres, augšējā plakstiņa, deguna vai vaiga augšdaļas (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Smagas retroorbitālas vai frontālas galvassāpes, stīvs kakls, fotofobija, apjukums, letarģija vai augsti izteikti "piketa žoga" drudži (39.5°C+ / 103°F+) ar drebuļiem (rigors).
10. NEKAD nespiediet, nespiediet, neduriet pūtīti vai nemanipulējiet ar pūtīti, furunkulu vai ieaugušus deguna matus "sejas bīstamā trīsstūrī". Bīstamo trīsstūris iet no deguna tilta (glabella) uz leju līdz augšlūpas kreisajam un labajam stūrim (oral commissures), ieskaitot deguna vestibilu (nāsu iekšpusē) un filtrumu. Saspiežot inficētu Staphylococcus aureus virumu šajā zonā, baktērijas un inficētie mikrotrombi mehāniski spiež atpakaļ caur bezvārstu leņķiskajām un oftalmoloģiskām vēnām tieši uz kavernozo sinusu.
11. Ja ir furunkuls vai nosēdusies deguna vestibila infekcija (nasal furunculosis) atrodas Bīstamo trīsstūrī bez neiroloģiskiem simptomiem: maigi uzklājiet tīru, siltu, mitru kompresi 15 minutes 3 to 4 times daily nespiežot un nesaspiežot, nomazgājiet rokas ar ziepēm un nekavējoties vērsieties pie ārsta, lai ievadītu lokālu intranazālo mupirocīnu (2%) ziede un perorālās antistafilokoku antibiotikas (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. ** Stingri ļaujiet pacientam doties uz slimnīcas Neatliekamās palīdzības nodaļu NPO (nekas iekšķīgi: nulle ēdiena, nulle ūdens).** Pacientiem ar septisku kavernozo sinusa trombozi, ko izraisījis akūts spenoidālais/etmoidālais sinusīts, zobu abscess vai orbitāla subperiosteāla abscess, bieži nepieciešama **neatliekama endoskopiska sphenoidotomija/stundu laikā pēc vispārējās un etmoidālās drenāžas.
13. Paceliet gultas galvu vai nestuves līdz 30 to 45 degrees transportēšanas laikā, lai samazinātu intrakraniālo un intraorbitālo venozo sastrēgumu, vienlaikus saglabājot kaklu neitrālā, nesaliektā stāvoklī, lai netraucētu iekšējo jūga vēnu aizplūšanu.

Lēmumu koks: sejas bīstamības trīsstūra infekciju, sinusīta un acu pietūkuma noteikšana¶

flowchart TD
    Trigger["Pacientam ir sejas vidus/deguna pūtīte vai vārīšanās (“bīstamais trīsstūris”), akūts etmoīds/sfenoidālais sinusīts, plakstiņu celulīts vai augšējo zobu infekcija"] --> NeuroCheck{"1. darbība. Kavernozo sinusa un orbitālo sarkano karodziņu ekrāns: ierobežotas/sāpīgas acu kustības (īpaši uz āru vērsts skatiens CN VI), redzes dubultošanās, izspiedušās acs (proptoze), pieres/vaigu nejutīgums (CN V1/V2), stipras retroorbitālas galvassāpes, paaugstināts drudzis vai slikta dūša?"}

    NeuroCheck -->|"JĀ JEBKĀDAM sarkanajam karogam (īpaši divpusējām acu pazīmēm vai galvaskausa nervu paralīzei)"| CSTCode["Aizdomās par SEPTISKU KAVERNOZU SINUUSA TROMBOZI (VAI ORBITAL APEX SINDROMS): nekavējoties zvaniet 911 / 112 / 999 -> Turiet galvu paceltu par 30-45 grādiem -> Stingri NPO operācijai"]

    NeuroCheck -->|"NAV galvaskausa nervu paralīzes vai divpusējas izplatības, bet vienai acij ir sarkani pietūkuši plakstiņi"| CheckOrbital{"2. darbība. Atšķiriet pēcseptālo (orbitālo) celulītu un pirmsseptālo (periorbitālo) celulītu: vai ir sāpes, pārvietojot aci, proptozi, ķīmiju vai redzes pasliktināšanos?"}

    CheckOrbital -->|"JĀ: sāpes acu kustības, proptozes vai redzes maiņas dēļ"| OrbitalCell["PĒCSEPTĀLAIS (ORBITĀLAIS) CELULĪTS (tūlītējs kavernozo sinusa trombozes priekštecis): nekavējoties dodieties uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, lai veiktu IV antibiotikas un kontrastvielas orbītas/sinusa CT."]

    CheckOrbital -->|"NĒ: tikai virspusējs plakstiņu apsārtums; Nesāpīgas pilnas acu kustības, normāla redze, bez drudža/galvassāpēm"| PreSeptal["Pirmsseptālais (periorbitālais) celulīts vai lokalizēts sejas furunkuls: meklējiet medicīnisko aprūpi tajā pašā dienā, lai saņemtu mutes/IV antibiotikas; NEKAD nespiediet vārīties; Atkārtoti pārbaudiet acu kustības ik pēc 4 stundām"]

    CSTCode --> HospitalCST["Tūlītējās slimnīcas neirovaskulārais un ENT komplekts: 1. Asins kultūras + STAT meningeāla deva IV vankomicīns + IV ceftriaksons/cefepīms + IV metronidazols, 2. Smadzeņu MRI ar kontrastu ar MR venogrāfiju (MRV) + plānas šķēles kontrasta CT no /, vai iv. LMWH antikoagulācija (izņemot asiņošanu), 4. Neatliekama endoskopiska sphenoid/etmoid sinusa vai abscesa drenāža"]

1. daļa: "Bīstamā trīsstūra" anatomija un kavernozā sinusa iekšējā arhitektūra¶

Izprotot divus anatomiskos projektus, (1) bezvārstu venozo ceļu no deguna līdz galvaskausa pamatnei un (2) galvaskausa nervu šķērsgriezuma karti kavernozā sinusa iekšpusē, ir izskaidrots katrs pacientam raksturīgs simptoms.

1. 3 venozās ievades maģistrāles kavernozā sinusa iekšpusē¶

Kāpēc kavernozs sinuss ir centrālās sejas, acu, ausu un smadzeņu vēnu krustpunkts? 1. Priekšējais ceļš (no "sejas bīstamā trīsstūra" un acu dobuma): - Uzzīmējiet trīsstūri no mutes ** stūriem (labial commissures)** līdz deguna tiltam (nasion/glabella). - Venozās asinis no augšlūpas, filtruma, deguna gala un deguna vestibila aizplūst sejas vēnā -> leņķiskajā vēnā (acs iekšējā stūrī), kas anastomozējas tieši ar augšējo oftalmoloģisko vēnu (SOV) un apakšējā oftalmoloģiskā vēna (IOV). - Tā kā šīm vēnām ir nulles vārsti, septiskais tromboflebīts izplatās tieši atpakaļ caur augšējo orbitālo plaisu kavernozā sinusa priekšpusē. 2. Mediālais ceļš (no spenoīdiem un etmoīdiem sinusiem: 1. mūsdienu cēlonis): - Mūsdienu antibiotiku laikmetā akūts spenoidālais sinusīts un mugurējais etmoīds sinusīts veido over 50 to 60 percent no visiem septiskās kavernozs sinusa trombozes gadījumiem. - Kreisais un labais kavernozs sinuss atrodas apmestas tieši pret sfenoid sinusa papīra plānām sānu kaulajām sienām (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Infekcija šķērso tiešo kaulu vai sīkas bezvārstu diploiskās un emisārās vēnas. 3. Apakšējie un aizmugurējie ceļi (no augšējiem zobiem un mastoīda kaula): - Augšžokļa zobu abscesi (maxillary molars/incisors) virzās uz augšu pa pterigoidālo venozo pinumu caur foramen ovale/lacerum kavernozā sinusa apakšā, savukārt ausu/mastoīda infekcijas (petrous apicitis/Gradenigo sindroms) virzās uz priekšu pa augšējo un apakšējo petrozaālo sinusu.

2. Cavernous sinusa šķērsgriezuma anatomija: kāpēc Cranial Nerve VI Vispirms neizdodas¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Uzmanīgi apskatiet iepriekš redzamo anatomisko diagrammu: - Aizsargāts šķiedru ārējās sānu sienas iekšpusē (no augšas uz leju) atrodas četri nervi: 1. Kraniālais nervs III (Oculomotor Nerve): Paceļ augšējo plakstiņu (levator palpebrae), sašaurina zīlīti (parasympathetic fibers) un virza aci uz augšu, uz leju un uz iekšu. 2. Kraniālais nervs IV (Trochlear Nerve): Pārvieto aci uz leju un uz iekšu (superior oblique muscle). 3. Galvakausa nervs \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Nodrošina sajūtu radzenei, augšējam plakstiņam, pierei un deguna tiltam. 4. Galvakausa nervs \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Nodrošina sajūtu apakšējo plakstiņu, vaigu, deguna sānu un augšlūpas/zobu apvidū. - Neaizsargāti peldot tieši venozās asins kameras vidū (tieši blakus iekšējai miega artērijai un tās simpātiskajam nervu pinumam) atrodas galvaskausa nervs VI (Abducens Nerve), kas kontrolē sānu taisnās zarnas muskuli (muskuli, kas pagriež acs ābolu uz āru uz ausi). - Klīniskās sekas: Kad strutas un septiski asins recekļi pirmo reizi nokļūst kavernozā sinusā, galvaskausa nervs VI (Abducens) vispirms tiek iegremdēts tieši inficētajā trombā, izraisot izolētu sānu taisnās zarnas paralīzi (inability to turn the eye outward) stundas pirms trombs izplešas pietiekami, lai saspiestu CN III, IV, \(\text{V}_1\) un \(\text{V}_2\) uz ārējās sienas (kas pēc tam izraisa pilnīgu apsaldētu aci [total ophthalmoplegia], nokarens vāks [ptosis], paplašināta zīlīte [mydriasis] no CN III parasimpātiskās sistēmas vai savilkta zīlīte [miosis] ja vispirms tiek skartas miega artērijas simpātiskās sistēmas un pieres/vaigu nejutīgums).

3. Kāpēc infekcija pāriet uz pretējo aci 24-48 stundu laikā (The Intercavernous Bridge)¶

Vienkāršā orbitālā celulīta (infekcija, kas atrodas vienā acs dobumā) simptomi saglabājas tikai vienā acī (unilateral) jo abas kaulainās acu dobumus atdala etmoīdā deguna dobums. - Turpretim kreisais un labais kavernozs sinuss ir savienots tieši kopā pāri hipofīzes kātiņam kā kāpņu pakāpieni ar priekšējo un aizmugurējo starpkavernozu (apaļveida) sinusu. - 24 līdz 48 stundu laikā pēc viena kavernoza sinusa sarecēšanas septisks trombs izplatās tieši pa starpkavernozu tiltu uz pretējo (contralateral) kavernozs sinuss, izraisot pacienta citā acu pēkšņu periorbitālas tūskas, ķīmijas, proptozes un III/IV/VI galvaskausa nerva paralīzes attīstību. Secīga progresēšana no vienpusējas uz divpusēju proptozi un oftalmoplēģiju drudžainam pacientam ir patognomoniska septiskai kavernoza sinusa trombozei, līdz tiek pierādīts pretējais.

2. daļa: kavernozā sinusa trombozes atšķiršana no orbitālā celulīta, pirmsseptālā celulīta un karotīdu-kavernozas fistulas¶

Izmantojiet šo klīnisko salīdzināšanas tabulu, lai atšķirtu septisko CST no tās trim tuvākajām imitācijām:

3. daļa: Izraisošie mikrobi un kāpēc var rasties iekšējās miega artērijas insults¶

1. Kuras baktērijas izraisa septisko kavernozo sinusa trombozi?¶

Tā kā septiska CST rodas vai nu no deguna vestibila/augšlūpas ādas (Danger Triangle), deguna blakusdobumu vai zobu, empīriskai ārstēšanai nekavējoties jābūt vērstai uz četrām patogēnu grupām: - Staphylococcus aureus (60% to 70% no visiem gadījumiem: #1 kopējais patogēns): To veido gandrīz 100% gadījumu, kas radušies no deguna furunkuliem, izspiestām sejas pūtītēm un ādas traumām, kā arī liela daļa akūtu sphenoid/etmoid sinusītu gadījumu. Kopienā iegūts un ar veselības aprūpi saistīts meticilīna rezistents Staphylococcus aureus (MRSA) ir arvien biežāk sastopama parādība, tādēļ empīriska intravenoza vankomicīna (vai linezolīda/daptomicīna) lietošana ir obligāta no 1. minūtes. - Streptokoku Suga (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes un Streptococcus anginosus/milleri grupa): Bieži sinusogēnos un otogēnos gadījumos. - ** Mutes un sinusa stingri anaerobi (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus):** Bieža parādība, ja infekcija rodas no odontogēna (zobu) abscesa, hroniska sphenoid sinusīta vai Lemjēram līdzīga tromboflebīta. - Angioinvazīvās sēnītes diabēta slimniekiem/pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu (Mucor/Rhizopus [Mucormycosis] un Aspergillus fumigatus): - KRITISKAIS KLĪNISKAIS SARKANAIS KAROGS: jebkuram pacientam ar slikti kontrolētu cukura diabētu (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), neitropēnija, leikēmija, cieto orgānu transplantācija, lielas kortikosteroīdu devas vai deferoksamīna terapija, kam ir sinusīts, melni nekrotiski sārņi uz deguna dobumiem vai cietajām aukslējām un kavernoza sinusa tromboze, aizdomas par degunu-orbitālu-smadzeņu mukormikozi (ROCM)**, kam nepieciešama tūlītēja intravenoza liposomāla amfotericīna B (5 to 10 mg/kg/day) un gaidāma ķirurģiska attīrīšana.

2. Iekšējās miega artērijas komplikācija (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Atcerieties, ka iekšējā miega artērija (ICA), galvenā artērija, kas piegādā asinis uz priekšējām divām trešdaļām smadzeņu, iet tieši caur strutas un receklī peldētā kavernozā sinusa vidu. - Baktēriju invāzija un intensīvs miega artērijas sienas iekaisums (infectious arteritis) var izraisīt vazospazmu, miega artērijas sašaurināšanos (stenosis), septiska karotīda oklūzija vai kavernoza karotīda mikotiskā aneirisma, kas izraisa akūtu puslodes išēmisku insultu (pēkšņu kontralaterālu roku/kāju paralīzi un afāziju) līdz pat 10 to 15 percent pacientu. - Turklāt blakus esošā hipofīzes nekroze (sella turcica) var izraisīt akūtu, dzīvībai bīstamu sekundāru virsnieru mazspēju (pituitary apoplexy / hypocortisolism), izraisot refraktāru hipotensiju, kas reaģē tikai uz stresa devu intravenozu hidrokortizonu (100 mg IV STAT).

4. daļa: slimnīcas diagnostikas zelta standarts (MRI/MRV + Contrast CT) un galīgā ārstēšana¶

Pacientam, ierodoties Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļā ar aizdomām par septisku kavernozo sinusa trombozi, izdzīvošana bez paliekoša akluma vai insulta ir atkarīga no četru slimnīcas iejaukšanās paralēli veikšanas pirmās stundas laikā:

1. Tūlītējas meningeālās devas plaša spektra intravenozas antibiotikas (iekšā < 60 Minutes)¶

Pēc divu aerobo un anaerobo asins kultūru komplektu iegūšanas (kas ir pozitīvi 70% akūtu septisku CST gadījumu), ārsti nekavējoties ievada centrālajā nervu sistēmā iekļūstošas (meningeālas devas) intravenozas antibiotikas: - 1. komponents (pret-MRSA/pretstafilokoku pārklājums): Intravenozais vankomicīns (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, ar a 25-30 mg/kg piesātinošā deva, kuras mērķis ir sile 15-20 mcg/mL) VAI Intravenozais linezolīds (600 mg IV every 12 hours) (kas nodrošina augstāku CSF un smadzeņu audu koncentrāciju, ja vankomicīns ir kontrindicēts). (Ja kultūras vēlāk apstiprina pret meticilīnu jutīgu S. aureus [MSSA], šauras līdz lielas IV devas nafcilīns vai oksacilīns 2 g IV every 4 hours). - 2. komponents (trešās vai ceturtās paaudzes cefalosporīns pneimokoku un gramnegatīvu slimību ārstēšanai): Intravenozais ceftriaksons (2 grams IV every 12 hours: pilna meningeāla dubultdozēšana) VAI Intravenozs cefepīms (2 grams IV every 8 hours) (ja ir aizdomas par Pseudomonas vai pakļaušanu veselības aprūpei). - 3. komponents (anaerobā smadzeņu/sinusa iekļūšana): Intravenozais metronidazols (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Alternatīvi, Intravenozais meropenēms 2 grams IV every 8 hours + Vankomicīns aptver visas trīs baktēriju klases divu zāļu shēmā). - IV terapijas ilgums: Vismaz 3 līdz 4 nedēļas intravenozu antibiotiku ievadīšana (pagarināta līdz 6 līdz 8 nedēļām, ja to pavada frontālā/sfenoidālā kaula osteomielīts vai intrakraniāls smadzeņu/epidurāls abscess).

2. Augstas izšķirtspējas neiroattēlveidošana (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Vienkāršas bezkontrastiskas galviņas CT skenēšana izlaiž līdz 30% to 50% agrīnas kavernozas sinusa trombozes. - Smadzeņu MRI ar kontrastu ar MR venogrāfiju (MRV) ir jutīgākais diagnostikas zelta standarts: tas vizualizē tiešu kavernozo sinusa sieniņu paplašināšanos un izliektu sānu izspiedumu, neesošu venozās plūsmas signālu / aizpildījuma defektus kavernozā sinusa iekšpusē, augšējās oftalmoloģiskās vēnas paplašināšanos un trombozi (SOV), durāla palielināšanās un intrakavernozās iekšējās miega artērijas sašaurināšanās. - Augstas izšķirtspējas plānā šķēle (1 mm) Orbītu un deguna blakusdobumu kontrasta CT (CT Venography / CTV): Veikta uzreiz kopā ar MRI, lai kartētu sfenoidālo un etmoīdo sinusu kaulu eroziju un vadītu endoskopisko ķirurģisko drenāžu.

3. Antikoagulācija (Intravenous Unfractionated Heparin vai LMWH)¶

Vai jums vajadzētu dot asins šķidrinātājus (anticoagulation) pacientam ar inficētu trombu kavernozā sinusā? - Pašreizējā klīniskā vienprātība (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane Atsauksmes): Tika veikta neiroattēlveidošana (CT/MRI) izslēdz nozīmīgu intrakraniālu asiņošanu vai karotīdu mikotiskās aneirismas plīsumu, agrīna papildu antikoagulācija ar intravenozu nefrakcionētu heparīnu (UFH: sākotnēji vēlams, jo to var izslēgt un mainīt ar protamīnu dažu minūšu laikā pirms sinusa operācijas) vai zemas molekulmasas heparīnu (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) aptur tromba izplatīšanos pa starpkavernozo sinusu pretējā acī un uzlabo antibiotiku iekļūšanu trombā, ievērojami samazinot mirstību (from -30% down to < 10-15%) un pastāvīgs galvaskausa nervu aklums. Antikoagulāciju parasti turpina 6 nedēļas līdz 3 mēnešus līdz vēnu rekanalizācijai.

4. Steidzama ķirurģiska avota kontrole (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy vai abscesa drenāža)¶

Antibiotikas un heparīns nevar sterilizēt slēgtu kaulainu sphenoid sinusu, kas ir pildīts ar spiediena strutas. Ja CT attēlveidošanā tiek konstatēts akūts sphenoid/etmoid sinusīts, orbitāls subperiosteāls abscess vai zobu/sejas abscess, otolaringologs (ENT ķirurgs) vai sejas un žokļu ķirurgs steidzami nogādā pacientu uz endoķirurģijas operāciju zāli**.FESS: plaša endoskopiska sphenoidotomija un etmoidektomija)** vai abscesa drenāža. (Piezīme: ķirurgi iztukšo primāro deguna blakusdobumu vai sejas avotu; viņi NEIEgriež tieši pašā kavernozā sinusa kamerā).

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un neirovaskulārā šķirošana¶

Ja ir aizdomas par septisku kavernozo sinusa trombozi, nepieciešama tūlītēja ātrā palīdzība uz Visaptverošas insulta/terciārās slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, kas aprīkota ar diennakts MRI/MRV, neiroķirurģijas, neiroloģijas, oftalmoloģijas un otolaringoloģijas (ENT) ķirurģiju:

• ASV un Kanāda: nekavējoties sastādiet 911. Pārvalda Amerikas Sirds asociācija/Amerikas Insulta asociācija (AHA/ASAZinātniskais paziņojums par smadzeņu vēnu trombozes diagnostiku un ārstēšanu (CVT), Amerikas Infekcijas slimību biedrība (IDSA) un AAO-HNS vadlīnijas.
• Apvienotā Karaliste: Zvaniet 999 vai nekavējoties dodieties uz nopietnu akūtu slimnīcu Neatliekamās palīdzības nodaļu (A&E) ar dežūras LOR, oftalmoloģiju un neiroloģiju/neiroķirurģiju. Pārvalda Eiropas Insulta organizācija (ESO) / NICE Smadzeņu vēnu sinusa trombozes vadlīnijas un ENT UK protokoli.
• Eiropas Savienība: Sastādiet 112. Pārvalda Eiropas Insulta organizācija (ESO) Smadzeņu vēnu trombozes diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas.
• Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Pārvalda saskaņā ar Insulta fonds / ANZAN un Terapeitiskās vadlīnijas: Antibiotika (septiskā vēnu sinusa tromboze).
• Āzijas un Klusā okeāna valstis: sastādiet 119 (Japāna, Dienvidkoreja), 995 (Singapūra) vai 112/108 (Indija). Pieprasiet tūlītēju pārcelšanu uz terciāro neiroķirurģijas un LOR centru.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kas ir "sejas bīstamo trīsstūris" un kāpēc pūtītes izspiešana var izraisīt smadzeņu asins recekļu veidošanos?¶

"Sejas bīstamības trīsstūris" ir trīsstūrveida zona, kas stiepjas no deguna tilta līdz mutes kreisajam un labajam stūrim, ieskaitot degunu, nāsis un augšlūpu. Atšķirībā no pārējā ķermeņa vēnām, kurām ir vienvirziena vārsti, lai nodrošinātu, ka asinis plūst tikai uz jūsu sirdi, sejas vēnā (leņķa vēnā) un augšējās un apakšējās oftalmoloģiskās vēnās ap acīm nav vārstuļu. Kad nāsīs vai augšlūpas iekšpusē izspiežat vai izspiežat dziļu pūtīti vai pūtīti (parasti inficētu ar Staphylococcus aureus), apkārtējais pietūkums bloķē normālu lejupvērstu aizplūšanu, un saspiešanas spiediens spiež inficētās asinis un baktērijas atpakaļ caur acs vēnām tieši kavernozā sinusā smadzeņu pamatnē.

Kāpēc nespēja pagriezt vienu aci uz āru ("sestā nerva paralīze") ir agrākā kavernozā sinusa trombozes brīdinājuma pazīme?¶

Pieci galvaskausa nervi iziet cauri kavernozam sinusam ceļā uz aci un seju: III, IV, V1 un V2 kraniālie nervi ir droši ievietoti stingrajā sinusa šķiedru ārējā sienā, savukārt galvaskausa nervs VI (nolaupītais nervs, kas kontrolē muskuļu, kas pagriež jūsu acs ābolu uz āru uz āru, pilnībā uz vidusauss pusi). miega artērija. Kad baktērijas un asins recekļi pirmo reizi iekļūst kavernozā sinusā, galvaskausa nervs VI ir pirmais nervs, kas peld ar strutas un spiedienu. Pacientam, kuram ir sinusa infekcija vai sejas vārīšanās un pēkšņi attīstās horizontāla redzes dubultošanās, jo viena acs nevar pagriezties uz āru, nekavējoties nepieciešama ārkārtas MRI/MRV un IV antibiotikas.

Kā ārsti nosaka atšķirību starp orbitālo celulītu un kavernozo sinusa trombozi?¶

Lai gan abi apstākļi var izraisīt sarkanu, pietūkušu, izspiedušos aci (proptozi), drudzi un sāpīgas vai ierobežotas acu kustības, trīs norādes tieši norāda uz kavernozo sinusa trombozi: (1) Divpusēja izplatība: jo kreisais un labais kavernozs sinuss ir savienots pāri viduslīnijai ar starpkavernozām acs vēnām, pietūkums un acs paralīze 4 stundu laikā pāriet no pirmās acs uz 4 stundām. (2) Trīszaru nerva nejutīgums: saspiežot vai viegli pieskaroties pacienta pierei (CN V1) vai vaiga augšdaļai (CN V2), atklājas radzenes mirkšķināšanas refleksa nejutīgums vai zudums; un 3) smaga neiroloģiska toksicitāte, tostarp mokošas galvassāpes aiz acīm, stīvs kakls, paplašināta/lēna zīlīte un pilnīga sastingusi acu kustība, kas nav proporcionāla plakstiņu pietūkumam.

Kas patiesībā šodien ir septiskās kavernozā sinusa trombozes cēlonis #1, ja tas neizspiež pūtītes?¶

Pirms antibiotiku atklāšanas galvenais kavernozo sinusa trombozes cēlonis bija sejas un deguna vārīšanās ("furunkuļi") bīstamības trīsstūrī. Šodien, lai gan deguna vārīšanās joprojām izraisa 15 līdz 25 procentus gadījumu, mūsdienu cēlonis #1 (atbildīgs par vairāk nekā 50 līdz 60 procentiem gadījumu) ir akūts bakteriāls spenoid sinusīts un etmoīds sinusīts. Tā kā spenoidālais sinuss atrodas dziļi aiz deguna, ko no kavernozā sinusa atdala mazāk nekā 0,5 milimetrus plāna kaulaina siena (kurā bieži ir dabiskas mikroskopiskas spraugas), neārstēta dziļa sinusa infekcija var iegremdēties tieši kavernozā sinusā.

Kāpēc ārsti dod asins šķidrinātājus (heparīnu) inficētam trombam kavernozā sinusa iekšpusē?¶

No pirmā acu uzmetiena asins šķidrinātāja ievadīšana infekcijas laikā izklausās riskanti, tāpēc ārsti vispirms veic CT un MRI skenēšanu, lai pārliecinātos, ka nav aktīvas smadzeņu asiņošanas. Kad asiņošana ir izslēgta, intravenozi ievadīts nefrakcionēts heparīns (vai zemas molekulmasas heparīns) kopā ar lielu devu intravenozām antibiotikām spēlē kritisku dzīvības glābšanas lomu: tas neļauj septiskajam asins receklim izplatīties pa starpkavernajām vēnām pacienta otrā acī vai atpakaļ uz pārējām smadzeņu daļām, izraisot masīvu insultu un izraisot masīvu smadzeņu iekšējo sinusu. un uztur venozos kanālus atvērtus, lai intravenozās antibiotikas varētu iekļūt infekcijā.

Kas man jādara, ja man šobrīd ir sāpīgs pūtums nāsī vai uz augšlūpas?¶

Pirmkārt, turiet rokas no tā: nekad nesaspiediet, nesaspiediet, neņemiet to vai neduriet to ar adatu. Uzklājiet tīru, siltu, mitru mazgāšanas lupatiņu viegli pret zonu 15 minūtes trīs līdz četras reizes dienā, lai veicinātu dabisku drenāžu bez spiediena. Apmeklējiet ārstu tajā pašā dienā, lai saņemtu recepšu lokālu mupirocīna (2%) deguna ziedi un perorālās antibiotikas, kas aptver Staphylococcus aureus (un MRSA, ja tas ir izplatīts jūsu sabiedrībā). Ja Jums rodas drudzis, apsārtums izplatās uz acs iekšējo kaktiņu, galvassāpes aiz acīm, plakstiņu pietūkums vai redzes dubultošanās, nekavējoties dodieties uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA, Amerikas Savienotās Valstis): Zinātniskais paziņojums: Smadzeņu vēnu trombozes (CVT) un septiskās kavernozas sinusa trombozes diagnostika un vadība (Insults, kontrasta MRI/MRV diagnostikas zelta standarts, plaša spektra CNS antibiotikām ar LMW agrīnu nefrakcionētu hefrakciju un/agrīnas antibiotikām ar LMW).
• Amerikas Infekcijas slimību biedrība (IDSA, Amerikas Savienotās Valstis): Klīniskās prakses vadlīnijas intrakraniālām strutojošām sinusīta un sejas infekciju komplikācijām (empīriska intravenoza vankomicīna un trešās/ceturtās paaudzes cefalosporīna un metronidazola shēmas).
• Eiropas Insulta organizācija (ESO) un Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE, Eiropa/Apvienotā Karaliste): Vadlīnijas smadzeņu vēnu trombozes diagnostikai un ārstēšanai (antikoagulācijas drošība un ķirurģisko avotu kontrole).
• Amerikas Otolaringoloģijas akadēmija , galvas un kakla ķirurģija (AAO-HNS, Amerikas Savienotās Valstis) un ENT AK: *Akūta rinosinusīta komplikācijas (sfenoidālais/etmoidais sinusīts, Čandlera orbitālo komplikāciju klasifikācija V. stadijas kavernozo sinusa tromboze) un steidzama endoskopiskā sphenoīda endoskopija.
• Amerikas Oftalmoloģijas akadēmija (AAO): Kavernoza sinusa sindroma neirooftalmiskā šķira (izolēta agrīna galvaskausa nerva VI Abducens paralīze, trigemināla V1/V2 hipoestēzija un kontralaterāla starpkavernoza izplatība).

Saistītie ceļveži¶

• Orbitālais celulīts, kavernozo sinusa tromboze un bīstamās trīsstūra sejas infekcijas
• Akūts koalescējošs mastoidīts: izvirzīta auss galotne un sigmoidā sinusa tromboze
• Meningīts un meningokoku septicēmija bez blanšēšanas izsitumiem
• Celulīts, erysipelas, limfangīta sarkanās svītras un abscesa sepses progresēšana
• Bella paralīze pret insultu, sejas noslīdēšana, pieres saudzēšana un acu līmēšana