Platypus Ankle Spur Envenomation un Austrālijas piltuves tīkla zirnekļa atrakotoksīna spiediena imobilizācijas pārsējs¶

Austrālija ir mājvieta divām no farmakoloģiski unikālākajām klīniskās toksikoloģijas indēm, kurām ir nepieciešami pilnīgi pretēji noteikumi, kas jāievēro pirms slimnīcas pārsiešanas: Austrālijas piltuves tīmekļa zirneklis (Atrax un Hadronyche, kā arī Mouse Spider [*Missulena**P Pēciņš]) (Ornithorhynchus anatinus, pasaulē vienīgais indīgais kažokādas pusūdens vienveidīgais zīdītājs). Kodiens no Sidnejas piltuves tīkla (Atrax robustus) vai ziemeļu koku mītnes piltuves tīkla (Hadronyche formidabilis) injicē delta-atrakotoksīnus, peptīdu neirotoksīnus, kas bloķē cilvēka sprieguma regulētos nātrija kanālus, kas atveras un iedarbina fulminantu, katecholīna 1 dzīvības vētru un atjaunošanos. 60 minūtes (periorāla tirpšana, mēles fascikulācijas, sviedri un siekalošanās, smaga hipertensija, neirogēna plaušu tūska un sirds kolapss). Piltuves tīkla un peles zirnekļa kodumiem ir nepieciešams nekavējoties uzklāt Austrālijas spiediena imobilizācijas pārsēju (PIB), kā arī stingru šinu, pilnīga pacienta imobilizācija un ārkārtas CSL piltuves tīkla zirnekļa pretvēža infūzija. Un otrādi, ja pīļknābja tēviņu apstrādā makšķernieks, atkabinot auklu, smaiļotājs vai savvaļas dzīvnieku glābējs, tas iedzen divas dobas keratīnas kaļķakmens (potītes) stieņus, kas atrodas uz pakaļkājām, līdzīgi kā suporti, injicējot kruāla dziedzeru indi (satur aizsardzības LP-veida peptidu, C-D tipa). peptīdi [OvCNP] un nervu augšanas faktors). Pīļknābja inde nekad nav nāvējoša cilvēkiem, tai nav pretindes, un NEKAD NEDRĪKST ietīt spiediena imobilizācijas saitē; tā vietā tas izraisa 10/10 mokošu, nerimstošu hiperalgēziju un masīvu ekstremitāšu tūsku, kas ir bēdīgi izturīgs pret intravenozu morfiju un prasa slimnīcas reģionālo nervu blokādi. Ja kādu Austrālijā iekodis liels melns zirneklis vai pīļknābis viņu pamudinājis, zvaniet vietējam neatliekamās palīdzības numuri (000 Austrālijā) nekavējoties. Pārskatiet arī mūsu brāļu un māsu ceļvežus Black Widow and Redback vs Brown Recluse zirnekļa kodumi, ērču un zirnekļa kodumi, un čūsku kodumi.

Jūsu tūlītēja prioritāte ir noteikt, vai jums ir darīšana ar lielo melno zirnekli (piltuves tīmeklis/peles zirneklis) vai pīļknābja potītes spieķi: jebkura liela melnā zirnekļa koduma gadījumā Austrālijas austrumos vai dienvidos, turiet cietušo pilnīgi nekustīgu, aptiniet **plašu elastīgo spiediena imobilizācijas saiti, pāri smailai un uz augšu uzvelciet pārsēju (PI-B). ekstremitātei un zvaniet 000, lai uzzinātu Funnel-Web Spider Antivenom. Ja vīriešu pīļknābis ir ievainots, NELIETOJIET PIB, uzmanīgi noņemiet spieķi, uzvelciet un imobilizējiet roku sirds līmenī, uzklājiet iesaiņotu vēsu iepakojumu (nekad nelieciet tukšu ledu) un transportējiet uz slimnīcu, lai veiktu bupivakaīna reģionālo nervu blokādi.

Dariet to tagad¶

1. ** Nekavējoties zvaniet uz 000 Austrālijā (vai uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru no mūsu globālās neatliekamās palīdzības numuri katalogs).** Nekavējoties pastāstiet ātrās palīdzības dispečeram, vai pacientu sakodis liels melns zirneklis (aizdomas, ka piltuves tīkls vai peles zirneklis) vai Pīļknābja tēviņš. Sidnejā vai kokos dzīvojoša Piltuves tīkla zirnekļa kodums var izraisīt dzīvībai bīstamu elpceļu izdalīšanos, plaušu tūsku un kolapsu 15 līdz 60 minūšu laikā, īpaši bērniem.
2. LIELA, MELNA ZIRNEKĻA KODIEM (piltuves tīkls Atrax / Hadronyche vai peles zirneklis Missulena): 60 sekunžu laikā uzklājiet spiediena imobilizācijas pārsēju (PIB) un šinu, kā arī noturiet pacientu pilnīgi nekustīgu.
3. Vispirms cieši aptiniet 10 līdz 15 centimetrus platu elastīgo saiti tieši virs koduma vietas, pēc tam uzvelciet uz leju līdz roku vai kāju pirkstiem un līdz pat paduses vai cirkšņa vietai tādā stingrībā, kāds tiek izmantots sastieptai potītei (40 līdz 70 mmHg), atstājot redzamus pirkstu vai kāju pirkstu galus, lai pārbaudītu rozā kapilāru.
4. Piesieniet stingru šinu (nūju, sarullētu žurnālu vai lietussargu) gar pārsieto ekstremitāti, lai locītavas nevarētu saliekties, un atnesiet pacientam ātrās palīdzības nestuves (nekad neļaujiet pacientam staigāt, jo muskuļu sūknēšana izspiež delta-atrakotoksīnu no limfvadiem asinsritē).
5. VĪRĪŠU POTĪTES POTĪTES TRAUMOJUMIEM: NEKAD nelietojiet spiediena imobilizācijas saiti (PIB) vai arteriālo žņaugu. Pīļknābju inde lokāli iedarbojas uz nociceptīvām sāpju šķiedrām un kapilāru gultnēm, izraisot masīvu, saspringtu ekstremitāšu pietūkumu un mikrovaskulāru noplūdi. Aptinot stingru spiedošu saiti ap pīļknābja skarto roku, indes peptīdi tiek lokāli notverti, pastiprinās jau tā apžilbinošās sāpes un tiek apdraudēts išēmisks audu bojājums.
6. Ja pīļknābja tēviņš joprojām ir piespiests pie rokas vai kājas ar savām pakaļējās potītes piešiem, atbalstiet dzīvnieka ķermeņa svaru un viegli izpletiet tā pakaļkājas, lai atvienotu uz iekšu izliektās piešiem. Nekad nevelciet vai nenoraujiet roku ar spēku no pīļknābja; dzīvnieks apvij savas pakaļkājas ap plaukstas locītavu vai apakšdelmu un dzen abas izliektās 1,5 centimetrus garās spuras vienu pret otru kā ledus knaibles, tādējādi raušanas asaras sarauj dziļas plīstas cīpslās un nervos.
7. Pīļknābja brūcei: maigi nomazgājiet ar ziepēm un tīru ūdeni, nekavējoties noņemiet visus gredzenus, pulksteņus un rokassprādzes, novietojiet ekstremitāti slingā un uzklājiet vēsu kompresi vai iesaiņotu ledus iepakojumu (nekad neiegremdējiet tukšu ledu vai apsaldējumus izraisošu iegremdēšanu). Milzīgs, necaurlaidīgs pietūkums 9 minūšu laikā no rokas pārvēršas par plecu uz augšu30. pirkstu amputācijas žņaugs.
8. Slimnīcā: nekavējoties pieprasiet CSL piltuves tīkla zirnekļa pretindu (2 līdz 4 ampulas IV) PIRMS PIB noņemšanas jebkura simptomātiska piltuves tīkla koduma gadījumā; Pīļknābja zarnām pieprasiet tūlītēju ultraskaņas vadītu reģionālo nervu blokādi (0,5% bupivakaīna/ropivakaīna), jo intravenozais morfīns un opioīdi parasti nespēj kontrolēt pīļknābja hiperalgēziju.

Lēmumu koks: Austrālijas piltuves tīmeklis/peles zirneklis pret pīļknābja tēviņu un sarkanmuguru zirnekli¶

flowchart TD
    A["Austrālijas indīgs kodums vai spuras ievainojums"] --> B{"Kurš dzīvnieks izraisīja saindēšanos?"}
    B -->|Large shiny black spider with massive downward fangs: Funnel-Web (Atrax / Hadronyche) or Mouse Spider (Missulena)| C["DZĪVĪBU Bīstams NEIROTOKSISKA ĀRKĀRTAS SITUĀCIJA: Turiet pacientu pilnīgi nekustīgu; zvaniet 000 TAGAD"]
    B -->|Webbed semi-aquatic mammal in eastern Australian river/creek drove hind ankle spur into hand/leg| D["Pīļknābja (Ornithorhynchus anatinus) tēviņš, pīļknābis"]
    B -->|Small black spider with red stripe on abdomen in dry shed/garden: Redback Spider (Latrodectus hasselti)| E["Latrodektisms: NELIETOJIET PIB; uzklājiet iesaiņotu vēsu iepakojumu; pretsāpju slimnīca / Redback Antivenom"]
    C --> F["Uzklājiet elastīgo spiediena imobilizācijas saiti (PIB) uz koduma un visas ekstremitātes + stingru šinu; NEmazgā koduma vietu"]
    F --> G["Slimnīcas ED reanimācijas telpa: turiet PIB ieslēgtu, līdz ir gatava IV piekļuve un CSL piltuves tīmekļa zirnekļa pretinde (2-4 flakoni)"]
    G --> H["Infuse Antivenom + PEEP ventilācija plaušu tūskas gadījumā + Atropīns bronhorejas ārstēšanai + antihipertensīvie līdzekļi"]
    D --> I["NEKAD NELIETOJIET PIB vai žņaugu; maigi atkabiniet piešiem; nekavējoties noņemiet visus gredzenus/pulksteņus; mazgāt ar ziepēm un ūdeni"]
    I --> J["Imobilizēt ekstremitāti slingā; uzklāj vēsu kompresi; transportēšana uz slimnīcu ED, lai iegūtu neārstējamu 10/10 hiperalgēziju"]
    J --> K["Slimnīcas aprūpe: reģionālā nervu blokāde (plaukstas locītavas/brahiālā pinuma bupivakaīns) + slāpekļa oksīds/ketamīns + brūču apūdeņošana un antibiotikas"]

Tiešs salīdzinājums: piltuves tīkla zirneklis vs peles zirneklis vs pīļknābja zirneklis vs Redback zirneklis¶

Tā kā Austrālijas pirmās palīdzības pamatnostādnēs (ANZCOR vadlīnijas 9.4.2. un 9.4.8.) atkarībā no dzīvnieka ir noteiktas pretējas pārsiešanas tehnikas, ļoti svarīga ir savstarpēja diferenciācija:

Austrālijas piltuves tīkls (Atrax un Hadronyche) un peļu zirnekļi (Missulena): patofizioloģija un PIB tehnika¶

1. Kāpēc Sidnejas un Koku mītņu piltuves tīkli ir neatliekami medicīniski¶

Austrālijas vairāk nekā 35 piltuves tīklu zirnekļu sugas (Atracidae dzimta, Atrax un Hadronyche ģints) apdzīvo mitros mežos, gravās, piepilsētas klinšu kalnos un peldbaseinu skimmeros gar austrumu jūras krastu no Kvīnslendas dienvidaustrumiem līdz Jaundienvidvelsai (tostarp Sidnejas * piltuve , mēs atradām robb,Sidnejas piltuvi. 160 kilometru [100 jūdžu] rādiusā no Sidnejas) līdz Viktorijai, Tasmānijai un Flindersas grēdām Dienvidaustrālijā. - Kāpēc klejojošie vasaras/rudens tēviņi kož: siltās, mitrās naktīs pēc stipra lietus (no novembra līdz aprīlim) nobriedušie Sidnejas piltuves tīklojumu tēviņi pamet savus zīda oderējumus, lai klīst, meklējot mātītes, bieži ieejot pirmā stāva guļamistabās, apavos, veļas kaudzēs vai iekrītot savos apmatojumos un piemājas baseinos. izdzīvo, iegremdēts uz baseina grīdas 24-36 stundas, sakožot ikvienu, kurš tos paceļ, domājot, ka ir noslīcis). Vīriešu Atrax robustus inde ir 5 līdz 6 reizes toksiskāka primātiem nekā mātīšu inde, jo tikai tēviņi ražo augstu delta-atrakotoksīna-Ar1 (robustoksīna) koncentrāciju. Vēl spēcīgāki ir Ziemeļrietumu un Kvīnslendas ziemeļu un dienvidu koku mītošie piltuves tīkli (Hadronyche formidabilis un Hadronyche cerberea), kas izraisa smagu saindēšanos vairāk nekā 50 procentos kodumu. - Paraksiālo ilkņu mehānika. Atšķirībā no mūsdienu Araneomorfo zirnekļu (piemēram, atraitnītēm vai orbīšu audējiem), kuru ilkņi saspiežas kopā sānis, piemēram, pincetes (diaksiāli), Mygalomorph zirnekļiem (Atrax, Hadronyche, Missulena un tarantuliem) ir masīvi viens otram paralēli vēdekļi. cērtes. Lai iedzītu šos 5 milimetrus garos ilkņus, piltuves tīkla zirneklis paceļas uz savām pakaļkājām un atkārtoti sitas uz leju, bieži aizķeroties, tāpēc tas ir jānosit vai jānoslauka.

2. Delta-Atracotoxin divfāžu autonomā vētra¶

Kad delta-atrakotoksīns nonāk sistēmiskajā cirkulācijā, simptomi eksplodē 10 līdz 30 minūšu laikā bērniem (vēsturiski letāla tikai 15 minūšu laikā mazam bērnam pirms pretindes) un 15 līdz 90 minūšu laikā pieaugušajiem:

1. 1. fāze: hiperakūta ierosmes vētra (10 minūtes līdz 4 stundas):
2. Neiromuskulāras pazīmes: zosāda (piloerekcija) un lokāla muskuļu raustīšanās koduma vietā strauji progresē līdz tirpšanai un nejutīgumam ap muti un lūpām (periorāla parestēzija), redzama tārpiem līdzīga mēles raustīšanās (lingvālas fascikulācijas), muskuļu trīsu muskuļu spazmas (vispārējas sejas muskuļu spazmas, cūku muskuļu spazmas).
3. Holīnerģiska (parazimpātiska) izdalīšanās: masīva acetilholīna izdalīšanās izraisa bagātīgu siekalošanos (sialoreju), asarošanu (asarošanu), smērējošu ģeneralizētu svīšanu (diaforēzi), bagātīgu bronhu sekrēciju, sliktu dūšu, vemšanu un vēdera krampjus.
4. Adrenerģiskā (simpātiskā) krīze un plaušu tūska: vienlaicīga masīva norepinefrīna un epinefrīna izdalīšanās izraisa ārkārtīgu tahikardiju, ļaundabīgu arteriālo hipertensiju (bieži vien pārsniedz 200/120 mmHg), intrakraniālu akūtu asinsizplūdumu** un pulsējošas asiņošanas risku. neirogēna kapilāra noplūde un akūta kreisā kambara pēcslodzes mazspēja), piepildot elpceļus ar rozā putojošu šķidrumu un izraisot smagu hipoksiju un komu.
5. 2. fāze: vēlīna kateholamīnu samazināšanās un sirds un asinsvadu sistēmas kolapss (no 4. līdz 24. stundai):
6. Ja pacients izdzīvo 1. fāzi bez pretindes, presinaptiskie nervu gali izsmeļ kateholamīnu krājumus, kamēr iestājas acidoze un miokarda apdullināšana. Pacients pēkšņi pāriet no smagas hipertensijas uz dziļu, refraktāru hipotensiju, bradikardiju, vairāku orgānu mazspēju un sirdsdarbības apstāšanos.

================================================================================
   AUSTRALIAN PRESSURE IMMOBILIZATION BANDAGE (PIB) TECHNIQUE (ANZCOR 9.4.2)
   [Use ONLY for Funnel-Web / Mouse Spiders, Snakes, Cone Snails, Blue-Ringed Octopus]
   [NEVER use for Platypus Spur, Redback Spider, Stonefish, or Stingray]
================================================================================

  STEP 1: Broad Pressure over Bite       STEP 2: Wrap Whole Limb + Splint
  --------------------------------       ---------------------------------------
       |     |                                | \ / | <-- Wrap ALL the way up to
       |=====| <-- Wrap 10-15 cm wide         | / \ |     armpit or groin at
       |=====|     elastic bandage            | \ / |     40-70 mmHg (firm ankle
       |=====|     over bite site             | / \ |     sprain tension).
       |  *  |     first (DO NOT              | \ / |
       |     |     wash bite).           [SPLINT]==== <-- Bind rigid splint so
      /       \                               /     \     joints CANNOT bend;
     ( Fingers )                             ( Toes  )    keep patient STILL.
================================================================================

3. Slimnīcas reanimācija un CSL Piltuves-Web Spider Antivenom protokols¶

1. Saglabājiet PIB vietā, līdz ir gatava reanimācija:
2. Kad pacients ierodas neatliekamās palīdzības nodaļā ar uzliktu PIB, NEATITiniet pārsēju šķirošanas režīmā. Ja liels delta-atrakotoksīna boluss ir iesprostots ekstremitāšu limfvados, pārsēja priekšlaicīga atbrīvošana izraisa tūlītēju, katastrofālu plaušu tūskas un hipertensīvas krīzes pieaugumu 5 minūšu laikā.
3. Izveidojiet divas lielas urbuma IV līnijas, pievienojiet nepārtrauktu EKG/BP/SpO2 uzraudzību, sagatavojiet elpceļu intubācijas aprīkojumu un 2 ampulas CSL Funnel-Web Spider Antivenom pirms PIB noņemšanas pie gultas.
4. CSL piltuves tīmekļa zirnekļa pretindes administrēšana:
5. Ražots no attīrīta hiperimūna trušu IgG, kas iegūts pret vīriešu Atrax robustus indi (ļoti efektīvs pret visām Atrax, Hadronyche un Missulena sugām, ar ļoti zemu alerģisku reakciju līmeni salīdzinājumā ar zirgu antiindēm).
6. Devas: Ja rodas jebkādas sistēmiskas indes pazīmes (periorāla tirpšana, mēles fascikulācijas, svīšana, siekalošanās, hipertensija, uzbudinājums), ievadiet 2 ampulas (250 vienības), kas atšķaidītas 100 ml parasta fizioloģiskā šķīduma IV 15 līdz 20 minūšu laikā. Smagas saindēšanās gadījumā (plaušu tūska, koma, smaga hipertensija) nekavējoties sāciet ar 4 ampulām IV un atkārtojiet 2 ampulas ik pēc 15 minūtēm, līdz izzūd visas veģetatīvās un neiromuskulārās pazīmes.
7. Critical Care elpceļu un hemodinamikas atbalsts:
8. Plaušu tūskas gadījumā ievadiet augstas plūsmas skābekli, CPAP vai endotraheālu intubāciju ar augstu pozitīvu izelpas beigu spiedienu (PEEP, 10-15 cmH2O).
9. Dodiet IV atropīnu (0,6 līdz 1,2 mg IV; 0,02 mg/kg bērniem), lai izžāvētu slīkstošus holīnerģiskos bronhu sekrētus un siekalošanos.
10. Ārstējiet dzīvībai bīstamu 1. fāzes hipertensiju ar īsas darbības, titrējamiem vazodilatatoriem (piemēram, nātrija nitroprussīdu vai fentolamīnu) un NEKAD neievadiet ilgstošas darbības beta blokatorus, kas pacientam izraisa nepretenciozu alfa-vazokonstrikciju, kad agrīnā stadijā notiek falapss un sirds asinsvadu sašaurināšanās. 2 hipotensija.

Pīļknābja (Ornithorhynchus anatinus) vīrišķā potītes indēšana: patofizioloģija un nervu bloku aprūpe¶

1. Krurālās indes sistēmas anatomija un sezonālā vairošanās spēja¶

Pīļknābis (Ornithorhynchus anatinus), endēmisks saldūdens upēm, spārniem un līčiem no Kvīnslendas līdz Jaundienvidvelsai, Viktorijai un Tasmānijai, ir viens no retajiem indīgajiem zīdītājiem uz Zemes. - Kam ir inde: Gan tēviņi, gan mātītes pīļknābju mazuļi piedzimst ar rudimentiem pakaļpotītes pumpuriem, bet mātītes pumpuri regresē pirmajā dzīves gadā. Tikai pieaugušam pīļknābja tēviņam ir saglabājies pāris asu, izliektu, dobu keratinozu kaļķakmens (potīšu) spieķu (apmēram 12-15 milimetrus [0,5-0,6 collas] garas), kas piestiprinātas pie kustīgiem rīkles kauliem katras pakaļkājas iekšējā daļā. - Kruāla dziedzeru sezonālā hipertrofija: katrs dobais spieķis caur biezu muskuļu kanālu ir savienots ar nieres formas kruurālo indes dziedzeru, kas atrodas augšstilba augšdaļā. Tā kā pīļknābju tēviņi galvenokārt attīstīja tēviņu un tēviņu teritoriālo cīņu pavasara vairošanās sezonā (Austrālijā no augusta līdz oktobrim), pīļknābju dziedzeri krasi palielinās un izdala maksimālo indes daudzumu (līdz 4 mililitriem vienā sitienā) ziemas beigās un pavasarī. - Kā cilvēki tiek pamudināti: Gandrīz visas cilvēku apreibināšanas notiek, kad labi domājošs zvejnieks mēģina atkabināt pīļknābi, kas sapinusies makšķerēšanas māneklī vai nelegālā slazdā, vai kad savvaļas dzīvnieku apstrādātājs šūpu dzīvnieku no apakšas. Pīļknābja tēviņš aptina abas pakaļkājas ap upura roku, plaukstas locītavu vai augšstilbu un dzen abas potītes uz iekšpusi kā suportus, cieši pieķeroties un atkārtoti sūknējot crural indi dziļajā dermā un muskuļos.

2. Kāpēc pīļknābja inde izraisa morfīna rezistentu hiperalgēziju un vairākus mēnešus ilgu muskuļu izsīkumu¶

Atšķirībā no čūsku vai piltuves tīkla zirnekļu indēm, kas attīstījās, lai ātri nogalinātu upuri ar elpošanas paralīzes vai koagulopātijas palīdzību, pīļknābja tēviņu inde izraisa konkurējošajiem tēviņiem apžilbinošas, nespējīgas sāpes: 1. Unikāls peptīdu kokteilis: Ornithorhynchus crural indes proteomiskā un genomiskā analīze identificēja vismaz 83 atšķirīgus toksīnu transkriptus 13 proteīnu saimēs, kuros dominē četri ornithorhynchus inde, defensīnam līdzīgi peptīdi (vDLP), (C ovC-peptīdi) ** augšanas peptīdi) faktors (NGF), hialuronidāze, kallikreīnam līdzīgās serīna proteāzes un L-D-peptīdu izomerāze (kas pārvērš L-aminoskābi vDLP un nātrijurētisko peptīdu N-galā par D-aminoskābi, padarot toksīnus izturīgus pret brūču sadalīšanos, lai tie saglabātu brūču noārdīšanos nedēļām ilgi, lai aizsargātu cilvēku). 2. Tieša nociceptoru aktivizēšana un morfija rezistence: Pīļknābja indes peptīdi tieši atver katjonu kanālus uz cilvēka muguras saknes ganglija (DRG) C-šķiedras un A-delta nociceptoriem, izraisa masveida lokālu histamīna un bradikinīna izdalīšanos un pārregulē nervu augšanas faktora signālus. Tā kā šī nociceptīvā iedarbināšana apiet standarta mu-opioīdu receptoru modulāciju, klīnisko gadījumu sērija konsekventi ziņo, ka pat lielas intravenozas morfija, petidīna (meperidīna) vai fentanila devas nesniedz pietiekamu atvieglojumu, liekot pacientam raustīties 10/10 agonijā, vienlaikus attīstot opioīdu izraisītu elpošanas nomākumu un vemšanu. 3. Klīniskais kurss (akūta hiperalgēzija, allodīnija, tūska un ilgstoša atrofija): - ** Minūtes no 0 līdz 60:** Momentālas, dedzinošas sāpes pie diviem punkciju dūrieniem izstaro visu roku līdz paduses un krūškurvja sieniņai. Saspringta, eritematoza, bez kauliņiem tūska stundas laikā pietūkst pirksti, plaukstas un apakšdelms, līdz gandrīz divas reizes pārsniedz normālu izmēru. - No 1. līdz 14. dienai: dziļa mehāniska un termiska allodīnija (pat viegls vējš vai audums, kas pieskaras ādai, izraisa neciešamas sāpes) un funkcionāls pirkstu saliekšanas/paplašināšanas zudums. - 2. nedēļa līdz 3. mēneši: Lai gan nav centrālās neirotoksicitātes vai koagulopātijas, pacientiem bieži rodas pastāvīga hiperestēzija, sāpīgas sāpes un raksturīgo plaukstas un apakšdelma muskuļu lokāla skeleta muskuļu izsīkšana (atrofija) (ko izraisa inde, miotoksiskā/proteolītiskā terapija, kas prasa mēnešus ilgu roku atjaunošanos un nelietošanu).

3. Soli pa solim pirmās palīdzības sniegšana un slimnīcas protokols pīļknābja indēšanai¶

1. ** Pirmā palīdzība uz vietas (ko darīt un ko NEKAD nedarīt):**
2. Droši atvienojiet smailes: atbalstiet pīļknābi tā, lai tas nekarātos no plaukstas locītavas, un viegli izpletiet tā pakaļkājas uz āru, lai atvienotu uz iekšu izliektās piešiem, nesaraujot miesu.
3. NEKAD nelietojiet spiediena imobilizācijas pārsēju (PIB) vai žņaugu: ANZCOR vadlīnijas 9.4.8 nepārprotami aizliedz PIB izmantot pīļknābju piešiem, jo ​​ar D-aminoskābi stabilizētu vDLP un proteāžu noķeršana plaukstā pastiprina hiperaļģēziju un pietūkumu.
4. Nekavējoties nomazgājiet un noņemiet gredzenus: nomazgājiet caurdurtās vietas ar ziepēm un tīru ūdeni, noņemiet visus gredzenus, pulksteņus un rokassprādzes pirmo 2 minūšu laikā, pirms pietūkums tos nofiksē, novietojiet roku atbalsta siksnā un uzklājiet **vēsu kompresi vai ledus iepakojumu, kas ietīts stienī.
5. Slimnīcas atsāpināšana (reģionālais nervu bloka zelta standarts):
6. Ierodoties neatliekamās palīdzības nodaļā, nekavējoties nodrošiniet inhalējamu 50:50 slāpekļa oksīdu/skābekli (Entonox) vai zemas devas subdisociatīvu IV ketamīnu (0,1 līdz 0,3 mg/kg IV) + titrētu IV fentanilu kā tiltu.
7. Veiciet tūlītēju reģionālo nervu blokādi: visefektīvākā ārstēšana, kas pilnībā novērš pīļknābja izraisītas sāpes 5 līdz 10 minūšu laikā, ir ar ultraskaņu vadīta reģionālā nervu blokāde, kas atrodas proksimālā tūskas zonai (piemēram, paduses, infraklavikulārā vai supraclavicular un supraclavicular blokāde**, radiālais mediālais, pleksnālais vai kombinētais brahiāls vai pleksīns. apakšdelma nervu blokādes**), izmantojot ilgstošas darbības 0,5% bupivakaīnu vai 0,5% līdz 0,75% ropivakaīnu (bieži ievieto kā nepārtrauktu perineirālo nervu bloka katetru 48 līdz 72 stundu ilgas stacionāras infūzijas laikā).
8. Brūču izpēte, rentgenogrāfija un antibiotiku profilakse:
9. Kad ekstremitāte ir pilnībā sastindzis no reģionālā nervu bloka, veiciet vienkāršu rentgenogrammu (rentgenstaru), lai izslēgtu, ka nav saglabājušies keratīna uzgaļi vai periosteāla šķembas, un uzmanīgi apūdeņojiet dziļās punkcijas pēdas ar sterilu parasto fizioloģisko šķīdumu (neizdariet šuves punkcijas aizvērtas).
10. Atjauniniet stingumkrampju statusu (Tdap/Td) un ievadiet plaša spektra antibiotikas, kas aptver saldūdens Aeromonas hydrophila un ādas floru (piemēram, ciprofloksacīns 500 mg PO divas reizes dienā plus amoksicilīna-klavulanāts vai flukloksacilīns), kam seko ** uz 7 dienām agrīnu nosūtījumu. ergoterapija pēc akūtas tūskas mazināšanās, lai novērstu pastāvīgu roku muskuļu vājumu un locītavu stīvumu.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

• Austrālija (Jaundienvidvelsa, Kvīnslenda, Viktorija, Tasmānija, Dienvidaustrālija, ACT):
• Nekavējoties sastādiet 000, ja ir iekosts liels melns zirnekļa kodums vai smaga pīļknābis (vai 112 no mobilā tālruņa ar vāju signālu).
• Sazinieties ar Austrālijas saindēšanās informācijas centru pa tālruni 13 11 26 (24 stundas diennaktī visā Austrālijā), lai tieši savienotu ārstējošo neatliekamās palīdzības ārstu ar klīnisko toksikologu CSL Funnel-Web Spider Antivenom dozēšanas vai pīļknābju reģionālās atsāpināšanas protokoliem.
• Ievērojiet ANZCOR vadlīnijas 9.4.2 (Indēšana: zirnekļa kodums) piltuves tīkla un peles zirnekļiem (PIB + šina) un ANZCOR vadlīnijas 9.4.8 (Indēšana: spiediena imobilizācijas tehnika), lai stingri kontrindikētu PIB pīļknābju un sarkano muguriņu gadījumā.
• Jaunzēlande: ārkārtas gadījumos zvaniet 111 un zvaniet uz Jaunzēlandes Nacionālo saindēšanās centru pa tālruni 0800 764 766.
• Apvienotā Karaliste, Eiropas Savienība, Amerikas Savienotās Valstis un Kanāda (zooloģiskās un eksotiskās kolekcijas): sastādiet 999 (Apvienotā Karaliste), 112 (ES) vai 911 (ASV/Kanāda) un sazinieties ar US Poison Control pa tālruni 1-800-222-1222 vai UK BASENPIS (TOX). Visiem zooloģiskajiem dārziem, pētniecības laboratorijām vai muitas inspekcijas iestādēm, kurās atrodas Austrālijas Atrax/Hadronyche piltuves tīkla zirnekļi, ir jāuztur CSL Piltuves-Web Spider Antivenom uz vietas vai izraudzītā vietējā traumu slimnīcā un jāapmāca personāls nekavējoties veikt Spiediena imobilizācijas pārsiešanu.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāpēc jūs aptiniet stingru spiediena imobilizācijas saiti uz piltuvju tīkla zirnekļa koduma, bet NEKAD uz pīļknābja vai Redback zirnekļa koduma?¶

Sidnejas vai kokos mītošs piltuves tīkls zirneklis injicē delta-atrakotoksīnu, ātri letālu neirotoksīnu, kas pa limfas traukiem nonāk asinsritē un izraisa dzīvībai bīstamu plaušu tūsku un sirds apstāšanos 15 līdz 60 minūšu laikā, vienlaikus gandrīz neizraisot lokālu audu iznīcināšanu. Stingra spiediena imobilizācijas pārsēja (PIB) iesaiņošana un ekstremitāšu izgriešana aptur limfas plūsmu un droši notver neirotoksīnu ekstremitātē, līdz slimnīcā tiek ievadīts CSL Piltuves-Web Antivenom. Turpretī vīriešu pīļknābju inde un sarkanā zirnekļa inde darbojas lokāli, izraisot intensīvas sāpes un audu pietūkumu (bez ātras letālas neirotoksicitātes); aptinot stingru PIB virs pīļknābja, sāpju peptīdi tiek notverti plaukstā un sāpīgās sāpes un pietūkums vēl vairāk palielinās.

Kā es varu noteikt, vai melnajam zirneklim Austrālijā ir nepieciešams spiediena imobilizācijas pārsējs?¶

Austrālijas pirmās palīdzības vadlīnijās (ANZCOR vadlīnijas 9.4.2.) tiek izmantots vienkāršs, dzīvību glābjošs noteikums, ko sauc par "Lielo melno zirnekli": ja kādu Austrālijā (īpaši austrumu vai dienvidu krastā un kalnu grēdās) iekodis vidēji liels vai liels, tumšs vai spīdīgs melns zirneklis (garāks par 1,5 centimetriem), ļaujiet to nekavējoties lietot kā potenciāli piemērotu funeli. Spiediena imobilizācijas pārsējs un stingra šina un zvans 000. Piltuves tīkls nav jāatšķir no peles zirnekļa vai slazdu zirnekļa uz lauka, jo PIB uzlikšana ir pilnīgi droša tiem visiem un glābj dzīvību, ja tas ir Piltuves tīkls.

Vai tiešām piltuves tīkla zirneklis var izdzīvot piemājas peldbaseina apakšā un iekost jūs?¶

Jā. Siltās, lietainās vasaras un rudens naktīs klaiņojošie piltuves tīkla zirnekļu tēviņi bieži iekrīt piemājas baseinos. Tā kā viņu vēderu klāj blīvi, ūdeni atgrūdoši matiņi, kas aiztur gaisa plēvi ap viņu elpošanas spraugām (grāmatu plaušām), piltuves tīkla zirneklis var izdzīvot, iegremdēts hlorēta baseina dibenā, 24-36 stundas. Nekad necel "noslīkušu" melnu zirnekli no baseina grīdas vai skimmera kastes ar kailām rokām; vienmēr izmantojiet tīklu ar garu kātu vai knaibles.

Vai gan pīļknābju tēviņiem, gan mātītēm ir indīgas piešiem?¶

Nē, indīgs ir tikai pieaugušais pīļknābja tēviņš. Gan tēviņu, gan mātīšu pīļknābja mazuļi piedzimst ar sīkiem potītes spārnu pumpuriem, bet mātītes pumpuri nokrīt, pirms viņa sasniedz viena gada vecumu. Tikai tēviņiem abu pakaļējo potīšu iekšpusē veidojas dobi, 1,5 centimetrus gari keratīna spieķi, kas savienoti ar augšstilbu indes dziedzeriem (crural dziedzeriem), kas uzbriest un pavasara vairošanās sezonā (no augusta līdz oktobrim) rada indes maksimumu, lai cīnītos ar konkurējošiem tēviņiem.

Kāpēc intravenozi ievadīts morfijs neaptur sāpes, ko izraisa pīļknābja potītes spieķis?¶

Vīriešu pīļknābju inde satur unikālu defenzīnam līdzīgu peptīdu kokteili (to stabilizē D-aminoskābes izomerāze, lai cilvēka enzīmi nevarētu tos sadalīt), natriurētiskos peptīdus un nervu augšanas faktoru, kas tieši iedarbina perifērās sāpju nervu šķiedras (nociceptorus) rokā un sensibilizē tās caur ceļiem, ko neietekmē mu-opioīdu receptori. Klīniskie ziņojumi liecina, ka pat lielas intravenozas morfīna devas nespēj apturēt 10/10 dedzinošas sāpes un ārkārtēju pieskārienu jutību (alodīniju). Tā vietā ārsti veic reģionālo nervu blokādi (injicējot bupivakaīnu ap plaukstas locītavu vai pleca pinuma nerviem), lai fiziski bloķētu elektrisko sāpju signālu pārvietošanos pa roku uz smadzenēm.

Vai ir pretinde pret pīļknābja dzēlienu?¶

Nē, nav pretindes pret pīļknābju indēm, un nekad nav reģistrēts neviens cilvēku bojāeja no pīļknābis. Ārstēšana slimnīcā ir vērsta uz tūlītēju reģionālo nervu blokādes anestēziju (bieži vien ar nepārtrauktu katetru vairākas dienas), slāpekļa oksīda vai mazas devas ketamīnu, brūču apūdeņošanu, stingumkrampju un antibiotiku profilaksi un roku fizioterapiju, lai ārstētu pietūkumu un īslaicīgu muskuļu izsīkumu, kas var saglabāties no nedēļām līdz mēnešiem.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Austrālijas Reanimācijas padome (ANZCOR, Austrālija un Jaunzēlande): ANZCOR vadlīnija 9.4.2 (Invenomation: Spider Bite) un ANZCOR vadlīnija 9.4.8 (Invenomation: Pressure Imobilisation Technique).
• Terapeitiskās vadlīnijas: toksikoloģija un toksikoloģija (eTG Complete, Austrālija) un AVRU: Piltuves tīmekļa zirnekļa (Atrax/Hadronyche) Envenomation, CSL piltuves-tīmekļa pretindes, peles zirnekļa šķirošanas un pīļknābju indēšanas pārvaldība.
• Austrālijas Medicīnas žurnāls (MJA): Funnel-Web Spider Envenomation (Isbister et al., MJA) un Platypus Envenomation: Regional Nerve Block Management (Fenner, Williamson un Myers, MJA).
• Seqirus/CSL Behring (Austrālija): Informācija par piltuves tīkla zirnekļa pretindes (attīrīta truša IgG) produktu.
• Dabas un genoma pētījumi: Defensīnam līdzīgi peptīdi un L-D peptīdu izomerāze pīļknābja (Ornithorhynchus anatinus) indēm (Whittington et al.; Torres et al.).

Saistītie ceļveži¶

• Black Widow and Redback vs Brown Recluse zirnekļa koduma šķirošana
• Pirmā palīdzība ērču un zirnekļu kodumiem
• Čūsku kodumi un indīgo rāpuļu ārkārtas situācijas
• Skorpiona, simtkāju un indīgo posmkāju dzēlieni
• Ārkārtas palīdzības numuri pa valstīm