Onkoloģiskās ārkārtas situācijas: augstākās dobās vēnas sindroms, mugurkaula saspiešana un audzēja sabrukšana¶

Pacienti, kuri slimo ar vēzi vai tiek pakļauti aktīvai ķīmijterapijai, imūnterapijai vai staru terapijai, saskaras ar trim strukturālām un vielmaiņas situācijām, kas var izraisīt neatgriezenisku paralīzi, elpceļu obstrukciju vai nāvējošu sirdsdarbības apstāšanos dažu stundu laikā, ja tiek nepareizi diagnosticētas kā parastās ārstēšanas blakusparādības: Superior Cava (SVC) sindroms, **MS) Ļaundabīga L, mugurkaula un mugurkaula audzējs. Sindroms (TLS). Sejas un kakla pietūkuma atpazīšana, kas pastiprinās, noliecoties uz priekšu, jaunas muguras sāpes, ko pavada kāju vājums vai urīna aizturi, vai muskuļu krampji pēc ķīmijterapijas un tumšs vai iztrūkstošs urīns, ļauj ģimenēm un pirmās palīdzības sniedzējiem nekavējoties sākt slimnīcas protokolus, pirms rodas neatgriezenisks audu bojājums. Ja personai, kurai ir zināms vai ir aizdomas par vēzi, parādās kāds no šiem sarkanajiem karogiem, zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru, izmantojot mūsu neatliekamās palīdzības numuri direktorijā un brīdiniet onkoloģijas komandu, jo šīs krīzes bieži pārklājas ar neitropēnisks drudzis un ķīmijterapijas infekcija, cauda equina sindroms, un plaušu embolija.

Dariet to tagad¶

1. Nekavējoties zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru, ja parādās sarkanie karodziņi elpceļu, neiroloģiskām vai sirds slimībām: zvaniet 911 Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu starptautisko. neatliekamās palīdzības numuri direktoriju. Pastāstiet dispečeram pacienta specifisko vēža diagnozi un paziņojiet "Avārijas onkoloģiskā situācija: aizdomas par augšējo dobās vēnas obstrukciju, ļaundabīgu muguras smadzeņu saspiešanu vai audzēja līzes sindromu."
2. Sejas/kakla pietūkuma un elpas trūkuma gadījumā (aizdomas par SVC sindromu), turiet pacientu stāvus sēdus stāvoklī (Fowlera pozīcija): nekad neguldiet uz muguras pilnu seju, izspiedušās kakla vēnas, aizsmakumu vai stridoru. Guļus guļus paaugstina hidrostatisko venozo spiedienu galvā, balsenē un smadzenēs, kas var ātri izraisīt pilnīgu balsenes elpceļu obstrukciju vai smadzeņu tūsku. Nekavējoties atlaidiet stingrās kreklu apkakles, kaklasaites un kaklarotas.
3. Aizsargājiet pietūkušo ķermeņa augšdaļu no adatām vai asinsspiediena aprocēm SVC sindroma gadījumā: pastāstiet paramediķiem un neatliekamās palīdzības medmāsām neuzlikt intravenozas caurules, neņemt asinis vai nepiepūstot asinsspiediena manžetes uz pietūkušajām rokām (īpaši centrālās venozās pieslēgvietas sānos un sirdsdarbības aizkavēšanās risku venozās PICC zāļu ievadīšanas līnijai), tromboze vai ekstravazācija.
4. Jaunu muguras sāpju gadījumā ar kāju vājumu, nejutīgumu vai urīnpūšļa problēmām (aizdomas par muguras smadzeņu saspiešanu), noguldiet pacientu līdzenai un imobilizējiet mugurkaulu: Tā kā epidurālā audzēja metastāzes vai patoloģisks mugurkaula sabrukums padara mugurkaulu mehāniski nestabilu, turiet pacientu guļus stāvoklī neitrālā guļus stāvoklī. Neļaujiet viņiem mēģināt aiziet līdz automašīnai, sagriezt rumpi vai sēdēt bez atbalsta. Pēc ierašanās slimnīcā pieprasiet ārkārtas visa mugurkaula MRI un tūlītēju intravenozu lielu deksametazona devu.
5. Krampju, apjukuma, sliktas dūšas vai maza urīna daudzuma gadījumā 1 līdz 7 dienu laikā pēc vēža terapijas (aizdomas audzēja līzes sindroms), pārtrauciet jebkādu kālija un fosfora uzņemšanu: nekavējoties pārtrauciet perorālos kālija piedevas, kāliju saturošus pārtikas produktus (banānus, apelsīnu sulas, kokosriekstu sāls aizvietotājus) naproksēnu, kas pasliktina akūtu nieru bojājumu). Pieprasiet tūlītēju 12 novadījumu EKG no feldšeriem, lai pārbaudītu letālas hiperkalēmiskas sirds aritmijas.
6. Atnesiet pacienta onkoloģijas ārstēšanas karti, ķīmijterapijas kalendāru un centrālās līnijas informāciju: rokas feldšeriem nesenās ķīmijterapijas, mērķterapijas (piemēram, venetoklaksa, rituksimaba vai CAR-T šūnu terapijas), staru terapijas, staru terapijas un to, vai pacientam ir implantēts krūškurvja ports (Port-a-Ca līnija) vai PICC.

Lēmumu koks: trīs galveno onkoloģisko ārkārtas situāciju šķirošana¶

flowchart TD
    Start["Pacientam ar aktīvu, nesen diagnosticētu vai nediagnosticētu vēzi attīstās akūti simptomi"] --> SymptomBranch{"Nosakiet primāro simptomu kopu"}

    SymptomBranch -->|"Pietūkusi seja, kakls vai rokas + izspiedušās kakla vēnas, sliktāk noliecoties uz priekšu vai guļot, ar klepu, aizsmakušu balsi, stridoru vai galvassāpēm"| SVCBranch["AIZDOMAS AUGŠĀKĀS VĒNAS (SVC) SINDROMS: 1. Sēdiet pacientu stingri CEĻĀ (45 līdz 90 grādi); NEKAD negulieties plakaniski 2. Pārbaudiet Pembertona zīmi (izvairieties no provocēšanas, ja ir stridors). 3. Zvaniet 911 / 112 / 999 STAT, ja rodas stridors, apjukums vai smaga aizdusa. 4. Izvairieties no IV līnijām vai BP manšetēm pietūkušajās augšējos ekstremitātēs 5. Slimnīcas kontrasta / Steroīdi CT."]

    SymptomBranch -->|"Jaunas vai pastiprināšanās sāpes mugurā vai kaklā (sliktāk gulēšana vai klepus) + kāju vājums, nejutīgums, nestabila gaita, VAI urīnpūšļa aizture"| MSCCBranch["Aizdomās par Ļaundabīgo mugurkaula saspiešanu (MSCC): 1. Noguldiet pacientu PLAKANĀ neitrālā mugurkaula izlīdzinājumā; NEVAJAG staigāt 2. Zvaniet 911 / 112 / 999, lai transportētu ar nestuvēm uz slimnīcu, kurā var veikt MRI 3. Ievadiet STAT IV deksametazonu (10 mg līdz 16 mg bolus) pirms skenēšanas vai tās laikā 4. Veiciet neatliekamo visa mugurkaula MRI stundu laikā 5. Steidzama dekompresīva mugurkaula radiotiskā ķirurģija 2 stundu laikā + 4 stundu laikā."]

    SymptomBranch -->|"12 stundu līdz 7 dienu laikā pēc ķīmijterapijas, steroīdu, venetoklaksa, monoklonālo antivielu vai CAR-T sākšanas: slikta dūša, krampji, sirdsklauves, tumšs vai mazs urīns vai krampji"| TLSBranch["Aizdomās par audzēja līzes sindromu (TLS): 1. Zvaniet pa tālruni 911 / 112 / 999 un pieprasiet tūlītēju 12 novadījumu EKG (pārbaudiet maksimālos T viļņus). 2. Pārtrauciet visus perorālos kālija, fosfātu un nefrotoksiskos NPL. Kalcijs, kreatinīns, LDH 4. Agresīva IV izotoniskā kristāloīdu hidratācija (2 līdz 3 L/m2/dienā) 5. IV Rasburikāze (urīnskābes izvadīšana) + Hiperkaliēmijas glābšana (IV kalcija glikonāts + insulīns/glikoze)"]

1. Augstākās dobās vēnas (SVC) sindroms: galvas un ķermeņa augšdaļas venozās aizplūšanas obstrukcija¶

Patofizioloģija: kāpēc augšējā dobuma vēna tik viegli saspiežas¶

Augšējā dobā vēna (SVC) ir galvenā plānsienu zema spiediena vēna, kas izvada aptuveni vienu trešdaļu venozo asiņu, kas atgriežas sirds labajā ātrijā, nesot deoksigenētas asinis no smadzenēm, galvas, kakla, abām rokām un krūškurvja augšdaļas. Tā kā SVC atrodas cieši nostiprināts stingrā, nepaplašinātā labā priekšējā-augšējā videnes iekšpusē (to ieskauj krūšu kauls priekšā, traheja un labais pamatstumbra bronhs aizmugurē, aorta pa kreisi, kā arī paratraheālo un videnes limfmezglu ķēdes), tas ir ļoti neaizsargāts pret ārēju saspiešanu:

1. Ļaundabīga ārēja saspiešana vai tieša invāzija (60 līdz 85 procentos gadījumu):
2. Plaušu vēzis ir galvenais cēlonis, kas veido aptuveni 70 līdz 75% ļaundabīgo SVC sindroma gadījumu. Sīkšūnu plaušu vēzis (SCLC) strauji aug centrālajos videnes limfmezglos un izraisa akūtu SVC obstrukciju, kam cieši seko labās puses nesīkšūnu plaušu vēzis (NSCLC, īpaši plakanšūnu karcinoma un adenokarcinoma).
3. Ne-Hodžkina limfoma (NHL) (piemēram, difūzā lielo B šūnu limfoma vai primārā videnes lielo B šūnu limfoma) veido 10 līdz 15 procentus ļaundabīgo gadījumu, kā arī priekšējās videnes timomas, dzimumšūnu audzēji un metastātisks krūts vai sēklinieku vēzis.
4. (Piezīme: Hodžkina limfoma parasti palielina videnes kaulu, bet daudz retāk izraisa pilnu SVC sindromu, salīdzinot ar ne-Hodžkina limfomu.)
5. Ar katetru saistīta tromboze (15 līdz 40 procenti mūsdienu gadījumu):
6. Vēža pacientiem bieži ir centrālie vēnu katetri, implantēti krūšu kurvja porti (Port-a-Cath), PICC līnijas vai elektrokardiostimulatora vadi, kas vītņoti tieši caur subklāviju un augšējo dobo vēnu. Apvienojumā ar ļaundabīgo audzēju hiperkoagulējamo stāvokli ap katetra galu var veidoties fibrīna apvalks vai asins receklis un akūti aizsprostot SVC lūmenu.

Ja SVC ir bloķēts virs vai īpaši zem azygos vēnas savienojuma (kas kalpo kā primārais blakusceļš atpakaļ uz apakšējo dobo vēnu), venozais spiediens galvā, kaklā un rokās strauji pieaug no normāla 2 līdz 8 mmHg līdz 20 līdz 40 mmHg vai augstākam: - Ja audzējs aug lēni vairāku mēnešu laikā, ķermenis piesaista paplašinātas blakus vēnas pāri krūškurvja sienai, iekšējām piena dziedzeru vēnām un azigo sistēmai, kas nodrošina daļēju drenāžu. - Ja strauji augošs sīkšūnu plaušu audzējs, limfoma vai akūts katetra trombs dienu laikā bloķē SVC, blakus vēnām nav laika paplašināties. Šķidrums ātri izplūst no aizsprostotajiem kapilāriem sejas mīkstajos audos, balss saitēs (balsenes tūska), bronhu gļotādā (bronhu sašaurināšanās) un smadzenēs (smadzeņu vēnu sastrēgums un paaugstināts intrakraniālais spiediens).

SVC sindroma atpazīšana: agrīnās brīdinājuma pazīmes pret elpceļu/smadzeņu krīzi¶

SVC sindroma simptomi ir klasiski visbīstamākie no rīta pēc tam, kad pacients visu nakti ir gulējis gultā, un krati pasliktinās, kad pacients noliecas uz priekšu, lai sasietu kurpes, noliecas vai apguļas:

• Sejas, kakla un periorbitāla tūska ("krekla apkakles zīme" / Stokes apkakle): persona pamana, ka viņu plakstiņi pēc pamošanās ir pietūkuši, viņa seja izskatās pietūkusi un pietvīkusi vai sarkanīgi zila (sejas pārpilnība), un viņš vairs nevar aizpogāt savu parasto krekla apkakli, jo ir izpletis kakls.
• Divpusējs vai vienpusējs augšējo ekstremitāšu pietūkums: pirkstos ir savilkti gredzeni, un viena vai abas rokas izskatās pietūkušas un smagas.
• Nepulsējoša jūga vēnu izstiepšanās (JVD) un paplašinātas krūškurvja sienas vēnas: ārējās jūga vēnas kakla sānos izceļas kā biezas auklas pat tad, ja pacients sēž vertikāli, un pāri krūškurvja augšdaļai un pleciem parādās redzami purpurzili līkumotu vēnu zirnekļa tīkli.
• Pembertona pazīme: ja pacients uz 30 līdz 60 sekundēm paceļ abas rokas taisni uz augšu pie ausīm, krūšu kurvja ieeja vēl vairāk sašaurinās ("korķa pudelē" efekts), izraisot pārsteidzošu sārtumu uz sejas, cianozi, ieelpas stridoru un aizsprostotas kakla vēnas. (Brīdinājums par pirmās palīdzības sniegšanu: NEVIETOJIET Pembertona manevru apzināti pacientam, kuram jau ir elpas trūkums, jo tas var izraisīt ģīboni vai elpceļu obstrukciju.)
• 3. un 4. pakāpes dzīvībai bīstami sarkanie karogi (Jēlas/Jū SVC smaguma pakāpe):
• balsenes un rīkles tūska: aizsmakusi vai apslāpēta balss, apgrūtināta siekalu rīšana (disfāgija), kamola sajūta, kas aizver kaklu, un ieelpas stridors (augsta čīkstoša skaņa, ieelpojot).
• Smadzeņu tūska: pulsējošas pozicionālas galvassāpes, kas intensīvi izpaužas klepojot vai noliecoties, neskaidra redze, reibonis, ģībonis (ģībonis), letarģija, apjukums vai koma.

Tūlītēja pirmā palīdzība un slimnīcas glābšana SVC sindroma gadījumā¶

1. Stingra pozīcija vertikālā stāvoklī: pacientam visu laiku, tostarp uz ātrās palīdzības nestuvēm un neatliekamās palīdzības nodaļas gultā, sēdiet 45 līdz 90 grādu temperatūrā.
2. Papildu skābeklis: ievadiet skābekli, lai uzturētu SpO2 virs 94% (vai 88 līdz 92%, ja ir hroniska hiperkapniska HOPS).
3. Nekad nepiespiediet pacientam plakanu attēlveidošanu: ja pacients nevar nogulēt 3 minūtes bez elpas vai stridora, radioloģijas personālam ir jāstabilizē elpceļi vai jāpaceļ ķermeņa augšdaļa, pirms mēģināt veikt krūškurvja CT venogrammu ar kontrastu.
4. Mērķtiecīga iejaukšanās slimnīcā:
5. Endovaskulāra SVC stentēšana: intervences radiologi var caur augšstilba vēnu pāri sašaurinātajam SVC uzvilkt pašizplešošu metālisku stentu, atjaunojot venozo aizplūšanu un mazinot sejas pietūkumu, galvassāpes un elpceļu tūsku 24-72 stundu laikā vairāk nekā 90 procentiem pacientu (un netraucējot turpmāko audzēja biopsiju).
6. Kortikosteroīdi (deksametazons no 4 mg līdz 8 mg IV ik pēc 6 stundām): ātri samazina pret steroīdiem jutīgus audzējus (piemēram, limfomu vai timomu) un samazina balsenes/smadzeņu iekaisuma tūsku. (Piezīme: ja pacientam vēl nav apstiprināta vēža audu diagnoze un viņš ir gaisa stabils, onkologi mēģina iegūt steidzamu biopsiju pirms lielu steroīdu devu lietošanas sākšanas, jo steroīdi var izraisīt ātru lizu un neskaidru limfomas patoloģijas rādījumus.)
7. Katetra trombolīze vai antikoagulācija: ja to izraisa Port-a-Cath vai PICC līnijas asins receklis, tiek uzsākta terapeitiskā antikoagulācija (zemas molekulmasas heparīns vai tiešie perorālie antikoagulanti), un katetru izņem tikai tad, ja tas ir bojāts, inficēts vai pēc antikoagulācijas noteikšanas vairs nav vajadzīgs.

2. Ļaundabīga muguras smadzeņu saspiešana (MSCC): saglabājot spēju staigāt¶

Patofizioloģija: kā metastātisks vēzis sasmalcina muguras smadzenes¶

Ļaundabīga muguras smadzeņu saspiešana (MSCC) rodas 3 līdz 5 procentiem no visiem vēža slimniekiem (visbiežāk krūts vēža, prostatas vēža, plaušu vēža, nieru šūnu karcinomas, multiplās mielomas un limfomas gadījumā). 85 līdz 90 procentos gadījumu audzēja šūnas izplatās caur asinsriti (hematogēnas metastāzes) vai Batsona venozo pinumu mugurkaula mugurkaula ķermeņa porainajā kaulā: - Mugurkaula krūšu kurvja (T1 līdz T12): veido 60 līdz 70 procentus no visiem MSCC gadījumiem (kur mugurkaula kanāls ir šaurākais). - Mugurkaula jostas-krustu daļas (L1 līdz S1): veido 20 līdz 30 procentus gadījumu (saspiežot conus medullaris vai cauda equina nervu saknes zem L1/L2). - Mugurkaula kakla daļa (C1 līdz C7): veido 10 procentus gadījumu (kas rada vislielāko kvadriplegijas un freniskās nerva diafragmas paralīzes risku). - Vairāki vienlaicīgi līmeņi: līdz 20 līdz 30 procentiem pacientu ir epidurāla audzēja saspiešana divos vai vairākos mugurkaula līmeņos vienlaikus, tāpēc ārkārtas attēlveidošanai vienmēr ir jāaptver viss mugurkauls.

Kad audzējs izaug no aizmugures skriemeļa ķermeņa epidurālajā telpā (vai izraisa patoloģisku lūzumu, kas kaulu fragmentus nospiež atpakaļ mugurkaula kanālā), tas rada bojājumus divos posmos: 1. Agrīna atgriezeniskā fāze (vēnu pinuma sastrēgums un vazogēna tūska): masa vispirms saspiež zema spiediena epidurālo vēnu pinumu, izraisot šķidruma noplūdi muguras smadzeņu baltajā vielā (vazogēna tūska). Šajā posmā intravenozais deksametazons ātri samazina tūsku un atjauno nervu transmisiju. 2. Vēlā neatgriezeniskā fāze (arteriālā išēmija un muguras smadzeņu infarkts): ja kompresija turpinās stundām ilgi neārstēta, spiediens pārsniedz arteriālās perfūzijas spiedienu, saspiežot mugurkaula artērijas un izraisot pastāvīgu išēmisku muguras smadzeņu infarktu (muguras smadzeņu insultu). Kad nabassaites infarkts, neviena operācija vai starojums nevar atjaunot kāju kustību.

Klīniskais laika grafiks: kāpēc muguras sāpes nedēļām ir pirms paralīzes¶

90 līdz 95 procentiem pacientu MSCC seko paredzamai četru posmu neiroloģiskai progresēšanai, un muguras sāpes gandrīz vienmēr ir pati pirmā brīdinājuma zīme, kas parādās nedēļas pirms jebkāda kāju vājuma:

1. 1. posms: lokalizētas un radikulāras ļaundabīgas muguras sāpes (agrīnās brīdināšanas logs):
2. Atšķirībā no parastā muskuļu sasprindzinājuma (kas jūtas labāk, guļot naktī un sāp kustoties pa dienu), ļaundabīgas mugurkaula sāpes klasiski ir stiprākas, naktī guļot gultā (nakts guļus sāpes), jo guļus guļus pagarina mugurkaulu un izplešas ap epidurālo venozo pinumu.
3. Sāpes strauji palielinās, klepojot, šķaudot, smejoties vai sasprindzinoties tualetē (Valsalvas manevrs).
4. Radikulāras joslas līdzīgas sāpes: krūšu kurvja nerva saknes saspiešanas rezultātā ap abām krūšu kaula vai vēdera pusēm bieži tiek apvilkta saspringta, dedzinošas vai smeldzoša sāpju josla kā cieša josta vai korsete (bieži nepareizi diagnosticēta kā žultspūšļa slimība, pleirīts vai jostas roze).
5. 2. posms: motora vājums un kortikospināla trakta disfunkcija (stundas līdz dienas pirms paralīzes):
6. Pacients pamana, ka viņa kājas jūtas "smagas", stīvas vai neveiklas. Viņiem ir grūti piecelties no zemā krēsla vai tualetes sēdekļa, nespiežot ar rokām, aizķerot kāju pirkstus uz paklājiem vai paklupt, kāpjot pa kāpnēm.
7. 3. posms: maņu zudums un maņu ataksija:
8. Nejutīgums, kniedes un adatas (parestēzijas) vai izteikts horizontāls "sensoriskais līmenis" pāri krūtīm vai vēderam, zem kura adatas dūriena vai temperatūras sajūta ir blāva. Muguras kolonnas propriocepcijas (locītavas stāvokļa sajūtas) zudums liek pacientam justies tā, it kā viņš "staigātu pa vati", un, aizverot acis, tas izraisa smagu nestabilitāti.
9. 4. posms: autonomā sfinktera mazspēja (vēla, steidzama pazīme):
10. Nesāpīga urīna aizture ar pārplūdes nesaturēšanu (nespēja pilnībā iztukšot urīnpūsli, kam seko driblēšana), anālā sfinktera tonusa zudums, aizcietējums vai seglu anestēzija (nejutīgums, slaukot starpenumu, dzimumorgānus vai sēžamvietas iekšpusi).

Tūlītēja pirmā palīdzība un slimnīcas protokols, ja ir aizdomas par MSCC¶

• Plakana mugurkaula imobilizācija: ja pacientam ir jaunas stipras mugurkaula sāpes ar neiroloģiskiem traucējumiem vai aizdomas par patoloģisku mugurkaula lūzumu, turiet viņu guļus uz cietas virsmas, līdz attēlveidošana apstiprina, vai kaulainā mugurkaula kolonna ir stabila (novērtēts slimnīcā, izmantojot mugurkaula nestabilitātes neoplastisko rādītāju [SINS]).
• Tūlītēja intravenoza deksametazona ievadīšana (iesniedziet pirms magnētiskās rezonanses izmeklējuma gaidīšanas): nacionālās vadlīnijas (NICE NG234 Apvienotajā Karalistē, ASCO ASV) nosaka, ka gadījumos, kad ir lielas klīniskas aizdomas par MSCC (jebkuram vēža pacientam ar jaunām motoriskām/sensoriskām/pūšļa pazīmēm), ārstiem jāievada kā tūlītēja intravenoza slodzes deksametabols1. 16 mg IV, kam seko 4 mg IV/PO ik pēc 6 stundām, kopā ar protonu sūkņa inhibitoru kuņģa aizsardzībai) tūlīt pēc ierašanās, negaidot stundas līdz MRI skenēšanas pabeigšanai.
• Avārijas visa mugurkaula gadolīnija MRI 24 stundu laikā: tā kā līdz pat vienai trešdaļai pacientu ir vairāku līmeņu metastāzes, MRI ir jāskenē viss kakla, krūšu kurvja un jostas-krustu daļas mugurkauls.
• Galīga dekompresija 24 stundu laikā (Patchell izmēģinājuma standarts): nozīmīgs randomizēts pētījums (Patchell et al., Lancet) pierādīja, ka pacientiem ar viena līmeņa kompresiju, labu veiktspējas stāvokli un mugurkaula nestabilitāti vai radiorezistentiem audzējiem (piemēram, nieru šūnām, melanomu vai sarkomu, kam seko surgāla cirkulācijas dekompresija) staru terapija** nodrošina ievērojami augstāku ambulācijas saglabāšanas līmeni (84% pret 57%) nekā tikai staru terapija. Augsti radiosensitīviem audzējiem (limfoma, mieloma, sīkšūnu plaušu vēzis) bez kaulu nestabilitātes nekavējoties tiek uzsākta steidzama ārējā staru staru terapija vai stereotaktiskā ķermeņa staru terapija (SBRT).

3. Audzēja līzes sindroms (TLS): vielmaiņas cunami pēc ārstēšanas¶

Patofizioloģija: kāpēc mirstošās vēža šūnas saindē asinsriti¶

Paradoksāli, bet Audzēja līzes sindroms (TLS) tiek aktivizēts, ja vēža ārstēšana darbojas pārāk ātri (vai ja masīvs audzējs pārspēj asins piegādi un spontāni lizējas). Visbiežāk tas notiek **12 līdz 72 stundu laikā (līdz 7 dienām) pēc citotoksiskas ķīmijterapijas, lielu kortikosteroīdu devu, mērķtiecīgu perorālo līdzekļu (piemēram, BCL-2 inhibitora venetoklaksa), monoklonālo antivielu (rituksimabs, obinutuzumabs) vai CAR-T šūnu proliferācijas **Vēzis ar ātru imūnterapiju. - Augstākā riska vēzis: Burkitta limfoma, akūta limfoblastiskā leikēmija (ALL), akūta mieloīdā leikēmija (AML) ar augstu balto asinsķermenīšu skaitu, izkliedēta lielo B šūnu limfoma (DLBCL) un limfātiskā limfātiskā limfocīta (Chr) sākuma venetoklakss. - Cietie audzēji (reti, bet pieaug): sīkšūnu plaušu vēzis, metastātiski dzimumšūnu audzēji, hepatoblastoma un neiroblastoma.

Kad miljardiem ļaundabīgu šūnu vienlaikus plīst, tās izmet masveida intracelulāros kālija, fosfora un nukleīnskābju (purīnu) krājumus tieši asinsritē ātrāk, nekā nieres spēj tos izvadīt, izraisot četrus vienlaicīgus dzīvībai bīstamus vielmaiņas traucējumusi (Cairoria).

1. Hiperkaliēmija (kālijs 6,0 mmol/L vai vairāk vai 25% pieaugums salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni) , vissteidzamākā slepkava:
2. Kālijs ir galvenais intracelulārais katjons. Šūnām plīstot, kālija līmenis serumā palielinās 6 līdz 24 stundu laikā, depolarizējot sirds šūnu membrānas un izraisot muskuļu vājumu, augošu paralīzi, augstākos T-viļņus, paplašinātus QRS kompleksus, sinusoidālā viļņa EKG modeļus un pēkšņu kambaru fibrilāciju vai asistolisku sirds apstāšanās.
3. Hiperfosfatēmija (Fosfors 1,45 mmol/L [4,5 mg/dL] vai vairāk pieaugušajiem vai 2,1 mmol/L [6,5 mg/dL] bērniem) un sekundāra hipokalciēmija (kalcijs 1,75 mmol/L [7,0 mg/dL] vai mazāk):
4. Ļaundabīgās šūnas satur līdz četras reizes vairāk intracelulārā fosfora nekā parastās šūnas. Ieplūstot asinsritē, fosfāta pārpalikums cieši saistās ar cirkulējošo jonizēto kalciju (Ca2+), veidojot nešķīstošus kalcija-fosfāta kristālus, kas izgulsnējas nieru kanāliņos un miokardā.
5. Tā kā brīvais jonizētais kalcijs tiek izvadīts no asinīm ar fosfātu palīdzību, pacientam attīstās akūta hipokalciēmija, izraisot sāpīgus muskuļu krampjus, plaukstu spazmas (Truso zīme), sejas raustīšanās (Chvosteka pazīme), tetānija, laringospazmas**, garas artēriju spazmas, QT. un ģeneralizētas lēkmes.
6. Hiperurikēmija (urīnskābe 476 mikromol/l [8,0 mg/dL] vai vairāk) un akūts oligurisks nieru bojājums:
7. Atbrīvotos DNS un RNS purīnus (adenīnu un guanīnu) metabolizē aknu enzīms ksantīna oksidāze par slikti šķīstošu urīnskābi. Skābajā distālajās kanāliņos un nieru savākšanas kanālos urīnskābes kristāli un kalcija-fosfāta kristāli izgulsnējas kā nogulsnes, aizsprostojot nefronus un izraisot akūtu oligurisku nieru mazspēju (anūriju). Kad urīna izdalīšanās apstājas, kālija un fosfora līmenis nekontrolējami palielinās.

Salīdzinājuma tabula: trīs galvenās onkoloģiskās ārkārtas situācijas¶

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

• ASV un Kanāda: nekavējoties zvaniet 911 un informējiet pacienta diennakts onkoloģijas dienestu. Slimnīcas aprūpe atbilst National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) un Infectious Diseases Society of America (IDSA) klīniskās prakses vadlīnijām attiecībā uz MSCC, SVC sindromu un Kairas bīskapa TLS klasifikāciju.
• Apvienotā Karaliste: zvaniet 999, lai izsauktu neatliekamo ātro palīdzību UN vienlaikus zvaniet uz 24 stundu akūtās onkoloģijas dienesta (AOS)/ķīmijterapijas palīdzības tālruni, kas norādīts pacienta sarkanajā NHS vēža brīdinājuma kartē. Visās NHS slimnīcās darbojas īpašs MSCC koordinatora ceļš saskaņā ar NICE vadlīnijām NG234 (Mugurkaula metastāzes un metastātiska muguras smadzeņu saspiešana), kas nosaka MRI un galīgo ārstēšanas plānošanu 24 stundu laikā pēc aizdomām par nabassaites saspiešanu.
• Eiropas Savienība: zvaniet 112 visās ES dalībvalstīs. Slimnīcu komandas ievēro Eiropas Medicīnas onkoloģijas biedrības (ESMO) klīniskās prakses vadlīnijas onkoloģiskām ārkārtas situācijām, izmantojot ātru endovaskulāru stentēšanu, visa mugurkaula MRI un rasburikāzes profilaksi.
• Austrālija un Jaunzēlande: zvaniet pa tālruni 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Neatliekamās palīdzības nodaļas ievēro eviQ (Cancer Institute NSW) Onkoloģisko ārkārtas situāciju klīniskos protokolus MSCC (tūlītēja deksametazona + visa mugurkaula MRI), SVC obstrukcijas un audzēja līzes sindroma riska stratifikācijai.
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: zvaniet 112 Indijā, 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Honkongā un Malaizijā. Pieprasiet transportu uz terciāro slimnīcu ar 24 stundu MRI, intervences radioloģiju, neiroķirurģiju/mugurkaula ķirurģiju un hemodialīzes iespējām.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāpēc sejas pietūkums un galvassāpes paaugstinās dobās vēnas sindroma (SVC) gadījumā vispirms no rīta vai noliecoties?¶

Kad audzējs vai asins receklis bloķē augšējo dobo vēnu, venozās asinis no galvas un kakla nevar viegli noplūst atpakaļ sirdī. Kamēr jūs sēžat vai stāvat taisni, gravitācija palīdz vilkt venozās asinis uz leju caur sīkām blakus vēnām krūškurvja sienā. Kad visu nakti guļat gultā vai noliecaties uz priekšu, lai sasietu kurpes, gravitācija zūd un hidrostatiskais venozais spiediens galvā, sejā, plakstiņos un balsenē palielinās, izraisot izteiktu rīta sejas pietūkumu, pulsējošas galvassāpes un elpas trūkumu, kas nedaudz uzlabojas pēc stundu stāvēšanas stāvus.

Kā es varu noteikt atšķirību starp parasto muskuļu muguras sāpēm un agrīnu ļaundabīgu muguras smadzeņu saspiešanu (MSCC) cilvēkiem ar vēzi?¶

Parasta muskuļu sasprindzinājums gandrīz vienmēr sāp fizisko aktivitāšu laikā, un jūtaties daudz labāk, kad atpūšaties gultā. Ļaundabīgas mugurkaula sāpes no mugurkaula metastāzēm uzvedas tieši pretēji: tās raksturīgi uzliesmo naktī, guļot gultā (nakts guļus sāpes), pamodina pacientu no miega, strauji pastiprinās klepojot, šķaudot vai sasprindzinoties, bieži izstaro kā saspringta josta ap krūtīm, sāpes kājās vai vēderā. nejutīgums vai urīnpūšļa iztukšošanas grūtības.

Kāpēc pacientam ar aizdomām par ļaundabīgu muguras smadzeņu saspiešanu ir bīstami gaidīt līdz pirmdienai uz ambulatoro MRI?¶

Kad mugurkaula audzējs sāk saspiest muguras smadzenes, vēnu pietūkums dažu stundu laikā var progresēt līdz neatgriezeniskai mugurkaula artērijas oklūzijai (muguras smadzeņu insultam). Klīniskie pētījumi konsekventi liecina, ka 80 līdz 90 procenti pacientu, kuri joprojām spēj staigāt, kad sākas ārkārtas deksametazons un dekompresija, saglabās spēju staigāt, savukārt mazāk nekā 10-20 procenti pacientu, kuri pirms ārstēšanas kļūst pilnībā paralizēti, atgūst pārvietošanās iespējas. Jauns kāju vājums vai urīnpūšļa aizture vēža slimniekam ir vienas stundas neatliekamā palīdzība slimnīcā, nevis ambulatorās klīnikas problēma.

Kāpēc audzēja līzes sindroms var rasties pēc mērķtiecīgas tabletes, piemēram, venetoklaksa vai pat tikai steroīdu tablešu lietošanas, bez tradicionālās IV ķīmijterapijas?¶

Daži asins vēža veidi (īpaši Burkitta limfoma, akūta limfoblastiska leikēmija [ALL] un hroniska limfoleikoze [CLL]) ir ārkārtīgi jutīgi pret mērķtiecīgām perorālām terapijām, piemēram, venetoklaksu (kas bloķē BCL-2 izdzīvošanas proteīnu) vai pat vienu prednizona vai deksametazona devu. Tā kā šīs zāles dažu stundu laikā izraisa masīvu ieprogrammētu šūnu nāvi (apoptozi), miljardiem leikēmijas vai limfomas šūnu vienlaikus atveras, pārpludinot asinsriti ar letālu kālija, fosfora un urīnskābes līmeni tikpat ātri kā intensīva intravenoza ķīmijterapija.

Kāda ir atšķirība starp alopurinolu un rasburikāzi audzēja līzes sindroma ārstēšanā?¶

Allopurinols bloķē enzīmu ksantīna oksidāzi, tādējādi organisms pārstāj ražot *jaunu* urīnskābi, bet tas nevar noņemt milzīgo urīnskābes krājumu, kas jau cirkulē asinīs un aizsprosto nieres. Rasburikāze ir rekombinants enzīms (urātu oksidāze), ko ievada intravenozi augsta riska vai aktīva audzēja līzes sindroma gadījumā, kas tieši sadala esošo urīnskābi alantoīnā (viela, kas urīnā šķīst 5 līdz 10 reizes labāk nekā urīnskābe), samazinot urīnskābes līmeni asinīs līdz nullei, 4 stundu laikā izglābjot no akūtas kristālu mazspējas.

Šajā rokasgrāmatā ir sniegta ārkārtas izglītojoša informācija un tā neaizstāj profesionālu medicīnisko novērtējumu vai speciālistu onkoloģisko aprūpi. Tā kā onkoloģiskās ārkārtas situācijas var ātri izraisīt elpceļu obstrukciju, paralīzi vai hiperkaliēmisku sirds apstāšanos, mēs ļoti iesakām iziet sertificētu praktiskas pirmās palīdzības un CPR kursu no Sarkanā Krusta, St John Ambulance vai akreditēta vietējā ārkārtas apmācību sniedzēja.

Saistītie ceļveži¶

• Neitropēnisks drudzis, ķīmijterapijas infekcija un onkoloģiskās medicīniskās palīdzības gadījumi
• Cauda equina sindroms un akūti muguras smadzeņu kompresijas sarkanie karodziņi
• Plaušu embolija un dziļo vēnu tromboze (DVT)
• Akūts nieru bojājums, rabdomiolīze un tumša urīna slodzes šķirošana
• Dialīzes piekļuves (AV fistula) asiņošana un nokavēta dialīzes hiperkaliēmija

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE, Apvienotā Karaliste): Mugurkaula metastāzes un metastātiska muguras smadzeņu saspiešana: NICE vadlīnija NG234 (2023): sarkanā karoga simptomi, mugurkaula imobilizācija, tūlītēja deksametazona dozēšana, 24 stundu visa mugurkaula dekompresijas/radioterapijas terapija un.
• Nacionālais visaptverošais vēža tīkls (NCCN) un Amerikas Klīniskās onkoloģijas biedrība (ASCO, Amerikas Savienotās Valstis): Onkoloģijas klīniskās prakses vadlīnijas: augšējās dobās vēnas sindroma, ļaundabīgas muguras smadzeņu saspiešanas un audzēja līzes sindroma pārvaldība.
• Eiropas Medicīnas onkoloģijas biedrība (ESMO): ESMO klīniskās prakses vadlīnijas onkoloģisko ārkārtas situāciju diagnostikai, ārstēšanai un uzraudzībai.
• Lielbritānijas Hematoloģijas biedrība (BSH, Apvienotā Karaliste) un Starptautiskā ekspertu grupa (Cairo-Bishop / Coiffier et al.): Vadlīnijas audzēja līzes sindroma ārstēšanai pieaugušajiem un bērniem ar ļaundabīgiem hematoloģiskiem audzējiem.
• Vēža institūts NSW (eviQ, Austrālija): Klīnisko resursu protokoli onkoloģiskām ārkārtas situācijām: augstāka dobās vēnas obstrukcija, ļaundabīga muguras smadzeņu saspiešana un audzēja līzes sindroms.