Asetaminofen (Parasetamol / Tylenol) Aşırı Doz ve 8 Saatlik Panzehir Penceresi¶

Aşırı dozda asetaminofen (uluslararası alanda parasetamol olarak bilinir ve Tylenol, Panadol, Calpol ve Excedrin gibi marka adları altında ve ayrıca yüzlerce çoklu semptomlu soğuk algınlığı, grip, sinüs, uyku ve reçeteli opioid kombinasyonu ilaçların içinde satılır) Amerika Birleşik Devletleri, Birleşik Krallık, Kanada, Avustralya ve Avrupa genelinde akut karaciğer yetmezliğinin önde gelen nedenidir. Asetaminofen zehirlenmesini benzersiz bir şekilde tehlikeli kılan şey, ilk 24 saat içindeki aldatıcı "sessiz pencere"dir: Potansiyel olarak öldürücü bir dozu yutan kişi genellikle tamamen normal hisseder veya sadece hafif bir mide bulantısı ve terleme yaşar ve bu da ertesi sabah düzelir; toksik metabolitler karaciğer hücrelerini sessizce yok ederken kendilerinin ve ailelerinin zarardan kurtulduklarına inanmalarına yol açar.

İntravenöz veya oral panzehir N-asetilsistein (NAC), akut bir alımdan sonraki 8 saat içinde başlatıldığında ciddi karaciğer hasarını ve ölümü önlemede yüzde 98 ila yüzde 100 etkinliğe yaklaştığı için, 2. veya 3. Günde kendinizi hasta hissedene, sağ üst karın ağrısı gelişene veya sarı cilt (sarılık) görene kadar beklemek ölümcül bir hata olabilir. Bu kapsamlı acil durum kılavuzu, acil zehir kontrolü önceliklendirmesini, gizli kombinasyon ilaçlar arasında kilogram başına miligram maruziyetinin tam olarak nasıl hesaplanacağını, hepatotoksisitenin dört klinik aşamasını, Rumack-Matthew 4 saatlik kan seviyesi nomogramını ve kademeli supraterapötik alımları ve Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği (AAPCC), Birleşik Krallık Ulusal Zehir Bilgi Servisi (NPIS / TOXBASE) ve Dünya Sağlık Örgütü ile uyumlu hastane YBÜ kurtarma protokollerini ayrıntılarıyla anlatır. (KİM).

Bunu şimdi yap¶

Siz veya bir başkası bir kerede çok fazla asetaminofen (parasetamol) aldıysanız veya kazara 24 ila 72 saat içinde üst üste yüksek dozlar aldıysanız:

1. Belirtilerin ortaya çıkmasını beklemeyin: Derhal bölgesel zehir merkezinizi arayın (Amerika Birleşik Devletleri'nde 1-800-222-1222 numaralı telefonu arayın; Birleşik Krallık'ta NHS 111 veya 999 numaralı telefonu arayın; Avustralya'da 13 11 26 numaralı telefonu arayın; Kanada'da 1-844-POISON-X veya eyalet hattınızı arayın) veya doğrudan en yakın hastanenin acil servisine gidin. Kişi uykuluysa, kafası karışmışsa, sürekli kusuyorsa veya hapları kasıtlı olarak alıyorsa, yerel acil durum numaranızı (ABD ve Kanada'da 911, Avrupa genelinde 112, Birleşik Krallık'ta 999) arayın. acil numaralar dizin.
2. Tüm ilaç şişelerini, kabarcıklı ambalajları ve soğuk algınlığı/grip ambalajını toplayın: Asetaminofen, Parasetamol veya APAP (hidrokodon/APAP veya oksikodon/APAP şişelerinde bulunan N-asetil-para-aminofenol'ün reçeteli kısaltması) için son 72 saat içinde alınmış tüm reçetesiz ve reçeteli ilaçların üzerindeki "Etkin İçerikler" etiketini kontrol edin. Acil servise her kabı yanınızda getirin.
3. Yutulma saatini ve kişinin ağırlığını tam olarak yazın: Hastane doktorları, tek bir akut aşırı dozdan sonra toksisiteyi belirlemek için yutulmadan 4 saat sonra yapılan kan testine (Rumack-Matthew nomogramı üzerinde çizilmiştir) güvenir. Triyaj hemşiresine hapların yutulduğu dakikayı (veya birkaç saat içinde alınmışsa en erken ve en geç saatleri) ve kişinin kilogram (veya pound) cinsinden vücut ağırlığını tam olarak bildirin.
4. Evde asla kusturmayın: İpeka şurubu, tuzlu su veya parmak tıkacı kullanmayın. Kusturmak çözünmüş tabletleri güvenilir bir şekilde uzaklaştırmaz ve aspirasyon pnömonisine neden olabilir veya hastanede oral aktif kömür ve N-asetilsisteinin uygulanmasını geciktirebilir.
5. 1 ila 2 saat içinde (uzun süreli salınım için 4 saate kadar) geliyorsanız Aktif Kömürü sorun: Kişi toksik bir dozu yuttuktan sonra 1 ila 2 saat içinde (veya uzatılmış salınımlı 650 mg artrit hapları veya mide boşalmasını yavaşlatan birlikte alımlar için 4 saate kadar) acil servise ulaşırsa, acil durum personeli bağlanmak için tek bir oral dozda aktif kömür (kilogram başına 1 gram, 50 grama kadar) uygulayabilir. Kan dolaşımına girmeden önce gastrointestinal sistemde emilmeyen asetaminofen.
6. Belirtildiği takdirde N-asetilsisteinin (NAC) 8 saatlik altın pencere içinde başlatıldığından emin olun: Alımdan sonra 8 saatten önce tek bir kan seviyesi elde edilemiyorsa veya hasta birkaç gün boyunca kademeli olarak aşırı doz aldıysa, hastane kılavuzları laboratuvar sonuçlarını beklerken ampirik olarak hemen intravenöz veya oral N-asetilsisteinin (NAC) başlatılmasını yönlendirir.

Asetaminofen doz aşımı triyajı ve NAC panzehiri zaman çizelgesi akış şeması¶

flowchart TD
    Start["Şüpheli Asetaminofen / Parasetamol Aşırı Dozu<br/>(Tek Akut Yutma VEYA Tekrarlanan Kademeli Dozaj)"] --> TimeCheck["Yutma Zamanını, Hap Formülasyonunu (Anında vs Uzun Süreli Salımlı vs Sıvı) ve Vücut Ağırlığını (kg) Kesin Saat Sürelerini Kaydedin"]

    TimeCheck --> CallPoison["Zehir Kontrol'ü arayın (ABD'de 1-800-222-1222) veya Hastane Acil Servisine gidin<br/>Gizli dozlar için TÜM çoklu semptom Soğuk Algınlığı/Grip/Uyku/APAP şişelerini kontrol edin"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Bu Tek Bir Akut Yutma mı<br/>(tüm haplar <4 ila 8 saatlik bir pencere içinde alınır)<br/>YOKSA Kademeli / Tekrarlanan Supraterapötik Alım mı?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"İçmeden bu yana geçen süre?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Hasta uyanıksa ve hava yolunu koruyorsa Tek Doz Aktif Kömürü (1 g/kg'dan 50 g'a kadar) uygulayın"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Serum Asetaminofen Düzeyini Alımdan TAM 4 Saat Sonra Çizin<br/>(veya 4 ila 8 saat arasında ortaya çıkıyorsa varışta hemen)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Rumack-Matthew Nomogramında 4 ila 24 Saatlik Serum Seviyesinin Grafiği<br/>(ABD Tedavi Hattı: 4 saatte 150 mcg/mL / Birleşik Krallık Hattı: 4 saatte 100 mg/L)<br/>NOT: Uzatılmış Salımlı (ER) 650 mg tabletler için, seviyeyi 4-6 saat sonra tekrarlayın"]

    Nomogram --> AboveLine{"Seviye tedavi hattında mı yoksa üzerinde mi,<br/>VEYA sonuçlar 8 saati geçecek mi?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["N-ACETİLCİSTEİN (NAC) ANTİDOTUNA HEMEN BAŞLAYIN<br/>8 saat içinde başlandığında karaciğer yetmezliğine karşı neredeyse %100 koruyucu"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["AST/ALT'nin normal olduğu doğrulandıktan sonra tıbbi izin ve eğer kasıtlıysa psikiyatrik güvenlik değerlendirmesi"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["LABORATUVAR SONUÇLARINI BEKLEMEYİN: Rumack-Matthew Nomogramı GEÇERLİ DEĞİLDİR<br/>1. Derhal Ampirik IV/Oral N-Asetilsisteini (NAC) başlatın<br/>2. STAT Serum Asetaminofen, AST, ALT, INR, Bilirubin, Kreatinin, Laktat, pH<br/>3 çizin. Asetaminofen tespit edilebilir düzeydeyse (>10 mcg/mL) VEYA AST/ALT yükselmişse NAC'ye devam edin"]

Patofizyoloji: Asetaminofen Karaciğeri Nasıl Yok Eder (NAPQI ve Glutatyon Krizi)¶

Asetaminofen neden normal terapötik dozlarda tamamen güvenli ve mideye zarar vermezken, aşırı miktarda alındığında yıkıcı sentrilobüler hepatik nekroza ve akut renal tübüler nekroza neden olabiliyor?

1. Normal Terapötik Metabolizma (Güvenli Glukuronidasyon ve Sülfatlama)¶

Sağlıklı bir yetişkin normal terapötik dozda asetaminofen yuttuğunda (örneğin, 500 mg ila 1.000 mg):

• İlacın yaklaşık yüzde 85 ila yüzde 90'ı, glukuronid veya sülfat moleküllerini asetaminofene bağlayan ve idrarla zararsız bir şekilde atılabilen Faz II konjugasyon enzimleri (glukuronosiltransferazlar ve sülfotransferazlar) tarafından karaciğerde güvenli bir şekilde işlenir.
• Yaklaşık yüzde 2 ila yüzde 5 böbrekler tarafından değişmeden atılır.
• Geriye kalan yüzde 5 ila yüzde 10, hepatik sitokrom P450 enzim sistemi (öncelikle CYP2E1, CYP1A2 ve CYP3A4 ile birlikte) tarafından NAPQI (N-asetil-p-benzokinon imin) adı verilen oldukça reaktif, elektrofilik ve son derece toksik bir metabolite oksitlenir.
• Normal koşullar altında karaciğer, doğal hücre içi antioksidan tripeptit glutatyon (GSH) için bol miktarda depoya sahiptir. Glutatyon, NAPQI'ye anında bağlanarak onu idrarla atılan zararsız merkaptürik asit ve sistein konjugatlarına nötralize eder.

2. Doz Aşımı Metabolizması: Yüzde 30 Eşikte Glutatyon Tükenmesi¶

Bir kişi çok büyük bir akut doz aşımı yuttuğunda veya her gün kademeli olarak aşırı dozlar aldığında:

1. Güvenli yolların doygunluğu: Karaciğerin normal sülfatlama ve glukuronidasyon yolları doymuş ve aşırı yüklenmiş hale gelir, asetaminofenin çok daha büyük bir yüzdesi CYP2E1 oksidatif yola zorlanır ve büyük miktarda toksik NAPQI üretilir.
2. %70 ila %80 Glutatyon Tükenmesi Uçurumu: Karaciğerde yeterli glutatyon (GSH) olduğu sürece hiçbir karaciğer hücresi ölmez. Bununla birlikte, hücre içi glutatyon depoları yüzde 70 ila yüzde 80 (normal kapasitenin yüzde 30'unun altına düşerek) tükendiğinde, karaciğerin kalkanı tükenir.
3. Kovalent bağlanma ve Santrilobüler (Bölge 3) Nekroz: Nötrleştirilmemiş NAPQI, hepatositlerin içindeki hayati mitokondriyal proteinler üzerindeki sistein sülfhidril gruplarına kovalent olarak bağlanarak büyük mitokondriyal oksidatif stresi, peroksinitrit oluşumunu, ATP tükenmesini ve DNA parçalanmasını tetikler. Hepatik Bölge 3 (merkezi damarı çevreleyen merkezcil alan) en yüksek CYP2E1 enzim konsantrasyonuna ve en düşük temel oksijen ve glutatyon gerilimine sahip olduğundan, Bölge 3 hepatositleri dalgalar halinde patlayıp ölür, karaciğer enzimleri (AST ve ALT) hızla 1.000 ila 10.000 IU/L'yi aşarak karaciğerin kan pıhtılaşma faktörleri üretme yeteneğini kapatır (kan basıncını yükseltir). INR/PT), amonyağı temizler (hepatik ensefalopati ve beyin ödemine neden olur) ve kan şekerini korur (hipoglisemi).
4. Doğrudan Böbrek Toksisitesi: Böbrekler aynı zamanda CYP2E1 enzimlerini ve prostaglandin sentezlerini de eksprese ettiğinden, doğrudan böbrek tübüllerinde üretilen nötralize edilmemiş NAPQI, bazen karaciğer hasarı iyileşmeye başlayan hastalarda bile akut tübüler nekroza (ATN) ve böbrek yetmezliğine neden olabilir.

3. Panzehir N-Asetilsistein (NAC) Karaciğeri İki Şekilde Nasıl Kurtarır?¶

N-asetilsistein (NAC) bir sülfhidril grubu donörüdür ve karaciğerin yeni glutatyon üretmek için ihtiyaç duyduğu hız sınırlayıcı amino asit olan L-sistein'in doğrudan öncüsüdür:

• Erken Mekanizma (0 ila 8+ saat, Hücre Ölümünün Önlenmesi): Akut alımdan sonraki 8 saat içinde verildiğinde (glutatyon depoları kritik %30 eşiğinin altına düşmeden önce), NAC hızla hepatik glutatyonu (GSH) yeniler ve ayrıca NAPQI'yi bağlayan ve toksik olmayan sülfasyon metabolizmasını artıran doğrudan sülfhidril grupları sağlar. NAC, 8 saat içinde başlatıldığında hastaların neredeyse yüzde 100'ünde, başlangıçtaki asetaminofen kan seviyesinin ne kadar yüksek olduğuna bakılmaksızın hepatotoksisiteyi önler.
• Geç Mekanizma (8 ila 72+ saat, Yerleşmiş Karaciğer Yetmezliğinde Kurtarma): Bir hasta hastaneye 12, 24 veya 48 saat geç gelse bile, hızla yükselen AST/ALT seviyeleri ve akut karaciğer yetmezliğiyle NAC vermek için ASLA "çok geç" değildir. Geç başvurularda NAC, serbest radikal temizleyici olarak görev yapar, hepatik mikrosirkülatuar kan akışını ve nitrik oksit dağıtımını iyileştirir, mitokondriyal oksijen kullanımını artırır, serebral ödemi azaltır ve nakilsiz sağkalımı önemli ölçüde artırır.

Gizli Asetaminofen Tuzakları: Kazara "Çift Dozaj" Nasıl Oluyor?¶

Kuzey Amerika ve Avrupa'da asetaminofenle ilişkili karaciğer yetmezliği vakalarının neredeyse yarısı kasıtsız ("terapötik talihsizlikler") kaynaklanmaktadır: şiddetli diş ağrısı, sırt ağrısı veya berbat bir gribi olan birinin, her bir şişenin asetaminofen içerdiğini fark etmeden aynı anda iki veya üç farklı ilaç alması nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Toksik Eşiklerin Hesaplanması: Ne Zaman Hastaneye Gitmelisiniz?¶

Tıbbi toksikologlar ve Zehir Kontrol merkezleri, asetaminofen maruziyetlerini iki farklı modele ayırır: Tek Akut Yutma (tüm haplar 4 ila 8 saatten daha kısa tek bir pencerede yutulur) ve Tekrarlanan Supraterapötik Yutma (RSTI / Kademeli Aşırı Doz) (8 ila 24 saatten daha uzun süre tekrar tekrar alınan aşırı dozlar).

1. Tek Akut Yutma Eşikleri (Acil Servise Sevk Kriterleri)¶

Tek bir akut yutma aşağıdaki eşiklerden herhangi birini karşılıyor veya aşarsa derhal bir hastanenin acil servisine gidin (veya ABD'de 1-800-222-1222 numaralı telefondan Zehir Kontrol'ü arayın):

• Standart Sağlıklı Yetişkinler ve Ergenler: Yutma toplamda 7,5 gram ila 10 gram (7.500 mg ila 10.000 mg), VEYA 8 saatlik bir süre içinde vücut ağırlığının kilogramı başına 150 mg ila 200 mg (pound başına 68 ila 90 mg) (hangisi daha azsa).
• Hızlı tablet sayımı örneği: 15 ila 20 tablet Ekstra Mukavemetli (500 mg) Asetaminofen, VEYA 24 ila 30 tablet Normal Mukavemetli (325 mg) Asetaminofen.
• 6 Yaşından Küçük Çocuklar: Tek bir akut alımda vücut ağırlığının kilogramı başına 200 mg (pound başına 90 mg) veya daha fazlasını yutma (çünkü küçük çocukların karaciğer/vücut kütle oranları nispeten daha yüksektir ve sülfatlama kapasitesi daha yüksektir, ancak 150 mg/kg üzerindeki herhangi bir alım anında Zehir Kontrolü hesaplamasını gerektirir).
• Yüksek Riskli Bireyler (Düşük Eşik: 75 ila 100 mg/kg veya > 4 gram): CYP2E1 enzimleri kronik olarak indüklenen veya temel glutatyon (GSH) depoları zaten tükenmiş olan bireylerde, 75 ila 100 mg/kg kadar düşük (veya 4.000 mg ila 6.000 mg'ın biraz üzerinde) dozlarda ciddi hepatotoksisite meydana gelebilir. Yüksek riskli koşullar şunları içerir:
• Kronik ağır alkol kullanım bozukluğu (kronik etanol, CYP2E1'in daha fazla NAPQI üretmesine neden olurken, yetersiz beslenme glutatyonu tüketir; akut tek seferlik alkol alımının aslında CYP2E1 ile rekabet ettiğini, oysa kronik alkolizmin toksisiteyi önemli ölçüde artırdığını unutmayın).
• Uzun süreli açlık, açlık, yeme bozuklukları (anoreksiya nervoza) veya şiddetli kusma/dehidrasyon (hepatik glutatyon depolarının tükenmesi).
• Önceden var olan kronik karaciğer hastalığı (siroz, kronik Hepatit B veya C, ilerlemiş metabolik yağlı karaciğer hastalığı).
• CYP450'yi tetikleyen ilaçların eş zamanlı kullanımı: izoniazid (tüberküloz ilacı), karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, rifampin veya St. John's Wort.
• Herhangi Bir Kasıtlı Kendine Zarar Verme Yutma: Belirtilen hap sayısından bağımsız olarak, her kasıtlı doz aşımı, acil hastane değerlendirmesi ve 4 saatlik serum asetaminofen seviyesi gerektirir çünkü kriz sırasında hastanın hap sayımı geçmişi sıklıkla hatalıdır.

2. Tekrarlanan Supraterapötik Yutma (RSTI / Kademeli Aşırı Doz) Eşikleri¶

Rumack-Matthew nomogramı kullanılamadığından, haplar 8 ila 24 saatten fazla birden fazla dozda alındığında, hasta aşağıdaki ilaçları almışsa hastanede kan testi (Serum Asetaminofen konsantrasyonu + AST/ALT karaciğer enzimleri) gereklidir:

• 24 saatlik bir süre boyunca: Tek bir 24 saatlik pencerede 10 gramdan (10.000 mg) toplam VEYA 200 mg/kg'dan (hangisi daha azsa) fazla.
• 48 saatlik bir süre boyunca: 24 saatlik süre başına 6 gramdan (6.000 mg) fazla VEYA 48 saat veya daha uzun süre boyunca 24 saatlik süre başına 150 mg/kg'dan fazla.
• Yüksek Riskli Hastalarda (Kronik alkol kullanımı, açlık/yetersiz beslenme, karaciğer hastalığı veya ateşli susuz kalmış çocuklar): 24 ila 48 saatten fazla süreyle günde 4 gramdan (4.000 mg) (veya bir çocukta 100 mg/kg/günden fazla) fazla, VEYA yüksek dozda asetaminofen aldıktan sonra karın ağrısı, mide bulantısı veya sağ üst karın bölgesinde hassasiyet olan herhangi bir hasta.

Asetaminofen Zehirlenmesinin Dört Klinik Aşaması (Saatlik Zaman Çizelgesi)¶

Dört klinik aşamayı anlamak, acil servis doktorlarının asetaminofen zehirlenmesini neden hastanın bekleme odasında ne kadar sağlıklı göründüğüne göre değil, kan seviyelerine ve saatlere göre tedavi ettiğini açıklamaktadır.

Hastane Teşhisi ve Panzehir Protokolleri: Acil Serviste Neler Beklenmeli?¶

1. Rumack-Matthew Nomogramı (4 Saatlik Kan Alma Neden Önemlidir)¶

Bir hasta bilinen zamanlamayla tek bir akut doz aşımı sonrasında hastaneye geldiğinde:

• Neden 4 saatten önce kan grafiği çıkarılamıyor: Oral asetaminofenin gastrointestinal emilimin ve doku dağılımının zirvesini tamamlaması 4 saat kadar sürer. Alımdan 1 veya 2 saat sonra alınan kan seviyesi, zirve seviyeleri * yansıtmaz * ve toksisiteyi dışlamak için kullanılamaz.
• 4 Saat ila 24 Saat Tedavi Hattı: Yutulmadan 4 saat sonra (veya 4 saatten fazla süre geçmişse varış anında), kantitatif serum asetaminofen konsantrasyonu için kan alınır:
• Amerika Birleşik Devletleri / Kanada / Avustralya ("150-Line" / Rumack-Matthew Tedavi Grubu): Serum konsantrasyonu 4 saatte 150 mcg/mL (150 mg/L veya 993 mikromol/L) veya üzerindeyse (4 saatlik yarılanma ömrüyle **8 saatte 75 mcg/mL'ye, 12'de 37,5 mcg/mL'ye düşüyor) saat, 16 saatte 18,8 mcg/mL ve 24 saatte 4,7 mcg/mL), hastaya N-asetilsistein (NAC) başlandı.
• Birleşik Krallık ("100-Hat" / MHRA ve TOXBASE Kılavuzu): 2012'den beri Birleşik Krallık hastaneleri, tüm akut doz aşımları için **4 saatte 100 mg/L'den (100 mcg/mL) başlayan (16 saatte 15 mg/L'ye düşerek) daha muhafazakar tek tedavi hattını kullanmaktadır.
• Uzatılmış Salınımlı (ER) 650 mg Kaplet Kuralı: Hasta uzun süreli salınımlı (8 saatlik artrit) asetaminofen tabletlerini veya bağırsak hareketliliğini yavaşlatan ilaçları (opioidler veya difenhidramin/Benadril gibi antikolinerjikler**) birlikte yuttuysa, emilim 4 saatten sonra zirveye çıkabilir. Başlangıçtaki 4 saatlik seviye tedavi çizgisinin altında ise, acil servis doktorları 4 ila 6 saat sonra (sindirimden 8 ila 10 saat sonra) ikinci kez tekrar kan seviyesi alırlar; Seviyelerden herhangi biri çizgiyi aşarsa NAC hemen başlatılır.

2. İntravenöz ve Oral N-Asetilsistein (NAC) Antidot Rejimleri¶

Hem İntravenöz (IV) NAC (Asetadot veya jenerik IV asetilsistein gibi) hem de Oral NAC (Mucomyst gibi) 8 saat içinde başlandığında eşit derecede etkilidir:

1. İntravenöz (IV) NAC (Kusma, koma, hamilelik veya akut karaciğer yetmezliği için tercih edilir):
2. Geçmişte 21 saatlik Üç Torbalı Prescott Rejimi aracılığıyla uygulanmıştır (150 mg/kg 60 dakikadan fazla, ardından 50 mg/kg 4 saatten fazla, o zaman 100 mg/kg 16 saatten fazla = toplam 300 mg/kg).
3. Günümüzde ABD, Birleşik Krallık (12 saatlik SNAP: İskoç ve Newcastle Anti-emetik Tedavi Öncesi Parasetamol Zehirlenme Çalışması rejimi) ve Avustralya'daki çoğu zehir merkezi basitleştirilmiş İki Torbalı IV NAC Rejimi kullanmaktadır (örneğin, 200 mg/kg over 4 hours [veya 100 mg/kg over 2 hours Birleşik Krallık SNAP protokolünde] ve ardından 100 mg/kg over 16 hours [veya 200 mg/kg over 10 hours SNAP'ta]). İlk iki torbanın birleştirilmesi, başlangıçtaki infüzyon zirvesini yavaşlatır ve alerjik olmayan histamin/anafilaktoid reaksiyonların (kızarma, kurdeşen, hırıltı) oranını yüzde 75'ten fazla azaltır.
4. NAC "Anafilaktoid" Kızarma hakkında önemli not: İlk IV NAC torbasını alan hastaların yaklaşık %5 ila %15'inde, IgE olmayan doğrudan histamin salınımının neden olduğu yüz kızarması, kaşıntı veya hafif kurdeşen gelişir (ilginç bir şekilde, serum asetaminofen seviyeleri düşük olduğunda bu daha yaygındır, çünkü yüksek asetaminofen seviyeleri mast hücrelerini baskılar). Bu gerçek bir alerji değildir ve hayat kurtaran panzehiri kalıcı olarak bırakmak için bir neden DEĞİLDİR: hemşireler infüzyonu 15 ila 30 dakikalığına duraklatır, IV difenhidramin (antihistamin) verir ve hırıltı varsa solunan albuterol verir ve NAC'yi daha yavaş bir hızda yeniden başlatır.
5. Oral NAC (72 Saatlik Rejim):
6. 140 mg/kg yükleme dozu olarak verilir ve ardından her 4 saatte bir 70 mg/kg'lık 17 doz verilir (toplam 72 saattir, ancak genellikle laboratuvar testleri temizlendikten sonra durdurma kriterleri ile kısaltılır).
7. Oral NAC, güçlü bir şekilde çürük yumurta gibi kokan ve tadı olan kükürt içeren bir bileşik olduğundan, buz üzerinde soğutulur, kapalı bir kapta kola veya meyve suyuyla karıştırılır ve ardından ondansetron (Zofran) gibi IV mide bulantısı önleyici bir ilaç verilir. Hasta, oral NAC dozunu yuttuktan sonra 60 dakika içinde kusarsa, bu doz tekrarlanmalıdır (veya IV NAC'ye geçilmelidir).
8. Durdurma Kriterleri (NAC'yi Asla Yalnızca Saate Göre Durdurmayın):
9. Standart 12 ila 21 saatlik IV NAC protokolünün sonunda hastane doktorları serum asetaminofen konsantrasyonu, AST, ALT ve INR'yi yeniden kontrol eder. NAC yalnızca şu durumlarda durdurulur: (a) serum asetaminofen düzeyi tespit edilemiyorsa (< 10 mcg/mL), (b) AST ve ALT normaldir (veya açıkça zirveden düşme eğilimindedir) ve © INR normaldir (\(< 1,3\text{ ila }1,5\)) ve hasta klinik olarak iyidir. Karaciğer enzimleri yükseliyorsa, son IV NAC torbasına karaciğer iyileşene kadar sürekli olarak devam edilir.
10. Büyük Aşırı Dozlarda Yardımcı Kurtarma (Fomepizol ve Hemodiyaliz):
11. Çok yüksek riskli aşırı dozlarda (4 saatlik asetaminofen düzeyi) > 500 to 900 mcg/mL veya ciddi erken laktik asidoz), tıbbi toksikologlar NAC'ın yanı sıra giderek daha fazla Fomepizol (4-metilpirazol, 15 mg/kg IV) uygularlar, çünkü fomepizol doğrudan CYP2E1'i bloke eder (yeni NAPQI oluşumunu durdurur) ve c-Jun N-terminal kinazı (JNK) mitokondriyal nekrozu inhibe eder ve EXTRIP (Ekstrakorporeal Tedaviler) uyarınca hemodiyalizi başlatır. Zehirlenme) yönergeleri.

3. King's College Kriterleri: Doktorlar Acil Karaciğer Nakline İhtiyaç Duyan Hastaları Nasıl Belirler?¶

Fulminan karaciğer yetmezliği ile Evre III'ün sonlarında (sindirimden 48 ila 96 saat sonra) başvuran hastalarda, YBÜ hepatologları, geri dönüşü olmayan beyin ödemi oluşmadan önce hastayı çok acil hayat kurtarıcı karaciğer nakli için listelemek üzere asetaminofen kaynaklı akut karaciğer yetmezliği için King's College Kriterlerini izler:

• Kriter A (Tek İşaretleyici): Arteriyel kan \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3,0\text{ mmol/L}\)) yeterli intravenöz sıvı resüsitasyonundan sonra, ensefalopati derecesine bakılmaksızın; VEYA
• Kriter B (Üç Belirtecin Hepsi 24 saatlik bir pencerede Eşzamanlı Olarak Mevcuttur):
• Derece III veya Derece IV Hepatik Ensefalopati (ciddi konfüzyon, stupor veya koma), VE
• Protrombin Süresi (PT) \(> 100\text{ saniye}\) (veya \(\text{INR} > 6,5\)), VE
• Serum Kreatinin \(> 3,4\text{ mg/dL}\) (\(> 300\text{ mikromol/L}\)).

Önleme Kontrol Listesi: Evde Güvenli Asetaminofen Kullanımı¶

• "Her Seferinde Bir Şişe" Kuralını izleyin: Aynı 6 saatlik pencere içinde asla asetaminofen, parasetamol veya APAP içeren iki ilacı almayın. Soğuk algınlığı, grip veya sinüs basıncı için çok semptomlu bir sıvı veya hap alırken, kombinasyon sıvıları yerine sade, tek bileşenli ilaçlar kullanın.
• Günlük Tavana uyun (Maksimum 4.000 mg/gün; 3.000 mg/gün Tercih edilir): Sağlıklı yetişkinler herhangi bir 24 saatlik dönemde asla **4.000 mg'ı (8 Ekstra Mukavemetli 500 mg tablet veya 12 Normal Mukavemetli 325 mg tablet) aşmamalıdır ve birçok karaciğer uzmanı günlük alımın 3.000 mg/gün (veya 2.000) ile sınırlandırılmasını önermektedir. mg/gün Karaciğer hastalığınız, yetersiz beslenmeniz veya düzenli olarak alkol kullanıyorsanız).
• Çocuklara Ağırlığına Göre Kesin Doz Verin (doz başına 10 ila 15 mg/kg): Her zaman kutunun içinde paketlenmiş mililitre (mL) oral doz şırıngasını kullanın, asla mutfak çay kaşığı kullanmayın ve iki bakıcının gece bir çocuğa yanlışlıkla çift doz vermemesi için her doz zamanını not edin.

Sık sorulan sorular¶

Çok fazla Tylenol/parasetamol aldıktan sonra hastaneye gitmeden önce neden hasta olup olmadığımı görmek için yarın sabaha kadar bekleyemiyorum?¶

Kendinizi hasta hissedene kadar beklemek, asetaminofen zehirlenmesinde en tehlikeli hatadır. Ölümcül bir dozun yutulmasından sonraki ilk 24 saat boyunca çoğu insanda ya sıfır semptom görülür ya da 2. Günde kaybolan hafif mide bulantısı görülürken, toksik NAPQI metabolitleri karaciğer glutatyonunu sessizce tüketir ve karaciğer hücrelerini öldürür. Panzehir N-asetilsistein (NAC), kendinizi hala tamamen normal hissettiğinizde, alımından sonraki 8 saat içinde başlatılırsa, karaciğer hasarını önlemede neredeyse yüzde 100 etkilidir. 48 ila 72 saat sonra sağ üst karnınız ağrıdığında veya gözleriniz sarardığında, büyük karaciğer hücresi ölümü çoktan gerçekleşmiş demektir.

Hydrocodone-APAP veya Oxycodone-APAP gibi reçeteli bir ağrı kesici ilaç şişesinde "APAP" ne anlama geliyor?¶

"APAP", asetaminofenin (parasetamol) kimyasal adı olan N-asetil-para-aminofenolün standart farmasötik kısaltmasıdır. "Hydrocodone-APAP 5-325" etiketli bir reçete şişesi, her bir tablette 5 mg opioid hidrokodon ve 325 mg asetaminofen içerir. Kombine asetaminofen dozları hızla akut karaciğer yetmezliğine neden olabileceğinden, "APAP" etiketli herhangi bir reçeteli hapı alırken asla reçetesiz Tylenol, Excedrin veya NyQuil/DayQuil almayın.

Birisi aşırı dozda asetaminofen aldıktan 16 veya 24 saat sonra acil servise gelirse, NAC panzehirinin işe yaraması için çok mu geç?¶

Hayır: N-asetilsisteine ​​(NAC) başlamak için asla geç değildir. NAC, ilk 8 saat içinde başlatıldığında en yüksek korumayı (hepatotoksisiteyi neredeyse yüzde 100 önleme) sağlarken, klinik deneyler, şiddetli akut karaciğer yetmezliği başladıktan sonra bile, alımdan 12, 24, 48 ve hatta 72 saat sonra IV NAC uygulamasının, karaciğer mikrosirkülasyonunu, oksijen dağıtımını, beyin ödemini ve nakilsiz hayatta kalmayı hala önemli ölçüde iyileştirdiğini kanıtlıyor.

İbuprofen (Advil / Motrin) veya naproksen (Aleve) almak günlük asetaminofen sınırıma sayılır mı?¶

Hayır. İbuprofen, naproksen ve aspirin, Steroid Olmayan Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAID'ler) olarak adlandırılan, NAPQI yoluyla karaciğer glutatyonunu tüketmek yerine öncelikle böbrekler yoluyla temizlenen ve mide astarını etkileyen tamamen farklı bir ilaç sınıfına aittir. Bununla birlikte, çoklu semptomlu baş ağrısı veya soğuk algınlığı ürünleri (Excedrin veya Çift Etkili Asetaminofen + İbuprofen tabletleri gibi) bazen her iki sınıfı da tek bir hapta birleştirir, bu nedenle her zaman paketin arkasındaki "Etkin İçerikler" kutusunu okuyun.

Bu kılavuz bilgilendirme amaçlıdır ve profesyonel tıbbi değerlendirmenin veya Zehir Kontrolü danışmanlığının yerini almaz. Şiddetli ilaç doz aşımı zihinsel durumun değişmesine, kusmaya veya solunum yolu bozulmasına yol açabileceğinden, Uluslararası Kızılhaç ve Kızılay Dernekleri Federasyonu (IFRC), ulusal Kızılhaç derneğiniz, St John Ambulans veya sertifikalı bir yerel eğitim sağlayıcısı aracılığıyla akredite bir ilk yardım ve CPR kursu almanızı önemle tavsiye ederiz.

Kaynaklar kontrol edildi¶

• Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği (AAPCC) ve Amerikan Tıbbi Toksikoloji Koleji (ACMT): Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da Asetaminofen Zehirlenmesinin Yönetimi için Konsensüs Kılavuzları (JAMA Ağı Açık / Klinik Toksikoloji).
• Ulusal Zehir Bilgi Servisi (NPIS, Birleşik Krallık) ve İlaçlar ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA): TOXBASE Parasetamol Aşırı Doz Yönetimi Yönergeleri ve 12 Saatlik SNAP Rejimi.
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO): Akut Zehirlenmenin Klinik Yönetimi: Parasetamol (Asetaminofen) ve Antidotal N-Asetilsistein (NAC) Protokolleri.
• Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD): Akut Karaciğer Yetmezliğinin Yönetimi ve King's College Transplant Kriterleri için Uygulama Kılavuzları.
• EXTRIP (Zehirlenmede Ekstrakorporeal Tedaviler) Çalışma Grubu: Asetaminofen Zehirlenmesinde Ekstrakorporeal Tedavi için Sistematik İnceleme ve Öneriler.

İlgili kılavuzlar¶

• Zehirlenmelerde ilk yardım ve zehir kontrolü triyajı
• Aspirin (salisilat), demir hapı ve aşırı dozda tansiyon ilacı
• Opioid doz aşımı ve nalokson (Narcan) kurtarma
• Metanol, etilen glikol (antifriz) ve toksik alkol zehirlenmesi
• Ülkeye göre acil numaralar