Acetaminofēna (paracetamola/tilenola) pārdozēšana un 8 stundu antidota logs¶

Acetaminofēna (starptautiski pazīstams kā paracetamols un pārdots ar tādiem zīmoliem kā Tylenol, Panadol, Calpol un Excedrin, kā arī simtiem saaukstēšanās, gripas, deguna blakusdobumu, miega un recepšu opioīdu kombinācijas medikamentu) pārdozēšana ir galvenais akūtas aknu mazspējas cēlonis Amerikas Savienotajās Valstīs, Apvienotajā Karalistē, Austrālijā un Kanādā. Saindēšanos ar acetaminofēnu unikāli nodevīgu padara tās maldinošais "klusais logs" pirmajās 24 stundās: cilvēks, kurš norijis potenciāli letālu devu, bieži jūtas pilnīgi normāli, vai arī viņam ir tikai viegla slikta dūša un svīšana, kas izzūd līdz nākamajam rītam, liekot viņiem un viņu ģimenei domāt, ka viņi ir izbēguši no kaitējuma, kamēr toksiskie metabolīti ir šūnas, kas klusi iznīcina aknas.

Tā kā intravenozais vai perorālais pretlīdzeklis N-acetilcisteīns (NAC) tuvojas 98 procentiem līdz 100 procentiem, lai novērstu smagu aknu bojājumu un nāvi, ja to ievada 8 stundu laikā pēc akūtas norīšanas, gaidīšana, līdz jūtaties slikti, parādās sāpes vēdera augšdaļā vai parādās dzeltena āda (dzelte) 2. vai 3. dienā, var būt liktenīga kļūda. Šajā visaptverošajā ārkārtas palīdzības rokasgrāmatā ir sniegta informācija par tūlītēju saindēšanās kontroles klasifikāciju, kā aprēķināt precīzu miligramu uz kilogramu iedarbību, izmantojot slēptās kombinētās zāles, četri hepatotoksicitātes klīniskie posmi, Rumack-Matthew 4 stundu asins līmeņa nomogramma salīdzinājumā ar pakāpenisku supraterapeitisku norīšanu, slimnīcas ICU glābšanas protokoli, kas saskaņoti ar Amerikas Asociācijas PoAPison Control Center (American Association ofA Poison Control Center). (NPIS / TOXBASE) un Pasaules Veselības organizācija (PVO).

Dariet to tagad¶

Ja jūs vai kāds cits esat lietojis pārāk daudz acetaminofēna (paracetamola) vienlaikus vai nejauši lietojis lielas devas, kas pārklājas 24 līdz 72 stundu laikā:

1. NEGAIDIET simptomu parādīšanos: nekavējoties zvaniet savam reģionālajam saindēšanās centram (ASV, zvaniet pa tālruni 1-800-222-1222; Apvienotajā Karalistē zvaniet NHS 111 vai 999; Austrālijā zvaniet 13 11 26; Kanādā zvaniet uz **I-SON-844-est provinces slimnīcu vai PO). nodaļa. Ja persona ir miegaina, apmulsusi, vemj atkārtoti vai tīši lietoja tabletes, zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru (911 ASV un Kanādā, 112 visā Eiropā, 999 Apvienotajā Karalistē), izmantojot mūsu neatliekamās palīdzības numuri direktoriju.
2. Savāciet katru zāļu pudeli, blistera iepakojumu un aukstuma/gripas iesaiņojumu: pārbaudiet etiķeti "Aktīvās sastāvdaļas" uz visām bezrecepšu un recepšu zālēm, kas lietotas pēdējo 72 stundu laikā attiecībā uz Acetaminofēnu, Paracetamolu vai AP (recepšu saīsinājums vārdam N-aminophenol-done,/AP-aminophenol-done) oksikodona/APAP pudeles). Paņemiet līdzi katru konteineru neatliekamās palīdzības nodaļā.
3. Pierakstiet precīzu norīšanas laiku un personas svaru: lai noteiktu toksicitāti pēc vienas akūtas pārdozēšanas, slimnīcas ārsti paļaujas uz asins analīzi, kas paņemta 4 stundas pēc norīšanas (atzīmēta Rumack-Matthew nomogrammā). Pastāstiet šķirošanas medmāsai precīzu tablešu norīšanas minūti (vai agrāko un jaunāko laiku, ja tās lietotas vairākas stundas) un personas ķermeņa svaru kilogramos (vai mārciņās).
4. Nekad neizraisiet vemšanu mājās: nelietojiet ipecac sīrupu, sālsūdeni vai pirkstus. Izraisot vemšanu, nevar droši noņemt izšķīdušās tabletes un var izraisīt aspirācijas pneimoniju vai aizkavēt perorālo aktivētās ogles un N-acetilcisteīna ievadīšanu slimnīcā.
5. Jautājiet par aktivēto ogli, ja ierodaties 1-2 stundu laikā (līdz 4 stundām ilgstošas ​​darbības gadījumā): ja persona ierodas neatliekamās palīdzības nodaļā 1-2 stundu laikā pēc toksiskas devas norīšanas (vai līdz 4 stundām ilgstošas ​​darbības 650 mg neatliekamās iedarbības gadījumā, kas var palēnināt vienreizējas artrīta kapsulu vai līdzcilvēku devu ievadīšanu). aktivētā ogle (1 grams uz kilogramu, līdz 50 gramiem), lai saistītu neuzsūkušos acetaminofēnu kuņģa-zarnu traktā, pirms tas nonāk asinsritē.
6. Pārliecinieties, ka N-acetilcisteīna (NAC) ievadīšana tiek uzsākta 8 stundu zelta logā, ja norādīts: ja vienreizēju līmeni asinīs nevar noteikt agrāk kā 8 stundas pēc norīšanas vai ja pacients ir pārdozējis vairākas dienas, slimnīcas vadlīnijās ir norādīts, ka tiek sākta intravenoza vai perorāla N-acetilcisteīna (NAC) ievadīšana, uzreiz empīriski nosakot rezultātus.

Acetaminofēna pārdozēšanas šķirošana un NAC pretindes laika skalas blokshēma¶

flowchart TD
    Start["Iespējama acetaminofēna/paracetamola pārdozēšana<br/>(vienreizēja akūta norīšana VAI atkārtota pakāpeniska deva)"] --> TimeCheck["Reģistrējiet precīzu uzņemšanas laiku(-us), tablešu sastāvu<br/>(tūlītēja vai ilgstošas ​​izdalīšanās pret šķidrumu) un ķermeņa svaru (kg)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Zvaniet saindēšanās kontrolei (1-800-222-1222 ASV) vai dodieties uz slimnīcas ED.<br/>Pārbaudiet VISAS daudzsimptomu saaukstēšanās/gripas/miega/APAP pudeles, vai nav slēptās devas."]

    CallPoison --> TypeSplit{"Vai tā ir vienreizēja akūta norīšana<br/>(visas tabletes lietotas <4 līdz 8 stundu laikā)<br/>VAI pakāpeniska/atkārtota supraterapeitiska norīšana?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Laiks kopš uzņemšanas?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Ievadiet vienas devas aktivēto ogli (1 g/kg līdz 50 g)<br/>ja pacients ir nomodā un aizsargā elpceļus"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Nosakiet seruma acetaminofēna līmeni TIEŠI 4 stundas pēc norīšanas<br/>(vai tūlīt pēc ierašanās, ja parādās 4-8 stundu laikā)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Uzzīmējiet seruma līmeni no 4 līdz 24 stundām Rumack-Matthew nomogrammā<br/>(ASV ārstēšanas līnija: 150 mkg/ml pēc 4 stundām / Apvienotās Karalistes līnija: 100 mg/L pēc 4 stundām)<br/>PIEZĪME. Pagarinātas darbības (ER) 650 mg tabletēm, atkārtojiet līmeni 4 stundas vēlāk."]

    Nomogram --> AboveLine{"Vai līmenis ir vienāds ar ārstēšanas līniju vai augstāks,<br/>VAI rezultāti tiks aizkavēti par 8 stundām?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["NEKAVĒJOTIES SĀKT N-ACETILCISTEĪNA (NAC) ANTIDOTU<br/>Gandrīz 100% aizsargā pret aknu mazspēju, ja tas tiek sākts 8 stundu laikā"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Medicīniskā pārbaude pēc normāla ASAT/ALT apstiprinājuma<br/>un psihiatriskās drošības novērtējuma, ja tas ir apzināti"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["NEGAIDI LABORATORIJU REZULTĀTI: Rumack-Matthew nomogramma NEPIEMĒRO<br/>1. Nekavējoties sāciet lietot Empiric IV/orālo N-acetilcisteīnu (NAC)<br/>2. Zīmējiet STAT serumu Acetaminofēns, AST, ALT, INR, bilirubīns, kreatinīns, laktāts, pH<br/>3. Turpiniet lietot NAC, ja ir nosakāms acetaminofēns (>10 mikrogrami/ml) VAI ASAT/ALT līmenis ir paaugstināts"]

Patofizioloģija: kā acetaminofēns iznīcina aknas (NAPQI un glutationa krīze)¶

Kāpēc parastās terapeitiskās devās acetaminofēns ir pilnīgi drošs un saudzējošs kuņģim, tomēr tas var izraisīt katastrofālu centrilobulāru aknu nekrozi un akūtu nieru kanāliņu nekrozi, ja to lieto pārmērīgi?

1. Normāls terapeitiskais metabolisms (droša glikuronizācija un sulfācija)¶

Kad vesels pieaugušais norij normālu terapeitisko acetaminofēna devu (piemēram, no 500 mg līdz 1000 mg):

• Aptuveni 85% līdz 90% zāļu tiek droši apstrādāti aknās, izmantojot II fāzes konjugācijas enzīmus (glikuronoziltransferāzes un sulfotransferāzes), kas piesaista glikuronīda vai sulfāta molekulas acetaminofēnam, lai tas varētu nekaitīgi izdalīties ar urīnu.
• Apmēram 2-5 procenti nemainītā veidā izdalās caur nierēm.
• Atlikušos 5 procentus līdz 10 procentus oksidē aknu citohroma P450 enzīmu sistēma (galvenokārt CYP2E1, kā arī CYP1A2 un CYP3A4) par ļoti reaktīvu, elektrofilu un ļoti toksisku metabolītu, ko sauc par **NAPQI (*N-acetil-p-benzohinon)**imīnu.
• Normālos apstākļos aknās ir daudz dabiskā intracelulārā antioksidanta tripeptīda glutationa (GSH) krājumi. Glutations acumirklī saistās ar NAPQI, neitralizējot to nekaitīgos merkapturskābes un cisteīna konjugātos, kas tiek izskaloti ar urīnu.

2. Pārdozēšanas vielmaiņa: glutationa samazināšanās pie 30 procentu sliekšņa¶

Ja cilvēks norij lielu akūtu pārdozēšanu vai lieto pārmērīgas pakāpes devas dienu no dienas:

1. Drošu ceļu piesātinājums: normālie aknu sulfācijas un glikuronizācijas ceļi kļūst piesātināti un pārslogoti, izspiežot daudz lielāku acetaminofēna procentuālo daudzumu caur CYP2E1 oksidācijas ceļu un radot milzīgu daudzumu toksisku NAPQI.
2. 70% līdz 80% glutationa samazināšanās klints: kamēr aknās ir pietiekami daudz glutationa (GSH), neviena aknu šūna nemirst. Tomēr, tiklīdz intracelulārie glutationa krājumi ir izsmelti par 70 procentiem līdz 80 procentiem (sakrītot zem 30 procentiem no normālās jaudas), aknām izbeidzas vairogs.
3. Kovalentā saistīšanās un centrilobulārā (3. zona) nekroze: neitralizēts NAPQI kovalenti saistās ar cisteīna sulfhidrilgrupām dzīvībai svarīgos mitohondriju proteīnos hepatocītos, izraisot milzīgu mitohondriju oksidatīvo stresu, peroksinitrītu veidošanos un DNS fragmentācijas samazināšanos. Tā kā 3. aknu zonā (centrallobulārais apgabals, kas ieskauj centrālo vēnu) ir visaugstākā CYP2E1 enzīmu koncentrācija un zemākā sākotnējā skābekļa un glutationa spriedze, 3. zonas hepatocīti plīst un mirst viļņos, nosūtot aknu enzīmus (AST un ALT), vienlaikus izslēdzoties ** līdz 0 līdz **010. aknu spēja radīt asinsreces faktorus (paaugstinot INR/PT), tīru amonjaku (izraisot aknu encefalopātiju un smadzeņu tūsku) un uzturēt cukura līmeni asinīs (hipoglikēmija).
4. Tieša nieru toksicitāte: tā kā nieres ekspresē arī CYP2E1 enzīmus un prostaglandīnu sintāzes, neitralizēts NAPQI, kas rodas tieši nieru kanāliņos, var izraisīt akūtu tubulāru nekrozi (ATN) un nieru mazspēju, dažreiz pat pacientiem, kuru aknu bojājumi sāk atgūties.

3. Kā pretlīdzeklis N-acetilcisteīns (NAC) ietaupa aknas divos veidos¶

N-acetilcisteīns (NAC) ir sulfhidrilgrupas donors un tiešs L-cisteīna priekštecis, kas ir ātrumu ierobežojoša aminoskābe, kas nepieciešama aknām, lai ražotu jaunu glutationu:

• Agrīnais mehānisms (no 0 līdz 8 stundām un vairāk, šūnu nāves novēršana): ievadot 8 stundu laikā pēc akūtas norīšanas (pirms glutationa krājumi nokrītas zem kritiskā 30% sliekšņa), NAC ātri papildina aknu glutationu (GSH), kā arī nodrošina tiešus QI netoksiskus un pastiprinātus sulfātus. sulfācija vielmaiņa. Uzsākot 8 stundu laikā, NAC novērš hepatotoksicitāti gandrīz 100% pacientu neatkarīgi no tā, cik augsts bija sākotnējais acetaminofēna līmenis asinīs.
• Vēlais mehānisms (no 8 līdz 72 stundām un vairāk, glābšana konstatētas aknu mazspējas gadījumā): pat ja pacients ierodas slimnīcā ar 12, 24 vai 48 stundu nokavēšanos ar jau strauji pieaugošu ASAT/ALT līmeni un akūtu aknu mazspēju, NAC NEKAD nav "par vēlu", lai dotu. Vēlīnās prezentācijās NAC darbojas kā brīvo radikāļu uztvērējs, uzlabo aknu mikrocirkulācijas asins plūsmu un slāpekļa oksīda piegādi, uzlabo mitohondriju skābekļa izmantošanu, samazina smadzeņu tūsku un ievērojami uzlabo dzīvildzi bez transplantācijas.

Slēptie acetaminofēna slazdi: kā notiek nejauša "dubultā dozēšana"¶

Gandrīz puse no visiem ar acetaminofēnu saistītajiem aknu mazspējas gadījumiem Ziemeļamerikā un Eiropā ir netīši ("terapeitiski negadījumi"): to izraisa kāds ar smagām zobu sāpēm, muguras sāpēm vai nožēlojamu gripu, vienlaikus lietojot divas vai trīs dažādas zāles, neapzinoties, ka katra pudele satur acetaminofēnu.

Toksisko sliekšņu aprēķināšana: kad jums jādodas uz slimnīcu?¶

Medicīnas toksikologi un saindēšanās kontroles centri iedala acetaminofēna iedarbību divos atšķirīgos modeļos: vienreizēja akūta norīšana (visas tabletes tiek norītas vienā logā mazāk nekā 4 līdz 8 stundu laikā) un atkārtota supraterapeitiskā norīšana (RSTI / pakāpeniska pārdozēšana) (no 8 līdz 2 stundām vairāk nekā 4 stundu laikā).

1. Atsevišķi akūtas norīšanas sliekšņi (neatliekamās palīdzības dienesta nosūtīšanas kritēriji)¶

Nekavējoties dodieties uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu (vai zvaniet saindēšanās kontroles dienestam pa tālruni 1-800-222-1222 ASV), ja viena akūta norīšana sasniedz vai pārsniedz kādu no šiem sliekšņiem:

• Standarta veseli pieaugušie un pusaudži: norīšana no 7,5 gramiem līdz 10 gramiem (7500 mg līdz 10 000 mg) kopā, VAI 150 mg līdz 200 mg uz kilogramu (68 līdz 90 mg uz mārciņu) no ķermeņa svara (atkarībā no tā, kurš ir *mazāks laiks)
• Ātra tablešu skaitīšanas piemērs: 15 līdz 20 tabletes īpaši stipra (500 mg) acetaminofēna, VAI 24 līdz 30 tabletes regulārā stipruma (325 mg) acetaminofēna.
• Bērni, kas jaunāki par 6 gadiem: norīšana 200 mg uz kilogramu (90 mg uz mārciņu) vai vairāk vienā akūtā norīšanas reizē (jo maziem bērniem ir salīdzinoši lielāka aknu un ķermeņa masas attiecība un augstāka sulfācijas spēja, lai gan jebkura norīšana virs 150 mg/kg Poison garantē tūlītēju kontroles aprēķinu).
• Augsta riska indivīdi (apakšējais slieksnis: 75 līdz 100 mg/kg vai > 4 grami): personām, kuru CYP2E1 enzīmi ir hroniski inducēti vai kuru sākotnējā glutationa (GSH) krājumi jau ir izsmelti, smaga hepatotoksicitāte var rasties no 0 līdz 1 kg devām. 4000 mg līdz 6000 mg). Augsta riska apstākļi ietver:
• Hroniski smagas alkohola lietošanas traucējumi (hronisks etanols izraisa CYP2E1, lai ražotu vairāk NAPQI, kamēr nepietiekams uzturs noārda glutationu; ņemiet vērā, ka akūta vienreizēja alkohola lietošana faktiski konkurē ar CYP2E1, savukārt hronisks alkoholisms krasi palielina toksicitāti).
• Ilgstoša badošanās, badošanās, ēšanas traucējumi (anorexia nervosa) vai smaga vemšana/dehidratācija (izsmeļ aknu glutationa krājumus).
• Esoša hroniska aknu slimība (ciroze, hronisks B vai C hepatīts, progresējoša metaboliska taukainu aknu slimība).
• Vienlaicīga CYP450 inducējošu medikamentu lietošana: piemēram, izoniazīds (zāles tuberkulozei), karbamazepīns, fenitoīns, fenobarbitāls, rifampīns vai St. asinszāle.
• Jebkura tīša paškaitējuma norīšana: neatkarīgi no norādītā tablešu skaita, katrai tīšai pārdozēšanai nepieciešama tūlītēja slimnīcas novērtēšana un 4 stundu seruma acetaminofēna līmenis, jo pacienta anamnēzē tablešu skaits krīzes laikā bieži ir neprecīzs.

2. Atkārtotas supraterapeitiskas norīšanas (RSTI / pakāpeniskas pārdozēšanas) sliekšņi¶

Tā kā Rumack-Matthew nomogrammu nevar izmantot, kad tabletes tiek lietotas vairākās devās ilgāk par 8 līdz 24 stundām, slimnīcā ir jāveic asins analīzes (Acetaminofēna koncentrācija serumā + ASAT/ALT aknu enzīmi), ja pacients ir lietojis:

• 24 stundu periodā: vairāk nekā 10 grami (10 000 mg) kopā VAI vairāk nekā 200 mg/kg (atkarībā no tā, kurš ir mazāks) vienā 24 stundu periodā.
• 48 stundu periodā: vairāk nekā 6 grami (6000 mg) 24 stundu periodā VAI vairāk nekā 150 mg/kg 24 stundu periodā 48 stundas vai ilgāk.
• Augsta riska pacientiem (hroniska alkohola lietošana, badošanās/nepietiekams uzturs, aknu slimība vai drudžaini dehidrēti bērni): vairāk nekā 4 grami (4000 mg) dienā (vai vairāk nekā 100 mg/kg/dienā bērnam) ilgāk par 24 līdz 48 stundām, VAI jebkuram pacientam, kam ir sāpes vēderā, vēdera augšdaļa vai jutīgums vēdera augšdaļā. vēders pēc lielu acetaminofēna devu lietošanas.

Saindēšanās ar acetaminofēnu četri klīniskie posmi (laika skala pa stundai)¶

Izpratne par četriem klīniskajiem posmiem izskaidro, kāpēc neatliekamās palīdzības ārsti saindēšanos ar acetaminofēnu ārstē ar asins līmeni un pulksteņa stundām, nevis pēc tā, cik vesels pacients izskatās uzgaidāmajā telpā.

Slimnīcu diagnostika un pretindes protokoli: ko sagaidīt ER¶

1. Rumack-Matthew nomogramma (kāpēc 4 stundu asins ņemšana ir svarīga)¶

Kad pacients ierodas slimnīcā pēc vienreizējas akūtas pārdozēšanas ar zināmu laiku:

• Kāpēc asinis nevar attēlot pirms 4 stundām: iekšķīgi lietojams acetaminofēns aizņem līdz 4 stundām, lai pabeigtu maksimālo uzsūkšanos kuņģa-zarnu traktā un izkliedi audos. Asins līmenis, kas iegūts 1 vai 2 stundu laikā pēc norīšanas, neatspoguļo maksimālo līmeni, un to nevar izmantot, lai izslēgtu toksicitāti.
• 4 stundu līdz 24 stundu ārstēšanas līnija: 4 stundas pēc norīšanas (vai tūlīt pēc ierašanās, ja ir pagājušas vairāk nekā 4 stundas) tiek ņemtas asinis, lai noteiktu acetaminofēna kvantitatīvo koncentrāciju serumā:
• Amerikas Savienotās Valstis / Kanāda / Austrālija ("150-Line" / Rumack-Matthew Treatment Line): ja koncentrācija serumā ir 150 mcg/ml (150 mg/L vai 993 mikromol/L) pēc 4 stundām (slīpums uz leju ar 4 stundu pussabrukšanas periodu līdz **75 mcg/m 75 mcg/m). mkg/ml pēc 12 stundām, 18,8 mkg/ml pēc 16 stundām un 4,7 mkg/ml pēc 24 stundām), pacientam tiek sākta N-acetilcisteīna (NAC) lietošana.
• Apvienotā Karaliste ("100-Line" / MHRA & TOXBASE vadlīnijas): kopš 2012. gada Apvienotās Karalistes slimnīcas izmanto vēl konservatīvāku vienu ārstēšanas līniju, sākot no 100 mg/L (100 mcg/ml) 4 stundās (samazinās līdz 15 mg/l pēc 16 stundām).
• Pagarinātas darbības (ER) 650 mg kapsulas noteikums: ja pacients norijis pagarinātas darbības (8 stundu artrīts) acetaminofēna tabletes vai vienlaikus lietojis zāles, kas palēnina zarnu kustīgumu (opioīdi vai antiholīnerģiskie līdzekļi, piemēram, difenhidramīns), var uzņemt 4 stundas. Ja sākotnējais 4 stundu līmenis ir zem ārstēšanas līnijas, neatliekamās palīdzības ārsti nosaka otru atkārtotu asins līmeni 4-6 stundas vēlāk (8-10 stundas pēc norīšanas); ja kāds līmenis šķērso līniju, NAC tiek palaists nekavējoties.

2. Intravenoza un perorāla N-acetilcisteīna (NAC) pretlīdzekļu shēmas¶

Gan Intravenoza (IV) NAC (piemēram, Acetadote vai vispārējs IV acetilcisteīns), gan Perorālais NAC (piemēram, Mucomyst) ir vienlīdz efektīvas, ja tās sāk lietot 8 stundu laikā:

1. Intravenoza (IV) NAC (vēlams vemšanas, komas, grūtniecības vai akūtas aknu mazspējas gadījumā):
2. Vēsturiski ievadīts, izmantojot 21 stundu trīs maisu Preskota režīmu (150 mg/kg vairāk nekā 60 minūtes, tad 50 mg/kg pēc 4 stundām 100 mg/kg vairāk nekā 16 stundas = 300 mg/kg kopā).
3. Mūsdienās lielākajā daļā saindēšanās centru ASV, Apvienotajā Karalistē (12 stundu SNAP: Skotijas un Ņūkāslas pretvemšanas pirmsapstrādes paracetamola saindēšanās pētījuma režīms) un Austrālijā tiek izmantots vienkāršots Two-Bag IV NAC režīms (piemēram, 200 mg/kg over 4 hours [vai 100 mg/kg over 2 hours Apvienotās Karalistes SNAP protokolā], kam seko 100 mg/kg over 16 hours [vai 200 mg/kg over 10 hours SNAP]). Pirmo divu maisiņu apvienošana palēnina sākotnējo infūzijas maksimumu un samazina nealerģisku histamīna/anafilaktoīdu reakciju (pietvīkums, nātrene, sēkšana) ātrumu par vairāk nekā 75 procentiem.
4. Svarīga piezīme par NAC "anafilaktoīdo" pietvīkumu: Aptuveni 5% līdz 15% pacientu, kuri saņem pirmo IV NAC maisiņu, attīstās sejas pietvīkums, nieze vai viegla nātrene, ko izraisa ne-IgE tieša histamīna izdalīšanās (interesanti, ka tas ir vairāk izplatīts, ja seruma acetaminofēna līmenis ir augsts, jo acetaminofēna līmenis ir augsts supapressaminostēna līmenis*). Tā nav patiesa alerģija un NAV iemesls neatgriezeniski atteikties no dzīvības glābšanas pretlīdzekļa: medmāsas vienkārši pārtrauc infūziju uz 15 līdz 30 minūtēm, ievada IV difenhidramīnu (antihistamīnu) un inhalējamu albuterolu, ja ir sēkšana, un atsāk NAC ar lēnāku ātrumu.
5. Perorālais NAC (72 stundu režīms):
6. Tiek dota kā 140 mg/kg piesātinošā deva, kam seko 17 devas 70 mg/kg ik pēc 4 stundām (kopā 72 stundas, lai gan bieži tiek saīsināts, apturot kritērijus, tiklīdz laboratorijas ir noskaidrotas).
7. Tā kā iekšķīgi lietojams NAC ir sēru saturošs savienojums, kas ļoti smaržo un garšo pēc sapuvušām olām, to atdzesē uz ledus, sajauc ar kolu vai augļu sulu pārklātā krūzītē ar salmiņu un pirms tam ievada IV pretsliktas zāles, piemēram, ondansetronu (Zofran). Ja pacients vemj 60 minūšu laikā pēc perorālas NAC devas norīšanas, šī deva ir jāatkārto (vai jāpāriet uz IV NAC).
8. Apturēšanas kritēriji (Nekad neapturiet NAC tikai pēc pulksteņa):
9. Standarta 12 līdz 21 stundu IV NAC protokola beigās slimnīcas ārsti atkārtoti pārbauda acetaminofēna koncentrāciju serumā, ASAT, ALAT un INR. NAC tiek pārtraukta tikai tad, ja: (a) acetaminofēna līmenis serumā nav nosakāms (< 10 mcg/mL), (b) ASAT un ALAT ir normāli (vai nepārprotami samazinās no maksimuma) un © INR ir normāli ($< 1,3\text{ līdz }1,5 $), un pacients ir klīniski labi. Ja aknu enzīmu līmenis paaugstinās, pēdējais IV NAC maiss tiek turpināts nepārtraukti, līdz aknas atjaunojas.
10. Papildu glābšana masveida pārdozēšanas gadījumā (fomepizols un hemodialīze):
11. Masveida augsta riska pārdozēšanas gadījumā (4 stundu acetaminofēna līmenis > 500 to 900 mcg/mL vai smaga agrīna laktacidoze), medicīnas toksikologi arvien vairāk kopā ar NAC ievada Fomepizolu (4-metilpirazolu, 15 mg/kg IV), jo fomepizols tieši bloķē CYP2E1 (aptur jaunu NAPQI veidošanos) un inhibē c-Jun N-termināla kināzi, perēkronalīzi (JNK)**. EXTRIP (Extracorporal Treatments in Poisoning) vadlīnijas.

3. King's College kritēriji: kā ārsti identificē pacientus, kuriem nepieciešama ārkārtas aknu transplantācija¶

Pacientiem, kuriem III stadijā (48 līdz 96 stundas pēc norīšanas) ir fulminanta aknu mazspēja, ICU hepatologi ievēro King's College kritērijus acetaminofēna izraisītas akūtas aknu mazspējas gadījumā, lai uzskaitītu pacientam īpaši steidzamu, dzīvību glābjošu aknu transplantāciju, pirms notiek neatgriezeniska smadzeņu edēma:

• A kritērijs (viens marķieris): arteriālās asinis \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3,0\text{ mmol/L}\)) pēc adekvātas intravenozas šķidruma reanimācijas, neatkarīgi no encefalopātijas pakāpes; VAI
• B kritērijs (24 stundu logā vienlaikus ir visi trīs marķieri):
• III vai IV pakāpes aknu encefalopātija (smags apjukums, stupors vai koma), UN
• Protrombīna laiks (PT) $> 100\text{ sekundes} $ (vai $\text{INR} > 6,5 $), UN
• Seruma kreatinīns \(> 3,4\text{ mg/dL}\) (\(> 300\text{ mikromol/L}\)).

Profilakses kontrolsaraksts: droša acetaminofēna lietošana mājās¶

• Ievērojiet noteikumu “Vienā pudelē”: nekad nelietojiet divas zāles, kas satur acetaminofēnu, paracetamolu vai APAP vienā un tajā pašā 6 stundu periodā. Lietojot vairāku simptomu šķidrumu vai tabletes saaukstēšanās, gripas vai sinusa spiediena ārstēšanai, lietojiet vienkāršas vienas sastāvdaļas zāles, nevis kombinētus šķidrumus.
• Ievērojiet dienas griestus (maksimums 4000 mg dienā; vēlams 3000 mg dienā): veseli pieaugušie nekādā gadījumā nedrīkst pārsniegt 4000 mg (8 īpaši stipras 500 mg tabletes vai 12 regulāras stiprības 325 mg tabletes) jebkurā 24 dienu un daudzu aknu speciālistu ieteikumos. 3000 mg/dienā (vai 2000 mg/dienā, ja Jums ir aknu slimība, nepietiekams uzturs vai regulāri lietojat alkoholu).
• Devas bērniem stingri pēc svara (10 līdz 15 mg/kg vienā devā): Vienmēr izmantojiet mililitru (ml) perorālo dozēšanas šļirci, kas iepakota kastītē, nekad nelietojiet virtuves tējkaroti, un pierakstiet katras devas lietošanas laiku, lai divi aprūpētāji naktī nejauši nedotu bērnam dubultu devu.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāpēc es nevaru gaidīt līdz rītdienas rītam, lai redzētu, vai man ir slikti, pirms doties uz slimnīcu pēc pārāk daudz Tylenol/Paracetamola lietošanas?¶

Gaidīšana, līdz jūtaties slikti, ir visbīstamākā kļūda saindēšanās ar acetaminofēnu gadījumā. Pirmo 24 stundu laikā pēc nāvējošas devas norīšanas lielākajai daļai cilvēku nav simptomu vai viegla slikta dūša, kas izzūd 2. dienā, savukārt toksiskie NAPQI metabolīti klusi noārda aknu glutationu un nogalina aknu šūnas. Antidots N-acetilcisteīns (NAC) ir gandrīz 100% efektīvs, lai novērstu aknu bojājumus, ja to sāk lietot 8 stundu laikā pēc norīšanas, kad jūs joprojām jūtaties pilnīgi normāli. Kad 48-72 stundās sāp vēdera augšdaļa vai acis kļūst dzeltenas, jau ir notikusi masīva aknu šūnu nāve.

Ko nozīmē “APAP” uz recepšu pretsāpju tablešu pudeles, piemēram, Hydrocodone-APAP vai Oxycodone-APAP?¶

"APAP" ir N-acetil-para-aminofenola, acetaminofēna (paracetamola) ķīmiskais nosaukums, standarta farmaceitiskais saīsinājums. Recepšu pudele ar marķējumu "Hydrocodone-APAP 5-325" satur 5 mg opioīda hidrokodona un 325 mg acetaminofēna katrā tabletē. Nekad nelietojiet bezrecepšu Tylenol, Excedrin vai NyQuil/DayQuil, vienlaikus lietojot recepšu tabletes, kas marķētas ar "APAP", jo kombinētās acetaminofēna devas var ātri izraisīt akūtu aknu mazspēju.

Ja kāds ierodas neatliekamās palīdzības nodaļā 16 vai 24 stundas pēc acetaminofēna pārdozēšanas, vai ir par vēlu, lai NAC pretlīdzeklis iedarbotos?¶

Nē: nekad nav par vēlu sākt lietot N-acetilcisteīnu (NAC). Lai gan NAC piedāvā visaugstāko aizsardzību (gandrīz 100% hepatotoksicitātes novēršanu), ja tas tiek uzsākts pirmajās 8 stundās, klīniskie pētījumi pierāda, ka IV NAC ievadīšana 12, 24, 48 vai pat 72 stundas pēc norīšanas, pat pēc smagas akūtas aknu mazspējas jau sākšanās, joprojām būtiski uzlabo aknu mikrocirkulāciju, bez transplantācijas, cerebrālo orgānu emu.

Vai ibuprofēna (Advil / Motrin) vai naproksēna (Aleve) lietošana tiek ieskaitīta manā ikdienas acetaminofēna limitā?¶

Nē. Ibuprofēns, naproksēns un aspirīns pieder pavisam citai medikamentu klasei, ko sauc par nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL), kas tiek izvadīti galvenokārt caur nierēm un ietekmē kuņģa gļotādu, nevis noārda aknu glutationu, izmantojot NAPQI. Tomēr vairāku simptomu galvassāpes vai saaukstēšanās produkti (piemēram, Excedrin vai Dual Action Acetaminophen + Ibuprofen tabletes) dažreiz apvieno abas klases vienā tabletē, tāpēc vienmēr izlasiet lodziņu "Aktīvās sastāvdaļas" iepakojuma aizmugurē.

Šī rokasgrāmata ir paredzēta informatīviem nolūkiem un neaizstāj profesionālu medicīnisko novērtējumu vai konsultācijas par saindēšanos. Tā kā smaga medikamentu pārdozēšana var izraisīt izmainītu garīgo stāvokli, vemšanu vai elpceļu traucējumus, mēs ļoti iesakām iziet akreditētu pirmās palīdzības un CPR kursu, ko nodrošina Starptautiskā Sarkanā Krusta un Sarkanā Pusmēness biedrību federācija (IFRC), jūsu valsts Sarkanā Krusta biedrība, St John Ambulance vai sertificēts vietējais apmācību sniedzējs.

Pārbaudīti avoti¶

• Amerikas Saindēšanās kontroles centru asociācija (AAPCC) un Amerikas Medicīnas toksikoloģijas koledža (ACMT): Vienprātīgi norādījumi par acetaminofēna saindēšanās pārvaldību Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā (JAMA tīkla atvērtā/klīniskā toksikoloģija).
• Nacionālais saindēšanās informācijas dienests (NPIS, Apvienotā Karaliste) un Zāļu un veselības aprūpes produktu regulatīvā aģentūra (MHRA): TOXBASE paracetamola pārdozēšanas pārvaldības vadlīnijas un 12 stundu SNAP režīms.
• Pasaules Veselības organizācija (PVO): Akūtas saindēšanās klīniskā vadība: paracetamola (acetaminofēns) un antidotālā N-acetilcisteīna (NAC) protokoli.
• Amerikas Aknu slimību izpētes asociācija (AASLD): Akūtas aknu mazspējas pārvaldības prakses vadlīnijas un King's College transplantācijas kritēriji.
• EXTRIP (Extracorporal Treatments in Poisoning) darba grupa: Sistēmisks pārskats un ieteikumi ekstrakorporālai ārstēšanai saindēšanās ar acetaminofēnu gadījumā.

Saistītie ceļveži¶

• Saindēšanās pirmās palīdzības un saindēšanās kontroles šķirošana
• Aspirīna (salicilāta), dzelzs tablešu un asinsspiediena zāļu pārdozēšana
• Opioīdu pārdozēšana un naloksona (Narcan) glābšana
• Saindēšanās ar metanolu, etilēnglikolu (antifrīzu) un toksisko alkoholu
• Ārkārtas palīdzības numuri pa valstīm