Akūts nodalījuma sindroms, saspringtas ārkārtas situācijas un 6 Ps šķirošana¶

Akūts nodalījuma sindroms (ACS) ir ķirurģiska ekstremitāšu un dzīvībai bīstama ārkārtas situācija, kurā pietūkums vai asiņošana slēgtā, neelastīgā fasciālajā telpā apgrūtina mikroskopisko asins piegādi skeleta muskuļiem un perifērajiem nerviem. Ja jums ir aizdomas, ka kādam pēc lūzuma, saspiešanas traumas, cieša ģipša ievietošanas vai operācijas attīstās apakšdelma, plaukstas, apakšstilba vai pēdas nodalījuma sindroms, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Gaidot ārkārtas transportu, pārskatiet ar traumām saistītos norādījumus par saspiešanas traumas un nodalījuma sindroms, kaulu lūzumi un sastiepumi, un atklāti lūzumi un neirovaskulāras pārbaudes.

Bez ķirurģiskas dekompresijas (fasciotomijas) vai tūlītējas ģipša sadalīšanas 4 līdz 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās, paaugstināts audu spiediens neatgriezeniski iznīcina muskuļu šķiedras, izraisa neatgriezenisku nervu paralīzi un izraisa neatgriezenisku, nagiem līdzīgu ekstremitāšu deformāciju (Volkmana išēmisku kontraktūru) vai amputāciju. Tajā pašā laikā mirstošie muskuļi atbrīvo asinsritē kāliju un mioglobīnu, kas apdraud akūtu nieru mazspēju un sirdsdarbības apstāšanos.

Dariet to tagad¶

1. Zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru vai nekavējoties atgriezieties neatliekamās palīdzības nodaļā. Zvaniet 911 ASV un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu sarakstu neatliekamās palīdzības numuri. Skaidri pastāstiet dispečeram vai šķirošanas medmāsai, ka pacientam pēc lūzuma, traumas vai ģipša ievietošanas ir smagas, pieaugošas sāpes un ka viņam ir nepieciešama steidzama ķirurģiska izmeklēšana attiecībā uz akūtu nodalījuma sindromu.
2. Pārbaudiet divas agrākās brīdinājuma pazīmes: sāpes nesamērīgas un sāpes pasīvā stiepšanās laikā. Viegli salieciet vai izstiepiet pacienta roku vai kāju pirkstus pasīvi (kustinot tos pats, kamēr pacients atpūšas), lai izstieptu muskuļus ievainotā apakšdelma, rokas, ikru vai pēdas iekšpusē. Ja maigas pasīvās kustības izraisa stipras, dziļas, šaujošas sāpes muskuļa vēderā, izturieties pret ekstremitāti kā pret aktīvā nodalījuma sindroma ārkārtas situāciju, pat ja roku vai kāju pirksti joprojām ir sārti un silti.
3. Atbrīvojiet vai nogrieziet visus apkārtmērošos pārsējus, elastīgos apvalkus, šinas un cieši pieguļošu apģērbu līdz tukšai ādai. Attiniet elastīgos kompresijas pārsējus (ACE apvalkus), izgrieziet necietos marles pārsējus un nekavējoties atlaidiet Velcro šinu siksnas. Ja ekstremitāte ir pārklāta ar stingru ģipsi vai stiklšķiedras ģipsi, pēc ierašanās slimnīcā pieprasiet tūlītēju ģipsi (sadalīt abas ģipša apvalka puses un nogriezt katru apakšējo kokvilnas polsterējuma slāni līdz tukšai ādai).
4. Novietojiet skarto ekstremitāti stingri plakanā stāvoklī sirds līmenī. Novietojiet roku vai kāju horizontāli uz spilvena vai galda tieši pacienta krūškurvja augstumā. Nekad nepaceliet ekstremitāti ar aizdomām par nodalījuma sindromu virs sirds un nekad neļaujiet tai nokarāties pret grīdu.
5. Nekavējoties noņemiet no ekstremitātēm visus ledus maisiņus, aukstuma terapijas paliktņus un dzesēšanas aproces. Aukstums izraisa arteriālo vazokonstrikciju, kas vēl vairāk samazina skābekļa piegādi bada stāvoklī esošajām muskuļu šķiedrām augstspiediena nodalījumā. Saglabājiet ekstremitāti normālā istabas temperatūrā.
6. Saglabājiet pacientam stingri nulli mutē (neko ēst vai dzert). Tā kā galīgai ārstēšanai nepieciešama ārkārtas ķirurģiska fasciotomija operāciju zālē vispārējā vai reģionālajā anestēzijā, nedodiet pacientam pārtiku, ūdeni vai iekšķīgi lietojamus šķidrumus, kamēr tiek gaidīts ķirurģiskais novērtējums.

Lēmumu koks: stipru ekstremitāšu sāpju, saspringto ģipsi un 6 Ps novērtējums¶

flowchart TD
    Start["Stipras vai pieaugošas sāpes apakšdelmā, plaukstā, apakšstilbā vai pēdā"] --> EarlyCheck{"Pārbaudiet agrīnās išēmiskās pazīmes: neproporcionālas sāpes, sāpes ciparu pasīvā stiepšanās gadījumā, saspringti muskuļi vai tirpšana?"}

    EarlyCheck -->|"JĀ JEBKURAI agrīnai zīmei"| Emergency["AKTĪVĀ NODALĪJUMA SINDROMA ĀRKĀRTAS SITUĀCIJA: 4 līdz 6 stundu glābšanas logs"]

    EarlyCheck -->|"NĒ: tikai vieglas sāpes, bez stiepšanās sāpēm, pilnīga sajūta"| Routine["Pārraugiet neirovaskulāro stāvokli ik pēc 30 līdz 60 minūtēm un pastipriniet, ja sāpes pastiprinās"]

    Emergency --> CallEMS["1. Nekavējoties zvaniet neatliekamās palīdzības dienestam (911/112/999) vai brīdiniet ED Triage"]
    CallEMS --> CheckWrap{"2. Vai ekstremitāte atrodas ģipša, šinas vai elastīgā pārsēja iekšpusē?"}

    CheckWrap -->|"Elastīgs pārsējs, šina vai marles apvalks"| CutAll["Nekavējoties attiniet un nogrieziet visus pārsējus un polsterējumu līdz tukšai ādai (samazina spiedienu no 30% līdz 55%)"]

    CheckWrap -->|"Stingrs ģipša vai stikla šķiedras lējums"| Bivalve["Nepieciešama tūlītēja izliešana: sadaliet Abas lējuma puses UN nogrieziet 100% kokvilnas polsterējumu līdz tukšai ādai (samazina spiedienu no 65% līdz 85%)"]

    CheckWrap -->|"Nav ārējā apvalka"| HeartLevel["3. Novietojiet ekstremitāti stingri plakanu sirds līmenī: NEKAD nepaceliet virs sirds un NEKAD nelietojiet ledus iepakojumus"]

    CutAll --> HeartLevel
    Bivalve --> HeartLevel

    HeartLevel --> Hospital["4. Saglabājiet pacienta NPO operāciju zālē: ja delta spiediens ir 30 mmHg vai mazāks vai pazīmes saglabājas, nekavējoties veiciet fasciotomiju."]

Patofizioloģija: kāpēc slēgtie muskuļu nodalījumi nosmok no iekšpuses¶

Skeleta muskuļi cilvēka apakšdelmā, plaukstā, apakšstilbā un pēdā ir sagrupēti kopā ar to sensorajiem un motoriskajiem nerviem un asinsvadiem stingros, nelokāmos šķiedru saistaudu caurulītēs, ko sauc par dziļo fasciju, kas savienotas ar stingriem kauliem ar starpkaulu membrānām. Tā kā dziļā fascija sastāv no blīvām kolagēna šķiedrām, kas paredzētas muskuļu kontrakciju nostiprināšanai, tai ir gandrīz nulles elastība un tā nevar izstiepties, kad tajā esošie audi uzbriest.

Normālos atpūtas apstākļos spiediens muskuļu nodalījumā ir no 0 līdz 8 dzīvsudraba staba milimetriem (mmHg). Ar skābekli bagātinātas asinis iekļūst pa augstspiediena galvenajām artērijām (sistoliskais 100 līdz 120 mmHg, diastoliskais 60 līdz 80 mmHg), plūst caur mikroskopiskām kapilāru gultnēm (pie 25 līdz 35 mmHg), lai nogādātu skābekli muskuļu un nervu šūnās, un izplūst cauri plānsienu venuliem, ar zemu spiedienu 5 mmHg1.

Arteriovenozā spiediena gradients un Delta spiediena noteikums¶

Ja iekšējs ievainojums (piemēram, stilba kaula vai rādiusa lūzums, kontuzēts muskulis, indīgs čūskas kodums vai reperfūzija pēc artērijas nosprostošanās) izraisa asiņošanu un šūnu tūsku slēgtā fasciālajā nodalījumā vai ja stingrs ģipsis vai ciešs pārsējs izspiež ekstremitāti no ārpuses, audu spiediens šajā fiksētajā tilpumā strauji palielinās.

1. Venulārais kolapss un aizplūšanas obstrukcija: intracompartmentālajam spiedienam paaugstinoties virs 15 līdz 20 mmHg, tas pārsniedz plānsienu mikroskopisko venulu iekšējo spiedienu. Drenāžas vēnas tiek izspiestas plakaniski, ievietojot asinis nodalījumā, kamēr augstspiediena artērijas turpina sūknēt vairāk asiņu.
2. Kapilāra izslēgšana un 30 mmHg delta spiediena slieksnis: tā kā šķidrums uzkrājas nelokāmā fasciālajā uzmavā, iekšējais spiediens paaugstinās virs 30 mmHg. Ortopēdijas un traumu ķirurgi novērtē nodalījuma spiedienu attiecībā pret pacienta paša diastolisko asinsspiedienu, izmantojot Delta spiedienu (Delta P) formula:
3. Delta spiediens = diastoliskais asinsspiediens mīnus iekšējais spiediens
4. Ikreiz, kad Delta spiediens pazeminās līdz 30 mmHg vai mazāk (piemēram, pacientam ar diastolisko asinsspiedienu 70 mmHg, kura spiediens nodalījumā sasniedz 40 mmHg, vai hipotensijas traumas pacientam ar diastolisko asinsspiedienu 50 mmHg, kam nodalījuma spiediens sasniedz tikai 22 mmHg), kapilārs pilnībā sabrūk vienā fūzijā.
5. Šūnu hipoksija un apburtais tūskas cikls: skābekļa bada dēļ muskuļu šķiedras pāriet uz anaerobu metabolismu, uzkrājot pienskābi un nespējot uzturēt šūnu membrānas nātrija-kālija sūkņus. Ūdens plūst šūnās, kamēr hipoksiskās kapilāru sienas noplūst plazmu ārpusšūnu telpā, palielinot nodalījuma spiedienu vēl vairāk, ja vien ģipsis, pārsējs vai fascija netiek pārgriezta.

Audu izdzīvošanas laika grafiks no 4 līdz 6 stundām¶

Perifērajiem nerviem un šķērssvītrotām skeleta muskuļu šķiedrām ir stingri bioloģiskie ierobežojumi, lai izdzīvotu siltā išēmijā:

• 30 līdz 60 minūšu laikā: mazās maņu nervu šķiedras, kas iet cauri nodalījumam, sāk darboties nepareizi, izraisot agrīnas parestēzijas ar adatām un pastiprinātus išēmisku sāpju signālus.
• 2 līdz 4 stundu laikā: skeleta muskuļu šķiedras cieš no atgriezeniskiem išēmiskiem bojājumiem, un nervu vadīšana ievērojami palēninās. Ja šajā logā tiek sadalīts ģipsis vai tiek veikta ķirurģiska fasciotomija, gandrīz 100 procenti ekstremitāšu funkciju atjaunojas.
• No 4 līdz 6 stundām: Sākas neatgriezeniska mionekroze (muskuļu šūnu nāve) un aksonu nervu deģenerācija.
• Pēc 6 līdz 8 stundām: plaši izplatīta muskuļu nāve ir pastāvīga. Atmirušās muskuļu šķiedras sašķidrinās un izdala mioglobīnu un kāliju sistēmiskajā cirkulācijā, izraisot rabdomiolīze un akūts nieru bojājums. Nākamo nedēļu laikā nekrotiskie muskuļi tiek aizstāti ar blīviem, sarautiem šķiedru rētaudiem, kas ievelk locītavas pastāvīgā, sasalušā, spīlēm līdzīgā deformācijā, kas pazīstama kā Volkmana išēmiskā kontraktūra.

6 Ps šķirošana: kāpēc agrīnās pazīmes glābj ekstremitātes un vēlīnās pazīmes nozīmē audu nāvi¶

Visu sešu mācību grāmatu zīmju ("6 Ps") traktēšana kā vienāda izraisa katastrofālu kavēšanos. 6 P ir jāsadala Agrīnas darbības pazīmēs (kad ekstremitāte joprojām ir 100 procentīgi glābjama) un Vēlās draudīgās pazīmēs (kas norāda, ka jau notiek neatgriezeniska muskuļu un nervu nāve).

Anatomiskā nodalījuma rokasgrāmata: kā veikt precīzu pasīvo stiepes un nervu testu¶

Katrā ekstremitāšu reģionā ir atšķirīgi fascijas nodalījumi. Tā kā vienā nodalījumā var rasties nāvējošs spiediens, kamēr blakus esošie nodalījumi paliek mīksti, zinot, kā pārbaudīt īpašos muskuļus un nervus apakšdelmā, plaukstā, apakšstilbā un pēdā, varat precīzi noteikt bīstamības vietu.

1. Apakšdelms (3 nodalījumi) un plauksta (10 nodalījumi)¶

Apakšdelma nodalījuma sindroms rodas pēc distālā rādiusa lūzumiem pieaugušajiem, suprakondilāriem augšdelma kaula lūzumiem vai abu kaula apakšdelma lūzumiem bērniem, cieši ģipsi, IV ekstravazācija un ilgstoša ekstremitāšu saspiešana ("atrasts"). Rokā ir 10 atsevišķi miniatūri nodalījumi (četri muguras starposei, trīs plaukstu starpossei, tadārs, hipotenārs un adductor pollicis), kas uzbriest pēc saspiešanas ievainojumiem, metakarpālā lūzuma, čūskas kodumiem, apdegumiem un augsta spiediena injekcijas traumas, ievelkot roku "iekšējā mīnusa" pozā (knābi izstiepti atpakaļ, pirkstu locītavas izliektas uz iekšu).

2. Apakšstilbs (4 nodalījumi) un pēda (9 nodalījumi)¶

Apakšstilbs veido vairāk nekā 40 procentus no visiem akūtā nodalījuma sindroma gadījumiem, ko visbiežāk izraisa stilba kaula lūzumi, stilba kaula plato lūzumi, strupas ikru traumas sportā, cieši ģipsi un asinsvadu reperfūzija. Pēda satur 9 atšķirīgus fasciālos nodalījumus (mediālo, virspusējo centrālo, sānu, pievadu/kaļķakmens, četrus starpkaulaudus un dorsālos) un bieži attīstās nodalījuma sindroms pēc kakla kaula (papēža kaula) lūzumiem, Lisfranc pēdas vidusdaļas lūzuma-izmežģījumiem un apgāšanās traumām.

Ārkārtas situācijas, kas saistītas ar saspringtu ģipsi: kāpēc ģipsi žņaudz ekstremitātes un kā notiek ģipša sadalīšana¶

Kad bērns vai pieaugušais salauž roku, plaukstas locītavu, potīti vai kāju, ievainotais kauls un apkārtējie mīkstie audi turpina uzbriest 24 līdz 72 stundas. Ja īsi pēc lūzuma manipulācijas vai operācijas tiek uzklāts apkārtējais stingrs lējums (Parīzes apmetums vai sintētiskā stiklšķiedra, kas 360 grādos aptīta ap ekstremitāti), ģipsis veido nelobītu ārējo cilindru. Kad pēctraumatiskā tūska ekstremitātē izplešas, āda cieši piespiežas pret ģipša stingro iekšējo sienu, darbojoties kā nulles atbilstības ārējais apvalks, kas dažu stundu laikā paaugstina iekšējo spiedienu, kas pārsniedz 30 mmHg.

Lieto briesmu kontrolsaraksts un tūlītējas darbības¶

Ikvienam, kas nosūtīts mājās ar ģipsi vai šinu, pirmo 48 stundu laikā ik pēc 1 līdz 2 stundām jāpārbauda roku vai kāju pirksti un nekavējoties jāatgriežas neatliekamās palīdzības nodaļā, ja parādās sarkani karodziņi:

• Pastiprinošas sāpes ģipša iekšpusē, kas pamodina pacientu vai neizzūd 30 minūšu laikā pēc ekstremitātes novietošanas sirds līmenī.
• Sāpes, maigi kustinot vai izstiepjot atklātos roku vai kāju pirkstus.
• Jaunas kniedes un adatu tirpšana, dedzināšana, nejutīgums vai lokāls dedzinošs "karstais punkts" virs kaulainās vietas (papēža, potītes, plaukstas locītavas vai elkoņa).
• Pirksti vai kāju pirksti, kas cieši uzbriest kā desas, kļūst bāli vai zilgani purpursarkani vai zaudē normālas aktīvas kustības ("pacelts īkšķis", "OK" zīme vai kāju pirkstu pacelšana).
• Nemierināma raudāšana, uzbudinājums vai pieaugoša pretsāpju līdzekļu nepieciešamība bērnam.

Esot ceļā uz slimnīcu, nekavējoties attiniet noņemamo elastīgo ACE pārsēju virs šinas. Ja ir stingrs apkārtmērs ģipsis, tūlīt pēc ierašanās pastāstiet slimnīcas šķirošanas medmāsai: "Ārkārtas ģipsis: ir aizdomas par akūtu nodalījuma sindromu, nepieciešama tūlītēja ģipsi." Nekādā gadījumā nelīmējiet ģipša iekšpusē mēteļu pakaramos vai pildspalvas, kas saliek polsterējumu spiediena stieņos.

Kāpēc jums ir jātur ekstremitāte sirds līmenī (un kāpēc pacēlums un ledus ir bīstami)¶

Viena no svarīgākajām atšķirībām starp parasto pirmo palīdzību viegla sastiepuma gadījumā un neatliekamo palīdzību, ja ir aizdomas par akūtu nodalījuma sindromu, ir ** ekstremitāšu novietojums un temperatūra**:

1. Kāpēc ekstremitāšu pacelšana VIRS sirds ir bīstama: Kad iekšējais spiediens paaugstinās līdz 30 mmHg slēgtā fasciālajā telpā, vēnas nodalījuma iekšpusē jau ir saspiesti audu spiediena ietekmē, tāpēc pacēlums nevar iztukšot notverto nodalījuma šķidrumu. Tā vietā, paceļot ekstremitāti virs sirds, tiek pazemināts lokālais arteriālais asinsspiediens, kas ekstremitātē nonāk gravitācijas dēļ (hidrostatiskais spiediens pazeminās par 0,78 mmHg uz katru 1 centimetru vai 2 mmHg uz collu paaugstinājuma). Piemēram, ja pacienta diastoliskais asinsspiediens ir 65 mmHg un ikru nodalījuma spiediens ir 32 mmHg (delta spiediens 33 mmHg sirds līmenī), šīs kājas balsta uz spilveniem 30 centimetrus (12 collas) virs sirds samazina lokālo arteriālo spiedienu par 23 mmHg līdz sg,2 mmHg līdz 4,2 mmHg. notriecot Delta spiedienu līdz 10 mmHg un aizspiežot kapilārus. Vienmēr atpūtiniet ekstremitāti stingri plakaniski sirds līmenī (ne pacelti virs sirds, ne karājoties zem tās).
2. Kāpēc ledus maisiņi un krioterapijas manžetes ir stingri aizliegtas: Ledus vai auksta ūdens terapijas aproces uzlikšana ekstremitātei ar pieaugošu nodalījuma spiedienu izraisa intensīvu refleksu arteriolāro vazokonstrikciju, kas vēl vairāk izraisa hipoksisko muskuļu šķiedru un skābekļa badošanos, vienlaikus notirpinot virspusējos ādas parestos un maskējot agrīnus brīdinājuma nervus. Nekavējoties noņemiet visu ledu un turiet ekstremitāti ērtā istabas temperatūrā.

Īpašas briesmas bērniem: suprakondilāra elkoņa lūzumi un "3 As"¶

Bērniem vecumā no 3 līdz 10 gadiem visbiežākais apakšdelma un plaukstas nodalījuma sindroma cēlonis ir suprakondilāra pleca kaula lūzums (tieši virs elkoņa) vai apakšdelma lūzums. Tā kā mazi bērni bieži nevar sadarboties ar maņu izmeklējumiem, bērnu ortopēdi ķirurgi māca bērnu nodalījuma sindroma "3 As", kas parādās stundas pirms klasiskajām pieaugušo pazīmēm:

1. Pastiprinoša trauksme: bērns, kurš sākotnēji nomierinājās pēc šinas vai ģipša uzlikšanas, pēkšņi kļūst bailīgs, nemierīgs un nespēj samierināties.
2. Pieaugošs uzbudinājums: nemierināma raudāšana, dauzīšana vai nespēja novērst uzmanību no vecākiem vai rotaļlietām.
3. Palielinās vajadzība pēc pretsāpju līdzekļiem: Sāpes, kas izzūd, lietojot ibuprofēna, acetaminofēna vai intravenozas morfīna devas, kuru pamatā ir normāla ķermeņa masa, un tādēļ katru stundu biežāk jālieto pretsāpju līdzekļi.

Ja bērns tur pirkstus nedaudz saritinošus un kliedz ikreiz, kad jūs uzmanīgi mēģināt iztaisnot īkšķi vai rādītājpirkstu (pasīvs izstiepums), vai nevar parādīt zīmi "OK" (saspiežot īkšķa galu pret rādītājgalu), nekavējoties atgriezieties neatliekamās palīdzības nodaļā.

Slimnīcas diagnostika un ārkārtas ķirurģiska fasciotomija¶

Kad jūs ierodaties neatliekamās palīdzības nodaļā ar aizdomām par akūtu nodalījuma sindromu, laiks līdz operācijas telpai ir galvenais faktors, kas nosaka ekstremitāšu izdzīvošanu.

1. Tūlītēja ģipša divvāku un adatas manometrija¶

Ja ekstremitāte ir ģipsi vai pārsēju, ārsts vai ortopēdijas tehniķis nekavējoties sadala ģipsi un nogriež visu polsterējumu līdz tukšai ādai. Ekstremitāte tiek novietota sirds līmenī un tiek atkārtoti pārbaudīta 15 līdz 30 minūšu laikā. Ja simptomi saglabājas, neskatoties uz pilnīgu ģipša noņemšanu, pastāv īsts iekšējā fasciālā nodalījuma sindroms.

Nomodā, modram pieaugušam vai vecākam bērnam ar klasiskiem klīniskiem atklājumiem akūtā nodalījuma sindroms ir klīniska diagnoze, un ķirurgi nekavējoties dodas uz operāciju zāli, neaizkavējot adatas pārbaudes. Ja pacients ir bezsamaņā, intubēts, nomierināts, ļoti jauns vai pēc nervu blokādes ir neskaidri atklājumi, ārsts izmanto sterilu rokas digitālo spiediena mērītāju (piemēram, Stryker intracompartmental spiediena monitoru), lai izmērītu precīzu spiedienu ekstremitātes katrā atsevišķā nodalījumā 5 centimetru attālumā no lūzuma vietas. Ārkārtas fasciotomija tiek norādīta ikreiz, kad Delta spiediens (Diastolic BP minus Compartment Pressure) ir 30 mmHg vai mazāk.

2. Kā ķirurģiskā dekompresīvā fasciotomija glābj ekstremitāti¶

Ārkārtas fasciotomijas laikā ķirurgs veic gareniskus ādas iegriezumus un šķēles atver katra skartā reģiona nodalījuma ciešos dziļos fasciālos apvalkus:

• Apakšstilbs (divu griezumu, četru nodalījumu fasciotomija): Anterolaterālais griezums atver priekšējo un sānu nodalījumu (aizsargā virspusējo peroneālo nervu), bet posteromedials griezums aiz stilba kaula atver virspusējos un dziļos aizmugurējos nodalījumus.
• Apakšdelms un plaukstas locītava: garš izliekts vulārais iegriezums atver virspusējos un dziļos volārus un stiepjas pāri plaukstas locītavai, lai atbrīvotu karpālo kanālu, kas savienots ar taisnu muguras griezumu, ja muguras nodalījums paliek saspringts.
• Roka (10 nodalījumi) un pēda (9 nodalījumi): Divi muguras gareniski griezumi virs metakarpālajiem kauliem vai pleznas kauliem atbrīvo starpkaulu nodalījumus, apvienojumā ar speciāliem iegriezumiem, lai atvērtu pēcpuses, hipotenāra, adduktora un kaļķakmens nodalījumus.

Tā kā pietūkušais muskulis izspiežas uz āru vairākus centimetrus pēc atbrīvošanas, fasciotomijas brūces ar nolūku tiek atstātas atvērtas zem steriliem mitriem pārsējiem vai negatīva spiediena brūču vakuuma sūkļiem 48-72 stundas, līdz pietūkums izzūd, un pēc tam tiek sekundāri aizvērtas vai pārklāts ar dalīta biezuma ādas transplantātu.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

Akūta nodalījuma sindroma gadījumā nepieciešama tūlītēja slimnīcas ķirurģiska iejaukšanās (ortopēdiskā ķirurģija, traumu ķirurģija vai rokas ķirurģija). Izmantojiet šos reģionālos ārkārtas kontaktus un šķirošanas noteikumus:

• ASV un Kanāda: Sastādiet 911. Pieprasiet transportu uz norādīto Trauma centru vai pilna servisa slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu ar dežūras ortopēdisko ķirurģiju (nedodieties uz neatliekamās palīdzības klīniku, jo neatliekamās palīdzības centros nevar veikt ķirurģiskas fasciotomijas).
• Apvienotā Karaliste: zvaniet 999, lai izsauktu neatliekamo medicīnisko palīdzību, vai nekavējoties dodieties uz tuvāko 1. tipa slimnīcu Neatliekamās palīdzības nodaļu (A&E) ar ortopēdisko traumu pakalpojumiem. Saskaņā ar BOAST (Lielbritānijas ortopēdu asociācijas standarti traumām un ortopēdijai) un NICE vadlīnijām ikvienam pacientam, kurš atgriežas ar smagām ģipša sāpēm vai neirovaskulārām izmaiņām, ģipsis ir jāsadala līdz tukšai ādai uzreiz pēc šķirošanas.
• Eiropas Savienība: Zvaniet 112 visās ES dalībvalstīs. Skaidri norādiet, ka pacientam ir aizdomas par akūtu nodalījuma sindromu (syndrome des loges franču valodā, Kompartmentsyndrom vācu valodā, sindrome compartimental agudo) pēc traumas vai ģipša imobilizācijas.
• Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Ievērojiet ANZCOR traumu protokolus, turot ekstremitāti sirds līmenī, noņemot konstriktīvos pārsējus un transportējot uz lielu reģionālo slimnīcu.
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: sastādiet 112 (vai 108 Indijā), 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Dodieties tieši uz terciāro slimnīcu ar 24 stundu ortopēdisko un ķirurģisko operāciju zālēm.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāpēc smaga nodalījuma sindroma laikā kādam joprojām var būt spēcīgs pulss plaukstas locītavā vai potītē?¶

Mikroskopiskie kapilāri un mazās vēnas muskuļu nodalījumā sabrūk, kad iekšējais audu spiediens sasniedz aptuveni 30 mmHg (vai 30 mmHg robežās no diastoliskā asinsspiediena), pilnībā pārtraucot skābekļa piegādi muskuļiem un nerviem šajā nodalījumā. Tomēr lielajās galvenajās artērijās, kas iet caur ekstremitāti, sistoliskais asinsspiediens ir no 100 līdz 120 mmHg vai augstāks, tāpēc asinis turpina sūknēt caur galveno artēriju roku vai kāju pirkstos ilgi pēc tam, kad apkārtējās muskuļu šķiedras ir nosmakušas un nomirušas. Nekad negaidiet, līdz pulss pazūd, pirms meklējat neatliekamo palīdzību.

Kāda ir agrākā akūta nodalījuma sindroma fiziskā pazīme?¶

Divas agrākās un uzticamākās klīniskās brīdinājuma pazīmes ir dziļas, pulsējošas sāpes, kas nav proporcionālas savainojumam (kas pakāpeniski pasliktinās un nereaģē uz imobilizāciju vai spēcīgiem pretsāpju līdzekļiem) un stipras dziļas sāpes, kas rodas, kad roku vai kāju pirksti tiek pasīvi izstiepti (kustinot ciparus, lai izstieptu cīpslas, kas iet cauri pietūkušajam muskuļu nodalījumam). Īsi pēc tam seko saspringts, kokains muskuļu vēdera pietūkums un šķipsnu un adatu tirpšana (parestēzija) ciparos.

Kāpēc man nevajadzētu pacelt roku vai kāju virs sirds, ja man ir aizdomas par nodalījuma sindromu?¶

Lai gan ekstremitāšu pacelšana palīdz iztukšot venozo šķidrumu pēc viegla sastiepuma, tiklīdz sākas nodalījuma sindroms, vēnas ciešās fasciālās piedurknes iekšpusē jau ir saspiestas ar iekšējo audu spiedienu, tāpēc pacēlums nevar iztukšot nodalījumu. Tā vietā ekstremitātes pacelšana virs sirds līmeņa samazina hidrostatisko arteriālo asinsspiedienu, kas nonāk ekstremitātē, par 0,78 mmHg uz katru augstuma centimetru, kas samazina perfūzijas gradientu (delta spiedienu) un izraisa kapilāru sabrukumu vēl ātrāk. Vienmēr novietojiet ekstremitāti stingri plakaniski sirds līmenī.

Vai pietiek ar vienas malas nogriešanu ciešam lējumam, lai samazinātu nodalījuma spiedienu?¶

Nē. Ortopēdiskie biomehānikas pētījumi liecina, ka, nogriežot tikai vienu stingra lējuma malu (univalving), samazina iekšējo nodalījuma spiedienu tikai par aptuveni 30 procentiem, savukārt cietā lējuma apvalka abu pušu nogriešana (divdaļīgums), atstājot neskartu kokvilnas polsterējumu, samazina spiedienu tikai par 40 līdz 50 procentiem, jo ​​ar asinīm vai sviedriem stingrā kokvilna darbojas kā polsterējums un sviedri. Lai panāktu pilnīgu spiediena samazināšanos par 65 līdz 85 procentiem, ģipsim ir jābūt divkāršam gar abām pusēm un 100 procentiem no apakšā esošā kokvilnas polsterējuma un apvalkā jābūt nogrieztam gareniski, līdz ir redzama kaila āda no gala līdz galam.

Kas ir Volkmaņa išēmiskā kontraktūra?¶

Volkmana išēmiskā kontraktūra ir pastāvīga, kropļojoša apakšdelma, plaukstas locītavas un plaukstas (vai apakšstilba un pēdas) deformācija, kas rodas, ja akūts nodalījuma sindroms netiek ārstēts pēdējo 6 stundu laikā. Kad skābekļa badā nonākušie saliecēji muskuļi volārā apakšdelma iekšpusē mirst, nedēļu laikā tos nomaina sarukuši, akmens cieti šķiedru rētaudi, kas ievelk plaukstas locītavu un pirkstus pastāvīgā, sastingusi spīles pozā kopā ar hroniskām nervu sāpēm un jutības zudumu.

Vai akūts nodalījuma sindroms var notikt bez kaula lūzuma vai ģipša?¶

Jā. Aptuveni 30 procenti akūtu nodalījuma sindroma gadījumu notiek bez lūzumiem. Cēloņi, kas nav saistīti ar lūzumiem, ir neasi muskuļu sasitumi sporta vai transportlīdzekļu trieciena rezultātā, saspiesti ievainojumi vai ieslodzījums uz cietas grīdas stundām ilgi pārdozēšanas vai insulta laikā ("atrasts"), indīgas čūskas kodumi, apkārtmēra trešās pakāpes apdegumi, augstspiediena krāsas vai smērvielas injekcijas traumas, intravenozas infūzijas noplūde, asiņu atkārtota asiņošana muskulī un asiņu atkārtota asiņošana.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Amerikas ortopēdisko ķirurgu akadēmija (AAOS, Amerikas Savienotās Valstis): Akūta nodalījuma sindroma pārvaldības klīniskās prakses vadlīnijas (delta spiediena slieksnis 30 mmHg, agrīna pasīvā stiepšanās novērtēšana un vairāku nodalījumu fasciotomijas standarti).
• Lielbritānijas Ortopēdu asociācija (BOA) un Lielbritānijas Rokas ķirurģijas biedrība (BSSH, Apvienotā Karaliste): BOAST vadlīnijas: ekstremitāšu nodalījuma sindroma diagnostika un vadība (tūlītēja ģipša sadalīšana līdz tukšai ādai un divu iegriezumu četru nodalījumu kāju dekompresija).
• American College of Surgeons (ACS, Amerikas Savienotās Valstis): Advanced Trauma Life Support (ATLS) studentu kursu rokasgrāmata, 10. izdevums (ekstremitāšu traumas, neirovaskulāras pārbaudes, rabdomiolīze un išēmiskas ekstremitāšu izdzīvošanas logi).
• Melburnas karaliskā bērnu slimnīca (Austrālija) un Ziemeļamerikas Pediatrijas ortopēdu biedrība (POSNA): Klīniskās prakses vadlīnijas: Augšdelma kaula suprakondilārs lūzums un bērnu nodalījuma sindroms ("3 kā": trauksme, uzbudinājums, analgēzija).
• Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE, Apvienotā Karaliste): Lūzumi (komplekss): novērtējums un pārvaldība (NG37) (novērošanas un vadības nodalījuma sindroms).
• Starptautiskā Sarkanā Krusta un Sarkanā Pusmēness biedrību federācija (IFRC) un Austrālijas un Jaunzēlandes Reanimācijas komiteja (ANZCOR): Pirmās palīdzības vadlīnijas ekstremitāšu savainojumiem, lūzumiem un saspiešanas traumām.

Saistītie ceļveži¶

• Saspiešanas traumas, saspiešanas sindroma un nodalījuma sindroma pirmā palīdzība
• Pirmā palīdzība kaulu lūzumiem, lūzumiem un sastiepumiem
• Atklāti lūzumi, salikta kaulu iedarbība un neirovaskulāras pārbaudes
• Pēkšņa auksta bezpulsa ekstremitāte un akūta artēriju oklūzija
• Slodzes rabdomiolīze, akūts nieru bojājums un tumša urīna šķirošana